KILAVUZLAR EŞLİĞİNDE YENİDOĞANDA TRANSFÜZYON Prof. Dr. Begüm Atasay Ankara Tıp Fakültesi

Transkript

1 KILAVUZLAR EŞLİĞİNDE YENİDOĞANDA TRANSFÜZYON Prof. Dr. Begüm Atasay Ankara Tıp Fakültesi

2 NEDEN TRANSFÜZYON YAPIYORUZ? Hematolojik parametreleri normal aralıkta tutmak Kan kaybını yerine koymak Hastalık durumunu düzeltmek

3 NEDEN ERİTROSİT TRANSFÜZYONU YAPIYORUZ? RAKAMLARI DEĞİL BİREYSELLEŞTİREREK HASTANIN DOKU OKSİJENLENMESİNİ DÜZELTMEK Doku oksijenlenmesini normal olarak sürdürülebildiği en düşük Hb değeri= KRİTİK YA DA Doku oksijenlenmesini gösteren net bir belirteç yok, semptomlar önemli EŞİK HB DEĞERİNİ SAĞLAMAK

4 YENİDOĞANDA ANEMİ Hb veya Htc 2 SD (postnatal yaş gestasyon yaşı için) NEDENLER Kan kaybı Artmış yıkım Yapımda azalma AKUT KANAMA Cerrahi Perinatal Akut hemoliz KRONİK KAYIP Preterm anemisi Kronik hemoliz

5 PREMATÜRE ANEMİSİ < 1500 g transfüzyon %50'si yaşamın ilk 2 haftasında, %80 90'ı hastanede yatışları sürecinde En önemli neden flebotomi kayıpları Normositik, normokrom, hipoproliferatif, eritropoetin düşük, retikülosit <%1 Doğal seyir Hb 4 8 hafta arasında 7 8 g/dl, ayda düzelme

6 Normal hemoglobin (g/dl) Yaş Prematüre* Term kg kg 2. hafta ay ay ay * <37 gestasyonel hafta altı bebekler prematüre, GH ve çalışılan laboratuvara göre değişiklikler olabilir. Nathan and Oski s Hematology of Infancy and Childhood, 7th Edition, 2009

7 Term ve preterm bebek normal hemoglobin değerleri GH GH Henry E, Christensen RD. Clin Perinatol 2015; 42:

8 Taşikardi Takipne Apne Bradikardi Kilo alımında azalma Oksijen gereksiniminde artma Aktivitede azalma Solukluk Serum laktat artışı Ödem BULGULAR

9 Kısıtlı Transfüzyon Transfüzyon için daha düşük Hb düzeylerinin kullanılması AKILCI TRANSFÜZYON Liberal Transfüzyon Transfüzyon için daha yüksek Hb düzeylerinin kullanılması

10 100 çok düşük doğum ağırlıklı (ÇDDA) bebek Kısıtlı (n=49) ve liberal (n=51) transfüzyon, Gruplar arası transfüzyon sıklığı değişmemiş, Kısıtlı transfüzyon grubunda intraparankimal kanama, periventriküler lökomalazi (PVL) ve apne sıklığı daha fazla, Kısıtlı transfüzyon bebek için zararlı olabilir.

11 n= 451 (n=223 kısıtlı vs n=238 liberal) Kısıtlı grupta transfüzyon sıklığı azalmış, İki grup arasında sağ kalım oranı, ROP, BPD ve beyin hasarı açısından fark yok, Kısıtlı gruptaki bebeklerde aylık dönemde bilişsel gerilik saptanmış.

12 Iowa çalışmasından 56 bebek Liberal (n=33) vs kısıtlı (n=23) Liberal transfüzyon uygulanan grupta daha kötü nörokognitif sonuçlar (konuşma, görsel hafıza ve okuma) ve daha düşük beyin hacmi olduğu gösterilmiş Eritropoetin Nöroproteksiyon hipotezi

13

14 Liberal ve kısıtlı transfüzyon çalışmalarındaki eşik Hb değerleri Postnatal yaş Liberal Grup Kısıtlı Grup Solunum desteği Destek yok Solunum desteği Destek yok 1. hafta hafta hafta Solunum desteği: MV, CPAP, FiO2>%35 ve >1L/dk HHFNC NCT Transfusion of Prematures (TOP) Trial ( ) GH ve <1000 g bebekler, 1824 bebek planlama Effects of Transfusion Thresholds on Neurocognitive Outcomes of ELBW Infants (ETTNO) çalışması, 920 bebek Nickel RS, Josephson CD. Clin Perinatol 2015; 42:

15 Toplam 4 çalışma, 614 bebek Kısıtlı transfüzyon transfüzyon sıklığını azaltmış, Hb daha düşük Kısıtlı transfüzyon ile taburculuk veya izlemde ölüm/ciddi morbidite artışı yok, Ancak, bu çalışmalardaki eşik Hb değerlerinden daha düşük Hb değerlerinden kaçınılmalı, Daha fazla çalışmaya ihtiyaç duyulmakta.

16 ÖNERİ Akut/kronik kan kaybı(hb düşme hızı), Doğum haftası, Postnatal yaş, Solunum desteği, Oksijen ihtiyacı ve klinik bulgular, kilo alımı gibi kriterlere göre belirlenen eşik Hb değerlerinin tanımlandığı kılavuzlar kullanılarak transfüzyon sayıları kontrol altına alınmalıdır.

17 ÖNERİ Term veya prematüre bir bebekte; % 20 kan kaybı varsa, %10 %20 kan kaybı ve eşlik eden asidoz gibi oksijen dağılımında yetersizlik durumu varsa, Kanamanın devam ettiği akut kan kaybı ile giden durumlar varlığında transfüzyon uygulanmalıdır.

18 Son yıllarda transfüzyon için önerilen eşik Hb değerleri Ohis et al, 2007 Cochrane Database, 2011 Venkatesh et al, 2013 Avrupa RDS kılavuzu, Konvansiyonel MV de MAP>8 cmh 2 O ve FiO 2 >%40 veya HFO'da MAP>14 ve FiO 2 >%40 ise, Hb 10 g/dl (Htc %30) Konvansiyonel mekanik ventilatörde MAP 8 cmh 2 Ove FiO 2 %40 veya HFO'da MAP<14 ve FiO 2 <%40 ise, Hb 8 g/dl (Htc %25) Kanada Pediatri Akademisi, hafta, solunum desteği, Hb>115 g/l 2. hafta, solunum desteği, Hb>100 g/l 3. hafta solunum desteği, Hb>85 g/l 1. hafta, solunum desteği yok, Hb>100 g/l <1 hafta, ventile, Hb <120 g/l >1 hafta, ventile, Hb<110 g/l <1 hafta, CPAP/oksijen, Hb <100 g/l, >1 hafta, CPAP/oksijen, Hb<90 g/l 2013 Solunum desteği alan bebeklerde, 1. hafta, Hb <12 g/dl 2. hafta, Hb<11 g/dl >2 hafta, Hb<9 g/dl Sadece oksijen alanlarda 24 saatten uzun süreli taşikardi/takipne, oksijen ihtiyacında 2 katlık artış, akut metabolik asidoz, günde <10 g kilo alımı veya 72 saat içinde major cerrahi gereksinimi varsa,hb 7 g/dl (Htc %20) 2. hafta, solunum desteği yok, Hb>85 g/l 3. hafta, solunum desteği yok, Hb>75 g/l Stabil ve oksijensiz, >1 hafta, Hb 75 g/l Doğumda,Hb <120 g/l Asemptomatik, Hb 6 g/dl (Htc %18)

19 TÜRK NEONATOLOJİ DERNEĞİ ERİTROSİT TRANSFÜZYON ÖNERİLERİ Hastaneye yatışta santral Hct/Hb ölçümü, gerekmedikçe rutin order edilmemesi, Htc ölçümü topuktan değil santral olmalı, Akut kan kaybı dışında (>%20 kan kaybı veya >%10 kan kaybı+oksijen taşınma sorunu semptomu) transfüzyon kararının vizitte alınması,

20 TÜRK NEONATOLOJİ DERNEĞİ ERİTROSİT TRANSFÜZYON ÖNERİLERİ Term veya preterm hasta bebekte doku oksijenlenmesinin acil düzeltilmesi gereği varsa transfüzyon düşünülmesi, Şekil 1'de gösterilen "Transfüzyon Düşünüyorum" Algoritmasında belirtildiği şekilde transfüzyon kararının alınması.

21 TRANSFÜZYON DÜŞÜNÜYORUM Anemi akut mu? Kronik mi? Hipotansiyon, hipoksi, oksijen, mekanik ventilasyon ihtiyacı var mı? Bebek küçük preterm mi? Postnatal yaş? Akut perinatal kan kaybı kanama Perinatal hemorajik şok Kronik anemi, Prematüre anemisi* ml SF, Kan hazırsa 0Rh( ) eritrosit Postnatal yaş Solunum desteği, Hb gr/dl Solunum desteği minimal veya yok, Hb gr/dl <1 hafta hafta hafta hafta 9 7 *Bu sınırların altındaki değerlerde hasta semptomlar açısından hasta başında tekrar değerlendirilerek transfüzyon kararı alınır.

22 Postnatal yaş Solunum desteği, Hb gr/dl Solunum desteği minimal veya yok Hb gr/dl <1 hafta hafta hafta hafta 9 7 ***Bu sınırların altındaki değerlerde hasta semptomlar açısından hasta başında tekrar değerlendirilerek transfüzyon kararı alınır. Solunum desteği kriterleri Hedef saturasyon (%90 95) için; Yüksek frekanslı ventilasyon Konvansiyonel mekanik ventilasyon Non invaziv ventilasyon >2L/dk HHFNC >FiO 2 gereksinimi >%35 Solunum desteği minimal/yok kriterleri Hedef saturasyon (%90 95) için; - <2 L/dk HHFNC FiO 2 gereksinimi %21 35 Oksijen gereksinimi yok

23 Postnatal yaş Solunum desteği, Hb gr/dl Solunum desteği yok veya minimal Hb gr/dl <1 hafta hafta hafta hafta 9 7 ***Bu sınırların altındaki değerlerde hasta semptomlar açısından hasta başında tekrar değerlendirilerek transfüzyon kararı alınır. ***Yukarıdaki eşik Hb değeri varlığında semptomlardan 1 tanesinin varlığı >24 saat taşikardi veya takipne olması (KTA>180/dk, SS>60/dk) Son 48 saatte oksijen gereksiniminin iki katına çıkması Laktat 2.5 meq/l veya akut metabolik asidoz (ph< 7.20) Son 4 günde >120 kcal/kg/gün alırken kilo alımı <10g/ kg/ gün ise 72 saatte major cerrahi yapılacaksa

24 ERİTROSİT SÜSPANSİYONU HAZIRLANMASI ml'lik tam kanın sitrat fosfat dekstroz (CPD) içeren steril torbalara toplanması ve santrifüj sonrası eritrositlerin ayrılması işlemi ile elde edilir, CPD yarı ömrü 21 gün, sitrat fosfat dekstroz adenin (CPDA 1) içerenlerin 5 gün ve ek solüsyon içerenlerin ise 42 gündür, Hematokrit %50 60 olmalıdır.

25 ERİTROSİT SÜSPANSİYONU HAZIRLANMASI Lökositi azaltılmış veya ışınlanmış ES kullanılmalıdır, CMV enfeksiyonu sıklığının azaltılması amaçlanır, CMV seronegatif kan kullanımı altın standart, ancak yüksek CMV pozitif toplumlarda lökosit azaltımı işlemi faydalı olabilir.

26 ERİTROSİT SÜSPANSİYONU HAZIRLANMASI Işınlama ile donör lenfositleri inaktive edilerek transfüzyon ilişkili GVHH riski azaltılır, Akrabadan alınan kan varlığında, şüpheli/bilinen konjenital immün yetmezliği olan, intrauterin transfüzyon uygulanan veya kan değişimi yapılan bebeklerde ışınlanmış kan ile transfüzyon önerilir.

27 ERİTROSİT SÜSPANSİYONU HAZIRLANMASI Minimum 25 Gy gamma ışınlama uygulanır, Işınlama ile saklama sırasındaki potasyum kaçağı artar ve ışınlanmış ürünlerin yarı ömrü kısalır, Işınlanmış ES 28 gün, ışınlanmamış ES 42 gün içinde tüketilmelidir.

28 ERİTROSİT SÜSPANSİYONU SEÇİMİ Doğum sonrası kan değişimi Ciddi hiperbilirübinemi/akut bilirübin ensefalopatisi, ciddi kalp yetmezliği ve anemide tam kan değişimi, polisitemik semptomatik bebeklerde kısmi kan değişimi uygulanır, Çift hacimli (term 160 ml/kg, prematüre 200 ml/kg), ışınlanmış, lökosit azaltılmış, bebek ile uyumlu kan kullanılır, ABO uygunsuzluğunda O grubu Rh uyumlu eritrositler kullanılır, Kısmi değişimde SF kullanılmalıdır.

29 ERİTROSİT SÜSPANSİYONU SEÇİMİ Doğum sonrası kan değişimi Ek solüsyonu uzaklaştırılmış eritrosit ve eritilmiş TDP içermeli ve Hct %45 50 olmalı, O grubu veya maternal ABO uyumlu Rh negatif, plazma tercihen AB grubundan olmalı, annenin antikor geliştirdiği herhangi bir eritrosit antijenini içermemeli, ve anne serumu ile çapraz karşılaştırması uyumlu olmalı, < 5 gün olup, CMV seronegatif veya lökofiltrasyon yapılmalı ve IU transfüzyonda ışınlama yapılmalı, 37 0 C de ısıtılarak (ısıtıcı kullanarak) verilmelidir.

30 YENİDOĞAN TRANSFÜZYONUNDA DİKKAT EDİLECEK NOKTALAR Transfüzyon öncesi tüm yenidoğanların kan grubu tiplendirmesi ve antikor taraması yapılmalı, Tarama negatif ise bebek 4 aylık oluncaya kadar ek taramaya gerek yok ve ABO ile Rh uygun ES verilebilir, Pozitif ise maternal antikorlar ile uyumlu ES verilmelidir., 1250 gram prematüre bebekler başta olmak üzere, tüm yenidoğanlarda lökosit azaltılmış, ışınlanmış, ABO ve Rh uyumlu ES ile transfüzyon uygulanmalıdır.

31 YENİDOĞAN TRANSFÜZYONUNDA DİKKAT EDİLECEK NOKTALAR Perinatal transfüzyonlar için çapraz eşleştirme yapılmamış O Rh negatif ES bulundurulmalı, Akrabalardan elde edilen ES, transfüzyon ilişkili GVHH ve enfeksiyon nedeni ile önerilmemekte, Anne bebeği için donör olmamalıdır, Anne kaynaklı eritrositler kullanılacaksa, öncesinde yıkama işlemi uygulanmalı ve ışınlanmalıdır.

32 YENİDOĞAN TRANSFÜZYONUNDA DİKKAT EDİLECEK NOKTALAR ES infüzyon sistemi ile 4 saatlik bir sürede, oda ısısında ml/kg/dozunda ve maksimum 5 7 ml/kg/s hızında uygulanmalı, Tek bir donörden çok sayıda küçük paketler şeklinde ES hazırlanmalı ve 6 haftaya kadar güvenli bir şekilde kullanılmalı, Doğum esnasında ortaya çıkan hemorajik şokta dolaşımın sağlanması için şok sıvısı (10 20 ml/kg SF), kan hazırsa ml/kg dozunda O Rh negatif eritrosit süspansiyonu uygulanmalıdır.

33 YENİDOĞAN TRANSFÜZYONUNDA DİKKAT EDİLECEK NOKTALAR Vital bulgular takip edilir, Transfüze edilen miktar toplam sıvıdan düşülerek volüm yüklenmesi önlenir, Enteral beslenmenin yarıya düşülmesi düşünülebilir.

34 ERİTROSİT TRANSFÜZYONU İLE İLİŞKİLİ RİSKLER Enfeksiyonlar (virüs, bakteri, parazit, prion), Lökositlere bağlı yan etkiler (immünomodülasyon, GVHH, transfüzyon ilişkili akciğer hasarı [TRALI], alloimmünizasyon), Akut volüm veya elektrolit bozuklukları ile kan grubu uyuşmazlıkları (yanlış grupla transfüzyon) Artmış demir birikimi ve ilişkili oksidatif stres? NEK? BPD, IVH, ve ölüm riski?

35 YENİDOĞANLARDA TRANSFÜZYON SIKLIĞININ AZALTILMASINA YÖNELİK ÖNLEMLER Kord klemplenmesinin geciktirilmesi/kordun sağılması Term bebeklerde daha yüksek Hb ve Htc değerleri, artmış ferritin düzeyleri ve 4 6. aylarda daha düşük demir eksikliği anemisi, Prematürelerde Hb ve Htc artışı, sistemik kan basıncı, idrar çıkışı ve kalp fonksiyonlarında düzelme, vazopressör ihtiyacı ile transfüzyon sıklığı, IVK ve NEK sıklığında azalma, 2015 NRP kılavuzuna göre doğum ekibi ile konuşulup kord klemplenmesinin en az 30 sn geciktirilmesi planlanmalı.

36 Delayed vs early umbilical cord clamping for preterm infants: a systematic review and meta analysis Michael Fogarty; David A. Osborn; Lisa Askie; Anna Lene Seidler; Kylie Hunter; Kei Lui; John Simes; William Tarnow Mordi AJOG çalışma, 2834 bebek >60 sn Mortalite riskinde azalma RR, 0.68; 95% CI ; 3 çalışmada 996, 28 hafta altı DCC hastane mortalitesini azaltıyor. RR;0.70; 95% CI ; Preterm morbiditelerinde artış yok Tepe Hct yüksek % 2.73 p < Kan transfüzyonu alan bebek sayısında %10 azalma p<.00001

37 YENİDOĞANLARDA TRANSFÜZYON SIKLIĞININ AZALTILMASINA YÖNELİK ÖNLEMLER Eritropoetin ve darbepoetin Erken EPO (ilk 8 gün) transfüzyon sayısını azaltmış ancak olası evre 3 ROP gelişme riskini arttırdığı için önerilmemekte, Geç EPO (>8 gün), transfüzyon sayısını azaltmış, uzun dönem prognoza etkisi olmasa da ROP sıklığında artış, Darbepoetin alfa, uzun etkili Epo türevi, daha kısa yarılanma ömrü, daha fazla dağılım hacmi ve daha hızlı klirens özellikleri, Prematüre anemisi önlenme ve tedavisinde rutin EPO önerilmemekte ancak bireysel olarak düşünülebilir.

38 YENİDOĞANLARDA TRANSFÜZYON SIKLIĞININ AZALTILMASINA YÖNELİK ÖNLEMLER Flebotomi yolu ile olan iyatrojenik kan kayıplarının azaltılması Yatak başı veya mikrotüp kullanımı ya da transkutan yöntemlerin kullanılması, mikro örnekleme metodları ile çalışan laboratuvar cihazları ile transfüzyon sıklığında azalma, Kan alma ve laboratuvar işlemleri için standart oluşturulmamalı ve bireysel olarak karar verilmeli, Santral kateterler mümkün olan en kısa sürede çıkarılmalı. İlk örneklemenin umbilikal kord kanı ile yapılması

39

40 YENİDOĞANLARDA TRANSFÜZYON SIKLIĞININ AZALTILMASINA YÖNELİK ÖNLEMLER Uygun beslenme stratejileri Yeterli protein alımı eritropoezin uyarılması için önemli, Doğumdan itibaren artmış protein desteği neonatal anemi ve transfüzyon sıklığını azaltabilir, En erken 2. haftada, ideali 6 8. haftada 2 3 mg/kg/doz demir tedavisinin başlanarak aya kadar buna devam edilmesi önemlidir.

41 YENİDOĞANLARDA TRANSFÜZYON SIKLIĞININ AZALTILMASINA YÖNELİK ÖNLEMLER Transfüzyon protokolü ve vizitte karar verilmesi Anemi veya kan kaybının çok hızlı geliştiği şok vb. tabloların dışında ülke/ünite transfüzyon rehberinin çok dikkatli bir şekilde takip edilmeli, Transfüzyona postnatal yaş, oksijen/solunum destek ihtiyacı gibi klinik semptomlara göre vizitte, hasta başında ve bireysel olarak karar verilmelidir.

42 Eritrosit transfüzyonu ile ilgili günlük ES TRANSFÜZYONU İLE İLGİLİ GÜNLÜK HAYATTA pratikte SIK KARŞILAŞILAN sık karşılaşılan SORUNLAR sorunlar 1. Yanlış uygulamalar Hastanın bilgileri ile gelen torbanın üzerindeki bilgiler karşılaştırılmalı, aydınlatılmış onam alınmalı, ve transfüzyon verileri kayıt altına alınmalı, Transfüzyonda kullanılan ES kodu ve etiketi hasta dosyasına yapıştırılmalı, ES, oda ortamında tutularak ısıtılmalı, Aynı torba tekrarlayan transfüzyonlarda kullanılmamalıdır.

43 ES Eritrosit TRANSFÜZYONU transfüzyonu İLE ile İLGİLİ ilgili GÜNLÜK günlük HAYATTA pratikte SIK sık KARŞILAŞILAN karşılaşılan sorunlar SORUNLAR 2. Çok sayıda donöre maruz kalma Tek bir donörden alınacak kanın düşük hacimli (<40 ml ) 4 5 torba şeklinde saklanması 3. Yeni hazırlanmış veya uzun süre beklemiş eritrosit süspansiyonu ile transfüzyon 42 güne kadar kullanımlarda anlamlı bir komplikasyon görülmemiş olsa da, 14 günden daha uzun süreli eritrosit süspansiyonu kullanımı ile ilgili endişeler devam etmektedir.

44 ES Eritrosit TRANSFÜZYONU transfüzyonu İLE ile İLGİLİ ilgili GÜNLÜK günlük HAYATTA pratikte SIK sık KARŞILAŞILAN karşılaşılan sorunlar SORUNLAR 4. Eritrosit süspansiyonu transfüzyonu ile NEK arasındaki ilişki NEK ortaya çıkmadan önceki 48 saat içinde transfüzyon öyküsü olması transfüzyon ilişkili NEK ya da transfüzyon ilişkili barsak hasarı, Tüm NEK vakalarının %25 35'ini oluşturmakta, sıklıkla 30 günden sonra daha ciddi hasta bebeklerde ortaya çıkmaktadır, İmmünolojik bir tetikleme ya da mezenterik kan akımı ve doku oksijenizasyonunda bozulma sorumlu olabilir, Prospektif çalışmalara ihtiyaç duyulmaktadır. Hensch LA, et al. Neoreviews 2015; 16: e287

45 ES TRANSFÜZYONU İLE İLGİLİ GÜNLÜK HAYATTA SIK KARŞILAŞILAN SORUNLAR 5.Transfüzyon sırasında enteral beslenmenin kesilmesi Transfüzyon ile NEK arasındaki olası ilişki nedeni ile bazı merkezlerde transfüzyon sırasında enteral beslenmenin kesilmesi ile NEK sıklığında anlamlı azalma bildirilmiş, Günümüzde transfüzyon sırasında beslenmenin kesilmesi ile NEK riskinin azaldığı herhangi bir prospektif çalışmada gösterilememiş, Beslenmenin azaltılması düşünülebilir? Hensch LA, et al. Neoreviews 2015; 16: e287

46 Klinikte Eritrosit transfüzyonu için önemli noktalar 1.Hb Anemi eşiğini yaşa göre belirlemek 2. Kısıtlı ve liberal transfuzyon stratejilerinin kısa ve uzun dönem özellikle nörogelişime etkisini bilmek 3. Premature ve klinik durumlara göre ürünün ömrünü özelliğini bilmek 4. Eritrosit transfüzyonu ve oksijenasyonun düzelmesinde korelasyonu izlemek (Yararlandı mı?) 5. HEMOVİJİLANS prosedürüne bağlı kalınması 6. Geniş kapsamlı verilerin oluşması ile eritrosit transfüzyonları ve klinik sonuçların toplanmasına gereksinim var

47 NEONATAL TROMBOSİTOPENİ TANIMI Normal trombosit sayısı : /μL Hafif Orta trompositopeni : /μL Ağır trombositopeni < /μL Wiedmayer SE,J Perinatol 2009;29:130

48 YENİDOĞANLARDA TROMBOSİTOPENİ Ciddi trombositopenisi olan yenidoğanlarda en korkulan komplikasyon major kanamadır. İntraventriküler kanama gelişen bebeklerin çoğunda kanama öncesi trombositopeni olmayıp, kanama sonrası trombositopeni ve koagülopati gelişmektedir.

49 TROMBOSİT SÜSPANSİYONU Trombosit süspansiyonu hazırlama aşamasında lökosit azaltma işlemi önemli olup, bu şekilde alloimmünizasyon, enfeksiyon ve ateşli reaksiyonların sıklığında azalma sağlanır. Işınlanma ile GVHH gelişimi önlenir.

50 TROMBOSİT SÜSPANSİYONU CMV seronegatif donör kullanılmalıdır, ABO ve Rh uyumlu olmalıdır, 5 7 gün boyunca plazma içinde oda ısısında çalkalanarak saklanmalıdır.

51 TROMBOSİT SÜSPANSİYONU Amaç trombosit sayısında /μL artış sağlamak, Sıklıkla 10 ml/kg doz ile sağlanabilir, ml/kg dozundaki transfüzyon ile belirgin hacim yüklenmesi oluşturulmaz,

52 TROMBOSİT SÜSPANSİYONU Aktif kanaması olan ve ciddi trombositopenisi bulunanlarda yararlıdır Sıklıkla profilaktik trombosit transfüsyonu uygulanmaktadır ve yararı kanıtlanmamıştır. Komplikasyonlar ve çoklu transfüzyon uygulamalarının zararları akılda tutulmalıdır. yarar risk

53 Daha önce yayınlanmış trombosit transfüzyon kılavuzları Del Vecchio A & Motta M, 2011 Kanaması olmayan yenidoğanlarda; Klinik stabil, belirgin kanama riski yoksa trombosit sayısı >20.000/μL Klinik stabil olmayan, evre 2 IVK, indometazin/ibuprofen, sepsis, NEK, invaziv girişim nedeni ile potansiyel kanama riski olanlar trombosit sayısı>50.000/μl Kanaması olan yenidoğanlarda; Önemli kanaması olanlarda trombosit sayısı / μl İngiltere Trombosit Transfüzyon Kılavuzu, 2011 Birinci, ikinci haftalarda kanaması olmayan veya major kanaması olup trombosit sayısı <30.000/μL ise tüm bebeklerin transfüze edilmesi, 1. haftada trombosit sayısı <50.000/μL ve ADDA, stabil olmayan, sepsis, koagülopati, önceden kanaması olan veya kan değişimi uygulanan bebeklere, ikinci haftada eşlik eden NEK gibi morbidite varlığında veya major kanama varsa transüzyon, Major kanama varlığında trombosit sayısı >50.000/μL ise transfüzyon Venkatesh ve ark.,2013 Stanworth ve ark., 2009 Intermoun Healthcare 2009, 2013 Kanaması yenidoğanlarda; olmayan ECMO'da, pre veya postoperatif vakalarda < /μL, Stabil olmayan vakalarda <50.000/μL, Stabil vakalarda <20.000/μL

54 TÜRK NEONATOLOJİ DERNEĞİ TROMBOSİT TRANSFÜZYONU İÇİN ÖNERİLEN EŞİK TROMBOSİT DEĞERLERİ <20.000/μL Tüm bebekler Hasta bebek Eşlik eden koagülopati Ciddi morbidite (evre 3 4IVK,NEK,sepsis) <50.000/μL İnvaziv girişim Minör kanama Aktif/major kanama /μL DİK Preoperatif/postoperatif > /μL ECMO

55 TROMBOSİT TRANSFÜZYONU İLE İLGİLİ PRATİK NOKTALAR Transfüzyondan hemen önce istenmeli ve beklemeden transfüzyona başlanılmalı, Ayrı bir damar yolu kullanılmalı, Vital bulgular takip edilmeli, Yavaş infüzyon hızı ile başlanıp, reaksiyon gelişmezse infüzyon hızı arttırılarak tüm işlem 1 saat içinde tamamlanmalı, 1 ve 24 saat sonra olmak üzere en az 1 defa trombosit sayısı kontrol edilmelidir.

56 Yenidoğanda trombosit transfüzyonu için önemli noktalar 1. Yaşa göre trombositopeni eşik değerlerini bilmek 2.Ciddi trombositopeni ile klinik veya major kanamaların ilişkisini bilmek 3. Yenidoğanda kanama eğilimi hemostazın geçerli yöntemlerle değerlendirilmesi 4. Trombosit suspansiyonlarının güvenliği ve etkinliğini bilmek 6. Tromboelastografi veya tromboelastometre ile trombosit fonksiyonu ve yenidoğan hemostazının özelliklerinin anlaşılması

57 YENİDOĞANLARDA TAZE DONMUŞ PLAZMA TRANSFÜZYONU Koagülasyon kaskadındaki pek çok prokoagülan ve inhibitör bileşen, akut faz proteini, immunoglobulin ve albümin içermekte, Hastaların >%60'ında uygun olmayan endikasyon ile ve sıklıkla kanaması olmayan bebeklerde profilaktik amaçlı uygulanmakta.

58 YENİDOĞANLARDA TAZE DONMUŞ PLAZMA TRANSFÜZYONU Aktif kanama ve ilişkili koagülopatide faydalı, DİK, karaciğer yetmezliği gibi çoklu faktör eksikliği, tek bir pıhtılaşma faktörü veya K vitamini eksikliği ile seyreden koagülopatiye eşlik eden kanamalarda yararlı, Prematüre bebeklerde morbidite ve mortalitenin önlenmesi, polisitemi amaçlı yapılan kısmi kan değişikliği, sepsis veya RDS tedavisi, hipotansiyonda hacim replasmanı ile asfikside soğutma sırasında kanamanın olmadığı koagülopatide önerilmemekte. Motta M, et al. Clin Perinatol 2015

59 YENİDOĞANLARDA TAZE DONMUŞ PLAZMA TRANSFÜZYONU Önerilen doz ml/kg, >20 ml/kg doz ile faktörlerin yarısının yerine konması sağlanır, Volüm yüklenmesi açısından dikkatli olunmalı, ABO uyumlu olmalı veya AB grubu verilmelidir, O grubu sadece O kan grubuna verilmelidir, Gestasyonel haftasına göre protrombin zamanı (PT), aktive parsiyel tromboplastin zamanı (aptt) ve fibrinojen düzeyleri bilinmelidir,

60 TÜRK NEONATOLOJİ DERNEĞİ TDP UYGULAMA ÖNERİLERİ Doz Endikasyon Uygulanmaması gereken durumlar ml/kg, ciddi faktör eksikliği ile seyreden hastalıklarda 20 ml/kg Kanama ve koagülopati (K vitamini eksikliği, DİK, koagülasyon faktörlerinin konjenital eksiklikleri vb.), İnvaziv işlem uygulanacak veya kanayan bir hastada PT, aptt değerleri yaşa göre normal değerinden 1.5 kat daha fazla olduğu durumlarda Kanama olmaksızın pıhtılaşma testlerinin düzeltilmesi amacı ile, Sepsis ve RDS'de adjuvan tedavi, Hipotansiyonda volüm genişletici olarak, Polisitemide kısmi kan değişimi amacı ile, Hipotermi sırasında kanama olmaksızın gelişen koagülopatide, IVH'nınönlenmesi için profilaksi amacı ile.

61 Yenidoğanda plazma transfüzyonu için önemli noktalar 1. Yaşa göre normal, anormal değerlerin tanımlanması 2. Koagulasyon ile ilgili anormal laboratuar değerlerini düzeltmek amacıyla kanaması olmayan yenidoğanlarda profilaktik kullanımın etkinliği? 3. Yönergeleri dikkate almak 4. Kanama gelişeceğini gösteren veya veya kanamanın değerlendirmesinde geçerliliği olan yöntemlerin kullanılarak karar verilmesi 5. Plasma transfusyonlarına bağlı istenmeyen etkilerin bilinmesi 6. Özel klinik durumlarda Hemostaz bozukluğunun gelişebileceğinin ve transfüzyonun etkisinin bilinmesi (HIE) 7. Tromboelastografi veya tromboelastometre ile yenidoğan hemostazının değerlendirilmesi ve plazma transfüzyonunun etkisinin izlenmesi

62 DİĞER KAN ÜRÜNLERİ Kriyopresipitat kullanımı Konsantre düzeylerde fibrinojen, Faktör VIIIC, von Willebrand faktör, Faktör XIII ile fibronektin içerir. ABO kan grubuna uygun olmalıdır, o C'de eritilmeli ve eritildikten sonra oda ısısında hemen veya 6 saat içinde transfüze edilmelidir. Fibrinojen eksikliği ve FXIII eksikliği ile ilişkili kanama varlığında endikedir. 15 ml/kg uygulama ile fibrinojen düzeyi 1 g/l arttırılır.

63 DİĞER KAN ÜRÜNLERİ İntravenöz immunoglobulin (IVIG) Hemolitik hastalıklarda, neonatal immün alloimmün trombositopeni, hemokromatoz, Parvovirüs B19 enfeksiyonu ve Kawasaki hastalığında kullanılır. Sepsiste mortalite üzerine etkisi olmadığı için kullanılmamalıdır.

64 DİĞER KAN ÜRÜNLERİ İntravenöz immunoglobulin (IVIG) Alloimmün trombositopenide 1 g/kg/g 1 2 günde verilmelidir, Coombs (+) ABO veya RH uygunsuzluğu, subgrup uyuşmazlıkları, intrauterin transfüzyon uygulanması gibi immün hemoliz indirekt hiperbilirübinemide kan değişimi sınırına yakın bilirübin düzeyleri varlığında kullanılabilir. Kan değişiminden 1 saat önce g/kg dozunda 2 saatte olacak şekilde verilir ve gerekirse 12 saat sonra tekrarlanır.

65 DİĞER KAN ÜRÜNLERİ Human albumin Volüm replasman solüsyonu olarak kullanımının diğer kolloid veya kristaloid solüsyonlarına bir üstünlüğü yoktur, %20 albumin, hipoalbumineminin ve/veya ödemin ya da klinik tablonun düzeltilmesi amacı ile gr/kg dozunda 2 4 saat içinde uygulanır.

66