DERLEME Koroner Bakım Biriminden Taburcu Olan Hastalar Hangi İlaçları, Neden Almalıdır? Non-Farmakolojik Neler Önerelim?

Transkript

1

2 DERLEME Koroner Bakım Biriminden Taburcu Olan Hastalar Hangi İlaçları, Neden Almalıdır? Non-Farmakolojik Neler Önerelim? Dr. İbrahim BAŞARICI a a Kardiyoloji AD, Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi, Antalya Yazışma Adresi/Correspondence: Dr. İbrahim BAŞARICI Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kardiyoloji AD, Antalya, TÜRKİYE ibasarici@akdeniz.edu.tr ÖZET Koroner bakım biriminde akut koroner sendrom veya akut kalp yetersizliği nedeniyle takip ve tedavi edilen hastalar izleyen dönemde yüksek mortalite ve tekrarlayan kardiyovasküler olay riski ile karşı karşıyadır. Güncel tıp pratiğinde bu hastalıkların fizyopatolojisine ve tedavisine dair bilgilerin artması ve bu tedavilerin uygulanması yanında yoğun risk faktörü düzeltici yaklaşımların hastalara uygulanması sonucu bu kötü prognozun iyileştirilmesi ve mortalitenin azaltılması mümkün olmuştur. Bu makalede koroner bakım biriminden taburcu edilen hastaların sekonder koruması amacıyla uygulanabilecek non-farmakolojik önlemler ve tıbbi tedaviler incelenecektir. Anahtar Kelimeler: Koroner bakım birimi; sekonder; korunma ve kontrol; risk azaltıcı yaklaşımlar; ilaç tedavisi ABSTRACT Patients with acute coronary syndromes or acute heart failure who are treated in coronary care units expose to increased risk of mortality and recurrent cardiovascular events in the follow-up. In current practice as evidence accumulated related to physiopathology and treatment of these diseases, improvement of the prognosis and decrease in mortality have been possible by implication of different pharmacologic treatments and intensive risk modifiying approaches to the patients. This article is focused on the pharmacologic and nonpharmacologic treatments applicable to patients discharged from coronary care units for secondary prevention. Key Words: Coronary care units; secondary; prevention & control; risk reduction behavior; drug therapy Turkiye Klinikleri J Cardiol-Special Topics 2009;2(2): Copyright 2009 by Türkiye Klinikleri oroner bakım ünitelerinin (KBÜ) olağan klinik kullanıma girmesi kalıcı ST segment yükselmeli akut miyokard infarktüsü (NSTEMI), ST segment yükselmesi olmayan miyokard infarktüsü (NSTEMI) ve kararsız angina pektoris (UAP) gibi akut koroner sendromlar (AKS) ile akut-dekompanse kalp yetersizliği (AKY) gibi mortalitesi yüksek kardiyovasküler sendromlarda hasta sağkalımını iyileştirmiştir. Günlük pratikte KBÜ de ağırlıklı olarak AKS hastalarının takip ve tedavisi yapılmakla birlikte AKY olan ya da her iki olguyu barındıran hastalar yanında bazen aritmi nedenli yatışlar da olmaktadır. Bu makalede özellikle iskemik kalp yetersizliği olgularının da bu hasta popülasyonunda önemli yer işgal ettiği dikkate alınarak KBÜ de AKS ve/veya AKY nedeniyle yatırılarak tedavi edilen hastaların eve taburcu edildiklerinde reçetelenmesi gereken kanıta dayalı tıbbi tedaviler ve nonfarmakolojik tedaviler ele alınacaktır [Kanıta dayalı kılavuz 1-13 bilgileri-önerileri parantez içinde endikasyon sınıfı ve kanıt düzeyleri ayrıca belirtilecektir]. Bu teda- Turkiye Klinikleri J Cardiol-Special Topics 2009;2(2) 133

3 İbrahim BAŞARICI KORONER BAKIM BİRİMİNDEN TABURCU OLAN HASTALAR HANGİ İLAÇLARI, NEDEN ALMALIDIR?... vi ler den amaç semp tom la rı kon trol edip ya şam ka li te si - ni art tır mak ol du ğu ka dar; kar di yo vas kü ler (KV) mor ta - li te yi azalt mak, tek rar la yan kar di yo vas kü ler olay la ra bağ lı hos pi ta li zas yon la rı en gel le mek, kar di yak ye ni den şekil len me ile sol ven tri kül (LV) dis fonk si yo nu nu ve de kalp ye ter siz li ği nin iler le me si ni ön le mek tir. NON-FARMAKOLOJİK TEDAVİ VE ÖNLEMLER Kar di yo vas kü ler has ta lık lar tüm dün ya da ol du ğu gi bi ülke miz de de ölüm ne den le ri ara sın da bi rin ci gel mek te - dir. Türk Eriş kin le rin de Kalp Sağ lı ğı ve Risk Fak tör le ri (TEK HARF) ko hort ça lış ma sı na 14,15 gö re ko ro ner kalp has ta lı ğı mor ta li te hı zı er kek ler için yıl lık %5.1 ka dın lar için %3,3 ola rak sap tan mış tır. Bu de ğer ler le Tür ki ye, Av ru pa da ki yük sek risk li böl ge ler ara sın da yer al makta dır. Di ğer yan dan ül ke miz de bes len me alı şan lık la rı ile ya şam tar zı nın olum suz yön de de ğiş me si ve si ga ra gi bi kö tü alış kan lık la rın art ma sı na pa ra lel ola rak obe zi te ve di ğer KV risk fak tör le ri nin bir lik te li ğiy le ta nım la nan me ta bo lik sen drom sık lı ğı da art mak ta dır. 16 Bu du ru mun genç nü fu sa sa hip ül ke miz için (po pü las yon yaş lan dık ça) ge le cek yıl lar da KV olay sık lı ğın da da ha faz la ar tı şı bera be rin de ge ti re ce ği açık tır. Bu ne den le ate rosk le ro zun kli nik yan sı ma la rı nın önü ne ge çe bil mek için ko ru yu cu he kim li k uy gu la ma la rı önem ka zan mak ta dır. Ko ru yu cu he kim li ğin te me li ni oluş tu ran ya şam tar zı de ği şik lik le - ri nin hi per tan si yon, di ya bet ve obe zi te gi bi kli nik durum lar da en az ilaç lar ka dar ya rar lı et ki le ri ol du ğu 17,18 ve hat ta KV mor ta li te yi dü şür dü ğü de bi lin mek te dir. 19,20 Bu açı dan KBÜ den ta bur cu edi len has ta lar da se kon der koru ma ola rak mev cut risk fak tör le ri nin et raf lı ca ele alınma sı ve has ta nın (çev re sin de ki ler le be ra ber) risk fak tör le ri nin dü zel til me si ile sağ lık lı bir ya şam tar zı ve alış kan lık lar edi nil me si ne ça lı şıl ma lı dır. 21 İngil te re de yü rü tü len (1978 den iti ba ren 25 yıl iz le nen 7735 er kek has ta nın ka tıl dı ğı) bir ko hort ça lış ma sın da ya şa gö re düzel til miş mi yo kard in fark tü sü pre va lan sın da yıl lık %3.8 azal ma ol du ğu ve bu azal ma nın %46 sı nın risk fak tör le - rin de ki de ği şik lik le re at fe di le bi le ce ği bil di ril miş tir. 22 Bu ça lış ma risk fak tör le rin de olum lu yön de ger çek le şen ha - fif de ği şik lik le ri nin bi le KV mor ta li te nin an lam lı bi çim - de dü şü rül me si ni sağ la dı ğı nı gös ter mek te dir. Bu ne den le ta bur cu ola cak dü şük ve yük sek risk li has ta lar ayırd edile rek dü şük risk du ru mu nun ko run ma sı na ya da yük sek risk li has ta la ra da ha ag re sif he def ler ön gö rü le rek yo ğun te da viy le yük sek ris kin dü şü rül me si ne ça lı şıl ma lı dır. 1 Ya şam tar zı de ği şik lik le ri için ana fel se fe den ge li ve sağlık lı bir bes len me alış kan lı ğı ve dü zen li spor alış kan lı ğı edin mek, si ga ra dan uzak dur mak ve so nuç ta obe zi te, hiper tan si yon, di ya bet ve dis li pi de mi gi bi KV risk fak tör - le ri nin or ta ya çık ma sı nı ya da iler le yi şi ni kon trol et mektir. Ül ke miz de akut kalp ye ter siz li ği için he nüz ta mamlan mış epi de mi yo lo jik ça lış ma ve ri si ol ma mak la bir lik te AR DA ça lış ma sı 23 AKS has ta la rı nın du ru mu nu or ta ya koy muş tur. Ça lış ma nın bel ge len miş ate rot rom bo tik olay la hos pi ta li ze edi len has ta la rı in ce le yen AKS ko lun - da ak tif si ga ra iç me ora nı nın %41, hi per tan si yo nun %48, dis li pi de mi nin %43, di ya be tin %23 ora nın da gö rül dü ğü, has ta la rın %80 in dü zen li eg zer siz yap ma dı ğı ve an cak %33 ünün be den kit le in dek si nin nor mal sı nır lar da oldu ğu sap tan mış tır. Böy le kö tü bir risk pro fi li olan bu has ta la rın 1 yıl lık iz lem le rin de %20 si nin tek rar la yan ate rot rom bo tik olay la tek rar hos pi ta li zas yon la rı ge rek - miş tir. Oy sa has ta la rın %42 sinde risk fak tör le rin de hiçbir de ği şik lik ol ma yan bu ki şi le rin (aşa ğı da be lir ti len) et kin se kon der ko ru ma yön tem le ri ile tek rar la yan olay ris ki nin azal tı la bil me si müm kün dür. Ame ri ka bir le şik dev let le rin de kli nik kı la vuz la ra uyu mu art tır mak üze re ta sar la nan get with the gu i de li ne s prog ra mı ile se kon - der ko ru ma için öne ri len non far ma ko lo jik ve far ma ko - lo jik te da vi le rin re çe te len me oran la rı nın ve de risk fak tör le ri nin kon trol oran la rı nın art tı ğı gös te ril miş tir. 24 Bu ne den le ül ke miz de ye ter siz ol du ğu muz bu ko nu ya da ha faz la özen gös te ril me si ve kı la vuz la ra uyul ma sı için ça ba sar fe dil me si ge rek mek te dir. a) Si ga ra ve/ve ya tü tün ürün le ri nin bı ra kıl ma sı: Siga ra içi mi ül ke miz de en yay gın de ğiş ti ri le bi lir risk faktö rü dür ve genç-er kek nü fus ta yay gın ol mak la bir lik te ka dın nü fus ara sın da da kul la nım sık lı ğı art mak ta dır. 15 Si ga ra nın olum suz et ki le ri içil di ği mik tar ve sü re ile doğru dan iliş ki li dir ve di ğer KV risk fak tör le ri ile et ki le şim için de et ki eder. Ça lış ma lar AKS ve ya NSTE MI ile ya tı - rı lan 25,26 ve re vas kü la ri zas yon ya pı lan 27 has ta la rın si ga - ra yı bı rak ma la rı nın tek rar la yan KV olay ris ki ni ve mor ta li te yi azalt tı ğı nı gös ter miş tir. Bu ne den le tüm hasta la rın si ga ra yı bı rak ma la rı sağ lan ma lı dır (I-B). An cak has ta la rın ken di ba şı na si ga ra yı bı rak ma oran la rı dü şük - tür ve özel re ha bi li tas yon-si ga ra bı rak ma prog ram la rı ile des tek le nen has ta lar da si ga ra yı bı rak ma ba şa rı sı ve bu - nun ida me si nin da ha iyi ol du ğu göz len miş tir. 28,29 Ay rı ca KV ris kin sa de ce si ga ra iç me ile de ğil tü tün ve tü tün ürün le ri çiğ nen me si ya da si ga ra du ma nı nın so lun ma - sı-pa sif içi ci lik ile de art tı ğı ka nıt lan mış tır. 30,31 Bu ne den - le son gün cel le nen STE MI kı la vu zun da 2 si ga ra nın tam bı ra kıl ma sı ka dar pa sif içi ci lik ten de uzak kal mak he def ola rak be lir len miş tir. Bu amaç la sa de ce has ta ile de ğil ai - le üye le ri ile de gö rü şül me li ve has ta nın bı rak ma is te ği de ğer len di ril me li dir. Ba zı has ta la rı ni ko tin rep las ma nı 134 Turkiye Klinikleri J Cardiol-Special Topics 2009;2(2)

4 KORONER BAKIM BİRİMİNDEN TABURCU OLAN HASTALAR HANGİ İLAÇLARI, NEDEN ALMALIDIR?... İbrahim BAŞARICI ya da bup ro pi on gi bi far ma ko lo jik ajan lar ve özel si ga ra bı rak ma prog ram la rıy la des tek le mek ten ka çı nıl ma ma lı ve her kon trol vi zi tin de has ta nın si ga ra iç me du ru mu tek rar de ğer len di ril me li dir. Si ga ra yı bı rak mak için öneri len al go rit ma Şekil 1 de ve ril miş tir. b) Sağ lık lı di yet uy gu lan ma sı: Di yet te ki ko les te rol, doy muş yağ ve trans yağ asi di içe ri ği ve sod yum tu zu - nun mik ta rı ile KV risk ara sın da ne den sel bir risk var dır. Ter si ne doy ma mış yağ asid le ri nin, lif içe ri ği nin ve ome - ga 3-yağ asid le ri nin ya da bu bi le şen ler den zen gin Akde niz di ye ti ti pi bes len me alış kan lı ğı nın KV ris ki dü şür dü ğü ne da ir ve ri ler var dır. 32,33 Bu açı dan tüm hasta la ra ta ze mey ve ve seb ze den, lif li ta hıl ürün le rin den ve ba lık etin ce zen gin bir di yet öne ril me li, yağ sız kır mı - zı et ve az yağ lı süt ürün le ri ter cih et me le ri ve di yet te ki ko les te rol ve doy muş yağ oran la rı nı azalt ma la rı öğüt lenme li dir. Di ye tin tuz içe ri ği ko nu sun da has ta nın hi per - tan si yon ve kalp ye ter siz li ği olup ol ma dı ğı göz önü ne alın ma lı ve özel lik le iş len miş ha zır gı da lar ve don muş gı da la rın içer di ği tuz mik ta rı ko nu sun da has ta nın dikka ti çe ki le rek bi linç len di ril me li dir. c) Fi zik sel ak ti vi te nin dü zen len me si: Epi de mi yo lo - jik ça lış ma lar hem pri mer hem de se kon der ko ru ma da fi zik ak ti vi te nin KV mor ta li te yi azalt tı ğı nı gös ter miş - tir Bu ne den le tüm has ta la rın dü zen li fi zik ak ti vi te yap ma la rı sağ lan ma lı dır (I-B). Haf ta nın her gü nü (en az 5 gün) 30 da ki ka ae ro bik eg zer siz ya pıl ma sı he def alınma lı dır. Bu öne ri hız lı tem po lu yü rü yüş gi bi ak ti vi te le - ri kap sa mak la bir lik te has ta nın ola ğan gün lük ak ti vi te le ri ni (asan sör kul la nı mı nı azalt mak, ev de-iş te araç park ye ri ni uzak tu ta rak yü rü me ola nak la rı nı arttır mak, ev-bah çe iş le ri ile il gi len mek vb.) de art tır ma sı öne ril me li dir. Son kı la vuz gün cel le me sin de has ta la rın haf ta da 2 gün da ya nık lı lık eg zer si zi-kon düs yon ça lış ma - sı da ya pa bi le cek le ri (IIb-C) be lir til miş tir. Ay rı ca yüksek risk li has ta lar söz ko nu su ol du ğun da (ör ne ğin ya kın dö nem de AKS ile ya tan ve re vas kü la ri zas yon ya pı lan ya da kalp ye ter siz li ği olan has ta lar) has ta la rın fi zik ak ti vi - te öy kü sü ve/ve ya eg zer siz tes ti so nu cu na gö re fi zik akti vi te le ri nin dü zen len me si öne ril mek te dir (I-B). d) Uy gun vü cut ağır lı ğı na ula şıl ma sı ve ida me si: Obe zi te dün ya da ol du ğu gi bi ül ke miz de de pre va lan sı gi- ŞEKİL 1: Sigara ve tütün ürünlerini bıraktırma algoritması.* * Tütün kullanımı ve bağımlığının tedavisi klinik kılavuzundan uyarlanmıştır (Treating Tobacco Use and Dependence: A Clinical Practice Guideline, U.S. Department of Health and Human Services, June Available at URL: Turkiye Klinikleri J Cardiol-Special Topics 2009;2(2) 135

5 İbrahim BAŞARICI KORONER BAKIM BİRİMİNDEN TABURCU OLAN HASTALAR HANGİ İLAÇLARI, NEDEN ALMALIDIR?... de rek ar tan ve ate rosk le ro tik has ta lık lar da sık gö rü len bir risk fak tö rü dür. TEK HARF ça lış ma sı nın 1990 ve 2002 yı lı ve ri le ri ne gö re er kek ler de obe zi te ora nı %12.5 den %25.3 e; ka dın lar da %32 den %44.2 ye yüksel miş tir. 15 Bu ça lış ma da obe zi te nin ASKH için özel lik le ka dın lar da ba ğım sız bir ön gör dü rü cü ol du ğu ve be den kit le in dek sin de ki her bir bi rim ar tı şın ko ro ner ris ki %11 art tır dı ğı be lir len miş tir. Obe zi te ba ğım sız bir KV risk fak tö rü ol du ğu ka dar di ya bet, hi per li pi de mi ve hi per - tan si yon gi bi risk fak tör le riy le de iliş ki li dir. Obe zi te be - den kit le in dek si nin 30 kg/m 2 ol ma sı ve ab do mi nal obe zi te ise bel çev re si nin er kek ler de 102 cm, ka dın - lar da 88 cm ol ma sı ola rak ta nım lan mak ta dır. Bu na gö - re sı ra sıy la bel çev re le ri 94 ve 80 cm sı nı rın da olan er kek ve ka dın has ta la rın da ha faz la ki lo al ma la rı ön le ne cek şekil de bes len me ve fi zik ak ti vi te le ri dü zen len me li; 1 bel çev re le ri 102 ve 88 cm üze rin de olan er kek ve ka dın hasta la rın ise ki lo ver me le ri mut la ka teş vik edil me li dir. Ay - nı şekil de obez has ta la rın ilk aşa ma da %10 ora nın da ki lo ver me le ri mut la ka is ten me li, be den kit le in dek si kg/m 2 olan faz la ki lo lu has ta la rın da ki lo ver me le ri destek le ne rek tüm has ta la rın ide al be den kit le in dek si değer le ri ne ulaş ma la rı sağ lan ma lı dır. 21 Bu amaç la has ta la ra hi po ka lo rik di yet ve eg zer siz öne ril me si ya nın da ge re - ğin de dav ra nış sal te da vi yak la şım la rı na da baş vu ru la bi - lir. e) Psi ko lo jik des tek: Özel lik le STE MI ol gu la rın da be lir gin ol mak üze re AKS son ra sın da has ta lar da psi ko - lo jik çök kün lük ha li ge li şe bil mek te dir. 37,38 Dep res yon lu has ta lar da te da vi ye ya nıt ver me yen le rin KV prog noz la - rı nın te da vi ile ra hat la yan has ta la ra oran la da ha kö tü oldu ğu da sap tan mış tır. 39 Ge rek li ol du ğun da dep res yon te da vi si için se çi ci se ra to nin ge ri alım in hi bi tör le ri kulla nı la bi lir. Akut ko ro ner sen drom son ra sı dep res yon belir ti le ri göz le nen has ta lar da se çi ci se ra to nin ge ri alım in hi bi tör le ri ile te da vi gü ven li ve et kin dir, 40 fa kat KV prog noz açı sın dan an lam lı et ki le ri sap tan ma mış tır. 41 Ayrı ca araş tır ma lar KV has ta lık la rın kli nik gi diş ve progno zu nun dü şük sos yo e ko no mik du rum, sos yal izo las yon ve sos yal des tek yok sun lu ğu, ai le/iş ha ya tın da yo ğun stres ve dep res yon gi bi olum suz duy gu la rı içe ren ba zı psi ko sos yal fak tör ler den et ki len di ği ni or ta ya koy muş tur. Bu açı dan ta bur cu ola cak tüm has ta la rın dep res yon ya - nı sı ra psi ko sos yal du rum la rı nın da de ğer len di ril me si ve cid di prob lem le ri olan has ta lar da uz man des te ği ne başvu rul ma sı öne ril mek te dir. f) Kar di yak re ha bi li tas yon: Ola ğan ba kı ma gö re kar di yak re ha bi li tas yon prog ra mı na alı nan has ta la rın tüm ne den li mor ta li te ve KV mor ta li te le ri nin an lam lı ola rak azal dı ğı, kan ba sın cı ve li pid dü zey le rin de da ha faz la dü şüş sağ lan dı ğı ve has ta la rın si ga ra ya de vam et me oran la rı nın da ha dü şük ol du ğu sap tan mış tır. 42 Ha fif-or - ta şid det te kalp yet mez li ğin de eg zer siz eği ti mi ile has ta - la rın fonk si yo nel ka pa si te le ri nin art tı ğı ve kı sa dö nem de ha yat ka li te si ni yük selt ti ği gös te ril mek le bir lik te uzun dö nem de ki prog no za iliş kin eli miz de he nüz ye ter li ve ri yok tur. 43 Kı la vuz lar da 1,21 özel lik le çok lu risk fak tö rü taşı yan yük sek risk li has ta la rın (ya kın dö nem de AKS ge çiren ve ya re vas kü la ri zas yon ya pı lan ya da kalp ye ter siz li ği olan has ta lar) özel kar di yak re ha bi li tas yon prog ram la rı na alın ma sı öne ril mek te dir (I-B). Bu amaç la tüm has ta la rın ta bur cu ol ma dan ön ce ki fi zik ak ti vi te öykü sü ve/ve ya eg zer siz tes ti ya pı la rak va rı lan so nuç la ra gö re has ta ya öne ri le cek fi zik ak ti vi te dü ze yi ve prog ramlar be lir len me li dir. KAN BASINCININ KONTROLU Kan ba sın cı ile kar di yo vas kü ler olay lar ara sın da ki iliş ki doğ ru sal, sa bit ve di ğer risk fak tör le rin den ba ğım sız oldu ğu için; yük sek kan ba sın cı de ğer le ri ile ko ro ner kalp has ta lı ğı, kalp ye ter siz li ği, in me ve böb rek ye ter siz li ği ris ki art mak ta dır. Üs te lik bu risk ar tı şı nor mal kan basın cı de ğer le ri sa yı lan 115/75 mmhg dan iti ba ren (sis to - lik kan ba sın cın da her 20 mmhg, di as to lik kan ba sın cın da ki her 10 mmhg ar tış için KV has ta lık ris ki 2 kat ar tar) baş la mak ta dır. 10 Bu ne den le son yıl lar da pre hiper tan si yon kav ra mı doğ muş ve kan ba sın cın da da ha dü - şük de ğer ler he def len me ye baş la mış tır. Kli nik araş tır ma lar da hi per tan si yo nun uy gun te da vi si ile in me in si dan sın da %35-40, mi yo kard in fark tü sün de %20-25 ve kalp ye ter siz li ğin de %50 nin üze rin de azal ma sağ la - na bi le ce ği sap tan mış tır. 9 Bu amaç la ön ce lik le tüm hasta la rın uy gun sağ lık lı ya şam tar zı na geç me le ri sağ lan ma lı dır (I-B). Has ta la rın ye ter li fi zik ak ti vi te yapma la rı, ki lo ver me le ri, al kol kul la nım la rı nı sı nır lan dır - ma la rı, tuz kı sıt la ma sı ve DASH di ye ti 44 uy gu la ma la rı (Tab lo 1) ile de kan ba sın cın da an lam lı dü şüş ler sağ la - na bil mek te dir. 10 Te da vi he de fi ola rak kan ba sın cı nın < 140/90 mmhg, kro nik böb rek has ta lı ğı ve/ve ya di ya be ti olan ol gu lar da ise < 130/80 mmhg ol ma sı öne ril mek te - dir (I-A). Bu na gö re ya şam tar zı de ği şik lik le ri ya nı sı ra kan ba sın cı he def de ğer le rin üze rin de sey re den has ta la - ra an ti hi per tan sif ilaç lar da re çe te len me li dir (I-A). Av ru - pa kı la vuz la rı ti a zid di ü re tik ler, kal si yum ka nal blo ker le ri (KKB), be ta blo ker ler (BB), an ji o ten sin dö n- üş tü rü cü en zim in hi bi tör le ri (ACE İ) ve an ji o ten sin resep tör blo ker le ri (ARB) ara sın dan her han gi bi ri nin kul la nı la bi le ce ği ni be lir tir ken, Ame ri ka kı la vuz la rı ise ilk se çe nek ola rak (ge re ğin de ti a zid di ü re tik ler le kom- 136 Turkiye Klinikleri J Cardiol-Special Topics 2009;2(2)

6 KORONER BAKIM BİRİMİNDEN TABURCU OLAN HASTALAR HANGİ İLAÇLARI, NEDEN ALMALIDIR?... İbrahim BAŞARICI TABLO 1: Kan basıncı kontrolü için önerilen yaşam tarzı değişiklikleri. Değişiklik Öneri Tahmini SKB Azalması Kilo verme İdeal vücut ağırlığını sağlamak (BKİ= ) 5-20 mmhg/10 kg DASH diyeti uygulaması Taze meyve ve sebzeden zengin, az yağlı süt ürünleri ve az yağlı diyet 8-14 mmhg Tuz kısıtlaması <2.4 gram sodyum / gün 2-8 mmhg Fizik aktivite Düzenli aerobik egzersiz (haftanın en az 5 günü, en az 30 dk yürüyüş, bisiklet, yüzme vb.) 4-9 mmhg Ilımlı alkol tüketimi 2 içki/gün (Erkekler için), 1 içki/gün (Kadınlar için) 2-4 mmhg bi ne şekil de) ACEİ ve ya BB kul la nıl ma sı nı öner mek te - dir. 9,10 Be ta blo ker le rin az da ol sa li pid ve glu koz me ta - bo liz ma sı üze ri ne ola sı olum suz et ki le ri ne de niy le me ta bo lik sen drom gi bi çok lu risk fak tö rü olan has ta lar - da va zo di la tör özel lik le ri olan ye ni ku şak BB ilaç lar öneril mek te dir. Ay rı ca çe şit li ilaç grup la rı na iliş kin has ta da zor la yı cı en di kas yon lar bu lun du ğun da il gi li grup tan bir an ti hi per tan sif kul la nıl ma lı dır. He def le re ulaş ma da ki ba şa rı sız lık yü zün den sık lık la has ta la ra kom bi ne te da vi ve ril me si ge rek mek te dir. DİSLİPİDEMİNİN KONTROLU Epi de mi yo lo jik ça lış ma lar to tal ko les te rol ve özel lik le LDL ko les te ro lün KV has ta lık lar la iliş ki si ni ka nıt la mış - tır. Hem pri mer 45,46 hem se kon der ko run ma ça lış ma la - rın da to tal ve LDL ko les te rol de ğer le ri ni dü şür me nin KV olay ris ki ni dü şür dü ğü doğ ru lan mış tır. 1 To tal ko les - te rol dü ze yin de ki her %1 lik azal ma nın ko ro ner olay lar - da %2 azal ma sağ la dı ğı bi lin mek te dir. Ay rı ca yük sek trig li se rid dü zey le ri nin de ate ro je nik ol du ğu ve (özel lik - le me ta bo lik sen dro mu olan bi rey ler de) KV risk ar tı şı na yol aç tı ğı da sap tan mış tır. 50,51 Son yıl lar da AKS ge çi ren bi rey le re er ken baş la nan yo ğun li pid dü şü rü cü te da vi uy gu la ma sı nın stan dart li pid dü şü rü cü te da vi ye gö re hem ölüm ve KV olay açı sın dan da ha üs tün ol du ğu hem de ate rosk le ro tik lez yon la rı dur du ra bil di ği 56 hat ta ge ri let ti ği 57,58 gös te ril miş tir. Akut ko ro ner sen drom son ra sı is tis na sız tüm has ta - la ra li pid dü şü rü cü di yet (Tablo 2) hak kın da bil gi len dir - me ya pı lıp bu di ye te uy ma la rı için uya rıl ma lı dır lar (I-B). Li pid dü şü rü cü di yet ile has ta nın doy muş yağ ora nı ve trans yağ asid le ri ile ko les te rol mik ta rı kı sıt lan mış, bit ki - sel sta nol/ste rol ler ve lif ler ile ba lık eti gi bi ome ga-3-yağ asid le rin ce zen gin bir bes len me alış kan lı ğı ka zan ma sı sağ la ma ya ça lı şı lır. Ay rı ca has ta la rın faz la ki lo lu ve obez has ta la rın ide al ki lo ya düş me le ri, di ğer le ri nin ide al koru ma la rı için uy gun fi zik eg zer siz le ri yap ma la rı öne ril - me li dir (I-B). Tüm has ta lar da LDL ko les te ro lün 100 mg/dl nin al tı na dü şü rül me si (I-A) ve müm kün se mi yo - TABLO 2: ATP-III lipid düşürücü diyet önerileri. Besin Doymuş yağ* Çoklu doymamış yağ Tekli doymamış yağ Toplam yağ Karbonhidrat (özellikle komplek kh.) Lif Protein Kolesterol Önerilen Miktar Toplam kalorinin <%70 i Toplam kalorinin %10 a kadarı Toplam kalorinin %20 ye kadarı Toplam kalorinin %25-25 i Toplam kalorinin %50-60 ı gr/gün Toplam kalorinin ~ %15 i <200 mg/gün *Trans yağ asidleri de LDL kolesterolü yükselttiği için alımı kısıtlanmalıdır. Not: Total kalorinin hesaplanmasında ideal kiloya ulaşmak için gereken enerji alım ve tüketim dengesi dikkate alınır. kard in fark tü sü ge çi ren di ya bet vb. iyi kon trol edil me - miş çok lu risk fak tör le ri ta şı yan çok yük sek risk li has ta - lar da 70 mg/dl nin de al tı na (II a-a) dü şü rül me si he def len me li dir. Trig li se rid dü ze yi 200 mg/dl nin üze rin - de olan has ta lar da ise he def ola rak HDL-dı şı ko les te ro - lün (non-hdl ko les te rol= To tal ko les te rol-hdl ko les te rol) 130 mg/dl nin al tı na dü şü rül me si (I-B) ve yi - ne yük sek risk li has ta lar da 100 mg/dl nin al tı na (II a-b) dü şü rül me si alın ma lı dır. Bu ne den le AKS ile hos pi ta li ze edi len tüm has ta lar da ilk 24 sa at için de li pid pro fi li ça lı - şıl ma lı (I-C) ve ta bur cu ol ma dan ön ce li pid dü zey le rin - den ba ğım sız ola ra k te da vi baş lan ma lı dır (I-A). Eğer has ta nın ba zal LDL dü ze yi > 100 mg/dl ve li pid dü şü rü - cü te da vi al mı yor ise has ta ya LDL dü şü rü cü te da vi başlan ma lı dır (I-A). Eğer te da vi al tın da olan bir has ta ise LDL dü şü rü cü te da vi si yo ğun laş tı rıl ma lı, ge re kir se kombi nas yon te da vi si ne ge çil me li dir (I-A). Ba zal LDL dü ze - yi mg/dl olan has ta lar da ise LDL he de fi < 70 mg/dl ola cak şekil de te da vi baş lan ma sı ve ya yo ğun laş tı rıl ma sı öne ril mek te dir (II a-b). LDL ko les te rol dü şü rü cü te da vi için ön ce lik le sta tin gru bu ilaç lar kul la nıl ma lı ve ge re - ğin de kom bi nas yon için ko le se ve lam gi bi saf ra asid bağla yı cı la rı na gö re to le ra bi li te si ve et kin li ği da ha yük sek olan eze ti mib ek len me li dir. Yu ka rı da be lir til di ği gi bi eş Turkiye Klinikleri J Cardiol-Special Topics 2009;2(2) 137

7 İbrahim BAŞARICI KORONER BAKIM BİRİMİNDEN TABURCU OLAN HASTALAR HANGİ İLAÇLARI, NEDEN ALMALIDIR?... za man lı trig li se rid yük sek li ği ( mg/dl) olan haller de ise HDL-dı şı ko les te rol he de fi ne ulaş mak için ön ce yo ğun sta tin te da vi si ve ril me li (I-B) ve ikin ci plan da LDL dü şü rül dük ten son ra ni a sin ve ya fib rat lar ile trig li se rid - le rin dü şü rül me si ne ça lı şıl ma lı dır (II a-b). An cak trig li - se rid dü zey le ri 500 mg/dl ve üze rin de öl çü len has ta lar da pan kre a tit ris ki ön pla na çık tı ğı için te da vi de trig li se rid - le rin dü şü rül me si LDL ko les te rol den ön ce lik li ha le ge çer ve ilk ola rak ni a sin ve ya fib rat re çe te edi le rek HDL-dı şı ko les te rol dü ze yi nin < 130 mg/dl ol ma sı he def le nir (I-C). Ay rı ca trig li se rid dü ze yi çok yük sek olan has ta lar da te davi ye ome ga-3-yağ asid le ri nin ek len me si de olum lu et ki gös te re bi lir (IIb-B). Tüm bu te da vi yön tem le ri nin ya nın - da hi per li pi de mi nin te da vi sin de -özel lik le trig li se rid le ri yük sek, HDL dü zey le ri dü şük olan has ta lar da- has ta la rın dü zen li eg zer siz yap ma la rı ile ki lo ver me le ri nin ve içiyor lar sa si ga ra yı bı rak ma la rı nın li pid pro fi li nin dü zel - me si ne olum lu kat kı la rı ol du ğu unu tul ma ma lı ve has ta la ra ge rek li uya rı lar ya pıl ma lı dır (I-B). DİYABETİN KONTROLU Gü nü müz de di ya bet ko ro ner ar ter has ta lı ğı eş de ğe ri olarak ka bul edil mek te dir. Di ya be tik has ta lar da ate rosk le - roz da ha er ken ge liş mek te ve da ha yay gın ol mak ta dır. Bu has ta lar da di ya bet ol ma yan la ra gö re MI ge liş me ris - ki 2 kat art mış tır. 13 Akut ko ro ner sen drom lu has ta lar da di ya be tik has ta la rın ora nı nın yak la şık %20 ci va rın da oldu ğu bil di ril mek le be ra ber, oral glu koz tes ti uy gu la na rak da ha ay rın tı lı in ce le me ya pı lan AKS has ta la rı nın %65 in glu koz me ta bo liz ma sı nın bo zuk ol du ğu (%25 ye ni ta nı di ya bet, %40 glu koz to le rans bo zuk lu ğu) da bil di ril miş - tir. 13 Ay rı ca AKS son ra sı hem di ya be tik has ta la rın hem de di ya be ti ol ma sa bi le akut dö nem de hi perg li se mi ile sey re den has ta la rın ta kip te tek rar la yan KV olay ris ki nin ve mor ta li te le ri nin yük sek ol du ğu da sap tan mış tır. 59 Bu ne den le AKS sı ra sın da ve son ra sın da tüm has ta la rın glukoz de ğer le ri nin op ti mi ze edil me si öne ril mek te dir. An - cak bu ara da olum suz et ki le ri ne de ni ile hi pog li se mi açı sın dan da dik kat li olun ma lı dır. Di ya be tik ol ma yan fa kat baş vu ru sı ra sın da hi perg li - se mik olan tüm has ta lar da has ta ne de ya tı yor iken aç lıktok luk kan şeke ri, HbA1c de ğer le ri öl çül me li ve (müm kün se ta bur cu ol ma dan) oral glu koz to le rans tes ti uy gu la na rak di ya bet ta nı sı açı sın dan has ta ya ile ri tet kik ya pıl ma lı dır. 59 Di ya bet, pre di ya bet ve ya me ta bo lik sendrom ta nı sı alan tüm has ta la ra uy gun ya şam tar zı de ği - şik lik le ri öne ril me li dir (I-B). Faz la ki lo-obe zi te, fi zik inak ti vi te, si ga ra, hi per tan si yon ve hi per li pi de mi gi bi di - ğer risk fak tör le ri nin sı kı bi çim de dü zel til me si ne ça lı şıl - ma lı dır (I-B). Bo zul muş glu koz to le ran sı olan has ta lar da ya şam tar zı de ği şik lik le ri ve met for mi nin aşi kar di ya bet ge li şi mi ni ön le di ği gös te ril miş tir. 60 Ame ri ka kı la vuz la rın - da gli se mi kon tro lu için he def HbA1c de ğe ri < %7, Av ru - pa kı la vuz la rın da ise < %6.5 ola cak şekil de an ti di ya be tik te da vi nin dü zen len me si öne ril mek te dir. 1,12,13,21,61 Bu gli se - mik he def de ğer le re ula şı la bil me si için ay nı za man da hasta nın en dok ri no log ve/ve ya ai le he ki mi ile ko or di ne li ola rak ta kip edil me si de önem li dir (I-C). Di ya be tik has ta - lar da kan ba sın cı için 130/80 mmhg he def alın ma lı (I-A), hat ta böb rek ye ter siz li ği ve ya >1 gr pro te i nü ri ol ma sı halin de kan ba sın cı 125/75 mmhg al tın da tu tul ma ya ça lı şıl - ma lı dır. Hi per li pi de mi açı sın dan ise AKS son ra sı di ya be tik has ta lar da LDL de ğer le ri nin < 100 mg/dl (I-A) ve ter ci hen > 70 mg/dl (II a-a) ol ma sı he def len me li dir. ANTİTROMBOSİT VE ANTİKOAGÜLAN TEDAVİ Akut ko ro ner sen drom fiz yo pa to lo ji si nin ate rot rom bo za bağ lı ol du ğu ve bu sü reç te trom bo sit le rin trom boz da oldu ğu ka dar inf la ma tu var mad de ler de sal gı la mak su re - tiy le tüm ate rot rom bo tik sü reç te rol oy na dı ğı bi lin mek te dir. Bu ne den le trom bo sit ler AKS has ta la rın - da önem li bir te da vi he de fi ol muş lar dır. Ni te kim se kon - der ko ru ma ça lış ma la rın da as pi rin ve ya son yıl lar da ti e no pi ri din le ri de içe ren an tit rom bo sit te da vi nin mi yo - kard in fark tü sü, in me ve ölüm gi bi KV olay la rın tek rar - la ma ris ki ni an lam lı bi çim de azalt tık la rı ka nıt lan mış tır. 62 Da ha sı son yıl lar da as pi rin ile bir lik te kom bi ne ti e no pi - ri din uy gu la ma sı nın da tek ba şı na as pi rin kul la nı mı na oran la KV olay la rı azalt mak açı sın dan (ka na ma ris kin de ka bul edi le bi le bi lir oran da ar tış la bir lik te) üs tün ol du ğu da gös te ril miş tir. 63 Ti e no pi ri din gru bun da tik lo pi di ne oran la yan et ki pro fi li ve has ta uyu mu açı sın dan gün cel uy gu la ma da klo pi dog rel te da vi si ter cih edil mek te; di ğer yan dan ye ni an tit rom bo sit ilaç la rın ge liş ti ril me si de de - vam et mek te dir. 64 Ay rı ca se çil miş ol gu lar da da an ti ko a - gü lan ajan ola rak var fa rin kul la nı mı nın da ha la te da vi de ye ri var dır. 65 As pi rin-klo pi dog rel kom bi nas yo nu nun yara rı na iliş kin ka nıt lar baş lan gıç ta UAP/NSTE MI ge çi ren ve ya per ku tan gi ri şim-stent uy gu la nan ya da yük sek KV risk li has ta lar da ki has ta lar da ki de ne yi me da yan mak - la bir lik te geç ti ği miz yıl lar da so nuç la nan araş tır ma lar STE MI ge çi ren has ta lar da da klo pi dog rel le kom bi ne teda vi nin in fark ttan so rum lu da ma rın açık lık ora nı nı arttır dı ğı ve is ke mik komp li kas yon la rı azalt tı ğı nı gös ter miş tir. 69,70 Klo pi dog re lin ay rı ca per ku tan gi ri şimstent uy gu la nan has ta lar da hem iş lem ön ce sin de er ken baş lan ma sı nın hem de -özel lik le ilaç kap lı stent uy gu la - ma la rın da- uzun dö nem kom bi ne te da vi de yer al ma sı - nın iş lem sel ba şa rı yı, res te noz ve özel lik le geç akut 138 Turkiye Klinikleri J Cardiol-Special Topics 2009;2(2)

8 KORONER BAKIM BİRİMİNDEN TABURCU OLAN HASTALAR HANGİ İLAÇLARI, NEDEN ALMALIDIR?... İbrahim BAŞARICI ŞEKİL 2: Stent implante edilmeyen STEMI geçiren hastalarda antitrombosit tedavi şeması. ŞEKİL 3: STEMI geçiren ve koroner stent implante edilen hastalarda antitrombosit tedavi şeması. trom boz olay la rı nı da içe ren KV olay ris ki ni azalt tı ğı da ka nıt lan mış tır. 5,71,72 Tüm bu ve ri le re da ya na rak AKS nede niy le hos pi ta li ze edi len has ta la rın ta bur cu edil dik le - rin de ya tış sı ra sın da per ku tan gi ri şim-stent uy gu la ma sı da dik ka te alı na rak an tit rom bo sit te da vi le ri nin na sıl düzen le ne ce ği (Şekil 2 ve 3) kı la vuz lar da ay rın tı lı şekil de açık lan mış tır. 2-5 Bu na gö re kon tren di kas yon ol ma dık ça tüm has ta la rın ömür bo yu mg as pi rin kul lan ma - la rı öne ri lir (I-A). An cak son kı la vuz gün cel le me le rin de gi ri şim ya pı lan has ta lar da as pi rin kul la nı mı için yük sek ve dü şük doz ay rı mı ya pıl mış tır. Eğer has ta ya stent imp lan tas yo nu ile bir lik te per ku tan ko ro ner gi ri şim (PKG) uy gu lan mış sa baş lan gıç ta yük sek doz ( mg) aspi rin ve ril me si ve da ha son ra dü şük doz la ( mg) ida me edil me si öne ril mek te dir (I-B). Yük sek doz as pi rin kul lan ma sü re si ise çıp lak stent imp lan te edi len has ta - lar da 1 ay, si ro li mus sa lı nım lı stent ler de 3 ay, pak li tak - sel sa lı nım lı stent ler de ise 6 ay ola rak be lir len miş tir. Yük sek ka na ma ris ki olan has ta lar da ise as pi ri ni dü şük doz da ver mek uy gun ola bi lir (II a-c). Stent imp lan tas yo - nu ile PKG ya pı lan ve ya AKS ge çi ren tüm has ta lar da (yük sek ka na ma ris ki ol ma dık ça) as pi rin le kom bi ne olarak 12 aya ka dar klo pi dog rel (75 mg) kul la nıl ma sı öneril mek te dir (I-B). Stent imp lan te edi len has ta lar da bu kom bi ne te da vi sü re si çıp lak ko ro ner stent ler için en az 1 ay, si ro li mus sa lı nım lı stent ler için en az 3 ay ve pakli tak sel sa lı nım lı stent ler için en az 6 ay ol ma lı dır. Klopi dog rel sa de ce PKG ya pı lan has ta lar da de ğil, PKG ya pıl ma yan ama fib ri no li tik ve/ve ya me di kal te da vi alan STE MI ve NSTE MI has ta la rın da da en di ke dir ve STE MI son ra sı en az 2 haf ta (I-B), NSTE MI son ra sı en az 1 ay (I- A) kul la nıl ma sı; kon ser va tif te da vi alan NSTE MI has ta - la rın da (I-A) ve re per füz yon te da vi si al mış ol sun ol ma sın STE MI has ta la rın da bu te da vi nin 1 yı la (II a-c) uza tıl - ma sı da öne ril mek te dir. Var fa rin kul la nı mı ise AKS sonra sı sa de ce özel en di kas yon ta şı yan se çil miş has ta lar da uy gu la na bi lir. Eğer has ta da at ri yal fib ri las yon/flat ter ve - ya LV trom bü sü var sa ya da pa rok sis mal at ri yal fib ri las - yon atak la rı olu yor sa INR dü ze yi ni 2-3 ara lı ğın da tu ta cak şekil de var fa rin ek le ne bi lir (I-A). An cak as pi rin ve/ve ya klo pi dog rel ile bir lik te var fa rin kul la nı mı cid di ka na ma ris ki ta şı dı ğı için böy le has ta lar çok ya kın iz lem al tın da tu tul ma lı dır (I-B). Üç lü kom bi ne te da vi uy gu - lan dı ğın da as pi rin do zu (75-81 mg) ve INR he de fi (2-2.5) dü şük tu tul ma lı dır. As pi rin ve klo pi dog rel kul la nı mı için kon tren di kas yon olan has ta lar da ise tek ba şı na var fa rin (INR ola cak şekil de) kul la nı la bi lir. RENİN-ANJİOTENSİN-ALDOSTERON SİSTEMİNİN BLOKAJI Gü nü müz de re nin an ji o ten sin al dos te ron sis te mi nin (RA AS) son ba sa mak ürün le ri olan an ji o ten sin-ii ve aldos te ro nun mi yo kard ve vas kü ler hüc re ler üze rin de ki olum suz et ki le ri ne de niy le KV has ta lık la rın pa to ge nez ve prog res yo nun da ki rol le ri açık ça or ta ya ko nul muş tur. An ji o ten sin dö nüş tü rü cü en zim in hi bi tör le ri (ACE İ) anji o ten sin II nin olu şu mu nu en gel le ye rek, an ji o ten sin resep tör blo ker le ri (ARB) ise hem an ji o ten sin dö nüş tü rü cü en zim yo lu ile hem de di ğer yol lar dan (se rin pro te az-ki - maz lar) olu şa bi len an ji o ten sin-ii nin an ji o ten sin-i resep tör le ri ne bağ la na rak olum suz et ki le ri ni or ta ya çı kar ma sı nı en gel le ye rek, al dos te ron an ta go nist le ri ise al dos te ro nun hüc re içi mi ne ra lo kor ti ko id-al dos te ron resep tör le ri ni blo ke ede rek RA AS ni blo ke eder ler. Kro nik kalp ye ter siz li ği, asemp to ma tik LV dis fonk si yo nu, akut mi yo kard in fark tü sü, hi per tan si yon ve yük sek KV risk - li has ta lar gi bi çok ge niş bir kar di yo vas kü ler has ta lık ölçe ğin de ACE İ nin ölüm, mi yo kard in fark tü sü, in me, Turkiye Klinikleri J Cardiol-Special Topics 2009;2(2) 139

9 İbrahim BAŞARICI KORONER BAKIM BİRİMİNDEN TABURCU OLAN HASTALAR HANGİ İLAÇLARI, NEDEN ALMALIDIR?... böb rek ye ter siz li ği ris ki ni azalt ma, ye ni di ya bet ge li şi - mi ni ön le me gi bi kli nik ya rar la rı ka nıt lan mış tır. 73 Mi yokard in fark tü sü son ra sı olup ol ma dı ğı na bak mak sı zın (%54 ün de in fark öy kü sü mev cut) LV dis fonk si yo nu ve - ya kalp ye ter siz li ği olan has ta lar da yü rü tü len top lam has ta lık 5 bü yük ran do mi ze kon trol lü ça lış ma nın me ta-ana li zi ile ACE İ nin ölüm, mi yo kard in fark tü sü ve kalp ye ter siz li ği ne de niy le tek rar has ta ne ye ya tış la rı anlam lı ola rak azalt tı ğı gös te ril miş tir. 74 Bu 3 kli nik ola yı ele alan bi le şik son nok ta da ACEİ te da vi si ile %22 re la - tif risk azal ma sı ve %7.2 mut lak risk azal ma sı sağ lan - mış tır. Kalp ye ter siz li ği ve ya LV dis fonk si yo nu ol ma yan has ta la rı içe ren ça lış ma la rın me ta-ana li zi de ben zer şekil de ACE İ nin ko ro ner ar ter has ta la rın da to tal mor ta - li te yi ve ma jör KV olay la rı azalt tı ğı nı gös ter miş tir. 75,76 Tüm bu et ki le rin de ği şik ACEİ tür le ri nin hep si için geçer li ol du ğu ka nı sıy la ACE İ le ri nin sı nıf et ki sin den söze dil mek te dir. 73 Ge niş öl çek li ça lış ma lar la ARB le ri nin kan ba sın cı dü şü rü cü et ki nin öte sin de kalp ye ter siz li ği olan ve ya STE MI son ra sı kalp ye ter siz li ği ris ki olan hasta lar da kar di yop ro tek tif ve de di ya be tik has ta lar da renop ro tek tif et ki le ri ol du ğu gös te ril miş tir An cak kalp ye ter siz li ğin de ya pı lan ça lış ma la rın me ta-ana liz le ri ile ARB le rin bu ko nu da ACE İ le rin den üs tün ol ma dı ğı; 81 fa kat mor ta li te yi ve tek rar la yan hos pi ta li zas yon la rı azalt mak için ACE İ le ri ni to le re ede me yen has ta lar için ARB le rin iyi bir al ter na tif ol du ğu so nu cu na va rıl mış - tır. 82 Ya kın lar da ya yım la nan ve LV dis fonk si yo nu olan has ta lar da ACEİ ile kom bi ne ACE İ-ARB te da vi si ni karşı laş tı ran me ta-ana liz ler kom bi ne te da vi ile be lir gin mor ta li te ya ra rı sağ lan ma dı ğı hal de ar tan yan et ki in si - dan sı ve bu na bağ lı yük sek te da vi yi bı rak ma oran la rı nede niy le kalp ye ter siz li ği has ta la rın da ARB le rin ACEİ te da vi si ne ru tin ola rak ek len me me si ge rek ti ği ni dü şün - dür mek te dir. 83,84 Bu ya ra la rı nın ya nı sı ra ARB le rin yaygın ka bul gör me yen ve de mev cut ve ri le re gö re gün lük kli nik uy gu la ma da her han gi bir de ği şik lik ge rek tir me - yen, mi yo kard in fark tü sü ris ki ni art tır dık la rı na da ir güncel bir id di a ve tar tış ma da var dır. 85,86 Ay rı ca ça lış ma lar hem ACEİ hem de ARB ile RA AS nin in hi bis yo nu nun has ta lar da at ri yal fib ri las yon ge liş me ris ki ni azalt tı ğı 87,88 ve de ye ni di ya bet ge li şi mi ni 89 en gel le ye bil di ği ni or ta ya koy muş tur. Da ha sı op ti mal te da vi (ACEİ ve BB) al mak - ta olan ev re C ve D kalp yet mez li ği has ta la rı 90 ile STE MI son ra sı LVsis to lik dis fonk si yo nu 91 ge li şen has ta lar da spira no lak ton ve ep le re non gi bi al dos te ron an ta go nist le ri ile RA AS nin son ürü nü olan al dos te ro nun et ki le ri nin in hi be edil me si nin de mor ta li te de an lam lı bi çim de azal - ma sağ la dı ğı ka nıt lan mış tır. An cak tüm bu ilaç la rın çalış ma lar da sağ la nan ya rar la rı kli nik uy gu la ma da da TABLO 3: Kalp yetersizliğinde kullanılan mortaliteyi azaltıcı tedaviler için belirlenen hedef dozlar. İlaç Başlangıç dozu Maksimum hedef doz ACEİ Kaptopril 6.25 mg ; 3x1 50 mg; 3x1 Enalapril 2.5 mg ; 2x mg; 2x1 Fosinopril 5-10 mg ; 1x1 40 mg; 1x1 Lizinopril mg ; 1x mg; 1x1 Perindopril 2 mg; 1x mg; 2x1 Kinapril 5 mg; 2x1 20 mg; 2x1 Ramipril mg; 1x1 10 mg; 1x1 Trandolapril 1 mg; 1x1 4 mg; 1x1 ARB Kandesartan 4-8 mg; 1x1 32 mg ; 1x1 Losartan mg; 1x mg; 1x1 Valsartan mg; 2x1 160 mg ; 2x1 AA Spiranolakton mg; 1x1 25 mg; 1x1 Eplerenon 25 mg; 1x1 50 mg; 1x1 BB Bisoprolol 1.25 mg; 1x1 10 mg; 1x1 Karvedilol mg; 2x1 25 mg; 2x1 (> 85 kg ise 50 mg, 2x1) Metaprolol suksinat (yavas salinimli) mg; 1x1 200 mg; 1x1 gös te re bil me le ri için uy gun-et kin he def doz lar da (II a-c) kul la nıl ma sı ge rek mek te dir (Tab lo 3). Bu ve ri le re da ya nan kli nik kı la vuz lar da (kon tren di - kas yon ol ma dık ça) hi per tan si yon, di ya bet ve ya kro nik böb rek has ta lı ğı olan tüm has ta lar da ve semp to ma tik ol - sun/ol ma sın STE MI son ra sı LV dis fonk si yo nu (EF < %40) sap ta nan tüm has ta lar da mut la ka ömür bo yu ACE - İ kul la nıl ma sı öne ril mek te dir (I-A). Ay rı ca ACE İ nin dü - şük risk li (nor mal EF olan ve KV risk fak tör le ri iyi kon trol edil miş ve re vas kü la ri zas yon ya pıl mış olan has talar) has ta la ra (II a-b) ve dü şük risk li ol ma yan di ğer tüm has ta lar da da (I-B) kul la nıl ma sı öne ril mek te dir. Yi ne NSTE MI son ra sı hi per tan sif le re ve di ya be tik le re, semp toma tik kalp ye ter siz li ği olan has ta la ra ve asemp to ma tik ol - sa da LV sis to lik dis fonk si yo nu (EF < %40) sap ta nan has ta la ra mut la ka ACEİ baş lan ma lı ve ömür bo yu de vam edil me li dir (I-A). Semp to ma tik kalp ye ter siz li ği ol ma yan ve LV sis to lik fonk si yo nu ko run muş (EF > %40) has ta - lar da da tek rar la yan is ke mik olay la rı ön le mek açı sın dan ACEİ kul la nıl ma sı öne ril mek te dir (II a-b). Eğer has ta ACE İ ni to le re ede mi yor sa kalp yet mez li ği olan ve ya AKS son ra sın da LV sis to lik dis fonk si yo nu (EF < %40) sap ta nan has ta lar da ACEİ ye ri ne ARB kul la nıl ma lı dır (I- A). Bu nun dı şın da ki en di kas yon lar da da ACEİ in to le ran Turkiye Klinikleri J Cardiol-Special Topics 2009;2(2)

10 KORONER BAKIM BİRİMİNDEN TABURCU OLAN HASTALAR HANGİ İLAÇLARI, NEDEN ALMALIDIR?... İbrahim BAŞARICI sı ol du ğun da al ter na tif ola rak ARB kul la nı la bi lir (I-B). Di ğer yan dan ha fif-or ta kalp ye ter siz li ği ve dü şük ejek si - yon frak si yo nu olan ve za ten baş ka bir en di kas yon için ARB kul lan mak ta olan has ta lar da ARB le ri ilk ter cih ilaç ola rak de vam edi le bi lir (II a-a). Sis to lik kalp yet mez li ği (EF < %40) olan ve te da vi ye di renç li olan has ta lar da ise ACEİ ile ARB kom bi ne ola rak kul la nı la bi lir (IIb-B). Aldos te ron an ta go nis ti te da vi si ise cid di böb rek iş lev bozuk lu ğu ve ya hi per ka le mi si ol ma yan, in fark tüs son ra sı LV sis to lik dis fonk si yo nu (EF < %40) ve semp to ma tik kalp ye ter siz li ği ve ya di ya be ti olan ve ACE - İ ile BB te da vi si al mak ta olan has ta la ra ek len me li dir (I- A). Se rum kre a ti nin dü ze yi er kek ler de 2.5 mg/dl ve ya ka dın lar da 2.0 mg/dl ve ya plaz ma po tas yum dü ze yi 5 meq/l nin üze rin de ise al dos te ron an ta go nis ti kul la nıl - ma ma lı dır (II I-C). BETA BLOKER TEDAVİ An ti hi per tan sif, an ti an gi nal ve an ti a rit mik özel lik le ri - nin ya nı sı ra kalp ye ter siz li ği fiz yo pa to lo ji sin de sem pa - tik sis tem ak ti vas yo nu nu kı ra rak kalp yet mez li ği has ta la rın da mor ta li te yi azalt tık la rı nın ka nıt lan ma sı son on yıl da BB te da vi si ni KV has ta lık la rın te da vi si nin en önem li bi le şen le rin den bi ri kıl mış tır. Ça lış ma lar STE MI son ra sı BB kul la nı mı nın mor ta li te de %19-48, te ka rar la - yan re in fark tüs ora nın da %28 azal ma sağ la dı ğı nı gös ter - miş tir. 92 Bir me ta-ana liz mor ta li te ye iliş kin bu ya ra rın has ta lar da kalp yet mez li ği var lı ğın dan ba ğım sız ol du ğu - nu ve özel lik le kalp yet mez li ği olan has ta lar da da ha faz - la risk azal ma sı ol du ğu nu or ta ya koy muş tur. 93 Ay rı ca BB le rin mi yo kard in fak tü sü ve ya kalp ye ter siz li ği ol ma yan KAH da kul la nı mı nın olay sız sağ ka lı mı an lam lı ola rak art tır dı ğı sap tan mış tır. 94 Son on yıl da ya pı lan kalp ye tersiz li ği ça lış ma la rın da mor ta li te yi ve tek rar la yan hospi ta li zas yon la rı azalt tık la rı nın gös te ril me si ile BB ler kalp ye ter siz li ği nin stan dart te da vi si ne da hil ol muş lar - dır. Ne var ki bu sin do lol ör ne ğin de 98 ol du ğu gi bi tüm BB le rin kalp ye ter siz li ğin de ben zer ya rar lar gös ter me di ği ger çe ğin den ha re ket le BB ler için bir sı nıf et ki si ol ma - dı ğı ve sa de ce kalp ye ter siz li ğin de et kin li ği ka nıt lan mış olan me tap ro lol sük si nat, bi sop ro lol, kar ve di o lol ve nebi vo lol mo le kül le ri nin (Tab lo 3) kul la nı mı onay lan mış - tır. 8 Bu na ve ri le re da ya na rak kon tren di kas yon ol ma dık ça ta bur cu edi len tüm STE MI, AKS ve semp to - ma tik kalp yet mez li ği ol sun ol ma sın LVdis fonk si yo nu olan her has ta ya BB baş lan ma lı ve ömür bo yu de vam edil me li dir (I-A). Özel lik le STE MI has ta la rın da BB teda vi si nin ak tif kalp ye ter siz li ği bul gu la rı, dü şük de bi ve - ya kar di yo je nik şok ris ki yok sa ilk 24 sa at için de baş lan ma lı dır (I-B). Ay rı ca ko ro ner ar ter has ta lı ğı ve ya her han gi vas kü ler has ta lı ğı ya da di ya be ti olan has ta la ra da BB te da vi si ve ril me si öne ril mek te dir (II a-c). GİRİŞİMSEL YAKLAŞIMLAR A) RE VAS KÜ LA Rİ ZAS YON AKS has ta la rın da re vas kü la ri zas yon stra te ji le ri as lın da ay rı bir ma ka le ko nu su olup bu ra da kı sa ca de ği nil mek le ye ti ni le cek tir. Bi lin di ği gi bi STE MI de PKG ya pı la bi len mer kez ler de ve ya has ta nın bu mer kez le re hız lı trans fe - ri (ve ilk tıb bi ile ti şim anın dan iti ba ren 90 da ki ka için de re vas kü la ri zas yo nu) müm kün ol du ğun da has ta la ra primer PKG (I-A) ya pıl ma sı, ref rak ter an gi na sı, he mo di na - mik ve ya elek trik sel du ru mu ka rar sız olan UAP ve NSTE MI has ta la rı na ise er ken gi ri şim sel te da vi (I-B) uygu lan ma sı öne ril mek te dir. Ay rı ca kli nik sta bi li zas yon son ra sı risk de ğer len dir me si ne gö re yük sek risk li UAP ve NSTE MI has ta la rın da da er ken gi ri şim sel te da vi strate ji si (I-A) öne ril mek te dir. Pri mer PKG uy gu lan ma yan has ta la ra ru tin ko ro ner an ji og ra fi ya pıl ma sı dü şü nü le bi - lir; an cak fib ri no li tik te da vi son ra sın da (IIb-B) ve ya hiç re per füz yon te da vi si al ma yan has ta lar da (IIb-C) bu tür ru tin uy gu la ma nın ya ra rı ve et kin li ği ke sin de ğil dir. Bu ne den le fib ri no li tik te da vi alan ve ya hiç re per füz yon teda vi si gör me yen STE MI has ta la rı için öne ri len bir akış şema sı Şekil 4 de be lir til miş tir. Te mel man tık AKS ge çi ren -özel lik le STE MI son ra sı- tüm ol gu la rın re vas kü la ri zas - yon ge rek li li ği açı sın dan mut la ka de ğer len di ril me si dir. 2,6 An la şı la ca ğı üze re STE MI has ta la rın da da PKG ka ra rın - da has ta nın iler le yen dö nem de ki KV olay lar açı sın dan sa hip ol du ğu KV risk be lir le yi ci ol mak ta dır. B) İMP LAN TE EDİ LE Bİ LİR KAR Dİ YO VER TER-DE FİB Rİ LA TÖR (ICD) UY GU LA MA SI Re sü si te edil miş kar di yak ar rest, ven tri kü ler fib ri las yon ve ya he mo di na mik bo zul ma ya ra tan ven tri kü ler ta şi - kar di ya nın da LV dis fonk si yo nu olan has ta la rın se kon - der ko run ma sın da en di ke (I-A) ol ma sı ya nın da; pri mer ko run ma ama cıy la ICD uy gu la ma sı ani kar di yak ölüm ris ki yük sek olan has ta lar da sağ ka lı mı art tır dı ğı ka nıt - lan mış tek an ti a rit mik te da vi dir. 6 Bu ne den le özel lik le STE MI son ra sı ta bur cu edi lir ken ge le cek te ki ani kar di - yak ölüm ris ki dik ka te alı nıp ICD ge rek li li ği açı sın dan da has ta de ğer len di ril me li dir. Spon tan ven tri kü ler ta şi - kar di ata ğı ve ya ven tri kü ler fib ri las yon ge çir me yen ve de LV ejek si yon frak si yo nu > %40 olan has ta lar da ani kar di yak ölüm ris ki dü şük ol du ğun dan bu has ta la rın ICD ge rek si ni mi ol ma ya cak tır. Di ğer yan dan STE MI son ra sı 1. ayı nı dol du ran has ta lar da kalp ye ter siz li ği ve önem li LV dis fonk si yo nu sap tan dı ğın da ICD uy gu la ma sı nın Turkiye Klinikleri J Cardiol-Special Topics 2009;2(2) 141

11 İbrahim BAŞARICI KORONER BAKIM BİRİMİNDEN TABURCU OLAN HASTALAR HANGİ İLAÇLARI, NEDEN ALMALIDIR?... ŞEKİL 4: STEMI hastalarında revaskülarizasyon stratejileri. mor ta li te ve mor bi di te yi olum lu et ki le di ği gös te ril miş - tir Bu na gö re 1 yıl dan faz la sağ ka la ca ğı ön gö rü len is ke mik kö ken li kalp ye ter siz li ği has ta la rın da (STE MI ge çi ren ol gu lar da in fark ttan 40 gün geç tik ten son ra) opti mal me di kal te da vi al tın da fonk si yo nel ka pa si te le ri sı - nıf II-III ve LV ejek si yon frak si yo nu %30 ise pri mer ko run ma için ICD uy gu lan ma lı dır (I-A). Ben zer şekil de no nis ke mik kalp ye ter siz li ği olan ve fonk si yo nel ka pa si - te si II-III olan ve LV ejek si yon frak si yo nu %30 olan ol gu la ra da ICD imp lan te edil me li dir (I-B). Op ti mal medi kal te da vi si dü zen len di ği hal de sı nıf II-III kalp ye ter - siz li ği semp tom la rı olan (is ke mik ve ya no nis ke mik kö ken li) ve LV ejek si yon frak si yo nu %30-35 ara sın da olan ol gu la ra da ICD uy gu lan ma sı dü şü nü le bi lir (II a-b). Eğer STE MI ge çi ren bir has ta nın LV ejek si yon frak si yo - nu %30-40 ara sın da ise ve elek trik sel ins ta bi li te be lir ti - le ri (spon tan non-sus ta i ned ven tri kü ler ta şi kar di ve elek tro fiz yo lo jik ça lış ma da in dük le ne bi len mo no mor fik ven tri kü ler ta şi kar di) söz ko nu suy sa yi ne ICD uy gu la - ma sı dü şü nül me li dir (I-A). Yi ne STE MI son ra sı 40 gü nü dol du ran ve op ti mal me di kal te da vi ile fonk si yo nel ka - pa si te si I fa kat LV ejek si yon frak si yo nu %30 olan ve 1 yıl dan uzun sağ ka lım bek len ti si olan has ta la ra da primer ko run ma için ICD uy gu la ma sı ma kul gö rül mek te dir (II a-b). Bu ko nu da dik kat edil me si ge re ken nok ta ye ni STE MI ge çi ren has ta la ra ICD uy gu la ma sı na in fark tüs ten 40 gün geç tik ten son ra ka rar ve ril me si ve özel lik le revas kü la ri za yon uy gu lan mış olan has ta lar da LV ye ni den şekil len me si nin ne oran da dü ze le ce ği ni göz lem le ye bil - mek için ICD ge rek li lik ka ra rı nın en az 3 ay er te len me - si dir. 6,101 Ay rı ca fonk si yo nel ka pa si te si sı nıf II I-IV olan ve bi ven tri kü ler pa ce ma ker imp lan tas yon en di kas yo nu olan has ta lar da be ra be rin de des tek (back-up) ama cıy la ICD de imp lan te edi lem si öne ril mek te dir (I-B). C) KAR Dİ YAK RE SEN KRO Nİ ZAS YON TE DA Vİ Sİ (CRT) Yu ka rı da be lir til di ği üze re kalp ye ter siz li ği/lv dis fonk - si yo nu nun var lı ğı AKS has ta la rın mor ta li te si ni be lir le yen en önem li fak tör dür. İske mik ve ya no nis ke mik kö ken li ol sun ile ri kalp ye ter siz li ği olan has ta lar da sık lık la de ği - şik de re ce ler de in tra ven tri kü ler ile ti ge cik me si gö rül - mek te dir. Özel lik le sol dal blo ğu ol gu la rın da bu ge cik me nin LV la te ral du va rı nın ak ti vas yo nun da ge cik - me ye yol aç tı ğı ve LV ün sen kron ka sıl ma sı nın bo zul - du ğu, sol ven tri kül den ve ya her iki ven tri kül den uya rım la bu sen kron bo zuk lu ğu nun CRT te da vi siy le düzel til me si nin has ta la rın hem semp tom la rı nı dü zelt ti ği hem de sis to lik fonk si yon la rı iyi leş ti re rek tek rar has ta Turkiye Klinikleri J Cardiol-Special Topics 2009;2(2)

12 KORONER BAKIM BİRİMİNDEN TABURCU OLAN HASTALAR HANGİ İLAÇLARI, NEDEN ALMALIDIR?... İbrahim BAŞARICI ne ye ya tış la rı azalt tı ğı gös te ril miş tir Bu ya rar LV ejek si yon frak si yo nu %35 ve fonk si yo nel ka pa si te si II- III olan has ta lar da mor ta li te ye de yan sı mak ta ve sağ ka lım uza mak ta dır. 101,104 Ayrıca bu yarar özellikle iskemik kökenli kalp yetmezliğiolan hastalarda etiyolojisi iskemik olmayanlara kıyasla daha belirgindir. 105 Sen kro ni zas yon bo zuk lu ğu nu be lir le me de QRS ge niş li ği ni te mel alan ba - sit yak la şım ye ter li 101 ol mak la bir lik te hem dar QRS komp leks li has ta lar da ki sen kro ni zas yon bo zuk lu ğu nu be lir le me de, hem de özel lik le CRT te da vi si ne ya nıt ve recek has ta la rın be lir len me sin de da ha du yar lı olan so fis ti - ke eko kar di yog ra fi yön tem le ri 106 de kul la nıl mak ta dır. Bu açı dan ta bur cu luk sı ra sın da CRT te da vi si ne aday ola bi le cek has ta la rın da be lir le nip uy gu la ma ge rek li li ği için (op ti mal me di kal te da vi uy gu la na rak) ta kip edil me - li dir. Mev cut kı la vuz la ra gö re op ti mal me di kal te da vi aldı ğı hal de inat çı kalp ye ter siz li ği semp tom la rı olan, fonk si yo nel ka pa si te si sı nıf III ve LV di la tas yo nu (LV dias tol so nu ça pı > 55 mm ve ya > 30 mm/m 2 ) ile bir lik te sis to lik dis fonk si yo nu (LV ejek si yon frak si yo nu %35) olan ve elek tro kar di yog ram da nor mal si nüs rit mi ve QRS ge niş li ği nin 120 msn den faz la ol du ğu sap ta nan has ta la - ra CRT uy gu lan ma lı dır (I-A). İNFLUENZA VE PNÖMOKOK AŞILAMASI Kar di yo vas kü ler has ta lı ğın za ten ye te rin ce yük sek olan mor bi di te ve mor ta li te oran la rı nın ara ya gi ren en fek si - yon lar ne de niy le da ha da yük sel me si ni en gel le mek için pnö mo kok ve inf lu en za gi bi ön le ne bi lir has ta lık lar dan aşı ile ko run mak akıl cı bir yak la şım dır. Bu açı dan kalp hasta la rın da pnö mo kok ve inf lu en za aşı sı uy gu la ma sı ko ru - yu cu, et kin ve gü ven li bir te da vi ola rak gö rül mek te dir. 107 İnf lu en za aşı la ma sı nın et kin li ği ne da ir bir ça lış ma nın 108 so nuç la rı Tab lo 4 de be lir til miş tir. Gü nü müz de kar di yo - vas kü ler has ta lı ğı olan tüm has ta la ra her yıl inf lu en za aşı - sı ya pıl ma sı öne ril mek te dir (I-B). Ay rı ca 65 yaş üze rin de tüm yaş lı la ra ve kro nik bir has ta lı ğı ya da im mun ye ter - siz li ği olan 2 yaş üze rin de ki tüm ol gu la ra po li va lan po li - sak ka rid pnö mo kok aşı sı ya pıl ma sı (eğer ilk doz 65 ya şın dan ön ce ya pıl dıy sa 5 yıl son ra ra pel do zu ya pıl ma - sı da) tav si ye edil mek te dir. 109 Bu kro nik has ta lık lar içe ri - sin de kalp has ta lık la rı da bu lun du ğun dan uy gun has ta lar da pnö mo kok aşı sı uy gu la ma sı da ak la gel me li dir. HASTA EĞİTİMİ VE KONTROL VİZİTLERİ Yük sek risk li has ta lar için ta bur cu ol duk tan 2 haf ta son - ra, dü şük-or ta risk li ve ya re vas kü la ri ze edil miş olan hasta lar için ise 2-6 haf ta son ra kon trol vi zi ti plan lan ma lı dır (I-C). Ko ro ner ba kım bi ri min den ta bur cu edi len has ta - la rın se kon der ko ru ma ve op ti mal te da vi si nin sür dü rü - le bil me si için mut la ka has ta uyu mu sağ lan ma lı dır. Bu nun da en önem li ko şu lu (has ta la rın ta bur cu ön ce sin - de risk fak tör le ri hak kın da bil gi len dir me si ni, eg zer siz ve di yet öne ri le ri ni, ilaç la rı nı na sıl kul la na ca ğı nı ve kon t- rol vi zit le ri ne ne za man ge le ce ği ni kap sa yan) has ta eğiti mi dir. Uy gun şekil de eği ti len-bil gi len di ri len has ta lar te da vi le ri ne da ha faz la uyum gös te re cek, böy le ce te da - vi den da ha faz la ya rar la na cak lar dır. YAPILMAMASI VE/VEYA KAÇINILMASI GEREKEN TEDAVİ VE UYGULAMALAR Has ta la ra uy gu la na cak çağ daş te da vi le rin ya nı sı ra bu has ta la ra za rar lı ola bi le cek ya da ya ra rı ol ma ya cak teda vi ler de bi lin me li dir. Bu ne den le ge le nek sel ci ve ya de ney sel yak la şım için de kul la nı lan/sı na nan fa kat hasta la rın fay da gör dük le ri ne da ir ye ter li ka nıt ol ma yan (ge rek siz) te da vi le rin re çe te len me me si ve de olum suz KV so nuç lar la iliş ki si ol du ğu dü şü nü len ba zı te da vi ler - den ka çı nıl ma sı ge rek mek te dir. Bu ara da kro nik ka ra - ci ğer yet mez li ği ve böb rek ye ter siz li ği gi bi özel du ru mu olan has ta lar da re çe te le nen ilaç la rın yet mez lik dü ze yi - ne gö re doz la rı nın dü zen len me si de unu tul ma ma lı - dır. TABLO 4: İnfluenza mevsiminde influenza aşılamasının etkinliği. Hospitalizasyon Pnömoni veya influenza Kardiyak hastalık İskemik kalp hastalığı Kalp yetmezliği Serebrovasküler hastalık Ölüm Aşılanan Olgular (N=77,738) 495 (0.6) 888 (1.1) 457 (0.6) 466 (0.6) 398 (0.5) 943 (1.2) Aşılanmayan Olgular (N=62,317) 581 (0.9) 1026 (1.6) 535 (0.9) 538 (0.9) 427 (0.7) 1361 (2.2) Düzeltilmiş odds oranı (GA) 0.68 ( ) 0.81 ( ) 0.80 ( ) 0.81 ( ) 0.84 ( ) 0.52 ( ) P değeri <0.001 < <0.001 Hospitalizasyon veya Ölüm 2387 (3.1) 2910 (4.7) 0.65 ( ) <0.001 Turkiye Klinikleri J Cardiol-Special Topics 2009;2(2) 143

13 İbrahim BAŞARICI KORONER BAKIM BİRİMİNDEN TABURCU OLAN HASTALAR HANGİ İLAÇLARI, NEDEN ALMALIDIR?... kı sa sü re ile kul la nı la bi lir (IIb-C). Ay rı ca has ta ne ye AKS ta nı sıy la ya tı rıl dı ğın da NSA ID kul la nan has ta lar da bu ilaç la rın kul la nı mı ke sil me li (I-C) ve hos pi ta li zas yon sıra sın da özel lik le yük sek risk li has ta la ra (mor ta li te, te ka - rar la yan in fark tüs, kalp ye ter siz li ği, mi yo kard rüp tü rü ris ki vb.) as pi rin dı şın da NSA ID ve se çi ci olan/ol ma yan COX-2 in hi bi tör le ri ve ril me me li dir (II a-c). ŞEKİL 5: Akut koroner sendrom geçiren hastalarda steroid olmayan anti inflamatuvar ilaçların kullanımına ilişkin akış şeması. A) STE RO İD OL MA YAN AN Tİ İNF LA MA TU VAR İLAÇ LAR (NSA ID) Ta bur cu edi le cek tüm AKS has ta la rı nın is ke let-kas sis te - mi ne iliş kin kro nik ağ rı ya kın ma la rı de ğer len di ril me li - dir. Çün kü son yıl lar da özel lik le se çi ci sik lo ok si ge naz-2 (COX-2) in hi bi tör le rin de (kok sib ler) be lir gin ol mak üze - re NSA ID a bağ lı ola rak KV olay ris ki nin art tı ğı or ta ya ko nul muş tur. 2-4 Bu ne den le son kı la vuz da 2 kas is ke let ağrı sı çe ken has ta lar için ba sa mak lı bir anal je zik te da vi (Şekil 5) yak la şı mı nın öne mi vur gu lan mış tır. Bu yak la şı - ma gö re baş lan gıç anal je zik te da vi sin de ön ce lik le ase ta - mi no fen (pa ra se ta mol) ve ya as pi rin, dü şük doz nar ko tik anal je zik ler ya da ase til len me miş sa li si lat lar ter cih edilme li dir (I-A). Baş lan gıç te da vi si ile semp tom la rı dü ze len has ta la ra as la kok sib ve NSA ID lar ve ril me me li dir (II I- C). Eğer bu ajan lar la baş lan gıç te da vi si ne rağ men has ta - nın ağ rı la rı olur sa se çi ci ol ma yan NSA ID (nap rok sen vb) kul la nı la bi lir (II a-c). Di ğer NSA ID lar an cak bu te da vi - ye rağ men ağ rı la rı olan has ta lar da gö re ce li COX-2 se çi - ci li ği ne gö re (ön ce lik le ya rı se çi ci ler, ol maz sa tam se çi ci ler ter cih edi le rek) müm kün olan en dü şük doz ve B) HOR MON REP LAS MAN TE DA Vİ Sİ Ös tro je nin ba yan lar da me na po za ka dar KV has ta lık lar - dan ko ru yu cu et ki si ol du ğu bi lin mek le bir lik te bu et ki - nin me na poz son ra sın da hor mon rep las man te da vi si yo luy la sür dü rü le bil me si ne iliş kin ça lış ma lar da ben zer olum lu et ki sağ lan dı ğı ka nıt la na ma mış tır. 2-4 Bu ne den le AKS ge çi ren post me na po zal dö nem de ki ba yan has ta lar - da kar di yo vas kü ler olay la rı öne le mek ama cıy la ös tro - jen-pro ges te ron içe ren hor mon rep las man te da vi si ve ri le me me li dir (II I-A). Ay rı ca post me na po zal dö nem - de ki ba yan has ta lar hor mon rep las man te da vi si gör mek - tey ken AKS ge çi rir ler se bu te da vi nin ke sil me si ge re kir (II I-A). An cak has ta 2 yıl dan uzun sü re dir hor mon replas man te da vi si al mak ta ve hor mon rep las man te da vi si - ne de vam et me is te ği var sa AKS son ra sı ya rar-za rar den ge si ne gö re risk de ğer len dir me si ya pı la rak te da vi ye de vam et me ka ra rı ve ril me li dir. C) AN Tİ OK Sİ DAN TE DA Vİ Ok si da tif stre sin KV has ta lık la rın fiz yo pa to lo ji sin de ki ro lü or ta ya ko nul duk tan son ra an ti ok si dan et ki gös te ren ajan lar la KV olay la rın öne le ne bi le ce ği dü şün ce siy le yapı lan ça lış ma lar da bek le nen olum lu et ki gös te ri le me - miş tir. 2-4 Bu ne den le AKS son ra sın da has ta la ra vi ta min E ve vi ta min C gi bi an ti ok si dan et ki li ilaç la rın, B6 ve B12 gi bi vi ta min ler le kom bi ne ol sun/ol ma sın fo lik asid re çe - te len me si ge rek siz dir ve uu gu lan ma ma lı dır (II I-A). 1. Graham I, Atar D, Borch-Johnsen K, Boysen G, Burell G, Cifkova R, et al. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil.2007;14 Suppl 2:S Antman EM, Hand M, Armstrong PW, Bates ER, Green LA, Halasyamani LK, et al Focused Update of the ACC/AHA 2004 Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction. Circulation.2008;117: KAYNAKLAR 3. Bassand JP, Hamm CW, Ardissino D, Boersma E, Budaj A, Fernández-Avilés F, et al. Task Force for Diagnosis and Treatment of Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndromes of European Society of Cardiology. Eur Heart J 2007;28 (13): Anderson JL, Adams CD, Antman EM, Bridges CR, Califf RM, Casey DE Jr, et al. ACC/AHA 2007 Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina / Non- ST-Elevation Myocardial Infarction. J Am Coll Cardiol 2007;50(7):e1-e King SB 3rd, Smith SC Jr, Hirshfeld JW Jr, Jacobs AK, Morrison DA; Williams DO, et al Focused Update of the ACC/AHA/SCAI 2005 Guideline Update for Percutaneous Coronary Intervention. Circulation 2008; 117(2): Zipes DP, Camm AJ, Borggrefe M, Buxton AE, Chaitman B, Fromer M, et al. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. J Am Coll Cardiol 2006;48(5):e Turkiye Klinikleri J Cardiol-Special Topics 2009;2(2)