T.C. TRAKYA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ RADYOLOJİ ANABİLİM DALI. Tez Yöneticisi Prof. Dr. Mehmet Ercüment ÜNLÜ

Transkript

1 T.C. TRAKYA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ RADYOLOJİ ANABİLİM DALI Tez Yöneticisi Prof. Dr. Mehmet Ercüment ÜNLÜ KONVANSİYONEL KOLONOSKOPİ İLE GEÇİLEMEYEN OBSTRÜKTİF KOLON KİTLELİ YA DA DOLİKOKOLON OLAN OLGULARIN 64 KESİTLİ BİLGİSAYARLI TOMOGROFİ SANAL KOLONOSKOPİ İLE DEĞERLENDİRİLMESİ (Uzmanlık Tezi) Dr. İsmail PINAR EDİRNE 2014

2 TEŞEKKÜR Tezimin hazırlanmasındaki tüm aşamalarda yakın ilgi ve desteğini gördüğüm, tecrübesi ve fikirleriyle beni destekleyen ve yönlendiren, her sorunumda değerli zamanını ayıran tez danışmanım ve ana bilimdalı başkanımız Sn. Prof. Dr. Mehmet Ercüment ÜNLÜ ile uzmanlık eğitimim boyunca bilgi ve tecrübelerinden yararlandığım Sn. Prof. Dr. Nermin TUNÇBİLEK, Sn. Prof. Dr. Hakan GENÇHELLAÇ, Sn Doç. Dr. Osman TEMİZÖZ, Sn. Yrd. Doç. Dr. Sedat A. TUNCEL ve Sn. Yrd. Doç. Dr. Bekir ÇAĞLI ya ve Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji Anabilim dalında özveri ile çalışan iş arkadaşlarıma teşekkür ederim.

3 İÇİNDEKİLER GİRİŞ VE AMAÇ... 1 GENEL BİLGİLER... 3 KOLON GENEL ANATOMİSİ... 3 KOLON POLİPLERİ VE KOLON KANSERLERİ... 9 BİLGASAYARLI TOMOGRAFİ TEKNOLOJİSİ VE KLİNİK UYGLAMALAR GEREÇ VE YÖNTEM BULGULAR TARTIŞMA SONUÇLAR ÖZET SUMMARY KAYNAKLAR EKLER

4 KISALTMALAR ABD BT BTSK ÇKBT ÇKKG İV mas MIP MPR MRG msv USG VRT 2B 3B : Amerika Birleşik Devletleri : Bilgisayarlı Tomografi : Bilgisayarlı Tomografi Sanal Kolonoskopi : Çok Kesitli Bilgisayarlı Tomografi : Çift Kontrastlı Kolon Grafisi : İntravenöz : Miliampersaniye : Maksimum İntensity Projeksiyon : Multi Planar Rekonstrüksiyon : Manyetik Rezonans Görüntüleme : Milisievert : Ultrasonografi : Volume Rendering Tekniği : İki Boyutlu : Üç Boyutlu

5 GİRİŞ VE AMAÇ Kolorektal kanserler, Amerika Birleşik Devletleri (ABD), Avrupa ve diğer gelişmiş Batı lı ülkelerde kansere bağlı ciddi morbidite ve mortalitenin önemli sebeplerinden biridir. ABD de her iki cinsiyette de erkekte akciğer ve prostat kanserinden sonra üçüncü ve kadında meme ve akciğer kanserinden sonra üçüncü sırada en sık görülen tümörlerdir (1). ABD de kanser nedenli ölümlerin ikinci sırada gelen nedenidir (2). Ülkemizde ise Sağlık Bakanlığı nın yılları istatistik verilerine göre tüm kanserler içinde kolorektal kanser görülme sıklığı kadınlarda üçüncü ve erkelerde dördüncü sırada yer almaktadır (3). Erkekte biraz daha fazla görülmesine rağmen cinsiyet açısından önemli farklılık yoktur (4). Kolorektal kanserlerde sağ kalım hastalığın tanı konduğunda evresiyle ilişkili olup 5 yıllık sağ kalım oranı erken tanı alan lokal hastalıkta %90 oranlarındayken uzak organ metastazlı olgularda %6 ya kadar düşmektedir (5). Kolorektal kanserlerde semptomların ortaya çıkması öncesinde uzun bir asemptomatik dönem bulunmaktadır (6). Bu da göstermektedir ki diğer kanserlerde olduğu gibi erken tanı ve tedavi ile sağ kalım artmakta ve mortalite ve morbidite düşmektedir (7). Kolorektal kanserlerde birçok risk faktörü tanımlanmış olup en önemli risk faktörü olarak genetik yatkınlık gösterilse de olguların büyük kısmı sporadik kanserlerdir (7). Kolorektal kanser oluşumu öncesinde kolonik mukozada displazi, adenom gibi ilerleyici öncül lezyonlar oluşur ve lezyonların premalign evredeyken saptanması sağ kalım süresini arttırdığından asemptomatik hastalarda tarama ve erken tanı önemlidir (8, 9). Tarama yöntemi olarak gaitada gizli kan, fleksibl sigmoidoskopi, kolonoskopi, çift kontrastlı kolon grafisi (ÇKKG) ve Bilgisayarlı Tomografi Sanal Kolonoskopi (BTSK) gibi yöntemler kullanılabilir. Bilgisayarlı Tomografi (BT), Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG), Ultrasonografi (US) 1

6 ve diğer görüntüleme yöntemleri lenf nodu metastazı ve uzak organ metastazını değerlendirmede kullanılır (10). Kolorektal kanserleri saptamada ve yüksek riskli asemptomatik bireyleri taramada konvansiyonel kolonoskopi altın standart olarak kabul edilir (11, 12). Kolonoskopi ile tüm kolonik mukoza değerlendirilebilir ve polipektomi ile doku örneklemesi yapılabilir (12). Ancak konvansiyonel kolonoskopide hastaların yaklaşık %5-10 unda tüm kolon değerlendirilememektedir. Ayrıca kolonoskop tek yönde ilerleyebildiğinden görüntülenemeyen sahalar oluşmakta ve bazı patolojiler gözden kaçabilmektedir (13). Amerikan Kanser Derneği nin 1997 yılında güncellediği kolorektal kanser tarama yöntemlerinde tüm kolonun taranması önerilmekte ve BTSK yi gelecek vadeden bir yöntem olarak değerlendirmektedir (15). BT Kolonografi, Vining tarafından 1994 te tanımlanmasından itibaren günümüze kadar hızlı bir gelişim göstermiştir (16). BTSK kısıtlılıkları arasında radyasyon maruziyeti, tetkik sonucu saptanan poliplerden doku örneği alınamaması ve hasta konforunu olumsuz etkileyen işlem öncesi diyet, barsak temizliği ve işlem sırasında barsak distansiyonu gibi faktörler sayılabilir (17-19). BTSK incelemede alınan efektif doz ÇKKG, Toraks ve Batın BT efektif dozları ile benzerdir (20). Çok Kesitli BT (ÇKBT) cihazı ile BTSK tetkiki ince kesit yüksek rezolüsyonlu iki boyutlu (2B) aksiyal görüntülerin oluşturulması ve sonrasında elde edilen görüntülerin bilgisayar yazılımları ile rekonstrükte edilerek kolon mukoza yüzeyinin üç boyutlu (3B) endoskopik görüntülenmesidir (21). Kolorektal kanserlerin ve poliplerin saptanmasında BTSK nın 10 mm ve daha büyük polipler için %75-%100 arasında bir duyarlılık değeri olup kesit kalınlığı azaldıkça polip saptama duyarlılığı artmaktadır (22, 23). BTSK tetkiki konvansiyonel kolonoskopiye göre non-invaziv ve daha tolere edilebilir bir işlem olup BTSK ve kolonoskopi yapılan kişilerde hasta tercihlerini araştıran çalışmalarda BTSK tercih edilen tarama yöntemi olarak görülmektedir (24). Çalışmamızın amacı; konvansiyonel kolonoskopi ile geçilemeyen obstrüktif kolon kitleli ya da dolikokolon olan olguların 64 kesitli Bilgisayarlı Tomogrofi Sanal Kolonoskopi ile değerlendirilmesi ve BTSK nin etkinliğini araştırmaktır. 2

7 GENEL BİLGİLER KOLON GENEL ANATOMİSİ Kalın barsak ileumun sonu ile anüs arasında ortalama 150 cm uzunluğunda luminal bir organdır (25). İleum ile çekum birleşme yerinde ileoçekal valv adında kolonik barsak içeriğinin ince barsağa reflüsüne engel olan bir kapak bulunur. Kalın barsak anslarının görünümü ve yapısı ince barsak anslarından farklı olup kalın barsak ansları daha geniştir ve daha büyük bölümü sabittir (26). Longitudinal kas liflerinin bir araya gelmesiyle kolon duvarında üç tane tenya ismi verilen bandları meydana getirir (tenya libera, tenya mezokolika, tenya omentalis). Tenyalar barsak uzunluğunda ve sirküler kas tabakasından daha kısa olduğundan kolon büzülmüş görünümde olup haustra yapıları oluşmuştur. Haustra barsağın iç yüzünde bir birinden semilunar plikalar ile ayrılır (26). Kalın barsağın dış yüzeyinde periton ile örtülü apendiks epiploika adında yağ dokusu uzantıları bulunur (25). Kalın barsak çekum, çıkan kolon, transvers kolon, inen kolon, sigmoid kolon ve rektum olarak adlandırılan bölümlerden oluşmuştur (Şekil 1) (27,28). 3

8 Şekil 1. Kolon Anatomisi (28) Çekum Kalın barsağın ilk parçası olup sağ iliak fossa yerleşimlidir. Ortalama olarak uzunluğu 6 cm, genişliği 7,5 cm dir. Çekum tamamen periton ile örtülüdür. Alt kesimi inguinal ligamanı biraz geçer, yukarıda ise çıkan kolon ile devam eder. Arka yüzü iliak kas ve psoas majör kası ile komşu olup kaslardan fasya ve periton ile ayrılmıştır. Çekum ön yüzü dolu iken karın ön duvarı ile boş iken ince barsak kıvrımları ile komşudur. Tenyalar çekumun arka yüzünün iç tarafında apendiks vermiformisin yapıştığı yerden başlar (25). 4

9 Çekum, kolonun çapı en geniş olan bölgesi olup bu yüzden bu segmentteki malign lezyonlar nadiren obstrüksiyon semptomları oluşturmakla birlikte daha çok kanama ve anemiye bağlı halsizlik ve kilo kaybı semptomları verir (25). Çekum özellikleri ve Laplace kanununa göre, kolonda tıkayıcı bir patoloji olduğunda ileoçekal valv patent ise çekum kolonun perfore olduğu bölgedir (27). İlioçekal valv (Bauchini kapağı): Kalın ve ince barsağın birleşme yerinde bulunur ve çekumun arka iç yüzüne çıkan kolon ile çekumun birleşme yerine açılır. Bu valv ince barsağın mukoza, submukoza ve sirküler kas tabakasının kalın barsak içine girmesiyle oluşmuştur. Longitudinal kas tabakası ve seroza kalın barsağın aynı tabakaları ile uzanım gösterir. İlioçekal valv hem ileal içeriğin çekuma hızlı geçişini önler, hemde kalın barsağa geçen içeriğin tekrar ileuma reflüsünü engeller (25). Apendiks vermiformis: Çekumun arka iç duvarından ilioçekal valvin 2-3 cm altından, üç tenyanın birleştiği yerden çıkan ince uzun bir boru veya solucan şeklinde ortalama uzunluğu 9 cm (2-25 cm) olan tubuler bir yapıdır. Çocuklarda yetişkinlerden daha uzundur. Apendiksin kanalı küçük olup lümeni ilioçekal valvin biraz aşağısında ve arkasında çekuma açılır ve açıldığı yerde yarım bir kapak vardır. Tabanı spina ilaka anterior superior ile umblikusu birleştiren çizginin üçte bir dışı (Mc Burney noktası) hizasındadır (25). Çıkan Kolon Çekumdan karaciğerin sağ lobu alt yüzüne kadar uzanmakta olup yaklaşık cm uzunluğundadır. Bu düzeyde sola ve öne doğru kıvrılarak hepatik fleksurayı oluşturur. Ön yüzü ve yan yüzü periton ile örtülü olup arka yüzü ise gevşek bağ dokusu ile karın arka duvarına tutunur. Ön yüzü ileum kıvrımları, omentum majusun sağ kesimi ve batın ön duvarı ile komşudur. İçte duodenum, ince barsaklar ve psoas majör kası ile ve dışta karın yan duvarı ile komşudur. Arkada iliak kas, quadratus lumborum kası, transversus abdominalis kasının aponevrozu ve sağ böbreğin alt dış kısmı ve sağ üreter ile komşudur (27). Transvers Kolon Hepatik fleksuradan başlayarak ve aşağıya doğru bir kavis yapıp umblikal ve sol hipokondriak bölgeyi çaprazlayıp geçer. Dalağın alt ucu düzeyinde aşağıya doğru bükülerek splenik fleksurayı oluşturur. Ortalama 30-60cm uzunluğundadır (25). 5

10 Transvers kolonun sağ ucu duodenum ikinci parçasına ve pankreas başına tutunur. Pankreas başından splenik fleksuraya kadar tamamen peritonla örtülü olup transvers mezokolon ile karın arka duvarına tutunur. Transvers kolon üst yüzü karaciğer alt yüzü, safra kesesi, mide büyük kurvatur ve dalağın ön kesimi ile komşudur. Arkada duodenumun inen parçası, pankreas başı, mezenterin üst bölümü, duodenojejunal fleksura ve ince barsak ansları ile komşuluk yapar. Önde karın ön duvarı ve ince barsaklarla komşudur (26). İnen Kolon Ortalama 25 cm uzunluğunda olup splenik fleksuradan başlayarak sol iliak fossaya kadar uzanır. Sol böbreğin dış kenarı komşuluğundan quadratus lumborum ve psoas majör kası arasında iliak krista düzeyine kadar iner. İliak kas ile psoas majör kası önünde içe ve aşağıya kıvrılarak küçük pelvis giriminde sigmoid kolonda sonlanır (25). Ön ve yan yüzeyi periton ile örtülü olup arka yüzeyi çıkan kolon gibi gevşek bağ dokusu ile karın arka duvarına yapışıktır. Arkada sol böbrek, iliak, psoas majör ve quadratus lumborum kasları ile komşudur. Önde jejunal barsak ansları ve karın ön duvarı ile komşuluk yapar (27). Sigmoid Kolon Sigmoid kolon minör pelvis giriminde psoas majör kası iç kenarından başlayarak bir kıvrım yapıp üçüncü sakral vertebra hizasında rektumla devam eder. Ortalama uzunluğu 40 cm dir. Sigmoid kolon peritonla tamamen sarılı olup sigmoid mezokolon adı verilen uzunluğu değişebilen bir mezo ile karın arka duvarına tutunur (26). Sigmoid kolonun şekli ve pozisyonu mezokolonun büyüklüğüne, uzunluğuna, kolon içeriğine, mesane, rektum ve kadında uterusun durumuna bağlı olarak değişir. Sigmoid kolonun aşağı kısımlarında tenyalar incelmeye başlar ve rektuma komşu kısmında tamamen kaybolur. Tenyaları oluşturan lifler rektumu saran longitudinal kas tabakası ile uzanırlar (25). Rektum Sigmoid kolon 3. sakral vertebra düzeyi sigmoid mezokolon alt ucunda rektum ile devam eder. Koksiks ve sakrumun konkavlığına uygun bir eğrilik göstererek aşağıya doğru uzanır ve pelvik diafragmadan geçip anal kanal ile devam eder. Anorektal kavşak koksiks ucunun 2-3 cm önünde ve biraz aşağısında yer alır. Rektum alt ucundan itibaren anal kanal geriye ve aşağıya doğru uzanım gösterir (25). 6

11 Rektum uzunluğu ortalama 12 cm dir. Üst kısmı boş iken 4 cm çapında olup alt kısmı ise daha geniştir ve ampulla adını alır. Sigmoid kolondan farklı olarak rektumun haustraları, appendiks epiploikaları, tenyaları ve mezenteri yoktur. Tenyalar sigmoid kolon ile rektum birleşme yerinin 5 cm üstünde iki geniş muskuler bant yaparak biri rektumun önünde diğeri arkasında aşağıya doğru uzanım gösterir. Rektum üçte iki proksimal kesimi periton ile örtülüdür. Ön yüzünü örten periton mesaneye geçerek erkeklerde ekskavasyo rectovezikalis i, kadınlarda uterusa geçerek ekskcavasyo rektouterina yı (Douglas çıkmazı) meydana getirir. Periton sigmoid kolonda fibröz bağ dokusu ile kas tabakasına sıkıca yapışık olup rektumda ise genişlemesini sağlamak için yağ dokusu ile daha gevşek bir şekilde yapışıktır (26). Rektumun alt parçasında genellikle 3 adet, bazende 4 adet olabilen transvers plikalar vardır (Houtson kapakları). Dışkının rektuma geçişi defakasyon isteğini oluşturur (25). Rektumun arkasında sakral vertebra alt ucu, koksiks, ganglion impar ve süperior rektal arter-ven dalları bulunur. Yan taraflarda priformis kası, sempatik trunkus, lateral sakral arterven, koksigeus ve levator ani kasları bulunur. Rektum sakral açıklık boyunca fibroareolar doku ile sakruma tutunur. Bağ dokusu içinde sakral sinirler, pelvik splanknik sinirler, süperior rektal arter-ven, lenfatikler ve yağ dokusu bulunur. Ön tarafta rektumun komşulukları her iki cinsiyette farklı olup erkekte üstte mesanenin tabanının üst parçası, vesikula seminalis ve ekskavasyo rectovesikalis ile altta mesanenin tabanının alt parçası, vesikula seminalis, ductus deferens, üreterin terminal ucu ve prostat ile komşudur. Kadında üstte uterus, vaginanın üst kısmı ve ekskavasyo rektouterina ile altta vaginanın alt kısmı ile komşudur. Lateralde rektumun üst parçası pararektal fossa ile altta pelvik pleksus, koksigeus kası, levator ani kası ve süperior rektal damarların dalları ile komşudur (27). Kolonun Arteriyel ve Venöz Dolaşımı Kalın barsağın çekumdan splenik fleksuraya kadar olan segmenti superior mezenterik arterin dalları tarafından beslenir. Çekum ileoçekal arterin çekal dalından, apendiks ramus appendisesden, çıkan kolon sağ kolik arterden, transvers kolonun üçte iki sağ kesimi arteria kolika medianın dalları ile beslenir. Splenik fleksura ve distalindeki kolon segmentleri inferior mezenterik arterin dalları tarafından beslenir. Splenik fleksura ve inen kolonu sol kolik arter, sigmoid kolonu sigmoid arter ve rektumu da superior rektal arter besler. Kolonun mezenterik kenarına paralel seyreden bir dizi arterin birleşerek tek bir arter oluşturmasıyla Drummond un marjinal arteri oluşur ve kolonun 1-8 cm uzağında bulunabilir. Ayrıca rektum ve anal kanalı internal iliak arterin arteria rektalis media dalı, internal pudendal 7

12 arterin inferior rektal arter dalı ve abdominal aortanın bifurkasyosundan çıkan arteria sakralis media dalı besler. Kalın barsakların venleri superior ve inferior mezenterik venlere dökülür. Rektumun ve anal kanalın çevresindeki ven pleksusundan çıkan dalların bir kısmı inferior mezenterik vene superior rektal ven aracılığıyla ve bir kısmı da internal iliak vene medial ve inferior rektal venler aracılığıyla dökülürler (25-29). Kolonun Sinirsel İnervasyonu Transvers kolonun üçte iki sağ kesimi, çıkan kolon, çekum ve apendiks sempatiklerini çöliak ve superior mezenterik pleksuslardan, parasempatiklerini ise nervus vagustan alırlar. Anal kanalın üst kısımları, rektum sigmoid kolon, inen kolon ve transvers kolonun üçte bir sol kesimi sempatiklerini sempatik trunkus lumbar kısmından ve superior hipogastrik pleksustan, parasempatiklerini ise pelvik splanknik sinirlerden (nervi erigentes) inferior hipogastrik pleksus (pelvik plexus) vasıtasıyla alırlar (25). Kolonun Lenfatik Sistemi Kolon ve rektumun mukoza ve serozası altında yer alan lenfatik pleksusu vardır ve mezokolon içerisinde bulunan lenf nodlarına drene olur. Mezenter içerisindeki lenf nodları ve lenfatikler o barsak segmentini besleyen damarlar boyunca yerleşimlidir. Bu lenf nodları epikolik, parakolik, ara ve ana lenf nodları olarak dört grupta toplanır. Epikolik lenf nodları kolonun üzerinde, parakolik lenf nodları marjinal damar ile kolonun arasında bulunurlar. Ara lenf nodları kolik damarlar boyunca ve ana lenf nodları ise superior ve inferior mezenterik damarlar boyunca yerleşim gösterirler. Anal kanal ve rektum lenfatikleri o bölgeyi besleyen damarlar boyunca yer alır ve aşağı, yukarı veya yana doğru drene olabilirler. Aşağı doğru drenaj rektumun arkası ve anal kanal etrafında ki pleksustan iskiorektal yağ dokusuna, inguinal lenf nodlarına veya internal iliak lenf nodlarına olur. Yukarı doğru drenaj inferior mezenterik arter seyrince olurken, yana doğru drenaj ise arteria rektalis media boyunca internal iliak lenf nodlarına ve dolayısı ile pelvik duvara doğru olur (25,30). 8

13 KOLON POLİPLERİ VE KOLON KANSERLERİ Kolon Polipleri Epitelyal yüzeyden kaynaklanıp makroskopik olarak görülebilen lümene uzanımlı lezyonlara polip adı verilir. Histopatolojik bir tanımlama olmayıp benign veya malign, saplı veya sapsız, mukozal, submukozal veya muskuler patolojileri kapsayan morfolojik bir terimdir (31). Buna göre poliplerin sınıflandırılması Tablo 1 de verilmiştir (32). Tablo 1. Poliplerin sınıflandırılması (32) I-NON-NEOPLASTİK POLİPLER A-HİPERPLASTİK (METAPLASTİK) Geniş tip hiperplastik polipler Adenom alanları içeren hiperplastik polipler Mikst hiperplastik-adenomatöz polipler (Sarrated Adenoma) B. HAMARTOMATÖZ Peutz Jeghers polibi Cowden hastalığı polibi Jüvenil polip Ganglionöromatozis C. İNFLAMATUAR İltihabi (basit) polip İltihabi, lenfoid, fibroid, granülomatöz stromalı polip Lenfoid polip-polipozis II- NEOPLASTİK POLİPLER A-BENİGN (ADENOMA) Tübüler adenom Tübülo-villöz adenom Villöz adenom B-MALİGN (KANSER) Non-invaziv karsinom Karsinoma in situ İntramukozal karsinoma İnvaziv karsinom (Muskularis mukozayı geçmiş) Hiperplastik polipler: Tüm kolorektal epitelyal poliplerin yaklaşık %90'ını kapsar. Herhangi bir yaşta saptanabilsede genellikle rastlantısal olarak 6-7. dekatlarda rastlanır (33). Mikroskopik olarak non-neoplastik epitelyal hücreler ile döşeli gland yapıları ve bazal membranda belirgin kalınlaşma izlenir. Epitel hücrelerinin dökülmesi geciktiği için epitel hücrelerinde katlanmalar ve kriptlerde birleşmeler sonucu düzensiz bir kript yapısı ve epitelde testere dişi manzarası görülür (34). 9

14 Hamartamatöz polipler: Histopatolojik olarak muskularis mukozada hiperplazi ve mukoza düzeyinde epitelyal atipi olmaması ile karakterize poliplerdir. Kanser gelişimi beklenmez (34). İnflamatuar polipler: İnflamatuar barsak hastalıklarında ülserleşen ve iyileşen kolon mukozasında arada kalan normal mukozanın adacıklar halinde belirginleşmesi ile polipoid görünüm almasıdır ve psödopolip olarak adlandırılırlar. Bu polipler displastik olmayıp malignite açısından risk taşımazlar (34). Adenomatöz polipler: Adenomlar epitel kökenli benign lezyonlar olmakla birlikte displazi göstermeleri, premalign olmaları ve sık görülmeleri nedeniyle en önemli kolorektal poliplerdir. Adenomlar histolojik yapılarına göre tubüler, villöz ve tubülovillöz olarak Tablo 2 de görüldüğü gibi sınıflandırılırlar (34). Tablo 2. Adenomların histolojik sınıflaması (34) Adenom Tipi Villöz Bileşen Tubüler Adenom %0-25 Tubülovillöz Adenom %25-75 Villöz Adenom % Adenomatöz polipler arasında en sık görüleni tübüler adenomlardır (35). Adenomatöz poliplerde malignite riski polip çapı, histolojik yapısı ve displazi derecesi ile ilişkilidir (33). Kolorektal adenomatöz poliplerin toplumda görülme insidansı %5-10 olup yaş ile görülme sıktığı artar ve 60 yaşın üzerinde sıklık %40-50 arasında değişmektedir (35). Adenomatöz polipler en sık rektosigmoid bölge yerleşimli olup çoğu asemptomatiktir ve rastlantısal olarak saptanırlar. Semptomatik olanlarda ise rektal kanama, müköz akıntı, barsak alışkanlığında değişiklik ve obstrüksiyon gibi bulgular görülebilir. Villöz adenom büyük boyutlara ulaştığında diareye neden olup nadir de olsa sıvı-elektrolit dengesinde bozulma ve hipokalemiye neden olabilir (36). Adenom-kanser dönüşümü: Bir polipten kanser gelişmesi 8-10 yıl süreyi bulmaktadır. Kanser prevalansının polip prevalansının çok altında olması her polibin kanserleşmediğini göstermektedir. Özellikle 1 cm nin altında olan polipler nadir olarak ve çok yavaş 10

15 kanserleşirler. Geçmişte hemen tüm invazif kolorektal adenokarsinomların daha önceden var olan adenomatöz poliplerden geliştiği düşünülmekte olsada daha sonra çeşitli gen defektlerinin ve serrated poliplerin tanımlanması ile kolorektal kanser gelişiminde öncül adenomlar dışında başka mekanizmaların da rol oynadığı ortaya konmuştur (36). Kolon Kanserleri Kolorektal kanserler ABD, Avrupa ve diğer gelişmiş Batı lı ülkelerde kansere bağlı ciddi morbidite ve mortalitenin en önemli sebeplerinden biridir. ABD de her iki cinsiyette üçüncü sırada en sık görülen tümörlerdir (1). ABD de kanser nedenli ölümlerin ise ikinci sırada gelen nedenidir (2). Etiyoloji Kesin olarak bilinmesede bazı faktörler etiyolojide suçlanmış olup kolonik mukozayı etkileyen genetik ve çevresel faktörlere bağlı olarak kolorektal kanserler gelişir. Genetik faktörler: Kolorektal kansere yakalanma açısından yüksek risk altında olan kişilerin kolon mukozalarında kriptlerin proliferatif fonksiyonunda artış dikkati çekmektedir. Buda kript hücrelerinde büyümenin kontrolü ve düzenlenmesindeki bozukluğun kolorektal kanser gelişiminde ilk basamak olduğunu düşündürmektedir. Bu hücrelerin büyümesinin kontrolündeki bozukluğun nedeni henüz tam olarak ortaya konmamasına rağmen genetik ve çevresel faktörlerin etkisi olduğuna ait bulgular vardır (37). Familyal polipozis veya ailesel adenomu olan olgularda kolon kanseri daha sık görülmekte olup kolorektal kanserlerin %5-10 u ailesel eğilimi olan kişilerde görülür ve bu da genetik eğilimi düşündürmektedir. Diyet: Epidemiyolojik çalışmalar diyette alınan fazla miktarda et, yağ, safra asitleri ve kolesterolün kolon karsinogenezisinde önemli rol oynadığını göstermiştir. Diyet ile tüketilen fazla et ve yağın kolonik florayı etkilediği ve buna bağlı karsinogenezde rol oynadığı düşünülmektedir. Ayrıca nitrozamid içeren gıdalarında benzer şekilde etken olduğu düşünülmektedir. Et tüketiminin kanser olasılığını arttırdığı yanısıra balık tüketiminin ise azalttığı gösterilmiştir (36). Ayrıca lifli yiyeceklerden zengin diyet ile kolon karsinomu gelişmesi açısından ters bir ilişki vardır. Deneysel çalışmalarda kalsiyum, retinoid ve karotenoidler ile selenyum ve C vitamini kolon karsinomuna karşı koruyucu oldukları gösterilmiştir (36). 11

16 Diğer etkenler: Safra asitlerinin barsakta artması ile kolon karsinomu arasındaki ilişkinin gösterilmesinden sonra kolesistektominin de etken olabileceği düşünülmektedir. Kolesistektomi dışında üreterosigmoidostomi sonrası da kolorektal kanser insidansının arttığı ileri sürülmüştür (36). İnflamatuar barsak hastalıklarından ülseratif kolit ve crohn hastalığı ile kolon karsinomu arasındaki ilişki bilinmektedir. Kolon kanseri gelişme riski hastalığın süresi, kolitin derecesi, primer ve sklerozan kolanjit gibi diğer inflamatuar hastalıkların varlığında artarken; mesalamin ve steroid tedavisi alanlarda azalır (38). Patoloji Kolorektal kanserlerinin gelişiminde ilk basamak kolon mukozasında neoplastik poliplerin ortaya çıkmasıdır. Polip histolojisi malignite potansiyelini belirlemede önem kazanmakta olup hiperplastik ve adenomatöz olmak üzere iki gruba ayrılırlar. Adenomatöz poliplerin malign potansiyeli vardır ve genetik değişiklikler ile birlikte adenom-kanser dönüşümü gösterebilir. Hiperplastik poliplerin malign potansiyellerinin olmadığı kabul edilse de bazı hiperplastik poliplerden kolorektal kanser gelişme riski vardır (36). Histopatolojik olarak primer kolorektal kanserlerin %90-95 i adenokarsinomlar olup çoğu musin salgılar ve histolojik olarak differansiyonuna göre derecelendirilir (36). Kolorektal adenomatöz polipler %10 çekum, %10 çıkan kolon, %10 transvers kolon, %20 inen kolon, %25 sigmoid kolon ve %25 rektumda yerleşirken kanserler ise %15 çekum, %10 çıkan kolon, %10 transvers kolon %10 inen kolon, %25 sigmoid kolon ve %30 rektumda yerleşim gösterirler (39). Makroskopik olarak polipoid, ülseratif veya skiröz (annüler) olabilir. Sağ kolonda daha çok polipoid, sol kolonda ise daha çok anüler veya skiröz özelliktedirler. Erken lezyonlar daha çok polipoid görünümde iken daha nadir olarak mukozadan kabarık yassı görünümde olabilir (39). Yayılma Yolları Kolon karsinomaları direkt invazyon, implantasyon, hematojen ve lenfatik yolla yayılabilmekle birlikte genellikle duvar derinliğine doğru yayılım gösterirler. Barsağın tam kat tutulumu sonrasında komşu organlara direkt invazyon gösterebilirler. Ayrıca implantasyon yoluyla da yayılma görülebilir ve intraperitoneal implantasyon peritoneal karsinomatozis ile sonuçlanır. Kolon karsinomalarının en sık yayılma yolu lenfatik (%25-40) yayılımdır. Barsak 12

17 duvar invazyonu tam kata ulaşmış olan hastaların yaklaşık yarısında lenf bezi metaztazı saptanır (36). Ayrıca lenfatik sistem ve lenf nodlarına geçiş ile birlikte venöz sisteme geçerek portal ven aracılığı ile karaciğere ve periton boşluğuna yayılabilir veya hematojen yol ile akciğer ve kemik iliğine metastaz yapabilir. Rektal kanserler ise çevre yağ dokusu, vajen, prostat, mesane, üreter ve kemik pelvis gibi komşu yapılara yayılmı gösterir (40). Evrelendirme Rektal karsinomalar patolojik olarak ilk kez 1932 yılında Dukes tarafından evrelendirilmiş ve aynı sistem kolon karsinomaları için de kullanılmış olup kolorektal karsinomalarda prognozu belirleme açısından önemlidir. Bu evreleme daha sonra 1936 da Dukes tarafından tekrar sınıflandırılmış ve 1954 te Aster-Coller tarafından yeniden modifiye edilmiştir (Tablo 3). Bazı araştırıcılar bu sınıflandırmalara D evresini de uzak metastaz varlığını göstermek için eklemişlerdir (D1 komşu organlara invazyon ve D2 uzak metastaz) (41). Tablo 3. Modifiye Dukes Sınıflaması (Aster-Coller) (41) A Evresi: B Evresi: Mukozaya lokalize tümör B1- Lenf nodu metastazı olmadan muskularis propriaya kadar tümör tutulumu B2- Lenf nodu metastazı olmadan muskularis propriayı invaze eden tümör C Evresi: C1- Tüm barsak duvarı tutulumu ile beraber lenf nodu metastazı C2- Barsak duvarını aşmış lezyon ile beraber lenf nodu metastazı Ayrıca diğer bir sınıflama Amerikan Birleşik Kanser Komitesi ve Uluslararası Kanser Birliği tarafından ortak hazırlanan TNM sınıflandırması Tablo 4 te verilmiştir (42). 13

18 Tablo 4. Amerikan Birleşik Kanser Komitesi nin Uluslararası Kanser Birliği ile ortak hazırladıkları TNM sınıflandırması (42) T- Primer Tümör Tx Primer tümör saptanmadı TO Primer tümör kanıtı yok Tis In situ karsinom (intraepitelyal yada lamina propria invazyonu) T1 Submukozayı invaze eden tümör T2 Muskularis propriayı invaze eden tümör T3 Muskularis propriayı invaze edip subserozada veya peritonel olmayan perikolik ya da perirektal doku da tümör T4 Diğer organ ya da yapılara direkt invazyon yada visseral peritonun perfore olması N- Bölgesel Lenf Nodu Nx Bölgesel lenf nodu değerlendirilemedi NO Bölgesel lenf nodu metastazı yok N1 1-3 lenf nodu metastazı N2 4 ya da daha fazla lenf nodu metastazı M- Uzak Metastaz Mx Uzak metastaz değerlendirilemedi. MO Uzak metastaz yok M1 Uzak metastaz var Evrelendirme Primer Tümör Lenf Nodu Metastaz Evre O Tis N0 M0 Evre l Tl,T2 N0 M0 Evre IIa T3 N0 M0 Evre IIb T4 N0 M0 Evre IIIa T1, T2 N1 M0 Evre IIIb T3, T4 N1 M0 Evre IIIc Herhangi bir T N2 MO Evre IV Herhangi bir T Herhangi bir N M1 14

19 Kolorektal Kanser Tanısında Görüntüleme Anoskopi: Anal kanalı ve rektum distalini incelemede, hemoroid, fissür ve kitle gibi lezyonları değerlendirmede kullanılan 5-7 cm uzunluğunda bir alettir (43). Rektoskopi: Rektum ve sigmoid kolon distalinin değerlendirilmesinde kullanılır ve yaklaşık cm uzunluğunda rijit bir alet ile yapılır (43). Sigmoidoskopi: Rektum ve sigmoid kolonun hızlı tetkiki için yaklaşık 60 cm lik fleksibl sigmoidoskoplar kullanılır ve hastaların çoğunda inen kolona ulaşılabilir. İşlem öncesi sedasyon gerekmez. Ayrıca işlem sırasında gerekli durumlarda lezyonlardan biopsi ve polipektomi yapılabilir (44). Kolonoskopi: Boyutları cm arasında değişir. Sigmoidoskopi ile izlenemeyen proksimal lezyonlar kolonoskopi ile değerlendirilebilmektedir. İşlem öncesi tam bir barsak temizliği gerekir ve tetkikin sonucunu etkiler. Ayrıca hastalar işlem sırasında sedasyon gereksinimi duyarlar (45). Kolon mukozasının doğrudan görülmesi, lezyondan biyopsi alınabilmesi, polip ve lokal tümörlerin çıkarılabilmesi ile diğer testlere göre avantajlıdır. Ayrıca diğer tanı yöntemlerinde pozitif bulgu saptanması durumunda yine kolonoskopi yapılmalı ve senkron lezyon açısından araştırılmalıdır. Amerikan Gastroenteroloji Koleji kolonoskopiyi tercih edilen tarama yöntemi olarak belirtmiştir (46). Kontrastlı kolon tetkikleri: Baryumlu kolon tetkiki tek kontrast veya çift kontrast olarak yapılabilir. Tetkikin optimal yapılabilmesi için kolon temizliği ve distansiyonu önemlidir. Çift kontrast kolon grafisinde kolonun morfolojik ve fonksiyonel yapısı ile birlikte mukozasıda ayrıntılı bir şekilde gösterilebilir Kolorektal kanser tanısında bir dönem en sık kullanılan temel tanı metodu olmasına rağmen günümüzde endoskopik tetkiklerin gelişmesi ile kullanımı azalmıştır (12,47). Ultrasonografi: Transabdominal USG de barsak anslarında lümende gaz içeriğine bağlı oluşan artefaktlar nedeniyle sindirim kanalının primer inceleme yöntemi değildir. Karaciğer metastazı saptanmasında etkin bir modalitedir. Endorektal USG de özel bir USG 15

20 probu sayesinde rektum lümeni içinde 360 derecelik açıda görüntüleme yapılır ve rektum tümörlerinde evrelemede yararlanılmaktadır. Darlık olmayan hastalarda 14 cm derinliğe kadar tümörün yayılım derinliği, lenf nodu tutulumu ve çevre dokuya invazyonu gösterilebilir. Kısa sürede yapılması, düşük maliyet ve radyasyon riski taşımaması gibi avantajları vardır. Endorektal USG'nin sensitivitesi ve spesifitesi rektum kanserinin evrelendirilmesinde BT ve MR'dan daha yüksektir (48). Bilgisayarlı tomografi: Bilgisayarlı Tomografi kolorektal tümör tespitinde endoskopi veya baryumlu kolon grafisi kadar yüksek duyarlılığa sahip olmasada metastatik hastalığı ve bölgesel yayılımı değerlendirme ile obstruksiyon, perforasyon ve fistül gibi komplikasyonları tespit etmede temel görüntüleme yöntemidir. Ayrıca operasyon sonrası lokal rekürrensleri ve yeni lezyon oluşumu takibinde faydalıdır. BT nin kontrast rezolüsyonu düşük olduğundan mukoza, submukoza ve kas tabakası ayrımı yapılamamakta olup bu nedenle Tl ve T2 tümörleri birbirinden ayrımında yetersizdir. Lenf nodlarında çapına göre değerlendirme yaptığından reaktif lenf nodlarını malign lenf nodlarından ayıramaz (48). Manyetik rezonans görüntüleme: Manyetik Rezonans Görüntüleme non-iyonizan olması, yumuşak doku kontrast çözümleme gücünün yüksek olması ve çok düzlemde görüntü alınabilmesi nedeniyle US veya BT nin yetersiz kaldığı veya kontrendike olduğu durumlarda MRG kullanılabilcek önemli bir kesitsel görüntüleme yöntemidir. Doku spesesifik MRG kontrast ajanlar sayesinde kolon patlojileri ve metastazların saptanması ile rektum kanserlerinde nüks-rekürrens ve fibrozis ayrımında faydalıdır. MRG görüntülemenin kullanım amacı tanısal olmaktan çok operasyon öncesi evreleme ve operasyon sonrası lokal nüks veya rezidü nün değerlendirilmesi olup giderek daha yaygın bir biçimde kullanılmaktadır (49). Özellikle endorektal sargıların (coil) kullanıma girmesi sayesinde görüntü rezolüsyonunun artması ve rektal duvar katmanlarının daha detaylı olarak değerlendirilebilmesi sayesinde MRG ile barsak duvar katmanlarının tutulumu ve komşu dokularla ilişkileri daha yüksek doğrulukta gösterilebilir (50). BİLGASAYARLI TOMOGRAFİ TEKNOLOJİSİ VE KLİNİK UYGULAMALAR Bilgisayarlı Tomografi, incelenen objenin kesitsel görüntüsünü oluşturmak için kolime edilmiş X-ışını kullanılan radyolojik bir görüntüleme yöntemidir. Kolime edilmiş X-ışını 16

21 demetinin objeyi geçen kısmı X-ışını tüpü karşısında yer alan dedektörler tarafından yakalanarak görüntüye dönüştürülür. Bu sayede santral sinir sistemi, toraks, batın ve kas-iskelet sistemi aksiyal ve koronal BT kesitleri ile incelenebilmektedir (51). Bilgisayarlı Tomografi nin kısa tarihsel gelişimi Bilgisayarlı tomografi Cormack tarafından 1963 yılında teorize edilmiş olup klinikte ilk başarılı uygulamalar 1967 yılında G. Hounsfıeld tarafından gerçekleştirilmiş ve hastane şartlarında 1971 yılında kullanılabilmiştir. Ülkemizde BT ilk kullanımı 1976 yılında Ankara Hacettepe Üniversitesi nde olmuştur. İlk geliştirilen BT cihazlarında tek bir kesit oluşumu için gerekli verileri toplama süresi 5 dakikaya varan sürelere ulaştığından klinikte BT uygulaması sadece santral sinir sistemi incelemeleriyle sınırlı kalmış ve sürenin uzunluğu nedeniyle solunum, barsak peristaltizmi gibi sınırlılıklar sonucu toraks ve batın gibi uygulama alanlarında kullanılamamıştır (51,52). Bilgisayarlı Tomografi çalışma prensibi olarak 4 üniteden oluşur (52) 1-Kaynak : X ışın tüpü 2-Dedektör : Hastadan geçen ışınlarını toplar. 3-Bilgisayar : Dedektörden gelen bilgileri alır, depolar ve görünür hale dönüştürür. 4-Monitör: Bilgisayarda oluşan dijital görüntüleri gösterir. Bilgisayarlı Tomografi'de Görüntü Oluşum Aşamaları 1- Tarama fazı: Data (bilgi) oluşur. Yelpaze şeklinde X ışınları vücudu delerek dedektörler tarafından absorbsiyon miktarı ölçülür. Dedektörler filmin yerine geçmiştir. 2. Rekonstrüksiyon fazı: Bilgi dijital görüntüye dönüştürülür. Dedektörlerden elde edilen sinyallerinin tarama alanını temsil edecek sayılardan oluşmuş haritaya dönüştürme işlemine rekonstrüksiyon denir. 3. Dijital analog dönüşüm fazı: Bilgi gri'nin tonları şeklinde görülebilir hale getirilir. Bilgisayarlı Tomogrofi Cihazı Gelişimi 17

22 Günümüze kadar BT değişik evrelerden geçmiş olup, ilk geliştirilen tomografi cihazları birinci jenerasyon cihazlar olarak isimlendirilirken günümüzde ÇKBT ler yedinci jenerasyon cihazlar olarak yerini almıştır. Kısaca bu gelişimin özellikleri aşağıda verilmiştir (51-53). Birinci jenerasyon cihazlar: Pencil-beam X-ışını ve karşısında yer alan bir dedektörün bulunduğu bu ilk jenerasyon cihazlar translate-rotate prensibi ile çalışmaktadır. Lineer bir doğrultuda hasta bir uçtan diğer uca tarandıktan sonra tüp l derecelik açıda dönüş yapmakta ve bu tarama-dönüş hareketleri 180 derecelik dönüşe kadar devam etmektedir. Bu nedenle ilk jenerasyon cihazlarda kesit alım süresi oldukça uzundur. İkinci jenerasyon cihazlar: Bu cihazlarda ilk jenerasyondan farklı olarak tek dedektör yerine lineer dizilmiş birden fazla dedektör ve X-ışını demeti bulunmaktadır. İkinci jenerasyon cihazlarda ilk jenerasyonda olduğu gibi translate-rotate prensibine göre çalışır ancak farklı olarak tüp hareketi 10 derecelik açılarla 180 dereceye tamamlanır. Üçüncü jenerasyon cihazlar: Bu teknoloji X-ışını kaynağı ve kaynağın karşısında konveks dedektörlerden oluşturulmuş olup X-ışını demeti karşısında bulunan dedektörlerin tümünü içine alacak şekilde yelpaze biçimindedir. X-ışını tüpü ve dedektörler hasta çevresinde koordine hareket ederek 1. ve 2. jenerasyon cihazlardan farklı olarak 360 derecelik bir dönüş gerçekleştirirler. Dördüncü jenerasyon cihazlar: Rotate-stationary tekniği olarak da isimlendirilen bu jenerasyonda sadece X-ışını kaynağı hareketli olup tek bir X-ışını kaynağı hasta etrafında 360 derecelik bir dönüş gerçekleştirir. Dedektörler gantry açıklığı boyunca dizilmiş ve sabitlenmiştir. Kesit alım süresi 1-2 saniyeye kadar inmiştir. Beşinci jenerasyon cihazlar: Ultrafast BT veya Elektron Beam Tomografi (EBT) olarak da tanımlanmakta olan bu jenerasyonda spesifik olarak kalp görüntülemesi hedeflenmiştir. Bu cihazda hem dedektörler hemde X-ışın kaynağı sabit olup bu yapıların hareketlerinden kaynaklanabilecek artefaktlar ortadan kaldırılmıştır. Ayrıca bu sistemde tüp ısınmasına bağlı çekimin durması ve bekleme gibi hızlı çekimi olumsuz etkileyen faktörler ortadan kalkmış ve kesit alım süresi saniyenin altına inmiştir. 18

23 Altıncı jenerasyon: Bu jenerasyonda çok sayıda paralel olarak dönen halka ve bunlara bağlı dönme hareketi yapmayan ancak kayma hareketi yapan değme noktaları ve fırçaları olan sistem ile spiral tarama sağlanmış ve spiral BT ler geliştirilmiştir. Yedinci jenerasyon; Çok kesitli çok dedektörlü BT cihazları olup multislices BT olarak bilinir. 6. Jenerasyondan farklı olarak birden çok dedektör sırası kullanlır ve aynı anda çok sayıda kesit alınabilir. Helikal Bilgisayarlı Tomografi 1998 yılında geliştirilen helikal veya spiral BT teknolojisi ile tek nefes tutma süresinde gerçek 3 boyutlu görüntüleme oluşturulabilir. Helikal BT görüntüleme teknolojisinde temel özellik tüp ve dedektörler hasta çevresinde sürekli dönerken hasta masasının aynı zamanda hareketi ve bu sırada dokudan 3 boyutlu verilerinin alınmasıdır. Konvansiyonel cihazlardan farkı dilim dilim görüntüleme yerine hasta hacimsel olarak görüntülenir. Tüp-dedektör donanımı 3. kuşak BT lerde olduğu gibi fan şeklinde ışın demeti üreten X-ışını tüpü ve dedektör biriminden oluşan tek sıralı kurvilineer dedektör sırası karşılıklı olarak dönerler. Helikal BT de 3. jenerasyon BT'lerden farklı olarak teknolojik üç yenilik; 1.Slip ring gantri dizaynı, 2.Çok yüksek ısı kapasiteli X-ışın tüpü ve 3.Helikal veriyi planar veriye dönüştüren interpolasyon algoritmalarıdır (54). Slip Ring teknolojisi: Hareket eden arayüzler arasında halkasal iletken ve fırçadan oluşan enerji ve veri iletimi sağlayan bir yapıdır. Bu sayede konvansiyonel BT lerde olduğu gibi dönüşler arasında bağlantı kablolarının geri sarılması gerekmez ve tüp-dedektör donanımı sürekli dönebilir. Yüksek kapasiteli X-ışın tüpleri: Kısa sürede daha uzun mesafe taranabilmesi ve tüp soğuması için zaman kaybedilmemesi amacıyla helikal BT tüpü anot ısı kapasitesi arttırılmış olup ısı atılımı da (soğuma) yüksektir. İnterpolasyon algoritmaları: Helikal BT'de tüp-dedektör ve masa sürekli hareket ettiğinden X-ışını hasta çevresinde spiral çizer ve konvansiyonel BT'den farklı olarak kesit başlangıcı ile bitişi aynı noktada birleşmez. Bu yüzden helikal veri planar veriye Willi Kalender matematiksel interpolasyon algoritmaları ile dönüştürülür (52). 19

24 Helikal BT ile birlikte BT inceleme parametrelerine pitch, efektif kesti kalınlığı ve rekonstruksiyon aralığı gibi yeni parametreler girmiştir Pitch: X-ışın tüpünün 360 derece dönüşü ile masa hareketinin x-ışın kolimasyonuna oranı olup görüntü kalitesi ve hasta dozu açısından önemlidir. Pitch değerinin birden daha düşük olması anatominin üst üste binmesini ve dolayısıyla hasta dozunun arttığını gösterirken birden daha büyük değerler spiralin açıldığını yani daha uzun mesafelerin daha düşük radyasyonla incelediğini gösterir. Ancak bu durumda yüksek pitch değerinde z-eksenindeki çözünürlük azalır, efektif kesit kalınlığı artar, Multi Planar Rekonstrüksiyon (MPR) ve 3B rekonstrüksiyonların kalitesi azalır ve gürültü artar. Klinik kullanımda pitch değeri 1-2 arasında seçilir (52). Efektif kesit kalınlığı: Konvansiyonel BT de kesit duyarlılık profili genişliği kolimasyona eşittir. Ancak helikal BT de efektif kesit kalınlığı pitch değerine ve kullanılan interpolasyon algoritmasına göre değişir (52). Rekonstrüksiyon aralığı: Helikal BT nin önemli bir avantajı veri kaydının sürekli olması nedeniyle z-ekseninde herhangi bir noktada BT görüntüsü oluşturulabilir. Rekonstrüksiyon aralığı (rekonstrüksiyon intervali) rekonstrükte edilen ardışık 2 kesit arasındaki mesafeyi belirtir. İncelemedeki kesit kalınlığı aynı kalır ancak üst üste binen kesitler (overlapping) alınabilir. Böylece z-ekseni boyunca örnekleme iyileşip parsiyel volüm etkisi azalacağından lezyon saptama oranı ile MPR ve 3B rekonstrüksiyonların kalitesi artar. Optimum MPR ve 3B rekonstrüksiyon için rekonstrüksiyon intervali efektif kesit kalınlığının %50 sini geçmeyecek şekilde seçilmelidir (52). Helikal Bilgisayarlı Tomografinin Avantajları Helikal BT ile tetkik süresinin kısalması ve verinin hacimsel olarak toplanması sayesinde incelemede hasta ve solunum hareketleri sonucu oluşan artefaktlar veya yanlış veri kaydı önlenir, fazik, dinamik ve BT anjiografik incelemeler yapılabilir. Veri hacimsel olduğundan taranan hacmin herhangi bir yerinden rekonstrüksiyon yapılabilir. Z-eksenindeki çözümlemenin iyileşmesi ile daha kaliteli 3B rekonstrüksiyonlar yapılabilir. Sanal kolonoskopi veya bronkoskopi yapılabilir. İnce kesit ve pitch değeri 1 seçilerek izotropik rekonstrüksiyonlara yakın görüntüler elde edilebilsede bu şekilde görüntüleme kısa mesafeler 20

25 için ve hasta nefesini tutabildiği sürece yapılabilir. Uzun mesafe taramalarında ise pitch ve/veya kolimasyonun arttırılması gerekir ki bu da z-eksenindeki çözünürlüğü azaltır. Uzun mesafe taramalarda yüksek z-ekseni çözünürlüğünü koruyamak için 1998 den ÇKBT geliştirilmiştir (52). Çok Kesitli Bilgisayarlı Tomografi X-ışınlarının daha etkin kullanılabilmesi sayesinde z-ekseni çözünürlüğü korunarak daha uzun aksta tarama yapılabilmektedir. Bu amaçla çoklu sıralı dedektör dizaynı geliştirilmiştir. Tüp-dedektör donanımı üçüncü kuşak ve helikal BT de ki gibi eş zamanlı dönen X-ışını tüpü ve karşısında kurvilineer dizili dedektör sisteminden oluşur. Bu teknolojide helikal BT den farklı olarak dedektörler tek sıra değil 2 veya daha fazla sıra halinde dizilmiş (4, 16, 32 gibi), her biri solid-state yapıda dedektör biriminden oluşan iki boyutlu bir yapıdadır. Her bir dedektör sırası bir veri algılama sistemi ile bağlantılı olup kanal sayısı kadar uzaysal veri elde edilir. Dedektör sıra sayısının artması sayesinde x-ışınının etkin kullanımı sağlanarak veri alma kapasitesi belirgin artmaktadır. Bununla birlikte gantri rotasyon süresinin düşük olması sayesinde bu cihazların performansı artmıştır. Bu gelişme daha uzun görüntüleme mesafesi, daha kısa görüntüleme süresi ve daha ince kesit kalınlığı amacıyla kullanılabilir. ÇKBT de dedektör sıra sayısı kesit sayısından daha fazla olduğundan çok dedektörlü BT yerine ÇKBT terimini kullanmak (4-kesit BT için çeşitli BT cihaz üreticilerinde 8, 16 yada 32 sıra dedektör bulunur) daha uygundur (54). Dedektör Sırası Tasarımı Dedektör tasarımları temel olarak matriks ve adaptif dedektörler ile bu iki sistemin kombinasyonu hibrid dedektörler olarak sınıflanabilir. Matriks dizilimde z-ekseni boyunca dedektör elemanlarının boyutları eşittir (4-kesit BT'de her biri 1.25 mm kalınlıkta 16 dedektör elemanı, toplam kalınlık 20 mm). Adaptif tasarımda ise dedektör elemanlarının boyutları ortadan dışa doğru kalınlaşır. Bu dizilimin amacı dedektörler arasındaki septa sayısının perifere doğru azalması ve oblik gelen x-ışınlarının septumlarca emiliminin azaltılarak geometrik doz etkinliğinin artırılmasıdır (en içte 2 adet 1 mm kalınlıkta ve her iki tarafta iki tane 1.5mm, iki tane 2.5 mm, ve iki tane 5mm kalınlıkta olmak üzere toplam 20 mm kalınlıkta 8 farklı dedektör elemanı). Hibrid dizilimde ise en içteki dedektör elemanlarının dıştakilerden daha ince olması dışında matriks dedektörlere benzer (4-kesit BT için en içte 4 tane 0.5 mm kalınlıkta ve her iki tarafta 16 şar tane 1 mm kalınlıkta olmak üzere toplam kalınlığı 32 mm olan 34 dedektör elemanı). 16 lı ve daha yüksek BT lerde hibrid dizilim kullanılır (54). 21

26 Kesit Kalınlığı Seçimi Çok kesitli BT de kesit kalınlığı hasta öncesi ve sonrası kolimasyon ve veri alma sistemi ile kombine edilecek dedektör sıra sayısınca belirlenir. Sistemdeki minimum kesit kalınlığı en küçük dedektör elemanının z-eksenindeki genişliğince belirlenir (54). Çok Kesitli Bilgisayarlı Tomografide Pitch ve Görüntü Rekonstrüksiyonu Çok kesitli BT üreticisi firmaların pitch için farklı tanımlama yapması kafa karışıklığına yol açmakta olup doğru olan evrensel pitch tarifi; pitch in bir rotasyondaki masa hareketinin total kolimasyona yani ışın demetinin toplam kalınlığına oranı şeklindeki tanımlamadır (54). Çok kesitli BT de helikal BT de olduğu gibi aksiyal kesitler almak için veri interpolasyonu yapılır. ÇKBT de dedektörler iki boyutlu olduğundan gelen x-ışın demeti de iki boyutlu ve koni şeklindedir. Koni şeklinde ve açıyla dedektörlere gelen ışın demeti gantri merkezinin dışında kalan bölgelerde artefaktlar oluşturabilir. Ayrıca her bir dedektör sırasının verileri üst üste binip pitch e bağlı olarak tekrarlayan bilgiye neden olabilir. Bu özellikle dönüş ekseninin merkezinin uzağında kalan yapılarda daha belirgindir. Bunu önlemek için helikal BT de kullanılan lineer interpolasyon yerine daha karmaşık (ÇLİ: Çok Kesitli Lineer İnterpolasyon, Z-fıltre interpolasyonu, Koni demeti interpolasyonu gibi) algoritmalar kullanılmalıdır (54). Çok kesitli bilgisayarlı tomografide gürültü: ÇKBT lerde görüntüdeki gürültü seçilen kesit kalınlığına ve z-fıltreleme veya koni açısı algoritmasına bağlıdır (54). Çok kesitli bilgisayarlı tomografinin avantajları: Helikal BT avantajlarının tümü ÇKBT de mevcut olup ayrıca performansı helikal BT ye göre daha yüksek olduğundan daha uzun mesafeler, daha ince kesitlerle daha kısa sürelerde taranabilir. Çok fazlı ve dinamik çalışmalar ile fonksiyonel BT daha etkin yapılabilir, MPR, Maksimum İntensite Projeksiyonu (MIP), 3B rekonstrüksiyon, hacimsel gösterim (volume rendering:vrt), BT anjiyografi, BT endoskopi ve BT floroskopi kalitesi helikal BT ye göre daha yüksektir. Özellikle 16 ve daha çok sayıda kesit alabilen cihazlarda kardiyak incelemeler ve koroner anjiyografı yapılabilir. Daha kısa sürede daha uzun mesafelerin taranabilmesi travma hastalarında, yoğun bakım hastalarında, çocuk hastalarda ve bilinç bulanıklığı olan hastalarda harekete bağlı artefaktları 22

27 en aza indirir. Açılı inceleme gerektiren yapılarda hastaya veya gantriye açı vermeden görüntüleme yapılıp daha sonra istenilen açıda ve alanda görüntü oluşturulabilir (54). 23

28 GEREÇ VE YÖNTEM Nisan 2011 Nisan 2014 tarihleri arasında konvansiyonel kolonoskopi tetkikinde tüm kolon segmentleri görüntülenemeyen ve BTSK tetkiki amacıyla Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Radyoloji Anabilim Dalı Bilgisayarlı Tomografi görüntüleme ünitesine başvuran 25 erişkin hasta bu çalışmaya dahil edildi. Kolorektal malignite şüphesi nedeniyle hastanemizde veya dış merkezde konvansiyonel kolonoskopi yapılan ve obstruktif kolon malignitesi veya kolon dolikoelongasyonu nedeniyle kolonoskopi işlemi sonucunda çekuma kadar tüm kolon segmentleri görüntülenemeyen hastalar çalışmaya alınma kriteri olarak belirlendi. Çalışmadan dışlanma kriterleri ise yakın zamanda geçirilmiş kolorektal cerrahi, akut dönemde inflamatuar barsak hastalığı tanısı veya şüphesi, akut divertikülit, tam barsak obstrüksiyonu, hamilelik veya hamilelik şüphesi taşıyanlar ile her hangi bir nedenle BT tetkiki veya BTSK tetkikinin kabul edilmemesi şeklindeydi. Çalışmaya alınan hastalar yapılacak tetkik ve işlem hakkında sözlü ve yazılı olarak ayrıntılı olarak bilgilendirilip sözlü ve yazılı onamları alındı. Bilgisayarlı Tomografi çekimleri bölümümüzde bulunan 64 sıralı dedektörlü BT cihazı (Toshiba Aquilion 64 slice BT, Japan) ile yapıldı. Elde edilen görüntüler MPR, MIP ve 3B VRT teknikleri ile değerlendirildi. Tüm hastalara BTSK işlemi öncesinde barsak temizliği için iki günlük sıvı ağırlıklı diyet önerildi. Ayrıca tetkikten bir gün önceki gece ve tetkik günü sabahı rektal sodyum fosfat (Fleet enama, Kozmed Farmasötik Ürünler Pazarlama İthalat San. ve Tic. Ltd. Şti. Ankara Türkiye) 133 ml ile lavman yapıldıktan sonra gelmeleri önerildi. 24

29 Çalışmaya alınan olgulardan 6 sı aynı gün içinde konvansiyonel kolonoskopi tetkiki tamamlanamayarak tarafımıza yönlendirildiğinden BTSK tetkiki için ek barsak hazırlığı yapılmayarak BT çekimine alındı. Çekim öncesi hastalara barsak spazmını azaltmak için herhangi bir antispazmodik veya başka bir preparat verilmedi. Kronik böbrek yetmezliği tanısı bulunan iki hastaya intravenöz (İV) iyotlu kontrast madde verilmemiş olup diğer 23 hastaya İV kontrast madde verildi. Hasta BT masasına yatırıldıktan sonra çekim öncesi rektuma silikon balonlu uç yerleştirildi ve kolon distansiyunu için hastanın tolere edebildiği kadarıyla oda havası ile (yaklaşık puf) tüm kolon distansiyonu sağlandı. Silikon balonlu uç rektumda bırakılarak kolon distansiyonunu değerlendirmek için supin pozisyonda skenogram alınıp yeterli kolon distansiyonunun sağlanıp sağlanmadığı kontrol edildi. Kolon distansiyonu yetersiz olan olgularda tekrar birkaç puf daha hava verildi. Kolon distansiyonu tekrar skenogram alınarak kontrol edilerek yeterli kolon distansiyonu sağlandıktan sonra ilk olarak supin pozisyonda IV kontrast madde verilen hastalarda ml kontrast madde 19 gauge kelebek set ile ön kol venlerinden saniyede 2.5 ml hız ile otomatik pompa yardımıyla verilerek portal fazda kraniokaudal yönde tüm batını içine alacak ve diafragma kubbesinden anal kanala kadar tüm kolonik segmentleri içerecek şekilde aksiyal planda çekim yapıldı. Sonrasında hasta pron pozisyona getirilip tekrar skenogram alınıp yeterli barsak distansiyonu kontrol edilerek İV kontrast madde verilmeden çekim aynı parametrelerle tekrarlandı. 64x0,5 mm lik dedektör kolimasyonu ile 120 kv, 0,5 saniyelik gantri rotasyonu ve her hastanın kilo ve bel çevresine göre manuel FOV ayarlanarak cihaz tarafından otomatik olarak hesaplanan mas (miliamper saniye) değeri ile çekim yapıldı. BT imajları 3,0 mm kalınlığında ve 3,0 mm rekonstrüksiyon intervali ile rekonstrukte edildi. Bilgisayarlı Tomografi Sanal Kolonoskopi tetkiki çekim öncesi silikon balonlu uç yerleştirilmesi, kolon distansiyonu sağlanması ve sonrasında BT çekiminin yapılması ve silikon balonlu ucun çıkarılması dahil yaklaşık dk sürdü. İşlem sırasında ve sonrasında hiçbir hastada komplikasyon görülmedi. Bilgisayarlı Tomografi çekiminden sonra tüm görüntüler network (ağ bağlantısı) ile Aquarius (İntuition Edition ver TeraRecon. Inc.) çalışma istasyonuna gönderildi. İlk olarak 3,0 mm kalınlığındaki supin ve pron pozisyonlarda elde edilen aksial görüntüler değerlendirildi. Sonrasında supin ve pron pozisyonlardaki koronal ve sagittal MPR görüntüler aynı pencerelerde incelendi. Takiben de pron ve supin pozisyonda elde edilen görüntüler iş istasyonunda sanal kolonoskopi yapılarak değerlendirildi. 25

30 İş istasyonu ekranı beş pencereden oluşmakta olup; ekranın sol kesiminde aksiyel, sagital ve koronal plandaki BT imajları bulunurken, sağ kadranda üstte sanal kolonoskopi görüntüsünün açık hali (flat view) ile altta büyük boyutta sanal kolonoskopi görüntüsü ve sanal kolonoskopi penceresinin sağ üst köşesinde küçük boyutta kolonografi imajı yer almaktadır (Şekil 2). Elde edilen görüntülerin iş istasyonunda değerlendirilmesi sonucunda lezyon varlığı, lezyon varsa lokalizasyonu, lezyonların görünüm özellikleri, komşu organ ve yapılar ile ilişkisi, varsa lenf nodu tutulumu ve batın içi metastazları ile diğer batın içi patolojiler değerlendirildi. Saptanan patolojik görüntülerin rezidü barsak içeriği gibi yalancı lezyon görünümü oluşturan yapılardan ya da kolon foldları gibi normal anatomik oluşumlardan ayrımı için anormal görünümün morfolojik özellikleri 2B imajlar ve 3B BTSK görüntüleri ile konfirme değerlendirildi. Saptanan patolojinin morfolojisi (kenar keskinliği ya da düzensizliği) ve dansitesi (homojen veya heterojen dansitede olması ya da hava içermesi) polip-gaita ayrımında dikkate alındı. Lineer uzanan yapılar normal anatomik yapı yani fold lehine değerlendirilirken daha yuvarlak yapıdaki patolojiler ise polip açısından anlamlı olarak değerlendirildi. Bunun dışında saptanan patolojinin supin ve pron pozisyondaki çekimlerde yer değiştirip değiştirmemesi incelenerek yer değiştiren lezyonlar rezidü kolon içeriği olarak yorumlandı. Ayrıca saptanan lezyon içerisinde hava imajı bulunması gaita olarak yorumlandı. İnceleme sonrası elde edilen tüm veriler bölümümüzde bulunan dijital arşiv sistemine (PACS) aktarıldı. 26

31 A D B C E Şekil 2. Pron pozisyonda elde edilen görüntülerin iş istasyonunda sanal kolonoskopi yapılarak değerlendirilmesi; ekranın sol kesiminde aksiyel (A), koronal (B) ve sagittal (C) plandaki imajlar bulunurken; sağ kadranda üstte sanal kolonoskopi görüntüsünün açık hali (flat view) (D) ile altta büyük boyutta sanal kolonoskopi görüntüsü (E) ve sanal kolonoskopi penceresinin sağ üst köşesinde küçük boyutta kolonografi imajı yer almaktadır (hasta klinik görüntülerinden) 27

32 Kolorektal patolojilerin lokalizasyonları ve morfolojik özellikleri kolon 8 segmente ayrılarak (rektum, sigmoid kolon, inen kolon, splenik fleksura, transvers kolon, hepatik fleksura, çıkan kolon ve çekum) değerlendirildi. İSTATİSTİKSEL ANALİZ İstatiksel değerlendirmede; sonuçlar ortalama ve standart deviasyon ya da sayı, yüzde ve median, minimum, maksimum gibi tanımlayıcı istatistiksel veriler kullanılarak gösterildi. İstatistiksel değerlendirme, Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Biyoistatistik Anabilim Dalının Lisanslı programı olan SPSS 20.0 istatistik programı kullanılarak yapıldı. Bu çalışma için, Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik Kurulu ndan onam alındı (Ek1). 28

33 BULGULAR Kolorektal patolojisi bulunan veya klinik olarak şüphe edilen ve konvansiyonel kolonoskopi ile obstrüktif kolon patolojisi veya kolonda dolikoelongasyon nedeni ile tüm kolon segmentleri değerlendirilemeyen 25 olguya BTSK tetkiki yapıldı. Tetkik rektal yoldan oda havası verilerek kolon distransiyonunun sağlanması dahil yaklaşık dakika sürdü. İşlem sırasında ve işlem sonrasında tetkike bağlı herhangi bir komplikasyon gelişmedi. Obstruktif kolon tümörü ya da dolikokolon nedeniyle tamamlanamayan konvansiyonel kolonoskopisi bulunan hastaların tümünde BTSK tetkiki başarılı bir şekilde tamamlanabildi. Bilgisayarlı Tomografi Sanal Kolonoskopi yapılan 25 hastanın 12 si erkek (%48), 13 ü (% 52) kadın olup ortalama yaşları 57.4 (SD:14,050) ve yaş aralığı arasında değişmekteydi. Konvansiyonel kolonoskopi tetkiki 25 hastadan 17 sinde (%68) dolikokolon, 8 inde (%32) ise obstruktif kolon tümörü nedeniyle tamamlanamadı. Konvansiyonel kolonoskopide incelenebilen kolon segmentleri göz önüne alındığında 16 hastada (%64) patoloji saptanmamış olup 7 hastada (%28) kolon tümörü, 1 hastada (%4) kolon tümörü ve bir adet polip ile başka bir hastada (%4) sigmoid kolonda ve inen kolonda birer adet polip raporlanmıştır. Dolikokolon nedeniyle konvansiyonel kolonoskopi tetkiki tamamlanamayan 17 hastadan 13 ünde sigmoid kolonda, 2 hastada splenik fleksurada, 1 hastada hepatik fleksurada ve 1 hastada inen kolonda dolikokolon nedeniyle işlem tamamlanamamıştır. Obstruktif kolon tümörü nedeniyle konvansiyonel kolonoskopi incelemesi tamamlanamayan 8 hastaya bakıldığında 3 hastada sigmoid kolonda, 1 hastada inen kolonda, 3 hastada splenik fleksurada ve bir hastada çıkan kolonda obstruktif kolon tümörü raporlanmıştır (Tablo 5). 29

34 Tablo 5. Konvansiyonel kolonoskopide geçilememe nedenleri (tümör veya dolikokolon) ve geçilemeyen segmentler Dolikokolon Kolon Tümörü Rektum 0 0 Sigmoid Kolon 13 (% 52) 3 (% 12) İnen Kolon 0 1 (% 4) Splenik Fleksura 2 (% 8) 3 (% 12) Transvers Kolon 0 0 Hepatik Fleksura 1 (% 4) 0 Çıkan Kolon 1 (% 4) 1 (% 4) Çekum 0 0 Toplam 17 (% 68) 8 (% 32) Konvansiyonel kolonoskopi incelemesinde değerlendirilebilen kolon segmentlerinde izlenen toplam 3 adet polip BTSK tetkikinde de doğru olarak saptanmıştır. Ancak bir hastada sigmoid kolonda BTSK incelemesinde tanımlanan bir adet 5 mm boyutunda polip konvansiyonel kolonoskopide raporlanmamış olup BTSK tetkiki retrospektif olarak tekrar değerlendirildiğinde tanımlanan polip supin ve pron pozisyonda yer değiştirmemekle birlikte içerisinde hava imajı izlendiğinden ve dansitesi heterojen olduğundan rezidü gaita içeriği olarak değerlendirilmiş ve yanlış raporlandığı anlaşılmıştır. Bilgisayarlı tomografi sanal kolonoskopi incelemesinde 5 hastada (% 20) patoloji saptanmamış olup normal BT Sanal Kolonoskopi incelemesi olarak raporlandı. 11 hastada (%44) toplam 14 tümör odağı tespit edildi. Konvansiyonel kolonoskopi incelemesinde saptanan 8 tümör odağının tamamı BTSK tetkikinde de saptanmıştır (%100). Ayrıca konvansiyonel kolonoskopi tetkikinde sigmoid dolikokolon nedeniyle geçilemeyen 3 hastadan bir hastada splenik fleksurada, bir hastada çıkan kolonda ve bir hastada transvers kolonda arada normal mukozanın izlendiği iki odakta olmak üzere toplam 4 adet tümör odağı saptanmıştır. Bunun dışında konvansiyonel kolonoskopide splenik fleksurada kolon tümörü saptanan bir hastada transvers kolonda ikinci tümör odağı ve sigmoid kolonda kolon tümörü saptanan bir hastada da transvers kolonda ikinci tümör odağı saptandı. Bilgisayarlı tomografi sanal kolonoskopide saptanan kolon tümörlerinin dağılımına bakıldığında sigmoid kolonda 3, inen kolonda 1, splenik fleksurada 4, transvers kolonda 4, çıkan kolonda 2 olmak üzere toplam 14 tümör odağı saptandı (Tablo 6). 30

35 Tablo 6. Bilgisayarlı tomografi sanal kolonoskopide saptanan tümör ve poliplerin kolon segmentlerine göre dağılımı Tümör Polip Rektum 0 0 Sigmoid Kolon 3 3 İnen Kolon 1 2 Splenik Fleksura 4 1 Transvers Kolon 4 3 Hepatik Fleksura 0 0 Çıkan Kolon 2 4 Çekum 0 1 Toplam Bilgisayarlı tomografi sanal kolonoskopide saptanan tümöral lezyonlar lümeni daraltan asimetrik tarzda anüler duvar kalınlaşması olarak izlendi. Saptanan kitlelerin proksimalinde kalan kolon segmentlerinde BTSK incelemede yeterli kolon distansiyonu sağlanabildi. Kanser tespiti için BTSK duyarlılığı %100 olup, kanser için yalancı pozitif tanı yoktu. BT sanal kolonoskopide tespit edilen malign kitlelerin tümü histopatolojik olarak adenokarsinom tanısı aldılar. Bilgisayarlı tomografi sanal kolonoskopi tetkikinde 8 hastada toplam 14 polip ve bir hastada çekumda çok sayıda polip saptanmıştır (Tablo 6). Saptanan poliplerin dağılımı sigmoid kolonda 3 adet polip, inen kolonda 2 adet polip, splenik fleksurada 1 adet polip, transvers kolonda 3 adet polip, çıkan kolonda 4 adet polip ve çekumda bir hastada 1 adet polip ve bir hastada çekumda multipl polip saptanmıştır. Çekumda multipl polip saptanan ve opere olan hastada tanımlanan polipler histopatolojik tiplendirmede adenomatöz polip olarak raporlandı. Bilgisayarlı tomografi sanal kolonoskopi tetkikinde bir hastada sigmoid ve inen kolonda multipl divertikül (divertikülozis), 2 hastada sigmoid ve inen kolonda birkaç adet divertikül ile bir hastada transvers kolonda divertikül saptanmıştır. BT Sanal Kolonoskopide sigmoid kolonda saptanan divertiküller konvansiyonel kolonoskopide de izlenmiş olup diğer segmentlerde izlenen divertiküllere konvansiyonel kolonoskopide ulaşılamamıştır. Kolon tümörü ve polip dışında bir hastada çekum malpozisyonu (normal pozisyonuna göre daha medialde ve süperiorda yerleşimli çekum) saptanmıştır. Ayrıca karın ağrısı ve dışkılama alışkanlığında değişiklik şikayetleri olan ve kolon tümörü ön tanısıyla kolonoskopi 31

36 yapılan ve sigmoid kolonda dolikokolon nedeniyle konkansiyonel kolonoskopi işlemi tamamlanamayan bir hastada yapılan BTSK tetkikinde çekum ve çıkan kolonda uzun segment simetrik hafif duvar kalınlık artımı ve perikolonik yağlı planlarda inflamatuar değişiklikler izlenmiş olup inflamatuar barsak hastalığı lehine raporlanmıştır. Hastada kolonik malignite şüphesinin devam etmesi üzerine ikinci kez tekrarlanan konvansiyonel kolonoskopi incelemesinde tetkik tamamlanabilmiş olup inflamatuar bulgular olarak raporlanmıştır. Bilgisayarlı tomografi sanal kolonoskopi görüntülemelerinde kolon patolojileri dışında batın içi diğer patolojilerde saptanmış olup hastalarda kolon bulguları dışında; karaciğer ve böbrek kistleri, safra kesesi ve böbrek taşları, karaciğerde hemanjiom, aksesuar dalak, karaciğer metastazları, mezenterde ve omentumda metastatik lezyonlar, aort ve dallarında aterosklerotik değişikliler, aort anevrizması, renal arter stenozu ve batın içi lenfadenopati gibi patolojiler de saptanmıştır. Bilgisayarlı tomografi sanal kolonoskopi incelemesinde hastaların aldıkları ortalama efektif radyasyon dozu The European Guidelines on Quality Criteria for Computed Tomography tarafından tanımlanan her anatomik bölgeye göre saptadığı dönüştürme faktörlerini kullanan bir yöntem ile hesaplandı. Bu yöntemde efektif doz hesaplamada DLP (Doz Uzunluk Ölçümü: Dose Length Product) ile anatomik bölgeye spesifik dönüşüm faktörünün (batın için dönüşüm katsayısı: 0,015mSv/mGy.cm) çarpılması ile bulunmaktadır. Çalışmamızda BT cihazı tarafından BT çekimi sonrası her hasta için otomatik olarak hesaplanan DLP değeri ve The European Guidelines on Quality Criteria for Computed Tomography tarafından tanımlanan dönüştürme faktörü kullanılarak hesaplanan hastalarımızın aldığı ortalama doz supin ve pron pozisyonlar için toplam 8,46 msv olarak hesaplandı. Çalışmaya dahil edilen olguların yaş, cinsiyet ve tanı yöntemlerine göre bulguları Tablo 7 de verilmiştir. Çalışmamıza dahil edilen olgulardan bazılarına ait demonstratif örnekler Şekil 3-10 da verilmiştir. 32

37 A B Şekil 3. Sigmoid dolikokolon nedeniyle konvansiyonel kolonoskopi tetkiki tamamlanamayan hastada bilgisayarlı tomografi sanal kolonoskopi incelemede supin (A) ve pron (B) pozisyonlarda sigmoid kolonda belirgin dolikokolon (ok) 33

38 A B C D Şekil 4. Sigmoid dolikokolon nedeniyle konvansiyonel kolonoskopi tetkiki tamamlanamayan hastada supin (A) ve pron (B) pozisyonlarda aksiyal bilgisayarlı tomografi imajları supin (C) ve pron (D) pozisyonlardaki bilgisayarlı tomografi sanal kolonoskopi imajlarında yer değiştirmeyen çekumda multipl polip imajı (oklar) 34

39 A D B C E Şekil 5. Sigmoid dolikokolon nedeniyle konvansiyonel kolonoskopi tetkiki tamamlanamayan hastada çıkan kolonda aksiyal (A), koronal (B) ve sagital (C) Bilgisayarlı tomografi kesitlerinde asimetrik tümöral duvar kalınlık artımı (kalın ok) ve bilgisayarlı tomografi sanal kolonoskopi tetkikinde lümende daralma (E) ile Aksiyal ve koronal bilgisayarlı tomografi imajlarında (A ve B) aort anevrazması (ince ok) 35

40 Şekil 6. Pron pozisyonda BT Sanal Kolonoskopi çekiminde kolon lümeninde rezidü kolonik sıvının oluşturduğu seviyelenme (ok) 36

41 Şekil 7. Dolikokolon nedeniyle konvansiyonel kolonoskopi incelemesi tamamlanamayan kastada çekumda multipl polip (ok) 37

42 A B Şekil 8. Dolikokolon nedeniyle konvansiyonel kolonoskopi incelemesi tamamlanamayan hastada supin (A) ve pron (B) pozisyonlarda sigmoid kolonda izlenen ve boyut ölçümü yapılan polip 38

43 A D B C E Şekil 9. Dolikokolon nedeniyle konvansiyonel kolonoskopi incelemesi tamamlanamayan hastada aksiyal (A), koronal (B) ve sagital (C) Bilgisayarlı tomografi kesitlerinde splenik fleksurada izlenen obstruktif tümöral lezyon (ince ok) ve komşu perikolonik yağlı planlara invazyon (çift ok) ile bilgisayarlı tomografi sanal kolonoskopide (E) kolon lümeninde obstrüksiyon ile ayrıca aksial (A) BT imajlarında karaciğer metastazları (kalın ok) 39

44 A D B C E Şekil 10. Dolikokolon nedeniyle konvansiyonel kolonoskopi incelemesi tamamlanamayan hastada bilgisayarlı tomografi sanal kolonoskopi (E) sigmoid kolon ve inen kolonda izlenen multipl divertikül (divertikülozis) (kalın ok) ile aksiyal (A) Bilgisayarlı tomografi kesitlerinde abdominal aort anevrizması (ince ok) ve koronal (B) ve sagital (C) Bilgisayarlı tomografi kesitlerinde sol böbrekte kist (çift ok) 40

45 41 Tablo 7. Çalışmaya dahil edilen olguların yaş, cinsiyet ve tanı yöntemlerine göre bulguları Ad Soyad Yaş Cinsiyet Konvansiyonel Kolonoskopi Geçilememe Nedeni Konvansiyonel Kolonoskopi Bilgisayarlı Tomografi Sanal Kolonoskopi Bilgisayarlı Tomografi ek patoloji Tanı- Patoloji F.G. 52 K Dolikokolon Sigmoid Dolikokolon Çekum Multipl Polip Yok Tubuler Adenom M.Ç. 67 K Kolon Tümörü Splenik Fleksura Tümör Splenik Fleksura Tümör lokal invazyon Adeno Ca Y.Y. 65 E Dolikokolon Sigmoid Dolikokolon Splenik Fleksura Tümör Sigmoid Kolon Polip (7 mm) Karaciğer Metastazı Lokal İnvazyon mezenterik implant F.B. 24 K Dolikokolon Sigmoid Dolikokolon Normal Yok -- T.M. 49 K Dolikokolon Sigmoid Dolikokolon Normal Karaciğer Hemanjiom -- E.T. 35 E Dolikokolon Sigmoid Dolikokolon Normal Yok -- H.A. 46 E Dolikokolon Sigmoid Dolikokolon Çekum ve Çıkan Kolonda Hafif Duvar Kalınlık Artışı T.K. 60 K Dolikokolon Sigmoid Dolikokolon Transvers Kolon Divertikül Çıkan Kolon Polip (4mm, 5mm, 5mm) P.D. 58 K Dolikokolon Sigmoid Dolikokolon Transvers Kolon İki Segmentte Arada Normal Kolon Segmentinin izlendiği Tümör Odağı Aksesuar Dalak Her İki Böbrek Kalkül Batın İçi Sıvı Her İki Böbrek Sekel Parankimal Değişiklik Skolyoz Mide Duvar Kalınlık Artımı (Gastrit) N.K. 31 K Dolikokolon Sigmoid Dolikokolon Transvers Kolon Polip (4mmx3 adet) Yok -- Ş.A. 76 K Dolikokolon Splenik Dolikokolon Çekum Malpozisyonu KBY -- (Süperior-Medial Yerleşimli) Skolyoz S.K. 64 K Dolikokolon Splenik Dolikokolon Çekum Polip (4 mm) Yok -- D.C. 51 E Dolikokolon İnen Kolon Dolikokolon İnen Kolon Polip(4mm) Sigmoid Kolon Polip (6 mm) İnen Kolon Polip (5 mm) Sigmoid Kolon Polip (5 mm) Karaciğer Kist? Sürrenal Nodül Adeno Ca İnflamatuar Barsak Hastalığı -- Adeno Ca Tubuler Adenom 41

46 42 Tablo 7 (Devam). Çalışmaya dahil edilen olguların yaş, cinsiyet ve tanı yöntemlerine göre bulguları Ad Soyad Yaş Cinsiyet Konvansiyonel Kolonoskopi Geçilememe Nedeni Konvansiyonel Kolonoskopi Bilgisayarlı Tomografi Sanal Kolonoskopi Bilgisayarlı Tomografi ek patoloji Tanı- Patoloji S.K. 73 E Dolikokolon Sigmoid Dolikokolon Sigmoid ve İnen kolonda Birkaç Adet Aksesuar Dalak -- Divertikül G.Ö. 75 K Dolikokolon Sigmoid Dolikokolon Sigmoid Kolon Birkaç Adet Divertikül Sol Renal Arter Darlık -- A.U. 72 E Dolikokolon Sigmoid Dolikokolon Çıkan Kolon Tümör Sigmoid Kolon Polip (5 mm) Splenik Fleksura Polip (5 mm) Çıkan Kolon Polip (6 mm) Safra Kesesi Kalkül Böbrek Kist Aort anevrizması Adeno Ca Sigmoid ve İnen Kolonda Divertikulozis Normal O.Y. 68 E Dolikokolon Hepatik Fleksura Dolikokolon Karaciğer İki Adet Kist? N.Y. 53 K Dolikokolon Sigmoid Dolikokolon Normal Primer Meme CA'lı Hastada Karsinomatozis Peritonei G.A. 50 K Kolon Tümörü Splenik Fleksura Tümör Splenik Fleksura Tümör Lokal İnvazyon Adeno Ca Uterus Myom M.K. 41 E Kolon Tümörü Sigmoid Kolon Tümör Sigmoid Kolon Tümör Lokal İnvazyon Adeno Ca Karaciğer Metastaz S.K. 60 E Kolon Tümörü Sigmoid Kolon Tümör Sigmoid Kolon Tümör Lokal invazyon Adeno Ca Karaciğer Metastaz L.D. 63 E Kolon Tümörü İnen Kolon Tümör İnen Kolon Tümör Sol Böbrek Soild Kitle Adeno Ca S.Ö. 68 E Kolon Tümörü Çıkan Kolon Tümör İnen Kolon Polip (6 mm) Çıkan kolon tümör İnen Kolon Polip (5 mm) A.A. 72 E Kolon Tümörü Splenik Fleksura Tümör Transvers Kolon Tümör Splenik Fleksura Tümör S.Y. 62 K Kolon Tümörü Sigmoid Kolon Tümör Sigmoid Kolon Tümör Transvers Kolon Tümör Karaciğer Metastaz Karaciğer Metastaz Sol Böbrek Atrofi Batın içi assit Lokal invazyon Karaciğer Metastaz Adeno Ca Adeno Ca Adeno Ca 42

47 TARTIŞMA Kolorektal kanserler kansere bağlı ciddi morbidite ve mortalitenin en önemli sebeplerinden biri olup ABD ve Avrupa ülkelerinde her iki cinsiyette de erkekte akciğer ve prostat kanserinden sonra üçüncü ve kadında meme ve akciğer kanserinden sonra üçüncü sırada en sık görülen tümörlerdir (1). Ayrıca ABD de kanser nedenli ölümlerin ise ikinci sırada gelen nedenidir (2). Ülkemizde ise tüm kanserler içinde kolorektal kanser görülme sıklığı kadınlarda % 7,8 ile üçüncü ve erkeklerde % 7,5 ile dördüncü sırada yer almaktadır (3). Kolorektal kanserlerde sağ kalım hastalığın tanı konduğunda yayılım evresiyle ilişkili olup diğer kanserlerde olduğu gibi erken tanı ve tedavi ile sağ kalım artmaktadır. Kolorektal kanserlerde erken tanı semptomların ortaya çıkması öncesinde uzun asemptomatik dönemin olması nedeniyle önemlidir (6). Kanser gelişimi öncesinde kolonik mukozada displazi, adenom gibi ilerleyici özellikteki öncül patolojiler oluşur ve lezyonların premalign evredeyken saptanması sağ kalım süresini arttırdığından asemptomatik hastalarda tarama ve erken tanı önemlidir (7-9). Kolorektal kanser tarama yöntemlerinde tüm kolonun taranması önerilmekte (tüm kolon muayenesi) ve kolorektal kanser taramalarında BTSK gelecek vadeden bir tanı yöntemi olarak değerlendirmektedir (15). Bilgisayarlı tomografi Kolonografi Vining tarafından 1994 te tanımlanmasından itibaren günümüze kadar hızlı bir gelişim göstermiştir (16). Bilgisayarlı tomografi sanal kolonoskopide de konvansiyonel kolonoskopide olduğu gibi iyi barsak temizliği ve kolon distansiyonu tetkikin kalitesi ve doğru yorumlanabilmesi için önem taşır (55). Kolonda rezidü içerik yanlış pozitif ve yanlış negatif sonuçlara neden 43

48 olduğundan polietilen glikol, magnezyum sitrat ve sodyum fosfat gibi çeşitli laksatif solüsyonlar kolon temizliği için kullanılmaktadır. Sodyum fosfat laksatif solüsyon ile polietilen glikol solüsyonunun karşılaştırıldığı bir çalışmada sodyum fosfat prepatların kolonu diğer preparatlara göre daha kuru biçimde temizlediği gösterilmiştir (56). Biz de çalışmamızda kolon temizliği için sodyum fosfat solüsyonlarını kullandık. Optimal BTSK incelemesi için kolonun yeterli distansiyonunun sağlanması önemlidir. Yeterli distansiyonun sağlanamadığı kolon segmentlerinde lümen içi patolojiler gözden kaçabilir. Kolonun distansiyonunun sağlanması için oda havası veya karbondioksit kullanılabilir. Karbondioksitin kolonda hızlı bir şekilde emilmesi nedeniyle oda havasına göre distansiyona bağlı ağrıya daha az neden olacağı düşünülmektedir (57, 58). Oda havası veya karbondioksit manuel olarak veya otomatik pompa yardımı ile uygulanabilir. Otomatik pompa cihazı basıncın kontrollü olmasını sağlayarak yeterli kolon distansiyonu sağlar ve hasta konforunu arttırır(59). Ancak oda havasının manuel olarak uygulanması daha kolay ve maliyetinin daha az olması nedeniyle biz çalışmamızda oda havası kullandık ve buna bağlı bir problem oluşmadı. Kolon distansiyonu sağlanmasında ve spazmın engellenmesinde düz kas gevşeticiler (spazmolitik) kullanılabilir. IV glukagon veya antikolinerjik preparat olan hyoscine N- butylbromide spazmolitik olarak kullanılabilir. Spazmolitik kullanımı ile ilgili çalışmalarda çelişkili sonuçlar saptanmaktadır. Yee ve ark. (60) 60 olgu üzerinde yaptıkları çalışmada glukagon kullanımının kolonik distansiyona yararının olmadığını saptamışlardır. Bizde çalışmamızda ki olgularda spazmolitik ajan kullanmadık. Yapılan çalışmalar göstermiştir ki BTSK incelemesinde İV kontrast madde kullanımının kolorektal poliplerin ve kanserlerin saptanmasınında olumlu etkileri bulunmaktadır (61,62). Rezidü kolon içeriğinde kontrast madde tutulumu görülmez ve bu sayede kolon polipleri ve kolon kanserleri rezidü kolon içeriğinden ayırt edilebilir. Kontrast madde verilmesi kolonik patalojilerin ayrımı dışında ayrıca ekstrakolonik organlardaki karaciğer metastazı gibi diğer patolojilerin de ayırt edilmesini sağlar (62). Ancak İV kontrast madde kullanımı maliyetin artması yanı sıra İV girişim gerekmesi ve kontrast maddeye bağlı alerji gelişmesi gibi kontrendikasyonları bulunmaktadır. Bizim çalışmamızda kronik böbrek yetmezliği tanısı olan iki hasta dışında kontrendikasyonu bulunmayan diğer 23 hastada İV iyotlu kontrast madde kullanıldı. Çalışmamızda saptanan tüm kolonik tümöral patolojilerde kontrastlanma saptanmış olup ayrıca karaciğer metastazı saptanan olgularda metastazların ayırt edilebilirliğinin artığı görüldü. 44

49 Bilgisayarlı Tomografi Sanal Kolonoskopi nin etkinliğini değerlendirmek için yapılan çalışmalarda yanlış pozitif bulguların en önde gelen nedenleri yetersiz kolon distansiyonu ve yetersiz barsak temizliği gösterilmiştir (63). BTSK tetkikinde rezidü kolon içeriği gibi yanlış yorumlamaya neden olabilecek sebeplerin ve kollabe kolon segmentlerinin optimal değerlendiribilmesi için supin ve pron pozisyonlarda inceleme yapılması önerilmektedir (64). İnceleme sadece supin veya sadece pron pozisyonda yapıldığında olgularda kolorektal poliplerin sadece %16 sının saptanabildiği belirtilmektedir (65). Ayrıca Hara ve ark. (66) tarfından yapılan çalışmada yalnızca supin veya yalnızca pron pozisyonda tarama ile hastaların %59 unda polip saptamak için yeterli distansiyonun sağlandığı ancak supin ve pron pozisyonların her ikisinin kullanıldığı hastalarda bu oranın %87 ye çıktığı saptanmıştır. Bizim çalışmamızda da hastalara hem supin hemde pron pozisyonda çekim yapılmış olup pron pozisyonun tetkike eklenmesinin polip saptanabilirliğini arttırdığını ve rezidü kolon içeriğine bağlı yalancı lezyonların daha kolay ayırd edilebildiğini saptadık. Bilgisayarlı tomografi sanal kolonoskopi incelemesinde en önemli kısıtlılıklardan biri de hastanın aldığı radyasyon dozudur. Çekimin supin ve pron pozisyonlarda yapılması da hastanın aldığı radyasyon dozunu arttırmaktadır (67). Hastanın aldığı radyasyon dozunu azaltmak için araştırmacılar tüp akımını azaltmıştır. Yapılan çalışmalarda 70 mas ile 140 mas kullanımı arasında anlamlı tanısal fark saptanmamış olup tüp akımının azaltılması ile hastanın aldığı radyasyon dozu %75 azalmıştır (68). Bizim çalışmamızda da hastalarımızda mas değerleri BT cihacı tarafından hastanın kilo ve bel çevresi genişliğine göre otomatik olarak hesaplandı. Konvansiyonel kolonoskopide tıkayıcı kolorektal tümörlerde kolonun proksimal segmentlerinin değerlendirilmesinde yetersizlikler görülebilmektedir. BTSK kolorektal kanserlerin saptanmasında ve evrelendirmesinde yüksek başarı göstermektedir. 51 hasta ile yapılan bir çalışmada Chung ve arkadaşları, kolorektal tümörlerin BTSK ile tanısal doğruluğunu, tümörü saptamada %95, lenf nodunda %85 ve karaciğer metastazında % 100 olarak bildirmiştir (69). Kolon kanserli hastalarda %1.5-9 oranında senkron başka kanser odağı ve %25-55 oranında da eşlik eden polip varlığı bildirilmektedir (70). Bu nedenle tıkayıcı kolon tümörlerinde proksimal kolon segmentlerinin de değerlendirilmesi önemlidir. Fenlon ve ark. (71) tıkayıcı kolon tümörü bulunan 29 hasta ile yaptıkları çalışmada proksimal kolonda 2 senkron tümör odağı ve 24 polip bulmuşlardır. Bizim çalışmamızda da konvansiyonel kolonoskopi incelemesinde saptanan 8 tümör odağının tamamı BT sanal kolonoskopi tetkikinde 45

50 de doğru olarak saptandı. Ayrıca çalışmamızda konvansiyonel kolonoskopide splenik fleksurada kolon tümörü saptanan bir hastada BT sanal kolonoskopi incelemede transvers kolonda ikinci tümör odağı ve sigmoid kolonda kolon tümörü saptanan başka bir hastada da transvers kolonda ikinci tümör odağı saptandı. Konvansiyonel kolonoskopi ve BTSK tetkiki yapılan olgularda hasta tercihlerini araştıran bir çalışmada BTSK konvansiyonel kolonoskopiye göre tercih edilen tetkik olarak belirtilmektedir (24). Bilgisayarlı tomografi sanal kolonoskopi incelemesinin konvansiyonel kolonoskopiye göre bazı avantaj ve dezavantajları bulunmaktadır. En önemli avantajları güvenli, non-invaziv, hasta tarafından daha tolere edilebilir bir tetkik olması ile sedasyon gerektirmeyen bir yöntem olması ve daha kısa sürede tamamlanabilmesidir. Tüm kolonoskopi tetkiklerinin %5-10 un tamamlanamadığı bilinmektedir (13). BTSK tıkayıcı kolon tümörü, dolikolon veya hastanın işlemi tolere edemediği için tamamlanamayan konvansiyonel kolonoskopi hastalarında proksimal kolonu değerlendirmede yararlı bir incelemedir. Ayrıca kolonda proksimal-distal ve distal-proksimal yönde inceleme yapılabildiğinden kolonik foldların arkasında kalan lezyonlar saptanabilir. Ayrıca BTSK incelemede saptanan lezyonun tutulan segment uzunluğu, infiltrasyon varlığı ve duvar kalınlığı gibi ölçümler yapılabilir. Teknolojideki gelişmeler ile kolonun bilgisayar yazılımları ile dijital olarak açılarak düzleştirilmesi, panaromik ve küp projeksiyonların oluşturulması mümkün olmaktadır. Ayrıca bilgisayar destekli tarama (CAD) sistemleri yardımı ile kolonik patolojiler otomatik olarak işaretlenerek gözden kaçabilecek patolojiler saptanarak radyoloğu desteklemektedir (72). Bilgisayarlı tomografi sanal kolonoskopi incelemede kolon lümenindeki patolojiler dışında saptanan kolonik patolojilerin komşu organlar ile ilişkisi, kolon tümörlerinde çevre kolonik yağlı dokulara taşma ve varsa lenfadenopatiler ile tümöre bağlı metastatik batın içi lezyonlar ve tümör ile ilişkisiz diğer batın içi patolojiler saptanabilir. Yapılan BTSK tetkikinin daha sonra başka bir radyolog tarafından değerlendirilebilmesi de diğer bir avantajdır. Dezavantajları arasında iyi bir barsak temizliğine ihtiyaç oluşu, hastaların iyonizan radyasyon alması, küçük ve sığ-düz lezyonların tespitinde yetersizlik, saptanan lezyonlardan biopsi alınamaması ve lezyon saptanması durumunda yine konvansiyonel kolonoskopiyle doğrulanıp tedavi edilmesinin gerekmesi sayılabilir. Ayrıca BTSK çekimi konvansiyonel kolonoskopiye göre daha kısa sürede tamamlanmakla birlikte çekim sonrası elde olunan BT imajlarının işlenmesi, MPR, MIP ve 3B görüntülerin supin ve pron pozisyonlarda yorumlama süresinin uzun olması diğer bir dezavantajdır. 46

51 Bilgisayarlı tomografi sanal kolonoskopi klinik kullanıma girmesinden günümüze kadar gelişimini devam ettirmekte olup günümüzde kolorektal kanser tarama yöntemi olarak kabul edilmektedir (46,73). 47

52 SONUÇLAR Kolorektal kanserler ABD, Avrupa ve diğer gelişmiş Batı lı ülkeler ile ülkemizde kansere bağlı ciddi morbidite ve mortalitenin en önemli sebeplerinden biridir. Kolorektal kanserlerde sağ kalım, hastalığın tanı konduğunda yayılım evresiyle ilişkili olup diğer kanserlerde olduğu gibi erken tanı ve tedavi ile sağ kalım artmaktadır. Tarama programları ile premalign polipler ve erken evre lokal kanserleri saptamak mümkün olup bu sayede mortalite ve morbiditenin düştüğü bilinmektedir. Erken tanıda tarama yöntemleri tanımlanmış olup konvansiyonel kolonoskopi altın standart olarak kabul edilir. Konvansiyonel kolonoskopinin kısıtlılıkları göz önüne alındığında BT Sanal Kolonoskopi de tarama protokollerinde yerini almaktadır. Çalışmamızda kolorektal patolojisi bulunan veya klinik olarak şüphe edilen ve konvansiyonel kolonoskopi ile obstrüktif kolon patolojisi veya kolonda dolikoelongasyon nedeni ile tüm kolonu değerlendirilemeyen 25 olguya BT Sanal Kolonoskopi tetkiki yapıldı. 1. Obstrüktif kolon tümörü yada dolikokolon nedeniyle tamamlanamayan konvansiyonel kolonoskopisi bulunan hastalar BT Sanal Kolonoskopi tetkikinde aynı gün yada doha sonra değerlendirilebilmektedir. 2. BT Sanal Kolonoskopi ile kolon kanserlerine yüksek doğrulukla tanı konabilmektedir. 3. Konvansiyonel kolonoskopi tetkikinde obstrüktif kolon tümörü veya dolikokolon nedeniyle tamamlanamayan hastalarda BT Sanal Kolonoskopi incelemede proksimal kolon segmentlerinde senkron tümör veya eşlik eden polipler saptanabilmektedir. 48

53 4. BT Sanal Kolonoskopi incelemesinde kolon polipleri ve kolon tümörleri dışında divertikül, inflamatuar barsak hastalığı ve kolon yerleşim anomalisi gibi diğer patoloji ve varyasyonlarda saptanabilmektedir. 5. BT Sanal Kolonoskopi görüntülemelerinde kolon patolojileri dışında batın içi diğer patolojiler de saptanabilmektedir. 6. BT Sanal Kolonoskopi incelemesinde hastaların aldıkları ortalama efektif radyasyon dozu tetkikin kısıtlılıkları arasında yer almaktadır. 7. İntravenöz iyotlu kontrast madde verilmesi kolon polipleri ile kolon tümörlerinin saptanabilirliğini arttırmasını yanı sıra karaciğer metastazı gibi batın içi diğer ekstrakolonik patolojileri saptamada faydalı olduğu görülmektedir. 49

54 ÖZET Çalışmamızda kolorektal kanserlerde bilgisayarlı tomografi sanal kolonoskopi tetkikinin tanıya olan katkısını değerlendirmeyi amaçladık. Nisan 2012 Nisan 2014 tarihleri arasında kolorektal patolojisi bulunan veya klinik olarak şüphe edilen ve konvansiyonel kolonoskopi tetkikinde obstrüktif kolon patolojisi veya dolikokolon nedeni ile tüm kolonu değerlendirilemeyen 25 olgu çalışmaya dahil edildi ve bilgisayarlı tomografi sanal kolonoskopi tetkiki yapıldı. Tüm hastalara bilgisayarlı tomografi sanal kolonoskopi i işlemi öncesinde barsak temizliği için iki günlük sıvı ağırlıklı diyet ve rektal lavman önerildi. Hastalara bilgisayarlı tomografi çekimi öncesi rektuma silikon balonlu uç yerleştirilerek kolon distansiyonu sağlandı ve supin ve pron pozisyonlarda bilgisayarlı tomografi çekimi yapıldı. Bilgisayarlı tomografi çekiminden sonra tüm görüntüler ağ bağlantısı ile çalışma istasyonuna aktarılarak Multi Planar Reformat (MPR), Maximum İntensity Projections (MIP), 3 boyutlu (3B) volüm rendering teknikleri ve bilgisayarlı tomografi sanal kolonoskopi ile değerlendirme yapıldı. Konvansiyonel kolonoskopi incelemesi dolikokolon veya obstruktif kolon patolojisi nedeniyle tamamlanamayan hastalarda bilgisayarlı tomografi sanal kolonoskopi tetkiki başarılı bir şekilde tamamlanabildi. Konvansiyonel kolonoskopi incelemede saptanan tüm kolon tümörlerine bilgisayarlı tomografi sanal kolonoskopi incelemede de tanı kondu ve ayrıca karaciğer metastazı gibi ekstrakolonik patolojiler de saptandı. Obstrüktif kolon tümörü nedeniyle konvansiyonel kolonoskopi tetkiki tamamlanamayan hastalarda bilgisayarlı tomografi sanal kolonoskopi incelemede proksimal kolon segmentlerinde eşlik eden senkron tümör ve polipler saptandı. 50

55 Sonuç olarak bilgisayarlı tomografi sanal kolonoskopi inceleme sedasyon gerektirmemesi, daha az invaziv ve daha tolere edilebilir bir inceleme yöntemi olması ve kolon tümörlerinde yüksek tanısal sensitivitesi bulunması ile varolan diğer tarama yöntemlerine göre iyi bir alternatif tetkik olduğu düşünülmektedir. Anahtar kelimeler: Bilgisayarlı Tomografi, Kolorektal Kanser, Tanı, Kolonoskopi 51

56 BY USING 64 SLICE COMPUTED TOMOGRAPHY VIRTUAL COLONOSCOPY, EVALUATION OF PATIENTS WITH DOLICHOCOLON OR OBSTRUCTIVE COLONIC MASS WHICH CAN NOT BE COMPLETED DUE TO CONVENTIONAL COLONOSCOPY SUMMARY In our study, we aimed to assess the contribution of Computed Tomography Virtual Colonoscopy to the diagnosis of colorectal cancer. Between April April 2014, 25 patients with colorectal pathology or clinically suspected pathology and obstructive colon pathology in the conventional colonoscopy or not entirely evaluated colonoscopy because of dolichocolon included in the study and Computed Tomography Virtual Colonoscopy was performed. Prior to Computed Tomography Virtual Colonoscopy, all patients were recommended the two day liquid diet and rectal enema for colon cleaning. Before Computed Tomography scans, colonic distension was achieved by placing silicone balloon into the rectum and Computed Tomography scanning was performed in the supine and prone positions. After Computed Tomography scan, It was evaluated with Multi Planar Reformat, Maximum Intensity Projections, three dimensional (3D) volume rendering techniques and Computed Tomography Virtual Colonoscopy by transferring all images to the Workstation with the network connection. Computed Tomography Virtual Colonoscopy was successfully completed in patients whose conventional colonoscopy can not be completed due to dolikokolon or obstructive pathology. 52

57 All colon tumors detected in conventional colonoscopy were diagnosed in Computed Tomography Virtual Colonoscopy and extracolonic pathologies such as liver metastases were also detected. In Computed Tomography Virtual Colonoscopy, accompanying synchronous colon tumors and polyps with the proximal colonic segments were found in patients whose conventional colonoscopy can not be completed due to obstructive colon tumors. As a result, Computed Tomography Virtual Colonoscopy is thought to be a good alternative to the other existing screening methods because it is less invasive and more tolerable method, does not require sedation and has high diagnostic sensitivity in colon cancer. Key words: Computed Tomography, Colorectal Cancer, Diagnosis, Colonoscopy 53

58 KAYNAKLAR 1. Fry RD, Mahmoud N, Maron DJ, Ross HM. Colon And rectum in: Townsend CM, Beauchamp RD, Evers BM, Mattox KL(Eds) Sabiston Textbook of Surgery. 18th Ed. Saunders Elsevier, Philadelphia, 2008: Yee J, Akerkar GA, Hung RK, Steinauer-Gebauer AM, Wall SD, McQuaid KR. Colorectal neoplasia: performance characteristics of CT colonography for detection in 300 patients. Radiology. 2001;219: Yılı Türkiye Kanser İstatistikleri, 2008 [internet]. Sağlık Bakanlığı Kanserle Savaş Dairesi Başkanlığı (Erişim tarihi: ) Edwards BK, Howe HL, Ries LA, Thun MJ, Rosenberg HM, Yancik R et al. Annual report to the nation on the status of cancer, , featuring implications of age and aging on U.S. cancer burden. Cancer 2002;94: Oh HS, Chung HJ, Kim HK, Choi JS. Differences in overall survival when colorectal cancer patients are stratified into new TNM staging strategy. Cancer Res Treat. 200;39: Corman ML, Allıson SI, Kuehne JP. Kolon Kanseri(çeviri Yılmazlar T, Ozturk Ersin). Alabaz O.(editor). Kolon ve Rektal Cerrahinin El Kitabı nda. Adana: Nobel Tıp Kitabevi 2004; Haznedar R. Kolorektal kanserler. İliçin G, Biberoğlu K, Süleymanlar G, Ünal S, (editörler). İç Hastalıkları nda. Ankara: Güneş Kitabevi; 2003; Bresalier RS. Sleisenger & Fordtran s Gastrointestinal and liver disease. In:. Feldman M., Friedman LS., Brandt LJ, editors. Malignat neoplasms of the large intestine. Philadelphia: Saunders; 2006; Cappell MS. Pathophysiology, clinical presentation, and management colon cancer. Gastroenterol Clin North Am. 2008;37:

59 10. Ertürk S, Kolorektal Kanserler: Epidemiyoloji, Etiyolojide Rol Oynayan Etkenler, Tarama ve Kemoprevansiyon. Baykan A, Zoroğlu A, Geçim E, Terzi C (Editörler). Kolon ve Rektum Kanserleri nde. İstanbul: Türk Kolon ve Rektum Cerrahisi Derneği; 2010: Chung DJ, Huh KC, Choi WJ, Kim JK. CT colonography using 16-MDCT in evaluation of colorectal cancer. AJR Am J Roentgenol 2005;184: Demirbaş S, Kolorektal Kanser Karşımıza Nasıl Çıkar? Semptomları, Süresi ve Yerleşim Yeri Hakkında Bilgiler. Baykan A, Zoroğlu A, Geçim E, Terzi C (Editörler). Kolon ve Rektum Kanserleri nde. İstanbul: Türk Kolon ve Rektum Cerrahisi Derneği; 2010: Anderson ML, Heigh RI, McCoy GA, Parent K, Muhm JR, McKee GS, et al. Accuracy of assessment of the extent of examination by experienced colonoscopists. Gastrointest Endosc 1992;38: Pickhardt PJ, Nugent PA, Mysliwiec PA, Choi JR, Schindler WR. Location of adenomas missed by optical colonoscopy. Ann Intern Med 2004;141: Byers T, Levin B, Rothenberger D, Dodd GD, Smith RA. American Cancer Society guidelines for screening and surveillance for early detection of colorectal polyps and cancer: update American Cancer Society Detection and Treatment Advisory Group on Colorectal Cancer. CA Cancer J Clin 1997;47: Chen SC, Lu DS, Hecht JR, Kadell BM. CT colonography: value of scanning in both the supine and prone positions. AJR Am J Roentgenol 1999;172: Barish MA, Rocha TC. Multislice CT colonography :Current status and limitations. Radiol Clin North Am. 2004;43: Macari M, Bini EJ. CT colonography: Where have we been and where are we going. Radiology 2005; 237: Fletcher JG, Johnson CD, Welch TJ, MacCarty RL, Ahlquist DA, Reed JE, et al. Optimization of CT colonography technique:prospective trial in 180 patients. Radiology 2000;216: Macari M, Bini EJ, Xue X, Milano A, Katz SS, Resnick D, et al. Colorectal neoplazms: prospective comparison of thin section low dose multidedector row CT colonography and conventional colonoscopy for detetection. Radiology 2002;224: Hoppe H, Quattropani C, Spreng A, Mattich J, Netzer P, Dinkel HP. Virtual colon dissection with CT colonography compared with axial interpretation and conventional colonoscopy: preliminary results. AJR Am J Roentgenol. 2004;182: Johnson CD, Dackman AH. CT colonography: the text colonscreening examination. Radiology 2000;216: Rogalla P, Meiri N, Rückert JC, Hamm B, Colonography using multislice CT. Eur J Radiol. 2000;36:

60 24. Svensson MH, Svensson E, Lasson A, Hellström M. Patient acceptance of CT colonography and conventional colonoscopy: prospective comparative study in patients with or suspected of having colorectal disease. Radiology 2002;222: İlgi S, Konan A. Gastrointestinal sistem Anatomisi Sayek İ.(editör) Temel Cerrahi. 4. Baskı 1.Cilt Ankara:Güneş Kitabevi; 2013: Arıncı K. Elhan A. Anatomi cilt 1. Güneş kitabevi; 1995: Snell RS. Clinical Anatomy for Medical Students(Çeviri editör:yıldırım M) 6th ed Çapa-İstanbul Nobel Tıp Kitapevleri;2004: Netter FH. Atlas of Human Anatomy. In:Collacino S, editör 1th. Japan Ciba-Geigy Corporation;1989: Akarsu M. Kolon anatomisi ve anomalileri. Tözün N, Şimşek H, Özkan H, Şimşek t, Gören A, (Editörler). Klinik Gastroenteroloji ve Hepatoloji'de l. baskı. Ankara: Nobel TIP Kitapevleri; 2007: Colins P, Wigley C. Gastrointestinal tract, large intestine. Standring S., Ellis H, Healy J, Johnson D, Williams A, (editors). Gray s Anatomy The Anatomical Basis of Clinical Practice. 39th ed. Edinburgh: Churchill Livingstone; 2005: Catenacci DVT, Kozloff M, Kindler HL, Polite B. Personalized Colon Cancer Care in Sem in Oncology 2001;38: Sandler RS. Epidemiology and risk factors for colorectal cancer. Gastroenterol Clin North Am 1996;25: Kumar V, Abbas AK, Fausto N. Robbins ve Cotran Hastalığın Patolojik Temelleri. Özdamar ŞO, Sav (editörler). 7. basım, Güneş Tıp Kitabevi, Ankara, 2009: Göral V. Kolorektal polipler ve polipozis sendromları. Güncel Gastroenteroloji 2003;7: Lieberman DA, Smith FW. Screening for Colon Malignancy with Colonoscopy. Am J Gastroenterol 1991;86: Terzi C, Canda A.E. Kolorektal Polipler ve Polipozis Sendromları, Sayek İ.(editör) Temel Cerrahi. 1.Cilt Ankara:Güneş Kitabevi; 4. Baskı 2013; Rustgi A. The Genetics of Hereditary Colon Cancer. Genes Dev 2007;21: Ullman TA, Itskowitz SH. İntestinal İnflamation and Cancer Gastroenterology 2011;140: Luk GD. Malignant tumors of the colon. Brandt LJ(editor). Clinical Practice of gastroentorology. (volüme 1). Philadelphia, Current Medicine Inc. 1999; p Veit-Haibach P, Kuehle CA, Beyer T, Stergar H, Kuehl H, Schmidt J. Diagnostic accuracy of colorectal cancer staging with whole-body PET/CT colonography. JAMA 2006;296:

61 41. Terrazes JM, Val-Bernal JF, Buetto L: Staging of Carcinoma of the Colon and Rectum. Surg Gynec Obstet 1987;165: Kehoe J, Khatri VP. Staging and Prognosis of colon cancer. Surg Oncol Clin N Am. 2006;15: Sökücü N. Anorektal hastalıklar. Kalaycı G.(Editör) Genel Cerrahi de. Cilt 2. İstanbul, Nobel Tıp Kitapevleri, 2002; Kıyıcı M. Gastroenterolojide kullanılan tanı ve tedavi amaçlı işlemler. Memik F. (Editör).Klinik Gastroenteroloji de 1. Baskı. Bursa: Nobel ve Güneş Tıp Kitapevi 2004: Rex DK, Imperiale TF, Latinovich DR, Bratcher LL. Impact of bowel preparation on efficiency and cost of colonoscopy. Am J Gastroenterol 2002;97: Levin B, Lieberman DA, McFarland B, Andrews KS, Brooks D, Bond J et al; American Cancer Society Colorectal Cancer Advisory Group; US Multi-Society Task Force; American College of Radiology Colon Cancer Committee. Screening and surveillance for the early detection of colorectal cancer and adenomatous polyps, 2008: a joint guideline from the American Cancer Society, the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer, and the American College of Radiology. Gastroenterology. 2008;134: Corman ML, Allıson SI, Kuehne JP. Tanı Metodları ve Değerlendirme(çeviri Erkoçak EU.). Alabaz O.(editor). Kolon ve Rektal Cerrahinin El Kitabı nda. Adana: Nobel Tıp Kitabevi 2004; Pijl ME, Chaoui AS, Wahl RL, van Oostayen JA. Radiology of colorectal cancer. Eur J Cancer. 2002;38: Beets-Tan RG, Beets GL. Rectal cancer: review with emphasis on MR imaging. Radiology. 200;232: Maldjian C, Smith R, Kilger A, Schnall M, Ginsberg G, Kochman M. Endorectal surface coil MR imaging as a staging technique for rectal carcinoma: a comparison study to rectal endosonography. Abdom Imaging 2000;25: Baykal B, Oyar O. Bilgisayarlı Tomografi Fiziği. Oyar O, Gulsoy UK (editörler) Tıbbi Görüntüleme Fiziği. Isparta: Süleyman Demirel Üniversitesi, 2003: Savaş R. Bilgisayarlı Tomografi, Terminoloji, Tarihçe, Görüntü Oluşum Süreci. Balcı P, Pabuşçu Y.(editörler) Temel Radyoloji Fiziği. İzmir: Türk Radyoloji Derniği İzmir Şubesi 2008: Tuncel E. Klinik Radyoloji. İkinci Baskı. Bursa Nobel & Güneş Kitabevi, 2007; Karabulut N. Helikal BT, Çok Kesitli BT ve Elektron Demeti BT. Balcı P, Pabuşçu Y.(editörler) Temel Radyoloji Fiziği. İzmir: Türk Radyoloji Derniği İzmir Şubesi 2008: Barish MA, Rocha TC. Multislice CT colonography: current status and limitations. Radiol Clin North Am. 2005;43:

62 56. Macari M, Lavelle M, Pedrosa I, Milano A, Dicker M, Megibow AJ at al. Effect of different bowel preparations on residual fluid at CT colonography. Radiology 2001;218: Stevenson GW, Wilson JA, Wilkinson J, Norman G, Goodacre RL. Pain following colonoscopy: elimination with carbon dioxide. Gastrointest Endosc 1992;38: Barish MA, Soto JA, Ferrucci JT. Consensus on current clinical practice of virtual colonoscopy. AJR Am J Roentgenol 2005;184: Shinners TJ, Pickhardt PJ, Taylor AJ, Jones DA, Olsen CH. Patient-controlled room air insufflation versus automated carbon dioxide delivery for CT colonography. AJR Am J Roentgenol. 200;186: Shinners TJ, Pickhardt PJ, Taylor AJ, Jones DA, Olsen CH. Patient-controlled room air insufflation versus automated carbon dioxide delivery for CT colonography. AJR Am J Roentgenol. 200;186: Yee J, Hung RK, Akerkar GA, Wall SD. The usefulness of glucagon hydrochloride for colonic distention in CT colonography. AJR Am J Roentgenol. 1999;173: Morrin MM, Farrell RJ, Kruskal JB, Reynolds K, McGee JB, Raptopoulos V. Utility of intravenously administered contrast material at CT colonography. Radiology 2000;217: Oto A, Gelebek V, Oguz BS, Sivri B, Deger A, Akhan O, Besim A. CT attenuation of colorectal polypoid lesions: evaluation of contrast enhancement in CT colonography. Eur Radiol 2003;13: Hara AK, Johnson CD, MacCarty RL, Welch TJ, McCollough CH, Harmsen WS. CT colonography: single- versus multi-detector row imaging. Radiology. 2001;219: Morrin MM, Farrell RJ, Keogan MT, Kruskal JB, Yam CS, Raptopoulos V. CT colonography: colonic distention improved by dual positioning but not intravenous glucagon. Eur Radiol. 2002;12: Laks S, Macari M, Bini EJ. Positional change in colon polyps at CT colonography. Radiology 200;231: Hara AK, Johnson CD, Reed JE, Ahlquist DA, Nelson H, Ehman RL, McCollough CH, Ilstrup DM. Detection of colorectal polyps by computed tomographic colography: feasibility of a novel technique. Gastroenterology 1996;110: Hara AK, Johnson CD, Reed JE, Ahlquist DA, Nelson H, Ehman RL at al. Reducing data size and radiation dose for CT colonography. AJR Am J Roentgenol. 1997;168: Dachman AH, Kuniyoshi JK, Boyle CM, Samara Y, Hoffmann KR, Rubin DT at al. CT colonography with three-dimensional problem solving for detection of colonic polyps. AJR Am J Roentgenol 1998;171: Chung DJ, Huh KC, Choi WJ, Kim JK. CT colonography using 16-MDCT in the evaluation of colorectal cancer. AJR Am J Roentgenol 2005;184: Harvey CJ, Amin Z, Hare CM, Gillams AR, Novelli MR, Boulos PB, Lees WR. Helical CT pneumocolon to assess colonic tumors: radiologic-pathologic correlation. AJR Am J Roentgenol 1998;170:

63 71. Fenlon HM, McAneny DB, Nunes DP, Clarke PD, Ferrucci JT. Occlusive colon carcinoma: virtual colonoscopy in the preoperative evaluation of the proximal colon. Radiology 1999;210: Taylor SA, Halligan S, Burling D, Roddie ME, Honeyfield L, McQuillan J, Amin H, Dehmeshki J. Computer-assisted reader software versus expert reviewers for polyp detection on CT colonography. AJR Am J Roentgenol. 200; 186: Pickhardt PJ, Choi JR, Hwang I, Butler JA, Puckett ML, Hildebrandt HA at al. Computed tomographic virtual colonoscopy to screen for colorectal neoplasia in asymptomatic adults. N Engl J Med 2003;349:

64 EKLER 60

65 Ek 1 61