Diyabette Akılcı İlaç Kullanımı

Transkript

1 Diyabette Akılcı İlaç Kullanımı Dr. Özen Öz Gül Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları Bilim Dalı

2 AKILCI İLAÇ KULLANIMI Akılcı İlaç Kullanımı tanımı ilk defa 1985 yılında Dünya Sağlık Örgütü tarafından yapılmıştır. Kişilerin klinik bulgularına ve bireysel özelliklerine göre; uygun ilacı, uygun süre ve dozda, en düşük fiyata ve kolayca sağlayabilmeleri olarak tanımlanmaktadır. Conference of Experts on the Rational Use of Drugs, World Health Organization, Nairobi, Kenya, WHO/CONRAD/WP/RI, ( ).

3 SORUMLULUK SAHİBİ TARAFLAR Hekim Eczacı Hemşire Diğer sağlık personeli Hasta/ hasta yakını Üretici Düzenleyici Otorite Diğer (Medya, Akademi vb.) 3

4 UYGUN OLMAYAN İLAÇ KULLANIMI ŞEKİLLERİ (1) Çoklu ilaç kullanımı İlaçların gereksiz ve aşırı kullanımı Klinik rehberlere uyumsuz tedavi seçimi Piyasaya yeni çıkan ilaçların uygunsuz tercihi İlaç kullanımında özensiz davranılması (uygulama yolu, süre, doz..) Uygunsuz kişisel tedavilere başvurulması

5 UYGUN OLMAYAN İLAÇ KULLANIMI ŞEKİLLERİ (2) Gereksiz yere antibiyotik tüketimi Gereksiz yere enjeksiyon önerilmesi Gereksiz ve uygunsuz vitamin kullanımı Bilinçsiz gıda takviyesi ve bitkisel ürünlerin kullanımı İlaç-ilaç etkileşimleri ve besin-ilaç etkileşimlerinin ihmal edilmesi

6 AKILCI OLMAYAN İLAÇ KULLANIMI Akılcı ilaç kullanımı tanımında yer alan maddelerden herhangi birinin veya birkaçının karşılanamaması durumu, Hastaların tedaviye uyumunun azalmasına, İlaç etkileşimlerine, Bazı ilaçlara karşı direnç gelişmesine, Hastalıkların tekrarlamasına ya da uzamasına, Advers olay görülme sıklığının artmasına, Tedavi maliyetlerinin artmasına neden olur.

7 TANI VE TEDAVİ SÜRECİNDE AKILCI İLAÇ KULLANIMI (1) Hastanın sorununun tanımlanması, Hekim tarafından doğru tanının konulması, İlaçlı veya ilaçsız, etkili ve güvenilir tedavinin tanımlanması, Tedavinin gerçekleşebilirliğinin ve maliyetinin değerlendirilmesi, Tedavinin başarısı ve hastanın uyumunun değerlendirilmesi, 7

8 TANI VE TEDAVİ SÜRECİNDE AKILCI İLAÇ KULLANIMI (2) Eğer ilaçla tedavi uygulanacaksa uygun ilaçların seçimi, Çoklu ilaç kullanımlarında etkileşimlerin öngörülmesi, Her bir ilaç için uygun dozun ve uygulama süresinin belirlenmesi ve uygun reçetenin yazılması gerekmektedir. Bu aşamada güncel tanı ve tedavi kılavuzları esas alınmalıdır. Hasta ve hasta yakını tedavi hakkında bilgilendirilmelidir. 8

9 Tüm dünyada; 2017 de 425 milyon diyabetik hasta bulunmakta 2045 te 629 milyon olacağı öngörülmekte.

10

11 Dİyabet hastalarinin büyük çoğunluğu hedef HbA1c değerlerine ulaşamamaktadir HbA1c değeri hedefte olmayan (>%7) T2DM hasta oranı 2,3 34,7 59,6 64,3 60,9 71,9 References: 1-Datamonitor report Jan 2016; 2- Perez et al (ES); Stone MA et al. 203; 3. İlkova et al. Turk J Endocrinol Metab 2016;20:88-96Imdps 5

12 PİO MET SU GLP-1 DPP4 PIO GLP-1 Hepatik Glukoz Üretimi İnsülin Üretimi N.Transmitter disfonksiyonu GLP-1 DPP4 PİO Glukoz Kullanımı Hiperglisemi Glukagon salgısı PİO Lipoliz SGLT2 Glukoz reabsorbsiyo nu İnkretin etkisi GLP-1 AGi

13 Tip 2 diyabet tedavisinde kullanılan ilaçlar SGLT2 inhibitörleri DPP-4 inhibitörleri GLP-1 analogları Pramlintid Bazal analog insülinler Glinidler Glitazonlar (Pioglitazon) Hızlı etkili analog insülinler Akarboz İnsan insülini Biguanidler (Metformin) Sülfonilüre İnsülin s Schernthaner G et al. INTERNIST 2012; 53:

14 İnsülin dışı antidiyabetik ilaçlar Biguanidler Sülfonilüreler Glinidler Tiyazolidinedionlar (Glitazonlar) Alfa-glukozidaz enzim inhibitörleri Sodyum glukoz ko-transporter 2 inhibitörleri Dipeptidil peptidaz-4 (DPP-4) enzim inhibitörleri GLP-1 analogları TEMD, DM ve komplikasyonlarının tanı, tedavi ve izlem kılavuzu, 2017

15 Metforminin Glukoz Metabolizmasına Etkileri Hepatik glukoz üretimi Glikoneojenez Glikojen Glikojenoliz Glukoz Kan glukozu İskelet Kasına Glukoz girişi Glukoz Glikoliz Barsaklardan Glukoz emilimi

16 İnsülin direnci ve kardiyovasküler risk belirleyicileri Metformin Dislipidemi Trigliserid LDL HDL Endotel disfonksiyonu Adezyon molekülleri Hücresel proliferasyon Vazodilatasyon İnsülin Direnci Hiperinsülinemi Koagülasyon PAI-1 Fibrinojen İnflamasyon CRP TNF-α IL-6 Adiponektin Lebovitz et al, Eur J Pharmacol, 490: 135, 2004

17 Metformin Klinik Kullanım Obez ya da kilolu tip 2 diyabetikler Hipoglisemi yapmaması ve kilo kaybı etkisinin olması avantaj sağlar. Günlük doz Kullanım şekli Metformin mg Günde 1-3 kez, aç karnına, yemekte veya tok karnına (günde bir kez 500 mg dan başlanıp doz tedricen artırılır) TEMD, DM ve komplikasyonlarının tanı, tedavi ve izlem kılavuzu, 2017

18 Metforminin Yan Etkileri Ağızda metalik tat İştahta azalma Bulantı, kusma, diyare Allerjik deri döküntüleri Vitamin B12 emilim bozukluğu Laktik asidoz (<1/ hasta yılı) TEMD, DM ve komplikasyonlarının tanı, tedavi ve izlem kılavuzu, 2017

19 Metforminin Kontrendikasyonları Renal fonksiyon bozukluğu (serum kreatinin >1.4 mg/dl veya GFR <30 ml/dk ise kullanılmamalı, GFR ml/dk ise doz azaltılmalıdır, TEMD ise egfr <45 ml/dk olan vakalarda metformin başlanmamasını, egfr ml/dk ise yarı dozda metformin verilmesini önerir) Karaciğer yetersizliği Gebelik, laktasyon Büyük cerrahi girişim, travma, ciddi enfeksiyon, sepsis Akut metabolik dekompansasyon (Ketoasidoz, hiperosmolar koma, laktik asidoz) Kronik alkolizm Ağır hipoksi, dehidratasyon KV kollaps, akut miyokard infarktüsü Tedaviye dirençli (sınıf 3-4) konjestif kalp yetersizliği Kronik pulmoner hastalık (kronik obstrüktif akciğer hastalığı) Periferik damar hastalığı TEMD, DM ve komplikasyonlarının tanı, tedavi ve izlem kılavuzu, 2017

20 Tip 2 diyabetik erişkinlerde antihiperglisemik tedavi Tanı anında yaşam tarzı değişikliği başlat, A1C hedefi belirle, A1C ye göre farmakolojik tedavi başlat A1C<%9, monoterapi düşün A1C %9, ikili tedavi düşün A1C %10 veya kan glukozu 300mg/dL veya hasta belirgin semptomatik kombinasyon enjektabl tedavi düşün Monoterapi Yaşam tarzı değişikliği + metformin Kontrendikasyon yoksa metformin başla 3 aylık monoterapi sonrası A1C hedefte mi? İkili tedavi ASKVH? Evet: A1C yi her 3-6 ayda bir değerlendir Hayır: -İlaç kullanımını değerlendir -İkili tedavi düşün Yaşam tarzı değişikliği + metformin + İlave ilaç Evet: Major advers kardiyovasküler olayları ve/veya kardiyovasküler mortaliteyi azalttığı kanıtlanmış ajan ekle Hayır: İlaca spesifik özellikleri ve hasta faktörlerini düşünerek ikinci ajanı ekle 3 aylık monoterapi sonrası A1C hedefte mi? Üçlü tedavi Evet: A1C yi her 3-6 ayda bir değerlendir Hayır: -İlaç kullanımını değerlendir -Üçlü tedavi düşün Yaşam tarzı değişikliği + metformin + İkili ilave ilaç İlaca spesifk özellikleri ve hasta faktörlerini düşünerek üçüncü ajanı ekle 3 aylık monoterapi sonrası A1C hedefte mi? Evet: A1C yi her 3-6 ayda bir değerlendir Hayır: -İlaç kullanımını değerlendir -Kombinasyon enjektabl tedavi düşün Kombinasyon enjektabl tedavi ADA, Pharmacologic Approaches to Glycemic Treatment: Standards of Medical Care in Diabetes-2018, Diabetes Care

21 ADA 2018 Empareg çalışması Canvas çalışması Leader çalışması

22 Sodyum glukoz ko-transporter 2 inhibitörleri etki mekanizması Renal proksimal tubuluslarda SGLT-2 inhibisyonuna yol açarak böbrekten glukoz reabsorpsiyonunu azaltır ve idrar yolu ile glukoz ekskresyonunu artırırlar Bowman kapsülü Dapagliflozin Glukoz Proksimal tubulus Canagliflozin % 90 glukoz geri emilimi Empagliflozin % 10 glukoz geri emilimi Glukoz çıkışı yok Glukoz çıkışı var

23 Hipoglisemi yapmaz Kiloyu azaltır Kan basıncını azaltır SGLT-2 inhibitörleri Klinik Kullanım Günlük doz Kullanım şekli Canagliflozin mg Günde 1 kez kahvaltıdan önce Dapagliflozin 5-10 mg Günün herhangi bir saatinde 1 kez, yemekten bağımsız Empagliflozin mg Günde 1 kez sabah, yemekten bağımsız TEMD, DM ve komplikasyonlarının tanı, tedavi ve izlem kılavuzu, 2017

24 Sodyum glukoz ko-transporter 2 inhibitörleri Yan Etkileri Genitoüriner infeksiyonlar Poliüri Sıvı kaybı Hipotansiyon Baş dönmesi LDL kolesterol yüksekliği Akut böbrek hasarı, serum kreatinin yüksekliği (başlangıçta geçici olarak) Kemik kırıkları Diyabetik ketoasidoz (Kan glukozu < 250 mg/dl) Amputasyon sıklığında artış

25 Sodyum glukoz ko-transporter 2 inhibitörleri Kontrendikasyonları Kronik KC hastalığı, KC yetmezliği Renal yetmezlik (GFR<60 ml/dk) Gebelik, laktasyon Büyük cerrahi girişim, travma, ciddi enfeksiyon, sepsis Akut metabolik dekompansasyon (Ketoasidoz, hiperosmolar koma, laktik asidoz) Genitoüriner enfeksiyon Dehidratasyon

26

27 Empagliflozinin kardiyovasküler morbidite ve mortalite üzerine etkisi %38 %32 %35 Zinman B, et al. NEJM, 2017, 373: 22, 2117

28 Amaç: Canagliflozinin primer ve sekonder prevansiyonda kardiyovasküler ve renal morbidite ve mortalite üzerine etkisini değerlendirmek tip 2 diyabetik hasta [PP: 3486, SP:6656, yüksek kardiyovasküler risk (+)] 30 ülke, 667 merkez, izlem süresi: 3.4 yıl Standart diyabet tedavisi devam ederken canagliflozin veya plaseboya 1:1 randomizasyon Primer sonlanım noktaları: Kardiyovasküler nedenlerden ölüm, nonfatal MI, nonfatal inme Sekonder sonlanım noktası: Kalp yetmezliği için hospitalizasyon, renal faktörler Mahaffey KW, et al. Circulation, 2017,

29 Canagliflozinin kardiyovasküler morbidite ve mortalite üzerine etkisi Mahaffey KW, et al. Circulation, 2017,

30 SGLT-2 inhibitörleri kardiyovasküler riski hangi mekanizma ile azaltıyor? Renin anjiotensin aldosteron sistemini etkileyerek vasküler tonusu azaltır Kan basıncını azaltır Sol ventrikül kütle indeksini azaltarak diastolik fonksiyonu düzeltir Kardiyovasküler hastalık durumunda artan bazı biyobelirteçlerin (NT-pro BNP ve hstn1) düzeyini kontrol eder Guthrie R, Postgraduate medicine, 2018, doi: /

31 Glukoz homeostazı ve inkretin hormonlar Gastrointestinal epitelde bulunan enteroendokrin hücreler glukagon benzeri peptid-1 (GLP-1) de dahil olmak üzere 20 den fazla peptid salgılarlar GLP-1 glukoz bağımlı insülin sekresyonunu uyarır

32 GLP-1 in dokular üzerine etkileri Kas Glikojen sentezi Glukoz oksidasyonu Beyin İştah Doygunluk Enerji harcanması Kalp Kan basıncı Nabız Miyokard kontraktilitesi Böbrek Natriürez GLP-1 Gastrointestinal trakt Gastrik boşalma Asit sekresyonu Adipoz doku Lipoliz Glukoz alımı Pankreas İnsülin sekresyonu Glukagon sekresyonu Lund A et al, European J Int Medicine. 2014, 25:

33 DPP-4, GLP-1 gibi birçok biyoaktif peptidi yıkan enzimdir DPP-4 GLP analoğu His Ala Glu Gly Thr Phe Thr Ser Asp Val Ser Lys Ala Ala Gln Gly Glu Leu Tyr Ser Glu Phe Ile Ala Trp Leu Val Lys Gly Ala NH 2 Vilsboll et al, J Clin Endocrinol Metab. 2003, 88:220

34 GLP-1 Analogları Lund A et al, European J Int Medicine. 2014, 25:

35 GLP-1 Analogları Klinik Kullanım Obez hastalarda tercih edilir Kilo kaybı sağlar Günlük doz Kullanım şekli Eksenatid 5-10 mcg Günde 2 kez, sabah ve akşam yemekten 0-60 dk önce, s.c. injeksiyon Liraglutid mg Günde 1 kez, yemekten bağımsız, s.c. injeksiyon TEMD, DM ve komplikasyonlarının tanı, tedavi ve izlem kılavuzu, 2017 Lund A et al, European J Int Medicine. 2014, 25:

36 Gastrointestinal yan etki (%10-40) Bulantı Kusma İshal Antikor gelişimi Akut pankreatit? GLP-1 Analogları Yan etkiler TEMD, DM ve komplikasyonlarının tanı, tedavi ve izlem kılavuzu, 2017 Lund A et al, European J Int Medicine. 2014, 25:

37 Kronik KC hastalığı ve yetmezliği Renal yetmezlik (Eksenatid: GFR <30 ml/dk ise kontrendike, ml/dk ise doz %50 azaltılmalı, Liraglutid: GFR <50 ml/dk ise kontrendike) Gebelik, laktasyon Büyük cerrahi girişim, travma, ciddi enfeksiyon, sepsis Akut metabolik dekompansasyon (Ketoasidoz, hiperosmolar koma, laktik asidoz) Akut pankreatit öyküsü GLP-1 Analogları Kontrendikasyonlar Pankreas Ca, tiroid medüller Ca

38 Amaç: Liraglutidin kardiyovasküler morbidite ve mortalite üzerine etkisini değerlendirmek 9340 tip 2 diyabetik hasta, yüksek kardiyovasküler risk (+) 32 ülke, 410 merkez İzlem süresi: 3.8 yıl Standart diyabet tedavisi devam ederken 1.8 mg liraglutid SC veya plaseboya 1:1 randomizasyon Primer sonlanım noktaları: Kardiyovasküler nedenlerden ölüm, nonfatal MI, nonfatal inme Sekonder sonlanım noktası: Unstabil angina veya kalp yetmezliği için hospitalizasyon Marso SP, et al. NEJM, 2016, 375: 4, 311

39 Liraglutidin kardiyovasküler morbidite ve mortalite üzerine etkisi %22 %15 Marso SP, et al. NEJM, 2016, 375: 4, 311

40 Liraglutid kardiyovasküler riski hangi mekanizma ile azaltıyor? Aterosklerotik vasküler hastalığın progresyonunu yavaşlatır Atriyal kardiyomiyositlerde ve koroner vasküler düz kas hücrelerinde GLP-1R vardır. GLP-1 koroner kan akımını ve miyokard hücrelere glukoz alımını artırıyor olabilir Ussher JR, et al., Circ Res. 2014;114(11):1788

41 Tip 2 diyabetik erişkinlerde antihiperglisemik tedavi Tanı anında yaşam tarzı değişikliği başlat, A1C hedefi belirle, A1C ye göre farmakolojik tedavi başlat A1C<%9, monoterapi düşün A1C %9, ikili tedavi düşün A1C %10 veya kan glukozu 300mg/dL veya hasta belirgin semptomatik kombinasyon enjektabl tedavi düşün Monoterapi Yaşam tarzı değişikliği + metformin Kontrendikasyon yoksa metformin başla 3 aylık monoterapi sonrası A1C hedefte mi? İkili tedavi ASKVH? Evet: A1C yi her 3-6 ayda bir değerlendir Hayır: -İlaç kullanımını değerlendir -İkili tedavi düşün Yaşam tarzı değişikliği + metformin + İlave ilaç Evet: Major advers kardiyovasküler olayları ve/veya kardiyovasküler mortaliteyi azalttığı kanıtlanmış ajan ekle Hayır: İlaca spesifik özellikleri ve hasta faktörlerini düşünerek ikinci ajanı ekle 3 aylık monoterapi sonrası A1C hedefte mi? Üçlü tedavi Evet: A1C yi her 3-6 ayda bir değerlendir Hayır: -İlaç kullanımını değerlendir -Üçlü tedavi düşün Yaşam tarzı değişikliği + metformin + İkili ilave ilaç İlaca spesifik özellikleri ve hasta faktörlerini düşünerek üçüncü ajanı ekle 3 aylık monoterapi sonrası A1C hedefte mi? Evet: A1C yi her 3-6 ayda bir değerlendir Hayır: -İlaç kullanımını değerlendir -Kombinasyon enjektabl tedavi düşün Kombinasyon enjektabl tedavi ADA, Pharmacologic Approaches to Glycemic Treatment: Standards of Medical Care in Diabetes-2018, Diabetes Care

42 DPP-4 inhibitörleri DPP-4 inhibitörleri GLP-1 yıkımını engeller GLP-1 düzeyinin artışı doz bağımlı olarak hipoglisemi olmaksızın insülin salgılanmasını arttırır Beta hücre proliferasyonu artar, apopitoz azalır ve beta hücre rezervinin restorasyonu sağlanır.

43 DPP-4 inhibitörleri Gerich J, Diab Res Clin Pract. 2010, 90: 131

44 DPP-4 inhibitörleri Günlük doz Kullanım şekli Sitagliptin mg 1 kez/gün, kahvaltıda veya kahvaltıdan önce Vildagliptin mg 1-2 kez/gün, yemeklerden bağımsız Saksagliptin mg 1 kez/gün, yemeklerden bağımsız Linagliptin 5 mg 1 kez/gün, yemeklerden bağımsız TEMD, DM ve komplikasyonlarının tanı, tedavi ve izlem kılavuzu, 2017

45 DPP-4 inhibitörleri Klinik Kullanım Glukoz-bağımlı etki gösterdikleri için hipoglisemiye yol açmazlar Vücut ağırlığı üzerine etkileri nötraldir TEMD, DM ve komplikasyonlarının tanı, tedavi ve izlem kılavuzu, 2017

46 DPP-4 inhibitörleri Yan etkiler Başağrısı Nazofarenjit Üst solunum yolu enfeksiyonu Gastrointestinal yan etki Akut pankreatit Allerjik reaksiyon Anjioödem Eksfoliatif dermatit Lenfopeni Öksürük Periferik ödem AST, ALT yüksekliği Miyalji, kas güçsüzlüğü, eklem ağrısı Dicker D, Diabetes Care. 2011, 34: 5276 Chaicha-Brom T, et al, Endocr Pract. 2013, 19: 377

47 Kronik KC hastalığı, KC yetmezliği Renal yetmezlik Gebelik, laktasyon Büyük cerrahi girişim, travma, ciddi enfeksiyon, sepsis Akut metabolik dekompansasyon (Ketoasidoz, hiperosmolar koma, laktik asidoz) Akut pankreatit öyküsü DPP-4 inhibitörleri Kontrendikasyonlar

48 DPP-4 inhibitörleri Renal yetmezlikte kullanım Sitagliptin GFR <30 ml/dk ise tercihen kullanılmamalı, GFR ml/dk aralığında ise doz %50 oranında azaltılmalıdır Vildagliptin Saksagliptin GFR <15 ml/dk ise tercihen kullanılmamalıdır GFR <15 ml/dk ise kontrendike, GFR ml/dk aralığında ise doz %50 oranında azaltılmalıdır Linagliptin GFR<15 ml/dk ise tercihen kullanılmamalıdır TEMD, DM ve komplikasyonlarının tanı, tedavi ve izlem kılavuzu, 2017

49 Depolarizasyon SUR 1 SUR 1 Glukoz Uyarısı İle β-hücresinden İnsülin Sekresyonu Sekretagoglar Glukoz GLUT-1,2 Glikoliz Hekzokinaz Glukokinaz G-6-P K + K K + + K + K + K + Kir 6.2 Kir 6.2 K + K + K + K + Kir 6.2 K + K Kir Glukagon Like Peptid camp Piruvat Mitokondri ATP Gastrik İnhibitör Peptid KİNAZLAR Ca ++ Ca ++ Ca ++ Ca ++ Ca ++ Ca ++ Ca ++ Ca ++ Ca ++ Ca ++ Ca ++ SEKRETUAR GRANÜLLER

50 Sülfonilüre ve Glinidlerin Etkileri Sülfonilüreler β-hücresindeki SUR reseptörüne bağlanarak etkilerini gösterirler β-hücresinde sentezlenmiş hazır insülin sekresyonunu stimüle ederler İnsülin sentezini uyarmazlar Glinidler β- Hücresindeki SUR reseptörünün farklı bir yerine bağlanırlar β-hücresinde sentezlenmiş hazır insülin sekresyonunu stimüle ederler Hızlı ve kısa etkileri ile postprandial hiperglisemiyi kontrol ederler İnsülin sentezini uyarmazlar

51 İnsülin salgılatıcılar Klinik Kullanım Zayıf ya da normal kilolu, diyabet tanı süresi 7 yıldan daha kısa, hipogliseminin risk oluşturmadığı tip 2 diyabetiklerde uygun tedavi seçeneğidir

52 İnsülin Salgılatıcılar Klinik Kullanım Günlük doz Kullanım şekli Glipizid mg Günde 2 kez, kahvaltıda ve akşam yemeğinde Gliklazid mg Günde 1-2 kez, kahvaltıda (ve gerekirse akşam yemeğinde) Gliklazid modifiye salınımlı formu mg Günde 1 kez, kahvaltıdan önce veya kahvaltıda Glimepirid 1-8 mg Günde 1-2 kez, kahvaltıda (ve gerekirse akşam yemeğinde) Glibenklamid mg Günde 1-2 kez, kahvaltıda (ve gerekirse akşam yemeğinde) Nateglinid mg Günde 3 kez, yemeklerden hemen önce Repaglinid mg Günde 3 kez, yemeklerden hemen önce TEMD, DM ve komplikasyonlarının tanı, tedavi ve izlem kılavuzu, 2017

53 İnsülin Salgılatıcı İlaçların Yan Etkileri Hipoglisemi Kilo artışı Alerji Deri döküntüleri Alkol kullanımı sırasında flushing Hepatotoksisite Hematolojik toksisite (agranülositoz, kemik iliği aplazisi) TEMD, DM ve komplikasyonlarının tanı, tedavi ve izlem kılavuzu, 2017

54 İnsülin Salgılatıcı İlaçların Kontrendikasyonları Tip 1 diyabet Kronik KC hastalığı, KC yetmezliği Renal yetmezlik Gebelik, laktasyon Büyük cerrahi girişim, travma, ciddi enfeksiyon, sepsis Akut metabolik dekompansasyon (Ketoasidoz, hiperosmolar koma, laktik asidoz) Sulfonilüre alerjisi Sekonder diyabet (pankreas hastalıkları) Ağır hipoglisemiye yatkınlık TEMD, DM ve komplikasyonlarının tanı, tedavi ve izlem kılavuzu, 2017

55 İnsülin Salgılatıcılar Renal yetmezlikte kullanım Gliklazid/ Glipizid GFR <15 ml/dk ise tercihen kullanılmamalıdır. GFR ml/dk aralığında doz %50 oranında azaltılmalıdır. Glimepirid GFR <30 ml/dk ise kullanılmamalıdır. Glibenklamid GFR <30 ml/dk ise kontrendike, GFR ml/dk aralığında doz %50 oranında azaltılmalıdır. Nateglinid Repaglinid GFR <15 ml/dk ise kontrendike, GFR ml/dk aralığında doz, tercihen %50 oranında azaltılmalıdır. GFR <15 ml/dk ise tercihen kullanılmamalı (çalışmalara göre doz ayarlamasına gerek yoktur). TEMD, DM ve komplikasyonlarının tanı, tedavi ve izlem kılavuzu, 2017

56 Glitazonların Etki Mekanizması (Peroxisome Proliferator - Activated Receptors)

57 Pioglitazonun Etkileri

58 Pioglitazon Klinik Kullanım Obez ya da kilolu tip 2 diyabetiklerde Hipoglisemi yapabilir Günlük doz Kullanım şekli Pioglitazon mg Günde 1 kez yemekten bağımsız TEMD, DM ve komplikasyonlarının tanı, tedavi ve izlem kılavuzu, 2016

59 Pioglitazonun Yan Etkileri Sıvı retansiyonu Ödem Anemi Konjestif kalp yetersizliği Kilo artışı LDL kolesterol artışı Transaminazlarda yükselme Graves oftalmopatisi olanlarda oftalmopatiyi alevlendirebilir Postmenopozal kadınlarda kırık riskinde artışa ve ileri yaştaki erkeklerde kemik kütlesinde azalmaya yol açtıkları bildirilmiştir TEMD, DM ve komplikasyonlarının tanı, tedavi ve izlem kılavuzu, 2017

60 Pioglitazonun Kontrendikasyonları Kronik KC hastalığı, KC yetmezliği Renal yetmezlik (GFR <30 ml/dk ise sıvı retansiyonuna neden olabileceği için kullanılmamalı) Gebelik, laktasyon Büyük cerrahi girişim, travma, ciddi enfeksiyon, sepsis Akut metabolik dekompansasyon (Ketoasidoz, hiperosmolar koma, laktik asidoz) New York Kalp Cemiyeti nin kriterlerine göre sınıf I-IV te olan konjestif kalp yetersizliği Maküla ödemi riski ya da varlığı TEMD, DM ve komplikasyonlarının tanı, tedavi ve izlem kılavuzu, 2017

61 Fırçamsı kenar Akarbozun etki mekanizması İntestinal alfa-glukozidazı kompetitif olarak inhibe ederek, polisakkaridlerin enzimatik degradasyonunu azaltarak, karbonhidratların sindirimini yavaşlatır ve absorpsiyonunu geciktirirler. Mikrovillus Akarboz Sakkaridler Glukozidaz

62 Hipoglisemi yapmaz Kilo aldırmaz Akarboz Klinik Kullanım Tokluk kan glukozunu düşürür Sistemik etkileri bulunmamaktadır. Günlük doz Kullanım şekli Akarboz mg Günde 3 kez, yemeklerde ilk lokma ile birlikte TEMD, DM ve komplikasyonlarının tanı, tedavi ve izlem kılavuzu, 2016

63 Akarbozun Yan Etkileri Şişkinlik, hazımsızlık, diyare Karaciğer enzimlerinde reversibl artış Nadiren demir eksikliği anemisi TEMD, DM ve komplikasyonlarının tanı, tedavi ve izlem kılavuzu, 2017

64 Akarbozun Kontrendikasyonları Kronik KC hastalığı, KC yetmezliği Renal yetmezlik (GFR<25 ml/dk) Gebelik, laktasyon Büyük cerrahi girişim, travma, ciddi enfeksiyon, sepsis Akut metabolik dekompansasyon (Ketoasidoz, hiperosmolar koma, laktik asidoz) İnflamatuvar barsak hastalığı Kronik ülserasyon Malabsorpsiyon Barsak obstrüksiyonu TEMD, DM ve komplikasyonlarının tanı, tedavi ve izlem kılavuzu, 2017

65 Antidiyabetik ilaçların seçiminde ilaç ile ilgili hangi özellikleri dikkate almalıyız? Etkinlik Hipoglisemi riski Kilo üzerine etkisi Yan etki Maliyet

66 MONOTERAPİDE KULLANILAN ANTİDİYABETİK İLAÇLARA YANIT APG de azalma A1C de azalma Yaşam tarzı değişimi mg/dl % Metformin 50 mg/dl %1.5 Sulfonilüreler mg/dl % Glinidler 30 mg/dl % Pioglitazon mg/dl % Alfa glukozidaz inhibitörleri mg/dl % SGLT-2 inhibitörleri mg/dl % DPP-4 inhibitörleri mg/dl % GLP-1R analogları mg/dl % İnsülinler mg/dl % TEMD, DM ve komplikasyonlarının tanı, tedavi ve izlem kılavuzu, 2017

67 Antidiyabetik ilaçların seçiminde hasta ile ilgili hangi özellikleri dikkate almalıyız? Diyabetin tipi Diyabetin süresi BKİ ve/ veya insülin direnci Hastanın yaşı Yandaş hastalıkları, ASKVH Açlık ve postprandiyal glisemi düzeyleri

68 Tip 2 diyabetli erişkinlerde antihiperglisemik tedaviyi seçerken göz önüne alınacak ilaca ve hastaya özgü faktörler Etkinlik Hipoglisemi Kilo değişimi KV etkiler Veriliş yolu Renal etkiler İlave Özellikler ASKVH KKY Diyabetik böbrek hastalığına progresyon Kullanım ve dozlama Metformin Yüksek - Nötral Potansiyel yarar Nötral Oral Nötral egfr<30 kontrendike SGLT-2 inhibitörleri Orta - Kayıp Yarar: Canagliflozin Empagliflozin Yarar: Canagliflozin Empagliflozin Oral Yarar: Canagliflozin Empagliflozin Canagliflozin egfr<45 önerilmez Dapagliflozin egfr<60 önerilmez, egfr<30 kontrendike Empagliflozin egfr<30 kontrendike FDA black box: Amputasyo n (canagliflozi n) GLP-1 RA Yüksek - Kayıp Nötral: Lixisenatid, Exenatid ER Yarar: Liraglutid Nötral SC Yarar: Liraglutid egfr<30 kontrendike FDA black box: Tiroid c hc tm riski (uzun etkili GLP-1 RA) DPP-4 inhibitörleri Orta - Nötral Nötral Potansiyel risk: Sitagliptin Alogliptin Oral Nötral Doz ayarlaması gerekir TZD Yüksek - Artış Potansiyel yarar Artmış risk Oral Nötral Doz ayarlaması gerekmez, sıvı retansiyonuna dikkat FDA black box: Konjestif kalp yetmezliği SU, 2. jenerasyon Yüksek + Artış Nötral Nötral Oral Nötral Glipizid, glimeprid doz ayarlaması ADA, Pharmacologic Approaches to Glycemic Treatment: Standards of Medical Care in Diabetes-2018, Diabetes Care

69 Sonuç olarak Tip 2 diyabet tedavisinde farklı mekanizmalarla etki gösteren çok sayıda antidiyabetik ilaç bulunmaktadır Antidiyabetik tedavi başlanırken ilaçla ve hasta ile ilgili faktörler dikkate alınmalıdır Tedavi her hasta için bireyselleştirilmelidir

70 Teşekkür Ederim