HEMODİYALİZDE AKILCI İLAÇ KULLANIMI

Transkript

1 HEMODİYALİZDE AKILCI İLAÇ KULLANIMI Doç. Dr. Ender Hür Merkezefendi D.H Manisa

2 AKILCI İLAÇ KULLANIMI TANIM Kişilerin hastalığına ve bireysel özelliklerine göre; Uygun ilacı, Uygun sürede, Uygun dozda, En düşük maliyetle AMAÇ Sağlık hizmeti kalitesini arttırmak Tedavi maliyetini azaltmaktır. kolayca sağlayabilmeleridir. Conference of Experts on the Rational Use of Drugs, World Health Organization, Nairobi, Kenya, WHO/CONRAD/WP/RI, ( ).

3 Hekim Hemşire Eczacı Diğer sağlık personeli Hasta/ hasta yakını Üretici Düzenleyici Otorite Diğer (Medya, Akademi vb.)

4 UYGUN OLMAYAN İLAÇ KULLANIMI ŞEKİLLERİ Çoklu ilaç kullanımı İlaçların gereksiz ve aşırı kullanımı Klinik rehberlere uyumsuz tedavi seçimi Piyasaya yeni çıkan ilaçların uygunsuz tercihi İlaç kullanımında özensiz davranılması (uygulama yolu, süre, doz..) Uygunsuz kişisel tedavilere başvurulması Gereksiz yere antibiyotik tüketimi Gereksiz yere enjeksiyon önerilmesi Gereksiz ve uygunsuz vitamin kullanımı Bilinçsiz gıda takviyesi ve bitkisel ürünlerin kullanımı İlaç-ilaç etkileşimleri ve besinilaç etkileşimlerinin ihmal edilmesi

5 AKILCI OLMAYAN İLAÇ KULLANIMI Hastaların tedaviye uyumunun azalmasına, İlaç etkileşimlerine, Bazı ilaçlara karşı direnç gelişmesine, Hastalıkların tekrarlamasına ya da uzamasına, Yan etki görülme sıklığının artmasına, Tedavi maliyetlerinin artmasına neden olur.

6 İş Yükü ve Personel Sıkıntısı Yasal Etmenler Alışkanlıklar Yetersiz ve Eksik Bilgi İlaç Endüstrisinin Etkileri Sosyo- Kültürel Etmenler Ekonomik Etmenler TEDAVİ SEÇENEKLERİ Diğer Etmenler

7 DSÖ TARAFINDAN AKILCI İLAÇ KULLANIMININ TEŞVİK EDİLMESİ İÇİN ÖNERİLEN 12 TEMEL MÜDAHALE* İlaç kullanım politikalarını koordine edecek ve bunların etkilerini izleyecek kurum 2. Eğitim denetim ve karar alma süreçlerinin desteklenmesine yönelik Klinik Tanı ve Tedavi Rehberlerinden yararlanma 3. İlk seçenek tedavileri esas alan temel ilaçlar listesi oluşturma 4. Bölgelerde ve hastanelerde ilaç ve tedavi kurulları kurma 5. Mezuniyet öncesi müfredat programında probleme dayalı farmakoterapi eğitimi vermeyi sağlama 6. Bir gereklilik olarak hizmet içi sürekli tıp eğitimleri düzenlenmesi *WHO Policy Perspectives on Medicines; September 2002

8 DSÖ TARAFINDAN AKILCI İLAÇ KULLANIMININ TEŞVİK EDİLMESİ İÇİN ÖNERİLEN 12 TEMEL MÜDAHALE* Kurumsal çerçevede izleme, denetim ve geri bildirim sistemlerinin geliştirilmesi 8. İlaçlar konusunda bağımsız (tarafsız bilgi) bilgi kaynaklarını kullanma 9. Kamuoyunun ilaçlar hakkında eğitilmesi 10. Etik olmayan mali girişimlerden sakınılması 11. Uygun ve zorunlu düzenlemeleri hayata geçirme 12. İlaçların ve personellerin mevcudiyetini güvence altına almaya yönelik yeterli devlet harcamalarının sağlanması *WHO Policy Perspectives on Medicines; September 2002

9 ÜLKEMİZDE Sağlık Bakanlığı bünyesinde, akılcı ilaç kullanımı ile ilgili çalışmalar, yaklaşık 20 yıldır sürmektedir. 12 Ekim 2010 tarihinde Bakan Oluru ile, Akılcı İlaç Kullanımı Birimi kurulmuştur. 19 Mart 2012 tarihinde Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu Bünyesinde Akılcı İlaç Kullanımı, İlaç Tedarik Yönetimi ve Tanıtım Dairesi kurulmuştur.

10

11

12

13

14

15

16 Aristolochia fangchi bitkisi (kilo kaybettirici) Çin bitki nefropatisi 104 kadın, 43 SDBY ve ayrıca potent karsinojen! Stephen Bent, MD, Richard Ko, PharmD, Phd. Commonly Used Herbal Medicines in the United States: A ReviewThe American Journal Of Medicine, 2004 April, vol 116,

17 Stephen Bent, MD, Richard Ko, PharmD, Phd. Commonly Used Herbal Medicines in the United States: A ReviewThe American Journal Of Medicine, 2004 April, vol 116,

18 AKILCI İLAÇ KULLANIMI TEMSİLCİLERİ VE İŞBİRLİĞİ İllerde koordinasyonu sağlamak amacıyla 81 ilde İl Sağlık Müdürlüklerinde Akılcı İlaç Kullanımı İl Temsilcisi bulunmaktadır. Hastane Hizmet Kalite Standartları gereğince, hastanelerde planlama yapmak ve faaliyetlerde bulunmak amacıyla Akılcı İlaç Kullanımı Ekipleri oluşturulmuştur.

19 HT

20 Olgu; 56 Y, 2 yıldır HD tedavisi+ Dispne ile acile başvuruyor, Ortopne (+), ödemi yok, AKB 130/95 mmhg S1, S2 normal, ek ses (-) EKG; sinüzal taşikardi SS: Bronkoveziküler ve hafif kaba Acil tanısı ve tedavisi Astım Bronkodilatör tedaviler Nefrolog tanısı ve tedavisi.

21 Olgu; 56 Y, 2 yıldır HD tedavisi+ Dispne ile acile başvuruyor, Ortopne (+), ödemi yok, AKB 130/95 mmhg S1, S2 normal, ek ses (-) EKG; sinüzal taşikardi SS: Bronkoveziküler ve hafif kaba Acil tanısı ve tedavisi Astım Bronkodilatör tedaviler Nefrolog tanısı ve tedavisi Hipervolemik HT: Kuru ağırlık azaltılması

22 KAPTOPRİL TEST Hipertansif HD-PD hastaları ACE-i kullanıyorlar ise 7 gün öncesinden ara verilir. Mutlaka antiht kullanmaları gerekiyor ise KKB kullandırılır. Sabah aç karnına-rahat bir koltuğa oturtulur. 60 dk.lık dinlenme döneminde 10 dk. ara ile alınan KB ortalaması bazal değerdir. Kaptopril'in suda kolayca çözünen bir ticari formundan 50 mg, 10 ml su içinde içirilir. KB 10'ar dk. aralarla ölçülür. Diyastolik KB 10 mm Hg veya daha fazla düşmesi anlamlı kabul edilir. KB bazal değerine ulaşana dek ölçümlere devam edilir. 60. dk.da da düşüş yok ise, ölçümlere 15 dk. da bir devam edilir. 90. dakikada sonlandırılır. Miiller FB, Sealey JE, Case DB et al : The Captopril Test for Identifying Renovascular disease in Hypertensive Patients. Am J Med 1986; 80 :

23 ANTİHT Thiazid ler <GFR 30ml/dk diyaliz hastalarında etkisizdir, Thiazidli anti TH kullanımı kaynak israfıdır. B blokerler: Doz ayarlanmaması durumunda hipotansiyon ve bradikardi! Fosinopril dışında birçok ACE i böbrek yolu ile vücuttan atılırlar. Kalsiyum kanal blokerleri diyalizabl değildir. Huzursuz bacak sendromu yapabilirler. Dihidropiridin grubu KKB ler BB ile sinerjik etki geliştirirler ve antiht ve antianginal etkileri artar.

24 olgu; 76 y, DM, KAH(+) erkek Hdx seansının son saatinde hipotansiyon gelişiyor, 1. Hekim değerlendirmesi; Hdx hipotansiyonu, IV SF, klasik hipotansiyon tx, Hasta düzelmiyor,

25 olgu; 76 yaşında, diabetik, KAH lı erkek hasta, Hdx seansının son saatinde hipotansiyon gelişiyor, 1. Hekim değerlendirmesi; Hdx hipotansiyonu, IV SF, klasik hipotansiyon tx, Hasta düzelmiyor, 2. Hekim değerlendirmesi; Verapamil+digoksin kullanıyor::::::ekg

26 olgu; 76 yaşında, diabetik, KAH lı erkek hasta, Hdx seansının son saatinde hipotansiyon gelişiyor, 1. Hekim değerlendirmesi; Hdx hipotansiyonu, IV SF, klasik hipotansiyon tx, Hasta düzelmiyor, 2. Hekim değerlendirmesi; Hipotansiyon + bradikardi>av blok Geçici pace maker

27

28 ARB t ½ (N) t ½ (SDBY) Başlangıç doz HD İdame doz HD Kandesartan 9? Yok İrbesartan Yok losartan Yok Telmisartan 24? Yok Valsartan 6? Yok HD ile temizlenme Henrich W. Principles and Practice of Dialysis

29 ERİTROPOETİN VE HT Hipoksik vazodilatasyon azalır Viskozite artar Total periferik rezistans artar Epo tedavisi alan KBY hastalarının 1/3 ünde KB > 10 mmhg Kuru ağırlık azaltılır Epo dozu azaltılır veya doz atlanır Doz atlandıktan sonra daha düşük doz başlanır Anti HT başlanılabilir (tercihen KKB)

30 Örnek olgu; 61 Y, E,Tip II DM, bilinç kapalı acile getiriliyor, Üç aydır HD başlanmış, AVF (+) Kussmaul tipi solunum + AKB: 150/90 mmhg, kronik AF, N:92/dk, Pupiller izokorik, ışık yanıtı?, KŞ: 186 mg/dl, ph: 7,1 İlaçları; İnsülin, metformin, diltiazem, asetilsalisilik asit Tanı:.

31 Örnek olgu; 61 Y, E,Tip II DM, bilinç kapalı acile getiriliyor, Üç aydır HD başlanmış, AVF (+) Kussmaul tipi solunum + AKB: 150/90 mmhg, kronik AF, N:92/dk, Pupiller izokorik, ışık yanıtı?, KŞ: 186 mg/dl, ph: 7,1 İlaçları; İnsülin, metformin, diltiazem, asetilsalisilik asit Tanı: Laktik asidoz, metformin nedenli

32 ORAL ANTIDIYABETİKLER Metformin birikime uğrayarak laktik asidoz! Glibenklamid, gliburid ve glimeprid in kullanımlarından kaçınılmalıdır. Gliklazid ve glipizid aktif metabolitleri olmadığı için kullanılabilir. Tiazolidinler karaciğerde metabolize edilip atıldıkları için renal yetmezlikte kullanılabilirler. Ancak sıvı retansiyonuna yol açmaları nedeniyle kalp yetmezliği ve hipervolemi tedavisini zorlaştırabilirler. α- glikozidaz inh kullanılmaması gereklidir. Repaglinid ve nateglinid renal yetmezlikte doz ayarı gerekmeden kullanılabilir.

33

34 OLGU 46 yaşında erkek hasta, 24 yıldır Tip I diyabet, insülin kullanıyor, 4 yıldır hemodiyaliz tedavisi görüyor. Kalıcı sağ juguler kateteri var. 6 aydır kullanılıyor. 2 gün önce ateş titreme şuur kaybı ile acil servise başvuruyor. Kan kültüründe staf aureus üremesi var. Vankomisine hassas. Vankomisin 2X1 gram IV uygulamasına başlanıyor.

35 OLGU 46 yaşında erkek hasta, 24 yıldır Tip I diyabet, insülin kullanıyor, 4 yıldır hemodiyaliz tedavisi görüyor. Kalıcı sağ juguler kateteri var. 6 aydır kullanılıyor. 2 gün önce ateş titreme şuur kaybı ile acil servise başvuruyor. Kan kültüründe staf aureus üremesi var. Vankomisine hassas. Vankomisin 2X1 gram IV uygulamasına başlanıyor. Hastada işitme kaybı gelişiyor.

36 OLGU 46 yaşında erkek hasta, 24 yıldır Tip I diyabet, insülin kullanıyor, 4 yıldır hemodiyaliz tedavisi görüyor. Kalıcı sağ juguler kateteri var. 6 aydır kullanılıyor. 2 gün önce ateş titreme şuur kaybı ile acil servise başvuruyor. Yatırılıyor. Kan kültüründe staf aureus üremesi var. Vankomisine hassas. Vankomisin dozu azaltılarak 4 günde bir 1 gram IV dozla tedavi ediliyor! Sağlıkla evine dönüyor

37 LUP DİÜRETİKLERİ Etakrinik asit, furosemid, bümetanid. Hastaların % 6-7 sinde ototoksisite görülür, Tinnitusla başlar, Geçici ve reverzibl işitme kaybı, Nadiren vertigo, Yüksek dozlarda kalıcı işitme kaybı (Diyaliz hastaları). En yüksek risk aminoglikozid ve/veya diğer ototoksik ilaçlarla birlikte kullanımda.

38 38

39 NSAİD OTOTOKSİSİTESİ Dünya da en çok kullanılan ototoksik ilaçlar, Ototoksisite mekanizması: Kanlanmada azalma, enzimlerde azalma, Normal histoloji (silialı hücre kaybı yok) Klinik olarak Yüksek frekanslı tinnitusla başlar, Geri dönüşlü hafif-orta yüksek frekanslarda işitme kaybı, Nadiren kalıcı, Diğer ototoksik ilaçlarla birlikte kullanımda toksik etkide artış.

40

41

42

43

44 ANTIBIYOTIKLER Moksifloksasin renal klirensi az olduğu için KBH da doz ayarlanması gerektirmeyen tek florokinolondur. Kinolonlar santral sinir sistemi yan etkilerine, interstisyel nefrite ve kristalüriye yol açabilirler. Metalik fosfat bağlayıcılar ile kullanıldıklarında kinolonların emilimleri azalabilir. Makrolidler çoğunlukla hepatik yolla vücuttan atıldıkları için genellikle doz ayarlanması gerekmez. Sulfametaksazol-trimetoprim dozu KBH nda azaltılmalıdır. Trimetoprim kreatininin proksimal sekresyonunu azaltarak GFR değişmeksizin serum kreatinini artırabilir. Ayrıca distal tubulde K atılımını önleyerek hiperkalemiye yol açabilirler.

45 ANTİVİRALLER Asiklovir, valasiklovir ve famsiklovir RRF olan hastalarda tubullerde kristalizasyona bağlı obstruktif üropatiye neden olabilirler. Yüksek dozları santral sinir sistemi toksisitesi yapabilir. Gansiklovir ve valgansiklovir ciddi kemik iliği toksisitesi yapabilir. Diyalizle uzaklaştırılabilir olduğu için HD sonrası verilmelidir. Hepatit B ve C nin tedavisinde kullanılan interferon, adefovir, entakavir, lamivudin dozu renal yetmezlikte azaltılmalıdır. Ribavirin birikimi ciddi anemi yaptığı için GFR 50ml/dk ise kontrendikedir.

46

47 ROMATOLOJİK HASTALIKLARIN TEDAVİSİ NSAİİ kulllanımına bağlı GFH düşümü geri dönüşlü bir olaydır. Ödem, hiperkalemi, renal papilla nekrozu nedeni olabilirler. Diüretikler, neoplastik ajanlar, etanol, siklosporin, etambutol hiperürisemi yaratabilir. Kolşisin kas güçsüzlüğü ve polinöropati nedeni olabilir. Allopurinolün metaboliti oksipürinol KBY li hastalarda birikerek eksfoliatif dermatit nedeni olabilir.

48 Lioresal (Baclofen) Santral etkili GABA agonisti Kas gevşetici Kronik hıçkırık Kokain bağımlılığı tedavisinde 48

49 ÖRNEK 25 yaşında erkek hasta AAA ne bağlı KBY (+), HD tedavisine başlandı Son 1 yıldır 3x1 tb kolşisin kullanıyor Kolşisin kullanımı konusundaki yaklaşımınız nedir?

50 ÖRNEK (DEVAM) Kolşisin kullanmalıdır Doz 2x1 tb inmelidir Romatolojik hastalığı olan hastalarda böbrek yetmezliği gelişince ilaç dozları azaltılmalıdır

51

52 DİYALİZ HASTALARINDA KAN DÜZEYLERİNİN ÖLÇÜMÜ ÖNERİLEN İLAÇLAR: Aminoglikozidler Karbamazepin Siklosporin Digoksin Lidokain Lityum Fenobarbital Difenilhidantoin Prokainamid Kinidin Takrolimus Teofilin Valproik asit Vankomisin

53

54 KULLANIMI ÖZELLİK GÖSTEREN İLAÇLAR NSAIİ Renal papiller nekroz, RRF kaybı, Hiperkalemi, ödem Nitrofurantoin ciddi periferik nöropati! Spironolakton, amilorid ve triamteren hiperkalemi! ACE inhibitörleri, ARB ler GFH düşürebilir. Hiperkalemi (Özellikle diyabetiklerde ) Fenformin, metformin laktik asidoz! Sulfonilüreler ağır hipoglisemi! Digoksin dozu mutlaka düşürülmelidir. Yüksek dozlarda askorbik asit okzalozis! Kolsişin kas güçsüzlüğü ve polinöropati

55 KUMADİN ETKİSİNİ ARTTIRAN İLAÇLAR Siprofloksasin Amiodaron Phenylbutazon Alkol (Karaciğer hastalığı varsa) Simetidin Anabolic steroidler Kotrimoksazol Klofibrat Piroksikam Balık yağı Diltiazem Citalopram Mango Omeprazol Sertraline Flukonazol Fenofibrat Izoniazid Metronidazol Propranolol Eritromisin

56 GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ RRF korunması için: Radyokontrast sonrası HD 30ml/dk GFR altında ve HD hastalarında gadoliniumlu MR kaçınılmalı Kontrast içermeyen görüntüleme yöntemleri tercih edilmelidir.

57 NEFROTİK SENDROM VE HİPOALBÜMİNEMİK DURUMLARDA BAZI İLAÇLARIN BAĞLANMA KAPASİTELERİ DÜŞEREK SERBEST İLAÇ MİKTARI ARTABİLİR Barbitüratlar Klofibrat Diazoksit Furosemid Metotreksat Metolazon Penisilin ve türevleri Difenilhidantoin Probenesit Salisilatlar Sulfonamidler Warfarin Diazepam Meksiletin Triamteren Kardiyak glikozidler

58 HEPATİT B AŞISI Hepatit B aşısı çift dozda (ülkemizde bulunan dozlar 20 mikrogram/1 ml dir), kas içine yapılmalıdır. Tercih edilen kas deltoid kastır. Aynı gün, peş peşe her iki deltoid kasa 20 mikrogram (toplam 40 mikrogram) aşı yapılır. Aşı 0, 1, 2 ve 6. aylarda yapılır

59 AŞI Bazı ülkelerde 1 ml de 40 mikrogram doz içeren aşı bulunabilir, bu durumda tek deltoid kasa 40 mikrogram aşı yapılabilir. Gluteal kasa yapılan injeksiyon tercih edilmez.

60 BAĞIŞIKLIK Koruyucu Anti-HBs titresi 10 U/litre dir. Anti-HBs titresi 10 U/litre nin altına inince rapel hepatit B aşısı yapılmalıdır. Anti-HBs titresi 10 U/litre nin altına inince rapel hepatit B aşısı yeniden aşılama (0, 1, 2 ve 6. aylarda 40 mikrogram) şeklinde de olabilir. Anti-HBs titresine 4 doz aşı bittikten 1-2 ay sonra bakılmalıdır. Aşıya yanıt vermemiş hastalarda yeniden 4 çift doz (0, 1, 2 ve 6. ay) aşı yapılabilir.

61 İĞNE BATMASI Hepatit B aşısı ile yetersiz bağışıklık sağlanmış veya aşılanmamış HD hastalarına kaza ile HBs Ag pozitif kan verilir veya hepatit B virusu içeren materyel hastanın mukozası ile temas eder ise, tek doz hepatit B virusuna özgü (specific) immünglobülin verilmelidir.

62 PERİTON DİYALİZİ Visseral (%80 tüm periton alanı) Arter: Süperior mezenterik Ven: Portal ven Arter: Pariyetal (%20 tüm periton alanı) İnterkostal Epigastrik Lomber arter Ven: Vena cava inf. Karaciğere uğramaz ilk geçiş etkisi yok. İP yolla özellikle antineoplastik ilaç verildiğinde etkinlik yüksek 62

63 PERİTON İÇİ İLAÇ Peritonit tedavisinde doğrudan hedef dokuya ulaşır Hastanın kendisi uygulayabilir Damar yolu gerekmez APD hastaları İv ve ip yol birlikte kullanılabilir Tedavi süresince SAPD ye geçirilebilir 63

64 APD-PERİTONİT * Vankomisin: Başlangıç 30 mg/kg, devamı 3-5 günde bir 15 mg/kg * Sefazolin: 20 mg/kg/gün * Tobramisin: Başlangıç 1.5 mg/kg, devamı 0.5 mg/kg/gün * Flukanozol: 200 mg satte bir * Sefepim: 1 gr/gün *Uzun değişimlerde ve periton içi 64

65 FARMAKOKİNETİK

66