HEMÝPLEJÝK HASTALARDA ELDE FONKSÝYONEL AKTÝVÝTE DÜZEYÝ VE EL BÝLEÐÝ KEMÝK MÝNERAL YOÐUNLUÐU ÝLÝÞKÝSÝ: ÖN ÇALIÞMA

Transkript

1 Orjinal Makale / Original Article HEMÝPLEJÝK HASTALARDA ELDE FONKSÝYONEL AKTÝVÝTE DÜZEYÝ VE EL BÝLEÐÝ KEMÝK MÝNERAL YOÐUNLUÐU ÝLÝÞKÝSÝ: ÖN ÇALIÞMA ASSOCIATION OF HAND FUNCTIONAL ACTIVITY LEVEL AND BONE MINER- AL DENSITY OF WRIST IN PATIENTS WITH HEMIPLEGIA: PRELIMINARY STUDY Nebahat Sezer, Füsun Köseoðlu, Sibel Kibar 1 ÖZET Amaç: Bu çalýþmada, inme sonrasý hemipleji geliþen vakalarda elde fonksiyonel aktivite düzeyi ve el bileði kemik mineral yoðunluðu arasýndaki iliþkiyi incelemeyi amaçladýk. Yöntem ve Gereçler: Serebrovasküler olaya baðlý hemipleji geliþmiþ 20 (9 erkek, 11 kadýn) hasta çalýþmaya alýndý. Hastalarýn yaþ ortalamasý 61,24 ± 3,29 yýl idi. El, üst ve alt ekstremite motor deðerlendirmesinde Brunsstrom evrelemesi, spastisite deðerlendirmesinde Ashworth skalasý kullanýldý. Günlük yaþam aktiviteleri Barthel indeksi ile deðerlendirildi. Hemiplejik ve saðlam taraf kavrama gücü ölçümü Jamar Dinamometresi ile yapýldý. Elin ince fonksiyonlarý Jebsen El Fonksiyon Testi ile deðerlendirildi. Rutin biyokimya ve hemogram testlerinin yaný sýra, serum PTH ve 25-OH Vit D düzeyleri ile, idrarda deoksipiridinolin ölçümleri yapýldý. Her iki el bileði kemik mineral yoðunluðu (KMY) ölçümlerinde DEXA (Lunar DPX-IQ) kullanýldý. Bulgular: Yapýlan ölçümlerde hastalarýn etkilenen taraf el bileði KMY deðerleri, saðlam tarafa göre istatistiksel anlamlý olarak düþüktü. Korelasyon analizinde yaþ, üst ekstremite ve el brunnstrom evresi, elde spastisite düzeyi, etkilenen taraf kavrama gücü, Jebsen el fonksiyon testi, Barthel indeksi ve 25-OH Vit-D düzeyi ile el bileði KMY deðerleri arasýnda istatistiksel olarak anlamlý korelasyon saptandý. Yapýlan regresyon analizi sonucunda ise, inme sonrasý hemipleji geliþen hastalarda etkilenen taraf el bileði KMY deðerinin en önemli belirleyicisinin, elin fonksiyonel aktivite düzeyi olduðu tespit edildi (β=4.622, p=0.001). Sonuç: Ýnme sonrasý hemipleji geliþen hastalarda, el bileðinde KMY deki azalmaya baðlý kýrýklarýn ve buna baðlý morbiditenin artmamasý ve kendine bakým aktivitelerinde baðýmsýzlýk düzeyinin yükselmesi için, elde ince fonksiyonel aktivitelerin geliþimini saðlayacak giriþimlerin, rutin nörolojik rehabilitasyon programý içerisinde erken dönemden itibaren yer almasýnýn önemli olacaðý kanýsýndayýz. Anahtar kelimeler: Kemik Mineral Yoðunluðu, hemiplejik el, fonksiyonel aktivite ABSRACT Objective: We aimed to investigate the association between hand functional level and bone mineral density of wrist in patients with hemiplegia after stroke. Materials and Methods: 20 patients with hemiplegia that occured due to cerebrovascular accident, were enrolled into the study. The mean age of the patients was 61,24±3,29 years. Brunnstrom stages were used to evaluate the motor recovery and Ashworth Scale was used for spasticity. The assessment of the grip strength of affected and unaffected side was performed with Jamar Dynamometer. The hand dexterity was evaluated with Jebsen hand function test and daily living activities with Barthel index. Serum PTH, 25-OH Vit-D and urine deoxypyridinoline level were determined, additionally routine biochemical analysis and complete hemogram. DEXA were used for bone mineral density (BMD) measurements. Results: The wrist BMD on the affected side was significantly lower than the unaffected side. The significant correlations were established between the wrist BMD and age, brunnstrom stages of upper extremity and hand, spasticity level of hand, grip strength on the affected side, Jebsen hand function test, Barthel index and 25-OH Vit- D level. In regression analysis, "the functional activity level of the hand" was found as most important determinant of the wrist BMD on the affected side in patients with hemiplegia after stroke (β=4.622, p=0.001). Conclusion: We think that the interventions for improvement of hand functions should be take placed in routine neurologic rehabilitation program to avoid fractures and morbidity due to bone loss in wrist in patients with hemiplegia after stroke. Key words: Bone mineral density, hemiplegic hand, functional activity Yazýþma Adresi / Correspondence Address: Nebahat Sezer, Ankara Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi, 4. FTR kliniði, Ankara, Turkey nsezer1994@yahoo.com 1 Ankara Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi, 4. FTR kliniði, Ankara, Turkey

2 68 HEMÝPLEJÝK HASTALARDA ELDE FONKSÝYONEL AKTÝVÝTE DÜZEYÝ, Sezer GÝRÝÞ Ýnme, dünyada en sýk karþýlaþýlan ciddi nörolojik problemlerin baþýnda gelmektedir ve rehabilitasyon ünitelerinde en çok fonksiyon kaybýna yol açan hastalýklardan biri olarak karþýmýza çýkmaktadýr. 1,2 Ýnme sonrasý hemipleji geliþen vakalarda, akut ve kronik döneme ait bir çok komplikasyon ortaya çýktýðý gösterilmiþtir. 3 Bu vakalarda osteoporoz ve kýrýk riski, sýk tanýmlanan ciddi komplikasyonlar arasýnda yer almaktadýr. Özellikle ileri düzeyde fonksiyonel bozukluðu olan hastalarda, paretik tarafta kemik mineral yoðunluðunun (KMY) belirgin derecede azaldýðý tespit edilmiþtir. 4 Literatürde hemiplejik hastalar üzerinde yapýlan çalýþmalarda, fiziksel aktivite düzeyinde düþme, paretik ekstremitenin fonksiyonel kullanýmýnýn azalmasý, postural instabilite ve progresif hemiosteoporozun, inme sonrasý kýrýða yol açan temel nedenlerin baþýnda geldiði ve kýrýk riskinin inmeli hastalarda genel populasyona göre 2-4 kat daha fazla olduðu belirtilmektedir. 5,6,7,8 Ýnmeli hastalarda osteoporoza baðlý kýrýklarýn özellikle paretik tarafta kalça, proksimal humerus ve el bileðinde lokalize olduðu tespit edilmiþtir. 6 Ýnmeye baðlý hemipleji geliþen hastalarda, etkilenen ve saðlam taraf alt ekstremite KMY kaybý ve kalça kýrýklarý ile ilgili iyi dökümente edilmiþ çok sayýda çalýþma ve derleme bulunmaktadýr. 7,8,9 Ancak, üst ekstremite KMY'nin deðerlendirildiði çalýþma sayýsý oldukça azdýr ve bunlar arasýnda da el ve elbileði yeterince irdelenmemiþtir. Oysa ki, literatürde hemiplejik hastalar üzerinde yapýlan 3 önemli çalýþmada, üst ekstremitedeki kemik mineral yoðunluðu kaybýnýn, alt ekstremiteye göre çok daha ileri düzeyde olduðu belirtilmektedir. 10,11,12 Liu ve ark. tarafýndan yapýlan çalýþmada ise, saðlam tarafla karþýlaþtýtýrýldýðýnda, etkilenen taraf kemik mineral yoðunluðu kaybýnýn üst ekstremitede daha belirgin olduðu rapor edilmiþtir. 11 Browner ve ark. proksimal radius KMY kaybý ile inme sonrasý ölümler arasýnda güçlü bir iliþki olduðunu bildirmiþlerdir. 13 Hemiplejik hastalarda etkilenen alt ekstremitede KMY kaybýnýn en önemli nedenleri arasýnda, inme sonrasý erken dönemde mobilite eksikliði ve yük aktarýmýnýn bozulmasý yer almaktadýr. 14 Etkin bir tedavi planýnýn yapýlabilmesi ve risk faktörlerinin modifiye edilebilmesi için, hemiplejik hastalarda üst ekstremite KMY kaybý üzerinde etkili olan faktörlerin de detaylý bir þekilde irdelenmesi gerekir. Jørgensen ve ark., hemiplejik hastalarda üst ekstemite fonksiyon kazanýmýnýn KMY kaybýný önleyebileceðini belirtmiþlerdir. 15 Ancak hemiplejik hastalarda motor kaybýn genellikle daha ciddi düzeyde seyrettiði üst ekstremite ve özellikle elde fonksiyonel seviye ile KMY arasýndaki iliþkiyi araþtýran çalýþma sayýsý oldukça azdýr. Biz bu çalýþmamýzda, inme sonrasý hemipleji geliþen vakalarda elde fonksiyonel aktivite düzeyi ve el bileði kemik mineral yoðunluðu arasýndaki iliþkiyi incelemeyi amaçladýk. YÖNTEM VE GEREÇLER HASTALAR Çalýþmamýza Ocak Nisan 2008 tarihleri arasýnda kliniðimizde yatarak rehabilite edilen serebrovasküler olaya baðlý hemipleji geliþmiþ ardýþýk 20 hasta ( 9 erkek, 11 kadýn) dahil edildi. Herhangi bir romatolojik, ortopedik, travmatik ya da konjenital üst ekstremite ve el anomalisi olanlar, sekonder osteoporoza yol açacak ek bir sistemik hastalýðý ya da ilaç kullanýmý olanlar, el ve üst ekstremite brunnstrom düzeyi 3'ün altýnda olanlar ve kognitif fonksiyonlarý, uygulanacak testleri algýlamada yetersiz olan hastalar çalýþma dýþý býrakýldý. Hastalarýmýzýn yaþ ortalamasý 61,24±3,29 yýl idi. Hastalarýmýzýn klinik ve demografik özellikleri kaydedildi. Çalýþma öncesinde etik kurul onayý alýndý ve tüm hastalarýmýza aydýnlatýlmýþ onam formu imzalatýldý. ÖLÇÜMLER Hastalarýmýzýn rutin biyokimya ve hemogram testlerinin yanýsýra, serum 25-OH Vit D düzeyi, parathormon ve 24 saatlik idrarda deoksipiridinolin düzeylerine bakýldý. Motor deðerlendirme Hastalarýn üst ekstremite, el ve alt ekstremite motor deðerlendirmesinde, hemiplejik hastalardaki motor iyileþme sürecini 6 döneme ayýran Brunnstrom evrelemesi kullanýldý (evre 1: hemiplejik taraf flask, aktif hareket yok, evre 6: Hýzlý resiprokal hareketler dýþýnda, tüm izole aktif hareketler vardýr). 16,17 Spastisite deðerlendirmesi Spastisite düzeyinin deðerlendirilmesinde ise, bu konuda geçerliliði ve güvenirliliði kanýtlanmýþ ve 0-4 arasý 5 evreden oluþan bir skala olan Ashworth skalasý kullanýldý ( 0: Tonusta artýþ yok, 4: hem fleksör, hem ekstansör yönde þiddetli spastisite mevcuttur). 18

3 HEMÝPLEJÝK HASTALARDA ELDE FONKSÝYONEL AKTÝVÝTE DÜZEYÝ, Sezer 69 Günlük yaþam aktivitelerinin (GYA) deðerlendirilmesi Hastalarýmýzýn GYA'sý hemiplejik hastalarda yaygýn kullanýmý olan Barthel indeksi ile deðerlendirildi. Barthel indeksi, skorlamasý arasýnda deðiþen, düþük skorlarýn yüksek baðýmlýlýk düzeyini gösterdiði ve yemek yeme, kendine bakým, giyinip soyunma, rektum ve mesane kontrolü, tuvaleti kullanabilme, transferler, yürüme ve merdive çýkma aktivitilerinin deðerlendirildiði, hemiplejik hastalarda geçerlilik ve güvenirliliði kanýtlanmýþ bir GYA ölçeðidir. 19 Kavrama gücü ölçümü Hastalarýmýzýn her iki el kavrama gücü Jamar el dinamometresi ( Jackson, MI USA) ile deðerlendirildi. Ölçümler, hasta oturur pozisyonda, omuz addüksüyonda, dirsek 90 fleksiyonda, el ve el bileði nötral pozisyonda iken yapýldý. Her iki elde üçer ölçüm yapýldý ve ortalama deðerleri kaydedildi. Elde fonksiyonel aktivitenin deðerlendirilmesi Hastalarýmýzýn el fonksiyonel aktivite düzeyi, hasta ve saðlam elde " Jebsen El Fonksiyon Testi" ile deðerlendirildi. Jebsen El fonksiyon testi, günlük yaþam aktivitelerinin yerine getirimesinde önemli bir yere sahip olan el fonksiyonlarýnýn deðerlendirilmesi için dizayn edilmiþ bir el beceri testidir. Ýçinde inme geçirmiþ hastalarýnda yer aldýðý, nörolojik tutuluma yol açan bir çok hastalýkta el fonksiyonlarýnýn deðerlendirilmesinde geçerliliði kanýtlanmýþtýr. 7 subtestten oluþan Jebsen el fonksiyon testinin, saðlýklý bireylerde tamamlanma süresi ortalama 15 dakikadýr. 20 Deðerlendirme öncesi, çalýþmaya alýnan tüm hastalar için Jebsen El Fonksiyon Testinde stabil bir performans düzeyinin elde edilmesi amacýyla alýþtýrma seanslarý uygulandý. Hastalar her iki elle ayrý ayrý olmak üzere, testi belli aralýklarla 10 kez tekrarladýlar. Çalýþmamýzda okuma yazma bilmeyen hastalarýn ve dominant hemisfer tutulumu olanlarýn da bulunmasý nedeniyle, Jebsen testinin 7.subtesti literatürdeki benzer örneklerde olduðu gibi deðerlendirme dýþý býrakýldý. 21,22 Bu çalýþmada Jebsen El Fonksiyon Testi, " beþ adet kartý (12,7 cm x 7,5 cm) alt üst çevirme, 2 ataç, 2 madeni para ve 2 gazoz kapaðýndan oluþan 6 objeyi bir kutuya toplama, 4 dama taþýný üstüste dizme, tabaktaki 5 nesneyi kaþýkla bir kutuya aktarma ( yemek yeme simulasyonu), beþ tane boþ konserve kutusunu kavrayýp kaldýrabilme ( geniþ hafif cisimlere yer deðiþtirmek) ve beþ tane dolu (450 gr) konserve kutusunu kavrayýp kaldýrabilme (geniþ aðýr cisimlere yer deðiþtirmek) aktivitelerinden oluþan 6 subtest þeklinde uygulandý ve her iki el için ayrý ayrý 3 tekrar sonrasý ortalama total performans zamaný kaydedildi. Kemik mineral yoðunluðu ölçümü Hastalarýmýzýn hasta ve saðlam taraf el bileði kemik mineral yoðunluðu ölçümleri, dual energy x-ray absorbsiyometri ( DEXA- Lunar DPX-IQ, Lunar Corp, Madison WI) ile yapýldý. El bileði orta kýsýmdan ön kol pozisyonerine yerleþtirildi ve çekim radius 1/3 distalinden baþlayarak metakarpal kemikler proksimalinde sonlandýrýlýrdý (tutarlýlýk hata payý %1). ÝSTATÝSTÝKSEL ANALÝZ Ýstatistiksel deðerlendirmeler için SPSS 11.5 paket programý kullanýldý. Tanýmlayýcý istatistik sonuçlarý ort ±SD olarak verildi. Kategorik verilerin tanýmlanmasý için ki-kare testi kullanýldý. Baðýmsýz deðiþkenler ve KMY arasýndaki korelasyonlarýn hesaplanmasý için Spearman rho korelasyon analizi kullanýldý. Ýstatistiksel olarak anlamlý korelasyona sahip deðiþkenlerin KMY üzerindeki etkinlik düzeyinin belirlenmesi için multipl regresyon analizi yapýldý. Ýstatistiksel anlamlýlýk düzeyi p < 0.05 ve güvenlik aralýðý % 95 ( % 95 CI) olarak belirlendi. BULGULAR Çalýþmamýza kliniðimizde yatarak rehabilite edilen serebrovasküler olaya baðlý hemipleji geliþmiþ 20 hasta alýndý. Hastalarýmýzýn sosyodemografik ve klinik karakteristikleri Tablo-1 de özetlenmiþtir. Hastalarýmýz subakut dönemde idi ve hastalýk süreleri ortalamasý 88.65±9.92 gün idi. Hastalarýmýzýn rutin biyokimya ve hemogram deðerleri, serum PTH, 25-OH Vit D ve 24 saatlik idrarda deoksipridinolin ölçümleri normal sýnýrlarda bulundu. Yapýlan ölçümlerde hastalarýn etkilenen taraf el bileði KMY deðerleri, saðlam tarafa göre istatistiksel anlamlý olarak düþüktü (p <0.01). Etkilenen taraf kavrama gücü ölçümünde de, saðlam tarafa oranla istatistiksel olarak belirgin anlamlý bir düþme söz konusu idi (p < 0.001). Jebsen el fonksiyon testi deðerlendirmesinde, 6 subtestin total deðerlendirme süresi karþýlaþtýrýldýðýnda, hastalarýn saðlam taraf elde fonksiyonel aktivite düzeylerinin, etkilenen tarafa göre anlamlý ölçüde yüksek olduðu gözlendi (p < 0.001) (Tablo 1). Barthel indeksi deðerlendirmesinde, hastalarýmýzýn günlük yaþam aktivitelerinde orta düzeyde baðýmlý olduðu görüldü.

4 70 HEMÝPLEJÝK HASTALARDA ELDE FONKSÝYONEL AKTÝVÝTE DÜZEYÝ, Sezer Tablo-I Hastalarýn demografik ve klinik karakteristikleri Deðiþkenler Yaþ (yýl) 61.24±3.29 Cins (E/K) 9/11 VKÝ (kg/cm²) 25.8±3.2 Hastalýk süresi (gün) 88.65±9.92 Tutulan taraf (sað/sol) (9/11) Brunnstrom motor evreleme Üst ekstremite 3.53±1.87 El 3.47±1.84 Alt ekstremite 3.01± 0.03 Barthel skor 52.12±25.11 Ashworth skalasý Üst ekstremite 1.65±0.93 El 2.42±0.36 Kavrama gücü (kg) etkilenen taraf 5.8±9.2 saðlam taraf 38.3±9.6 Jebsen El Fonksiyon Testi total (dk) etkilenen taraf 42.47±12.33 Saðlam taraf 18.12± 2.30 El bileði KMY (g/cm 2 ) etkilenen taraf 0.462±0.195 saðlam taraf 0.570±0.087 PTH (10-65pg/ml) 38.46± OH Vit-D (10-40ng/ml) 20.11±3.44 Deoksipiridinolin (5-22 nm / mm kreatin) 8.4 ± 7.8 Hastalarýmýzýn KMY deðerleri ile klinik parametreler arasýnda yapýlan korelasyon analizinde ise, yaþ, üst ekstremite ve el brunnstrom evresi, elde spastisite düzeyi, etkilenen taraf kavrama gücü, Jebsen el fonksiyon Tablo-II El bileði KMY ve Klinik Parametreler Arasýndaki Ýliþki KMY Deðiþkenler Yaþ p<0.05 Hastalýk süresi p>0.05 Üst ekstremite Brunnstrom p<0.01 El Brunnstrom p<0.01 Alt ekstremite Brunnstrom p>0.05 Ashworth skalasý Üst ekstremite p>0.05 El p<0.05 Kavrama Gücü Etkilenen taraf p<0.01 Saðlam taraf p >0.05 Jebsen el fonksiyon testi total Etkilenen taraf p<0.001 Saðlam taraf p >0.05 Barthel indeksi p<0.01 PTH p> OH Vit-D p<0.05 Deoksipiridinolin p>0.05 r p Tablo-III El bileði KMY deðerleri üzerinde, en yüksek korelasyona sahip deðiþkenlerin etki dereceleri testi, Barthel indeksi ve 25-OH Vit-D düzeyi ile el bileði KMY deðerleri arasýnda istatistiksel olarak anlamlý korelasyon saptandý (Tablo 2). Jebsen El fonksiyon Testi ile günlük yaþam aktivitelerinin deðerlendirildiði Barthel indeksi arasýnda da yüksek düzeyde korelasyon tespit edildi ( r=0.682, p < 0.001). Çalýþmamýzda el bileði KMY deðerleri ile istatistiksel olarak en yüksek korelasyona sahip olan parametreler, KMY deðerleri üzerindeki etkinlik düzeylerinin saptanmasý için multipl regresyon modeline alýndý. Bu deðerlendirme sonucunda, inme sonrasý hemipleji geliþen hastalarda etkilenen taraf el bileði KMY deðerinin en önemli belirleyicisinin elin fonksiyonel kapasite düzeyi olduðu tespit edildi (β=4.622, p=0.001) (Tablo 3). TARTIÞMA KMY (Baðýmlý deðiþken) β p Baðýmsýz deðiþkenler Jebsen el fonksiyon testi El brunnstrom evresi Kavrama gücü Barthel indeksi Üst ekstremite brunnstrom evresi Yaþ OH Vit-D Çalýþmamýzda, inme sonrasý hemipleji geliþen hastalarda etkilenen taraf el bileði KMY deðerlerinin, saðlam tarafa göre istatistiksel anlamlý olarak düþük olduðu ve bu KMY kaybý ile eldeki fonksiyonel düzey arasýnda güçlü bir korelasyon bulunduðu tespit edilmiþtir. Literatürde bizim çalýþmamýzý destekler nitelikte, hemiplejik hastalarda etkilenen tarafta belirgin KMY kaybý olduðunu gösteren birçok çalýþma bulunmaktadýr. 3,5,12 Ancak üst ekstremite ve elde KMY'yi araþtýran çalýþma sayýsý daha azdýr. Bu çalýþmalarda, hemiplejik hastalarda KMY kaybýnýn, özellikle etkilenen üst ekstremite ve elde, alt ekstremiteye göre daha yoðun olduðu ve bu farkýn çoðunlukla üst ekstremitede daha ciddi bir motor kayýp meydana gelmesinden kaynaklanabileceði belirtilmiþtir. 12,23,24,25 Bizim çalýþmamýzda, el bileði KMY ile üst ekstremite ve eldeki paralizinin derecesi (Brunnstrom evresi), elde spastisite düzeyi ve yaþ arasýnda anlamlý korelayon tespit edilmiþtir. Genel anlamda yaþ ile KMY arasýndaki (-) korelasyon bir çok çalýþmada iyi bir þekilde dökü-

5 HEMÝPLEJÝK HASTALARDA ELDE FONKSÝYONEL AKTÝVÝTE DÜZEYÝ, Sezer 71 mente edilmiþtir. 25 Bizim çalýþmamýza benzer þekilde, Iwamoto ve ark. hemiplejik hastalar üzerinde yaptýklarý bir çalýþmada, metakarpal kortikal KMY ile eldeki paralizinin derecesi arasýnda anlamlý (+) korelasyon bildirmiþlerdir. 26 Hemiplejik hastalarda motor kaybýn derecesi ve KMY arasýndaki korelasyonun varlýðý, çeþitli diðer çalýþmalarla da desteklenmiþtir. 27,28,29 Chen ve ark. ratlar üzerinde yaptýklarý deneysel bir araþtýrmada, KMY'yi etkileyen primer faktörlerden birinin kas kuvveti olduðunu bulmuþlar, Iwamoto ve ark. ise, kas kuvveti ile oluþturulacak mekanik yüklenmenin kortikal kemik kütlesinin regulasyonunda çok önemli olduðunu rapor etmiþlerdir. 26,30 Bizim çalýþmamýzda, etkilenen üst ekstremite ve eldeki motor kaybýn derecesi ve el bileði KMY arasýndaki (+) korelasyon da, bu bulgularý desteklemektedir. Çalýþmamýzda el bileði KMY deðerleri ile korele bulunan bir diðer faktör de, elin spastisite düzeyidir. Literatürde hemiplejik hastalarda KMY kaybý ile spastisite düzeyi arasýnda korelasyon bulunmadýðýný bildiren çalýþmalar olmasýna raðmen 3,24 Prince ve ark. hemiplejik hastalar üzerinde yaptýklarý bir çalýþmada, spastisite düzeyinin özellikle trabeküler kemikte KMY kaybý ile iliþkili olduðunu bulmuþlardýr. 27 Yine Ofluoðlu ve ark. tarafýndan kronik hemiparezili hastalar ile yapýlan bir diðer çalýþmada, bizim çalýþmamýza benzer þekilde, spastisite ile KMY deðerleri arasýnda (-) bir korelasyon tespit edilmiþtir. Bu çalýþmada spastisite arttýkça, mobilizasyonun ve fonksiyonel aktivitenin zorlaþtýðý, bunun da kemik kaybýný hýzlandýrdýðý rapor edilmektedir.31 Biz de çalýþmamýzda, spastisitenin özellikle üst ekstremite ve elde ince motor fonksiyonlarýn ortaya çýkýþýný zorlaþtýrdýðýný ve KMY kaybýna yardýmcý olduðunu düþünmekteyiz. Hemiplejik hastalarda immobilizasyon süresi ve motor kaybýn derecesi ile KMY arasýndaki iliþkiyi inceleyen, iyi dökümente edilmiþ bir çok çalýþma olmasýna raðmen, fonksiyonel seviye ve KMY iliþkisini araþtýran çalýþma sayýsý oldukça azdýr. Özellikle üst ekstremite ve elde fonksiyonel düzey incelenirken, genellikle kaba fonksiyonel aktivitelere bakýlmýþ, ince el becerilerini gerektiren fonksiyonel aktivite düzeyi ve KMY iliþkisi irdelenmemiþtir. Bizim çalýþmamýzda ise, el ve el bileði düzeyindeki fonksiyonel aktivitenin ve bunlarýn günlük yaþam aktivitelerinde kullanýmýnýn yeterince deðerlendirilebilmesi için, tüm hastalarda kavrama gücü ölçümü, Jebsen el fonksiyon testi ve Barthel indeksi kullanýlmýþtýr. Yapýlan korelasyon analizinde, hastalarýmýzýn el bileði KMY deðerleri ile etkilenen taraf kavrama gücü, Jebsen el fonksiyon testi ve Barthel indeksi arasýnda güçlü bir (+) korelasyon olduðu, istatistiksel olarak en anlamlý korelasyonun ise, Jebsen el fonksiyon testi düzeyinde olduðu tespit edilmiþtir. Daha önce Prince ve ark.'nýn yaptýklarý bir çalýþmada, iyi fonksiyonel düzeyin kemik kaybýna karþý koruyucu bir faktör olduðu rapor edilmiþ, Jørgensen ve ark. tarafýndan yapýlan, hemiplejiklerde paretik üst ekstremitenin deðerlendirildiði bir diðer çalýþma da ise, üst ekstremite fonksiyonunun geri kazanýmýnýn, kemik kaybýný önleyebileceði belirtilmiþtir. 15,27 Liu ve ark. tarafýndan hemiplejik hastalar üzerinde yapýlan bir çalýþmada, bizim çalýþmamýzda olduðu gibi, kavrama gücü ile KMY arasýnda (+) korelasyon bildirilmektedir. Özellikle yaþlý hastalar üzerinde daha önce yapýlan çalýþmalarda, kavrama gücündeki azalmanýn, fonksiyonel limitasyonun, düþük kemik mineral yoðunluðunun ve mortalitenin belirteci olduðu rapor edilmiþtir 32,33. Üst ekstremite ve el, GYA'de fonksiyona en çok katýlan yapýlardýr. 34,35 Hemiplejik postmenapozal kadýnlarda yapýlan bir çalýþmada, GYA düzeyindeki artýþýn, osteoporozun progresyonunu yavaþlatacaðý rapor edilmiþtir. 36 Chaw ve ark. tarafýndan yapýlan bir diðer çalýþmada ise, düþük GYA skorlarýnýn, düþük KMY deðerleri ile eþleþtiði belirtilmektedir. 37 Bizim de çalýþmamýzda saptadýðýmýz, hemiplejik hastalarýmýzýn Barthel indeksi skorlarý ile etkilenen taraf el bileði KMY arasýndaki (+) korelasyon bu bulgularý desteklemektedir. Bu çalýþmada, etkilenen taraf el bileði KMY deðerleri ile 25-OH Vit-D düzeyi arasýnda da (+) korelasyon saptanmýþtýr. Sato ve ark. tarafýndan hemiplejik hastalar üzerinde yapýlan bir çalýþmada, bizim çalýþmamýza benzer þekilde, metakarpal osteopeni ile 25-OH Vit-D düzeyleri arasýnda güçlü bir (+) korelasyon olduðu belirtilmektedir. 38 Yine ayný ekip tarafýndan yapýlan baþka bir çalýþmada ise, 25-OH Vit-D konsantrasyonunun inme sonrasý ilk yýlda etkilenen elde KMY'nin en önemli belirteçleri arasýnda yer aldýðý rapor edilmiþtir. 12 Bizim çalýþmamýzda 25-OH Vit-D düzeyinin el bileði KMY düzeyi ile korele olmasýna raðmen, KMY üzerinde etkili bir belirteç olarak ortaya çýkmamasýnýn, hastalarýmýzýn subakut dönemde yer almasýna ve serum Vit-D düzeyi ortalamalarýnýn normal sýnýrlar içinde bulunmasýna baðlýyoruz. Çalýþmamýzýn klinik pratik açýsýndan en önemli sonucu ise, yapýlan regresyon analizinde, Jebsen el fonksiyon testi ile deðerlendirilen "elin ince fonksiyonel aktivite düzeyi" nin, el bileði KMY'nun en önemli belirteci olarak ortaya çýkmasýdýr. KMY üzerinde etkili diðer be-

6 72 HEMÝPLEJÝK HASTALARDA ELDE FONKSÝYONEL AKTÝVÝTE DÜZEYÝ, Sezer lirteçler kuvvet derecelerine göre el brunnstrom evresi, kavrama gücü, Barthel indeksi, üst ekstremite brunnstrom evresi ve yaþ þeklinde sýralanmýþlardýr. Bu bize, üst ekstremite ve elde salt motor geliþimden çok, fonksiyonellik düzeyinde meydana gelen ilerlemenin daha önemli olduðunu düþündürtmektedir. Literatürde, hemiplejik hastalarda özellikle etkilenen taraf proksimal radius ve el bileðinin, KMY kaybýnýn en yoðun rastlandýðý bölgeler olduðu ve ciddi komplikasyonlara yol açabildiði belirtilmektedir. 12,23 Bu nedenle, inme sonrasý hemipleji geliþen hastalarda, el bileðinde KMY deki azalmaya baðlý kýrýklarýn ve buna baðlý morbiditenin artmamasý, kendine bakým aktivitelerinde baðýmsýzlýk düzeyinin yükselmesi ve yaþam kalitesinin düþmemesi için, elde ince fonksiyonel aktivitelerin geliþimini saðlayacak giriþimlerin ( el rehabilitasyonu, iþ-uðraþý terapisi, günlük yaþamýn simule edildiði ortamlarýn kullanýlmasý v.b) rutin nörolojik rehabilitasyon programý içerisinde, erken dönemden itibaren yer almasýnýn önemli olacaðý kanýsýndayýz. Kronik dönem inmeli hastalarýnda yer aldýðý, daha fazla sayýdaki bir hasta grubu üzerinde yapýlacak çalýþmalarýn, sonuçlarýn genellenebilmesi açýsýndan yararlý olacaðý düþüncesindeyiz. KAYNAKLAR 1. Brandstater ME. Stroke rehabilitation. (Ed): De Lisa JA. Physical Medicine and Rehabilitation principles and practice. Fourth Edition JB Lippincott Company 2005; Noll SF, Roth EJ. Stroke Rehabilitation 1.Epidemiologic aspects and acute management. Arch Phys Med Rehabil 1994; 75: S30-S Ramnemark A, Nyberg L, Lorentzon R,Englund U, Gustafsen Y. Progressive Hemiosteoporosis on the paretic side and increased bone mineral density in the nonparetic arm the first year after stroke. Osteoporos Int 1999; 9: Beaupre Gs, Lew HL. Bone-density changes after stroke. Am J Phys Med Rehabil 2006; 85: Ramnemark A, Nyberg L, Lorentzon R, Olsson T, Gustafson Y. Hemiosteoporosis after severe stroke, independent of changes in body composition and weight. Stroke 1999, 30: Ramnemark A, Nyberg L, Borssen B, Olsson T, Gustafson Y. Fractures after stroke. Osteoporos Int 1998; 8: Pang MCY, Eng JJ, McKay HA, Dawson AS. Reduced hip bone mineral density is related to physical fitness and leg lean mass in ambulatory individuals with chronic stroke. Osteoporos Int 2005; 16: Dennis MS, Lo KM, McDowall M, West T. Fractures after stroke frequency, types and associations. Stroke 2002; 33: Myýnt PK, Poole KES, Warburton EA. Hip fractures after stroke and their prevention. Q J Med 2007; 100: Hamdy RC, Krishnoswamy G, Cancellaro V, Whalen K, Harvill L. Changes in bone mineral content and density after stroke. Am J Phys Med Rehabil 1993; 72: Liu M, Tsuji T, Higuchi Y, Domen K, Tsujiuchi K, Chino N. Osteoporosis in hemiplegic stroke patients as studied with dual energy x-ray absorbsiometry. Arch Phys Med Rehabil 1999; 80: Sato Y. Abnormal bone and calcium metabolism in patients after stroke. Arch Phys Med Rehabil 2000; 81: Browner WS, Seeley DG, Vogt TM, Cummings SR. Nontrauma mortality in elderly women with low bone mineral density. Study of osteoporotic fractures research group. Lancet 1991; 338: Jørgensen L, Jacobsen BK, Wilsgaard T, Magnus JH. Walking after stroke: Does it matter? Changes in bone mineral density within the first 12 months after stroke. A longitudinal study. Osteoporos Int 2000; 11: Jørgensen L, Jacobsen BK. Functional status of the paretic arm affects the loss of bone mineral in the proksimal humerus after stroke. A 1- year prospective study. Calcif Tissue Int 2001; 68: Sawner K, Lavigne J. Brunnstrom movement therapy in hemiplegia: a neurophysiological approach. Philadelphia: JB Lippincott; Brunnstrom S. Motor testing procedures in hemiplegia: based on sequential recovery stages. Phys Ther 1966; 46: Bohannon RW, Smith MB. Interrater reliability of a modified Ashworth Scale of muscle spasticity. Phys Ther 1987; 67: Dekker J, Dallmajer AJ, Lankhorst GJ. Clinimetrics in rehabilitation medicine: current issues in developing and applying measurement instruments. J rehabil Med 2005; 37: Stern EB. Stability of the Jebsen-Taylor Hand Function Test across three test sessions American Journal of Occupational Therapy 1992; 46: Celnik P, Hummel F, Horris-Love M, Wolk R, Cohen LG. Somatosensory stimulation enhances the effects of training functional hand tasks in patients with chronic stroke. Arch Phys Med Rehabil 2007; 88: Bumin G, Uyanýk M, Aký E, Düger T, Kayýhan H. Kavrama kuvveti ve el fonksiyonlarýnda yaþlanma ile oluþan deðiþiklikler. Fizyoterapi ve Rehabilitasyon 2001; 12; Hamdy RC, Moore SW, Cancellaro VA, Harvill LM. Long-term effects of strokes on bone mass. Am J Phys Med Rehabil 1995; 74: del Puento A, Pappore N, Mandes MG, Mantova D, Scarpa R, Oriente P. Determinant of bone mineral density in immobilization: a study on hemiplegic patients. Osteoporosis Int 1996; 6: Liu M, Tsuji T, Higuchi Y, Domen K, Tsujiuchi K, Chino N. Osteoporosis in hemiplegic stroke patients as studied with dual energy x-ray absorptiometry. Arch Phys Med Rehabil 1999; 80:

7 HEMÝPLEJÝK HASTALARDA ELDE FONKSÝYONEL AKTÝVÝTE DÜZEYÝ, Sezer Iwamoto J, Tokedo T, Ichýmýra S. Relationships between physical activity and metacarpal cortical bone mass and bone resorbtion in hemiplegic patients. J Orthop Sci 2001; 6: Prince RL, Price RI, Ho S. Forearm bone loss in hemiplegia: a model for the study of immobilization osteoporosis. J Bone Miner Res 1988; 3: Sato Y, Maruka H, Honda Y, Asoh T, Fujimatsu Y, Oizumi K. Development of osteopenia in the hemiplegic finger in patients with stroke. Eur Neurol 1996; 36: Yavuzer G, Ataman Þ, Süldür N, Atay M. Bone mineral density in patients with stroke. Int J Rehabil Res 2002; 25: Chen MM, Yeh JK, Aloia JF. Histologic evidence: growth hormone completely prevents reduction in cortical bone gain and partially prevents cancellous osteopenia in the tibia of hypopysectomized rats. Anat Rec 1997; 249: Ofluoðlu D, Çubukçu K, Gündüz H, Akyüz G. Kronik hemiparezi hastalarýnda etkilenen ve saðlam taraf kalkaneal kemik mineral yoðunluðunun karþýlaþtýrýlmasý. Osteoporoz dünyasýndan 2005; 11: Dixon WG, Lunt M, Pye SR, Reeve J, Felsenberg D, Silman AJ. Low grip strength is associated with bone mineral density and vertebral fracture in women. Rheumatology 2005; 44: Sarkisian CA, Liu H, Gutiemez PR, Seeley DG, Cummings SR, Mangione CM. Modifiable risk factors predict functional decline among older women: a prospectively validated clinical prediction tool. The study of osteoporotic fractures research group. J Am Geriatr Soc 2000; 48: Sezer N, Yavuzer G, Sivrioðlu K, Baþaran P, Koseoglu BF. Clinimetric properties of Duruoz Hand Index in patients with stroke. Arch Phys Med Rehabil 2007; 88: Lannin NA. Reliability, validity and factor structures of the upper limb subscale of the Motor Assessment Scale (UL-MAS) in adults following stroke. Disabil Rehabil 2002; 26: Ikai T, Uematsu M, Eun S, Kimura C, Hasegawa C, Miyano S. Prevention of secondary osteoporosis postmenapouse in hemiplegia. Am J Phys Med Rehabil 2001; 80: Chow YW, Inman C, Pollintine P, Sharp CA, Haddaway MJ, el Marry W, et al. Ultrasound bone densitometry and dual energy x-ray absorpsiomety in patients with spinal cord injury, a cross sectional study. Spinal Cord 1996; 34: Sato Y, Marunka H, Oizumi K, Kikuyama M. Vit-D deficiency and osteopenia in the hemiplegic limbs of stroke patients. Stroke 1996; 27: