Böbrek Hastalıklarının Varlığında Beslenme

Transkript

1 İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri Sağlıkta ve Hastalıkta Beslenme Sempozyum Dizisi No: 41 Kasım 2004; s Böbrek Hastalıklarının Varlığında Beslenme Doç. Dr. Mehmet Rıza Altıparmak Bu bölümde böbrek hastalıkları nın var lı ğında beslenme konusu kronik böbrek yetmezlikli hastalarda diyaliz öncesi dönemde beslenme, akut böbrek yetmezlikli hastalarda beslenme, nefrotik sendromlu hastalarda beslenme ve kronik diyaliz hastalarında beslenme olmak üzere 4 alt baş lık al tında irdelenecektir. A. KRONİK BÖBREK YETMEZLİKLİ HASTALARDA Dİ YA LİZ ÖN CE Sİ DÖ NEM DE BES LEN ME Böbreğin kronik, ilerleyici ve irreversibl doku haraplanması sonucu gelişen fonk si yo nel ye ter siz li ği ve bu na bağ lı olarak ortaya çıkan klinik tabloya kronik böbrek yetmezli ği (KBY) de nir. KBY de diyet tedavisiyle; 1. Üre mik semp tom la rın ve metabolik komplikasyonların düzeltilmesi (Tablo 1) 2. Malnütrisyonun önlenmesi 3. KBY nin gi di şinin yavaşlatılması (Tab lo 2), amaç la nır. Tab lo 1. Düşük proteinli diyetin üremik ve metabolik komplikasyonlara etkileri Azot içeren protein ve amino asit yıkım ürünlerinin birikiminin azalması Hidrojen, fosfat, sodyum ve potasyum birikiminin azalması Metabolik asidozun engellenmesi Renal osteodistrofinin engellenmesi Protein katabolizmasının engellenmesi İnsülin rezistansının (postreseptör) düzeltilmesi Serum lipid seviyesinde düşme ve kardiovasküler hastalık riskinde azalma 113

2 Mehmet Rıza Altıparmak Tablo 2. Kronik böbrek yetmezliğinin gidişini yavaşlatmada düşük proteinli diyetin etki mekaniz maları İntraglomerüler hemodinamik etkileri Glomerüler içi basınçta azalma Glomerülde hiperfiltrasyonun azalması Renal renin, anjiyotensin üretiminde azalma Proteinüride azalma Düşük fosfat alımı Serum lipid seviyesinde düşme Metabolik asidozun engellenmesi Serbest oksijen radikallerinin üretiminde azalma Sağ lıklı ye tişkinlerde diyette protein kı sıtlaması durumunda amino asit katabolizması bas kılanarak ve pro tein yı k ı mı önlenerek nötral azot dengesi korunur. Orta derecede aktivite gösteren ve yeterli kalori alan sağ lıklılarda 0.6 g protein/kg/gün minimal alınması gereken protein miktarı dır. KBY li ler de de adaptasyon mekanizmaları ben zer şekildedir. Bu sebeple düşük proteinli diyetler (DPD) gü venle uygulanabilir. DPD in iki ana ti pi var dır: 1. Kla sik DPD 0.6 g pro te in/kg/gün (2/3 ü yük sek bi yolojik değerlilikli; yumurta, et, balık) 35 kcal/kg/gün 2. Çok dü şük pro te in li di yet + esan si yel ami no asit (EAA) ve ya bun la rın azot içerme yen ke to ano log la rı (KA) 0.3 g pro te in/kg/gün + EAA ve ya KA 35 kcal/kg/gün Ti ro zin, his ti din ve se rin KBY li ler için EAA ka bül edi lir. Glomerüler filtrasyon değerlerine göre KBY li hastalar için önerilen protein, enerji ve fosfor miktarları de ği şiklik gösterir (Tablo 3). 114

3 Böbrek Hastalıklarının Varlığında Beslenme Tab lo 3. Kronik böbrek yetmezlikli hastalarda önerilen protein, fosfor ve enerji alımları GFD (ml/ dk) PROTEİN (g/kg/gün ) FOSFOR (mg/kg/gün ) ENERJİ (kcal/kg/gün) > Genellikle kısıtlama gerekmez Kısıtlama gerekmez <10 <10 < GFD= Glo me rü ler filt ras yon de ğe ri, EAA= Esan si yel ami no asit, KA= Ami no asit ke to ana lo ğu B. AKUT BÖB REK YET MEZ LİK Lİ HAS TA LAR DA BES LEN ME Akut böbrek yetmezli ği (ABY) GFD nin sa at ler ve ya bir kaç gün için de hızla azalmasıyla birlikte azotlu atıkların birikmesi ve böb re ğin sod yum, po tas yum, asit-baz ve su den ge si ni sağlayamaması olarak tanımlanır. Ge lişmiş diyaliz tedavilerine rağ men ABY de bil di ri len mor ta li te hızları %30-80 dir. Hastanın ya şı, ABY ne de ni, ABY şid de ti ve komp likasyonların var lı ğı prog nozu etkileyen önemli faktörlerdir. ABY de diyetin amaçları di ğer akut katabolik durumlardan farklı de ğildir. Bunlar; 1. Vücut kas kitlesini korumak 2. Ya ra iyi leşmesini sağlamak 3. İmmun sistemin yeterli uyarı mı 4. Malnütrisyonun önlenmesidir. ABY de diyet planlamasında aşa ğıda belirtilen faktörler önemlidir: 1. ABY de di yet kı sıtlamalarından kaçı nılmalı dır. 2. ABY de tek ba şına renal fonksiyon kaybına göre değil altta yatan hastalığa ve katabolik olaya göre de beslenme planlanmalı dır. 3. Enteral beslenme tercih edilmelidir. 4. Sa de ce su, elekt rolit ve asit-baz metabolizmasında değil protein, amino asit, karbonhidrat ve lipid metabolizmasında da önemli bozukluklar geli şir. Protein ve Amino Asit Metabolizması İnsülin rezistansı, asidoz, stres hormonları, inflamasyon mediatörleri, si to kin ler, bü yü me fak tör le ri ne re zis tans, di ya liz ile ami no asit ve pro te in kaybı ve ye ter siz bes len me ye bağ lı protein katabolizması art mış tır. 115

4 Mehmet Rıza Altıparmak ABY sü re si kı sa ve eşlik eden katabolik hastalık yoksa protein alı mı 0.8 g/kg/günün altında olmamalı dır. Eşlik eden katabolik olay varsa protein alı mı g/kg/gün olmalıdır. Kar bon hid rat Me ta bo liz ma sı Stres hormonları, sitokinler, asidoz ve hiperparatiroidizm periferik insülin direncine dolayı sıyla hiperglisemiye yol açar. Lipid Metabolizması Lipoprotein lipaz ve hepatik trigliserid lipaz aktivitelerinde azalma sonucu serum VLDL ve LDL seviyelerinde artış ve HDL seviyesinde düşme görülür. Enerji İhtiyacı Komplike olmayan ABY de oksijen tüketimi sağ lıklı bireylerle aynı dır. Oy sa ki komp li ke ABY de (sep sis, cid di trav ma, ya nık) ok si jen tüketimi sağ lıklı bi rey le re gö re %20-30 art mış tır. ABY de günlük kalori ihtiyacı kcal/kg ara sında deği şir. Vitamin İhtiyacı Yağda eriyen vitaminlere (K vitamini hariç) ABY de ihtiyaç artmış tır. Suda eriyen vitaminlerin (özellikle folik asit, B6 vitamini) di yaliz ile kayıpları olur. Do la yı sıy la ABY de ih tiyaç artmış tır. ABY de enerji ve protein gereksinimi altta yatan hastalı ğa ve katabolizma- Tab lo 4. Akut böbrek yetmezliğinde enerji ve protein gereksinimi Katabolizma derecesi Klinik (Örnek) Beslenme Yolu Enerji (kcal/kg/ Protein (g/kg/gün) Hafif Nefrotoksik ilaç kullanımı Oral Orta Ağır Komplike infeksiyon Enteral ve/veya parenteral >80 116

5 Böbrek Hastalıklarının Varlığında Beslenme nın derecesine göre deği şiklik gösterir (Tablo 4). C. NEF RO TİK SEND ROM LU HAS TA LAR DA BES LEN ME Nefrotik sendrom (NS) GFD ve plazma albümin düzeyi normalken 3.5 g/1.73 m 2 den faz la pro teinüri, hipoalbüminemi, hiperlipidemi, lipidüri ve ödemin bulunması ile karakterize olan bir klinik tablodur. Bu sendromun tüm kom po nent le ri nin her has ta da bu lun ma sı şart de ğildir. NS da di yet te da vi siy le; 1. Proteinüride azalma sağlamak 2. İdrarla kaybedilen besin maddelerini yerine koymak 3. Aterosiklerozu yavaşlatmak 4. Glomerüler hastalı ğın ilerlemesini yavaşlatmak 5. Sendromun bulguları nı azaltmak, amaçlanır. Diyette protein alı mı nın ar tı şı (1.6 g/kg/gün) glomerül kapilleri süzme bariyerindeki hasarın ar tı şına dolayı sıyla idrarla atılan proteinin artı şına yol açtı ğı gösterilmiş tir. Oy sa ki ay nı ça lışmada protein kı sıtlaması nın (0.8 g/kg/ gün) amino asit oksidasyonunu azalttı ğı, idrarla protein atı lı mı nı azalt tı ğı, azot dengesini koruduğu ve glomerüler hastalı ğın seyrini olumlu etkiledi ği gösterilmiştir. NS lu hastalarda diyet tedavisiyle amaçlanan hedeflere ulaşabilmek için Tab lo 5. Nefrotik sendromlu hastalarda önerilen diyet Kalori: 35 kcal/kg/gün Protein: g/kg/gün Yağ: total kalorinin %30 undan azı kolesterol < 200 mg / gün doymamış yağ asid oranı yüksek ( enerjinin % 10 u ) Mineraller: sodyum < 2 g /gün demir (yetersizlik bulguları varsa) kalsiyum 2 g/gün (D vitamini yetersizliğinde) Vitaminler: aktif D vitamini (D vitamini yetersizliğinde) Su: hiponatremi varsa sıvı kısıtlaması (1 litre / gün) 117

6 Mehmet Rıza Altıparmak tablo 5 deki beslenme şekli önerilmektedir. D. KRONİK DİYALİZ HASTALARINDA BESLENME KBY li hastalarda kreatinin klirensi 10 ml / dakikanın al tına inince kronik diyaliz tedavisine başlanır. Bu de ğer diyabetik nefropatili hastalar için 15 ml/ dakikadır. Diyaliz tedavisi gören hastalarda yeterli bir şekilde beslenme çok önemlidir. Yetersiz beslenme sonucunda ortaya çıkan malnütrisyon morbidite ve mortaliteyi etkileyen en önemli faktördür. Kronik düzenli hemodiyaliz (HD) ile sürekli ayaktan periton diyalizi (SAPD) gü nümüzde uygulanan diyaliz tipleridir. HD ve SAPD hastalarında malnütrisyona sık rastlanır. HD hastaların da her se ans ta 2-8 gram ami no asit, 2-5 gram pep tid, 25 gram glu koz ve su da eri yen vi ta min ler (özel lik le fo lik asit, B6 vi ta mi ni) kay be di lir. Ayrıca diyaliz işlemi sırasında kanın hemodiyaliz membranına teması ile kompleman sisteminin aktifleşmesi ve makrofajlardan sitokin salı nı mı ger çekle şir. Sa lınan sitokinler (IL-1, TNF-alfa) protein sentezini azaltırken, protein yı k ı mı nı ar tı rır lar. Bu se bep le her HD se an sı hastada akut katabolik bir etki meydana getirir. Kronik HD hastalarında diğer bir so run da ken di ni yük sek CRP seviyeleri ile belli eden kronik inflamasyon durumudur. Bu inflamasyon durumu kronik gizli infeksiyonlara, kalp yet mezliği ve aterosikleroza, iştahsızlı ğa, yetersiz diyaliz ve diyalizle ilgili faktörlere bağ lı olabilir. Serum albümin seviyesinde düşme ve yüksek morbidite ve mortalite ile seyreder. Bu sebeplerle günlük beslenme gereksinimleri HD hastalarında farklı lıklar gösterir (Tab lo 6). SAPD hastalarında periton diyaliz sı vı sı ile gün de gram ami no asit, 3-15 gram pro te in ve su da eriyen vitaminler kaybedilir. Bununla birlikte SAPD hastalarında günde gram glukoz diyaliz sı vı sından reabsorbe edilir. Bu iştahı azal tan bir fak tör ola bi lir. Ka rın boşluğunda sürekli sı vı bulunması da tokluk hissini doğurabilir. Araya giren peritonit atakları da beslenme dengesini bozan diğer bir faktördür ( peritonit sırasında gelişen akut katabolik süreç, bu sırada diyaliz sıvısı ile protein kay bının ar tışı, ek lenen iş tah sızlık gibi neden ler le). Bu fak tör leri göz önüne alarak SAPD has taları için önerilen diyet 118

7 Böbrek Hastalıklarının Varlığında Beslenme Tablo 6. Kronik hemodiyaliz ve sürekli ayaktan periton diyalizi hastalarının günlük beslenme gerek sinim leri HD SAPD Kalori 35 kcal/ kg/gün 35 kcal/kg/gün Protein 1.2 g/kg/gün g/kg/gün Yağ Enerjinin %30 u Enerjinin %35 inden azı Karbonhidrat Kalan kalori Kalan kalori (peritondan emilen glukozu hesaba kat) Sodyum 1-2 g/gün Hastanın volüm ve kan basıncına göre Potasyum mmol/gün mmol/gün Kalsiyum mg/gün mg/gün A vitamini Gerekli değil Gerekli değil B1 vitamini 1.5 mg/gün 1.5 mg/gün B2 vitamini 1.8 mg/gün 1.8 mg/gün B6 vitamini 10 mg/gün 10 mg/gün C vitamini mg/gün 60 mg/gün Folik asit 1 mg/gün 1-5 mg/gün Niasin 20 mg/gün 20 mg/gün tab lo 6 da gös terilmiştir. KAYNAKLAR 1. Mitch WE, Klahr S. Hand book of nut rition and the kid ney. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia Kopp le JD, Levey AS, Greene T, et al. Ef fect of dietary protein rest ric tion on nut ritional status in the Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) study. Kidney Int 1997; 52: Mitch WE, Wal ser M. Nut ritional therapy of the uremic patitent. In: Bren ner BM, Rec tor FC, eds. The kid ney. Philadelp hia: WB Saun ders, 2000 : Walls J. Relations hip bet ween proteinuria and prog res sive renal disease. Am J Kid ney Dis 2001; 37(suppl): S 13-S Blake PG, Barg man JM, Bick J. Guidelines for adequacy and nut rition in peritoneal dialy sis. J Am Soc Neph rol 1999; 10 : S 287-S