Modern Teknolojinin Kliniğe Katkıları. Dr. Gökhan Özyiğit Hacettepe Üniversitesi, Tıp Fakültesi Radyasyon Onkolojisi Anabilim Dalı

Transkript

1 Modern Teknolojinin Kliniğe Katkıları Dr. Gökhan Özyiğit Hacettepe Üniversitesi, Tıp Fakültesi Radyasyon Onkolojisi Anabilim Dalı

2 New York, Özgürlük Adası 25 Temmuz 2000

3 New York, Özgürlük Adası 25 Temmuz 2000

4 New York 11 Eylül 2001

5

6

7

8 Tarihçe-YART, Cyberknife ve IGRT 1994 İlk klinik uygulama 1996 FDA onay 1999 İlk klinik sonuçlar- Baylor College 2001 Cyberknife FDA onayı 2002 NF ca (UCSF) 2003 Baş-Boyun tm (MIR) 2003 IGRT sistemi için FDA

9 İlk YART Uygulaması-1994 MIMIC, Nomos Inc Baylor College, Houston, TX

10 Mundt, ASTRO 2004

11 Baş-Boyun Kanserinde RT Tümör Kontrol dozu Elektif bölgeler Mikroskopik hastalık Gross hastalık 50 Gy Gy 70 Gy Baş-boyun bölgesindeki kritik doku ve organların çoğunda: TD 5/5 <60 Gy

12 Baş-Boyun Bölgesi Doz Kısıtlayıcı Organlar Beyin Beyin Sapı Optik Sinirler Optik kiazma Spinal kord Parotis bezi Normal Mukoza Kemik NEKROZ NEKROZ NÖROPATİ NÖROPATİ MYELİT XEROSTOMİ MUKOZİT, NEKROZ OSTEORADYONEKROZ

13 YART katkısı ne olabilirdi? Doz eskalasyonu; Tümör kontrolü yüksek doz (60-70 Gy) Yan etkilerde azalma: Doz kısıtlayıcı kritik organlar: Spinal kord, optik sinirler, beyin, beyin sapı, parotid bezler Konkav Doz dağılımı gereksinimi olan bölgeler Organ hareketleri minimal Hipofraksiyone tedaviler

14 YART nin avantajlarından en iyi şekilde yararlanabilmek için hedef bölgelerin belirlenmesi ve çizimi kritik bir önem taşır.

15

16

17

18 Hedef Bölgelerin Belirlenmesi ve Çizimi KONSENSUS ATLASI-2003 N(-) BOYUN Robbins Sınıflandırması Brüksel Atlası Rotterdam Atlası Chao ve ark KILAVUZU 3B-KRT YAR

19 Diğer Atlaslar Meme kanseri Prostat kanseri Jinekolojik kanserler Mediastinal bölge Pankreas kanseri

20 Konformalite marjinal nüksleri arttırdı mı?

21 Dawson ve ark. (IJROBP, 2000) Lokal-bölgesel nüks paterni çalışması 58 baş-boyun kanseri IMRT veya 3B-KRT Medyan izlem 27 ay LBK 79% 10/15 CTV1 Dawson ve ark. (IJROBP, 2000)

22 2/97-12/ olgu 52 radikal IMRT; 74 postop. IMRT 35 (67%) eş zamanlı KT Medyan izlem 29 ay (14-62 ay)

23 Pre-RT MRG Post-RT MRG Tümör Persistan tm CTV1 CTV2 Chao ve ark. IJROBP 2003

24 Lokal-bölgesel Nükslerin Dağılımı Tümör yeri T N AJCC Tx Yerleşim Nüks zamanı. (ay) 1 L. Tonsil 4 2A IV Def CTV R. PS 4 1 IV Def CTV BOT 4 2C IV Def CTV L. Tonsil 4 3 IV Def CTV1 Pers. 5 R. Tonsil 3 2B IV Def CTV L. Tonsil 2 2A IV Def CTV1 Pers. 7 L. RMT 3 0 III Def CTV1 Pers. 8 NPX 3 3 IV Def Alt boyun 12 9 L. Tongue 4 1 IV Def CTV Tonsil 2 2A IV Def Alt boyun R. Tongue 2 2 IV Postop Alt boyun 9 12 L. PS 3 0 IV Postop CTV L. BOT 3 2C IV Postop CTV L. larynx 3 2B IV Postop CTV L. RMT 4 2B IV Postop CTV UP X 2C - Postop Arka boyun 7 17 L. Tongue 2 0 II Postop Alt boyun 8

25 Ortak Sonuç Parotid veya dermal nüks gözlenmedi. Hedef bölge belirlenmesi ve çizimi yeterli. CTV2 içinde lokal bölgesel kontrol tatminkar. Lokal nüksler yüksek doz bölgesinde CTV1 içinde radyodirençlilik problemi?

26

27

28

29 YART Klinik Çalışmalar: Baş-Boyun Kanserleri

30 Baş-Boyun YART-Klinik Sonuçlar N Bölge LK LBK GS Butler 20 Mult - %85 - Dawson 58 Mult - %79 (2-y) - Lee 67 NPX %97 (4-y) %98 (4-y) %88 (4-y) 150 Mult %95 (3-y) - %86 (3-y) Garden 80 OPX %94 (2-y) - - Kam 63 NPX - %92 (3-y) %90 (3-y) Chao Ozyigit 126 Mult %92 (3-y) %83 (3-y) %85 (3-y) 74 OPX - %87 (4-y) %87 (4-y)

31 Kanıta Dayalı Tıp Hong Kong: Erken evre 56 NF ca (KTØ) IMRT Konvansiyonel RT Kserostomi IMRT kolunda daha az Sağkalım ve LBK benzer

32 Kanıta Dayalı Tıp İngiltere GORTEC (Kemo-IMRT vs Kemo-RT) RTOG-022 RTOG-0225

33

34

35 Meme Kanserinde YART vs. Tanjansiyel RT 3 Retrospektif Kohort Çalışma; Harsolia A, et al. Intensity-modulated radiotherapy results in significant decrease in clinical toxicities compared with conventional wedge-based breast radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2007;68(5):1375e1380. McDonald MW, et al. Long-term outcomes of IMRT for breast cancer: a single-institution cohort analysis. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2008;72(4):1031e1040. Freedman GM, Li T, et al. Breast intensity-modulated radiation therapy reduces time spent with acute dermatitis for women of all breast sizes during radiation. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2009;74(3):689e Kontrollü çalışma (Randomize değil); Freedman GM, et al. Intensity modulated radiation therapy (IMRT) decreases acute skin toxicity for women receiving radiation for breast cancer. Am J Clin Oncol 2006;29(1):66e70. 1 Prospektif kohort çalışma; Morganti AG, Cilla S, Valentini V, et al. Phase I-II studies on accelerated IMRT in breast carcinoma: technical comparison and acute toxicity in 332 patients. Radiother Oncol 2009; 90(1):86e92. 1 Randomize kontrollü çalışma; Pignol JP, Olivotto I, Rakovitch E, et al. A multicenter randomized trial of breast intensity-modulated radiationtherapy to reduce acute radiation dermatitis. J Clin Oncol 2008;26(13):2085e2092.

36 Meme Kanserinde YART vs. Tanjansiyel RT Akut toksik etkileri azaltır mı (Cilt reaksiyonları)? Evet. 1/3 oranında. Hastalıksız sağkalım, lokal bölgesel rekürens ve karşı meme rekürensleri açısından fark var mı? Hayır. Geç toksisiteler (pulmoner fibrozis, kardiak morbidite, 2. ca) açısından fark var mı? Hayır. Ancak izlem süresi kısa ve ciddi toksisite insidansı çok az. Mevcut durumda meme kanserlerinde YART standart tedavi demek için eldeki veriler yetersiz.

37 Prostat Kanserinde YART vs. 3B-KRT 9 Retrospektif Kohort Çalışma; Zelefsky MJ, et al. Incidence of late rectal and urinary toxicities after three-dimensional conformal radiotherapy and intensitymodulated radiotherapy for localized prostate cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2008;70(4): 1124e1129. Alongi F, et al. Reduction of acute toxicity with IMRT and tomotherapy in the treatment of pelvic nodes during post-operative radiotherapy for high andintermediate risk prostate patients. Int J Radiat Oncol Biol Phys2008;72(1 Suppl. 1):S293. Kirichenko AV, et al. Intensity modulated radiation therapy for prostate cancer: preliminary results on treatment morbidity compared to 3-D conformal radiation therapy. Int J Radit Oncol Biol Phys 2006;66(3 Suppl. 1):S326. Kupelian PA, Reddy CA, Carlson TP, Willoughby TR. Dose/volume relationship of late rectal bleeding after external beam radiotherapy for localized prostate cancer: absolute or relative rectal volume? Cancer 2002;8(1):62e66. Lips I, Dehnad H, Kruger AB, et al. Health-related quality of life in patients with locally advanced prostate cancer after 76 Gy intensitymodulated radiotherapy vs. 70 Gy conformal radiotherapy in a prospective and longitudinal study. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2007;69(3):656e661. Sanguineti G, Cavey ML, Endres EJ, et al. Does treatment of the pelvic nodes with IMRT increase late rectal toxicity over conformal prostate-only radiotherapy to 76 Gy? Strahlenther Onkol 2006;182(9):543e549. Vora SA, Wong WW, Schild SE, Ezzell GA, Halyard MY. Analysis of biochemical control and prognostic factors in patients treated with either low-dose three-dimensional conformal radiation therapy or high-dose intensity-modulated radiotherapy for localized prostate cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2007;68(4):1053e1058. Yoshimura K, Kamoto T, Nakamura E, et al. Health-related quality-of-life after external beam radiation therapy for localized prostate cancer: intensity-modulated radiation therapy versus conformal radiation therapy. Prostate Cancer Prostatic Dis 2007;10(3):288e292. Zelefsky MJ, Fuks Z, Happersett L, et al. Clinical experience with intensity modulated radiation therapy (IMRT) in prostate cancer. Radiother Oncol 2000;55(3):241e Randomize Kontrollü çalışma; Pollack A, et al. Dosimetry and preliminary acute toxicity in the first 100 men treated for prostate cancer on a randomized hypofractionation dose escalation trial. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2006;64(2): 518e526. Al-Mamgani A, et al. Role of intensity-modulated radiotherapy in reducing toxicity in dose escalation for localized prostate cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2009;73(3):685e691.

38 Prostat Kanserinde YART vs. 3B-KRT Radikal radyoterapide (70 Gy) YART, 3B-KRT den toksisite açısından belirgin üstün. Akut GİS Akut GÜS Geç GİS Geç GÜS Postoperatif kullanımda? Kanıt yok. Hastalık kontrolü açısından? Doz-cevap ilişkisi zaten kanıtlanmış. Prostat kanserinde maliyet-etkinlik YART daha üstün (Yong et al., Clinical Oncology 2012). Prostat kanserinde YART standart tedavidir.

39 Jinekolojik Kanserlerde YART vs. 3B-KRT 3 Retrospektif Kohort Çalışma; Mundt AJ, Lujan AE, Rotmensch J, et al. Intensity-modulated whole pelvic radiotherapy in women with gynecologic malignancies. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002;52(5):1330e1337. Beriwal S, Heron DE, Kim H, et al. Intensity-modulated radiotherapy for the treatment of vulvar carcinoma: a comparative dosimetric study with early clinical outcome. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2006;64(5):1395e1400. Chen MF, Tseng CJ, Tseng CC, et al. Clinical outcome in posthysterectomy cervical cancer patients treated with concurrent cisplatin and intensity-modulated pelvic radiotherapy: comparison with conventional radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2007;67(5):1438e Prospektif Kohort çalışma; Kidd EA, Siegel BA, Dehdashti F, et al. Clinical outcomes of definitive intensity-modulated radiation therapy with fluorodeoxyglucose- positron emission tomography simulation in patients with locally advanced cervical cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2010;77(4):1085e1091.

40 Jinekolojik Kanserlerde YART vs. 3B-KRT Akut ve kronik toksisiteler açısından YART üstün mü? Evet. GİS, GÜS, hematolojik toksisite YART kollarında daha iyi. Fistüller de dahil toksisiteler daha az. Hastalık kontrolü açısından üstünlük var mı? Hayır. Sadece 1 çalışmada minimal üstünlük saptanmış. Aynı dozlar kullanılmış. İzlem süreleri kısa Hasta sayıları çok az. Randomize çalışmalar değil. Mevcut durumda jinekolojik kanserlerde YART standart tedavi demek için eldeki veriler yetersiz.

41 Akciğer Kanserlerinde YART vs. 3B-KRT 2 Retrospektif Kohort Çalışma; Liao ZX, Komaki RR, Thames Jr HD, et al. Influence of technologic advances on outcomes in patients with unresectable,locally advanced non-small-cell lung cancer receiving concomitant chemoradiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2010;76(3):775e781. Yom SS, Liao Z, Liu HH, et al. Initial evaluation of treatment related pneumonitis in advanced-stage non-smallcell lung cancer patients treated with concurrent chemotherapy and intensity-modulated radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2007;68(1):94e102. Aynı merkez: MD Anderson Kanser Merkezi

42 Akciğer Kanserlerinde YART vs. 3B-KRT İki çalışmada hastalar benzer; Dozimetrik ve klinik olarak YART ile daha iyi sonuçlar mevcut. Radyasyon pnömonisi daha az. Sağkalım daha iyi. Ancak YART kolunda 4B-BT planlama mevcut! Mevcut durumda akciğer kanserlerinde YART standart tedavi demek için eldeki veriler yetersiz.

43 Ama; Spinal korda çok yakın tümörler, Bilateral nodal hastalık 3B-KRT ile güvenli olarak tedavi edilemeyecek olgularda YART faydalı olabilir.

44 Baş-Boyun Kanserlerinde YART vs. konvansiyonel RT 7 Retrospektif Kohort Çalışma; 1 olgu-kontrol çalışma (Randomize değil); 1 Prospektif kohort çalışma; 4 Randomize kontrollü çalışma; Kam MKM, Leung SF, Zee B, et al. Prospective randomized study of intensity-modulated radiotherapy on salivary gland function in early-stage nasopharyngeal carcinoma patients. J Clin Oncol 2007;25(31):4873e4879. Kwong D, McMillan A, Pow E, Sham J. A randomized trial comparing intensity modulated radiotherapy versus 2-dimensional radiotherapy for stage II nasopharyngeal carcinoma. Proc Annu Meet Am Soc Radiat Oncol 2008; 72(1):1. Nutting C, A Hern R, Rogers MS, et al. First results of a phase III multicenter randomized controlled trial of intensity modulated (IMRT) versus conventional radiotherapy (RT) in head and neck cancer (PARSPORT: ISRCTN ; CRUK/03/005). J Clin Oncol 2009;27(18 Suppl.):6006. Pow EHN, Kwong DLW, McMillan AS, et al. Xerostomia and quality of life after intensity-modulated radiotherapy vs. conventional radiotherapy for early-stage nasopharyngeal carcinoma: initial report on a randomized controlled clinical trial. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2006;66(4):981e991.

45 Baş-Boyun Kanserlerinde YART vs. konvansiyonel RT Kserostomi, yaşam kalitesi açısından; YART lenfatik ışınlama gerektiren tüm nazofarinks, orofarinks, hipofarinks, larinks, oral kavite ve primeri bilinmeyen kanserlerde bariz üstün. Parotid bezleri ortalama 26 Gy altında tutalım. Bu üstünlükler bu bölgedeki nadir yerleşimleri için de geçerli. Paranazal ve nazal kavite kanserlerinde optik yapılardaki toksisite açısından; YART standart tedavidir. Osteoradyonekroz açısından; YART lenfatik ışınlama gerektiren tüm nazofarinks, orofarinks, oral kavite, nazal kavite ve paranazal kanserlerde bariz üstün. Lokal kontrol ve sağkalım açısından; Nazofarinks haricinde üstün olduğuna dair kanıt yok. Nazofarinks, nazal kavite ve PNS ca da ise %90 üzeri lokal kontrol.

46 Yeni Teknolojiler ve Kanıta Dayalı Tıp X ışınlarının kanser üzerindeki terapötik etkisi 100 yılı aşkın zamandır bilinmektedir. IMRT, IGRT, Cyberknife, Tomoterapi vb teknolojiler X ışınlarının daha hassas şekilde verilmesini sağlar. Proton, nötron bu grupta yer alamaz. Fiziksel özellikleri X ışınlarından çok farklı. LET özellikleri farklı. Radyobiyolojik özellikleri Halen geliştirilmeye ihtiyaç duyan planlama ve tedavi cihazları.

47 Türkiye YART uygulamalarına geçmekte geç kalmamıştır, hatta tam zamanında girmektedir. -Hedefi nasıl çizeceğiz -Tümör hareketi -Hasta hareketi -Organ hareketi Özellikle ülkemizde son yıllarda hizmete giren cihazların IGRT yapabilen donanıma sahip olması bizi önemli tehlikelerden koruyacaktır.

48

49 Novalis Protonterapi Rapidarc Tomoterapi Cyberknife

50 Novalis Protonterapi Rapidarc Tomoterapi Cyberknife

51 Novalis Protonterapi Rapidarc Tomoterapi Cyberknife

52 Lütfen bu Cine-MRG yi her zaman hatırlayınız. Sabrınız için teşekkürler.