Hemodiyaliz hastalarında biyokimyasal ölçümler: Patolojik değerler için ne yapılmalı? LİPİDLER. Prof. Dr. Mansur Kayataş. Cumhuriyet Üniversitesi

Transkript

1 Hemodiyaliz hastalarında biyokimyasal ölçümler: Patolojik değerler için ne yapılmalı? LİPİDLER Prof. Dr. Mansur Kayataş Cumhuriyet Üniversitesi Nefroloji Bilim Dalı / Sivas 29. Ulusal Nefroloji Hipertansiyon Diyaliz ve Transplantasyon Kongresi Kasım 2012-Antalya

2 Konu başlıkları Hemodiyaliz hastalarında -dislipidemi mekanizmaları? -tipik dislipidemi paterni? DOQI dislipidemi klavuzu (2003) Hemodiyaliz hastalarında statinle yapılan RKÇ (4D, AURORA ve SHARP) çalışma verileri Sonuç/Öneri

3 Dislipidemi mekanizması ( Evre 3-5 KBH ) Karaciğer VLDL LDLc Safra HDL2 HDL3 Ekstrahepatik dokular

4 Dislipidemi mekanizması (Evre 3-5 KBH) Karaciğer Safra VLDL Lipoprotein lipaz Apolipoprotein C-II/C-III oranında azalma LDL HDL2 HDL3 Ekstrahepatik dokular

5 Dislipidemi mekanizması ( Evre 3-5 KBH ) KC VLDL VLDL artık ürünleri LDL Safra Lipoprotein lipaz HDL2 HDL3 Ekstrahepatik dokular

6 Dislipidemi mkanizması (Evre 3-5 KBH) Karaciğer HDL2 Safra VLDL HDL3 Lesitin kolesterol açil transferaz (LCAT) VLDL artık ürünleri Lipoprotein lipaz ApoA1 ve ApoA2 de azalma, kr. inflamasyon LDL Ekstrahepatik dokular

7 Kronik böbrek hastalığında dislipidemi mekanizmaları Protein Değişiklik Plazma lipid ve lipoproteinlerine etkisi ApoA-1 ve ApoA-2 HDL LCAT HDL-C ve HDL-2/HDL-3 CETP HDL-C ACAT VLDL-C, HDL-C LPL Trig ( VLDL ve ŞM un delipidasyonu) VLDL reseptör VLDL ve Trig Hepatik lipaz IDL, ŞM artıkları, HDL-TG, Trig, LDL-TG LRP IDL, ŞM artıkları Apo CII / CIII oranı Trig ( LPL aktivitesi) Pre-β HDL Trig ( LPL aktivitesi) ACAT= acyl-coa (cholesterol acyl) transferase; CETP= cholesterol ester transferase protein; ŞM= chylomicron; DGAT= acyl-coa diglycerol acyl transferase; HDL-TG = high-density lipoprotein triglyceride; IDL= intermediate-density lipoprotein; LCAT = lecithin cholesterol acyl transferase; LDL-TG= low-density lipoprotein triglyceride; LPL = lipoprotein lipase; LRP= low-density lipoprotein receptor-related protein JACC,51: (25)2008, June 24, :2377

8 KBH da görülen tipik lipid anormallikleri Grup Kolesterol Trigliserid HDL- kol Evre 3-5 KBH Hemodiyaliz SAPD Transplant alıcıları Nefrotik sendrom

9 Dislipidemi Evre 3-5 KBH LDL-kol veya Daha aterojenik alt grup lipidler Oksidize LDL-kol Small dense LDL-kol.. Lipoprotein (a) VLDL artık ürünleri.. Small dense LDL-kolesterol Apolipoprotein-B içermektedir. Lipoprotein (a) trombogenezi arttırır.

10 Total Kolesterol ve Kardiyovasküler Mortalite 350,000 erkek: MRFIT Prospektif Çalışması Koroner kalp hastalığı riski Total kolesterol (mmol/l), Martin et al.multiple Risk Factor Intervention Study (MRFIT ). Lancet 1986;2(8513): );

11 4S 4S Study: İlk büyük statin çalışması Koroner ölüm veya Ölümcül olmayan Mİ Olaysız hasta oranı (%) Plasebo (s=2223) Simvastatin (s=2221) % 34 RR P < Randomizasyondan sonraki yıllar. The Scandinavian Simvastatin Survival Study 4S Study Group Lancet 1994;344:

12 LDL-kolesteroldeki her 1 mmol/l lik azalmanın major kardiyovasküler olaylar üzerine olan orantısal etkileri Endpoint Non-fatal MI CHD death Any major coronary event CABG PTCA Unknown Any Coronary revasc. Events (%) RR & CI Treatment Control (Treatment:Control) 2001 (4 4) 2769 (6 2) 1548 (3 4) 1960 (4 4) 3337 (7 4) 4420 (9 8) 713 (3 3) 1006 (4 7) 510 (2 4) 658 (3 1) 1397 (3 1) 1770 (3 9) 2620 (5 8) 3434 (7 6) Rate Reduction (CI) 26% (21%, 30%) 19% (13%, 25%) 23% (20%, 26%) 25% (18%, 31%) 21% (11%, 31%) 24% (16%, 31%) 24% (20%, 27%) Haemorrhagic stroke 105 (0 2) 99 (0 2) -5% (-41%, 22%) Presumed ischaemic stroke Any stroke Any major vascular event 1235 (2 8) 1518 (3 4) 1340 (3 0) 1617 (3 7) 6354 (14 1)7994 (17 8) 19% (11%, 26%) 17% (12%, 22%) 21% (19%, 23%) Baigent et al. (CTC= Cholesterol Trialists Collaboration), Lancet 2005;366: Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol: a metaanalysis of data from 170,000 participants in 26 randomised trials. 90,056 olgulu, 14 randomize çalışma Lancet. 2010;13;376(9753):

13 SDBY ve Kardiyovasküler Mortalite Yıllık mortalite (%) ST erkek STkadın ST siyah ST beyaz S S T Diyaliz erkek Diyaliz kadın Diyaliz siyah Diyaliz beyaz Yaş (yıllar)

14 SDBY olan Hastalarda Kardiyovasküler Mortalite DM olmayan grup (n:215) Kardiyovasküler sağkalım Diabetes mellitus (n:100) Yıllar

15 KBH ve Risk Faktörleri

16 Geleneksel Risk faktörleri Üremi ile Değişen Geleneksel Risk Faktörleri Hipertansiyon Hiperlipidemi Diabetes mellitus Sigara içiciliği Fiziksel aktivite yokluğu Dislipidemi Lipoprotein (a) Protrombotik faktörler Hiperhomosisteinemi J Am Soc Nephrol 1999;10:

17 Üremi ile kazanılan risk faktörleri Hemodinamik yüklenme Anemi Oksidatif hasar Hipoalbüminemi Yetersiz diyaliz Divalan iyon bozuklukları Metabolik asidoz Hipo/hiperkalemi İnflamasyon, Vasküler kalsifikasyon, Endotelyal disfonksiyon Azalmış nitrik oksit düzeyleri Sayısız artmış risk faktörü J Am Soc Nephrol 1999;10:

18 SDBH; Serum Kolesterol Düzeyleri ve Mortalite İlişkisi Ters epidemiyoloji Tüm mortalite nedenleri Mortalite hızı/100 hasta İnflamasyon/malnütrisyon Varlığı İnflamasyon/malnütrisyon Yokluğu Kolesterol mg/dl Prospektif çalışma, diyalize yeni başlayan 823 hasta, izlem süresi 2.4 yıl. JAMA. 2004;291(4):

19 The NKF, ATP III (National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel) klavuzuna benzer bir klavuz yayınlamıştır. NKF LDL-kol. ü < 100 mg/dl olacak şekilde öneriyor.. NKF daha fazla agresif LDL-kol hedefi (< 70 mg/dl LDL-kol.) önermiyor.. (semptomatik aterosklerotik kalp hastalığı olsa bile) Non-HDL-kol. HD hastalarında KV mortalite ile pozitif korelasyon gösteren tek lipid ölçümüdür.. (1,2) 1-Desmeules Set al. Nonfasting nonhigh-density lipoprotein cholesterol is adequate for lipid management in hemodialysis patients. Am J Kidney Dis 2005; 45: Shoji T at al. Elevated non-high-density lipoprotein cholesterol (non-hdl-c) predicts atherosclerotic cardiovascular events in hemodialysis patients. Clin J Am Soc Nephrol 2011; 6:

20 Evre 5 KBH da dislipidemi tedavisinde K/DOQI tarafından önerilen eşik değerler Trigliserid 500 mg/dl (5.65 mmol/l) LDL-kolesterol 100 mg/dl (2.59 mmol/l) LDL-kolesterol 100 mg/dl (2.59 mmol/l), Trigliserid 200 mg/dl (2.26 mmol/l) ve non-hdl-kolesterol 130 mg/dl (3.36 mmol/l) *Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI) taskforce. Am J Kidney Dis,April 2003;41(suppl 3):S1-S92 *National Kidney Foundation K/DOQI clinical practice guidelines for cardiovascular disease in dialysis patients. Am J Kidney Dis. 2005;45(3 Pt 2):16-153

21 KBH olanlarda gerçekleştirilen statin çalışmaları?

22 Erken Dönem KBH da statinlerin KV etkileri ÇALIŞMA ADI (Ref.) Renal fonksiyon Çalışma modeli Statin dozu Çalışma süresi Hasta sayısı Primer sonlanım SONUÇLAR PPP (WOSCOPS, CARE, LIPID) (1) 2004 GFH >90 GFH= GFH= (ml/dak.) RK Pravastatin (40 mg/gün) 60 ay 2,876 12,333 4,491 KV ölüm, Mİ, KABG veya PTCA Statin ile primer sonlanımda önemli azalma GREACE (2) 2004 Evre 1, 2, 3 RK Atorvastatin (Ortalama: 24 mg/gün) 36 ay (Plasebo:742) Tüm ölümler, koroner mortalite ve morbidite, inme KV olaylarda önemli azalma, GFH da artma TNT (3) 2008 GFH <60 mg/dak. RK Atorvastatin (80 mg,10 mg karşılaştırılması) 59 ay 1602 (Plasebo: 1505) Koroner ölüm, Non-fatal Mİ veya inme 80 mg ile major KV olaylarda azalma PREVEND-IT (4) 2004 Kreatinin klerens > 60 ml/dak. RK Pravastatin (40 mg/gün) 48 ay 864 (2X2 Factorial design) KV mortalite ve hospitalizasyon Statin primer sonlanımda etkisiz SHARP (5) 2011 E: Kreatinin 1.7 mg/dl K: Kreatinin 1.5 mg/dl HD +PD RK Simvastatin + Ezetimib (20+10 mg) 4.9 yıl (Ort.) 4650 (Plasebo: 4620) Koroner olaylar İskemik inme, Koroner ve diğer revaskülarizasyon Majör aterosklerotik olaylarda azalma 1-Tonelli M et al. Effect of pravastatin on cardiovascular events in people with chronic kidney disease. Circulation. 2004;110: Athyros VG et al. The effect of statins versus untreated dyslipidaemia on renal function in patients with coronary heart disease: a subgroup analysis of the Greek atorvastatin and coronary heart disease evaluation (GREACE) study. J Clin Pathol. 2004;57: Shepherd J et al; TNT (Treating to New Targets) Investigators. Intensive lipid lowering with atorvastatin in patients with coronary heart disease and chronic kidney disease: the TNT (Treating to New Targets) study. J Am Coll Cardiol. 2008;51: Asselbergs FW, Diercks GF, Hillege HL, et al; Prevention of Renal and Vascular Endstage Disease Intervention Trial (PREVEND IT) Investigators. Effects of fosinopril and pravastatin on cardiovascular events in subjects with microalbuminuria. Circulation. 2004;110: The eff ects of lowering LDL cholesterol with simvastatin plus ezetimibe in patients with chronic kidney disease (Study of Heart and Renal Protection): a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2011; 377:

23 Hemodiyaliz hasta grubunda yapılan statin çalışmaları?

24 Evre 5 KBH da statinlerin KV etkileri ÇALIŞMA ADI (Ref.) Renal fonksiyon Çalışma modeli Statin dozu Çalışm a süresi Hasta sayısı Primer sonlanım SONUÇLAR 4D (1) 2005 HD (Diyabetik) RK Atorvastatin (20 mg/gün) 48 ay 619 statin 636 plasebo KV ölüm, Non-fatal Mİ, İnme Fark yok UK-HARP-I (2) 2004 HD veya PD RK Simvastatin (20 mg/gün) 57 ay 38 statin 35 plasebo Statin toksisitesi KV olay bilgisi yok, LDL de önemli azalma AURORA (3) 2009 SHARP (4) 2011 HD (Yaş 50-80) KBH HD PD (yayınlanmadı) RK Rosuvastatin (10 mg/gün RK Simvastatin + Ezetimibe Ort. 3.8 yıl Ort. 4.9 yıl 1390 statin 1380 plasebo 4650 Sim/Eze 4620 plasebo (HD/plasebo= 1275/1250) KV ölüm, Non-fatal Mİ, İnme KV ölüm, Non-fatal Mİ, İnme, Majör aterosklerotik olay Fark yok Majör aterosklerotik olaylarda azalma HD (?) post hoc 1-Wanner C, Krane V, März W, et al. German Diabetes and Dialysis Study Investigators. Atorvastatin in patients with type 2 diabetes mellitus undergoing hemodialysis. N Engl J Med. 2005;353: Baigent C, Landray M, Leaper C, et al. First United Kingdom Heart and Renal Protection (UK-HARP-I) study: biochemical efficacy and safety of simvastatin and safety of low-dose aspirin in chronic kidney disease. Am J Kidney Dis. 2005;45: Fellström BC et al. Rosuvastatin and cardiovascular events in patients undergoing hemodialysis. N Engl J Med. 2009;2;360(14): The eff ects of lowering LDL cholesterol with simvastatin plus ezetimibe in patients with chronic kidney disease (Study of Heart and Renal Protection): a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2011; 377:

25 4D Study: Primary composite endpoint Kardiak ölüm, non-fatal MI veya İnme Relative Risk Reduction 8 % (95 % CI: -23%, +10%, P=0.37) 60 S=1255 tip 2 DM lü HD hastası, LDL-kol. azalması 49 mg/dl Kardiak olaylarda bir azalma (RR 0.82, 95% CI ) 50 Fatal stroke artışı (RR 2.03, 95% CI ) Toplam olay sıklığı (%) Post-hoc analiz: Plasebo 636 Atorvastatin 619 Ort. takip 4 yıl years Randomizasyondan sonraki yıllar Plasebo Atorvastatin 20 mg LDL-kol > 145 mg/dl olanlarda: Kardiak ölüm,ani ölüm,non-fatal Mİ ve tüm kardiak ölümlerde azalma (HR 0.69, 96% CI ) Marz W at al. Atorvastatin and LDL cholesterol in type 2diabetes mellitus patients on hemodialysis. Clin J Am Soc Nephrol 2011;6 (6): D: Die Deutsche Diabetes Dialyze Wanner et al. NEJM 2005;353:

26 LDLc TG AURORA N Engl J Med 360;14, April 2, 2009 Sonlanım noktası= MI + Stroke + KV ölüm HDLc hscrp Post-hoc analiz: Diyabetik alt grup (s: 388), plasebo (s: 343); Kardiak olaylarda % 32 azalma, ancak kanamalı inmede bir artma (12 ye 2 olgu) Holdaas H. et al. On behalf of the AURORA study group: Rosuvastatin in diabetic hemodialysis patients. J Am Soc Nephrol, 2011, 22:

27 SHARP (Study of Heart and Renal Protection) Diyaliz tedavisi almayanlar: E: K: 1.7 mg/dl (150 µmol/l) 1.5 mg/dl (130 µmol/l) Diyaliz tedavisi alanlar: HD veya PD Yaş 40 Mİ ve koroner revaskülarizasyon öyküsü yok Uygunluk: LDL düşürücü tedavi kesin olarak endike veya kontrandike değil The eff ects of lowering LDL cholesterol with simvastatin plus ezetimibe in patients with chronic kidney disease (Study of Heart and Renal Protection): a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2011; 377:

28 20 mg simvastatin + 10 mg ezetimib /gün SHARP

29 SHARP (Study of Heart and Renal Protection) Randomize plasebo kontrollü bir çalışma Grup Simva/Eze Plasebo RRT (+) KBH 1533 ( %33) 1490 (% 32) HD 1275 (%27) 1252 (%27) PD 258 (%6) 238 (%5) RRT (-) KBH 3117 ( %67) 3130 (%68) % 17

30

31 Post-hoc analiz: HD (+) hastalarında ort. LDL-KOL. azalması 0.60 mmol/l; Kompliyans 1/2 HD (-) hastalarında ort. LDL-KOL. azalması 0.96 mmol/l, Kompliyans 2/3 Başlangıçta HD (-) olan hastaların 1/3 ü çalışmanın1 yıl içinde HD (+) olmuştur.. Düzeltme: Evre3 RR % 25 Evre 4 RR % 21 Evre 5 RR % 25 HD RR % 16 χ²=0.23, p=0,63 LDL-kol. 1mmol/L azalma olursa Major KV olaylardaki azalma % 19 (webappendix p 3)

32 Bir Teselli Ödülü

33 KBH da statinlerle elde edilen kanıtlar KBH Evresi EVRE 1 Kardiyak korunma EVET EVRE 2 EVRE 3 EVET EVET PPP, GREACE, TNT,SHARP (+) EVRE 4? EVRE 5?? HEMODİYALİZ??? *4D *AURORA *SHARP (?-) (?+) * Post hoc analizler (+)

34 Evre 5 KBH da dislipidemi tedavisinde K/DOQI tarafından önerilen eşik değerler Trigliserid 500 mg/dl (5.65 mmol/l) LDL kolesterol 100 mg/dl (2.59 mmol/l) LDL kolesterol 100 mg/dl (2.59 mmol/l), Trigliserid 200 mg/dl (2.26 mmol/l) ve non-hdl kol 130 mg/dl (3.36 mmol/l) *Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI) taskforce. Am J Kidney Dis,April 2003;41(suppl 3):S1-S92 *National Kidney Foundation K/DOQI clinical practice guidelines for cardiovascular disease in dialysis patients. Am J Kidney Dis. 2005;45(3 Pt 2):16-153

35 KBH da lipid düşürücü ajanlar: Güvenlik Ajan GFH ml/dk. GFH ml/dk GFH < 15ml/dk Uyarı Statin Evet Evet % 50 Düşük doz başla Fibrat %50 %75 Kaçın Gemfibrozil hariç Safra asidi Evet Evet Evet sekestranları Nikotinik asid Evet Evet % 50 % 35 böbrek atılımı K/DOQI dyslipidemia guidelines. AJKD 2003;41 (suppl 3):S1-S92 Yeni ajan GİS den kolesterol emilimini azaltanlar Ezetimib Evre1-5 Güvenle kullanılabilir SHARP study. Lancet 2011; 377:

36 DİSLİPİDEMİ İLAÇLARI İlaç sınıfı Mevcut ajanlar LDL HDL TG Statin Safra sekestranları (Resinler) Kolesterol absorbsiyon inhibitörleri Niasin ve Nikotinik asit Fibratlar Atorvastatin Fluvastatin Pravastatin Lovastatin Rosuvastatin Simvastatin Kolestiramin Kolestipol Kolesevelam % % 5-15 % 7-30 % % 3-5 % 0-30 Ezetimib % 18 % 1 % 8 Extended-release niacin Klofibrat Fenofibrate Gemfibrozil % 5-25 % % % 5-20 % % Clin Pharmacokinet. 2005;44: Ezetimibin statinlere ilave edilmesiyle ek % 25 daha kolesterol düşer. Nutescu EA, Shapiro NL. Ezetimibe: A selective cholesterol inhibitor. Pharmacotherapy. 2003;23:

37 Hemodiyaliz Lipid Tedaviside Önerilen Algoritma Evre 5 veya GFH < 15 ml/dak./1.73 m 2 Tedavi edici yaşam biçim değişikliği Lipid hastalığı Terapötik görüş Yüksek LDL-kol. Miks dislipidemi Çok yüksek TG Atorvastatin (10 80 mg/gün), fluvastatin 40 mg/gün veya doz ayarlı diğer statinler. LDL-C hedefine ulaşılmamışsa ezetimib ilave et Atorvastatin (10 80 mg/gün), fluvastatin 40 mg/gün veya doz ayarlı diğer statinler. Non-HDL hedefine ulaşılmamışsa ezetimib 10 mg/gün veya omega-3 yağ asitleri 3 4 g/gün ilave et Omega-3 yağ asitleri 3 4 g/gün veya gemfibrozil 600 mg/gün *Miks dislipidemia = Yüksek TG ve düşük HDL-kol. + yüksek veya normal LDL-kol. **Non-HDL = Total kolesterol - HDL kol.

38 YENİ SUT DEĞİŞİKLİĞİ VE İLAVE EDİLEN MADDELER ( ) Lipid düşürücü ilaçların kullanım ilkeleri (Yürürlük: 04/08/2012) A-Statinler (1) Statinler, daha önce ilaç kullanmayan hastalarda; uzman hekim raporuna dayanılarak kullanılmaya başlanır; a) LDL düzeyinin 190 mg/dl nin üstünde olduğu durumlarda, b) LDL düzeyinin 160 mg/dl nin üstünde olduğu durumlarda; iki ek risk faktörü varsa, c) LDL düzeyinin 130 mg/dl nin üstünde olduğu durumlarda; üç ek risk faktörü varsa, d) LDL düzeyinin 100 mg/dl nin üstünde olduğu durumlarda; diabetes mellitus, akut koroner sendrom, geçirilmiş MI, geçirilmiş inme, koroner arter hastalığı, periferik arter hastalığı, abdominal aort anevrizması veya karotid arter hastalığı olanlarda. (2) Birinci fıkranın (b) ve (c) bentleri için ek risk faktörleri aşağıda belirtilmiştir: a) Hipertansiyon, b) Ailede erken kardiyovasküler hastalık öyküsü, c) 65 yaş ve üstü hastalar. (3) Tedaviye başlamaya esas olan ilk uzman hekim raporunda, bu rapor öncesi son 6 ay içinde, birinci fıkranın (a), (b) ve (c) bentleri için en az bir hafta ara ile iki defa olmak üzere, yapılmış kan lipid düzeylerinin her ikisinde de yüksek olduğunu gösteren tetkik sonuçları belirtilir. Rapor süresi boyunca tetkik sonuçları değerlendirmeye alınmaz. Raporun yenilenmesinde lipid düzeyini gösteren yeni bir tetkik sonucu istenmez. Bu ilaçlar uzman hekim raporuna dayanılarak tüm hekimlerce reçete edilir. (4) Statinlerin 40 mg ve üzeri etken madde içeren dozları (kombinasyonları dahil) kardiyoloji, kalp ve damar cerrahisi, endokrinoloji uzman hekimlerince düzenlenecek uzman hekim raporuna dayanılarak bu hekimlerce reçete edilir.

39 YENİ SUT DEĞİŞİKLİĞİ VE İLAVE EDİLEN MADDELER ( ) B-Statin dışındaki lipid düşürücü ilaçlar (fenofibrat, gemfibrozil, kolestramin) (1) Trigliserid düzeyinin 500 mg/dl nin üstünde olduğu durumlarda; (2) Diabetes mellitus, akut koroner sendrom, geçirilmiş MI, geçirilmiş inme, koroner arter hastalığı, periferik arter hastalığı, abdominal aort anevrizması veya karotid arter hastalığı olanlarda 3 aylık statin tedavisine rağmen trigliserid düzeyinin 200 mg/dl üstünde olduğu durumlarda; (3) Kardiyoloji, kalp ve damar cerrahisi, endokrinoloji, iç hastalıkları uzman hekimlerince düzenlenecek uzman hekim raporuna dayanılarak tüm hekimlerce reçete edilir C- Ezetimib (statinlerle kombinasyonları dahil) (1) En az 6 ay boyunca statinlerle tedavi edilmiş olmasına rağmen LDL düzeyi 100 mg/dl nin üzerinde kalan hastalarda bu durumun belgelenmesi koşuluyla ve kardiyoloji, iç hastalıkları, nöroloji ya da kalp ve damar cerrahisi uzman hekimlerinden biri tarafından düzenlenen uzman hekim raporuna istinaden tüm hekimlerce reçete edilebilir. (2) Karaciğer enzimlerinden en az birinin (AST/SGOT yada ALT/SGPT) normal değer aralığının üst sınırının en az 3 kat üstüne çıkması ya da kreatin fosfokinaz düzeylerinin normal aralığının üst katının en az 2 kat üzerine çıkması durumlarında, bu nedenlerden dolayı statin kullanılamadığının belgelenmesi koşuluyla; kardiyoloji, iç hastalıkları, nöroloji ya da kalp ve damar cerrahisi uzman hekimlerinden biri tarafından düzenlenen uzman hekim raporuna istinaden tüm hekimlerce reçete edilebilir.

40 YENİ SUT DEĞİŞİKLİĞİ VE İLAVE EDİLEN MADDELER ( ) Ç- Niasin (1) En az 6 ay süreyle statin aldığı halde, LDL düzeyinin 100 mg/dl nin üstünde olduğu; diabetes mellitus, akut koroner sendrom, geçirilmiş MI, geçirilmiş inme, koroner arter hastalığı, periferik arter hastalığı, abdominal aort anevrizması veya karotid arter hastalığı olanlarda veya (2) Trigliserit düzeyinin 500 mg/dl nin (diabetes mellitus hastalığında 200 mg/dl) üstünde olduğu durumlarda tek başına veya fibrik asit türevi ile kombine olarak, (3) İç hastalıkları veya kardiyoloji uzman hekimleri tarafından düzenlenen uzman hekim raporuna dayanılarak tüm hekimlerce reçete edilebilir D-Raporlu hastalarda raporun yenilenmesi (1) Raporlu hastalarda raporun yenilenmesi durumunda, yapılan tetkik sonucu dikkate alınmadan, daha önce alınmış ilacın teminine esas olan bir önceki raporun düzenlenme tarihi veya tedaviye başlama tarihi ve başlama değerlerinin raporda belirtilmesi yeterlidir. (2) Ancak yeni yapılan tetkikin sonucu başlama değerlerine uygunsa önceki rapora ait bilgilere gerek olmaksızın yeni rapor düzenlenir.

41 İlginize ve dikkatinize teşekkür ederim Prof. Dr. Mansur Kayataş Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı / Sivas 29. Ulusal Nefroloji Hipertansiyon Diyaliz ve Transplantasyon Kongresi Kasım 2012-Antalya

42 EKLER

43 4 D / Post-hoc analiz: Marz W at al. Atorvastatin and LDL cholesterol in type 2diabetes mellitus patients on hemodialysis. Clin J Am Soc Nephrol 2011;6 (6):

44