KRONİK BÖBREK YETMEZLİĞİ HASTALARINDA İSKEMİK İNME RİSK FAKTÖRLERİ VE İNME ALT TİPLERİNİN İNCELENMESİ

Transkript

1 T. C. TRAKYA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ NÖROLOJİ ANABİLİM DALI Tez Yöneticisi Yrd. Doç. Dr. Sibel GÜLER KRONİK BÖBREK YETMEZLİĞİ HASTALARINDA İSKEMİK İNME RİSK FAKTÖRLERİ VE İNME ALT TİPLERİNİN İNCELENMESİ (Uzmanlık Tezi) Dr. Engin NAKUŞ EDİRNE

2 TEŞEKKÜR Uzmanlık eğitimim süresince bilgi ve tecrübelerinden faydalandığım değerli hocam Prof. Dr. Ufuk UTKU ya, tez ve eğitim danışmanım olan ve tezimin her aşamasında yardım ve desteğini esirgemeyen Sayın Yrd. Doç. Dr. Sibel GÜLER e, uzmanlık eğitimimde katkıları bulunan Prof. Dr. Yahya ÇELİK e ve anabilim dalımızın tüm öğretim üyelerine, tezimin istatistiksel değerlendirmesinde yardımları olan Yrd. Doç. Dr. Fatma Nermin TURAN a ayrıca birlikte çalışmaktan mutluluk duyduğum Nöroloji Anabilim Dalı araştırma görevlisi arkadaşlarım ile tüm diğer çalışanlarına, uzmanlık eğitimim boyunca sonsuz destekleri için eşime ve kızıma teşekkür ederim. 2

3 İÇİNDEKİLER GİRİŞ VE AMAÇ... 1 GENEL BİLGİLER... 3 İNME EPİDEMİYOLOJİSİ... 4 İSKEMİK İNME SINIFLAMASI... 5 İSKEMİK İNME RİSK FAKTÖRLERİ... 6 İSKEMİK İNMEDE PROGNOZ İSKEMİK İNMEDE GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ KRONİK BÖBREK YETMEZLİĞİ GEREÇ VE YÖNTEMLER BULGULAR TARTIŞMA SONUÇLAR ÖZET SUMMARY KAYNAKLAR EKLER 3

4 SİMGE VE KISALTMALAR AF : Atriyal Fibrilasyon AKS : Asemptomatik Karotis Stenozu BAH : Büyük Arter Aterosklerozu BBT : Bilgisayarlı Beyin Tomografisi BTA : Bilgisayarlı Tomografik Anjiyografi CABG : Koroner Arter Bypass Cerrahisi CAS : Karotis arter stentleme CEA : Karotis endarterektomi DİK : Diffüz İntravasküler Koagülasyon DKB : Diyastolik Kan Basıncı DM : Diyabetes Mellitus DS : Diğer Sebepler DWI : Difüzyon Ağırlıklık Görüntüleme EGFR : Hesaplanmış gromerülar filtrasyon hızı GİA : Geçici İskemik Atak GYA : Günlük Yaşam Aktivititeleri HDL : High Density Lipoprotein (Yüksek Dansiteli Lipoprotein) HT : Hipertansiyon INTERSTROKE : 22 Ülkede İskemik ve Kanayıcı İnmenin Risk Faktörleri Çalışması İİ : İskemik İnme KAH : Koroner Arter Hastalığı KBY : Kronik Böbrek Yetmezliği 4

5 KDH : Küçük Damar Hastalığı KE : Kardiyoemboli LDL : Low Density Lipoprotein (Düşük Dansiteli Lipoprotein) MDRD : Böbrek Hastalığında Diyetin Modifikasyonu Çalışması (Modification of Diet in Renal Disease Study) MI : Miyokard İnfarktüsü MRG : Manyetik Rezonans Görüntüleme MTHFR : Metilentetrahidrofolat Redüktaz NCEP ATP III : National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel NIHHS : National Institute of Health Stroke Scale NOMAS : Northern Manhattan Çalışması SB : Sebebi Belirlenemeyenler SDBY : Son Dönem Böbrek Hastalığı SKB : Sistolik Kan Basıncı TA : Arteriyel Tansiyon Basıncı TG : Trigliserit TKOL : Total Kolesterol TOAST : Org Akut İnme Tedavi Çalışması (Trial of Org in Acute Stroke Treatment ) USG : Ultrasonografi 5

6 GİRİŞ VE AMAÇ İskemik inme genellikle nörolojik bozukluğa yol açan beynin vasküler kaynaklı bölgesel hasarıdır. Gelişmiş ülkelerde inme kardiyovasküler olaylar kadar sık gözlenmektedir. Hastaların uzun dönem özürlülük ve morbiditesi üzerinde en çok etki eden faktördür. Kanserler ve koroner olaylardan sonra ölüm bildirilen üçüncü sıklıktaki hastalıktır (1). Amerika birleşik devletlerinde her yıl yaklaşık inme vakası bildirilmektedir. İnme acil bir olay şeklinde ortaya çıkmaktadır. İnmede akut dönemde kanıtlanmış tek tedavi seçeneği olan trombolitik tedavi ile inmenin yaratacağı yıkım engellenebilir. Risk faktörleri sağlıklı yaşam ve tedavi ile azaltılarak bazı hastaların inmeden korunması sağlanabilir (2). Hipertansiyon (HT), diyabetes mellitus (DM), önceki inme, yaş, sigara ve alkol kullanımının inmenin ilişkisi incelenmiş ancak kronik böbrek yetmezliği (KBY) göz ardı edilmiştir (3,4). Hem iskemik inme (İİ) hem de KBY yaşla birlikte artmaktadır. Dolayısıyla bu iki hastalığın birlikte görülme olasılığı da artmaktadır. Her ikisi de benzer risk faktörlerini paylaştığı için inme gelişen hastalarda KBY; KBY nin görüldüğü hastalarda da inme daha sık görülmektedir. Northern Manhattan çalışması (NOMAS) nda KBY nin inme için anlamlı bir risk faktörü olduğu ve bunun etnik kökene göre farklılıklar gösterdiği vurgulanmıştır (5). KBY ürenin etkisiyle vasküler ağın inflamasyonu, kalsifikasyonu ve beslenememesine yol açarak çeşitli vasküler problemleri ortaya çıkarır. KBY li hastaların diyaliz tedavisi uygulan bölümü 1000 de kadar yüksek inme geçirme insidansına sahiptir. İngiltere, ABD ve Japonya da yapılan çalışmalarda böbrek fonksiyonlarının azalmasıyla inme sıklığının artışının %43 civarında olduğu bildirilmiştir (6). 1

7 Diyaliz uygulan İİ hastalarında 165 vaka ile yapılan CHOICE çalışmasında kardiyoembolizm (KE) %28 oranında bulunmuştur. Diyaliz tedavisine başlanmasıyla inme insidansı artar ve bu artış ilk 30 günde pik yapmaktadır (6,7). Ülkemizde KBY ve iskemik SVH ilişkisi yeterince bilinmemektedir. SVH temelde vasküler risk faktörlerinin modifikasyonuyla %80 oranında engellenebilmektedir. KBY çeşitli yollardan vasküler yapıya zarar vermektedir. Oysaki nöroloji pratiğinde KBY diğer risk faktörleri kadar dikkate alınmamakta ve hastaya spesifik tedaviler uygulanırken sıklıkla göz ardı edilmektedir. Bu durumun KBY nin dünyada ve ülkemizde SVH için risk faktörü olduğunun yeterince bilinmemesi ve konuyla ilişkili geniş kapsamlı çalışmaların eksikliğinden kaynaklandığı düşünülmektedir. Bu çalışmanın amacı KBY hastalarında gözlenen iskemik SVH tiplerini ve onlara etki eden risk faktörlerini belirlemektir. Dolayısıyla SVH hastalarında uygulanacak tedavi planlanırken KBY nin varlığının da göz önünde bulundurulmasının inme rekürrensi ve şiddetinin azaltılmasında etkili olabileceği düşünülmektedir. 2

8 GENEL BİLGİLER İnmenin güncel tanımı 1970 yılında Dünya Sağlık Örgütü tarafından yapılmıştır ve hala kullanımdadır. Bu tanıma göre inme vasküler köken dışında herhangi bir ortaya konulabilir nedenin saptanmadığı, ani gelişen ve beynin işleyişinde fokal ya da global bir bozukluğa yol açan klinik bulgulardır. İnmeyi taklit eden durumların anlaşılması, görüntüleme tekniklerindeki ilerleme ve hastalığın patofizyolojisinin anlaşılmasıyla geçici iskemik atak (GİA) terimi kullanıma girmiştir. GİA beyinde parankim lezyonunun izlenmediği bazen birkaç saniye bazen de saatlerce sürebilen fakat genellikle 5 ila 10 dakikada sonlanan geçici nörolojik bulgulardır (8). İnmenin gelişmiş ülkelerdeki insidansı yıllık de arasındadır. Bununla birlikte inmelerin %85 i geri kalmış ve gelişmekte olan ülkelerde izlenmektedir. İnmeye yönelik etkin tedaviler ile inme rekürrensi azalmakla birlikte, sedanter yaşam tarzlarının artması ve yaşam süresinin uzaması inmenin görülme sıklığını arttırmaktadır (1). Vasküler hasara yol açan faktörler KBY gelişimini arttırdığı gibi KBY de vasküler hasarının oluşumunu kolaylaştırmaktadır. KBY nin yarattığı sistemik vaskülerin hasar, inflamasyon ve oksidatif strese yol açarak SVH riskini arttırmaktadır (6). Böbrek hasarı hafif olsa dahi inme riski artmaya başlamaktadır. Diyaliz tedavisi alan hastalarda bu artış en yüksek orandadır. Neden olarak mevcut olan aterosklerozu tetiklediği düşünülmektedir. İnme KBY hastalarında en sık ölüm nedeni olarak bildirilmiştir (5,6). Kronik böbrek yetmezliği olan hastalarda inmenin sıklığına rağmen spesifik tedavi protokolleri geliştirilmemiştir. İnmenin gerek akut dönem gerekse kronik dönem tedavileri planlanırken KBY hastalığı varlığı dışlama kriteri olarak kullanılmaktadır. Ortalama yaşam 3

9 süresinin artmasıyla birlikte her iki hastalığın da görülme sıklığının artacağı dolayısıyla yeni tanı ve tedavi yaklaşımların gerekliliği öngörülmektedir. İNME EPİDEMİYOLOJİSİ İnmelerin %85 i iskemik %15 i kanayıcı tiptedir. İskemik inmeler büyük arter hastalığı (BAH), KE, küçük damar hastalığı (KDH), inmenin diğer sebepleri (DS) ve sebebi belirlenemeyenler (SB) olarak sınıflandırılır. Kanayıcı inmenin iki türü vardır. Bunlar subaraknoid kanama ve intraserebral kanamadır. Kanama ile gelen hastaların %10-15 hastaneye ulaştırılamadan, diğer %10 luk bölümü ise hastaneye geldikten sonraki 24 saat içinde ex olur (9). Sadece 2002 yılında dünyada 15.3 milyon inme vakası bildirilmiştir. Bunların da üçte biri ölümle sonlanmıştır. İnmelerin %15 i yüksek gelirli %85 i ise düşük veya orta gelirli ülkelerde izlenmektedir. Yüksek gelirli ülkelerde inme insidansının son 4 dekatta %42 oranında azaldığı, düşük ve orta gelirli ülkelerde ise %100 ün üzerinde artış gösterdiği bildirilmektedir (10). Literatür iskemik ve hemorajik inmenin dünyadaki sıklığı bakımından incelendiğinde; ABD de inmelerin %87 sinin iskemik %13 ünün kanayıcı kökenli olduğu saptanmıştır (2). Güney Asya da ise %73 oranında İİ ve %19 oranında kanayıcı inme gözlendiği olguların %8 inde ise tanının kesinleştirilemediği bildirilmektedir (11). Çin de %54.5 İİ ve %39.5 kanayıcı inme gözlendiği %6 hastada ise tanının netleştirilemediği gösterilmiştir (12). Ülkemizde ise %71 İİ ve %29 kanayıcı tipte inme vakası bulunduğu bildirilmiştir (13). İleri yaş grubu hastalar hariç, her yaş grubunda erkeklerin daha sık inme geçirdiği bilinmektedir. Oysaki yaş ilerledikçe kadınlarda inme daha sık görülmektedir. >75 yaş gruptaki insidansı ye ulaşır. Rekürren inme sıklığı ise yaklaşık %10-15 olarak bildirilmektedir (14). İngiltere de sağlık harcamalarının yaklaşık yarısının inme tedavisi ve sosyal bakım için harcandığı bildirilmiştir. Hasta bakımı, hastanın işgücü kaybı, özürlülük ve ölüm hallerinin yarattığı üretkenlik kaybı 2 milyar dolar iken İnme ünitesinde bir günlük tedavi 900 dolara, bir seferlik trombolitik tedavi 750 dolara, hastanın 1 hafta ev şartlarında bakımı 800 dolara mal olmaktadır. Hastanın ortalama maliyeti dolardır. Bununla birlikte inme sonrası hastaların %7 si on yılın üzerinde yaşamaktadır ve gerçek maliyetin daha yüksek olacağı düşünülmektedir (9,15). 4

10 İSKEMİK İNME SINIFLANDIRMASI İskemik inme TOAST (Org Akut İnme Tedavi Çalışması) sınıflamasında klinik bulgular ve etiyoloji gözetilerek 5 farklı gruba ayrılmıştır. Bunlar büyük arter aterosklerozu, KE, küçük arter hastalığı, DS ve SB olarak gruplara ayrılır (16). TOAST sınıflamasına göre inme alt grupları şu şekilde sınıflandırılır; Büyük Arter Aterosklerozu Kortikal, serebellar veya beyin sapı hasarına bağlı olarak afazi, disfaji, anopsi, ihmal, duyu kusuru ve kas gücü kaybı gibi bulgulara yol açabilen bir klinik izlenir. Aynı damar ağını işaret eden karotis üfürümü, geçici iskemik atak ya da retinal klaudikasyonu gibi bulgular tanı lehinedir (17). Büyük arter aterosklerozu tanısı için anjiografi, ultrasonografi (USG) vb. görüntülemelerde aynı damarda %50 nin üzerinde darlık, oklüzyon veya ülsere plak saptanmalıdır. Görüntülemelerdeki infarkt çapı ise 1.5 cm nin üzerinde olmalıdır (18). Kardiyoembolizm Ani gelişen kortikal, serebellar veya beyin sapı hasarını düşündüren afazi, disfaji, ihmal, duyu kusuru ve kas gücü kaybının olduğu klinik bulgular ortaya çıkar. Atriyal fibrilasyon (AF) olsun veya olmasın romatizmal kalp hastalığı, nonvalvüler kapak hastalığı, hasta sinüs sendromu, yakın zamanlı kalp krizi, kardiyak vejetasyon, akinetik sol ventrikül, atriyal miksoma, dilate kardiyomiyopati, protez kalp kapağı veya paradoksal emboli gibi kalpte pıhtı oluşumuna yol açan durumlarda pıhtının hareket ederek beyin damarlarını tıkamasıyla klinik tablo ortaya çıkar. Tanı için ayrıca beraberinde BAH olmaması gerekir (18). Küçük Damar Hastalığı Laküner sendromlardan birinin kliniği (pür motor hemiparezi, pür duyusal inme, sensorimotor inme, ataksik hemiparezi ve dizartri-beceriksiz el) gelişir. Görüntülemelerde sıklıkla 1.5 cm nin altında infarkt sahası izlenir ancak infarkt saptanamayabilir. Hastalarda DM ve HT sıklıkla mevcuttur ve tanıyı destekler. Tanı konulması için BAH veya KE varlığı dışlanmalıdır (18). 5

11 Diğer Sebepler Aterosklerozun olmadığı vaskülopatiler ve hematolojik bozukluklar gibi ender hastalıklardan kaynaklanır. Vaskülopatiler dendiğinde karotis ve vertebral arter diseksiyonu, arteritler, migren, madde kullanımı vaskülopatisi, fibromusküler displazi, radyasyon arteriti gibi hastalıklar düşünülmelidir. Koagülopatiler olarak başlıca protein C ve protein S eksiklikleri, antitrombin 3 eksikliği, diffüz intravasküler koagülasyon (DİK) ve diğer pıhtılaşma bozuklukları akla gelmelidir (18). Sebebi Belirlemeyenler Yapılan ileri değerlendirmelere rağmen herhangi bir sebep saptanamayanlar, iki veya daha fazla sebep saptananlar ya da yetersiz tetkik edilenler bu gruba dahil edilir. Örneğin infarkt sahasına uyan %50 üzeri karotis darlığı saptanan ve nonvalvuler AF birlikte bulunan olgular bu grupta değerlendirilir (18). İSKEMİK İNME RİSK FAKTÖRLERİ İnmelerin dünya çapında yaygınlığı, yarattığı ağır bedensel ve ekonomik yük, inme tedavilerinin yüz güldürücü sonuçlar vermemesi, risk faktörlerinin belirlenmesini ve profilaksinin önemini arttırmıştır. İnmelere etki eden risk faktörlerine bölgesel farklılıkların etkilerini saptamak amacıyla 22 ülkeyi kapsayan INTERSTROKE (22 Ülkede İskemik ve Kanayıcı İnmenin Risk Faktörleri) çalışması yapılmıştır. Bu çalışma ile İİ ve alt tiplerine etki eden risk faktörleri saptanmıştır. Risk faktörleri değiştirilebilir ve değiştirilemeyen risk faktörleri olarak ikiye ayrılır. Değiştirilebilir risk faktörlerinin inmelerin % 90 ının sebebi olduğu bildirilmiştir (19). Değiştirilebilir Risk Faktörleri Kesinleşmiş faktörler: DM, hiperlipidemi, sigara tüketimi, bozulmuş glukoz toleransı, hiperinsülinemi, orak hücreli anemi, %50 nin üzerindeki karotis darlıkları yer almaktadır. Hipertansiyon: Hastalar tarafından bildirilen HT varlığı inme ile ilişkisi en kuvvetli olan hastalıktır. HT nun İİ ye göre kanayıcı inme ile ilişkisi daha belirgindir. İskemik inme oluşumuna arteriyel duvarda kalsifikasyon, kalınlık ve sertlik artışına yol açarak ve inmeye yol açan diğer risk faktörlerinin gelişimini kolaylaştırarak öncülük eder. INTERSTROKE 6

12 çalışmasında İİ lerin %45 inde HT saptanmıştır. Genç hastalarda HT nun inme riskine etkisi daha belirgindir (19). İnme hastalarında HT kontrolü genel olarak yetersizdir. DKB nın 5 mmhg ve sistolik kan basıncı (SKB) nın 12 mmhg düşürülmesi inme riskini %34 azaltmaktadır. HT un tedavisiyle inmelerin %30-40 ı engellenebilir. İnme gelişimini önlemek için sistolik ve diyastolik mmhg kan basıncı hedeflenmelidir (20). American Heart Assosiation (AHA) hipertansif amerikalıların %82 sinin hastalığının farkında olduğunu bu olguların %75 inin tedavi edildiğini, ancak %52 ünün hedeflenen arteryel tansiyon basıncı (TA) değerlerine sahip olduğunu bildirmiştir (4). Diyabetes Mellitus: DM varlığının İİ için önemli risk oluşturduğu bilinmektedir. DM hastalarında İİ daha erken ortaya çıkar. Bu hastalarda HT, miyokard infarktüsü (MI) ve hiperlipidemi daha sık olarak gözlenir. Northern Kentucky inme çalışmasında hastaların %37 ila %42 sinde ya tek başına DM varlığı ya da DM ye eşlik eden HT birlikteliği saptanmıştır (21). Northern Manhattan çalışmasında ise DM yanı sıra hastalık tanısı aldıktan sonra geçen sürenin inme riski üzerine etkisi araştırılmıştır. DM varlığı inme riskini 2.6 kat attırırken, DM ile geçen her yılda risk %3 oranında artmaktadır. Sigara ve alkol tüketimi, hiperlipidemi, kalp hastalıkları, düşük fiziksel aktivite varlığı bu oranı etkilememektedir. İskemik inmeli hastaların %60 ında akut dönemde hiperglisemi izlenmektedir. İnmeyi takiben gelişen hiperglisemi kötü klinik sonlanım ve yüksek ölüm oranıyla ilişkilidir. İnme ile başvurudan sonra saptanan hiperglisemi, tanısı henüz konulmamış bozulmuş glukoz toleransı veya DM varlığı ile açıklanabilir (22). Kalp Hastalıkları: Kardiyoemboli inmelerin %20 sinin nedenidir. KE küçük damarların veya büyük damar sahalarının tıkanmasına yol açabilir. Klinik ani başlangıçlıdır ve genellikle ağır özürlülük gelişir. Embolinin parçalanması sonrasında hızlı düzelme gözlenebilir. Kortikal yerleşimli emboliler daha sık nöbete yol açmaktadır. KE nin bildirilen en sık sebebi AF dir. AF sıklığı ileri yaşlarda artar (23). Yakın zamanda geçirilmiş kalp krizi, ventriküler trombüs, yapısal kalp hastalıkları, kardiyak tümörler, protez kalp kapakları ve kalp kapak hastalıkları diğer önemli nedenlerdir. AF nin tedavisinde antikoagülan tedavi antiagregan tedaviye üstün bulunmuştur. Antikoagülan tedavi genellikle bir vitamin K antagonisti olan varfarin ile gerçekleştirilir. Son yıllarda varfarinin inefektif olduğu hastalarda yeni nesil oral antikoagülan seçenekleri ortaya 7

13 çıkmıştır. Bunlardan dabigatran direkt trombin inhibitörü etkisiyle, rivaroksaban ve apiksaban ise faktör Xa yı inhibe ederek etki göstermektedirler (23,24). Hiperlipidemi: Aterom plağı oluşumunda damar cidarı zedelenmesinin, inflamasyonun ve kolesterolün rolü olduğu bilinmektedir. Aterom plağının beynin büyük ve küçük damarlarında oluşmasıyla damar duvarında darlık gelişir. ABD de yüksek plazma kolesterolü düzeyi %45.1 olarak saptanmıştır. Düşük dansiteli lipoprotein (LDL) düzeyinin yüksekliği %32.8, yüksek dansiteli lipoprotein (HDL) düzeyindeki azalmanın ise %15.5 oranında olduğu bildirilmiştir. Hiperlipidemi özellikle kanayıcı inme ile daha az ilişkiliyken İİ ile ilişkisi anlamlıdır. LDL düzeyinin azaltılması için etkili medikal tedavi, uygun diyet ve yaşam modifikasyonu inmeden korunmada önerilir (15,25). Sigara: Aktif veya pasif sigara içiminin oksidatif strese yol açarak endoteliyal hasara neden olduğu ve hasarının doz arttıkça belirginleştiği bildirilmiştir. Sigaranın kolesterol metabolizmasına etkisi HDL nin azalması ve LDL nin yükselmesi şeklindedir. Sigaranın aterogenetik ve protrombotik etkileri ise akut koroner hastalık veya inme olarak ortaya çıkabilir. Vasküler kompliyansı azaltır ve kan beyin bariyerini hasarlayarak özelikle küçük damar hastalıklarının oluşumuna yol açar. Sigara içenlerde inme gelişme riski %50 oranında artar ayrıca iskemik olaylarda infarkt sahasında daha yaygın bir inflamatuar süreç izlenir. Son yıllarda kadınlarda artan sigara kullanımın inme insidansının artışında önemli bir etken olarak değerlendirilebilir (15,26,27). Asemptomatik karotis stenozu: Asemptomatik karotis stenozu (AKS) sıklıkla 50 yaşından sonra ortaya çıkar. 70 yaşın üzerinde erkeklerde %12, kadınlarda %7 oranında görülür. Sıklıkla sessiz seyirlidir veya klinik olarak asemptomatiktir. ICA nın bifurkasyon ve ekstrakraniyal parçalarının %50-99 arası darlıkları klinik bulguların yokluğunda AKS olarak kabul edilir. Tedavisiz yıllık inme ve GİA oranı % iken tek ilaç tedavisi ile bu oran %1.59 a kadar düşebilir (28). Karotis endarterektomi (CEA) uygulaması ve sonrasında medikal tedavi ile inme riskinde aynı taraflı inmeler için %31, tüm inmeler için %32 azalma sağlanır ve yıllık inme oranını %1.42 e kadar indiği gözlenmiştir. AKS da son yıllarda uygun hastalarda diğer bir seçenek stent uygulanmasıdır. SAPPHIRE (endarterektominin yüksek riskli olduğu hastalarda stentleme ve anjiyoplasti) çalışmasında 1 yıl içerisinde periprosedüral inme, kalp krizi veya ölüm, operasyon sonrası inme riskinin karotis arter stentleme de 8

14 CEA ye göre %53 daha az olduğunu ancak iki gruptaki farklılığın 3 yıl sonra ortadan kalktığı bildirilmiştir (28). Orak hücreli anemi: Orak hücreli anemide eritrositlerin S formunu almasıyla arteriyel sahada infarkt gelişir. Çocuk hastaların %7 sinin patogenezinde bu durum bildirilmiştir. Orak hücreli anemi hastalarında %4-17 oranında İİ geliştiği saptanmıştır. Trombotik krizin neden olduğu İİ ye krizin diğer komponentleri olan kemik, göğüs, karın ağrısı, ateş veya meningismus bulguları eşlik edebilir. Kesin tedavisi olmamakla birlikte intravenöz bikarbonat, üre, siyanat ve hidrasyon tedavi seçenekleri arasında yer almaktadır (29). Ayrıca; bel-kalça oranı, fiziksel inaktivite, psikososyal sıkıntılar, depresyon öyküsü, apoliprotein B/A1 oranı diğer değiştirebilir risk faktörleri olarak göz önünde bulundurulmaktadır (20). Değiştirilemeyen risk faktörleri: Yaş ve cinsiyet: Yaş inme gelişimiyle en yakından ilişkili risk faktörüdür. Yaşam süresinin artmasıyla inmenin sıklığında da belirgin artış beklenmektedir. Erkekler kadınlardan daha sık inme geçirmektedir. Erkeklerin daha sık sigara ve alkol kullanma davranışı bu durumu etkiler. Yaşlanmayla birlikte bu durum tersine döner ve kadınlar erkeklerden daha sık GİA/inme geçirir. Ayrıca ileri yaşlarda kadınlarda daha sık AF gözlenmesi nedeniyle KE sıklığı fazladır. Erkeklerde ise ateroskleroz gelişimi daha erken başladığından; BAH ve KDH olarak sınıflandırılan enfarktlar daha fazla izlenmektedir (30). Etnik yapı: Siyah ırkın beyaz ırktan %30 daha ölümcül ve daha sık inme geçirdiği bildirilmiştir. Özellikle genç siyah ırkın genç beyaz ırka göre riski yüksektir. Siyah ırkın, hispaniklerden asyalılardan ve beyaz ırktan daha fazla oranda kanayıcı SVH gözlenir (19,30,31). Genetik ve aile öyküsü: Subkortikal infarktlar ve lökoensefalopati ile serebral otozomal dominant arteriyopati (CADASIL) de NOTCH 3 genindeki bozukluğa bağlı subkortikal infarktlar gözlenir. Hastaların %70 inde tekrarlayan infarktlar izlenir. Subkortikal infarklar ve lökoensefalopati ile serebral otozomal resesif arteriopati (CARASIL) Japonya da 17 hastada tanımlanan CADASIL benzeri bir hastalıktır. Doğu Asyalılarda Moyamoya hastalığı varlığında 5 yaşında infarkt gelişimi izlenebilmektedir yaşları arasında 9

15 inmenin en sık görüldüğü dönemdir (31). Glikosfingolipid depolanmasında bozukluk ise Fabry hastalığına yol açar. Bu hastalarda böbrek yetmezliği, kardiyomiyopati ve multiple infarktlar izlenir. Orak hücreli anemi ise otozomal resesif geçişlidir ve stres durumlarında (örn: açlık, sıcak hava, ciddi hipoksi) eritrositler oraklaşarak inmelere yol açabilir. Homosistinüri, Marfan sendromu ve MELAS (mitokondriyal ensefalopati, laktik asidoz, inme benzeri epizodlar) sendromu ise diğer inme nedeni olabilen genetik sebepler arasındadır (31). Faktör 5 Leiden mutasyonu, protrombin gen mutasyonu, MTHFR (Metilentetrahidrofolat Redüktaz) gen mutasyonu, paroksismal noktürnal hemoglobinüri gibi hastalıklar çevresel faktörlerinde etkisiyle genç inme için risk teşkil etmektedir (32,33). Kesinleşmemiş risk faktörleri: Yüksek duyarlı C-reaktif protein (hs-crp), periferal lökosit miktarı, sitokinler gibi moleküller, klamidya pnömonisi, helikobakter pylori, herpes infeksiyonları, diş hastalıklarına yol açan infeksiyonlar, glomerüler filtrasyonun azalması ve böbrek hastalıkları, yüksek yağ ve tuz tüketimi ise inme riskini arttırdığı düşünülen diğer faktörlerdir (34). Alkol: Günlük 35 gramdan daha az tüketildiğinde alkolün nöroprotektif olabileceği bildirilmiştir. Doz arttıkça İİ ye etkisi J şeklinde eğri olarak izlenmiştir. Nöroprotektif etkinin erkeklerde 37 gram kadınlarda 46 gram tüketimin üzerinde ortadan kalktığı bildirilmiştir (35). İSKEMİK İNMEDE PROGNOZ ÖLÇEKLERİ İskemik inmede tedavi stratejilerinin belirlenmesi, prognoz, mortalite ve morbidite hakkında fikir edinebilmek için ölçekler geliştirilmiştir. İskemik inmelerin acil değerlendirmesinde ve trombolitik tedavi kararının verilmesinde sıklıkla National Institutes of Health Stroke Scale (NIHHS) kullanılır. Bu skalada dil fonksiyonu, bilinç durumu, motor fonksiyon, duyu kaybı, görme kaybı, göz hareketleri, denge, ihmal ve konuşma bozuklukları puanlanır. Hastalar 0-42 arasında puan alabilirler ve 21 puanının üstü ağır özürlülük olarak değerlendirilir. NIHHS skalası hastanede kalış süresini 3 aylık sonlanımı öngörmekte faydalıdır (36). Çocuk hastalarda nörolojik gelişimi, bilişsel fonksiyonu ve anlama becerisini ölçebilmek için Pediyatrik NIHSS (Pediatric National Institutes of Health Stroke Scale) adıyla pediyatrik formu geliştirilmiştir (37). Hastaların uzun süreli takiplerinde ise avrupa yaşam kalite ölçeği (Euro-QOL) kullanılır. Hastaların fizik tedavisi planlanırken ise günlük yaşam aktiviteleri Barthel İndeksi (Günlük Yaşam Aktiviteleri Testi) kullanılmaktadır. 10

16 Barthel İndeks ile hastaların günlük yaşam aktiviteleri (GYA) çeşitli sorularla puanlanır ve hastanın GYA de bağımlılık düzeyi hakkında öngörü sağlar (36). Modifiye Rankin Skalası ise hastanın bağımsız hareket edebilme yeterliliğini esas alarak genel özürlülük durumunu değerlendirir (36). İSKEMİK İNME DE GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ İskemik inmenin tanısını koymak, etiyolojiyi saptayabilmek ve tedavi planını yapmak için intrakraniyal ve ekstrakraniyal doppler, kraniyal manyetik resonans görüntüleme (MRG), kraniyal manyetik rezonans angiografi (MRA), bilgisayarlı tomografik anjiyografi (BTA) görüntülemeleri ile vasküler yapı değerlendirilir. Kraniyal bilgisayarlı tomografi (BT) SVH ın akut safhasında kanamanın varlığı ve erken iskemik bulguların saptanması için gereklidir. Perfüzyon BT ise infarkt riski altındaki penumbra dokusunda beyin kan akımının azaldığını ancak beyin kan volümünün azalmadığını gösterir. İnfarktlı sahada ise hem kan akımının hem de kan volümünün azaldığını göstermektedir. Beyin perfüzyonundaki uyumsuzluk infarkt merkezinin penumbral dokudan ayrımını sağlar. BTA servikal ve kraniyal arterlerin yapısı, darlık ve tıkanıklıkları, arteriyel kollateral desteği ve aterosklerotik hastalığı saptamamıza yardımcı olur (38). Kraniyal MRG ise beyin arter darlık ve oklüzyonlarını, kolleteral yapıları göstermekte yararlıdır. Kraniyal MRA proksimal darlık ve oklüzyonların cerrahiye uygunluğunu ayrıca Willis poligonundaki akımın kollateraller ile ilişkisini gösterir. Kraniyal MRA diseksiyon, aterosklerotik darlık ve oklüzyonlar, Moyamoya hastalığı ile vaskülit ayırıcı tanısında kullanılır (39). Hem BT hem de MRG nin kendine göre zorlukları mevcuttur. BT de hasta radyasyona maruz kalırken MRG de elektronik ve metal implantlar, hasta uyumsuzluğu, hastanın genel durum bozukluğu çekime engel teşkil edebilmektedir (38). Karotis Doppler USG ise aterosklerozu tespit etmek için kullanılır. Karotis intimamedia kalınlığını saptayarak plak ve ateroskleroz gelişimi hakkında bilgi verir. Plak yapısı, yerleşimi ve ülserasyonlarını saptanmasına yardımcı olur (40). Transkraniyal doppler USG non-invaziv, ucuz, güvenli ve kolay bir yöntemle beyin kan akımını değerlendirmemizi sağlar. Transtemporal, transforaminal ve transorbital pencerelerden beynin arterlerindeki akım izlenir. Trombolitik tedavi sonrası rekanalizasyonu, GİA sonrası mikroembolik sinyalleri ve endarterektomi operasyonlarında sürecin takibi ayrıca subaraknoid kanamalarda vazospazmın gösterilmesinde faydalıdır (41). 11

17 KRONİK BÖBREK YETMEZLİĞİ Son kırk yıllık süreçte DM ve HT prevalansının artması bu hastalıkların yol açtığı KBY oranını arttırmıştır. ABD de toplumun %15.2 nin KBY li olduğu ancak risk altındaki hastaların onda birinin tarandığı bildirilmiştir. KBY nin tanımlanması için böbrek patolojileri, sebat eden proteinüri, üre anormallikleri, hematüri, böbrek görüntüleme anormallikleri veya son 3 ay içerisinde hesaplanmış egfr (hesaplanmış gromerüler filtrasyon hızı) değerinin 60 ml/min/1.73 m 2 nin altında olması bulgularından en az birinin gösterilmesi gerekmektedir. Evre 3 böbrek hastalığında sıklıkla anemi, osteopeni ve osteoporoz gelişmeye başlar. Evre 3-5 hastalarda HT yüksek seyretmeye başlar ayrıca asit baz dengesi, glukoz toleransı, lipit dengesi de bozulur (42). Böbrek değerlerinin bozulmasıyla ateroskleroz sürecinin hızlandığı evre 1 ve 2 KBY hastalarında damar duvarlarında kalınlaşma ve kalsifikasyon gözlendiği bildirilmiştir. Serebrovasküler hastalık etiyolojisinde %50 oranında rol oynayan HT nun, KBY hastalarının %70 inde gözlendiği, diyaliz tedavisi alanlarda ise %80-90 oranında eşlik ettiği saptanmıştır. Kronik böbrek yetmezliğinde gelişen dislipidemi aterosklerozu arttırmaktadır. Ayrıca eşlik eden anemi, oksidatif hasar, sıvı yüklenmesi, atılamayan toksik moleküller, yetersiz beslenme ve koagulasyon mekanizmasının bozulması da buna katkı sağlamaktadır (43). Lee ve ark. (44) 33 çalışmayı kapsayan bir meta-analizde böbrek fonksiyonlarının egfr( hesaplanmış gromerüler filtrasyon hızı) <60 ml/min/1.73 m2 nin altına inmesiyle relatif riskin 1.43 e yükseldiğini ve inme için %43 oranında bağımsız bir risk teşkil ettiğini bildirmişlerdir. Ayrıca egfr değerlerinin normal seviyelerde olmasına karşın yalnızca proteinürinin varlığı hastalarda inme için riskoluşturduğu gözlenmiştir. Murray ve ark. (45) diyaliz alan hastaların aylık % oranında inme riski taşıdığını saptamıştır. Bu riskin diyaliz başlangıcından 3 ay önce artmaya başladığı ve diyalizden 1 ay önce aylık %0.50 oranında izlendiği ve diyaliz başladıktan sonraki ilk bir ayda ise %0.70 oranında artış olduğu gözlenmiştir. Diyaliz hastalarında inmelerin %92 si İİ olarak ortaya çıkmıştır. Aterosklerotik damar hastalığı ve HT diyaliz öncesi inme riskini arttırırken, yaş ve DM ise diyaliz sonrası risk artışına yol açmaktadır. Kadın cinsiyet her iki dönem içinde anlamlı risk artışına neden olmaktadır. Ayrıca aneminin diyaliz ile ilişkili inmede koruyucu rol oynadığı gösterilmiştir sebebi ise henüz belirlenememiştir. Diyaliz tedavisi alan hastaların böbrek hastalığı olmayan nüfusa göre 8-10 kat fazla inme geçirdiği bildirilmiştir. ABD verileri peritoneal diyaliz ile hemodiyalizin inme riski açısından fark oluşturmadığı şeklindedir. Japonya daki bir çalışmada ise diyaliz hastalarındaki 12

18 inmelerin %80 inin kanayıcı tipte olduğu bunun diyaliz esnasında uygulanan antikoagülan tedaviden kaynaklanabileceği öngörülmüştür. Diğer bir çalışmada ise diyalize başlama dönemini takiben gelişen inmelerinin üçte birinin diyalizin ilk yarım saati içinde görüldüğü bildirilmiştir. Dolayısıyla diyalizin kendisi de ani inme nedeni olarak değerlendirilmiştir (6,46). 13

19 GEREÇ VE YÖNTEMLER Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik Kurulu ndan 07/ 05 karar no su ve tarihli alınan onay ile Ocak 2009 ile Agustos 2014 tarihleri arasında Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji Anabilim Dalında yatırılarak tetkik ve tedavi edilen İİ tanılı hastalar retrospektif olarak taranarak evre 3 ve üzeri KBY tanılı hastalar çalışmaya dahil edilmiştir. (Ek 1). Çalışmaya 125 erkek, 70 kadın olmak üzere ortalama yaş aralığı 65.67±34.5 olan 195 iskemik serebrovasküler hastalık ve KBY tanısı alan hasta dahil edildi. Çalışmamıza dahil etme kriterleri; Kraniyal MRG veya BT görüntülemeleri ile İİ tanısı alan, evre 3 ve üzeri böbrek yetmezliği saptanan ve 18 yaş üstü olmak şeklinde belirlendi. Dışlama kriterleri olarak ise; kraniyal görüntülemelerde İİ dışı bulgu saptanması, hipoksik iskemik ensefalopati bulguları saptanması, kanayıcı SVH varlığı, iskemik SVH bulguları olmasına rağmen nöbet kliniği ile başvurma olarak belirlendi. İnmenin şiddeti NIHHS ile değerlendirildi. HT, DM, KAH, geçirilmiş SVH ve GİA, dislipidemi varlığı, sigara ve alkol içiciliği, profilaktik antiagregan ve antikoagülan kullanımı sorgulandı. Rutin biyokimya, lipit profili, tam kan sayımı, 24 saatlik idrar kreatinin klirens değerleri incelendi. İskemik SVH tanısı Kraniyal BT, Kraniyal MRG veya DWI (difüzyon ağırlıklı görüntüleme) görüntüleri temel alınarak konuldu. Aterosklerotik damar yapısını gösterebilmek için Kraniyal MRA veya BTA görüntülemeleri gözden geçirildi. Ekstrakraniyal aterosklerozu, plak yapısı ve ülserasyonu gösterebilmek için ise karotis ve vertebral arter doppler USG kullanıldı. Tüm hastaların 12 derivasyonlu Elektrokardiyografi (EKG) ve direkt akciğer grafisi değerlendirildi. Etyolojide KE düşünülen hastalarda incelenen ekokardiyografi ve 24 saatlik holter EKG sonuçları gözden geçirildi. Faktör 5 Leiden mutasyonu, DİK, 14

20 MTHFR gen mutasyonu, protrombin gen mutasyonu gibi hematolojik problemlerin varlığı incelendi. Hastalar KE, BAH, KDH, DS ve SB olarak sınıflandırıldı. Çalışmamızda yer alan hastaların risk faktörleri standart tanı kriterlerine göre belirlendi. HT tanı kriterleri olarak; SKB 140 mmhg ve diyastolik kan basıncı (DKB) 90 mmhg üzerinde olan tekrarlayan kan basıncı yüksekliği varlığı veya antihipertansif ilaç kullanımı olarak saptandı. Açlık kan şekerinin 125 mg/dl üzerinde olması; tokluk kan şekerinin iki kez 200 mg/dl üzerinde seyretmesi ya da öncesinde DM tanısıyla takibiyle oral antidiyabetik ilaç veya insülin kullanımı DM tanı kriteri olarak belirlendi. NCEP ATP III (National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel) tanı kriterlerine göre; LDL 160 mg/dl üzeri, TKOL 240 mg/dl ve üzeri, trigliserit (TG) 200 mg/dl ve üzeri değerler dislipidemi olarak kabul edildi. Özgeçmişinde inmeyi destekleyen semptomları olan ve kraniyal görüntüleme ile tanısı desteklenen hastalar geçirilmiş inme olarak değerlendirildi. Herhangi bir kliniğe yol açmamış sadece radyolojik olarak izlenen sessiz lezyonlar inme olarak değerlendirilmedi. Stabil veya anstabil anjina pektoris, geçirilmiş MI, koroner anjiyografi ile KAH tanısı almak ya da KAH tanısı ile tedavi edilmek koroner arter hastalığı tanı kriterleri olarak belirlendi. Sigara kullanımı varlığı son 1 yıl içerisinde aktif sigara içicisi olmak şeklinde kabul edildi (47). Alkol kullanımı ise günlük iki kadehten (56 gr) fazla alkol tüketimi olarak belirlendi (35). Tüm hastalarda İİ TOAST sınıflamasına göre alt gruplara ayrıldı. Semptomatik İİ nin olduğu beyin bölgesiyle aynı taraflı MRA, BTA veya karotis ve vertebral arter doppler USG de %50 nin üzerinde darlık ya da oklüzyonun gösterilmesi BAH olarak değerlendirildi. KE kriteri olarak; ani gelişen kortikal, serebellar veya beyin sapı hasarını düşündüren afazi, disfaji, ihmal, duyu kusuru ve kas gücü kaybı gibi bir klinik varlığı sorgulandı. Beyin görüntülemelerinde ise AF olsun veya olmasın romatizmal kalp hastalığı, nonvalvüler kapak hastalığı, hasta sinüs sendromu, yakın zamanlı kalp krizi geçirmiş olmak, kardiyak vejetasyon, akinetik sol ventrikül, atriyal miksoma, dilate kardiyomiyopati, protez kalp kapağı veya paradoksal emboli gibi kalpte pıhtı oluşumuna yol açan hastalıklar olarak kabul edildi. Laküner sendromlardan birinin kliniğini yaşayan ve görüntülemelerde sıklıkla 1.5 cm nin altında infarkt sahası izlenen ve KE ve BAH dışlanan hastalar KDH olarak sınıflandırıldı. Aterosklerozun olmadığı vaskülopatiler ve hematolojik bozukluklar gibi ender hastalıklar, vaskülopatiler, karotis ve vertebral arter diseksiyonu, arteritler, migren, madde kullanımı vaskülopatisi, fibromusküler displazi, radyasyon arteriti gibi hastalıklar, protein C ve 15

21 protein S eksiklikleri, antitrombin 3 eksikliği, DİK ve diğer pıhtılaşma bozukluklardan kaynaklanan İİ ler DS olarak belirlendi. SB grup ise ileri değerlendirmelere rağmen herhangi bir sebep saptanamayanlar, iki veya daha fazla sebep saptananlar ya da yetersiz tetkik edilenler olarak kabul edildi (18,19). Hastaların inme şiddeti NIHHS skoruna göre derecelendirildi. NIHHS e göre hastalar hafif, orta ve ağır olarak 3 grupta sınıflandırıldı (Tablo 1). Tablo 1. National Institute of Health Stroke Scale.skoruna göre inme şiddeti sınıflaması NIHHS Skoru İnme şiddeti ağırlığı 0 6 Hafif 6 15 Orta > 15 Ağır NIHSS: National Institute of Health Stroke Scale. Anemi kriteri olarak hemoglobinin erkeklerde 13 g/dl ve kadınlarda 12 g/dl altında olması kabul edildi. Diyaliz tedavisi alan hastalar; klinik izlemleri sırasında veya yatış öncesinde diyaliz uygulanan hastalar olarak değerlendirildi. Böbrek patolojisi varlığı, sebat eden proteinüri, üre anormallikleri, hematüri, böbreğe ait görüntüleme anormallikleri olması veya son 3 ay içerisinde hesaplanmış egfr değerinin 60 ml/min./1.73 m2 nin altında olması bulgularından en az birinin mevcut olması KBY tanı kriterleri olarak belirlendi (42). EGFR değeri MDRD (Böbrek Yetmezliğinde diyetin modifikasyonu) formülüne göre hesaplanarak elde edildi. Hastalar böbrek yetmezliklerine göre evre 3, 4 ve 5 olmak üzere sınıflandırıldı (Tablo 2). Tablo 2. Hesaplanmış gromerüler filtrasyon hızı ve kronik böbrek yetmezliği. şiddeti arasındaki ilişki egfr değeri KBY şiddeti Hafif Orta 0-15 Ağır egfr: Hesaplanmış gromerüler filtrasyon hızı, KBY: Kronik böbrek yetmezliği. 16

22 Hastaların TOAST sınıflamasına göre İİ tipleri ile yaş, cinsiyet, HT, DM, KAH, SVH öyküsü, profilaktik antiagregan ve antikoagülan kullanımı, diyaliz durumu, dislipidemi, anemi ve egfr değerleri arasındaki ilişki incelendi. İstatistiksel analiz Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Biyoistatistik ve Tıbbi Bilişim Anabilim Dalında l lisans numaralı SPSS 20 istatistik programıyla yapıldı. Çalışma verileri tanımlayıcı istatistiksel yöntemlerle ve olgulara ait niceliksel verilerle karşılaştırıldı. Sonuçlar ortalama Standard sapma ya da oran kullanılarak belirtildi. Frekans yüzdeleri Ki- Kare testi, Kruskal- Wallis waryans analizi, ortalamalar Mann-Whitney testi ile karşılaştırıldı. Sonuçlar %95 lik güven aralığı ve anlamlılık p<0,05 düzeyinde anlamlı kabul edildi. 17

23 BULGULAR Çalışmamıza Ocak 2009 ile Agustos 2014 tarihleri arasında Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji kliniğinde izlenen KBY tanılı 195 İİ hastası dahil edildi. Etyolojilerine göre sınıflandırıldığında 72 KE, 57 BAH, 19 KDH, 35 SB ve 12 DS e bağlı İİ hastası belirlendi. Hastaların yaş ortalaması 73.48±9.5 yıl olarak saptandı. KE hastalarının yaş aralığı 48 ile 88 yaşları arasında değişirken ortalaması 75.33±9.15 yıl idi. BAH hastalarının yaşı 48 ile 87 yaşları arasında değişirken, yaş ortalaması 71.88±9.07 yıl olarak belirlendi. KDH hastaları 49 ile 85 yaşları arasında iken yaş ortalaması 72.32±9.48 idi. SB grubunda bulunan hastaların yaş aralığı 42 ile 89 aralığında iken, ortalaması 72.77±10.24 idi. DS grubunda yer alanların yaşları 58 ile 93 arasında değişir iken ortalaması 72.92±11.07 olarak saptandı. İstatistiksel olarak anlamlı farklılık olmamakla birlikte KE iskemik SVH hastalarını daha ileri yaş grubundaki olguların oluşturduğu belirlendi (Tablo 3). Tablo 3. Kronik böbrek yetmezliği hastalarında iskemik inme alt tipleri ve yaş ortalaması Grup YO± SS Ortanca Minimum Maksimum p KE 75.33± BAH 71.88± KDH 72.32± SB 72.77± DS 72.92± SVH: Serebrovasküler Hastalık, YO: Yaş Ortalaması, SS: Standart Sapma, KE: Kardiyoemboli, BAH: Büyük Arter Hastalığı, KDH: Küçük Damar Hastalığı, SB: Sebebi Belirlenemeyenler, DS: Diğer Sebepler. 18

24 National Institute of Health Stroke Scale skoruna göre KE hastaları 8.4±7.8, BAH 6.3±5.8, KDH 3.2±2.3, SB 8.6±7.8, DS 12.9±11.2 puana sahipti. NIHHS bakımından SVH grupları arasında istatistiksel yönden anlamlı bir fark olup (p=0.017), bu fark KDH ile DS olarak sınıflandırılan grup arasında saptandı (p=0.002) (Tablo 4). Tablo 4. Kronik böbrek yetmezliği hastalarında iskemik inme alt tipleri ve inme şiddeti arasındaki ilişki Grup NIHHS± SS Ortanca Minimum Maksimum p KE 8.4± BAH 6.3± KDH 3.2± SB 8.6± DS 12.9± NIHHS: National Institute of Health Stroke Scale, SS: Standart Sapma, KE: Kardiyoemboli, BAH: Büyük Arter Hastalığı, KDH: Küçük Damar Hastalığı, SB: Sebebi Belirlenemeyenler, DS: Diğer Sebepler. İskemik inme ile cinsiyet arasındaki ilişki değerlendirildiğinde, çalışmaya katılanların 125 i (%64.10) erkeklerden, 70 (%35.90) i ise kadınlardan oluşmaktaydı ve bu durum istatistiksel yönden anlamlıydı (p=0.001) (Şekil 1). Şekil 1. Kronik böbrek yetmezliği saptanan iskemik inme hastalarında cinsiyetin dağılımı 19

25 Kardiyoembolili 40 (%55.6) erkek, 32 (%44.4) kadın, BAH grubunda 42 (%73.7) erkek, 15 (%26.3) kadın, KDH grubunda 10 (%52.6) erkek, 9 (%47.4) kadın, SB grubunda 23 (%65.7) erkek, 12 (%34.3) kadın, DS grubunda ise 10 (%83.3) erkek, 2 (%16.7) kadın hasta mevcuttu. Her grupta erkek hastaların sayısının daha fazla olduğu saptandı. Fakat cinsiyet bakımından SVH alt tipleri arasında istatistiksel yönden anlamlı bir fark saptanmadı (p=0.107) (Şekil 2). KBY: Kronik Böbrek Yetmezliği, KE: Kardiyoemboli, BAH: Büyük Arter Hastalığı, KDH: Küçük Damar Hastalığı, SB: Sebebi Belirlenemeyenler, DS: Diğer Sebepler. Şekil 2. Kronik böbrek yetmezliği hastalarında inme alt tiplerine göre cinsiyetin dağılımı KBY li kadın hastalarda İİ alt tiplerinin sıklığı sırasıyla; KE saptanan 32 (%45.7), BAH bulunan 15 (%21.4), SB olarak değerlendirilen 12 (%17.1), KAH olarak sınıflandırılan grupta 12 (%12.9) ve DS grubunda 2 (%2.9) olarak elde edilmiştir. Kadınlarda İİ alt tipleri dağılımı bakımından istatistiksel yönden anlamlı farklılık saptandı (p=0.001) (Şekil 3). 20

26 KE: Kardiyoemboli, BAH: Büyük Arter Hastalığı, KDH: Küçük Damar Hastalığı, SB: Sebebi Belirlenemeyenler, DS: Diğer Sebepler. Şekil 3. Kronik böbrek yetmezlikli kadın hastalarda iskemik inme alt tiplerinin dağılımı Kronik böbrek yetmezliği saptanan erkek hastalarda İİ alt tipleri sırasıyla; KE 40 (%33.6), BAH 42 (%32), 23 (SB %18.4) oranında saptandı. KDH ve DS ise 10 (%8) sıklığa sahipti. Erkek olgularda da İİ alt tiplerinin dağılımı bakımından istatistiksel yönden anlamlı bir farklılık saptandı (p=0.001) (Şekil 4). 21

27 KE: Kardiyoemboli, BAH: Büyük Arter Hastalığı, KDH: Küçük Damar Hastalığı, SB: Sebebi Belirlenemeyenler, DS: Diğer Sebepler. Şekil 4. Kronik böbrek yetmezlikli erkek hastalarda iskemik inme alt tiplerinin dağılımı Hastalar DM varlığı açısından değerlendirildiğinde; kardiyoembolik hastaların 28 i (%38.9), BAH saptananların 26 sı (%45.6), KDH saptananlardan 10 (%52.6) hasta, SB inme bulunan 11 (%31.4) hasta, DS olarak sınıflandırılan 7 (%58.3) hastada DM saptandı. Tüm hastaların 82 sinde (%42.1) DM görüldü. SVH alt tipleri arasında DM varlığı bakımından anlamlı bir fark gözlenmedi (p=0.356). SVH etiyolojisinde önemli risk faktörlerinden HT ile ilişkisi incelendiğinde; Popülasyondaki 167 (%85.6) hastada HT varlığı saptandı. KE geçiren 63 (%87.5) hasta, BAH saptanan 52 (%91.2) hasta, KDH bulunan 17 (%89.5) hasta, SB grubunda 27 (%77.1) hasta, DS olarak sınıflandırılan 8 (%66.7) hastada ise HT varlığı saptandı. HT en sık BAH ve ardından KDH ile ilişkili saptanmasına karşın istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı (p=0,114) (Şekil 5). 22

28 HT: Hipertansiyon, KE: Kardiyoemboli, BAH: Büyük Arter Hastalığı, KDH: Küçük Damar Hastalığı, SB: Sebebi Belirlenemeyenler, DS: Diğer Sebepler. Şekil 5. Kronik böbrek yetmezliğinde iskemik inme alt tiplerine göre hipertansiyon dağılımı Hastaların 123 (%63.1) i tansiyon yüksekliği ile acil servise başvururken 72 (%36.9) unda TA değerleri normal seyretmiştir. KE lilerin 44 (%61.1) i, BAH lıların 38 (%66.7) si, KDH lıların 16 (%84.2) si, SB hastaların 17 (%48.6) sı, DS le başvuranların 8 (%66.7) si hastaneye tansiyon yüksekliği ile başvurmuştur. Tansiyon arteriyel yüksekliği ile acil servise geliş bakımından İİ alt grupları arasında istatistiksel yönden anlamlı bir fark olmamasına rağmen, küçük arter hastalarının %84.2 sinin yüksek tansiyon ile başvurduğu saptanmıştır (p=0.121). Başvuru sırasında ölçülen ortalama SKB değerlerinin KE lilerde 144.2±31.2 mmhg, BAH grubunda 142.6±29 mmhg, KDH saptananlarda 154.2±35 mmhg, SB olarak sınıflandırılan grupta 137.4±23 mmhg, DS grubunda ise 145±23.1 mmhg olduğu saptandı. Yine ortalama DKB değerleri KE hastalarında 80±1.8 mmhg, BAH grubunda 81.7±12.6 mmhg, KDH olarak sınıflandırılan grupta 86.8±13.3 mmhg, SB grubunda 80±12.8 mmhg, DS etiyoloji saptanan hastalarda ise 83.3±9.8 mmhg olduğu saptandı. Tüm hastaların ortalama SKB 143.5±29.2 mmhg, ortalama DKB 82.6±13.7 mmhg olarak ölçüldü. 23

29 Hastalar KAH varlığı yönünden değerlendirildi. Hastalarımızın 55 i (%28.2) KAH öyküsüne sahipti. KE hastalarının 29 u (%40.3), BAH hastalarının 13 ü (%22.8), KDH 5 i (%26.3), SB in 6 sı (% 17.1) ve DS ile başvuran 2 (%16.7) hastada KAH öyküsü vardı. KAH öykülü hastaların 29 (%52.7) sinin KE olduğu saptandı. İskemik inme alt tipleri arasında KAH varlığı bakımından istatistiksel anlamlı bir farklılık saptanmadı (p=0.063) (Şekil 6). KAH: Koroner Arter Hastalığı, SVH Tipi: Serebrovasküler Hastalık Tipi, KE: Kardiyoemboli, BAH: Büyük Arter Hastalığı, KDH: Küçük Damar Hastalığı, SB: Sebebi Belirlenemeyenler, DS: Diğer Sebepler. Şekil 6. Kronik böbrek yetmezliği hastalarında iskemik inme alt tipleri ile koroner arter hastalığı sıklığı arasındaki ilişki Çalışmamızda yer alan 45 (%23.1) hastada hiperlipidemi mevcuttu. KE li 14 (%19.4), BAH lı 18 (%31.6), KAH lı 5 (%26.3), SB grupta yer alan 5 (%14.3) hasta ve DS olarak sınıflandırılan 3 (%25) hastada hiperlipidemi saptandı (p=0.340). Hiperlipidemi saptananların 18 (%40) ında BAH ve 14 (%31) inde KE kliniği olduğu belirlendi (Şekil 7). 24

30 HL: Hiperlipidemi, KE: Kardiyoemboli, BAH: Büyük Arter Hastalığı, KDH: Küçük Damar Hastalığı, SB: Sebebi Belirlenemeyenler, DS: Diğer Sebepler. Şekil 7. Kronik böbrek yetmezliği hastalarında hiperlipidemi ve SVH alt tipleri arasındaki ilişki Hastaların İİ alt tiplerine göre ortalama lipid değerleri belirlendi. KE de TG değerleri ortalama 121.6±58.9, BAH da 156.1±102.4; KDH da 156.5±65.6; SB grubunda 149.4±106.2 ve DS olarak sınıflandırılan grupta 154.5±69.3 mg/dl olarak saptandı. KE grupta TKOL değerleri ortalama 168.6±35.3, BAH da 179.4±40.8, KDH grubunda 179.9±41.4, SB grubunda 167.7±49.7 ve DS grubunda ise 161.5±54.6 mg/dl olduğu belirlendi. LDL değerleri ortalama olarak KE de 117.8±35.8, BAH da 120.2±38.9, KDH da 114.5±33.6, SB grubunda 105.1±31.4 ve DS grubunda ise 108.5±44.5 mg/dl olarak saptandı. HDL değerleri ortalama olarak KE de 40.3±14.1, BAH da 38.3±10.4, KDH 41±12.2, SB olarak sınıflandırılan 37.6±11.5 ve DS grubunda ise 30.3±10.8 mg/dl olarak saptandı. Geçirilmiş İİ öyküsü varlığının inme rekürrensi üzerine etkisi değerlendirildi. KE li 29 (%40.3), BAH ında 23 (%40.4), KDH ında 10 (%52.6), SB grubunda 13 (%37.2) ve DS olarak sınıflandırılan grupta ise başvuran 9 (%75) hastada da daha öncesinde geçirilmiş İİ öyküsü mevcuttu (p=0.159). Sigara kullanımının İİ alt tiplerinde oluşturduğu risk oranı belirlendi. Tüm hastaların 33 ü (%16.9) aktif sigara tüketicisiydi. KE lilerin 8 i (%11.1), BAH saptanan olguların 15 i 25

31 (%26.3), KDH grubunda bulunanların 4 ü (%21.1), SB grubunda yer alanların 4 ü (%11.4) ve DS olarak sınıflandırılan hastaların 2 si (%16.7) sigara kullanıyordu. İskemik inme alt tipleri arasına aktif sigara kullanımı açısından anlamlı farklılık izlenmedi (p=0.179). Sigara kullanan hastaların 15 i (%45.5) BAH kliniği ile başvururken 8 i (%24.2) KE, 4 ü (%12.1) KDH, 4 ü (%11.4) SB ve 2 si (%6.1) ise DS kliniği ile başvurduğu saptandı (Şekil 8). KE: Kardiyoemboli, BAH: Büyük Arter Hastalığı, KDH: Küçük Damar Hastalığı, SB: Sebebi Belirlenemeyenler, DS: Diğer Sebepler. Şekil 8. Kronik böbrek yetmezliği hastalarında sigara kullanımı ile iskemik inme alt tipleri arasındaki ilişki Çalışmaya alınan 11 (%5.6) hasta alkol kullanıyordu. Alkol kullananların 4 ü (%5.6) KE, 6 sı (%10.5) BAH, 1 i (%8.3) DS kliniği ile başvurdu. KDH ve SB olarak sınıflandırılan hastalar içerisinde alkol kullanan hasta yoktu (p=0.203). Alkol kullananların %54.5 i BAH, %36.4 ü KE ve %9.1 inde DS kliniği mevcuttu. 26

32 İskemik inme hastaları önceden antiagregan veya antikoagülan profilaksi tedavisi açısından değerlendirildi. KE li 41 (%56.9), BAH bulunan 27 (%47.4), KDH ı saptanan 8 (%42.1), SB olarak sınıflandırılan 12 (%34.3), DS grubunda ise 3 (%25) hasta profilaktik tedavi almaktaydı. İnme alt tipleri ile profilaktik antiagregan veya antikoagülan kullanım profili arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişkisi gözlenmedi (P=0.105). Profilaktik tedavi alanların %45.1 i KE, %29.7 si BAH, %8.8 i KDH, %13.2 si SB ve %3.3 ü DS kliniği ile başvurmuştur. Hastaların 91 inin (%46.7) yatış öncesinde profilaktik tedavi aldığı saptanmıştır (Şekil 9). KE: Kardiyoemboli, BAH: Büyük Arter Hastalığı, KDH: Küçük Damar Hastalığı, SB: Sebebi Belirlenemeyenler, DS: Diğer Sebepler. Şekil 9. Kronik böbrek yetmezliğinde iskemik inme tiplerine göre profilaktik antiagregan veya antikoagülan kullanımı oranları Diyaliz ile İİ alt tipleri arasındaki ilişki değerlendirildi. Toplam 20 (%10.3) hasta diyaliz tedavisi almaktaydı. KE li 5 (%7), BAH lı 4 (%7), KDH lı 4 (%21), SB olarak sınıflandırılan 6 (%17.1) hasta ve DS kliniği ile başvuran 1 (%8.3) hasta diyaliz tedavisi altındaydı.. İskemik inme alt tipleri arasında diyaliz tedavisi sıklığı açısından istatistiksel 27

33 olarak anlamlı fark saptanmadı (p=0.225). Ancak diyaliz tedavisi alan hastaların çoğunluğunu %30 oran ile SB grubunda sınıflandırılan hastalar oluşturmakta idi. Çalışmadaki hastalarının ortalama kreatinin klirensi KE de 36.2±15.3; BAH nda 34.7±16.1; KDH nda 29.2±16.2; SB de 34.6±19; DS de 39.4±16.7 ml/dk olarak belirlendi. Çalışmamızdaki 115 (%59) hastada anemi izlendi. KE li 44 (%61.1) hasta, BAH saptanan 30 (%52.6) hasta, KDH lı 14 (%73.7) hasta, SB olarak sınıflandırılan 20 (%57.1) hasta ve DS le yatırılan 7 (%58.3) hasta anemikti (p=0586) (Şekil 10). Anemik hastaların 44 %38.3 ü KE ydi. KE: Kardiyoemboli, BAH: Büyük Arter Hastalığı, KDH: Küçük Damar Hastalığı, SB: Sebebi Belirlenemeyenler, DS: Diğer Sebepler. Şekil 10. İnme alt tiplerine göre aneminin dağılımı Kardiyoemboli grubunda 38 i (%52.8) hafif, 19 u (%26.4) orta, 15 i (%20.8) ağır İİ geçirmiştir. BAH saptanan hastaların 35 i (%61.4) hafif, 16 (%%28.1) orta, 6 sı (%10.5) ağır şiddette İİ yaşamıştır. KDH bulunanların 18 i (%94.7) hafif, 1 i (%5.3) orta şiddette İİ ile acil servise başvururken bu grupta ağır İİ gözlenmemiştir. SB grubunda sınıflandırılanlarda 18 (%51.4) hasta hafif, 11 (%31.4) hasta orta, 6 (%17.2) hasta ağır inme ile başvurmuştur. 28

34 Ayrıca DS ile başvuranlarda da 6 (%50) hasta hafif, 2 (%16.7) hasta orta, 4 (%33.3) hasta ağır İİ geçirmiştir (p=033) (Şekil 11). NIHHS: National Institute Health of Stroke Scale, KE: Kardiyoemboli, BAH: Büyük Arter Hastalığı, KDH: Küçük Damar Hastalığı, SB: Sebebi Belirlenemeyenler, DS: Diğer Sebepler. Şekil 11. NIHHS e göre inme şiddeti ve iskemik inme alt tipleri arasındaki ilişki Evre 3 KBY hastalarında SVH tiplerinin dağılımı hesaplandı. KE grubunun 43 (%38.4) ü, BAH bulunanların 33 (%29) ünde, KDH olanların 8 (%7.1) inde, SB grubundaki 20 (%17.9) hastada, DS olarak sınıflandırılan 8 (%7.1) inde ise evre 3 KBY varlığı saptandı. Evre 4 KBY hastalarında KE li 21 (%42.9) hastada, BAH bulunanların 15 (%30.6) inde, KDH olarak sınıflandırılanların 6 (%12.2) sında, SB grubunda olanların 5 (%10.2) inde ayrıca DS etiyolojisi ile tetkik edilenlerin 2 (%4.1) sinde de vardı. KE li 7 (%22.6) hastada, BAH olanların 9 (%29.0) unda hasta, KDH 5 (%16.1) inde, SB 9(%29.0) unda ve DS ile başvuranlardan da 1 (%3.2) inde ağır KBY vardı (p=310) (Şekil 12). 29