Kalp Yetersizliği. Prof. Dr. Ba rış İle ri ge len

Transkript

1 İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri Sık Görülen Kardiyolojik Sorunlarda Güncelleme Sempozyum Dizisi No: 40 Haziran 2004; s Kalp Yetersizliği Prof. Dr. Ba rış İle ri ge len Kalp yetersizli ği, rastlanma sıklı ğı gi de rek ar tan, mor ta li te si ve mor bi di tesi yüksek, önemli bir sağ lık so runudur. Buna karşın, günlük uygulamada tanı ve tedavisinde hata oranları oldukça yüksektir. Kalp yetersizli ği ventriküllerin sistolik ve/veya diyastolik fonksiyon bozuklu ğuna bağ lı olarak geli şir. Etiolojisinde sıklık sırasına göre koroner arter hastalı ğı, sistemik hipertansiyon, kardiyomiyopatiler, kapak hastalıkları ve di ğer ne den ler yer alır. Kalp yetersizli ğinin geli şiminde nörohormonal aktivasyon anahtar rol oynar. Tanıda kalp yetersizli ği semptom ve bulguları nın ya nı sıra objektif verilerin (ekokardiyografi bulguları gi bi) var lı ğı gereklidir. Tedavide genel önlemler, ilaç tedavisi ve girişim sel yön tem ler söz ko nu su dur. Kalp ye ter siz li ğinde mortaliteyi ve morbidiyeyi azalttı ğı ka nıtlanmış olan an jiyotensin dönüştürücü enzim (ACE) inhibitörleri, beta blokerler ve al dosteron reseptör blokerinin (spironolakton) kullanı mı bü yük önem ta şır. Anjiyotensin II reseptör blokerleri, ACE inhibitörlerini tolere edemeyen hastalarda veya ACE inhibitörlerine ek ola rak kul la nı lır. Di ji tal gli ko zid le ri ve di üre tik ler semp to ma tik ya rar sağlar, ancak mortaliteyi azaltmaz. Di ğer ilaçların kullanı mı sı nırlı dır. Kalp yetersizli ği hastaları nın ço ğunda sol ventrikül sistolik fonksiyonu bozuktur, ancak özellikle yaş lı hipertansiflerde izole diyastolik disfonksiyon söz konusu ola bi lir (di yas to lik kalp ye ter siz li ği). Diyastolik kalp yetersizli ği tedavisi ile ilgili bilgilerimiz sı nırlı dır. İleri evredeki kalp yetersizli ğinde giri şimsel yöntemler ile ilgili deneyimler giderek artmaktadır. Akut kalp ye tersizli ği ge nellikle koroner arter hastalı ğına bağ lı olarak ortaya çıkar, erken tanı ve tedavisi çok önemlidir. KALP YE TER SİZ Lİ Ğİ NİN ÖNE Mİ Kalp yetersizli ği önem li bir sağ lık sorunudur. Mortalitesi ve morbiditesi 9

2 Barış İlerigelen çok yüksektir. Mortalitesi dört yılda %50, dokuz yılda %75 civarındadır. Ağır kalp yetersizli ğinde bir yıl lık mortalite % 60 ın üzerindedir. İnsidansı (po pülasyondaki ki şide oluşma riski) ve prevalansı (popülasyonda belirli bir zaman dilimindeki olgu sayı sı) giderek artmaktadır. Bu nun baş lı ca iki ne de ni var dır: Birincisi; koroner arter hastalı ğı (özellikle akut miyokard infarktüsü) ve hipertansiyon tedavisinde giderek daha iyi sonuçların alınması ve ya şam süresi uza yan has ta lar da za man la kalp ye ter siz li ği ge lişme oranı nın artması dır. İkincisi; ekokardiyografinin daha yaygın kullanı mıyla kalp yetersizli ği ta nı sı konulan hasta sayı sındaki artış t ır. Kalp ye tersizli ği insidansı % 0.3, pre va lan sı % 2 ci va rındadır. Alt mış beş yaş üzerinde prevalans % 3 e ulaşmaktadır. Kalp yetersizli ği, hastaneye yatış nedenleri arasın da ön sıralarda yer almaktadır. Tanısal tetkiklerin, tedavinin ve hastaneye yatışların maliyeti yüksektir. Öte yandan günlük pratikte kalp yetersizli ğinin tanı ve te da vi sin de stan dart bir yakla şım söz ko nu su de ğildir. Kardiyologların, iç has ta lıkları uzmanları nın ve pratisyenlerin uygulamaları önem li fark lı lıklar göstermektedir. KALP YE TER SİZ Lİ Ğİ NİN TA NI MI Kalp yetersizli ği, ventriküllerin kanla dolma ve/veya kanı pompalama özelliğini bozan herhangi bir ya pısal ya da fonksiyonel kalp hastalı ğına bağ lı olarak oluşan, hemodinamik, renal, ve nörohormonal yanıtlarla karakterize kompleks bir klinik sendromdur. Konjestif kalp yetersizli ği, sı vı retansiyonu ve öde min ön plan da ol du ğu kronik kalp yetersizli ğini tanımlar. Tüm hastalarda vo lüm yük lenmesi bulguları görülmediğin den es ki bir te rim olan kon jestif kalp yetersizli ği ye ri ne kalp ye tersizli ği terimi seçilmelidir. Sol ventrikül yetersizli ği, sol ventrikül disfonksiyonuna bağ lı kalp yetersizli ğini tanımlar. Bu te rim ge nellikle akci ğer ödeminin temel bozukluk olduğu durumlarda kullanılmaktadır; oy sa ak ci ğer öde mi her za man sol vent rikül yetersizli ğine bağ lı de ğildir. Bu nedenle sol ventrikül yetersizli ği terimini kullanırken dikkatli olmak gerekir. Sağ ventrikül yetersizli ği, sağ ventrikül disfonksiyonuna bağ lı kalp yetersizli ği ni ve ço ğu za man da yan lış ola rak sı vı retansiyonuna bağ lı kalp yetersizli ğini tanımlamak için kullanı lır, oy sa sı vı retansiyonu genellikle sol ventrikül yetersizli ği nin yol aç tı ğı renal perfüzyon bozuklu ğunun sonucudur. Tek ba şına sağ ventrikül yetersizli ği çok na dir dir. Bu ne den le sağ ventrikül yetersizli ği terimi genellikle kullanılmaz. Kalp yetersizli ği hastaları nın ço ğunda sistolik fonksiyon bozuklu ğu söz konusudur. Kalp yetersizliği kli ni ği olan, sol ventrikül sistolik fonksiyonları nın normal olmasına kar şın diyastolik 10

3 Kalp Yetersizliği fonksiyon bozuklu ğu saptanan hastalarda diyastolik kalp yetersizli ğinden söz edilir. Kalp yetersizli ği hastaları nın yak la şık % 40 ında diyastolik kalp ye tersizliği söz konusudur. Diyastolik kalp yetersizli ği genç has ta lar da çok sey rek, yaş lı hipertansiflerde ise oldukça sık gö rü lür. KALP YE TER SİZ Lİ Ğİ NİN ET İO LO Jİ Sİ Kalp ye tersizli ğinin en sık rastlanan nedeni koroner arter hastalı ğı dır. Sistemik hipertansiyon, kapak hastalıkları, kardiyomiyopatiler, doğumsal kalp hastalıkları, miyokardit, tiroid hastalıkları ve kar di yo tok sik ilaç la rın kullanı mı di ğer baş lıca nedenlerdir. TURKAY çalışması nın sonuçlarına göre Türkiye de kalp yetersizli ği etyolojisinde koroner arter hastalı ğı % 54, hipertansiyon % 31.5, kardiyomiyopati % 13.5, kapak hastalıkları % 11.5, di ğer nedenler ise % 5.7 ora nında söz konusudur. KALP YE TER SİZ Lİ Ğİ NİN FİZ YO PA TO LO Jİ Sİ Kalp yetersizliğini başlatan nedenler ventrikül hipertrofisi ve/veya dilatasyonuna ve bu nun so nu cun da sis to lik ve/ve ya di yas to lik dis fonk si yo na yol açarlar. Koroner arter hastalı ğı sistolik disfonksiyonun, sistemik hipertansiyon ise diyastolik disfonksiyonun en sık rastlanan nedenidir. Sistolik ve diyastolik disfonksiyon genellikle birliktedir (Tablo 1). Kalp yetersizli ğinin geli şiminde nörohormonal aktivasyonun önemli rol oynadı ğı bilinmektedir. Kalp yetersizli ğini baş la tan ne den ler bir yan dan vent ri kü ler re mo de ling e (ye ni den yapılanma), öte yan dan nö ro hor mo nal ak ti vas yo na yol açar lar. Vent ri kü ler remodeling ventrikül disfonksiyonunun ortaya çıkmasına neden olurken nörohormonal aktivasyonu da uyarır. Ben zer şekilde sol ventrikül disfonksiyonu da nörohormonal aktivasyona yol açar. Nörohormonal aktivasyon bir yandan ventriküler remodeling i uya rarak ventrikül fonksiyonunda bozulmaya yol açar ken öte yan dan da kalp ye ter siz li ği semptom ve bulguları nın ortaya çıkması nı sağlar (Tablo 2). Nörohormonal aktivasyon ile kalp yetersizli ği semp tom ve bulguları ara sındaki ilişki Tablo 3 de özetlenmiştir. Kalp yetersizli ğinde nörohormonal aktivasyon başlangıçta kompansatuar (koruyucu) bir mekanizma ise de zamanla olumsuz etkiler gösterebilir. Nörohormonal aktivasyonun öğeleri iki grupta in celenebilir: 1-Vasokonstriktör / Antinatriüretik / Mitojenik (uzun va de de za rar lı) faktörler, 2-Vasodilatör / Natriüretik / Antimitoje- 11

4 Barış İlerigelen Tablo 1. Kalp yetersizliğinin gelişim süreci Balatan nedenler Anatomik Ventrikl dilatasyonu Fonksiyonel bozukluk Ventrikl dilatasyonu Koroner arter hastal Sistemik hipertansiyon Kapak hastalklar Kardiyomiyopatiler Dier nedenler Ventrikl hipertrofisi Ventrikl disfonksiyon Kalp yetersi Normal Remodeling Semptomsuz ventrikl disfonksiyonu Tab lo 2. Kalp ye ter siz li ğin de nö ro hor mo nal ak ti vas yon Balatan olay Koroner arter hastal Sistemik hipertansiyon Kardiyomiyopatiler Kapak hastalklar Dier nedenler Remodeling Hcre kayb Dilatasyon Ventrikl disfonksiyonu Kan basncnda progre d Dolaan kan volmnde azalma Anormal refleks kont Nrohormonal Periferik vasokonstriksiyon Sodyum ve su tutulumu Organ kan akmnda azalma Kalp yetersizl semptom 12

5 Kalp Yetersizliği Tab lo 3. Kalp ye ter siz li ğin de semp tom ve bul gu lar ile nö ro hor mo nal ak ti vas yon ara sın da ki iliş ki Semptom / bulgu Taşikardi Üçüncü kalp sesi Renal tuz ve su retansiyonu Kapiller permeabilite artışı (ödem gelişimi) Arteriyal konstriksiyon Venöz konstriksiyon İlişkili nörohormonal aktivasyon Sempatik sinir sistemi, (vagal uyarının geri çekilmesi) Sempatik sinir sistemi? RAAS, ADH, endotelin sempatik sinir sistemi, (ANP etkisine direnç) ANP RAAS, sempatik sinir sistemi, endotelin, vasodilatör sistemlerin (ANP, Pg, NO) yetersiz kalması) RAAS, sempatik sinir sistemi RA AS: Re nin-an ji yo ten sin-al dos te ron sis te mi, ADH: An ti di üre tik hor mon, ANP: At ri yal nat ri üre tik pep tid, Pg: Pros tog lan din, NO: Nit rik ok sit Tablo 4. Kalp yetersizliğinde nörohormonal aktivasyon Vazokonstriktör / Antinatriüretik / Mitojenik faktörler Renin-anjiyotensin-aldosteron sistemi Sempatik sinir sistemi Arginin-vasopressin Endotelin Sitokinler Vazodilatör / Natriüretik / Antimitojenik faktörler Natriüretik peptidler Adrenomodullin Bradikinin Vazodilatör prostoglandinler Dopamin NO (Nitrik Oksit) nik (yararlı) faktörler (Tablo 4). KALP YE TER SİZ Lİ Ğİ NİN EV RE LEN DİR ME Sİ Kalp yetersizli ğinin geli şim süreci incelendiğinde, başlatan nedenler, ventriküler remodeling, semptomsuz ventrikül disfonksiyonu ve klinik kalp yetersizliği dönemlerinin varlı ğı dik ka ti çek mek te dir (Tab lo 1). Bu ne den le kalp yetersizli ği dört ev reye ayrı la bi lir. Ev re A da kalp ye ter siz li ği ge lişme riski 13

6 Barış İlerigelen yüksek olan, kalp yetersizli ği semp tom ya da bul guları olmayan hastalar (sistemik hipertansiyon, koroner arter hastalı ğı, diyabet, kardiyotoksik ilaç tedavisi, aşı rı alkol kullanı mı, romatizmal ateş öy küsü ya da ailede kardiyomiyopati öyküsü) yer alır. Ev re B de ya pısal kalp hastalı ğı olan an cak kalp ye ter siz li ği semptom ya da bulguları olmayan hastalar söz konusudur. Evre C de halen ya da önceden kalp yetersizliği semptomları olan has ta lar yer alır. Ev re D de ise maksimal tıpsal tedaviye kar şın is ti ra hat te kalp ye ter siz li ği semptomları olan, refrakter kalp yetersizli ği hastaları söz konusudur. KALP YE TER SİZ Lİ ĞİN DE TA NI Kalp yetersizli ği ta nı sı için semp tom ve bul gu la rın var lı ğı esas tır. An cak yalnız ca semp tom ve bul gu la ra da ya na rak ta nıya varmak yanlış t ır. Kalp yetersizli ğini düşündüren semptom ve bulgulara diğer hastalıklarda da rastlanabilir. Ayrıca belirli bir semptomun ya da bulgunun olmaması kalp ye ter sizli ğinin olmadı ğı anlamına gelmez. Fizik muayene bulguları nın yorumlanmasında gözlemciler arasında önemli farkların olabileceği de unutulmamalı dır. Semptomların ve bul gu la rın skorlanması na da ya nan ve uzun yıllardır kullanılmakta olan Framingham tanı kriterleri gibi yöntemlerin de yeterli oldu ğu söyle ne mez. EKG ve gö ğüs röntgeni kalp yetersizli ği ta nı sında yardımcı olabilir. Özel lik le EKG ve gö ğüs röntgeninin normal bulunması durumunda semptom ve bulguların kalp yetersizli ği dı şı nedenlere bağ lı ol ma ola sı lı ğı yüksektir. An cak EKG ve gö ğüs röntgeni bulgularına dayanarak kalp yetersizli ği ta nı sına var mak doğru değildir, diğer hastalıklarda da aynı bulgulara rastlanabilir. Kalp yetersizli ği ta nı sında güncel yakla şım kli nik de ğerlendirmenin objektif verilerle desteklenmesine dayanmaktadır (Tab lo 5 ve 6). Semptomlar 1. Pulmoner konjesyona işaret eden semptomlar: efor dispnesi, ortopne, paroksismal gece dispnesi 2. Sistemik venöz konjesyona işaret eden semptomlar: periferik ödem, assit, karın ağ rı sı ve bu lan tı 3. Dü şük kalp debisine işaret eden semptomlar: yorgunluk, egzersiz toleransında azalma, mental durumda deği şiklik/konfüzyon, renal disfonksiyon Bulgular 1. Sol kalp yetersizliği ve pulmoner venöz konjesyon ile ilişkili bulgular: akciğerlerde staz ralleri, solunum seslerinde azalma, kalp perküsyonunda ma ti te, üçün cü kalp se si, kalp apeks vu ru su nun yer de ğiştirmesi 14

7 Kalp Yetersizliği 2. Dü şük kalp de bisi ile iliş kili bulgular: ta şikardi, pulsus alternans, dü şük na bız ba sıncı, hipotansiyon 3. Sağ kalp yetersizli ği ve sis temik venöz konjesyon ile iliş ki li bul gu lar: periferik ödem, jugular ven basıncı ar tı şı, belirgin v dalgaları ve dik y ini şi, hepatojugular reflu, hepatomegali, assit, sağ kalp kö ken li üçün cü kalp se si, palpasyonda sol parasternal kaldırma EKG 1. Akut ST-T de ği şiklikleri: miyokard iskemisine işaret eder 2. Atriyal fibrilasyon/di ğer ta şiaritmiler: tiroid hastalı ğı ya da yük sek ventrikül hı zına bağ lı kalp ye tersizli ğini düşündürür 3. Bradiaritmiler: düşük kalp hı zına bağ lı kalp ye tersizli ğini düşündürür 4. Q dalgaları: geçirilmiş miyokard infarktüsünü ve kasılma bozuklu ğuna bağ lı kalp yetersizli ğini düşündürür 5. Dü şük voltaj: perikard sı vı sı nı dü şündürür 6. Sol vent ri kül hi pert ro fi si bul gu la rı: diyastolik fonksiyon bozuklu ğunu dü şündürür Gö ğüs Rönt ge ni 1. Kardiyomegali 2. Ak ci ğerlerde intersitisyel dansiteler (Kerley B çizgileri) 3. Ak ci ğerlerde diffüz alveolar dansiteler 4. Plevral effüzyon Ekokardiyografi Kalp ye tersizli ği ta nı sında, istirahat sırasında kardiyak fonksiyon bozuklu ğunun objektif olarak ortaya konmasında (sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonunun düşük olması, diyastolik fonksiyon bozuklu ğu) ekokardiyografi tercih edilen yöntemdir. Ayrıca etyolojinin saptanmasın da ve eşlik eden durumların (trombüs gibi) ortaya konmasında da ekokardiyografi yararlı dır. Nükleer Anjiyografi Özellikle sol ventrikül ve daha az oranda sağ ventrikül ejeksiyon fraksiyonunun ve kalp volümlerinin ölçümünde güvenilir sonuçlar verir. 15

8 Barış İlerigelen Man ye tik Re zo nans Eko kar di yog ra fi gi bi vent ri kül fonk si yon la rı n ın de ğer len di ril me sin de, yapısal bozuklukların saptanmasında yarar sağlar. Nat ri üre tik Pep tid ler Nat ri üre tik pep tid le rin (NP) plas ma dü zey le rin de ki yük sel me, özel lik le tedavi görmeyen hastalarda kalp yetersizli ği ta nı sında yararlı olabilir. Bu amaç la en sık kullanılanlar N terminal atriyal natriüretik peptid (NT ANP), brain natriüretik peptid (BNP) ve pre kür sö rü olan N ter mi nal pro BNP (NT pro BNP) dir. Di ğer Ta nı Yön tem le ri Tam kan sa yı mı, idrar tahlili, biyokimya tetkikleri, egzersiz testi, akci ğer fonksiyon testleri, tiroid fonksiyon testleri ve invazif inceleme yöntemleri kalp yetersizli ği ta nı sı için ge rek li de ğildir. Ancak bu yöntemler tanı y ı destekleyici ya da dışlayı cı yönde yarar sağlayabilirler ve alternatif ya da ek tanı y ı ortaya koymakta yardımcı olabilirler. Tablo 5. Kalp yetersizliğine tanısal yaklaşım Kalp yetersizliini dndren semptomlar-bulgular EKG, gs radyogram, yaplabiliyorsa plasma NP dzeyi lm Normal ise kalp yetersizlii olasl az Normal deil Normal ise kalp Ekokardiyografi, radyonklid ventriklografi, yetersizlii olasl az manyetik rezonans Tan kukuluysa kalp Normal deil yetersizlii tedavisine Kalp yetersizliinin etiolojisi, derecesi, Tan kukuluysa kalp presipite edenfaktrler (gerekirse ek tan yetersizlii tedavisine yntemleri) yant? Tedavi 16

9 Kalp Yetersizliği Tab lo 6. Kalp ye ter siz li ğin de ta nı sal de ğer len dir me Yak la şım Kalp ye ter siz li ği ta nı sı Ge rek li Des tek le yi ci Dış la yı cı Al ter na tif ya da ek ta nı Uyum lu semp tom lar (yok sa) Uyum lu bul gu lar (yok sa) Kar di yak fonk si yon bo zuk lu ğu (yok sa) (Ekokardiyografi/diğer) Te da vi ye ya nıt (yok sa) EKG +++ (nor mal ise) + (nor mal ise) Gö ğüs rad yog ra mı Pul mo ner kon jes yon Ak ci ğer hastalığı ya da he pa to me ga li Tam kan sa yı mı Ane mi/se kon der po li si te mi Bi yo kim ya ve id rar tah li li Böb rek/ka ra ciğer has ta lı ğı,di ya bet Plas ma NP dü zey le ri + (yük sek ise) +++ (nor mal ise) Eg zer siz tes ti + (bo zuk sa) ++ (nor mal ise) Ak ci ğer fonk si yon test le ri Ti ro id fonk si yon test le ri İnvazif tetkikler Ko ro ner an ji yog ra fi Kalp de bi si +++ (is ti ra hat te ++ (özel lik le dü şük ise) eg zer siz sı ra sın da nor mal ise) Sol at ri yum ba sın cı +++ (is ti ra hat te +++ (te da vi yük sek ise) gör me yen ler de nor mal ise) Akciğer hastalığı Ti ro id has ta lı ğı Ko ro ner ar ter has ta lı ğı,is ke mi KALP YE TER SİZ Lİ ĞİN DE TE DA Vİ PREN SİP LE Rİ Kalp yetersizli ği tedavisi ilgili temel prensipler aşa ğıda sıralanmış tır: 1. Kalp yetersizli ği var lı ğı nın belirlenmesi: Doğru tanı çok önem li dir. Kalp yetersizli ğinin ayı rı cı ta nı sında akciğer hastalıkları, böbrek hastalıkları, karaciğer hastalıkları, anemi, hipotiroidi, maligniteler, hipokalemi, psikojenik bozukluklar, bacaklarda varis gibi çok sayıda durum dikkate alınmalı dır. Uygun tanısal yakla şım yukarda özetlenmiştir. 17

10 Barış İlerigelen 2. Mevcut tablonun ortaya konması: Hastanın temel sorunları nın saptanması gerekir (pulmoner ödem, efor dispnesi, yorgunluk, periferik ödem gi bi). 3. Semptomların ağırlı ğı nın belirlenmesi: Bu amaçla, genellikle New York Heart Association (NYHA) sı nıflandırması kullanı lır (Tab lo 7). 4. Kalp yetersizli ği etiolojisinin saptanması: Anamnez, fizik muayene ve laboratuar yöntemleri etiolojinin saptanmasında yardımcı olur. 5. Presipite eden ve alevlendiren faktörlerin araş t ı rılması: Kalp yetersizliği ni pre si pi te eden ve alev len di ren baş lıca durumlar Tablo 8 de özetlenmiştir. 6. Kalp yetersizli ği tedavisini etkileyebilecek eşlik eden hastalıkların saptanması: Ak ci ğer has talıkları, böbrek hastalıkları, endokrin hastalıklar ve anemi gibi durumlar tedavi yakla şı mı nı de ğiştirebilir. 7. Prognoz tahmini: Kalp yetersizli ğinde baş lıca prognostik göstergeler Tablo 9 da özetlenmiştir. 8. Has ta ve has ta ya kınlarıyla işbirli ği: Kalp yetersizli ği tedavisine hastanın ve has ta ya kınları nın aktif katı lı mı çok önem li dir. Bu nu sağlamak amacıyla hastalı ğın niteli ği, tedavi ve izlem konularında ayrıntı lı bil gi vermek gerekir. Ayrıca hastaların vü cut ağırlıkları nı her gün ölçmeleri önem li dir. Üç gün için de 2 kg ar tış di üretik uygulama planında deği şikli ği gerektirebilir. 9. Uygun tedavinin seçimi: Kalp yetersizli ği etyolojisi, hastanın semp tomları ve sorunları dikkate alınarak uygun tedavi yöntemi belirlenir. 10. İlerlemenin izlenmesi ve buna göre te davi: Uygulanan tedaviye alınan yanıt izlenerek tedaviye aynen devam edilir ya da ge rekli de ği şiklikler yapı lır. Tab lo 7. New York He art As so ci ati on (NYHA) sı nıf lan dır ma sı Ola ğan fi zik sel ak ti vi te ler sı ra sın da semp tom yok Fi zik sel ak ti vi te ler de ha fif sı nır lan ma: ola ğan ak ti vi te sı ra sın da semp tom- Fiziksel aktivitelerde belirgin sınırlanma: olağan aktiviteden daha azın- semp tom lar NYHA I NYHA II lar NYHA III da 18

11 Kalp Yetersizliği Tablo 8. Kalp yetersizliğini presipite eden ve alevlendiren durumlar Akut mi yo kard is ke mi si Kontrol altına alınamamış hipertansiyon Obezite At ri yal fib ri las yon ve di ğer arit mi ler Ne ga tif inot ro pik ilaç la rın kul la nı mı Nonsteroidal anti-enflamatuar ilaçların kullanımı Aşı rı al kol kul la nı mı En dok rin bo zuk luk lar İlaç kullanımı ve tuz kısıtlaması konusunda hasta kompliyansının iyi olmaması ya da has ta ya ye ter li bil gi nin ve ril me me si Eşlik eden infeksiyonlar Tablo 9. Kalp yetersizliğinde prognostik göstergeler Klinik NYHA sı nı fı Uçün cü kalp se si Kardiyomegali Zirve egzersiz oksijen tüketimi EKG Vent ri kü ler arit mi ler At ri yum fib ri las yo nu Vent ri kül içi ile ti ge cik me si Biyokimya Hiponatremi Plasma natriüretik peptid düzeyi Plasma renin aktivitesi Plasma norepinefrin düzeyi Hemodinamik Sol vent ri kül ejek si yon frak si yo nu Sağ vent ri kül fonk si yo nu Sol vent ri kül do lum ba sın cı Sağ atriyum basıncı 19

12 Barış İlerigelen Kalp Ye ter siz li ğin de Te da vi nin Amaç la rı 1. Korunma: Kalp yetersizli ği ge lişme riski yüksek olan hastalarda (Evre A) risk fak tör le riy le mü ca de le (hi per tan si yon lu has ta lar da iyi kan ba sıncı kontrolu gibi), yapısal kalp hastalı ğı olan an cak kalp ye tersizli ği semp tom ve bulguları ge lişmemiş has ta lar da (Ev re B) kli nik kalp ye ter siz li ği (Ev re C) ge lişiminin önlenmesi (miyokard infarktüsü sonrası prog no zu iyi leştiren ilaçların kullanı mı gibi) önemlidir. 2. Mortaliteyi Azaltmak: Kalp yetersizli ği tedavisinin temel amacı dır. 3. Mor bi di te yi Azalt mak: Ya ta ğa ba ğımlı kal mak, sık sık hastaneye yatmak gibi ya şam kalitesini bozan durumların azal tılması önemlidir. 4. Semp tom la rı Azalt mak: Semptomatik tedavi, hastaların kendilerini daha iyi hissetmelerini sağladı ğın dan göz ar dı edil me me li dir. KALP YETERSİZLİĞİ TEDAVİSİ Tedavi yaklaşımları üç baş lık al tında toplanabilir: 1. Ge nel ön lem ler A. Di yet Öne ri le ri Tuz kısıtlaması: Ev re C den iti ba ren tuz alı mı nın sı nırlanması gerekir (4 gr/ gün, ileri evrelerde 2 gr/gün sodyum ile). Özellikle sol ventrikül sistolik fonksiyonları belirgin olarak bozulmuş (EF <0.20) ve re nal ye ter siz li ği olan has ta larda ya rar sağ lar. Bu nun la bir lik te sol vent ri kül fonk si yon la rında ciddi bozulma olmayan (EF >0.35) hastalarda, özellikle hiponatremi (serum sodyumu < 135 meq/l) de söz ko nu suy sa tuz kı sıtlamasında dikkatli olmak gerekir. Sıvı kısıtlaması: İleri evrelerdeki kalp yetersizli ği hastalarında hiponatremi söz ko nu su ol sun ya da ol ma sın sı vı alı mı lit re/gün ile sı nırlanmalı dır. Al kol kul la nı mı nın sı nır lan ma sı: Orta miktarda alkol alı mına (günde iki ölçüye kadar) izin verilir. Alkolik kardiyomiyopati dü şünülen hastalarda alkol kullanı mı na son ver mek gerekir. B- Faz la Ki lo la rın Ve ril me si : Faz la ki lo lu ya da obez ki şilerin (vücut kütle indeksi >30) kilo vermesi gerekir (Vücut kütle indeksi olmalıdır). C. Sigaranın Kesilmesi: Sigara önemli bir koroner arter hastalı ğı risk fak törüdür. Bu nedenle Evre A dan itibaren sigara kullanı mı nın sonlandı rılması 20

13 Kalp Yetersizliği gerekir. D. Düzenli Fiziksel Egzersiz: Gün aşı rı en az 30 da ki ka yü rü yüş gibi düzenli egzersiz yalnızca kardiyovasküler fonksiyonları düzeltmez, ayrıca dış k ılama dengesini sağlar, kas gücünü arttı rır, düşmeyi ve bu nedenle oluşabilecek yaralanmaları da önler. Fiziksel egzersiz yapamayan, ağır kalp yetersizli ği hastaları nın en azından oturur konumda bacak egzersizleri yapması tromboemboli riskini azaltabilir. E. Kalp Ye ter siz li ği ni Ağır laş tı ra bi len İlaç la rın Ke sil me si: Non-steroidal antienflamatuarlar, sı nıf! antiaritmikler, kalsiyum antagonistleri (amlodipin ve felodipin dı şın da), tri sik lik an ti dep res san lar, kor ti kos te ro id ler ve lit yum, kalp yetersizli ğini ağırlaş tırabilir. 2. İlaç Tedavisi ACE in hi bi tör le ri, an ji yo ten sin re sep tör blo ker le ri, be ta blo ker ler ve spi ronolaktonun (spironolactone-aldosteron reseptör blokeri) kalp yetersizli ğinde mortaliteyi ve morbiditeyi azalttı ğı ka nıtlanmış tır. Diüretikler ve dijital glikozidleri sempomatik yarar sağlarlar, ancak bu ilaçların prognoz üzerine olumlu etkileri gösterilmemiştir. Kalsiyum kanal blokerleri, vazodilatörler, pozitif inotropikler (dijital glikozidleri dı şında), antitrombotikler ve antiaritmiklerin kalp yetersizli ği tedavisindeki yeri sı nırlı dır. Diyastolik kalp yetersizli ği te davisi konusundaki klinik çalış ma ve ri le ri ise ye ter siz dir. A. Mor ta li te yi ve Mor bi di te yi Azalt tı ğı Ka nıt lan mış Olan İlaç lar ACE (An ji yo ten sin Dö nüş tü rü cü En zim) İn hi bi tör le ri Te da vi de ki ye ri: Hemodinamik düzelme, semptomlarda iyileşme, egzersiz kapasitesinde artış, mortalite ve morbiditede azalma sağlarlar. En di kas yon la rı: Tüm evrelerdeki kalp yetersizliği hastalarında, kontrendikasyon söz konusu olmadıkça kullanılmalı dırlar. Et ki me ka niz ma la rı: An ji yo ten sin I in an ji yo ten sin II ye en zi ma tik dö nü şümünü bloke ederler. Bunun sonucunda vazodilatasyon oluşur ve sı vı retansiyonu azalır, kaslara ve böbreklere kan akı mı düzelir, egzersiz kapasitesi artar, diüretik gereksinimi azalır. ACE inhibitörlerinin etkisinde bradikinin yı k ı mı nı azaltmaları nın da ro lü var dır. Bra di ki ni ne ait he mo di na mik ve an tiaritmik etki- 21

14 Barış İlerigelen lerin ACE inhibitörlerinden sağlanan yararda rol oynadı ğı dü şünülmektedir. Uygulama: Kalp yetersizli ğinde ACE inhibitörlerinden sağlanan yarar bu ilaçların grup etkisi olarak kabul edilmektedir. Tedaviye başlamadan önce hastanın kan ba sıncı, serum elektrolitleri ve renal fonksiyonları de ğerlendirilmelidir. ACE inhibitörlerine oral yoldan, çok düşük doz da baş lan ma lı, doz gi de rek arttı rı lıp he def do za ula şılmalı dır (Tab lo 10). He def do za ula şılamayan hastalar da to le re edi le bi len en yük sek doz uy gu lan ma lı dır. İz lem: Postural hipotansiyon semptomları de ğerlendirilmeli, üre, kreatinin, elektrolit düzeyleri tedaviye başladık tan 1-2 haf ta son ra ve ar dından periyodik olarak izlenmelidir. Kontrendikasyonları: Gebelik, hipotansiyon (sistolik kan basıncı < 80 mmhg ise), re nal dis fonk si yon (se rum kre ati ni ni > 3 mg/dl ise) ve hi perkalemi (se rum po tas yum dü zey le ri > 6 mmol/l ise) baş l ıca kontrendikasyonlardır. Anjiyoödem öyküsü olanlarda ve ağır ka pak dar lıkları nın var lı ğın da da ACE inhibitörü kullanı mından kaçı nılmalı dır. Yan et ki le ri: Öksürük (en sık rastlanan yan etki), hipotansiyon, hiperkale mi, an ji yo ödem, üre, kre ati nin ve po tas yum dü zey le rin de ar tış baş lıca yan etkileridir. An ji yo ten sin Re sep tör Blo ker le ri (ARB) Te da vi de ki ye ri: Hemodinamik düzelme, semptomlarda iyileşme, egzersiz Tab lo 10. Kalp ye ter siz li ğin de ACE in hi bi tö rü doz la rı ACE in hi bi tö rü Baş lan gıç do zu (gün) He def doz Tran do lap ril 1 mg 4 mg Be na zep ril 2-5 mg 2 X 5-10 mg Pe rin dop ril 2 mg 4 mg Si la zap ril (Ci la zap ril) 0.5 mg mg Kap top ril (Cap top ril) 3 X 6.25 mg 3 X mg Ena lap ril 2.5 mg 2 X 10 mg Fo si nop ril 10 mg 20 mg Li si nop ril 2.5 mg 5-20 mg Ki nap ril (Qu inap ril) mg 5-10 mg Ra mip ril mg 2 X mg 22

15 Kalp Yetersizliği kapasitesinde artış, mortalite ve morbiditede azalma (ACE inhibitörlerini tolere edemeyen hastalarda ya da ACE inhibitörleriyle birlikte) sağlarlar. En di kas yon la rı: ACE inhibitörlerini tolere edemeyen (genellikle inatçı ök sürük ve ba zen an jiyoödem nedeniyle) hastalarda ya da ACE inhibitörleriyle kombine edilerek kullanı lırlar. Et ki me ka niz ma la rı: Anjiyotensin II Tip 1 reseptörlerini bloke ederler. Böylece anjiyotensin II nin olumsuz etkilerini ortadan kaldı rırlar. Ayrı ca Tip II reseptörlerde aktivasyon sağlamaları nın olumlu etkilerinde rol oynadı ğı dü şünülmektedir. Sonuç olarak vazodilatasyon oluşur ve sı vı retansiyonu azalır, kaslara ve böbreklere kan akı mı düzelir ve böylece egzersiz kapasitesi artar. ARB nin ACE inhibitörlerinden farklı olarak bradikinin yı k ı mı üzerine etkileri yoktur. Uygulama: Kalp yetersizli ğin de ARB den sağlanan yararın bu ilaç ların grup et ki si olup ol ma dı ğı halen tartışmalı dır. Halen losartan, valsartan ve kandesartan (candesartan) ile yapılan büyük kapsamlı kli nik ça lışmaların sonuçları alınmış t ır. Tedaviye başlamadan önce hastanın kan ba sıncı, se rum elektrolitleri ve renal fonksiyonları de ğerlendirilmelidir. ARB ne oral yoldan, çok dü şük doz da başlanmalı, doz giderek arttı rı lıp hedef doza ulaşılmalı dır (Tablo 11). Hedef doza ulaşılamayan hastalarda tolere edilebilen en yüksek doz uygulanmalı dır. İz lem: Postural hipotansiyon semptomları de ğerlendirilmeli, üre, kreatinin, elektrolit düzeyleri tedaviye başladık tan 1-2 haf ta son ra ve ar dından periyodik olarak izlenmelidir. Kontrendikasyonları: Gebelik, hipotansiyon (sistolik kan ba sıncı < 80 mmhg ise), re nal dis fonksiyon (serum kreatinini > 3 mg/dl ise) ve hiperkale mi (se rum po tas yum dü zey le ri > 6 mmol/l ise) baş lıca kontrendikasyonlardır. Yan et ki le ri: Hipotansiyon, hiperkalemi, anjiyonörotik ödem, kan üre ve kreatinin düzeylerinde artış, öksürük (nadir) baş lıca yan etkilerdir. Tab lo 11. Kalp ye ter siz li ğin de An ji yo ten sin Re sep tör Blo ker le ri (ARB) doz la rı ARB Baş lan gıç do zu (gün) He def doz Lo sar tan 12.5 mg 50 mg Val sar tan 40 mg 160 mg Kan de sar tan 4-8 mg 32 mg 23

16 Barış İlerigelen Be ta Blo ker ler Te da vi de ki ye ri: Hemodinamik düzelme, semptomlarda iyileşme, egzersiz kapasitesinde artış, mortalite ve morbiditede azalma sağlarlar. En di kas yon la rı: Ev re B den iti ba ren, kli nik du ru mu den ge li olan tüm kalp yetersizli ği hastalarında (ağır kalp yetersizli ğinde uzmana danı şarak kullanılmalı), kontrendikasyon olmadıkça kullanılmalı dırlar. Et ki me ka niz ma la rı: Beta reseptörleri bloke ederler. Bunun sonucunda hemodinamik düzelme, antiaritmik yarar, miyokard hücre metabolizmasında iyileşme ve antioksidan etki sağlarlar. Karvedilol (Carvedilol) beta blokajın yanı sıra alfa blokaj etkisine de sahiptir. Uygulama: Te da vi ye oral yol dan, dü şük doz da başlanmalı, en az iki haftalık ara lık lar la doz iki ka tına çıkarı lıp he def do za ula şılmalı dır (Tab lo 12). Hedef doza ulaşılamayan hastalarda beta blokerler tolere edilebilen en yüksek dozda kullanılmalı dırlar. İz lem: Kalp hı zı nın, kan ba sıncı nın klinik durumu (semptomlar özellikle konjesyon bulguları- vü cut ağırlı ğı) izlenmelidir. Tedaviye başlandıktan 1-2 haf ta son ra ve doz tit rasyonu tamamlandıktan 1-2 hafta sonra kan biyokimya tetkikleri yapılmalı dır. Kontrendikasyonları: Tek kesin kontrendikasyon astımdır. Ağır kro nik obstrüktif akci ğer hastalı ğı, akut de kom pan se kalp ye ter siz li ği, semptomlu hi po tan si yon, kalp blo ku ve bra di kar di (kalp hı zı < 60/da ki ka) söz ko nu suysa, uz man des te ğiyle dikkatle kullanılmaları gerekir. Yan et ki le ri: Baş lıca yan etkileri hipotansiyon, dü şük kalp hı zı ve bron kospazmdır. Al dos te ron Re sep tör Blo ker le ri Te da vi de ki ye ri: Spironolakton un ileri evredeki kalp yetersizli ği hastaların- Tab lo 12. Kalp ye ter siz li ğin de be ta blo ker doz la rı Be ta Blo ker Baş lan gıç do zu He def doz Bi sop ro lol 1.25 mg 10 mg Kar ve di lol 1-2 X mg 2 X 25 mg Me top ro lol mg 200 mg (CR / XL)* *CR/XL metoprolol ün yavaş salınımlı ve uzun etkili formudur 24

17 Kalp Yetersizliği da mortaliteyi ve morbiditeyi azalttı ğı ka nıtlanmış tır. Di ğer aldosteron reseptör blokerleriyle ilgili henüz böyle bir kanıt yok tur. En di kas yon la rı: Spironolakton, ileri evredeki kalp yetersizli ğinde (NYHA III-IV), ACE inhibitörleri, beta blokerler ve di ğer diüretiklerle birlikte kullanılır. Et ki me ka niz ma la rı: Dis tal tu bu lus ta al dos te ron un kom pe ti tif in hi bi tö rüdürler. Spironolakton un kalp yetersizli ğindeki yararlı etkisinin diüretik özelliğinden değil (dü şük dozda uygulanıyor ve belirgin diürez sağlamıyor), aldosteron un olumsuz etkilerini önlemekten kaynaklandı ğı kabul edilmektedir. Uygulama: Serum potasyum ve kreatinin düzeyleri uygunsa spironolakton tedavisine oral olarak gün de 25 mg (tek doz) ile baş lanır. Bir ay son ra hastanın semptomları de vam edi yor sa ve se rum po tasyum düzeyleri normal ise doz 50 mg a yük seltilir. Bundan bir hafta sonra serum potasyum düzeyi yeniden değerlendirilmelidir. İz lem: Tedaviye başlandık tan 4-6 gün son ra se rum po tasyum ve kreatinin düzeyleri kontrol edilir. Periyodik kontrollarda serum potasyum düzeyi mmol/l ise doz ya rı ya in di ri lir, > 5,5 mmol/l ise ilaç ke si lir. Kontrendikasyonları: Renal fonksiyon bozuklu ğu (serum kreatinini > 2.5 mg/dl ise) ve hiperkalemi (serum potasyumu > 5 mmol/l ise) baş lıca kontrendikasyonları dır. Yan et ki le ri: Ağ rı lı jinekomasti ve hiperkalemi spironolakton un en sık rastlanan yan etkileridir. B. Semptomatik Yarar Sağlayan Ancak Prognoz Üzerine Olumlu Et ki si Gös te ril me miş Olan İlaç lar Diüretikler Tedavideki yeri: Konjesyona bağ lı semptomlarda düzelme sağlarlar, ödemi azaltırlar, egzersiz kapasitesini arttı rır lar ve ne fes dar lı ğı nı geriletirler. Prognoza na sıl etki ettikleri bilinmemektedir (spironolakton dı şında). En di kas yon la rı: Konjesyon bulguları nın (ödem, disp ne gi bi) var lı ğında kullanılmalı dırlar. Et ki me ka niz ma la rı: Renal tubular hücrelerde elektrolit pompası nı inhibe ederek su, klorid ve sodyum reabsorbsiyonunu azaltırlar. Böylece diürez sağlarlar. Uygulama: Ge nel lik le lup di üre tik le ri (fu ro se mid: fu ro se mi de gi bi), da ha seyrek olarak tiazaidler kullanı lır. Ba zen da po tasyum tutucu diüretiklerle 25

18 Barış İlerigelen (ami lo rid: ami lo ri de, tri am te ren:tri am te re ne) kom bi nas yon ya pı l ır. Su ve sodyum retansiyonunu düzelten en düşük dozda uygulanmalı dır lar. Bu doz genellikle her hasta için yavaş doz ar tı rı mı ya pılarak bulunur. Birkaç gün içinde yeterli sonuç alınamadı ğın da doz ar tı rı mı na gi di lir. Doz ar tı rı mı genellikle bir önceki dozun iki katına çıkartılması şeklinde yapı lır. Semp tom ve bul guların ağırlı ğı na gö re te da vi ye IV (fu ro se mid 2 X mg gi bi) ya da oral yoldan başlanır, daha sonra oral kullanım la de vam edi lir. Kalp ye ter siz li ğinde oral diüretik dozları Tab lo 13 de özet len miştir. İz lem: Postural hipotansiyon semptomları, vü cut ağırlı ğı, üre, kre ati nin, elektrolit düzeyleri yakından izlenmelidir. Kontrendikasyonları: Belirgin postural hipotansiyon varlı ğında diüretikler kontrendikedir. Yaş lı lar da ve böb rek has ta la rında dikkatle kullanılmaları gerekir. Yan et ki le ri: Elektrolit bozuklukları (hipopotasemi, hiperpotasemi, hiponatremi, hipomagnesemi), hipotansiyon, renal fonksiyon bozukluğu, metabolik bozukluklar (glukoz intoleransı, kan LDL kolesterol düzeyinde artış, hi perürisemi), asit/baz dengesi bozuklu ğu, allerjik raş, jinekomasti (furosemid ile), ototoksisite (yüksek dozda iv furosemid kullanı mı sırasında) baş lıca yan etkileridir. Di ji tal Gli ko zid le ri Te da vi de ki ye ri: Digoksin (Digoxin) in mortaliteyi azalttı ğı gösterilmemiş- Tablo 13. Kalp yetersizliğinde diüretik dozları (oral) Baş lan gıç do zu (gün) Mak si mum doz (gün) Lup di üre tik le ri Fu ro se mid (Fu ro se mi de) mg 400 mg Bu me ta nid (Bu me ta ni de) mg 10 mg Tor se mid (Tor se mi de) 5-10 mg 200 mg Ti azid di üre tik le ri Klo ro ti azid (Chlo rot hi azi de) mg 1000 mg Hid rok lo ro ti azid (Hydroch lo rot hi azi de) mg 100 mg Me to la zon (Me to la zo ne) mg 10 mg Potasyum tutucu Diüretikler* Ami lo rid (Ami lo ri de) mg 20 mg Tri am te ren (Tri am te re ne) mg 200 mg *Potasyum tutucu diüretiklerden spironolakton, yukarda ayrı bir başlık altında ele alınmıştır. 26

19 Kalp Yetersizliği tir, ancak semptomlarda ve egzersiz kapasitesinde düzelme, hastaneye yatışlarda azalma sağlar. Digitoksin (Digitoxine) in te davideki yeri konusunda yeterli veri yoktur. En di kas yon la rı: Atriyal fibrilasyonun eşlik etti ği kalp ye tersizli ği olgularında (kalp hı zı kontrolu) ve ACE inhibitörü, diiüretik, beta bloker kullanı mına kar şın semptomlu hastalarda kullanı lırlar. Et ki me ka niz ma la rı: Hücre membranındaki ATP-bağımlı sodyum/potasyum pompası nı inhibe ederek kalsiyumun ve böy lece kontraktilitenin artmasına yol açarlar. Vagal tonusu arttı rır, ventrikül hı zı nı azal tır, diyastol sırasında daha iyi doluma olanak tanırlar. Uygulama: Öne ri len di gok sin do zu oral yol dan, 0.25 mg/gün dür. Yaş lı hastalarda (70 yaş üs tü) mg/gün uy gundur. Renal fonksiyon bozuklu ğunun var lı ğında renal atı lı mı ol ma yan di gi tok sin mg/gün doz la rında kullanılabilir. İz lem: İstirahat kalp hı zı, kan di ji tal dü zey le ri (di gok sin in te ra pö tik serum düzeyleri 1-2 ng/ml) izlenmelidir. Kontrendikasyonları: Atriyoventriküler blok varlı ğında kullanılmamalıdırlar. Sinüs düğümünü baskılayan diğer ilaçlarla (beta blokerler ya da amiodaron: amiodarone) birlikte kullanımda dikkatli olmak gerekir. Elektrolit bozukluklarında (özellikle hipokalemi) dijital glikozidlerinin kullanı mından kaçı nılmalı dır (entoksikasyon riski artıyor). Ciddi ventriküler aritmilerin varlığı bir di ğer kontrendikasyondur. Yan et ki le ri: Dijital entoksikasyonu, anoreksi, bulantı, kus ma, da ire, ki lo kaybı, halüsinasyonlar, mental konfüzyon, psikoz, insomnia, baş dönmesi, halsizlik, mavi-yeşil-sarı görme, bulanık gör me, sko tom ve çe şitli ritm-iletim bozuklukları baş lıca yan etkileridir. C. Kalp ye ter siz li ğin de kul la nı mı sı nır lı olan ilaç lar Kal si yum Ka nal Blo ker le ri Sistolik disfonksiyona bağ lı kalp ye ter siz li ğinde genel olarak kullanılmazlar. Kalp yetersizli ğini ağırlaş t ırabilirler. Hipertansiyon ya da angina nın söz konusu olduğu olgularda ACE inhibitörleri ve beta blokerler etkisiz ise ya da iyi tolere edilemiyorsa sağkalıma etkisi nötr olan amlodipin (amlodipine) ve felodipin (felodipine) tedaviye eklenebilir. Vazo di la tör ler Kalp yetersizli ği tedavisinde spesifik rol oynamazlar, eş lik eden an gina ya 27

20 Barış İlerigelen da hipertansiyon tedavisinde kullanılabilirler. ACE inhibitörlerini tolere edemeyen hastalarda anjiyotensin reseptör blokerleriyle birlikte hidralazin-nitrat kombinasyonu tercih edilir. Po zi tif İnot ro pik ler Dijital dı şındaki oral pozitif inotopiklerin kalp yetersizli ğinde sürekli kullanı mı mortalitede artı şa neden olabilir. İnotropik ajanlar genellikle son dö nem kalp yetersizli ğinde transplantasyon öncesinde kullanı lırlar. Bununla birlikte tedaviye bağ lı komplikasyonlar oluşa bi lir ve prog noz üze ri ne et ki le ri iyi bi linmemektedir. Kalp ye ter siz li ğinde dopaminerjik ajanların kullanı mıyla ilgili halen yeterli ve ri yok tur. Antitrombotikler Atriyal fibrilasyonda antikoagülanlar, daha önce miyokard infarktüsü geçiren ler de as pi rin ya da an ti ko agü lan lar ya rar lı dır. Bu iki du rum dı şında kalp yetersizli ğinde antitrombotiklerin yararı ile il gili yeterli kanıt yok tur. Trombo-em bo lik olay ris ki yük sek, (de rin ven trom bo zu da da hil) yaş lı, mo bil ol mayan, ağır kalp yetersizli ği hastalarında oral antikoagülanlar uygun olabilir. Antiaritmikler Ge nel ola rak, kalp ye tersizli ğinde antiaritmiklerin kullanım endikasyonu yoktur. Atriyal fibrilasyonda, sürekli ya da süreksiz ventrikül ta şikardisinin varlı ğında kullanılabilirler (özellikle amiodaron). D. Diyastolik Kalp Yetersizliği Tedavisi Kalp yetersizli ğinde ilaç tedavisiyle ilgili, sonlanmış olan ge niş kap samlı kli nik ça lışmaların hemen hemen tümüne (yakın zamanda sonuçlanan CHARM ça lışması nın preserved kolu dı şında) sol ventrikül sistolik fonksiyon bozuklu ğu olan has talar alınmış tır. Bu ne den le di yas to lik kalp ye tersizliğinde uygun ilaç tedavisi ile ilgili bilgilerimiz sı nırlı dır. Diyastolik kalp yetersizli ğinin geli şiminde sistemik hipertansiyon ve sol ventrikül hipertrofisinin sıklık la söz ko nusu olduğu dikkate alı nır sa an ti hi per tan sif ve sol vent rikül hipertrofisini gerileten ilaç tedavisinin korunmadaki önemi ortaya çıkar. Di yas to lik kalp ye ter siz li ği tedavisinin teorik amacı vent ri kül re lak sas yo nu nu ve bu nun so nu cun da vent ri kül do lu mu nu dü zelt mek tir. Bu amaç la çe şitli ilaç 28