KONDRODÝSPLAZÝ KALSÝ ÝKANS PUNKTATA

Transkript

1 OLGU SUNUMU / CASE REPORT Vol. 11, No. 1, (86-90), ARTROPLASTÝ ARTROSKOPÝK CERRAHÝ / TURKISH JOURNAL O ARTHROPLASTY ARTHROSCOPIC SURGERY KONDRODÝSPLAZÝ KALSÝ ÝKANS PUNKTATA (OLGU SUNUMU) Orhan AKINCI*, ehmi KUYURTAR** ÖZET Kondrodisplazi Kalsifikans Punktata (CCP), klinik olarak 1914 yýlýnda Conradi tarafýndan; klinik, patolojik ve radyolojik olarak ise 1931 yýlýnda Hünermann tarafýndan tanýmlanan bir sendromdur. CCP, yüz ve göz anomalilerinin eþlik ettiði eklem ve kýkýrdak dokudaki kalsifikasyonlarla dikkati çeken bir epifiz displazisidir. Dirsek ve dizlerini açamama yakýnmasý ile deðerlendirilen hastanýn yapýlan klinik ve radyolojik muayenesi ile CCP tanýsý kondu. Bulgular literatür ýþýðýnda tartýþýldý. Anahtar Kelimeler: Kondrodisplazi Kalsifikans Punktata. SUMMARY CHONDRODYSPLASIA CALCI ICANS PUNCTATA (A CASE REPORT) Chondrodysplasia Calcificans Punctata (CCP), was defined as a clinical entity in 1914 by Conradi and in 1931 Hünermann studied the entity as clinically, pathologically and radiologically. CCP is an epiphyseal dysplasia in which the calcification of the joint cartilaginous tissue is noticed and accompanied by the face and eye anomalies. The patient was admitted with the Rack of extension of both knees and elbows. After clinical and radiological evaluation the patient was diagnosed as CCP. The findings are discussed with literature. Key Words: Chondrodysplasia Calcificans Punctata. GÝRÝÞ Hastalýk; chondrodystropia fetalis ossificans ve chondrodistrophia punctata olarak da anýlýr. Ýlk patolojik tanýmlamalarý 1893 yýlýnda Langhas tarafýndan yapýlan, 1914 yýlýnda Conradi, 1931 yýlýnda ise Hünermann tarafýndan tarif edilen chondrodysplasia congenita punctata (CCP) deri, yüz ve göz anomalilerinin eþlik ettiði, eklem ve diðer kýkýrdak dokulardaki kalsifikasyonlarýn ön planda olduðu (kemiklerin uzunlamasýna büyümede gerilik, katarakt, skolyoz ve kifoz gibi) bir epifiz displazisidir. Etiyoloji ve patogenezi tam aydýnlatýlamamýþtýr 1-4. Ancak bu konuda son yýllarda yoðun genetik çalýþmalar yapýlmaktadýr. CCP, birçok çalýþmada peroxizomal bir bozukluk olarak gösterilmiþtir 4-6. Özellikle sistemik lupus eritematozuslu (SLE) annelerin bebeklerinde klinik olarak CCP bulgularýnýn görülmesi, maternal SLE'a baðlanmýþtýr 7,8. Yine warfarin kullanan annelerin bebeklerinde CCP benzeri klinik tablonun görülmesi ise hastalýðýn warfarine baðlý olabileceði sorusunu akla getirmiþtir 9. Bu çocuklarda saptanan en önemli bozukluklardan biri de kollestrol metabolizmasýndaki bozukluklardýr. Kelley ve arkadaþlarýnýn 5 CCP'li hastada yaptýklarý çalýþmada; kolesterol biyosentezinde rol alan bazý enzimlerin çok yükselmiþ olduklarýný, bazý enzimlerin ise yetersiz miktarda bulunduklarýný veya hiç bulunmadýklarýný kesin olarak göstermiþlerdir 10. En az iki tipi vardýr. Biri, þiddetli rizomelik tip olup bilateral katarakt, simetrik ekstremite kýsalýðý, psikomotor ve retardasyon ve erken ölümle karakterizedir. Öteki ise, Conradi-Hünermann hastalýðý olarak anýlmakta olup asimetrik ekstremite kýsalýðý, mental retardasyon, daha az oranda katarakt ve daha iyi prognozla karakterizedir. OLGU SUNUMU 1996 Ocak ayýnda Elazýð Devlet Hastanesi Çocuk Saðlýðý ve Hastalýklarý Polikliniði'ne dirsek ve dizlerini açamama yakýnmasý ile baþvuran, 12 günlük kýz çocuðu yapýlan konsültasyon ile deðerlendirildi. Ailenin ilk çocuðu idi. Ebeveynler arasýnda akrabalýk yoktu ve saðlýklý görünümde idiler. Hamilelik ve doðum normal seyretmiþti. * Uzm. Dr., Elazýð Devlet Hastanesi. ** Prof. Dr., Mersin Üniversitesi Týp akültesi Hastanesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalý Baþkaný.

2 ARTROPLASTÝ ARTROSKOPÝK CERRAHÝ / TURKISH JOURNAL O ARTHROPLASTY ARTHROSCOPIC SURGERY 87 Doðum aðýrlýðý 2400 gr, doðum boyu 46 cm idi. Bütün deri eritemli, üzeri kuru ve pul pul döküntüler þeklinde idi. Sol humerus ve femur sað tarafa göre yaklaþýk 1 cm daha kýsa idi. Özellikle sol tarafta daha belirgin olmak üzere diz, kalça ve dirsek eklemlerinde fleksiyon kontraktürü hakimdi (Þekil 1). Bütün eklemlerde genelde bir hareket kýsýtlýlýðý vardý. Sol tarafta radial sinirde parezi mevcuttu ve kol ulnar deviasyondaydý (Þekil 2). Göz ve kardiak muayenede patolojik bulguya rastlanmadý. Klinik olarak belirgin dorsal kifoz göze çarpmakta idi. Laboratuvar bulgularý tamamen normal idi. Radyolojik olarak da omuzdan itibaren ayaða kadar olan bütün eklem ve epifiz kýkýrdaklarýnda yer yer parçalý-benekli kalsifikasyonlar izlenmekte idi (Þekil 3, 4). Ayrýca, kalsifikasyonlar vertebral kolondaki kýkýrdaklarda da mevcuttu. Sol humerus Resim 2: Radial sinir parezisi nedeniyle sol elde palmar fleksiyon ve ulnar deviasyon görülmektedir. Resim 3: Birçok eklemi tutan kalsifikasyonlar görülmektedir. Resim 1: Alt ve üst ekstremite eklemlerinde fleksiyon kontraktürü mevcuttu. ve sol femur saða göre yaklaþýk 1 cm daha kýsaydý. Ayrýca Th 7 -L 2 vertebralar arasýnda açýklýðý sola bakan skolyoz ve ayný yerde dorsal kifoz mevcuttu (Þekil 5). Th 8 -Th 10 vertebralar hemivertebra þeklinde idi. Ýlk ölçümünde 32 derece olan torakolomber skolyoz, iki yýlýn sonunda 40 dereceye ulaþmýþtý. Olgumuzun kuru ve pullu deri döküntüleri için dermatoloji konsültasyonu ile tedaviye baþlandý.

3 88 ARTROPLASTÝ ARTROSKOPÝK CERRAHÝ / TURKISH JOURNAL O ARTHROPLASTY ARTHROSCOPIC SURGERY Resim 4: Birçok eklemi tutan kalsifikasyonlar görülmektedir. Eklem kontraktürleri için egzersizler önerildi. Olgumuz 48 ay boyunca izlendi. Bu süre içinde zaman zaman ciddi olmayan üst solunum yolu infeksiyonlarý ile enterit geçirdi. Ýki yýlýn sonunda geliþimi %50 persentilin altýnda idi. Mental geliþim ve yürümesi geri kalmýþtý. Eklem hareketleri yeni doðan dönemine göre daha iyiydi. 3 yaþýnda torako-lomber skolyoz nedeniyle opere oldu (Þekil 6, 7). TARTIÞMA Conradi-Hünermann hastalýðý ile ilgili çok sayýda olgu bildirilmesine raðmen, hastalýðýn klinik özellikleri ve genetik yapýsý tam anlaþýlamamýþtýr. X'e baðlý olarak geçtiði genelde kabul görmektedir. En az iki tip bildirilmiþtir. Biri daha hafif seyreden Conradi-Hünermann hastalýðý, diðeri daha aðýr seyreden erken dönemlerde letal sonuçlanan þiddetli rizomelik tiptir. Ancak her iki tipe uymayan tipler de bildirilmiþtir. Örneðin, kýsa ve geniþ humerus ve özellikle 4. metakarpýn kýsa olduðu brakimetakarp tipi bildirilmiþtir 1-3, Olgumuzun Resim 5: Dorsal alandaki belirgin kifoz dikkati çekmektedir. bulgularýnýn nisbeten hafif olmasý nedeniyle Conradi-Hünermann Hastalýðý olarak yorumladýk. Olgularýn büyük çoðunluðunun sporadik olmasýna raðmen, ailesel olgular da bildirilmiþtir 3. Olgumuz ailenin ilk çocuðu idi. Ebeveynlerinin kardeþ ve akrabalarýnda daha önce böyle bir olguya rastlanmamýþtý. O yüzden ailevi yönün üzerinde durma olanaðýmýz yoktu. Bazý çalýþmalarda antenatal dönemde USG ile de tanýnabileceði 17 bildirilmiþse de hastalýk, genellikle doðumdan sonra radyolojik olarak tanýnmaktadýr. Laboratuvar bulgularý hemen her zaman normaldir. Taný deðeri yoktur. Buna raðmen Brookhyser ve arkadaþlarýnýn ardýþýk CCP'li üç yenidoðanda yaptýklarý bir çalýþmada alkyldihydroacetone phosphate acyltransferase synthase enziminin eksik olduðunu görmüþ olup bu enzimin prenatal dönemde önemli bir taný aracý olabileceði kanaatine varmýþlardýr 18. Katarakt %20 olguda bildirilmiþtir 13. Göz konsültasyonu sonucunda olgumuzda katarakt

4 ARTROPLASTÝ ARTROSKOPÝK CERRAHÝ / TURKISH JOURNAL O ARTHROPLASTY ARTHROSCOPIC SURGERY 89 Resim 6 Resim 7 Resim 6-7: Enstrümantasyon sonrasý görüntü. olmadýðý ve tüm batýn USG ile de iç organ anomalisi bulunmadýðý anlaþýlmýþtýr. Hastalýðýn tedavisi hafif ve aðýr formlarda deðiþmektedir. Hafif formlarýnda eklem hareketlerini arttýrýcý egzersizler yaptýrmak yeterlidir. Bu olgularda ileri dönemlerde eklem iliþkileri ve hareketleri tatminkar bir hal almaktadýr. Bu grup hastalarda çoðu zaman cerrahi giriþim gerekmemektedir. Nitekim hastamýzda baþlangýçta kalçalarda mevcut olan subluksasyon iki yýlýn sonunda normal olarak deðerlendirilmiþtir. Aðýr formlarýnda ise erken dönemlerde yine eklem hareketlerini arttýrýcý egzersizler yaptýrýlýr, ileri dönemlerde ise ekstremite eþitsizlikleri için epifizyodez veya uzatma ameliyatlarý yapýlýr. Skolyoz ve kifoz için ortez veya spinal füzyon yapýlabilmektedir 1-6, Olgumuza 3 yaþýnda özel bir hastanede spinal enstruman uygulanmýþ, ancak beklenen düzelme elde edilememiþtir. Sonuç olarak Conradi-Hünermann Hastalýðýnýn X'e baðlý dominant veya resesif geçtiði, kýz çocuklarýnda sýk görüldüðü, genellikle sporadik olduðu ve hafif formlarýnda prognozun iyi, aðýr formlarýnda kötü olduðunu söylemek mümkündür. KAYNAKLAR 1. Melnick JC. Chondrodystrophia calcificans congenita. Am J Dis Child 1965: Selakowich W, White W. Chondrodystrophia calcificans congenita. J Bone Joint Surg 1955; 37-A (6): Silengo MC, Luzzatti L, Silverman N. Clinical and genetic aspects of Conradi-Hünermann disease. J Ped 1980; 97(6): Purdue PE, Skoneczyny M, Yang X, Zhang JW, Lazarow PB. Rhizomelik chondrodysplasia punctata, a peroxisomal biogenesis disorder caused by defects in Pex7p, a peroxisomal protein import receptor: a minireview. Neurochem Res 1999; 24(4): Wilson C, Aftimos S. X-linked dominant chondrodysplasia punctata: a peroxisomal disorder? Am J Med Genet 1998, 7; 78(3): Hertzberg BZ, Kliewer MA, Decker M, Miller CR, Bowie JD. Antenatal ultrasonographic diagnosis of rhizomelik chondrodysplasia punctata. J Ultrasound Med 1999; 18(10):

5 90 ARTROPLASTÝ ARTROSKOPÝK CERRAHÝ / TURKISH JOURNAL O ARTHROPLASTY ARTHROSCOPIC SURGERY 7. Austin-Ward E, Castillo S, Cuchacovich M et al. Neonatal lupus syndrome: a case with CP and other unusual manifestations. J Med Genet 1998; 35(8): Kelly TE, Alford BA, Greer KM. Chondrodysplasia punctata stemming from maternal lupus erythematosus. Am J Med Genet 1999, 23; 83(5): Savarirayan R. Common phenotype and etiology in warfarin embryopathy and X linked chondrodysplasia punctata. Pediatr Radiol 1999; 29(5): Kelley RI, Wilcox WG, Smith M, Kratz LE, Moser A, Rimoin DS. Abnormal sterol metabolism in patients with Conradi- Hünermann Happle syndrome and sporadic lethal chondrodysplasia punctata. Am J Med Genet 1999; 83(3): rank WW, Denny MB. Dysplasia epiphysialis punctata. J Bone Joint Surg 1954; 36-B: Tachdjian MO. Pediatric Orthopedics. Philadelphia: Saunders Comp 1990; Mason RC, Kozlowski K. Chondrodysplasia punctata. Pediatr Radiol 1973; 109: Paul LW. Punctate epiphyseal dysplasia (Chondrodystrophia calcificans congenita). Am Jour Radiol 1954; 71: Vinke T, Duffy P. Chondrodystrophia calcificans congenita. J Bone Joint Surg 1947; 29(2): Shimozawa N, Suzuki Y, Zhang Z, Miura K, Matsumoto A et al. A novel nonsense mutation of the PEX7 gene in a patient with rhizomelik CP. J Hum Genet 1999; 44(2): Brookhyser KM, Lipson MH, Moser AB, Moser HW, Lachman RS, Rimoin DL. Prenatal diagnosis of rhizomelik chondrodysplasia punctata due to isoleted alkyldihydroacetone phosphate acyltransferase synthase deficiency. Prenat Diagn 1999; 19(4):