KOLOREKTAL POLİPLERİN ve KİTLELERİN SAPTANMASINDA ÇOK KESİTLİ BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİ KOLONOGRAFİNİN TANISAL ETKİNLİĞİ

Transkript

1 T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI HAYDARPAŞA NUMUNE EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ RADYOLOJİ KLİNİĞİ KOLOREKTAL POLİPLERİN ve KİTLELERİN SAPTANMASINDA ÇOK KESİTLİ BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİ KOLONOGRAFİNİN TANISAL ETKİNLİĞİ (Radyoloji Uzmanlık Tezi) Tez Danışmanı: Prof. Dr. M. Masum ŞİMŞEK Dr. Osman Yücel CANCA İSTANBUL 2009

2 ÖNSÖZ Uzmanlık eğitimim boyunca, bilgi ve deneyimlerinden yararlandığım, asistanı olmaktan mutluluk duyduğum Klinik Şefim Prof. Dr. M. Masum ŞİMŞEK e, Eğitimim süresince mesleki bilgi ve tecrübesinden yararlanma fırsatı bulduğum Şef Yardımcısı Uzm. Dr. Zeynep Gamze KILIÇOĞLU na, Eğitimimde ve tezimin oluşturulmasında bana bilgi ve deneyimlerini aktaran kliniğimiz Başasistanı Burcu Seher ANIL a, Eğitimime olan katkıları ve her konuda desteklerini esirgemeyen kliniğimiz uzmanları Uzm. Dr. Mustafa SARITAŞ, Uzm. Dr. Yusuf Ziya BENEK, Uzm. Dr. Hakan Fazlı SÜMER, Uzm. Dr. Hikmet KARAGÜLLÜ ve Uzm. Dr. Ahmet ÇÖLÜOĞLU na, Birlikte çalışmaktan her zaman onur ve mutluluk duyduğum asistan doktor arkadaşlarıma, kliniğimiz teknisyen, hemşire ve yardımcı sağlık personeline, Rotasyon yaptığım kliniklerdeki şef, şef yardımcısı, başasistan, uzman ve asistanlara, Birlikte çalışma fırsatı bulduğum hastanemizdeki tüm şef, şef yardımcıları, başasistan, uzman, asistan, hemşire ve yardımcı sağlık personeline; Beni bu günlere ulaştıran anne ve babama, Beni her zaman destekleyen ve yanımda olan sevgili eşime, saygı ve teşekkürlerimi sunarım. Dr. Osman Yücel CANCA

3 İÇİNDEKİLER I. GİRİŞ ve AMAÇ... 1 II. GENEL BİLGİLER Kolorektal Anatomi 3 2. Kolorektal Polip ve Kanserler 9 3. Kolorektal Polip ve Kanserlerde Görüntüleme Yöntemleri 17 III. GEREÇ ve YÖNTEM...32 IV. BULGULAR...35 V. TARTIŞMA...46 VI. SONUÇ...53 VII. KAYNAKLAR...54

4 I. GĐRĐŞ ve AMAÇ Kolorektal kanserler gelişmiş ülkelerde ciddi morbidite ve mortaliteye yol açan önemli bir sağlık sorunudur. Örneğin Amerika Birleşik Devletleri nde en sık görülen üçüncü kanser olup kansere bağlı ölümlerde ikinci sırada yer almaktadır (1). Kolorektal kanserlerin çoğunluğu var olan adenomatöz poliplerden gelişir. Bu adenomatöz polip-karsinom süreci yıl olup (2) bu arada prekanseröz adenomatöz poliplerin saptanması ve tedavisi mümkündür. Bu amaçla yapılan birçok prospektif, vaka-kontrol çalışmaları ve prediktif çalışmalarda, çeşitli tarama stratejilerinin ve testlerinin kolorektal kanser mortalitesini azalttığı kanıtlanmıştır (3,4,5,6,7). Bu açıdan bakıldığında kolorektal kanserler önlenebilir ve tedavi edilebilir bir hastalık olarak durmaktadır. Bu sebeple prekanseröz adenomatöz lezyonların tanısı için tarama yöntemlerinin uygulanması kolorektal kanser mortalite ve morbiditesini azaltmak açısından büyük önem taşımaktadır yılında Amerikan Kanser Derneği 50 yaş ve üzeri asemtomatik erişkinlerde adenomatöz polip ve kolorektal kanserin erken tanısı için tetkikleri iki gruba ayırıp aşağıda belirtilen şekilde öneride bulunmuştur (8): Kolorektal kanserleri saptamaya yönelik tetkikler: Yüksek duyarlılıklı gaytada gizli kan testi her yıl veya Yüksek duyarlılıklı immunokimyasal gayta testi her yıl veya Yüksek duyarlılıklı gayta DNA testi süre belirsiz Adenomatöz polip ve kolorektal kanserleri saptamaya yönelik tetkikler: Fleksıbl sigmoidoskopi her 5 yılda veya Konvansiyonel kolonoskopi her 10 yılda veya Çift kontrastlı baryumlu kolon grafisi her 5 yılda veya Bilgisayarlı tomografi (BT) kolonografi her 5 yılda Amerikan Kanser Derneği 2008 yılında revize ettiği bu son önerilerde tetkikleri ilk kez kolorektal kanseri saptamaya yönelik ve adenomatöz polipleri ve kolorektal kanseri saptamaya yönelik olarak iki gruba ayırmıştır. Đkinci grup tetkikler prekanseröz olan adenomatöz polipleri ve özellikle erken dönem kolorektal kanserleri saptamada üstündürler. Bu yaklaşım, kolorektal kanser gelişmeden önce ya da kolorektal kanseri erken evrede saptamaya vurgu yapmaktadır. Bu ikinci grup tetkiklerden fleksibl sigmoidoskopi, konvansiyonel kolonoskopi, çift kontrastlı baryumlu kolon grafisi uzun süredir kullanılmaktadır. Ancak bu yöntemlerin hepsinin bazı kısıtlılıkları bulunmaktadır. Fleksibl sigmoidoskopi ile kolonun sadece distal yaklaşık 60cm lik segmentini içeren inen kolon, sigmoid ve rektumun incelenebilmesine olanak tanır. 1

5 Konvansiyonel kolonoskopi tüm kolonun incelenebildiği, lezyon biyopsisi ve rezeksiyonuna olanak tanıyan bir metod olmasına rağmen, hastaların yaklaşık %5-10 unda tüm kolonun değerlendirilemediği bildirilmiştir. Ayrıca tüm adenomların yaklaşık %20 nin gözden kaçabilmesi söz konusudur (9). Tanısal ve terapotik kolonoskopide, perforasyon (0,8 1/1000), majör hemoraji (3/1000) ve ölüm (1/30000) gibi komplikasyonlar da görülebilmektedir (9,10). Çift kontrastlı baryumlu kolon grafisinin polip saptamada duyarlılığı ve özgüllüğü düşüktür. Rockey ve ark. (11) yaptıkları çalışmalarında çift kontrastlı baryumlu kolon grafisinin duyarlılığı 1cm den büyük polipler için % 48, 6-9mm polipler için ise %35 olarak saptamışlardır. BT kolonografi ise kolorektal kanser ve poliplerin taranmasında kullanılan yöntemlere en son eklenendir. Đlk defa Helikal BT ile kolonun kolonoskopiye benzer şekilde üç boyutlu (3B) görüntülenmesi Vining tarafından 1994 yılında tanımlanmıştır (12). BT kolonografi ince kesit BT ile yüksek rezolüsyonlu iki boyutlu (2B) aksiyel görüntülerin oluşturulması esasına dayanan bir görüntüleme yöntemidir. Bu incelemeyle BT ile elde edilen dijital bilgi değişik bilgisayar yazılımları ile rekonstrükte edilerek kolonun konvansiyonel kolonoskopiye benzer 3B görüntüleri oluşturulur (13). Kolon mukoza yüzeyinin bilgisayar yardımıyla üç boyutlu endoluminal görüntülenmesine sanal kolonoskopi adı verilmektedir. BT kolonografi genel anlamda 2B ve 3B teknikleri kullanarak kolorektal polipler ve/veya kanserler açısından kolon mukozasının değerlendirilmesidir. Yeni geliştirilen çok kesitli bilgisayarlı tomografi (ÇKBT) cihazları ile yapılan çalışmalarda, hızlı çekim süresi ve sağladığı uzaysal rezolüsyon sonucu 3mm den küçük poliplerin dahi saptanabileceği kaliteli sanal rekonstrüksiyonlar yapılabilmektedir. Yakın zamanda poliplerin saptanmasında duyarlılığı artıran, poliplerin volümetrik özelliklerine dayanarak geliştirilen cihazın otomatik tarama programıda kullanılmaya başlanmıştır (CAD; Computer-Aided Detection). BT kolonografi kolon lümeni yanı sıra kolon dışı organ, vasküler ve kemik yapıları da görüntüleyerek ekstrakolonik patolojileri saptamada olanak sağlamaktadır. Yapılan çalışmalar BT kolonografinin rölatif olarak güvenilir ve minimal invaziv olması nedeni ile kolorektal hastalıklar açısından diğer tarama yöntemlerine iyi bir alternatiftir (14). Bu çalışmanın amacı, erişkin yaş grubundaki kolorektal kanser riski yüksek hastalarda, ÇKBT kolonografinin kolorektal poliplerin ve kitlelerin saptanmasındaki tanısal etkinliğini değerlendirmektir. 2

6 II. GENEL BĐLGĐLER 1. KOLOREKTAL ANATOMĐ 1.1. KOLON ANATOMĐSĐ Kalın barsak veya kolon, proksimalde ileoçekal valfden başlayıp distalde rektosigmoid bileşkeye kadar uzanır. Yaklaşık olarak 150cm uzunluğundadır (15). Kolon abdominal kavitenin periferinde yerleşir ve sağda çekum ile çıkan kolon, transvers kolon, solda inen kolon ile sigmoid kolondan oluşur (resim 1). Sağ kolon soldan daha geniş çaplıdır ve çekum en geniş kalibrasyona sahiptir Kolon Segmentleri Resim 1: Kolon segmentleri Çekum ve ileoçekal bileşke Çekum sağ iliak fossada yerleşimli luminal çapı 6 9cm arasında değişen kör sakküler bir poş olup kolonun en ince duvarı olan porsiyonudur. Genel olarak çekum ilioçekal plika ile fikse şekilde retroperitoneal yerleşimlidir. Đleum, çekum medial duvarına ileoçekal valf ile açılır. Đntraluminal olarak orifis superior ve inferior mukozal dudaklardan oluşur. 3

7 Çıkan kolon Yaklaşık 12,5 20cm uzunluğundadır (15). Çıkan kolon; diğer kolonik segmentler gibi; çekumdan daha küçük çapa (4 7cm) sahiptir. Anterior, medial ve lateral yüzleri periton ile örtülü olup retroperitoneal olarak sağ alt kadrandan karaciğer sağ lobu (hepatik fleksura) komşuluğuna ve sağ böbrek ventraline uzanır. Sağ kolonik fleksura sağ renokolik, hepatokolik ve sağ frenikokolik ligamanlar ile fiksedir. Transvers kolon Yaklaşık 40 50cm uzunluğundadır (15). Transvers kolon intraperitoneal yerleşimlidir. Transvers mezokolon ve gastrokolik ligaman ile asılı durur. Karaciğer, safra kesesi, duodenum ve pankreas, mide, omentum majus ve ince barsak ansları ile ilişkidedir. Sol kolonik fleksura sağdakinden daha yukardadır ve dalak (splenik fleksura) ve sol böbrek ile komşudur. Sol kolonik fleksura splenokolik, sol renokolik ve sol frenikokolik ligamanlar ile fiske olmuştur. Đnen kolon Đnen kolon sol kolonik fleksuradan itibaren dorsal abdominal duvar boyunca solda aşağıya doğru uzanır. Çapı 3 4cm arasında değişir. Çıkan kolona benzer şekilde retroperitoneal olarak fikse olmuştur ve renal fasyanın ventral kılıfına (Gerota fasyası) tutunmuştur ve bu nedenle transvers kolondan daha az mobildir. Sigmoid kolon Đntraperitoneal yerleşimli olan sigmoid kolon inen kolonun devamında sol iliak fossadan pelvik kavitede rektum superioruna kadar uzanır. Yaklaşık 12cm ile 60cm arasında değişen uzunluğa sahiptir. Fleksible mezosuna bağlı olarak sigmoid kolon çok mobildir ve kolayca pozisyonunu değiştirebilir. Mezosigmoid kökü psoas major kasının medial kenarından başlar; sol üreter, sol genital kan damarları ve aortik bifurkasyonu geçer ve kaudalde 3. sakral vertebra seviyesine ulaşır. 4

8 Kolon Arterleri Kolon superior ve inferior mezenterik arter dalları tarafından beslenir (resim 2). Resim 2: Kolonun normal arterleri Superior mezenterik arter Çekum, apendiks, asendan kolon ve transvers kolonun 2/3 ünü besler. Aşağıdan yukarıya doğru ileokolik arteri, sağ kolik arteri ve orta kolik arteri verir. Đleokolik arter ileal arterlerin çıkımından sonra superior mezenterik arterin devamıdır. Çıkan kolon için superior dalı ve çekum (kolik dal) ile apendiks (apendikular arter) için inferior dalı verir. Sağ kolik arter direkt superior mezenterik arterden, ileokolik arterden veya orta kolik arterden kaynaklanabilir. Çıkan kolon ve sağ kolonik fleksurayı besler. %70 hastada tanımlanabilir sağ kolik arter mevcut değildir, bu nedenle sağ kolon ileokolik arterin kolik dalından ve orta kolik arterin sağ dalından beslenir. Orta kolik arter superior mezenterik arterin infrapankreatik segmentinden kaynaklanır ve transvers mezokolon içerisinde sağdan orta hatta doğru seyreder. Transvers kolona ulaşmadan önce arteriyel trunkus %50 vakada sağ ve sol dala ayrılır. Đnferior mezenterik arter Transvers kolonun sol 1/3 ünü, inen ve sigmoid kolonu ve rektumun büyük kısmını besler. Sol kolik arter inferior mezenterik arterin sol tarafından çıkar, sol böbreği geçer ve sol 5

9 kolik fleksura, giden asendan dal ile inen ve sigmoid kolona giden desendan dala ayrılır. Sigmoid arterler inferior mezenterik arterden kaynaklanır, sol üreter ve gonodal damarları mesosigma içerisinde geçer ve sigmoid kolona ulaşır. Dallar sol kolik arter ve superior rektal arterlerle anastomoz yapar (kolonun marjinal arteri). Son tarif edilen anastomoz Sudeck s point olarak tanımlanır Kolon Venleri Kolon venleri kolon arterlerini izlerler ve aynı adı alırlar. Sağ kolonun venleri superior mezenterik veni oluştururlar. Pankreas boynu arkasında splenik ven ile birleşerek portal veni yaparlar. Sol kolonun venleri inferior mezenterik veni oluştururlar ve aynı adlı arterlerin yanında kraniale seyredip splenik vene dökülürler Kolon Lenfatikleri Kolonik lenf nodları dört gruba ayrılabilir (resim 3): 1. Epiploik lenf nodları; serozal yüzde epiploik apendices içerisinde 2. Parakolik lenf nodları; kolonik duvara komşu 3. Đntermedier lenf nodları; kolik kan damarları boyunca 4. Preterminal lenf nodları; superior ve inferior mezenterik arterlerin ana trunkusları boyunca Preterminal lenf nodları bu visseral arterlerin orjini lokalizasyonundaki paraaortik lenf nodlarına drene olurlar ve kolonun en yüksek lenf nodu istasyonu olarak bilinir. Resim 3: Kolonik lenf nodları; 1. Epikolik, 2. Parakolik, 3. Đntermedier, 4. Santral Kolon Sinirleri Kolon otonom sinir sisteminden sempatik ve parasempatik dallar alır. Sempatik inervasyon kolonik duvarın relaksasyonuna ve ileoçekal valf ile damarsal kas tabakalarının 6

10 kasılmasına neden olur. Aferent sinir lifleri visseral ağrı duyusundan primer olarak sorumludur. Parasempatik inervasyon kolonik duvar kaslarının kontraksiyonuna, internal anal sfinkter relaksasyonuna ve sekretomotor fonksiyonlara neden olur. Distansiyon ve ağrı hissi aferent parasempatik sinir lifleri ile taşınır. Sempatik sinirler Çekum, çıkan kolon ve transvers kolonun 2/3 ü torasik segmentlerden kaynaklanan sempatik sinirlerle inerve olurlar. Preganglionik sinir lifleri major ve minör splanknik sinirler yoluyla çölyak ve superior mezenterik pleksusa ulaşırlar ve buradaki ganglionlarda sonlanırlar. Postganglionik sinir lifleri superior mezenterik arter boyunca periarteryel pleksus yoluyla kolonik duvara ulaşırlar. Transvers kolonun sol 1/3 ü, inen ve sigmoid kolon lomber ve üst sakral spinal segmentlerden kaynaklanan sempatik sinirlerle inerve olurlar. Preganglionik sinir lifleri lomber splanknik sinirler yoluyla inferior mezenterik pleksusa ve sakral splanknik sinirler yoluyla superior ve inferior hipogastrik pleksusa ulaşırlar. Postganglionik sinir lifleri inferior mezenterik arter boyunca periarteryel pleksus yoluyla kolonik duvara girerler. Parasempatik sinirler Çekum, çıkan kolon ve transvers kolonun 2/3 ü vagus sinirinden kaynaklanan parasempatik sinir lifleri ile inerve olurlar. Vagal sinir lifleri çölyak ve superior mezenterik sinir lifleri yoluyla kolonik duvara ulaşırlar ve burada intramural ganglion hücrelerinde sonlanırlar. Transvers kolonun sol 1/3 ü, inen ve sigmoid kolon 2 4. sakral segmentten kaynaklanan parasempatik sinirler yoluyla inerve olurlar. Parasempatik sinir lifleri pelvik splanknik sinirler yoluyla inferior ve superior hipogastrik pleksusu geçerler ve inferior mezenterik arter dallarının takip ederek kolonik duvara ulaşırlar REKTUM ANATOMĐSĐ Rektum kalın barsağın en son segmentini oluşturur ve kontinans ile defekasyondan sorumludur. Rektum yaklaşık 15 19cm uzunluğunda olup 3. sakral vertebra hizasından perineye kadar uzanır. Sakrokoksigeal kavite boyunca aşağıya doğru inen ve anorektal bileşkede pelvik duvarı geçen intrapelvik organlar içerisinde en dorsalde yerleşimli olandır. Rektum iki segmente ayrılır: rektal ampulla, anal kanal. Sabit semilunar transvers foldları vardır; orta fold (Kohlrausch), superior ve inferior fold (Houston). Rektumun inferior ve dorsal kısmı ekstraperitoneal yerleşimlidir ve mezenteri yoktur. Rektal ampulla; rektumun en geniş porsiyonudur. Ön duvarı visseral periton ile kaplı olup periton buradan erkekte mesane ve seminal veziküllere (rektovezikal poş) kadında uterus ve posterior vajen duvarının superioruna (rektouterin poş, Douglas poşu) uzanır. Anal kanal ve anüs; anal kanal yaklaşık 2,5 4cm uzunluğundadır. 7

11 Rektumun Arterleri Esas olarak inferior mezenterik arterin terminal dalları ve superior rektal arter tarafından beslenir. Mezorektum içerisinden geçen arter 2 3 dala ayrılır ve rektum duvarının posterolateralini çevreler. Đnternal iliak arterden kaynaklanan medial rektal arterler %10 vakada mevcuttur. Anal kanal inferioru ve internal anal sfinkter inferior rektal arterden kaynaklanan anal arterlerle beslenir (resim 4). Resim 4: Rektum ve anal kanal arterleri; 1. Superior rektal arter, 2. internal iliak arter, 3. pudendal arter, 4. Medial rektal arter, 5. Đnferior rektal arter, 6. Eksternal anal sfinkter, 7. Levator ani kası Rektumun Venleri Rektumun venöz drenajı portal ve sistemik dolaşıma olur. Superior rektal ( hemoroidal ) ven, rektumun üst kesimini drene ederek inferior mezenterik vene ve oradan da portal vene dökülür. Orta rektal ven ise rektum alt kesimini drene eder. Đnferior rektal ven anal kanalı drene eder. Orta ve inferior mezenterik ven de pudendal ve hipogastrik venler aracılığıyla internal iliak vene drene olur. Böylece potansiyel bir porta-kaval şant oluşur Rektumunun Lenfatikleri Rektum ve anal kanal zengin bir lenfatik ağa sahiptir. Dentate çizgi üzerinde lenf; inferior mezenterik ve internal iliak nodlara drene olur. Dentate çizginin altında ise superfisial inguinal lenf nodlarına dökülür. 8

12 Rektumun üst 2/3 ünün lenfatikleri genellikle inferior mezenterik ve paraaortik nodlara dökülür. Alt 1/3 ünün lenfleri ise başlıca iki yoldan buradan ayrılır. Đlki hemoroidal ve inferior mezenterik arterler boyunca; ikincisi ise orta hemoroidal damarları takip ederek lateraldeki internal iliak nodlara doğrudur Rektumun Sinirleri Rektum ve anal kanal superioru otonomik sinirlerle inerve olurken anal kanal inferioru ve anüs pudendal sinirler yoluyla somatik olarak inerve olur. Otonomik sinirler; lomber sempatik sinirler periarteryel sinir ağı, inferior mezenterik ve superior hipogastrik pleksusu oluşturmak üzere inferior mezenterik ve superior rektal arter boyunca seyreder. Superior hipogastrik pleksustan sağ ve sol hipogastrik sinirler kaynaklanır ve paryetal pelvik fasyaya (Waldeyer fasyası) tutunmuş olarak her iki taraftan pelvik kaviteye girerler. Lateral rektum duvarlarına ulaşırlar ve intrapelvik sinir ağını, inferior hipogastrik pleksusu oluştururlar. Sakral parasempatik sinirler inferior hipogastrik pleksusa pelvik splanknik sinirler (nervi erigentes) yoluyla katılırlar ve sıklıkla rektum duvarına girip intramural yerleşimli olan enterik sinir sistemi ile bağlantı kurarlar. Somatik sinirler; anal kanal inferioru pudendal sinirlerin perianal dallarıyla beslenir. Otonom inerve olan rektuma karşı anodermal segment yoğun olarak bulunan somatosensör sinir uçlarına bağlı olarak dokunma, basınç, ağrı ve ısıya oldukça duyarlıdır. 2. KOLOREKTAL POLĐP ve KANSERLER 2.1. KOLOREKTAL POLĐPLER Polipler, mukozadan gelişen barsak lümenine doğru düz veya saplı büyümelerdir. Polip Yunanca bir kelime olup parmaksı çıkıntılar manasındadır. Bu terim patolojik bir durumu bildirmeksizin klinik bir terim olarak kullanılmaktadır. Bu lezyonlar mukozadan gelişebildikleri gibi (örneğin villöz adenom), submukozadan gelişip mukozayı barsak lümenine iten lezyonlar şeklinde de (örneğin karsinoid, lipom) olabilir. Kolorektal polipler oluştuğu mukozaya bir uzantı ile bağlı olabilir (pediküllü, saplı polip) ya da mukoza üzerine oturabilir (sesil, sapsız polip) (16). Poliplerde büyüme ya da ülserasyon gözlendiğinde malignite yönünden değişim akla gelmektedir. Çok sayıda ve yaygın olduğunda polipozis olarak adlandırılır. Kesin tanı ise histopatolojik inceleme sonucu yapılır (16,18). 9

13 Non-neoplastik Polipler Hiperplazik (metaplazik): a- Geniş tip hiperplazik polip b- Adenom alanları içeren hiperplazik polipler En çok görülen kolorektal polip tipidir. Genellikle rektosigmoid bölgede olan epitelin nonneoplastik proliferasyonudur. Mukozal hücrelerin doğal yenilenmesi sırasında oluşan aşırı hücre artışı sonucu gelişir. Küçük, sesil oluşumlardır. Ortalama 5mm çapında olurlar. Üzerleri düzdür. Malign potansiyelleri yoktur. 40 yaş atında %40, 40 yaş üzerinde %75 civarında görülür. Multipl olabilirler. Bazen 1cm çapından büyük, lobule ve saplı da olabilirler Hamartomatöz: a- Peutz Jeghers polipi b- Cowden hastalığı polipi c- Juvenil polip d- Cronkhite Canada Sendromu e- Gaglionöromatozis a- Peutz-Jeghers Sendromu polipleri: 1921 yılında Peutz tarafından tarif edilmiştir. Mukokutanöz melanotik pigmentasyon ve gastrointestinal sistemde poliplerle karakterize bir sendromdur. Ağız çevresindeki mukozada, kolda, avuç içinde ve perianal bölgede pigmentasyonlar görülebilir. Polipler gastrointestinal sistemde en sık jejunum ve ileumdur. %50 sinde ek olarak kolonda ve rektumda da olabilir. Hastaların %25 de gastrik polipler de olabilir. Bunun önemi eğer hastalarda multipl kolonik, rektal ve gastrik polipler varsa, polipler adenomatöz polipten ziyade hamartom olabilir. Poliplerin malign potansiyeli %2 3 kadardır (16). b- Cowden Hastalığı: Multipl polipler dışında yüzde trişilemmoma, hiperkeratotik verrüler, el ayası ve ayak tabanında keratoderma, vitiligo, ağız mukozasında papillomlar, meme ve tiroit kanseri gibi ek bulgularla birliktedir. Polipler olguların %35 inde bulunur. Polipler gastrointestinal sistemin herhangi bir yerinde olabilir. c- Juvenil polip: Malign potansiyeli yoktur. Ortalama görülme yaşı 4 yaş civarıdır. Erkek/kadın oranı 3/2dir. Genellikle rektumda görülür. Polip oluşumuna muskularis mukoza katılmaz. Defekasyon sonrası kırmızı rektal kanama ile kendini gösterir. Kendiliğinden kopabilir (otoamputasyon). Genellikle tektir ancak %30 hastada multipl olabilir. 10 dan fazla polip olması durumunda polipozis olarak kabul edilirler. Polipler çıkartılmalı ve hasta ile ailesinin takibi esastır. d- Cronkhite-Canada Sendromu: Mide barsak polipleri, alopesi, deride hiperpigmentasyon alanları, tırnaklarda atrofi vardır. Kalıtsal değildir ve kadın-erkek oranı eşittir. Tüm gastrointestinal sistemde olabilirler. Anemi ve hipoproteinemi olabilir. Sulu diyare, karın ağrısı ve sıvı-elektrolit kaybı vardır. 10

14 Đnflamatuar: a- Đnflamatuar (basit) polip b- Đnflamatuar fibroid polipler (Vanek polipi) c- Lenfoid polip-polipozis Đnflamatuar polipler genellikler polipoid şeklindedirler. Lenfoid polip en çok görülen tiptir. Genellikle rektumdadır ancak tüm kolonda görülebilir. Genellikler sesildir. 2 3cm çapa ulaşabilirler. Malign dönüşüm göstermezler. Kanama veya rektal prolapsusa neden olabilirler Neoplastik Polipler Adenomlar: a- Tubuler b- Villöz c- Tubulovillöz d- Yassı adenomlar e- Mikst hiperplastik adenomlar Benign lezyonlardır. Ancak adenokarsinom ve daha sonra invaziv adenokarsinoma ilerleyebilirler. Displastik görünümleri veya aşırı mitotik davranışları vardır. Adenomların tümü kanser öncüsü kabul edilir. Tarama amaçlarında amaç bu tip poliplerin tespiti ve çıkarılmasıdır. Adenomatöz polipler saplı veya sapsız olabilirler. Eğer saplı ise sap uzunluğu önemlidir. Sap uzunluğu 2cm den fazla ise çevredeki kolon duvarlarına invazyon yapmazlar. Adenomatöz polipler genellikle sigmoid kolon ve rektumda oluşurlar. 65 yaşından sonra daha proksimalde de görülebilirler. a- Tubuler adenomlar: Adenomatöz poliplerin %75 ini oluşturur. 20 yaş altında nadirdir. Yaşla birlikte görülme sıklığı da artar. En önemli belirtisi kanama ve anemidir. Mukuslu gayta, karın ağrısı, ishal ve invajinasyon da oluşabilir. Şikâyeti olmayan, gaytada gizli kan testi ile tanı konan adenomların %30 da malign gelişim görülebilir. Genellikle 1 2cm çapındadırlar. %65 i 1cm den küçük, %4 ü 2cm den büyüktür. Çap büyüdükçe saplı hale gelme ihtimalleri fazladır. b- Villöz adenomlar: Adenomatöz poliplerin %10 unu oluşturur. Papiller polip veya papiller adenomlar da denir. Parmak şeklinde aşırı dallanma gösterir. Çoğu sesil ve büyüktür. %85 i 1cm, %60 1 2cm çapın üzerindedir. En önemli klinik bulgusu mukuslu gaytadır. Mukustaki K oranı çok yüksek olduğundan hipokalemiye neden olabilirler. Ülser oluşumu ve kanama malign değişimi akla getirmelidir. c- Tubulovillöz polipler: Adenomları %15 ini oluşturur. Villotubuler veya villoglandular adenomlar da denir. Tubuler ve villöz görünümde patolojik görünümleri vardır. Đçindeki fazla komponenti adenom gibi davranır. Villöz komponentin fazla olması malign dejenerasyon için daha fazla risk demektir. 11

15 Karsinomlar: a- Nonnvaziv karsinom b- Malign polip Mezankimal tümörler Submukozal polipoid lezyonlar a- Lenfoid birikim b- Pnömatozis sistoides intestinalis c- Kolitis sistika profunda d- Lipom e- Karsinoid f- Metastatik lezyonlar g- Leiyomyom h- Hemanjiom ı- Fibrom Malign potansiyeli olan kolon poliplerinde ortalama %10 oranında malign değişim görülmektedir. Geniş sesil adenomlarda bu oran dört kat artış göstermektedir. Villöz adenomlarda bu oran %30 a çıkmaktadır. Çapı 2cm üzerinde olan poliplerde %15 20, 1cm altında olanlarda %1 oranında kanser gelişimine rastlanmaktadır (16,17,18) Polipozis Sendromları Hamartomatöz polipozis sendromları: a- Peutz-jeghers Sendromları b- Ailevi Juvenil Polipozis c- Cowden Hastalığı d- Cronkhite-Canada Sendromu OD geçişlidir. Hamartomlar premalign değildir ancak gastrointestinal sistem dışı malign vakalar bildirilmektedir Adenomatöz polipozis sendromları a- Familyal Polipozis ( Familyal Adenomatozis Polipozis) b- Gardner Sendromu c- Turkot Sendromu a- Familyal Polipozis ( Familyal Adenomatozis Polipozis): Tüm kolorektal kanserlerin %1 ini oluşturur. OD geçişli olup 8300 doğumda bir görülür. Kolon ve rektumda yüzlerce polip vardır. Polipler genellikle tubuler bazen de villöz tiptedir. 10 yaş civarında görülmeye başlarlar. Ortalama tanı yaşı 22 dir. 35 yaşından sonra yeni vaka nadirdir. Tüm aile taranmalıdır. Rektal kanama, diyare, karın ağrısı ve mukuslu gayta en önemli bulgularıdır. Kolon opere edilmezse %100 kanser gelişimi ile sonuçlanır. Malign dönüşüm için ortalama yaş 39 dur. Hastalarda kolon 12

16 dışı bulgular da görülebilmektedir. Bunlar konjenital retinal pigment epitelyum hipertrofisi, mandibuler osteomlar, fazla sayıda diş, epidermal kistler, adrenal kortikal adenomlar, desmoid tümörler gibi çeşitli benign durumlar ile tiroit tümörleri, duodenal ya da ampuller adenokarsinoma neden olabilen gastrik ve ince barsak polipleri, beyin tümörleri gibi malign durumları içerir (19). Beyin tümörleri Glioblastoma multiforme ya da medulloblastoma olabilir ve belirli beyin tümörleri ile ilişkili kolonik polipozis Turcot sendromu olarak adlandırılır (20). b- Gardner Sendromu: doğumda bir görülür. Gastrointestinal polip yanı sıra osteom, epidermoid kist, desmoid tümör, diş anomalileri, deri lezyonları, glioblastoma, tiroit papiller karsinom, hepatoblastoma, safra yolları kanserleri ve pankreas karsinomu gibi patolojilerle birlikte görülür (16,17,18). c- Turkot Sendromu: Nadir olup OD geçiş gösterir. Kolonda adenomatöz poliplerle birlikte sinir sisteminde tümörler (medulloblastoma) vardır (16,17,18) KOLOREKTAL KANSERLER Kolon kanserleri ABD de üçüncü sık (21) ve Avrupa da ikinci en sık kanser tipi olup, her iki cinsiyette de kansere bağlı ölümlerde de ikinci sırada yer almaktadır (22). Kolorektal kanserlerin yaklaşık %38 i çekum ve çıkan kolon, %18 i transvers kolon, %18 i inen kolon ve %35 i rektosigmoidde saptanır. Kolon karsinomlarının anatomik dağılımı belirgin morfolojik özellikler gösterir. Sağ taraf tümörleri genellikle polipoid, egzofitik vasıfta büyürler, gizli kan kaybına neden olurlar ve nadiren tıkanıklığa yol açarlar. Buna karşılık, sol taraf tümörleri genellikle halka şeklinde gelişirler, hem kanamaya hem de barsak lümeninde daralmaya yol açarlar (peçete halkası veya elma koçanı). Kolorektal kanserlerin neredeyse tamamı değişik düzeylerde glanduler farklılaşma gösteren adenokarsinomalardır; çoğu lezyonun genişlemesi ve prognozun kötüleşmesine yol açan müsin salgılar. Lezyonlar doğrudan yayılımla barsak duvarını geçerek perikolik yağ tabakası ve mezentere ulaşır, hatta komşu organlara ulaşabilir. Ayrıca lenfatik sisteme geçerek lenf nodlarını, venöz sisteme geçerek portal ven aracılığı ile karaciğeri tutabilir. Kolorektal kanserler periton boşluğuna yayılabilir veya kan akımı aracılığı ile akciğer ve kemik iliğine metastaz yapabilir. Rektal kanserler perirektal yağ dokusu, vajina, prostat, mesane, üreter ve kemik pelvis gibi komşu dokulara yayılabilir (19,20). 13

17 Kolorektal Kanser Gelişiminde Predispozan Faktörler Bunlar üç gruba ayrılabilir: a- Kolorektal polipler b- Đnflamatuar barsak hastalıkları Kolorektal mukozanın prekanseröz ve tümöral lezyonlarında kripta tabanında yer alan hücrelerin hiperproliferasyonuna neden olan faktörler arasında, iltihabi barsak hastalıkları özellikle ülseratif kolit ve crohn hastalığı bulunmaktadır. Lezyon iltihabi barsak hastalığı zemininde displazi gösteren adenomatöz hiperplazik polipöz lezyon olarak tanımlanır. Etyolojileri tam olarak bilinmeyen iltihabi barsak hastalıklarında özellikle ülseratif kolitlerde, kolorektal kanser riski hastalığın yaşı ile paralel olarak displazi zemininde artış gösterir. Mukozada yaygın ülserler ve psodopolipoid lezyonlar ile mukozal atrofinin görülmeye başladığı kripta ve yüzey epitelinde erken yassı adenom tipinde displazik hücresel değişiklikler uzun yıllar sonra dikkati çekmektedir. Bu tür vakalarda ilk 10 yılda % 3 5, ikinci 10 yılda %20 ye kadar yükselen malign dejenerasyon söz konusu olmaktadır (17,18). c- Yüksek risk grupları Kolorektal kanser öyküsü olanlar En az iki birinci derece akrabasında kolorektal kanser öyküsü olanlar Kolonik adenomatöz polipleri olanlar Meme, over ya da endometrium kanser öyküsü olanlar Radyoterapi hikâyesi olanlar Đnflamatuar barsak hastalığı olanlar Familyal adenomatozis polipozisi olanlar Lynch I-II sendromlu hastalar (17,18) Kolorektal Karsinomda Klinik Bulgular Genellikle görülen klinik bulgular şunlardır; dışkılama alışkanlıklarında değişiklik anüsten kanama, rektal akıntı şeklinde veya dışkıyla karışık mukus sekresyonu, dışkının özelliklerinde ve çapında değişiklik, tenezm, yaş ve kötü kokulu gaz, karın ağrısı ve anorektal ağrı, obstrüksiyon, tümör perforasyonu, abse, fistül, kilo kaybı, halsizlik, iştahsızlık ve anemi görülmektedir. Fizik muayenede ele gelen kitle, rektal tuşede tümörün tespit edilebilmesi mümkündür. Rektum tümörlerinin 1/3 ü tuşe mesafesindedir (18) Kolorektal Karsinomda Laboratuar Tetkikleri Laboratuar tetkiklerinde; kan sayımı, karaciğer fonksiyon testleri, CRP, dışkıda gizli kan, Siayltransferaz, Galaktosiltransferaz II, Procalcitonin, CEA, CA19 9, CA 50, CA 242, TPA (Tissue polipeptit antijen) ve TPS (Tissue polipeptit spesifik antijen) dir. En sık kullanılanları CEA, CA 19 9 ve TPA dır. Primer tümörün rezeksiyonundan önce CEA düzeyi tespit edilirse 14

18 prognoz açısından yol gösterici olabilir. Ancak bunların hiçbiri tek başına tanı koydurucu değildir, diğer radyolojik tetkiklerle desteklenmesi gerekmektedir (17,18) Kolorektal Kanserlerin Histolojik Tipleri Adenokarsinom Đyi diferansiye Orta diferansiye Az diferansiye Musinöz Adenokarsinom Taşlı yüzük hücreli karsinom Skiröz tip Lenfangiotik tip Skuamoz Diferansiasyon Gösteren Karsinom Adenoskuamöz Saf skuamöz Saydam hücre (Clear cell) komponentli karsinom Bazaloid (cloacogenic) karsinom Koriokarsinomatöz Diferansiasyon Gösteren Adenokarsinom Nöroendokrin Diferansiasyon Gösteren Adenokarsinom Nöroendokrin Tümör Đyi diferansiye (karsinoid tümör) Nöroendokrin karsinom Küçük hücreli karsinom Evreleme Kolorektal kanserlerinin evrelemesi Amerikan Joint Committee on Cancer (AJCC) tarafından önerilen TNM sınıflaması ve evreleme sistemi kullanılmalıdır (23) Dukes evrelemesi (24) (tablo 1) A evresi: Mukoza, submukoza ve muskularis propria tutulmuştur. B evresi: Mukoza, submukoza, muskularis propria ve seroza yani tüm duvar tutulmuştur. C evresi: Lenf nodu tutulumu vardır. D evresi: Uzak metastaz mevcuttur. 15

19 Modifiye Astler-Coller (MAC) evrelemesi A: Tümör sadece mukozadadır B1: Muskularis propria tutulmuştur B2: Seroza invazedir B3: Tümör seroza dışına çıkmış, komşu organ invazyonu vardır C1: B1 ilaveten lenf nodu tutulmuştur C2: B2 ilaveten lenf nodu tutulmuştur C3: B3 ilaveten lenf nodu tutulmuştur TNM evrelemesi (tablo 1) T: Primer tümör Tx: Primer tümörün belirlenememesi Tis: Karsinoma in situ T1: Tümör submukozaya invazedir fakat onu geçmemiştir T2: Muskularis propria tutulmuştur fakat onu geçmemiştir. Duvar dışına çıkmamıştır T3: Tüm barsak duvarı katlarını tutarak dışa çıkmış (seroza ve adventisya tutulmuştur), perikolik yağ dokusu tutulmuştur; periton boşluğuna ve organlara yayılım, fistül yok T4: Tümör visseral peritonu perfore etmiş ve komşu organ invazyonu yapmıştır, fistül vardır N: Bölgesel lenf nodu tutulması Nx: Bölgesel lenf nodları değerlendirilmemiş veya tutulum kaydedilmemiş N0: Lenf nodu tutulumu yoktur N1: Perikolik veya perirektal 1 3 lenf nodu tutulumu vardır N2: Perikolik veya perirektal 4 ya da daha fazla lenf nodu tutulumu vardır M: Uzak metastaz Mx: Uzak metastaz varlığının değerlendirilmesi M0: Uzak metastaz yoktur M1: Uzak metastaz vardır Evre 0: Tis, N0, M0 Evre 1: T1, N0, M0 T2, N0, M0 Evre 2: T3, N0, M0 T4, N0, M0 Evre 3: Herhangi bir T, N1, M0 Herhangi bir T, N2, M0 Evre 4: Herhangi bir T, herhangi bir N, M1 16

20 TNM EVRESĐ EVRE DUKE EVRESĐ EVRE 0 TisN0 M0 I T1 N0 M0 A Barsak duvarında sınırlı T2 N0 M0 II T3 N0 M0 B Seroza/mezenterik yağa yayılım T4 N0 M0 III Herhangi T N1 M0 C Lenf nodu metastazı Herhangi T N2 M0 IV Herhangi T Herhangi N M1 D Uzak metastaz Tablo 1: Kolorektal kanserlerde TNM ve Dukes evreleme sistemi 3. KOLOREKTAL POLĐP VE KANSERLERDE GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERĐ Kolonun görüntülenmesinde çeşitli görüntüleme yöntemleri kullanılmaktadır. Son zamanlarda, tüm kolonun görüntülenmesinde 4 metod bulunmaktadır. Bunlar çift kontrastlı baryumlu kolon grafisi, konvansiyonel kolonoskopi, BT kolonografi ve Manyetik Rezonans (MR) kolonografidir (25). Bu yöntemlere ek olarak ultrasonografi (USG) de kolon görüntülenmesinde kullanılabilir Ultrasonografi USG, nonspesifik abdominal şikâyeti ve semptomları olan hastalarda ilk görüntüleme yöntemidir. USG; radyasyon yokluğu, noninvaziv ve ucuz olması, abdominal bölgede şikâyeti olan hastalarda ilk görüntüleme yöntemi olarak kabul görmesini sağlamıştır. USG, barsak ve barsak 17