AKCİĞER KANSERİ. Dr. Metin Görgüner Atatürk Üniversitesi Göğüs Hastalıkları AD EPİDEMİYOLOJİ

Transkript

1 AKCİĞER KANSERİ Dr. Metin Görgüner Atatürk Üniversitesi Göğüs Hastalıkları AD EPİDEMİYOLOJİ Akciğer kanseri, sigara içme alışkanlığındaki artışa paralel olarak günümüzde dünyada en sık görülen kanser türüdür ve kanser ölümlerinin önemli bir yüzdesinden sorumludur. İnsidans özellikle batı toplumlarında kadınlarda erkeklere göre daha hızlı artış göstermektedir. Bu durum son yıllarda kadınlar arasında da sigara içme alışkanlığının artmasıyla izah edilmeye çalışılmaktadır. Ülkemizdeki akciğer kanseri özelliklerini belirlemek amacıyla Toraks Derneği Akciğer ve Plevra Maligniteleri Çalışma Grubu (TDAPMG) tarafından yapılan çalışmada; akciğer kanserli olgunun % 90,4 ü erkek, % 9,6 sı kadın olup, olgular % 56,7 oranında yaşları arasında yer almaktadır. Olguların yaklaşık % 90 ı sigara kullanmaktadır. Ülkemizde en sık skuamöz hücreli kanser (yaklaşık % 45) görülmekte, bunu benzer oranla (yaklaşık % 20) küçük hücreli kanser ve adenokanser izlemektedir. Büyük hücreli kanser % 2 oranıyla en az görülen kanser tipidir. Akciğer kanserli olgular büyük oranda ileri evrelerde saptanmaktadır. Ülkemizde bu oran daha da yüksektir. TDAPMG çalışmasında olguların % 86,7 si ileri evrede yer almaktadır. RİSK FAKTÖRLERİ Yaş; İnsidans yaşla artmaktadır. Olguların çoğu tanı konulduğu anda yaş grubunda olmasına rağmen, son yıllarda 40 yaşın altında saptanan olguların sayısında bir artış da dikkat çekmektedir. Cins; Kadınlarda erkeklere göre daha az görülmekle birlikte oran ABD de 1/2,4 e kadar artmıştır. Irk; Beyaz ırkta zenci ırka göre daha az görülmektedir. Bu oran yaklaşık 1/1,4 dür. Bunun izahı tam olarak yapılamamış olmakla birlikte, zenci ırkın daha düşük sosyo-ekonomik koşullarda yaşamasından ve mesleki karsinojenlere daha fazla maruz kalmasından kaynaklanabileceği sanılmaktadır. Genetik faktörler; Kanserli hastaların birinci derece yakınlarında akciğer kanseri riski 2,4 kat artmaktadır Bu nedenle kalıtsal predispozan faktörler üzerinde durulmaktadır. Sigara içindeki kokarsinojen maddelerin karsinojen hale gelmesinde rol oynayan Arilhidrokarbonhidroksilaz (AHH) enzim aktivitesinin kanserli hastalarda yüksek olduğu uzun yıllardan beri bilinmektedir. Yine debrisoquin metabolik fenotip de denilen 4-debrisoquin hidoksilaz aktivitesinin akciğer kanserli hastalarda yüksek olduğu bulunmuştur. Akciğer kanserlilerin mikrozomal enzim sisteminde bir antihipertansif ajan olan debrisoquin, beta-blokerler, trisiklik antidepressanlar gibi bazı ilaçların metabolizmaları kontrol grubuna göre çok daha hızlı olmaktadır. Son yıllarda kanser biyolojisinde önemli ilerlemeler kaydedilmiştir. Özellikle Onkogenler ile tümör süpressör genler üzerine yapılan araştırmalar devam etmektedir. Retinoblastom ile ilişkili Rb tümör süpressör gen ile p53 geni önemli tümör süpressör genler olup, küçük hücreli akciğer kanserli (KHAK) olguların % 90 nından fazlasında bu genlerde mutasyonlar saptanmıştır. Diyet; Akciğer kanserinde diyetin % 5 oranında etkili olduğu ileri sürülmektedir Beta karotenden fakir diyetin riski arttırdığı ileri sürülmüştür. Bilindiği gibi beta karoten, A vitamini prekürsörü olup en çok turunçgiller gibi meyveler, yeşil sebzeler ve balıkta bulunmaktadır. Diğer üzerinde durulan ajanlar E ve C vitamini, çinko, seleniumdur. Ancak diyet ile kanser ilişkisi, özellikle de yukarıda bahsedilen ajanlarla yapılacak kemoprevansiyonun kanser gelişimi riskini azaltıcı etkisi ile ilgili olarak son yıllarda yapılan çalışmalar umut verici sonuçlar göstermemiştir. Sigara; Olgu-kontrol bazlı epidemiyolojik araştırmalar sigaranın akciğer kanseri ile kuvvetli ilişkisi olduğunu göstermiştir. Sigara içenlerde akciğer kanseri riski içmeyenlerden kat daha fazladır. Pasif sigara içiminde risk % 3,5 tur. Yassı hücreli tip en başta olmak üzere tüm histolojik tiplerin kanserle ilişkisi kabul edilmektedir. Sigara içinde bulunan polisiklik aromatik hidrokarbonlardan özellikle benzopyrene ile nitrosoaminler direkt kanserojen maddelerdir. Sigara içimi bırakıldıktan sonra dahi kanser riski devam etmektedir. Çevresel faktörler; iyonize radyasyon, mustard gazı, asbestoz, polisiklik aromatik hidrokarbonlar, nikel, krom, arsenik, vinilklorid, bisklorometileter, kadmiyum, formaldehit vs. kanser oluşumu ile 106

2 ilişkisi rapor edilmiştir. Özellikle radon gazı önemli bir faktördür. Mesleksel radon maruziyetinde risk 20 kat artmaktadır. Sigara içenlerde risk daha artmaktadır. Asbest maruziyetinde risk 5 iken, sigara ile birlikte olduğunda risk kat artmaktadır. Hava kirliliğinin bugün daha ziyade bir ko-karsinojen olarak rol oynadığı kabul edilmektedir. Skar zemini; Daha önce geçirilmiş genellikle tüberküloz hastalığına ait bir skar alanında gelişen kanser olgularına rastlanmaktadır. Bunların çoğu adenokanser tipindedir. TDAPMG çalışmasında olguların % 0,3 ünde idyopatik pulmoner fibrozis ve % 2,9 unda akciğer tüberkülozuna ikincil gelişen fibrotik skar dokusu saptanmıştır. TARAMA VE ERKEN TANI Amerika Birleşik Devletleri Mayo klinik, Memorial-Sloan-Kettering kanser merkezi, Johns Hopkins hastanesi ve Çekoslovakya çalışmalarında, sigara içen erkeklerde balgam sitolojisi ve akciğer radyografisinin erken tanı yönünden etkileri araştırılmıştır. Tüm bu çalışmalarda, tarama grubundaki olgularda daha erken evrede, daha küçük boyutta akciğer kanseri saptanmasına rağmen mortalite oranlarında azalma görülememiştir. Bu nedenle riskli grupların taranmasında akciğer radyografisi ve balgam sitolojisi önerilmemektedir. Mortalite oranını azalttığını gösteren randomize çalışmaların olmaması nedeniyle düşük doz spiral BT ile risk gruplarının rutin kitle taramaları da henüz önerilmemektedir. PATOLOJİK SINIFLAMA Dünya Sağlık Örgütü nün (DSÖ) önceki akciğer tümörleri sınıflaması 1981 yılında yapılmıştır. Bu tarihten sonra patolojik tanı yöntemleri ve kriterlerinde belirgin değişiklikler gerçekleşmesi üzerine sınıflama DSÖ tarafından 1999 ve 2004 yılında yeniden düzenlenmiştir da yapılan yeni sınıflamada 1981 sınıflamasına göre önemli değişiklikler yapılmış, küçük hücreli akciğer kanserinin alt grupları sınırlandırılırken, diğerlerinin alt gruplar genişletilmiş, ayrıca pleomorfik karsinomlar ilave edilmiştir. Son yıllarda gerek tedavi yaklaşımları gerekse sürvi sonuçlarının farklı olması nedeniyle akciğer kanserleri histolojik olarak küçük hücreli akciğer kanseri (KHAK), ve küçük hücreli dışı akciğer kanseri (KHDAK) olmak üzere iki ana grup altında incelenmektedir. KLİNİK BELİRTİ VE BULGULAR Akciğer kanserli olguların % 90 ından fazlası tanı döneminde tümörün lokal, bölgesel, metastatik veya sistemik etkileri nedeniyle semptomatiktir Akciğer kanserinde başlıca öksürük, hemoptizi, iştahsızlık, kilo kaybı, dispne, hırıltılı solunum, stidor, ses kısıklığı, tekrarlayan pnömoni, göğüs duvarında ağrı ile paraneoplastik sendromlara ve uzak organ metastazlarına ait belirtiler olabilir. 40 yaşın üzerinde, sigara içme öyküsü olan erkek bir hastada son zamanlarda öksürüğün karakter değiştirmesi oldukça önemli ve erken bir bulgudur. Santral yerleşimli tümörler, ki bunlar daha çok epidermoid ve küçük hücreli kanser tipleridir, daha erken klinik belirti verirken, adenokanser ve büyük hücreli kanser gibi daha çok periferde yerleşme eğilimi olan tümörler daha geç klinik belirti verirler. Süperior sulkus (Pancoast) tümörleri Horner sendromuna neden olabilirler. Yine vena kava süperiorun basısına bağlı VCSS, özofagus basısı ya da invazyonuna bağlı yutma güçlükleri, N. recurrens basısı ya da invazyonuna bağlı ses kısıklığı ortaya çıkabilir Servikal, supraklaviküler, aksiller bölgeler metastatik lenfadenomegali yönünden mutlaka muayene edilmelidir. Batın ve baş-boyun bölgesi de ihmal edilmemelidir. Akciğer kanserleri sıklıkla beyin, karaciğer, böbreküstü bezleri ve kemiğe metastaz yaptıklarından bu sistemlere ait belirti ve bulgular saptanabilir. Akciğer kanserinde başlıca semptom ve bulgular tablo 1 de gösterilmiştir. 107

3 Tablo 1. Akciğer kanserinde başlıca semptom ve bulgular Semptom ve bulgular Yaklaşık görülme sıklığı (%) Öksürük 75 Kilo kaybı 68 Nefes darlığı Göğüs ağrısı Hemoptizi Kemik ağrısı 25 Çomak parmak 20 Ateş Kuvvetsizlik 10 Süperior vena kava sendromu 4 Disfaji 2 Wheezing, stridor 2 Paraneoplastik sendromlar tümörün direkt olarak fiziksel ve metastatik etkileri sonucu meydana gelmeyen bir grup klinik hastalığı tanımlar. Etyopatogenezde çeşitli hormonal ve otoimmün mekanizmalar gösterilmiştir. Çoğunlukla küçük hücreli akciğer kanserinde olmak üzere diğer akciğer kanseri tiplerinde de görülebilir. Tümörün ortadan kaldırılması, bazen bu uzak etkilerin düzelmesini sağlayabilir. Tablo 2 de akciğer kanseri ile birlikte olan paraneoplastik sendromlar gösterilmiştir. Tablo 2. Akciğer kanserleri ile birlikte olan paraneoplastik sendromlar Endokrin Cushing sendromu, nonmetastatik hiperkalsemi, uygunsuz ADH sendromu, jinekomasti, hiperkalsitoninemi*, FSH, LH artışları*, hipoglisemi*, hipertiroidi*, karsinoid sendrom* Nörolojik Subakut duyusal nöropati, mononöritis multipleks, intestinal psödoobstrüksiyon*, Lambert-Eaton sendromu*, kanserle ilişkili retinopati, ensefalomyelit* (limbik, beyin sapı, subakut kortikal serebellar), nekrotizan myelopati* Metabolik Laktik asidoz*, hipoürisemi*, hiperamilazemi* İskelet Parmaklarda çomaklaşma, hipertrofik osteoartropati Renal Glomerülonefrit*, nefrotik sendrom* Cilde ait Hipertrikoz, lanuginosa, eritema gyratum repens, paraneoplastik akrokeratoz (Bazex hastalığı), eritrodermi (eksfoliyatif dermatit), akantozis nigrikans*, iktiyozis*, palmoplanter keratodermi*, Leser- Trelat bulgusu*, Sweet sendromu*, prürit*, ürtiker* Hematolojik Anemi, lökositoz*, eozinofili*, lökomoid reaksiyon*, trombositoz, trombositopenik purpura* Koagülopatiler Dissemine intravasküler koagülasyon*, tromboflebit, trombotik nonbakteriyel endokardit* Sistemik Ateş, anoreksi, kaşeksi, ortostatik hipotansiyon*, hipertansiyon* Kollagen-Vasküler Dermatomyozit*, polimyozit*, sistemik lupus eritematozus*, vaskülit* * Nadir tutulumlar TANI Akciğer kanserinin tanısında olabildiğince noninvaziv yöntemlerden başlayarak invaziv yöntemlere doğru gidilmelidir. Tanıda doğru bir anamnez ve iyi bir fizik muayene ilk adımdır. Laboratuvar testleri; Tüm hastalara tam kan sayımı ile birlikte alkalen fosfataz, albumin, ALT, AST, GGT, total bilirübin, üre, kreatinin, LDH, Na, K, Ca içeren biyokimyasal testler ile EKG yapılmalıdır. Diğer testlerin rutin olarak yapılmasına gerek yoktur. 108

4 Radyoloji; Akciğer kanseri şüphesinde ilk yapılacak olan bir PA akciğer grafisi istemektir. Konvansiyonel radyografide Primer akciğer kanserinin belli başlı radyolojik bulguları üç grupta toplanabilir; A) Tümöre ait bulgular; 1. Santral kitle, tek taraflı hiler büyüme (primer tümör/hiler lenfadenopati) 2. Periferik tümör, korona radiata/plevral kuyruk işareti/satellit lezyon gösteren soliter kitle 3. Kalın duvarlı, düzensiz iç yapı gösteren kaviter kitle B) Tümörün distalinde görülen bulgular; 1. Tersine S bulgusu; Sağ üst lob atelektazilerinde kitlenin konveks konturu ile yükselmiş minör fissür tarafından oluşturulur. 2. Segmenter atelektazi 3. Postobstrüktif pnömoni 4. Kısmi obstrüksiyona bağlı lokal havalanma artışı C) Tümörle birlikte görülen bulgular; 1. Karşı taraf hiler, mediastinal lenfadenopati 2. Lenfanjitis karsinomatoza 3. Plevral effüzyon 4. Kot ve/veya vertebra harabiyeti 5. Göğüs duvarı invazyonu 6. Frenik sinir tutulumuna bağlı diafragma yükselmesi 7. Karşı akciğere metastaz Düz akciğer grafisinden sonraki aşamada gerekli durumlarda daha iyi klinik evreleme amacıyla en sık kullanılan görüntüleme yöntemi spiral BT dir. Daha nadir olarak magnetik rezonans görüntüleme (MRG) de kullanılmaktadır. Günümüzde hızla gelişen teknoloji ile spiral BT lerden daha hızlı çekim yapabilen, daha kaliteli ve multiplanar görüntülemeye izin veren multislice CT yaygınlaşmaya başlamıştır Özellikle periferik tümörlerin değerlendirilmesinde ultrasonografiden yararlanılabilir. Yine Kemik metastazlarının tayininde kemik sintigrafisi kullanılabilir. Son zamanlarda özellikle malign ve benign soliter pulmoner nodüllerin ayırıcı tanısında ve patolojik mediastinal lenf nodları ile uzak metastazların belirlenmesinde Pozitron Emisyon Tomografisi (PET) ile ilgili olarak yapılan bir çok çalışmada başarılı sonuçlar bildirilmektedir. Pozitron emisyon tomografisi; Pozitron Emisyon Tomografisi (PET) ile çalışmalar daha çok KHDAK da yoğunlaşmaktadır. F-18 işaretli florodeoksiglükozdur (FDG) ile yapılan çalışmalarda; soliter pulmoner nodülün benign-malign olarak ayırıcı tanısı, evreleme, tedaviye yanıtın değerlendirilmesi, tekrarlayan kanser odağının gösterilmesi, prognostik bilgi elde edilmesi, PET in KHDAK nde başlıca kullanım endikasyonlarıdır. Balgam sitolojisi; Özellikle santral yerleşimli tümörlerde tanı değeri oldukça yüksektir. En az 5 balgam örneği gönderilmeli ve balgamın alt solunum yollarından gelmesi sağlanmalıdır. Perkütan (veya Transtorasik) iğne aspirasyonu; Özellikle periferik yerleşimli tümörlerde ve mediastinal kitlelerin tanısında çok değerlidir. Genellikle skopi BT ya da ultrason eşliğinde yapılması tercih edilir. Özellikle 3 cm den küçük tümörlerde tanı oranı % 80 ile % 95 dir. BT rehberliğinde girişimin özgüllüğü % , duyarlılığı % dir. Başlıca komplikasyonları hemoptizi ve pnömotorakstır. Bronkoskopi; Günümüzde kullanılan fleksibl bronkoskoplar sayesinde santral yerleşimli tümörler başta olmak üzere tüm akciğer kanserlerinin tanısı ve evrelendirilmesinde bronkoskopi yöntemi çok büyük avantajlar sağlamaktadır. Bronşiyal fırçalama, forseps biopsisi, bronşiyal lavaj, submukozal ya da transbronşiyal iğne aspirasyonu, bronkoalveoler lavaj (BAL), transbronşiyal forseps biopsisi gibi prosedürlerin kullanılmasıyla olguların çoğunda tip tayini yapılabilmektedir. Santral yerleşimli tümörlerde bronş forseps biyopsisi ile histolojik tanı % oranında bildirilirken, bronşiyal lavaj ve bronşiyal fırçalama örnekleri ile bu oran % 87 lere yükselmektedir. Santral lezyonlarda, 3 4 biyopsi örneğinin alınması yeterlidir. Transbronşiyal iğne aspirasyonu, mediastinal ve hiler lenf bezlerinin örneklenmesinde kullanıldığında duyarlılığı % 50, özgüllüğü %

5 ve doğruluğu % 78 dir. Endoskopik ultrasonografi ile girişim yerinin saptanması ile duyarlılık % ve özgüllük % 100 e çıkarılabilmektedir. Fluoroskopi rehberliğinde transbronşiyal biyopsi (TBB), bronşiyal fırçalama ve yıkama örnekleri ile periferik akciğer tümörlerinin % ine tanı konabilmektedir. Periferik lezyonlarda fırçalamanın 2 kez yapılmasının yeterli olabileceği belirtilirken, fluoroskopi eşliğinde TBB de en az 6 kez örnek alınması önerilmektedir., Plevral sıvının değerlendirilmesi; Akciğer kanserli olguların % 8 15'inde plevra sıvısı saptanır. Malign kuşkulu plevra sıvılarında torasentezin tanı değeri % dır. Tekrarlanan torasentezler % 30 hastada tutulumu kanıtlayabileceği için işlem tekrarlanmalı ve tanı konamaz ise sonraki basamakta kapalı plevra biyopsisi veya olanak varsa torakoskopi uygulanmalıdır. Plevra biyopsisinin tek başına plevra sıvılarında tanı oranı % olarak bildirilmektedir. Tekrarlanan torasentezler ile tanı konamayan malign plevra sıvılarında plevra biyopsisinin tanıya katkısının % 10'un altında olduğu bildirilmiştir. Toraks ultrasonografisi sıvının, plevra kitlelerinin ve göğüs duvarına dayalı parenkimal lezyonların kolaylıkla tanınmasına yardımcı olur. Mediastinoskopi; Opere edilmesi planlanan tüm hastalara yapılmasını savunanlar olduğu gibi, toraks BT de patolojik mediastinal lenf nodu saptandığında işlemin uygulanmasından yana olanlar da bulunmaktadır. ATS (American Thoracic Society) ve ERS (European Respiratory Society) nin ortak hazırladıkları rehber, ASCO (American Society of Clinical Oncology) nun algoritmasında ve BTS nin (British Thoracic Society ) rehberinde; BT pozitif olgulara preoperatif mediastinoskopi önerilmektedir. ACCP nin (American Collage of Chest Physicians) 2003 rehberinde ise opere edilecek tüm olgulara mediastinoskopi önerilmektedir. Mediastinal lenf nodlarının incelenmesinde toraks BT negatif ve/veya FDG-PET negatif ise mediastinoskopi önerilmemektedir. Anterior Mediastinotomi; Sol üst lob yerleşimli kanserlerde sıklıkla tutulan 5. (subaortik - aortikopulmoner bölge) ve 6. (paraaortik) lenfatik istasyonlardaki lenf nodlarına ulaşım olanağı sağlamamaktadır. Video eşliğinde torakoskopik cerrahi (VATS); Periferik akciğer tümöründen biyopsi alınması, akciğer tümörü invazyonunun değerlendirilmesi, 5., 6., 7., 8. ve 9. mediastinal lenf nodlarından örnekleme yapılması, malign plevral tutulumun doğrulanması, plevral sıvı birikiminin değerlendirilmesinde kullanılmaktadır. Eksploratris torakotomi; Tüm bu sayılan yöntemlere rağmen tanı konulamayan operabl olduğu düşünülen olgularda uygulanabilir. Tümör belirleyicileri; Karsiyoembriyojenik antijen (CEA), Doku polipeptid antijen (TPA), Karbonhidrat antijen (CA), Kromogranin-A, Nöron spesifik enolaz (NSE), Skuamöz hücreli karsinoma antijen (SCC), CYFRA 21-1 gibi tümör işaretleyicileri bu gün tanıdan ziyade izlemde kullanılmaktadır. EVRELEME İlk kez 1946 da Denoix tarafından önerilen TNM sistemi 1966 da International Union Against Cancer (UICC) ve 1973 de American Joint Committee on Cancer (AJCC) tarafından akciğer kanserlerine de uyarlanmıştır. Evreleme sistemininde AJCC ve UICC nin 1996 yıllık toplantılarında son düzenleme yapılmıştır. AJCC ve Prognostic Factors TNM Committee of the UICC 1996 yıllık toplantılarında tek bir bölgesel lenf bezi haritası kullanılmasını da önermiştir. Evreleme primer tümörün büyüklüğü ve yayılımına (T), bölgesel lenf nodu tutulumuna (N) ve uzak metastaz varlığına (M) göre yapılmaktadır. Buna göre; T : Primer tümör T x : Radyolojik, bronkoskopik olarak tümör görülmemesine rağmen bronkopulmoner sekresyonlarda malign hücre varlığının gösterilmesi T 0 : Primer tümör delili yok T is : İnsitu karsinom T 1 : En genis çapi 3 cm den küçük, akciğer veya visseral plevra ile sınırlı, bronkoskopide lob bronşunun (ana brons degil)* proksimaline invazyon yapmamış tümör T 2 : En genis çapi 3 cm den büyük, visseral plevrayı invaze etmiş, hiler bölgeye uzanim gösteren obstrüktif pnömoni ve/veya atelektaziye neden olmuş ancak tüm akcigeri 110

6 tutmamis, ana bronsu tutmus ancak ana karinadan en az 2 cm uzaklıkta tümör T 3 : Göğüs duvarı (superior sulcus tümörleri dahil), diafragma, mediastinal plevra pariyetal perikardı direkt olarak invaze etmiş, bir akciğerin tümünde pnömoni ve/veya atelektaziye neden olmuş, bronkoskopide ana karinaya 2 cm den yakın ancak karinayı invaze etmemiş herhangi bir boyuttaki tümör T 4 : Mediastinal plevrayı geçip mediasten, kalp, büyük damarlar, trakea, özofagus ve vertebra korpusunu invaze etmiş, bronkoskopide ana karina invazyonu gösteren tümör, malign plevral veya perikardiyal effüzyon varligi**, ayni taraf primer tümör lobu içerisinde satellit tümör nodül veya nodülleri N : Bölgesel lenf nodu N X : Bölgesel lenf nodlarinin belirlenememesi durumu N 0 : Bölgesel lenf nodlarında metastaz yok N 1 : Aynı taraf peribronşiyal ve/veya hiler ve intrapulmoner lenf nodlarında metastaz N 2 : Aynı taraf mediastinal ve/veya subkarinal lenf nodlarında metastaz N 3 : Karşı taraf hiler veya mediastinal lenf nodlarına ya da aynı taraf veya karşı taraf skalen veya supraklaviküler lenf nodlarına metastaz M : Uzak metastaz M X : Uzak metastazin belirlenememesi durumu M 0 : Uzak metastaz yok M 1 : Uzak metastaz var*** * Ana bronşun proksimaline uzanan, bronşiyal duvara sınırlı invazyon gösteren herhangi bir büyüklükteki nadir yüzeyel tümör de T1 grubuna girer. ** Akciğer kanseri ile birlikte olan plevral effüzyonların çoğu tümöre bağlıdır. Bununla birlikte bazı hastalarda plevral sıvının yinelenen sitolojik incelemelerinde tümör saptanamaz. Bu olgularda sıvı kanlı ve eksuda özelliğinde değildir. Klinik ve sıvının özellikleri tümörü düşündürmüyorsa sıvı evrelemede dikkate alınmamalı ve hasta da T1, T2 veya T3 olarak değerlendirilmelidir. Perikardiyal sıvı da aynı kurallara göre değerlendirilmelidir. *** Tümörün olduğu lob dışındaki tümör nodülleri M1 olarak sınıflandırılır. TNM evrelemesi tablo 3 de gösterilmiştir*. Tablo 3. TNM evrelemesi Evre TNM 0 In-situ karsinom IA T1N0M0 IB T2N0M0 IIA T1N1M0 IIB T2N1M0 T3N0M0 IIIA T3N1M0 T1N2M0 T2N2M0 T3N2M0 IIIB T4N0M0 T4N1M0 T4N2M0 T1N3M0 T2N3M0 T3N3M0 T4N3M0 IV Herhangi bir T, Herhangi bir N, M1 *: Evreleme TxNoMo olarak bilinen occult (gizli) karsinom için açik degildir 111

7 AJCC ve UICC evreleme sisteminin küçük hücreli dahil olmak üzere akciğer kanserinin 4 ana tipine de uygulanmasını önerilmekle birlikte, KHAK için sınırlı ve yaygın hastalıktan oluşan ikili sistem pratik hayatta daha çok kullanılmaktadır. International Association for the Study Lung Cancer (IASLC) 1989 da bu sistemi tekrar düzenlemiştir. Bu sistemde kabaca Evre I, II, III sınırlı, Evre IV yaygın hastalık kabul edilmektedir. Evrelemede özel durumlar Multisentrik dağılım gösteren bronkioloalveoler karsinomun evrelendirilmesinde lezyonlar bir lobla sınırlı ise T4, birden fazla loba dağılmış ise M1 olarak değerlendirilir. Rekürren laringeal sinir invazyonu T4 kabul edilirken, rekürren laringeal sinir ayrıldıktan sonra vagus invazyonu (nadir bir durumdur ve genellikle semptom vermez) T3 olarak tanımlanır. Pulmoner arter ve venin perikard içinde invazyonu T4 olarak değerlendirilirken, perikard dışında invazyonu T3 kapsamında ele alınır. Süperior sulkus tümörleri (sempatik ganglionların invazyonundan kaynaklanan Horner sendromu dahil) T3 kapsamında değerlendirilirken, brakiyal pleksusun rezeke edilemeyecek kadar geniş bir şekilde tutulmasından kaynaklanan gerçek Pancoast sendromu (Horner sendromu + C8-T1 düzeyinde ağrı + kol, el ve parmak kaslarında atrofi) T4 kapsamına girer. Diyafragma veya toraks duvarının direkt olarak invazyonu T3 iken, tümörle komşuluk olmadan ortaya çıkan tutuluşlar M1 olarak değerlendirilir. Visseral plevranın direkt invazyonu T2, pariyetal plevranın (malign sıvı olmadan) ise T3 olarak evrelendirilir. Eğer tümörle direkt komşuluk olmadan visseral veya pariyetal plevra tutuluşu varsa (malign sıvı olsun veya olmasın) T4 olarak değerlendirilir. Tümörün diafragmayı da geçerek batın organlarını direkt olarak invaze etmesi T4 kapsamında değerlendirilir. Vertebraya komşu olan tümörlerde korteks ya da kostotransvers foramen invazyonu T4 olarak evrelendirilir. Radyolojik olarak vertebrada tümöre bağlı erozyon gösterilemediğinde, invazyon sadece çevre yumuşak dokuya (plevra, prevertebral fasiya veya periost) olabilir. Bu durumda tümör T3 kapsamında ele alınmalıdır. Ancak cerrahi ile periost invazyonu kanıtlanırsa lezyon patolojik T4 olarak evrelendirilir. Senkron tümör olarak değerlendirilen lezyonlar birbirinden bağımsız olarak ayrı ayrı evrelendirilir. Mediastene derin invazyon olmadan frenik sinir invazyonu T3 kapsamına girer. Mediastinal organlar tutulmadan sınırlı düzeyde sadece mediastinal plevra ve yağ dokusu invazyonu T3 olarak tanımlanır. Azigos veni invazyonu T3 olarak değerlendirilir. TEDAVİ Akciğer kanserinde tedavi yaklaşımı evrelere göredir. Küçük hücreli dışı akciğer kanserinde evrelere göre tedavi yaklaşımı TXN0M0 ve Yüzeyel Tümörlerde tedavi; Bu evredeki olgularda spiral toraks BT taraması ve lezyon saptanırsa cerrahi tedavi önerilir. Lezyon saptanamayan olgularda otofloresan bronkoskopi yapılmalıdır. İnvazyon derinliği 3 mm yi ve uzunluğu 1 cm yi geçmeyen yüzeyel tümör saptanan olgularda önerilen tedavi cerrahidir. Cerrahiye uygun olmayan ya da kabul etmeyen olgularda tedavi seçenekleri fotodinamik tedavi, brakiterapi, argon plazma koagulasyon, elektrokoter, kriyoterapi gibi endoskopik yöntemlerdir. EVRE la lb de tedavi; Standart yaklaşım, cerrahi olarak tümörün çıkartılması ve hiler, mediastinal lenf bezi diseksiyonu ile tam rezeksiyonudur. Postoperatif RT veya KT nin yaşam süresini uzattığı gösterilememiştir. Bununla birlikte, cerrahi sınır pozitif olarak saptanan olgularda uygunsa tamamlayıcı cerrahi, uygun değilse RT uygulanır. EVRE IIA IIB de tedavi; N1 e bağlı tümörlerinin tedavisinde standart yaklaşım, cerrahi olarak tümörün tam rezeksiyonudur. Lenf bezi diseksiyonu rutin olarak yapılmalıdır. Son yıllarda, operasyon sonrası erken evrede adjuvant kemoterapi uygulamasının yararı konusunda çalışmalar bulunmaktadır. İnoperabl olan ya da operasyonu kabul etmeyen olgularda RT uygulanır. Göğüs duvarı veya mediastinal plevra, mediastinal yağ dokusu ve pariyetal perikard veya ana bronş tutulumu nedeniyle T3 (N0) olan olgularda tam rezeksiyon sağlanmalıdır. Tam rezeke edilemeyen olgularda postoperatif RT uygulanmalıdır. Süperior Sulkus Tümörlerinde mediastinal lenf bezi metastazı ya da uzak metastaz olmayan olgular cerrahi yönden değerlendirilmelidir. Bu olgular MRG ile değerlendirilmeli ve subklavian 112

8 damar, vertebra ile brakiyal pleksun derin invazyonu yoksa öncelikle mediastinoskopi uygulanmalıdır. T3 veya minimal invazyon gösteren T4N0-1 olgularda neoadjuvan eş zamanlı KT + RT ya da RT yapılmalıdır. Neoadjuvan uygulamadan 3 4 hafta sonra en az lobektomi olacak şekilde cerrahi önerilmektedir. Cerrahi sınır negatif ve postoperatif mediastinal lenf bezi metastazı saptanmayan olgularda adjuvan tedaviye gerek yoktur. Cerrahi düşünülmeyen olgularda KT + RT ya da sadece RT uygulanır. EVRE IIIA da tedavi; Göğüs duvarı, mediastinal plevra, pariyetal perikard, mediastinal yağ dokusu ve ana bronş tutulumu nedeniyle T3 (N1) olan olgularda standart tedavi, hastalığın cerrahi olarak tam rezeksiyonudur. Tam rezeke edilen olgularda postoperatif RT uygulanması sağ kalımı uzatmamakla birlikte, lokal nüksü azaltmaktadır. Tam rezeke edilen ve N2 saptanmayan olgularda postoperatif RT ye gerek yoktur. Tam rezeksiyon yapılamıyorsa ya da ekstrakapsüler nodal hastalık, bulky veya çok istasyonlu nodal hastalık varsa planlanan rezeksiyona devam edilmemelidir. N2 olgularda neoadjuvan sıklıkla kemoterapi ya da daha az sıklıkta kemoradyoterapi ile ilgili son yıllarda yoğun bir tartışma mevcuttur. Sonuç olarak bu olgularda genel olarak neoadjuvan KT sonrası down stage gözlenirse cerrahi önerilmektedir. Down stage olmayan olgularda cerrahinin yeri tartışmalıdır ve özellikle pnömonektomi gerektiren olgularda yüksek mortalite riski nedeniyle cerrahiden kaçınılmalıdır. Bulky N2 si olan olgularda uygun tedavi seçeneği kemoradyoterapidir. Neoadjuvant kemoterapiye yanıt alınmış opere olgularda aynı KT protokolüne adjuvant olarak 2 3 kür daha devam edilmelidir. Tam rezeke edilen olgularda postoperatif RT lokal nüks riskini azaltmak amacıyla uygulanır. Rezeke edilen Evre IIIA olgularda da adjuvan KT uygulamasının yararı konusunda çalışmalar bulunmaktadır. EVRE IIIB de tedavi Vena cava superior, sol atrium, vertebra cismi, ana karina, distal pulmoner arterin minimal tutulması nedeni ile T4 N0-1 M0 olan olgularda 2-3 kür KT (tercihen sisplatin bazlı) uygulandıktan sonra primer tümörde küçülme varsa, hasta cerrahi yönünden tekrar değerlendirilir. Tümör stabil ya da progresyon varsa sadece RT veya eş zamanlı KT + RT uygulanır Cerrahi uygulanamayan, performans durumu ECOG 0-1, Evre IIIA ve IIIB olgularda ardışık ya da eş zamanlı kemoradyoterapi uygulanır. Semptomatik ya da belirgin sıvısı olan hastalarda drenaj sonrası plöredez yapılmalıdır. Sıvısı az olan hastalarda hemen KT ye başlanabilir. Aynı lobda satellit lezyon nedeni ile T4 olan olgularda uzak organ metastaz taraması ve mediastinoskopi yapılmalıdır. T4N0-1 M0 olan olgulara cerrahi önerilir. EVRE lv de tedavi Evre IV KHDAK de standart yaklaşım seçilmiş olgularda sisplatin bazlı kombinasyon kemoterapisidir. Karnofsky performansı 60 dan yüksek, ECOG 0-1 olan, kemik iliği ve böbrek fonksiyonları normal olan hastalarda 2 kür KT yapılır ve yanıt değerlendirmesi yapılır. Objektif yanıt alınan (tam veya kısmi yanıt) veya yaşam kalitesi bozulmayan stabil hastalıkta 2 kür daha KT verilir. Her KT kürü sonrası tümör boyutu küçülen olgularda tedavi 6 küre tamamlanabilir. Yaşı 70 üzerinde seçilmiş olgularda tek ajanlı kemoterapinin destek tedaviye üstün olduğu yönünde çalışmalar vardır. Beyinde tek metastaz saptanan ancak akciğerdeki tümörü operabl olan olgularda metastatik araştırma yapılır ve başka organ metastazı yoksa önce beyine daha sonra primer tümöre cerrahi, yine surrenalde tek metastaz saptanan benzer olgularda aynı şekilde başka organ metastazı yoksa hem surrenal ve hem primer tümöre cerrahi uygulanır. Ağrı, total atelektazi, kemik, beyin metastazı ve spinal kord kompresyonlarında palyatif amaçlı RT düşünülmelidir. ECOG a göre performans durumu skalası tablo 4 de gösterilmiştir. 113

9 Tablo 4. ECOG Performans Durumu Skalası 0 : Yakınması yok, günlük normal aktivitesini sürdürüyor 1 : Tümör bulguları var, ancak günlük normal yaşantısını sürdürebiliyor 2 : Tümör bulguları rahatsız edici düzeyde, ancak günün yarısından fazlasını yatak dışında geçirebiliyor 3 : Ciddi derecede rahatsızlığı olup, günün yarısından fazlasını yatakta geçiriyor 4 : İleri derecede rahatsızlığı olup, günün tamamını yatakta geçiriyor Endobronşiyal tedavi İleri evre akciğer kanserli olgularda ciddi dispne, masif hemoptizi, öksürük ve tekrarlayan enfeksiyonlar önemli sorunlardır. Olguların yaklaşık % 20 sinde çoğu kere palyasyon amaçlı endoskopik girişim gereklidir. İntraluminal obstrüksiyonlarda öncelikle lazer tedavi düşünülmelidir, elektrokoter, argon plazma koagülasyon, kriyoterapi, fotodinamik tedavi de diğer alternatif seçeneklerdir. Ekstrensek kompresyonun olduğu ekstraluminal obtrüksiyonlarda stentler tek seçenektir. İntramural büyümenin de olduğu mikst tipteki obstrüksiyonlarda ise tüm tedavi yöntemleri uygulanabilmekle birlikte, brakiterapi, fotodinamik tedavi öncelikle düşünülmelidir. Masif hemoptizi palyasyonunda hava yolu açıklığının sağlanması ve erken bronkoskopi önemlidir. Argon plazma koagülasyonu öncelikle düşünülmelidir. Lazer, balon tamponad, bronşiyal arter embolizasyonu, brakiterapi diğer alternatif seçeneklerdir. Küçük hücreli akciğer kanserinde tedavi yaklaşımı Performansı iyi olan Evre IA olgularda cerrahi yapılır, sonrasında 4 kür KT önerilir. KT sonrası torasik RT tartışmalıdır. Tam rezeke edilen olgularda koruyucu kraniyal ışınlama (KKI) uygulanır. Sınırlı evrede KT ile birlikte torasik RT nin uygulanması lokal nüksü azaltır, yaşam süresini uzatır. RT nin erken dönemde KT ye eklenmesi önerilmektedir. Kemoterapide kombine rejimler tercih edilir. En sık kullanılan sisplatin / etoposid rejimidir. Tam yanıt varsa, KKI yapılmalıdır. Yaygın hastalıkta 2 kür KT uygulanır. Yanıt varsa 4 6 küre tamamlanır. Yaygın hastalıkta tam yanıt varsa, sınırlı hastalıktaki gibi torasik RT ve KKI düşünülebilir. Lokal semptomlar varsa, toraksa palyatif dozlarda RT uygulanır ve izlenir. Destek tedavisi Destek tedavisi tüm hastalık süresince yapılması gereken bir tedavi şeklidir. Dispne (opiatlar, kortikosteroidler), uyku bozuklukları, psikiyatrik bozukluklar, iştahsızlık ve kaşeksi (megestrol asetat, medroksiprogesteron asetat), kronik anemi (nan transfüzyonu, eritropoetin), nötropeni; Koloni stimüle edici faktörler: molgramostim (GM-CSF), filgrastim (G-CSF), kemik metastazları (bifosfanatlar; pamidronate, clodronate), bulantı (5-HT3 reseptör antagonistleri: ondansentron, granisetron, tropisetron), ağrı başlıca yakınmalardır. Ağrı durumunda basamak tedavisi uygulanmalıdır. Şayet medikal yaklaşımlarla yanıt alınamıyorsa invaziv işlemlere geçilir. KAYNAKLAR 1. Topuz E. Akciğer Kanseri, İÜ Onkoloji Enstitüsü yayınları I, Barış I. Solunum Hastalıkları Temel Yaklaşım. Türkiye Akciğer Hastalıkları Vakfı Yayınları No: 6, Ankara, 1995, sayfa: Lung Cancer. Chest 1995; 107 (6): 1-350s. 4. Turkish Thoracic Society, Lung and Pleural Malignancies Study Group. Pattern of lung cancer in Turkey Respiration 2002; 69: European Respiratory Monograph 2001; 17: ATS guidelines: pretreatment evaluation of nonsmall cell lung cancer. Am J Respir Crit Care 114

10 Med 1997; 156: British Thoracic Society Bronchoscopy Guidelines Committee. British Thoracic Society guidelines on diagnostic flexible bronchoscopy. Thorax 2001; 56 (suppl 1): Solak H, Öztaş S, Ağanoğlu S et al. Diagnostic value of thransthoracic fine needle aspiration biopsy in thoracic lesions. Turkish Respir J 2001; 2: Mountain CF. Revisions in the international system for staging lung cancer. Chest 1997; 111: Mountain CF, Dresler CM. Regional lymph node classification for lung cancer staging. Chest 1997; 111: Detterbeck FC, Socinski MA. 2B or not 2B. The current question in staging non-small cell lung cancer. Chest 1997; 112: Diagnosis and Management of Lung Cancer: ACCP Evidence-Based Guidelines. Chest 2003; 123 (Suppl): 1S-337S. 13. Freitag L. Interventional endoscopic treatment. Lung Cancer 2004; 45: S235-S