KOAH TANI VE EPİDEM. Ali Kocabaş Çukurova

Transkript

1 KOAH TANI VE EPİDEM DEMİYOLOJİSİ Ali Kocabaş Çukurova Üniversitesi Tıp T p Fakültesi, Adana 1

2 KOAH ın Tanımı KOAH önlenebilir ve tedavi edilebilir bir hastalıktır Akciğer dışı organlardaki bazı önemli etkileri hastalığın daha ağır seyretmesine katkıda bulunabilir Hastalığın akciğerdeki etkisi hava akımı kısıtlılığıyla karakterizedir ve tam olarak geri dönüşümlü değildir Hava akımı kısıtlılığı genellikle ilerleyicidir ve akciğerlerin zararlı partikül ya da gazlara anormal inflamatuar yanıtıyla ilişkilidir GOLD

3 Ek Hastalıklar Depresyon-anksiyete Kemik mineral dansitesinde kayıp& osteoporoz Miyokard enfarktüsü & anjina & KKY Metabolik sendrom Semptomlar Egzerzis toleransı Yaşam kalitesi Alevlenme Prognoz Mukosiliyer Disfonksiyon (Kr. Bronşit) Hava akımı Kısıtlanması Yapısal Değişiklikler (Amfizem) Hava akımı Kısıtlanması Havayolu İnflamasyonu Agusti AGN. Respir Med 2005 Sistemik İnflamasyon KOAH ın Sistemik Etkileri Kilo kaybı İskelek kas disfonksiyonu Kardiyovaskuler hastalıklar Diğerleri Osteoporoz Depresyon Kanser 3

4 KOAH Neden Sistemik etki İlişki Olası katkı Komorbidite 4

5 Hava akımı obstrüksiyonu ile sistemik inflamasyon arasındaki ilişkinin olası mekanizmaları Sigara dumanı Hava kirliliği Akciğer hiperinflasyonu Doku hipoksisi Genetik faktörler 5

6 KOAH ve Ek Hastalıklar Ek Hastalıklar Prevalans (%) Kardiyak hastalıklar Hipertansiyon Diabet Metabolik sendrom Artrit Anksiyete-depresyon Kanser Osteoporoz Chatila WM. Proc Am Thorac Soc 2008; 5:

7 Üç Büyük k Kavramı Hafif-orta KOAH Ağır-çok ağır KOAH Akciğer kanseri (%33) Kardiyo Vaskuler Hastalık )% 22) Solunum yetmezliği (8) Solunum yetmezliği (% 35) Kardiyo Vaskuler Hastalık (% 26) Akciğer kanseri (% 21) Anthonisen et al. AJRCCM 2002; 166: 333 McGarvey LP et al. Thorax 2007; 62: 411 7

8 KOAH Şiddetinin Spirometrik Sınıflaması (GOLD-ATS/ERS) Evre 1: Hafif FEV 1 /FVC < 0.70 FEV 1 > beklenenin % 80 i Evre 2: Orta FEV 1 /FVC < % < FEV 1 < beklenenin % 80 i Evre 3: Ağır FEV 1 /FVC < % < FEV 1 < beklenenin % 50 si Evre 4: Çok ağır FEV 1 /FVC < 0.70 FEV 1 < beklenenin % 30 u veya FEV 1 < beklenenin % 50 si + kronik solunum yetersizliği 8

9 KOAH tanısında nda Sabit Oran (FEV( 1 /FVC <0.70) kullanımına na karşı görüşler (I) Sağlıkl klı yaşlılarda larda yanlış KOAH tanısına na ve gereksiz tedavi verilmesine neden olur KOAH lı genç yetişkinlere yanlış olarak sağlıkl klı olarak sınıflands flandırır r ve böylece b hastalığı ığın n ilerlemesine karşı yapılacak girişimleri imleri önler FEVı düzeyini dikkate almadan, sabit oran hastalığı ığın şiddetini yansıtamaz 9

10 KOAH dışıd ışında FEV 1 /FVC< 0.7 e e neden olan KOAH dışıd hastalıklar Astım Konjessif kalp yetmezliği Akciğer tüberkt berkülozu Obliteratif f bronşiyolit Diffüz panbronşiyolit Kistik fibrozis Larin ingeal ve trakeal tümörler/daralmalart Sarkoidozis Pnömokonyoz Obesite Amiloidozis Bilateral vokal kord paralizi 10

11 Yaşlı yetişkinlerde KOAH: Anormal akciğer fonksiyonunu tanımlayan nedir? 74 Potentially underdiagnosed FEV1/FVC (%) Lower limit of normal Potentially overdiagnosed Yaş (yıllar) Mannino DK et al., Thorax 2007;62:

12 Önerilen Ne? İstatistiki olarak oluşturulan bir değer er olan Normalin Alt Sınırı S (LLN: : beklenen değerin erin % 5 persantil altında bulunan değer er ) daha anlamlı bir ölçüttür r ve bunun altındaki değerler erler anormal olarak kabul edilmelidir ATS-ERS

13 GOLD un önerisi GOLD ve ATS/ERS ölçütü post bronkodilatör değerlerdir. Oysa sabit oran ile LLN i karşılaştırmaları genellikle prebronkodilatör değerlerle yapılmaktadır. 13

14 KOAH evrelendirmesi ve yaşam beklentisi Copenhagen City Heart Study 1.0 Proportion surviving Günler Jensen et al. ERJ

15 Pratikte Ne Yapalım? Yaşlıların % ında pbfevı/fvc < % 70 Bunların yarısı da mavi zonda Basitlik Yanlış pozitif Yanlış negatif 15

16 Pre-post bronkodilatör ölçümü İsveç ç te yapılan bir çalışmada bronkodilatasyon sonrası spirometri kullanımının n KOAH prevalans değerlerini erlerini yüzde y 27 düşürdd rdüğü saptanmış ıştır Johannessen A, Thorax 2005; 60: 842. Kore de yapılan benzer bir çalışmada ise bu oran yüzde y 52 olarak saptanmış ıştır Kim SJ,. Int J Tuberc Lung Dis 2006; 10: 1393 Fakat bronkodilatör r sonrası spirometrik referans değerlerinin erlerinin henüz geliştirilmemi tirilmemiş olması ciddi bir sorundur Bu konuda yapılan bir çalışmada, bronkodilatör r sonrası FEVı/FVC /FVC de normalin alt sınırının s n (LLN) her iki cinsiyette de % 70 in üstünde olduğu, u, bronkodilatör r sonrası referans eşitlie itliğinini inini bronkodilatör öncesi eşitlikle e karşı şılaştırıldığında daha yüksek y beklenen FEVı ve FEVı/FVC değerleri erleri elde edildiği i bildirilmiştir Johannessen A, Am J Respir Crit Care Med 2006; 173:

17 Hangi referans değerini erini kullanalım? 17

18 COPD HETEROGENEITY Cote & Celli PT # 1 58 y FEV1: 28 % MRC: 2/4 PT # 2 62 y FEV1: 33% MRC: 2/4 PT # 3 69 y FEV1: 35% MRC: 3/4 PT # 4 72 y FEV1: 34% MRC: 4/4 PaO2: 70 mmhg PaO2: 57 mmhg PaO2: 66 mmhg PaO2: 60 mmhg 6MWD: 540 mt BMI: 30 SCORE: 3 6MWD: 400 m BMI: 21 SCORE: 6 6MWD: 230 m BMI: 34 SCORE: 7 6MWD: 154 m BMI: 24 SCORE: 9 18

19 Yetişkin populasyonda akciğer fonksiyon azalması ile çıktılar arasındaki ilişki Hazard Ratio (95% CI) 10 5 Rapid Decliners Nonrapid Decliners 1 GOLD 3/4 GOLD 2 GOLD 1 Restricted GOLD 0 Modified GOLD category Normal Mannino DK et al., AJRCCM 2006;173:

20 Mukus hipersekresyonu ve FEVı de azalma 25 Excess FEV 1 decline (ml/yr) Men No MH CMH mucus Women No MH CMH mucus Vestbo et al, AJRCCM

22 KOAH FENOTİPLERİ Klinik Dispne Sık alevlenme Düşük BMI Pulmoner kaşeksi IKS yanıtlayıcı Depresyon ve anksiyete Sigara içmeyen KOAH Fizyolojik Havaakımı kısıtlanması Hızlı azalanlar BD-yanıt verenler HAC Hiperkapnik Bozulmuş egzerzis tolerans Düşük DLCO PH Radyolojik Amfizem Havayolu hastalığı COPD 2007; 4:

23 KOAH Gelişiminde Risk Faktörleri Konakçı ile ilgili faktörler Genetik faktörler Cinsiyet Hava yolu aşıa şırı cevaplılığı ığı, IgE ve astım Çevresel faktörler Sigara içimii imi Sosyoekonomik durum Meslek Çevresel kirleticiler Perinatal olaylar ve çocukluk hastalıklar kları Tekrarlayan bronkopul. enfeksiyonlar Diyet 23

24 Risk Faktörlerinde EğilimlerE Gelişmi miş ülkelerde 1940 lardan sonra kadınlar arasında sigara içme i alış ışkanlığı yaygınla nlaşıyor ve erkeklerle eşitlee itleşiyoriyor Gelişmekte olan ülkelerde kadınlar arasında sigara içme i oranı henüz z erkeklerden düşükd Gelişmi miş ülkelerde 2. Dünya D savaşı şına kadar kadınlara göre g erkekler ağıa ğır r mesleki maruziyete sahipken, bu durum günümüzde g değişiyor iyor Gelişmekte olan ülkelerde kadınlar içi ortam kirliliğine ine yoğun maruziyet yaşı şıyorlar 24

25 Amerika da YıllarY lları Arasında Cinse Bağlı KOAH Mortalitesi 70 Ölüm sayısı x Men Erkek Women Kadın Kaynak: US Centers for Disease Control and Prevention,

26 Gelişmekte olan ülkelerde İç ortam hava kirliliği 26

27 Lancet 2008 October 4 27

28 Pasif sigara içimii imi-koah Çin de >50 yaş sigara içmeyen i yetişkinde kişide ide yapılan bir çalışmada self-reported pasif sigara içiminin i iminin KOAH gelişimine imine etkisi incelenmiş Ev ve işyerinde i toplam maruziyet (Adjusted OR (% 95) CI) < 2 yıl y l 40 saat/hafta: yıl y l 40 saat/hafta: 0.95 ( ) >5 yıl y l 40 saat/hafta: 1.48 ( ) 1.85) KOH lı hastaların % 15 i sigara içmeyenler 1.9 milyon fazladan ölüm pasif içimden Lancet 2007; 370:

29 Bir Risk Faktörü olarak Mesleki Maruziyet ABD NHANES III çalışması ( ) 1994) verileri mesleki maruziyete ikincil KOAH ı belirlemek amacıyla analiz edildi Mesleki nedenlere ikincil KOAH genel olarak tüm t m KOAH lılar ların n % 19.2 si olarak bulundu. Hiç sigara içmeyenlerde i saptanan KOAH da ise bu oran % 31.2 olarak saptandı. 29

30 Blanc PD et al. Eur Respir J 2008, November 14 30

31 KOAH da Ek Risk Faktörleri Doğumdan hemen sonra akciğer fonksiyonlarının n kötük olması KOAH gelişimi imi için i in bir risk faktörüdür Stern DA et al. Lancet 2007; 370: 756 Sigara içicilerde i icilerde kronik bronşit varlığı KOAH gelişimi imi için i in bir risk faktörüdür (TESEOD çalışması) Burgel PR et al. Am J Respir Crit Care Med 2008; 117: A907 31

32 Türkiye de Biyomas ve KOAH Kırıkkale de 2002 yılında y yapılan bir çalışmada hiç sigara içmemii memiş 40 yaş üstü kadınlar arasında biomas yakıt t dumanları ile karşı şılaşanlanda anlanda KOAH prevalansı (% 28.5), karşı şılaşmayanlardan (% 13.6) daha yüksek y olduğu u ve biomas yakıt dumanı ile karşı şılaşmanın n KOAH gelişme riskini 2.6 kat artırd rdığı ve KOAH gelişiminden iminden % 23.1 oranında nda sorumlu olduğu u bildirilmiştir Ekici A, Ekici M, Kurtipek E et al. Obstructive airway diseases in women exposed to biomass smoke. Environ Res 2005; 99: 93-98) 98) 32

33 Türkiye de Sigara-KOAH ilişkisi 33

34 Ölüm Solunum yetmezliği Alevlenmeler Yaşam kalitesinde azalma KOAH ın sistemik etkileri Akciğer fonksiyonlarında azalma Sigara içimine bağlı akciğerlerde aktif inflamasyon KOAH ın Öyküsü ü 34

35 Tüm m DünyaD nya da KOAH ın n YüküY Niçin in Artıyor? Gelişmekte olan ülkelerde populasyonun yaş yapısındaki değişiklik iklik (KOAH yaş aralığı ığında yaşayan ayan nüfusun n giderek artması) Gelişmekte olan ülkelerde ve kadınlarda risk faktörlerine (özellikle( tütün) t maruziyetin artması 35

36

37 Lancet 2005; 366:

38 Beş Latin Amerika Ülkesinde 40+ yaş grubunda KOAH Prevalansı (PLATINO) 38

39 Comparison of COPD Prevalence Stage 1 COPD Stage 2 COPD Doctor Diagnosed COPD 39 Turkey Austria South Africa Iceland Germany Poland China Percent

40 Lancet 2007; 370:

41 Küresel Mortalite (WHO 2007) İskemik kalp hastalığı Serebrovaskuler has Alt solunum yolu enf HIV/AIDS KOAH Perinatal durumlar Diyare Tüberküloz Akciğer kanseri Trafik kazaları PLoS Medicine Nov 2006

42 Türkiye de Ulusal Düzeyde Ölüme Neden Olan İlk 10 Hastalığın Cinsiyete Göre % dağılımı (2000) Hastalıklar Toplam Erkek Kadın 1. İskemik kalp hastalığı 2. Serebrovaskuler hastalık 3. KOAH 4. Perinatal nedenler 5. Alt solunum yolu enfeksiyonları 6. Hipertansif kalp hastalığı 7. Trakeo, Bronş ve Akciğer kanseri 8. Diabetes Mellitus 9. Trafik kazaları 10. İnflamatuvar kalp hastalığı UHY-ME Çalışması, 2000, Türkiye

43 Kaybolan milyonlar Yeterince bilinmiyor Yeterince tanı konmuyor Yeterince tedavi edilmiyor 43

44 GARD Global Alliance against Chronic Respiratory Diseases WHO calls for a global and coordinated effort to fight chronic respiratory disease 44

45 RSP FIRS IPCRG IPRAIS SFAIC AAA GARD CNR Dokkyo University School of Medicine IRCCS KAAF 45

46 T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI TEMEL SAĞLIK HİZMETLERİ GENEL MÜDÜRLÜĞÜ TÜRKİYE KRONİK HAVA YOLU HASTALIKLARINI (ASTIM-KOAH) ÖNLEME VE KONTROL PROGRAMI EYLEM PLANI ANKARA

47 Günümüzde KOAH Önlenebilir ve tedavi edilebilir bir hastalıkt ktır 47