ERGENLERDE NT HAR DAVRANIfiI

Transkript

1 ERGENLERDE NT HAR DAVRANIfiI nci Meltem Atay*, Efser Kerimo lu** ÖZET Amaç: Ergenlerde intihar, sosyokültürel etmenler, genetik ve biyolojik yatk nl klar, psikiyatrik bozukluklar ve semptomlar, stres, güç yaflam flartlar ile sosyal desteklerin yetersizli i gibi durumlardan etkilenen çok yönlü bir davran fl biçimidir. ntihar davran fl n n temelinde kendine zarar verme amac, ölüm iste i olmas na ra men, ergenlerde ölüm kavram n n olgunlaflmamas ya da de iflkenlikler gösterebilmesi nedeniyle klinik de erlendirme güç olabilmektedir. Motivasyonlar n tan mlanmas çerçevesinde ergenlerde intihar davran fl tart fl lacakt r. Yöntem: Ergen intiharlar ile ilgili yap lan araflt rma ve gözden geçirme yaz lar incelenerek, bu yay nlar n 43 ünden yararlan lm flt r. Ayr ca klasik kaynaklardan da faydalan larak intihar örüntüsü araflt r lm flt r. Bulgular: Engellenme, yoksun b rak lma ya da yanl fl alg lanmaya karfl yan t olarak, öfke ve dürtüsel intihar giriflimleri ergenlerde s kl kla bildirilmektedir. Ateflli silahlar n günümüzde giderek yayg nlaflmas, intihara iliflkin dikkat çekici medya sunumlar n n artmas intihar engelleme davran fl nda çeflitli toplum sa l modellerinin oluflturulmas n gerekli k lmakta ve e itimin önemini art rmaktad r. Ergenlerde intihar sonucu ölümlerdeki en önemli yöntemin ateflli silah oldu u bildirilmektedir. Özellikle erkeklerde daha çok ateflli silahla intihar yönteminin s kl n n fazla olmas ölüm oranlar n art rmaktad r. Tart flma: Son y llarda ergenlerde intihar ile iliflkili mortalite insidans n n artmas, psikiyatrik ve sosyal morbiditeler ile öngörülebilirli e iliflkin etmenlerin daha iyi tan mlanmas, gelecek çal flmalarla risk etmenlerinin ortaya konmas n ve engelleyici yöntemlerin belirlenmesini gerekli k lmaktad r. Anahtar sözcükler: Ergen, intihar, davran fl SUMMARY: SUICIDAL BEHAVIOR IN ADOLESCENTS Objective: Suicide in adolescents is a many-sided behavior that is effected by sociocultural factors, genetic, biological predispositions, psychiatric disorders and symptoms, stress, hard life conditions and poor social supports. Although wishing to die and harm himself are the bases of suicidal behaviour, clinical evaluation can be difficult due to the immaturity and variability of death concept in adolescents. Suicidal behaviour in adolescents will be discussed in the frame of motivational definition. Method: Published research studies and reviews on adolescent suicides have been reviewed and 43 of them have been used. Furthermore, classical papers have been searched to obtain knowledge about suicide behaviour. Results: Anger and impulsive suicides in adolescents have frequently been reported as a response to difficulties, deprivations or wrong perceives. Several social health models have to be formed for preventing suicide because of firearms and sensational media presentations getting more prevalent today and education is also becoming more important. It is reported that firearms have been the most important effect in adolescent suicides. The frequency of using firearms for suicides especially in boys is increasing the rates of death. Discussion: Increasing mortality incidance rates related with suicide and better defined factors dealt with prescience of psychiatric and social morbidities in the last days, future studies are required for determining risk factors and preventing methods in adolescent suicide behavior. Key words: Adolescent, suicide, behaviour G R fi Ergenlerde ve çocuklarda, intihar nedeniyle mortalite insidans n n artmas ve psikiyatrik ve sosyal morbiditelerin daha iyi tan mlanmas nedeniyle, bu yafltaki intiharlarda risk etmenlerinin belirlenmesinin önemi artmaktad r. Ergenlik öncesi dönemde ve ergenlerde intihar davran fl kavram : - ntihar düflüncesi (istemli olarak kendine zarar verme ya da ölüm düflünceleri) * Arfl. Gör. Dr., Süleyman Demirel Üniv. T p Fak. Psikiyatri Anabilim Dal, Isparta, ** Prof. Dr., Ankara Üniv. T p Fak. Çocuk Ruh Sa l ve Hastal klar Anabilim Dal, Ankara - ntihar giriflimi (istemli olarak kendine zarar verme davran fl ) - ntihar (ölümü) içermektedir. Tarihçe Çocuk ve ergenlerde, epizodik intihar epidemileri, gençlerde intihar davran fl karakteristi inin anlafl lmas n, mortalite ve morbiditeyi azalt c önlemlerin al nmas n gerekli k lm flt r. 19.yy da Goethe taraf ndan yay nlanan Genç Werther in Yas adl kitab n ard ndan gençlerde intihar epidemileri ortaya ç km flt r. Bu epidemi, bir aflk Çocuk ve Gençlik Ruh Sa l Dergisi : 10(3)

2 Ergenlerde intihar davran fl iliflkisinin bozulmas sonras nda kendini vuran kitab n kahraman n n taklit edilmesi ile iliflkilendirilmifl ve kitap Avrupa da yasaklanm flt r. Genç intiharlar ndaki önemli oranda art fl, 1910 da Viyana da, intihar davran fl nda risk etmenleri ile ilgili özel bir toplant n n düzenlenmesini gerekli k lm flt r. Burada Freud, gençlerde intihar n en önemli etkeninin afl k olunan kifli ile ilgili oldu u üzerinde dururken, çocukluk dönemindeki dinamik etkenlerin de daha derin çal flmalarla aç a ç kar lmas gerekti ini bildirmifltir. ABD de, yafllar aras nda, 1960 larda bafllay p 1977 lerde en üst noktaya ulaflan intihar oranlar nda art fl saptanm flt r. lk kez 1980 lerde toplu gerçeklefltirilen genç intiharlar ile tan fl lm flt r. Bunlar n sonucunda intihar davran fl n n engellenmesinde yayg n bir toplumsal ilgi ortaya ç km flt r da Sa l k ve nsan servisi taraf ndan genç intihar davran fl ile ilgili konferans n sonuçlar yay nlanm flt r. Buna göre: 1. ntihar verilerinin düzenli bir flekilde tutulmas 2. Gençlerde intihar davran fl ile ilgili araflt rmalar n düzenlenmesi 3. Risk etmenlerinin ve tedavi etkinliklerinin de- erlendirilmesi 4. Engelleyici yöntemlerin etkin olarak uygulanmas 5. E itim 6. Toplumla ve özel sektörle iflbirli i içinde olma (Lewis 1996) Epidemiyoloji Kuzey Amerika kaynakl istatistikler göstermektedir ki 5-15 yafl aras ölümlerin 3. en s k nedeni intihard r. Dünya Sa l k örgütünün verilerine göre, yafllar aras ndaki her gençten 13 ü kendi yaflamlar na son vermektedir ve bu oran her y l yükselmektedir. Ço u kimse bunlar n bireysel kazalar oldu unu düflünse de her y l gencin intihar girifliminde bulundu u düflünülmekte ve bu giriflimlerin 5000 i ölümle sonuçlanmaktad r ve tüm do al nedenlere ba l ölümlerin 2 kat na ulaflm flt r. Ergenlerdeki intihar giriflimleri, acil servise yap lan psikiyatrik baflvurular aras nda en yayg n baflvuru nedenlerinden biri haline gelmifltir. Ergenlerde intihar giriflimlerinin yaflam boyu prevalans n n %3.5 ile %11 aras nda oldu u bildirilmektedir (McKeown ve ark. 1998). Amerika da her y l 1 milyon ergen intihar girifliminde bulunmakta, bunlar n inde t bbi izlem gerekmektedir. Bunlardan yaklafl k 1600 ü intihar sonucu kaybedilmektedir. Dönemsel etkenlerin de önemi vurgulanm flt r. Örne in, 2. Dünya savafl ndan sonra do anlarda, yafllar aras nda, fliddet, madde kullan - m ve ciddi depresyon gibi pek çok psikiyatrik sorun birlikteli inde, artm fl intihar oranlar saptanm flt r. ntihar giriflimleri konusunda Türkiye geneline ait kay tlara dayal veri yoktur. Veriler ço unlukla belli bir bölgeyi kapsamaktad r. Türkiye de intihar giriflimleri ile ilgili en genifl kapsaml çal flmay Say l ve ark. (1995) Ankara da yapm fllard r. Bu çal flmada Ankara daki 9 hastanenin acil servis kay tlar geriye dönük olarak taranm flt r. Buna göre Ankara da intihar giriflimi s kl 1989 y l nda de 107, 1995 y l nda ise de 113 tür. Türkiye de tüm intihar giriflimlerinin % 20 si lise ça gençleri taraf ndan yap lmaktad r ve tüm intihar giriflimlerinin % i yafl grubu aras nda görülmektedir. Türkiye de intihar giriflimi oran gençlerde 1980 ve 1989 y llar aras için de 4 tür ve Avrupa ve Amerika daki oranlar n 7 de 1 i kadard r. ntihar olgular ndaki art fl sadece Türkiye de de- il bütün dünyada birinci sa l k sorunu olmaya bafllam fl olup, ülkelerin geliflmifllik düzeyi ile ters orant l bir tablo çizmektedir. ntihar h z Japonya, Almanya, Finlandiya, sviçre de de 25, ABD ve ngiltere de de 12 düzeylerindedir. Ülkemizde Diyarbak r bölgesi nde y llar aras ndaki tamamlanm fl ergen intiharlar yla ilgili yap lan bir çal flmada, yafllar aras ndaki ergenler ele al nm fl olup, intihar eden er- 129

3 ATAY VE KER MO LU genlerin % 87 sinin yafllar aras nda oldu- u, % 71 nin k zlar taraf ndan oluflturuldu u bildirilmektedir. En önemli etken olarak psikiyatrik bozukluklar saptanm flt r, bunu aile içi sorunlar izlemektedir. Bu çal flmada herhangi bir mevsimsel fark gözlenmemifltir (Goren ve ark. 2003). Klinik ntihar davran fl n n temelinde kendine zarar verme amac bulunmaktad r. ntihar niyeti aç k ve güçlü olabilece i gibi, belirsiz de olabilir. Özellikle ergenlerde intihar ile ilgili klinik de erlendirme s kl kla güçtür. Klinisyen için kendine zarar verme davran fllar n n olmas, intihar potansiyeli aç s ndan yol gösterici olabilir. ntihar davran fl ölüm iste i ile ilgili olmakla birlikte, çocuklarda oldu u gibi, ergenlerde de ölüm kavram n n olgunlaflmam fl olabilece i ya da de iflkenlikler gösterebilece i unutulmamal d r. ntihar düflünce ve giriflimleri k zlarda daha fazlad r (Garrison ve ark. 1993, Gould ve ark. 1998, Grunbaum ve ark. 2002). Erkeklerde ise tamamlanm fl intihar oran çok daha yüksektir; ancak cinsiyet farkl l her ülke için ayn de ildir. Tamamlanm fl intiharlar, s kl kla agresif davran fl ve madde kullan m ile iliflkili olup erkeklerde s kt r. Türkiye de de iflik çal flmalarda k z/erkek oranlar 4/1 ve 3/1 olarak bildirilmifltir. K zlar n erkeklere oranla daha az ölümcül yöntemlere baflvurdu u, erkeklere oranla daha gizli yard m arama yöntemlerini ye ledi i ve puberte sonras k zlarda duygulan m bozukluklar n n daha yayg n oldu u gibi nedenler bu fark aç klamak için öne sürülmektedir (Çuhadaro lu ve Sonuvar 1992). 20 yafl n alt nda intihar girifliminde bulunmufl 92 ergenle yap lan bir çal flma sonucunda, bu ergenlerin 41 nin intihardan önceki 6 hafta içerisinde bir doktorla görüfltükleri bildirilmifltir. Bunlar n 27 sinde yaln zca fiziksel sorunlar, 6 s nda psikolojik nedenler, 8 inde ise her iki sorunun birlikteli i mevcuttur. Yaln zca 2 si intihar düflüncelerini doktorlar ile paylaflm fllard r. Ancak bu ergenler kontrol grubu ile karfl laflt r ld nda, çok daha fazla oranda boflanm fl annebaba, kardeflin olmamas, aile ve arkadafl deste- inin az olmas, erken yaflta cinsel iliflki, madde ve sigara kullan m nda s kl k, düflük benlik sayg s, yaln zl k ve depresif semptomlar n s kl dikkat çekmifltir. Bu aç dan tüm doktorlar n intihara e ilimli ergenlerin tan nmas nda risk etmenleri ile ilgili bilgiye sahip olmas faydal olacakt r (Langlo ve ark. 2003). ntihar amac ile çok çeflitli yöntemler planlanmakta ve uygulanmaktad r. Son y llarda ergenlerde intihar sonucu ölümlerdeki en önemli yöntemin ateflli silah oldu u bildirilmektedir. Özellikle erkeklerde daha çok ateflli silahla intihar yönteminin s kl n n fazla olmas ölüm oranlar n art rmaktad r. Bunun d fl nda as, enjeksiyon, bo ulma, b çaklama, trafi e atlama, suda bo ulma di er yöntemlerdir (Brent 1987). Ülkemizde de yap lan bir çal flma sonras nda en çok kullan lan yöntemler ateflli silah (%43), as (%28), yüksekten atlama (%16) fleklinde belirlenmifl olup intiharlar %88 oran nda evde gerçekleflmifltir (Goren ve ark. 2003). Etyoloji ve Patogenez ntihar davran fl, sosyokültürel etmenler, psikiyatrik bozukluklar ve semptomlar, stres, güç yaflam flartlar ve sosyal desteklerin zay f olmas gibi etkenlerden etkilenen kompleks bir semptomdur. Ergenlerdeki intihar davran fl örüntüsünü tan mlama amac yla, DSM IV teki psikiyatrik bozukluk tan mlamalar na benzer bir s n flama sistemi ile ço ul eksenli bir model kullanmak daha faydal olabilir. Bu aç dan 5 eksen tan mlanm flt r: a) Birincil psikiyatrik bozukluklar b) Geliflimsel ve psikiyatrik bozukluklar c) Biyolojik etmenler d) Stres e) Sosyal ifllevsellik. A) Birincil Psikiyatrik Bozukluklar: Çal flmalar intihar girifliminde bulunan ergenlerin %80-90 n nda psikiyatrik bir bozuklu un mevcut oldu unu bildirmektedir (Levinson ve ark. 1996, Shaffer ve ark.1996). Toplumda, hastahane örneklem gruplar nda ve psikolojik otopsi 130

4 Ergenlerde intihar davran fl çal flmalar sonucunda en s k rastlanan 3 tip bozukluk; duygudurum bozukluklar, y k c davran m bozuklu u ve madde kullan m bozukluklar d r (Beautrais ve ark. 1996, Pfeffer ve ark. 1991, Shaffer ve ark. 1996). Bunlar aras nda en özgül iliflki duygudurum bozukluklar ile oland r. Duygudurum bozuklu u (major depresif bozukluk ve/veya distimi) tan s olan ergenler olmayanlara göre 17 kat daha yüksek oranda intihara e ilimlidir. Major depresif bozukluk tan - s yla izlenen ergen ve çocuklar % 70 oran nda intihar düflüncesinden ya da girifliminden bahsetmifllerdir (Myers ve ark. 1991, Lewinson ve ark. 1993). Karfl t olma karfl gelme bozuklu u ve davran m bozukluklar nda intihar giriflimine e ilim 13 kat artmaktad r. Alkol ve madde kullan m bozukluklar ile birliktelik ise riski 12 kat art rmaktad r. Toplum çal flmalar sonucunda belirgin anksiyete bozukluklar n n da intihar ile ba lant s oldu u bulunmufltur (Reinherz ve ark. 1995). Sosyal fobi, yayg n anksiyete bozuklu u, ayr l k anksiyetesi gibi anksiyete bozukluklar riski 5 kat art rmaktad r. Y k c davran m bozuklu unun intihar aç s ndan risk etmeni oldu u en az 3 ayr psikolojik otopsi çal flmas ile kan tlanm flt r (Brent ve ark. 1988, Shaffer ve ark. 1996). ntihar nedeni ile kaybedilen, y k c davran m bozuklu u bulunan 59 ergen ve 18 kontrol grubunun ele al nd bir çal flmada, y k c davran m bozuklu u birlikteli- inde madde ba ml l n n, geçmifl intihar girifliminin, fiziksel istismar n ve ailede duygudurum bozuklu u öyküsünün olmas riski art ran etmenlerdir (Renaud ve ark. 1999). Benzer biçimde davran m bozuklu u birlikteli inde madde ba ml l ve duygudurum bozuklu u, özellikle daha ileri yafltaki erkek ergenlerde riski art rmaktad r (Shaffer ve ark. 1996). Ayr ca dikkat eksikli i hiperaktivite bozuklu u birlikteli i de intihar e ilimini etkileyen önemli etkenlerdendir. Bu konu ile ilgili yap lan karfl laflt rmal bir çal flmada, özellikle bileflik tip dikkat eksikli i hiperaktivite bozuklu unda intihar e iliminin daha fazla oldu u bildirilmektedir (Murphy ve ark. 2002). Homoseksüel ve biseksüel gençlerde ise (özellikle depresyon, alkol kullan m öyküsü, aile öyküsü bulunuyorsa) ölümcül olmayan intihar davran fl oranlar 2-6 kat artmaktad r. 600 ergenle madde ba ml l klar n n karfl laflt r ld bir çal flmada, intihar düflüncelerinin %50 oran yla en çok marihuana kullananlarda oldu- u saptan rken, alkol ba ml lar nda ise bu oran %36 olarak bulunmufltur (Licanin ve ark. 2003). Son y llarda yap lan çal flmalarda major depresif bozuklukla ilgili özellikle hangi semptomlar n intiharla ilgili öncüler olabilece i üzerinde durulmufltur. Bunlar aras nda ölümcüllü ü belirleyen en önemli etkenlerin, ciddi düzeyde depresif duygudurum, kendilik de erinde artm fl olumsuz alg, artm fl umutsuzluk hissi, konsantrasyon güçlü ü ve artm fl anhedoni say labilir. Herhangi bir eksen II tan s olmaks z n, umutsuzluk duygular n n ön planda oldu u vakalarda, ölümcül intihar giriflimlerinin anlaml oranda yüksek oldu u saptanm flt r. Eksen II tan s - n n daha çok kendine zarar verme ile iliflkili oldu u, ancak umutsuzluk hissinin, intihar girifliminin ölümcüllü ünü belirleyen ba ms z bir de iflken olarak tan mlanabilece i belirtilmifltir. Umutsuzluk, ergenin sorun çözme motivasyonunu, güçlüklerle bafla ç kabilme yetisini bozmaktad r (Vairo ve ark. 2003). Ülkemizde de ergenlerde intihar niyetinin ve intihar girifliminin ölümcüllü ünü etkileyen psikolojik etkenlerin araflt r ld bir çal flmada, umutsuzlu un depresyondan ba ms z bir etmen olarak intihar niyetini etkiledi i, özellikle duygular n ifade etmekte zorlanan ergenlerin alternatif bir rahatlama ve iletiflim biçimi olarak intihar davran fl na yönelebildi i belirtilmifltir (Sayar ve ark. 2000). B) Geliflimsel Etmenler ve Kiflilik Bozukluklar : DSM IV Eksen II bozukluklar ile ergenlerdeki intihar davran fl aras ndaki iliflki aç kl a kavuflturulmas gereken bir konudur. Özgül geliflimsel bozukluklara ba l ö renme yetene indeki bozukluklar n intihar riskini art rd bilinmekle birlikte, çal flmalar entellektüel düzeyin genç intihar davran fllar nda bir öncü olmad n öngörmektedir. 131

5 ATAY VE KER MO LU Son zamanlarda kiflilik bozukluklar ile intihar aras ndaki iliflki dikkat çekmektedir. Yetiflkin dönemde antisosyal, borderline, narsistik ve histrionik kiflilik bozukluklar n n gelecekte ortaya ç kabilece ini öngören semptomlardan impulsivite ve agresyonun, ergenlerde hatta çocuklarda intihar davran fl ile iliflkili oldu u saptanm flt r. Birden fazla say da intihar girifliminde bulunan ergenlerde özellikle borderline kiflilik bozuklu u semptomlar n n oldu u belirlenmifltir (Brent ve ark. 1993). Ergende major depresyon ile borderline kiflilik bozukluklar aras nda intihar davran fl n n karfl - laflt r ld bir çal flmada, 67 ergen ele al nm fl, bunlardan 33 ünde borderline kiflilik bozuklu u semptomlar olup, 17 sinin daha önce de intihar girifliminde bulunduklar saptanm flt r. 32 sinde major depresif bozukluk bulunup 12 sinin geçmiflte intihar giriflimi öyküsü mevcuttur. Borderline kiflilik bozuklu u olan grupta daha s k agresyon, öfke dürtüsellik saptan rken, depresif yak nma ve umutsuzluk semptomlar her iki grupta da benzerdir. Borderline kiflilik bozuklu- u grubunda intihar giriflimi olanlarda olmayanlara göre dürtüsellik ve agresyon skorlar anlaml oranda yüksek saptan rken, depresyon grubunda bu tür bir iliflki gözlenmemifltir. Depresyon grubunda intihar amac ile ilgili skorlar çok daha yüksektir. Sonuçta, her iki grup aras nda intihar davran fl n n do as ile ilgili farkl l klar mevcuttur (Horesh ve ark. 2003). C) Biyolojik Etmenler: Prepubertal dönemdeki çocuklar ve ergenlerde intihar ile ilgili yap lan biyolojik çal flmalar, yetiflkindekilerle benzer sonuçlar vermifltir. Çok çeflitli çal flmalar yap lmakla birlikte, hem eriflkinde hem de ergenlerde hipotalamohipofizoadrenal eksen iliflkisi ve artm fl kortizol seviyeleri benzerdir (Dahl ve ark. 1990, Pfeffer ve ark. 1991). Nörotransmitter seviyelerindeki bozukluklar, fliddet ve dürtüsellik ile, intihar davran fl aras nda bir iliflki oldu unu gösteren güçlü deliller mevcuttur. Özellikle BOS ta 5HIAA düflüklü ü çok s kt r. Postmortem beyin çal flmalar nda frontal kortex ve α2 reseptörlerde serotonin sistem fonksiyonlar nda sapmalar bulunmufltur. Yine baz çal flmalarda intihar ile BOS ta düflük HVA düzeyleri aras nda bir iliflki oldu u bildirilmifltir. Benzer metodlarla davran m bozuklu- u bulunan ergenler de erlendirilmifl ve 5HIAA düzeyleri BOS ta düflük bulunmufltur (Greenhill ve ark. 1993). ntihar öyküsü bulunan ergenlerde trombosite imipramin ba lanmas n n daha düflük oldu u gözlenmifltir. Çeflitli çal flmalarda intihar eden ergenlerde serotonin öncüsü olan triptofan aminoasitinin, serumdaki di er aminoasitlere oran n n çok daha düflük seviyelerde saptanmas sonucunda, triptofan oranlar n n intihar riskini belirlemede öncü olabilece i öngörülmüfltür (Clark 2003). D) Stres: Gençlerde stres ile intihar aras nda önemli bir iliflki söz konusudur. Ölümler, ebeveynlerin ayr lmas, boflanma, aile taraf ndan reddedilme, k z ya da erkek arkadafltan ayr lma gibi kay plar, fliddet, fiziksel istismar, cinsel istismar, kardefl do umu, hastal klar, ailede ruhsal hastal k öyküsünün bulunmas, hospitalizasyon, aile de iflimi gibi pek çok çeflitli stres verici yaflam olay mevcuttur. Geriye dönük çal flmalar sonucunda, çocukluk döneminde cinsel ya da fiziksel istismar ve anne baba ihmalinin, ileri dönemlerde intihar aç s ndan önemli risk etmenleri oldu u ortaya konmufltur. Yüksek seviyede intihar e ilimi bulunan ergenler aras nda yap lan bir çal flmada büyük bir grubun istismar öyküsü bulundu u saptanm flt r (Grilo ve ark. 1999). Ayr ca cinsel istismara u ram fl k z ergenler aras nda yap lan bir çal flmada duygusal ihmalin intihar öncüsü olabilece i bildirilmifltir (Lipschitz ve ark. 1999). Epidemiyolojik çal flmalar çocukluk dönemi istismarlar n n, eriflkin dönemde de, hayat boyu intihar riskini art rd n göstermektedir (Davidson ve ark. 1996) ergen ile umutsuzluk, cinsel istismar ve intihar aras ndaki iliflkinin sorguland bir çal fl- 132

6 Ergenlerde intihar davran fl mada, erkek ergenlerde cinsel istismar n k zlardan çok daha güçlü bir flekilde umutsuzluk hissine ve intihara e ilime neden oldu u saptan rken, k zlarda cinsel istismar, intihara e ilim aç - s ndan ba ms z bir etmendir. Bu da cinsel istismara u ram fl k zlar n di er psikopatolojilerden ba ms z bir flekilde intihara yatk n oldu unu göstermekte ve cinsiyet farkl l klar n n da göz önünde bulundurulmas gerekti ine dikkat çekmektedir (Bergen ve ark. 2003). Ayn çal flmada bir çok benzer sonuçlar n da destekledi i gibi tekrarlayan giriflimlerin de önemli bir risk etmeni oldu u bulunmufltur. Bir intihar giriflimi, bir sonraki giriflim için riski önemli oranda art ran etkenlerden olmas nedeniyle ve ölümle sonuçlanabilecek bir intihar girifliminin güçlü bir öncüsü olabilece i için takip son derece önemlidir (Spirito ve ark. 2003). Ergenlerde bir arkadafl n ya da yak n n intihara ba l kayb n takiben 6 ay içinde duygudurum bozukluklar na ve intihara e ilimin artt bildirilmifltir (Brent ve ark. 1992, Hazell ve ark. 1993) y llar aras nda arkadafl intihar etmifl 129 ergenin 145 kontrol grubu ile karfl laflt r ld - bir çal flmada intihara maruz kalan ergenlerde ilk 1 ay için yeni bafllang çl major depresif bozukluk riski artm fl olarak saptan rken, 1-6 ay için fark gözlenmemifltir. Ailede major depresif bozukluk hikayesi ve alkol kullan m öyküsü, riski art ran etmenlerdir. ntihar ile ilgili prenatal, perinatal ve do um kay tlar incelendi inde, intihar giriflimi olan grupta, do um sonras 1 saatten fazla solunum bozuklu u olmas, 20 haftadan önce do um kontrollerinin yap lmam fl olmas ve annenin kronik fiziksel bir hastal n n olmas çok daha s kt r. Ancak bunlar n hangi mekanizma ile intihara yatk nl k oluflturdu u ile ilgili bir bilgi mevcut de ildir (Salk ve ark. 1985). E) Sosyal fllevsellik: Sosyal uyumsuzluk suisidal ergen ve çocuklarda önemli bir sorun olup, intihara e ilim ortadan kalksa dahi devam edebilir. ntihar eden ergenlerde aile, kardefl ve akranlar yla iliflkilerinde sorunlar mevcuttur. Ülkemizde yap lan bir çal flmada, intihar giriflimi olan gençlerin kendilik imgelerinin aile iliflkileri boyutunda önemli aksakl klar oldu u, ailede çocuk say s n n fazlal - n n, fiziksel ve ruhsal hastal klar olmas n n intihar giriflimlerinde ek bir etmen olabilece i saptanm flt r. Aile iliflkilerinin özellikle k z ergenler için önemli oldu u sonucuna var lm flt r (Çuhadaro lu ve Sonuvar 1993). ntihar girifliminde bulunan ergenler s kl kla stres veren düflünce ve duygular ile bafla ç kmada rehber ve öncü olabilen bir bireyden yoksundurlar. Sosyal destek sistemlerindeki yetersizlik, d fllanm fll k duygusunu, anksiyetesini, düflük benlik sayg s n, reddedilmifllik hissini ve umutsuzluk duygular n fliddetlendirmektedir. Bunun sonucunda ergen dürtüsel davranma e iliminde olabilir. nkar, kabullenme ya da reaksiyon formasyon gibi savunma mekanizmalar ile ac veren düflünce ve olumsuz yaflant lar olumlu alg lara dönüfltürülmektedir. Kompansasyon, yetersizlik hislerine karfl l kt r ve risk al c davran fllar içermektedir. Genelde intihara e ilimli ergenler duygular n kendilerine yönelterek agresif tutumlar ortaya koymaktad r. Bu flekilde sosyal uyumsuzluktaki yetersizlik giderilmeye çal fl lmaktad r (Pfeffer 1986). Ruhsal De erlendirmeler: Ergenlerde intihar davran fl n de erlendirirken, ergen, ergenin anne ve babas ve bilgi toplanabilecek di er bireylerle kapsaml bir görüflme yap lmas ve intihar riski azalana kadar s k görüflmeler sürdürülmelidir. ntihar aç s ndan yüksek ve düflük risk etmenleri göz önünde bulundurulmal d r. ntihar e iliminin öngörülebilirli inin düflük olmas, intihar davran fl n n yaln z ve ölümcül metodlarla tasarlanmas, bir psikopatoloji birlikteli i, ergenin bafla ç kma mekanizmalar ve iletiflim yetene inin kötü olup dürtü kontrol bozuklu unun varl, afl r derecede umutsuzluk ve çaresizlik hislerinin yan s ra sosyal destek sistemlerinin yetersiz olmas yüksek risk etmenleridir. ntihar öncesi gençler bir tak m belirtiler verebi- 133

7 ATAY VE KER MO LU lirler. Bunlar n zaman nda ve do ru alg lanmas çok önemlidir. Bu belirtiler flunlar olabilir: * Yeme ve uyuma al flkanl nda de iflmeler * Arkadafllardan ve aileden uzaklaflma, düzenli yap lan aktivitelerden vazgeçme * Sald rgan davran fllar, isyankar davran fllar ve evden kaçma * Alkol ve uyuflturucu madde kullan m * Kiflisel bak m nda görünümünde beklenmedik ihmaller * Belirgin kiflilik de iflikleri * Sürekli s k nt, dikkatini toplamada güçlük, okul ödevlerinde düzensizlik * S k fiziksel yak nmalar ( kar n a r s, bafl a r - s, yorgunluk) * Keyif ald etkinliklerden uzaklaflma Öncelikle ergenin içinde oldu u riskin derecesi de erlendirilmeli, e er belirsizse hospitalize edilmelidir. Tüm risk etmenleri, ergenin duygular n, endiflelerini, intihar düflüncelerini net bir flekilde aktarabilme yetileri, varsa psikopatolojinin tipi ve derecesi saptanmal d r. Ancak ergenlerde bu etmenlerin h zla de iflebilmesi nedeniyle s k kontrol flartt r. Ailesel ve çevresel etkenler, sosyal destek sistemleri de erlendirilmeli, güvenli bir ortam sa lanam yorsa hospitalizasyon ile genifl bir ekip ile çal flma imkan ve güvenli bir çevre sa lanmal d r. Tedavi: Tedavide en çabuk amaçlanan, ergenin kendine zarar verme olas l n azaltmakt r. Psikoterapötik yaklafl m, dürüst bir iliflkiyi gerektirirken, terapistin ergenin umutsuzluk, ac ve düflmanca hislerinin etkisi alt nda kalmas, tedavinin ilerleyiflini bozacakt r. Yeni ve etkin bafla ç kma stratejilerinin gelifltirilmesi temel olmal d r. Bu da tedaviyi biliflsel bir yönelimle yürüterek baflar - labilir. ntihar davran fl ndaki motivasyonlar n tan mlanmas tedavide önemli bir etkendir. Ergenler bunlar n fark nda olabilir ya da olmayabilir. S k görülen motivasyonlar, anne ya da babadan ayr lma, k z ya da erkek arkadafltan ayr lma gibi özel bir kiflinin kayb d r. Bu gibi durumlar ergenle ilgili suçluluk duygular na neden olmaktad r. Engellenme, yoksun b rak lma ya da yanl fl alg lanmaya karfl yan t olarak, öfke ve dürtüsel intihar giriflimleri s k bir flekilde görülmektedir. Di er bir motivasyon psikotik temele dayanan nedenlerdir. Baz psikotik ergenler, son derece çökkün hisseder ve bu psiflik ac y intihar ederek dindirmeyi dilerler. Tedavi çok bileflenlidir. Dinamik, biliflsel, destekleyici psikoterapiye ek olarak özgül psikopatolojiye yönelik farmakolojik ajanlar da endike olabilir. Semptomlar n azalt lmas, intihara yönelik semptomlar da azaltabilir. Baz çal flmalarda, antidepresan kullan m n n son y llardaki art fl n n, ( y llar aras nda 6-19 yafllar aras % 0.3 ten %1 e) intihar oranlar n azaltt bildirilmektedir (Olfson ve ark. 2002). Ergen üzerinde do rudan etkisi bulunan aile üyeleri de tedaviye kat lmal d r. Evlilik terapisi, bireysel terapiler ve psikofarmakolojik odakl tedaviler uygulanarak ergenin sa l kl bir ortamda yaflamas sa lanmal d r. Ergen tedavisinde bir ekiple çal flmak faydal d r. Örne in okul psikolo u ya da okul saatlerinde konuflabilece i rehber ö retmen deste i, okula ve topluma uyumu art r c olabilir. Gençlerde ntihar Davran fl n Engelleme Davran fllar : ntihar engelleme amac yla çeflitli toplum sa l - modelleri oluflturulmaya çal fl lmaktad r. Bunlar aras nda okullar temel alan intihar ile ilgili e itim baflta yer almaktad r. Bu flekilde intihar ile ilgili semptomlar n tan n p yard m aray fl na gitmeleri kolaylaflt r lmaya çal fl lmaktad r. Ancak bu tür programlar n de erlendirildi i çeflitli çal flmalarda intihar engelleme etkinli inin yetersiz oldu u kanaatine varm flt r (Shaffer ve ark. 1991) li y llardan itibaren ortaya ç kan toplu genç intiharlar ile ilgili yap lan çal flmalarda taklit etmeninin önemi vurgulanm flt r (Gould ve ark. 134

8 Ergenlerde intihar davran fl 1986, Haffner ve ark. 1989, Phillips ve ark. 1986). Çal flmalarda, bu tür toplu intiharlar n konu edildi i medya sunumlar n takiben iki hafta içerisinde, ergen intiharlar nda anlaml oranda bir yükselme oldu u saptanm flt r. Bu yüzden medya çal flanlar n n bilgilendirilmesi, bu tür haberlerin daha az dikkat çekici olmas uygun olacakt r. ntihar düflüncesi ya da giriflimi olan ergenlerin birinci derece akrabalar nda daha s kl kla intihar davran fl gözlenmektedir (Pfeffer ve ark. 1994). Anne baban n ya da kardefllerden birinin intihar nedeniyle kayb söz konusuysa, çocuk ve ergenlerdeki psikiyatrik ve sosyal morbiditenin de erlendirilmesi gereklidir. TARTIfiMA VE SONUÇ: Son bir kaç y l içinde birbiri ard na artan baz Satanizm (fieytana Tap nma) vakalar ve intiharlar toplumun ve medyan n dikkatini bu konuya çevirmifltir. ntihar olaylar, satanizmin seçti i yollardan biridir. ntihar n seçilme sebebi, bütün dinlerin kiflilerin kendi hayatlar na son vermesini kesin bir flekilde yasaklamas d r. Ayr ca Satanizme inanç ölüme sürükleyebilir çünkü yanl fl davranandan öç al n yor, ölerek, öldürerek kurban verme do al say l yor. Ülkemizde Satanizm adl alt kültürü benimseyenler genellikle yafl grubunda, ço u orta-üst ekonomik, toplumsal düzeyde aile yap s ndan gelen, ö renim gören gençlerdir. Ancak tüm bu olaylar n medyada magazin malzemesine dönüfltürülmesi olumsuz etkilere neden olmaktad r. Günümüzde ateflli silahlar n kolay elde edilebilir olmas, genç intiharlarda belirgin oranda etkindir. ntiharlar engellemek için silahlanman n en aza indirgenmesi, gerekli yasaklamalar n yap lmas, evlerde ölümcül silahlar n bulunmamas uygun olacakt r. Ailelerin bu konuda e itimi gerekmektedir. Çocu u psikiyatrik nedenlerle acil servise baflvuran 103 yetiflkinin bir bölümü, silah, alkol, ilaçlar gibi ölümcül olabilecek materyallerin evde s n rland r lmas ile ilgili olarak e itilmifl di erlerine ise e itim verilmemifltir. Evlerinde silah bulunduran ve e itilen 8 aileden 5 i silah evden uzaklaflt r rken, e itim almayan 7 aile hiçbir giriflimde bulunmam flt r. Di er materyaller için de benzer sonuçlar elde edilmifltir. Sonuç olarak her ne kadar son y llarda gençlerde intihar davran fl ile ilgili çok önemli bilgiler elde edilse de, etiyolojiyi belirleyen mekanizmalar ve tedavi stratejileri ile ilgili çal flmalar sürmektedir. KAYNAKLAR Beautrais AL, Joyce PR, Mulder RT (1996) Risk factors for serious suicide attempts among youths aged 13 through 24 years. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry Sep 35(9): Brent DA (1987) Correlates of the medical lethality of suicide attempts in children and adolescents. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry Jan;26(1): Brent DA, Perper JA, Kolko DJ ve ark. (1988) The psychological autopsy: methodological considerations for the study of adolescent suicide. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry May;27(3): Brent DA, Perper J, Moritz G ve ark.(1992) Psychiatric effects of exposure to suicide among the friends and acquaintances of adolescent suicide victims. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry Jul;31(4): Brent DA, Perper JA, Moritz G ve ark. (1993) Bereavement or depression? The impact of the loss of a friend to suicide. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry Nov;32(6): Bergen HA, Martin G, Richardson AS ve ark. (2003) Sexual abuse and suicidal behavior: a model constructed from a large community sample of adolescents. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry Nov;42(11): Clark DB (2003) Serum tryptophan ratio and suicidal behavior in adolescents: a prospective study. Psychiatry Res Aug 1;119(3): Çuhadaro lu F, Sonuvar B (1992) Adolesan intiharlar : Risk faktörleri üzerine bir inceleme. Türk Psikiyatri Dergisi 3: Çuhadaro lu F, Sonuvar B (1993) Adolesan intiharlar ve kendilik imgesi. Türk Psikiyatri Dergisi 4(1):29-38 Dahl RE, Puig-Antich J, Ryan ND ve ark. (1990) EEG sleep in adolescents with major depression: the role of suicidality and inpatient status. J Affect Disord May; 19(1): Davidson JR, Hughes DC, George LK ve ark. (1996) The association of sexual assault and attempted suicide within the community. Arch Gen Psychiatr Jun; 53(6): Garrison CZ, McKeown RE, Valois RF ve ark. (1993) Aggression, substance use, and suicidal behaviors in high school students. Am J Public Health Feb;83(2):

9 ATAY VE KER MO LU Goren S, Gurkan F, Tirasci Y ve ark. (2003) Suicide in children and adolescents at a province in Turkey. Am J Forensic Med Pathol Jun;24(2): Gould MS, Shaffer D (1986) The impact of suicide in television movies. Evidence of imitation. N Engl J Med Sep 11;315(11): Gould MS, King R, Greenwald S ve ark.(1998) Psychopathology associated with suicidal ideation and attempts among children and adolescents. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry Sep;37(9): Greenhill LL, Setterberg S (1993) Pharmacotherapy of disorders of adolescents. Psychiatr Clin North Am Dec;16(4): Review. Grilo CM, Sanislow CA, Fehon DC ve ark. (1999) Correlates of suicide risk in adolescent inpatients who report a history of childhood abuse. Compr Psychiatry Nov- Dec;40(6): Grunbaum JA, Kann L, Kinchen S ve ark.(2002) Youth risk behavior surveillance--united States, MMWR Surveill Summ Jun 28;51(4):1-62. Haffner HT, Graw M, Besserer K (1989) Fatalities in drug dependent patients: suicide or accident. Versicherungsmedizin Nov 1;41(6): Hazell P, Lewin T (1993) Friends of adolescent suicide attempters and completers. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry Jan;32(1): Horesh N, Orbach I, Gothelf D ve ark. (2003) Comparison of the suicidal behavior of adolescent inpatients with borderline personality disorder and major depression. J Nerv Ment Dis Sep;191(9): Langlo SR, Ramberg M, Groholt B (2003) Suicidal adolescents what should clinicians look for. Tidsskr Nor Laegeforen Aug 28;123(16): Levinson DF, Mowry BJ, Sharpe L ve ark.(1996) Penetrance of schizophrenia-related disorders in multiplex families after correction for ascertainment. Genet Epidemiol 13(1): Lewinson W, Roter D (1993) The effects of two continuing medical education programs on communication skills of practicing primary care physicians. J Gen Intern Med Jun;8(6): Lewis M (1996) Suicidal behavior in children and adolescents: causes and management. A Comprehensive Textbook. M Lewis (ed.). Williams and Wilkins, Baltimore, Maryland Licanin I, Music E, Laslo E ve ark. (2003) Suicidal thoughts related to psychoactive substance abuse among adolescents. Med Arh 57(4): Lipschitz DS, Winegar RK, Nicolau AL (1999) Perceived abuse and neglect as risk factors for suicidal behavior in adolescent inpatients. J Nerv Ment Dis Jan;187(1):32-9. McKeown RE, Garrison CZ, Cuffe SP ve ark.(1998) Incidence and predictors of suicidal behaviors in a longitudinal sample of young adolescents. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry Jun;37(6): Murphy KR, Barkley RA, Bush T (2002) Young adults with attention deficit disorder: subtype differences in comorbidity, educational and clinical history. J Nerv Ment Dis Mar;190(3): Myers DP, McCauley, Calderon R ve ark. (1991) Risks for suicidality in major depressive disorder.j Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1991 Jan;30(1): Olfson M, Marcus SC, Weissman MM ve ark.(2002) National trends in the use of psychotropic medications by children. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry May;41(5): Pfeffer CR (1986) Suicide prevention. Current efficacy and future promise. Ann N Y Acad Sci 487: Pfeffer CR, Klerman GL, Hurt SW ve ark. (1991) Suicidal children grow up: demographic and clinical risk factors for adolescent suicide attempts. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry Jul;30(4): Pfeffer CR, Normandin L, Kakuma T (1994) Suicidal children grow up: suicidal behavior and psychiatric disorders among relatives. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry Oct;33(8): Phillips DP, Carstensen LL (1986) Clustering of teenage suicides after television news stories about suicide. N Engl J Med Sep 11;315(11): Reinherz HZ, Giaconia RM, Silverman AB ve ark. (1995) Early psychosocial risks for adolescent suicidal ideation and attempts. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry May; 34(5): Renaud J, Brent DA, Birmaher B ve ark. (1999) Suicide in adolescents with disruptive disorders. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry Jul;38(7): Salk L, Lipsitt LP, Sturner WQ ve ark. (1985) Relationship of maternal and perinatal conditions to eventual adolescent suicide. Lancet Mar 16;1(8429): Sayar M, Öztürk M, Acar B (2000) Afl r dozda ilaç al - m yla intihar girifliminde bulunan ergenlerde psikolojik etkenler. Klinik Psikofarmokoloji Bülteni 10: Say l I, Berksun OE, Palabiyiko lu R ve ark. (1995) Attempted suicides in Ankara in Crisis 19(1):47-8. Shaffer D, Gould MS, Rutter M ve ark. (1991) Reliability and validity of a psychosocial axis in patients with child psychiatric disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry Jan; 30(1): Shaffer D, Gould MS, Fisher P ve ark.(1996) Psychiatric diagnosis in child and adolescent suicide. Arch Gen Psychiatry Apr;53(4): Spirito A, Valeri S, Boergers J ve ark. (2003) Predictors of continued suicidal behavior in adolescents following a suicide attempt. J Clin Child Adolesc Psychol Jun;32(2): Vairo MC, Ruiz M, Blanco MF ve ark. (2003) Suicidal behavior in adolescents. Risk factors (bibliography review and descriptive-analytical study). Vertex Sep- Nov;14(53):