TÜRKİYE DE HANEHALKLARI TARAFINDAN CEPTEN YAPILAN SAĞLIK HARCAMALARI ARAŞTIRMASI. (Nihai Rapor)

Transkript

1 TÜRKİYE DE HANEHALKLARI TARAFINDAN CEPTEN YAPILAN SAĞLIK HARCAMALARI ARAŞTIRMASI (Nihai Rapor) Prof. Dr. Bayram ŞAHİN Hacettepe Üniversitesi İİBF Sağlık İdaresi Bölümü Prof. Dr. Mehtap TATAR Hacettepe Üniversitesi İİBF Sağlık İdaresi Bölümü Doç. Dr. Erdem KARABULUT Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Biyoistatistik AD Dr. Gülpembe ERGİN OĞUZHAN Polar Sağlık Ekonomisi ve Politikası Danışmanlık Ltd. Şti. Uz. Songül ÇINAROĞLU Hacettepe Üniversitesi İİBF Sağlık İdaresi Bölümü

2 TEŞEKKÜR Türkiye de Hanehalkları Tarafından Cepten Yapılan Sağlık Harcamaları Araştırması nın yapılmasında katkı ve desteklerini esirgemeyen Sağlık Araştırmaları Genel Müdürü Prof. Dr. Uğur Dilmen ve Hacettepe Üniversitesi Rektörü Prof. Dr. A. Murat Tuncer e, Sağlık Araştırmaları Genel Müdürlüğü çalışanlarından Dr. Bilgehan Karadayı, Dr. Volkan Çetinkaya, Uz. Hakan Oğuz Arı, Zeynep Yılmaz ve Hamdi Demirbaş a; proje yönlendirme grubunda yer alan Prof. Dr. Selim Kılıç, Prof. Dr. Yusuf Çelik, Doç. Dr. Cengizhan Açıkel ve Doç. Dr. Tevfik Pınar a, saha araştırmasını büyük bir titizlikle yürüten Vera Araştırma ve Danışmanlık Şirketi proje yöneticisi Atila Taş, Naim Demirel ve diğer şirket çalışanlarına, veri temizliği ve verilerin analize hazırlığı aşamasındaki katkılarından dolayı Didem Özkazanç, Elif Aydın ve Ar. Gör. Ahmet Kar a, proje donanım ve yazılım danışmanı Yrd. Doç. Dr. Harun Artuner e, mobil anket uygulaması sistemini geliştiren CubeSoft Yazılım şirketi Hakan Altındiş, Çağlar Aydoğan, Onat Ege Adalı, Ramazan Kürkan, Çınar Turgut ve Burak Atmaca ya, saha denetimi aşamasındaki özverili çalışmalarından dolayı il sağlık müdürlüklerindeki yetkililere, Doç. Dr. Özgür Uğurluoğlu, Dr. Çağdaş Erkan Akyürek, Uz. Serap Taşkaya, Uz. Mustafa Demirkıran, Uz. Mehmet Yorulmaz, Uz. Anıl Şükrü Toygar, Ömer Faruk Çolak, Ar. Gör. İlkay Sevinç Turaç, Uz. Ümit Çıraklı, Uz. Yavuz Selim Küçük ve Ar. Gör. Ahmet Kar a teşekkür ederim. Prof. Dr. Bayram Şahin Hacettepe Üniversitesi Proje Sorumlusu i

3 YÖNETİCİ ÖZETİ Hastalık yapısı ve demografik yapıdaki değişimler, tıp bilimi ve teknolojisindeki gelişmeler, yaşam süresi ve kalitesindeki iyileşmeler, eğitim düzeyinin yükselmesi ve hizmete erişimin önündeki finansal ve fiziki engellerin kalkması gibi değişimler sonucunda tüm dünyada sağlık harcamalarının her geçen gün daha da arttığı ve bu durumun sağlık hizmetlerinde finansal sürdürülebilirlikle ilgili kaygılara neden olduğu görülmektedir. Sağlık hizmetlerinde finansal sürdürülebilirliği sağlamak için gerek kamu gerekse bireyler tarafından katlanılan finansal yükün ortaya konulması ve sağlık harcama düzeyi ve yapısının analiz edilmesi gerekmektedir. Bu çalışma bireylerin sağlık hizmeti kullanım düzeylerini, kullandıkları sağlık hizmetlerinin türlerini, bu hizmetleri aldıkları kurumları, sağlık hizmetleri için cepten yaptıkları harcamaları, cepten yaptıkları harcamaların formal ve informal ayrımını ve sağlık harcamalarının hanehalkları üzerinde katastrofik ve yoksullaştırıcı etkisini ortaya koymayı amaçlamaktadır. Çalışma hazırlık, ön uygulama ve asıl saha uygulaması aşaması olmak üzere üç aşamada gerçekleştirilmiştir. Hazırlık çalışmaları kapsamında örneklem hacminin Türkiye İstatistik Kurumu (TÜİK) dan temin edilmesi, veri toplama aracının ve mobil anket yazılım uygulamasının geliştirilmesi, saha çalışanlarının eğitimi, idari ve etik izinlerin alınması gibi bir dizi faaliyetler gerçekleştirilmiş ve bu faaliyetler ile ilgili ayrıntılı bilgiler başlangıç raporunda sunulmuştur. Daha sonra saha çalışanlarının eğitimi, ön uygulamanın yapılması ve değerlendirmesi ile asıl saha çalışmasına başlanılması şeklinde temel faaliyetler gerçekleştirilmiş ve bu faaliyetler birinci ilerleme raporunda açıklanmıştır. Çalışmaya iş planına uygun şekilde 12 Ağustos 2013 tarihi itibariyle başlanılmış ve 23 Eylül 2013 tarihi itibariyle veri toplama sürecinin yaklaşık yarısı tamamlanmıştır. 31 Ekim 2013 tarihli ikinci ilerleme raporunda örneklemin %50 sini içeren değerlendirmeler, saha uygulaması sırasında karşılaşılan güçlükler ve çalışmanın bundan sonraki süreci ile ilgili yapılacak faaliyetler hakkında bilgi verilmiştir. Saha araştırması 12 Ekim 2013 günü tamamlanmış ve görüşme yapılan hane sayısı , görüşme yapılan kişi sayısı ise olarak gerçekleşmiştir. Çalışmanın temel bulguları incelendiğinde; ağırlıklandırılmış verilere göre son bir yılda kişiden %3,3 ünün hastaneye yattığı, son bir yılda 1000 kişiye düşen yataklı sağlık hizmeti kullanım sayısının 74,9 olduğu ve yatışların büyük ölçüde hastane polikliniği yoluyla gerçekleştiği tespit edilmiştir. Ayrıca, %12,6 sının hastaneye yatmadan sağlık sorunu yaşadığı ve son bir yılda ii

4 1000 kişiye düşen ayakta sağlık hizmeti kullanım sayısının olduğu, %1,3 ünün ise herhangi bir sağlık sorunu olmaksızın koruyucu sağlık hizmetlerine başvurduğu ve son bir yılda 1000 kişiye düşen hastalık dışı bir nedenle sağlık hizmeti kullanım sayısının 367,8 olduğu belirlenmiştir. Sağlık sorunu yaşayanların %9,2 sinin sağlık sorununu gidermek için hiçbir şey yapmadığı, %10,7 sinin kendi kendine tedavi ve %77,8 inin sağlık hizmeti veren kişi ya da kuruma ve %3,5 inin geleneksel sağlık hizmeti sunucularına başvurduğu görülmüştür. Hiçbir şey yapmama açısından bir değerlendirme yapıldığında 2003 yılında bir sağlık sorunu yaşamasına rağmen hiçbir şey yapmayanların toplam içindeki payı yaklaşık %15,5 iken bu oranın %9,2 lere kadar gerilemiş olduğu tespit edilmiştir. Bu düşüşün sağlık hizmetlerine ulaşılabilirliğin göreceli olarak daha da iyileşmiş olmasından kaynaklandığı söylenebilir. Sağlık sorununu çözümü için hiçbir şey yapmadığını söyleyenlerin (%9,2) hiçbir şey yapmama nedenleri incelendiğinde ise %40,8 gibi büyük bir çoğunluğun "küçük önemsiz bir sorundu" ve %27,5'inin ise "param yoktu" yanıtını verdiği, hiçbir şey yapmayanların daha çok kırsal yerleşim yerlerinde yaşayan hane halkları oldukları tespit edilmiştir. Hizmet kullanımlarına bağlı olarak gerçekleşen kişi başı cepten sağlık harcaması 137,39 TL dir. Sosyo-demografik özellikler açısından değerlendirildiğinde kentsel alanda yaşayanlar, erkekler, 80 yaş ve üzeri olanlar, lise mezunu olanlar, yurt dışı sigortası olanlar, eşinden ayrı yaşayanlar, işsizler ve algılanan sağlık statüsü çok kötü olan kişilerin cepten yaptıkları sağlık harcamalarının daha yüksek olduğu görülmüş ve ortalama cepten harcamanın en yüksek olduğu bölge olan İstanbul ile en düşük olduğu bölge olan Orta Anadolu bölgesi arasında yaklaşık 2,5 katlık bir fark olduğu tespit edilmiştir. Cepten yapılan kişi başı sağlık harcaması yataklı, ayakta ve koruyucu sağlık hizmetleri açısından değerlendirildiğinde; %13,7 si yataklı sağlık hizmetleri için, %81,9 u herhangi bir sağlık sorununa bağlı olarak ayakta sağlık hizmetleri için ve geriye kalan %4,3 ü ise hastalık dışı nedenle sağlık hizmeti kullanımı için yapılmıştır. Cepten yapılan toplam harcamaların hizmet sunucuları itibariyle dağılımı incelendiğinde ise toplam harcamanın %50,9 u özel sağlık kuruluşlarına başvuranlar, %41 i Sağlık Bakanlığına bağlı sağlık kuruluşlarına başvuranlar, %3,4 ü üniversite hastanelerine başvuranlar, %2,9 u diğer sağlık kuruluşlarına başvuranlar ve %1,7 si geleneksel sağlık hizmeti sunucularına başvurular tarafından yapılmıştır. iii

5 Cepten yapılan toplam harcamaların sağlık hizmeti türlerine göre dağılımı incelendiğinde ise; %55,4 ü ilaç, %13,3 ü laboratuvar, %8,2 si görüntüleme hizmetleri, %8,8 i tıbbi cihaz, %1,8 i tıbbi malzeme ve %12,6 sı diğer mal ve hizmetler için yapılmıştır. Cepten yapılan toplam harcamalar formal ve informal ayrımına göre değerlendirildiğinde; %94,7 sinin formal, %5,3 ünün ise informal olduğu bulunmuştur. İnformal harcamaların %97,4 gibi büyük bir kısmı ayni ve nakdi harcamalardan oluşurken hediyenin payı sadece %2,6 olarak gerçekleşmiştir. Bu bulgulara göre informal harcamaların cepten yapılan toplam harcamalar içindeki payı 2007 yılında Tatar ve diğ. tarafından yapılan bir araştırmada %29,9 olarak tespit edilmiştir. Cepten sağlık harcamalarının bireyler yerine haneler üzerindeki etkisi değerlendirildiğinde ise kentsel yerleşim yerlerinde ve İstanbul da yaşayanlarda, beşinci gelir ve gider diliminde olanlarda daha fazla olduğu bulunmuş ve hanelerin %0,52 inin sağlık harcamalarından dolayı katastrofik etkiye, %0,25'inin ise yoksullaştırıcı etkiye maruz kaldıkları tespit edilmiştir. Diğer yandan hanelerin %58,6 sı sağlık harcamalarından dolayı hanehalkı bütçelerinin zorlandığını ifade etmiştir. Katastrofik sağlık harcaması yapan ve yapmayan hanelerin yıllık ortalama sağlık harcaması karşılaştırıldığında aralarında yaklaşık 40 katlık farkın olduğu, benzer değerlendirme yoksullaştırıcı etkiye maruz kalan ve kalmayan haneler açısından yapıldığında ise yoksullaştırıcı etkiye maruz kalmış olan hanelerin cepten yaptıkları yıllık ortalama sağlık harcamasının yoksullaştırıcı etkiye maruz kalmamış hanelerden yaklaşık 20 kat daha fazla olduğu tespit edilmiştir. Diğer yandan bireylerin sağlık hizmetleri kullanımı sırasında kendilerinin ve refakatçilerinin yemek, ulaşım ve konaklama gibi tıbbi olmayan ihtiyaçları için yaptıkları harcamalar hesaplandığında ise yıllık ortalama 27,93 TL lik bir harcama yapıldığı ve bunun büyük kısmının (18,46 TL) ulaşım için yapıldığı bulunmuştur. Çalışma bulgularının özellikle son on yıllık dönemde Sağlıkta Dönüşüm Programı (SDP) ile birlikte hizmet sunum ve finansman boyutunda yaşanan değişimlerin cepten sağlık harcamasına olan etkisini görebilmek ve sonraki reformlara yol gösterici olması açısından önemli bilgiler sunacağı ümit edilmektedir. iv

6 İÇİNDEKİLER TABLOLAR DİZİNİ Vİİ ŞEKİLLER Xİ GRAFİKLER Xİ KISALTMALAR Xİİ 1. ÇALIŞMANIN AMACI VE ÖNEMİ 1 2. LİTERATÜR İNCELEMESİ Ülke ve Hanehalkı Düzeyinde Sağlık Harcamaları Sağlık Hizmetleri Finansman Sistemleri Kamu Gelirleri İle Finansman (Vergi Tabanlı Finansman Sistemi) Sosyal Sağlık Sigortası Özel Sağlık Sigortası Sağlıkta Bir Finansman Aracı Olarak Cepten Yapılan Harcamalar Cepten Yapılan Sağlık Harcamalarının Temel Belirleyicileri Seçilmiş Ülkelerde Cepten Yapılan Sağlık Harcamalarının Görünümü Cepten Yapılan Sağlık Harcamalarının Bir Unsuru Olarak Informal Ödemeler Katastrofik Sağlık Harcaması Türkiye de Sağlık Harcamaları ve Finansmanı Sağlık Harcamaları Sağlık Hizmetlerinin Finansmanı ARAŞTIRMANIN METODOLOJİSİ Örneklem Tasarımı Anket Formu ve Mobil Anket Yazılım Sisteminin Geliştirilmesi Saha Çalışanlarının Eğitimi Ön Uygulama Asıl Saha Uygulaması Saha Uygulamasının Kontrolü Veri Temizliği ve Analizi SAHA ARAŞTIRMASI BULGULARI Hanehalkı Nüfusu Sosyo-Demografik Özellikleri Hanehalkı Sağlık Hizmeti Kullanımı ve Cepten Sağlık Harcaması Hakkında Genel Bilgiler Hastaneye Yatış İle İlgili Genel Bilgiler 115 v

7 Sağlık Sorunu Yaşama İle İlgili Genel Bilgiler Hastalık Dışı Nedenle Sağlık Hizmeti Kullanımı İle İlgili Genel Bilgiler Hanehalkının Sağlık Harcamaları Hakkındaki Görüşleri Cepten Yapılan Sağlık Harcamaların Haneler Üzerindeki Katastrofik Etkisi Cepten Yapılan Sağlık Harcamaların Haneler Üzerindeki Yoksullaştırıcı Etkisi SONUÇ VE ÖNERİLER 222 KAYNAKLAR 226 EKLER 236 vi

8 TABLOLAR DİZİNİ Tablo 1. Yapılan Ödemelerin Türüne Bağlı Olarak Formal ve Informal Ödemelerin Tanımı ve Ayırt Edici Özellikleri Tablo 2. Informal Ödemeler İle İlgili Tanımlar Tablo Yılları Arasında Sağlıkta Reform Uygulamaları Tablo 4. OECD Ülkelerinde Toplam Sağlık Harcamalarının Gayrisafi Yurtiçi Hasıla (GSYİH) İçerisindeki Oranı (%) Tablo 5. OECD Ülkelerinde Kişi Başına Düşen Sağlık Harcaması (Satın Alma Gücü Paritesine Göre, US$) Tablo 6. OECD Ülkelerinde Toplam Sağlık Harcamaları İçerisinde Kamu Sağlık Harcamalarının Oranı (%) Tablo 7. OECD Ülkelerinde Toplam Sağlık Harcamaları İçerisinde Cepten Yapılan Sağlık Harcamalarının Oranı (%) Tablo 8. OECD Ülkelerinde Kişi Başına Düşen Cepten Yapılan Sağlık Harcaması Tutarı (Satın Alma Gücü Paritesine Göre, US$) Tablo 9. Yıllara Göre Sosyal Güvenlik Kapsamında Olan Sigortalı ve Yeşil Kartlı Sayısı ve Nüfusa Oranı Tablo Yılı İtibariyle Hizmet Sunucusu ve Türlerine Göre Katkı Payları Tablo 11. Yıllara Göre Özel Sağlık Sigortası Toplam Primleri, Sigortalı Sayısı, Toplam Nüfusa Oranı ve Yıllara Göre Artış Oranı (%) Tablo 12. İstatistikî Bölge Birimleri Sınıflaması 1 (İBBS1) Tablo 13. Hacettepe Saha Kontrolörleri Tarafından Kontrol Edilen Hanelerin Sayı ve Yüzdesi Tablo 14. Ön Uygulama Ziyaret Sonucu Bulguları Tablo 15. Bölgelere Göre Telefon Kontrol Sonuçları Tablo 16. Bölgelere Göre Telefon Kontrolü Sonucunda İptal Edilen Kişisel Anket Sayısı ve Yüzdesi Tablo 17. Araştırma Örneklemine İlişkin Yapılan Ziyaretlerin Sonuçları Tablo 18. Hanehalkının Sosyo-Demografik Özellikleri ve Algılanan Sağlık Statüsüne Göre Yerleşim Yeri Dağılımı (%) Tablo 19. Hanehalkının Sosyo-Demografik Özellikleri ve Algılanan Sağlık Statüsüne Göre Sağlık Güvencesi Durumu (%) Tablo 20. Hanelerin Yerleşim Yeri ve Bölgelere Göre Gelir Dağılımı (%) Tablo 21. Hanelerin Yerleşim Yeri ve Bölgelere Göre Tüketim Harcamalarının Dağılımı (%) Tablo 22. Hanehalkının Hastaneye Yatma, Sağlık Sorunu Yaşama, Hastalık Dışı Nedenlerle Sağlık Hizmeti Kullanımının Dağılımı Tablo 23. Hane Halkı Üyelerinin Cepten Yaptığı Toplam ve Kişi Başı Harcamaların Hizmet Basamaklarına, Sunuculara, Harcama Kalemlerine ve Türlerine Göre Dağılımı (TL/Yıl) Tablo 24. Sosyo-Demografik Özellikler ve Algılanan Sağlık Statüsüne Göre Cepten Yapılan Ortalama Sağlık Harcamasının Dağılımı (TL/Yıl) Tablo 25. Sosyo-Demografik Özellikler ve Algılanan Sağlık Statüsüne Göre Cepten Yapılan Ortalama Sağlık Harcamasının Başvurulan Hizmet Sunucularına Dağılımı (TL/Yıl) Tablo 26. Sosyo-Demografik Özellikler ve Algılanan Sağlık Statüsüne Göre Cepten Yapılan Ortalama Sağlık Harcamasının Kullanılan Hizmet Türlerine Dağılımı (TL/Yıl) Tablo 27. Sosyo-Demografik Özellikler ve Algılanan Sağlık Statüsüne Göre Cepten Yapılan Ortalama Formal ve İnformal Harcamaların Başvurulan Hizmet Sunuculara Dağılımı (TL/Yıl) vii

9 Tablo 28. Sosyo-Demografik Özellikler ve Algılanan Sağlık Statüsüne Göre Cepten Yapılan Ortalama Formal ve İnformal Harcamaların Hizmet Türlerine Dağılımı (TL/Yıl) Tablo 29. Sosyo-Demografik Özellikler ve Algılanan Sağlık Statüsüne Göre Hastaneye Yatış Dağılımı (%) Tablo 30. Hastaneye Yatanların Hastaneye Kabul Şekli ve Hastaneye Yatış Nedenlerine Göre Dağılımı Tablo 31. Sosyo-Demografik Özellikler ve Algılanan Sağlık Statüsüne Göre Hastaneye Yatış Nedenlerinin Dağılımı (%) Tablo 32. Sosyo-Demografik Özellikler ve Algılanan Sağlık Statüsüne Göre Hastaneye Yatışların Hizmet Sunucularına Dağılımı (%) Tablo 33. Sosyo-Demografik Özellikler ve Algılanan Sağlık Statüsüne Göre Hastaneye Yatma Durumunda Kullanılan Hizmetlerin Türlerine Dağılımı (%) Tablo 34. Sosyo-Demografik Özellikler ve Algılanan Sağlık Statüsüne Göre Hastaneye Yatma Durumunda Cepten Yapılan Ortalama Harcamanın Dağılımı (TL/Yıl) Tablo 35. Sosyo-Demografik Özellikler ve Algılanan Sağlık Statüsüne Göre Hastaneye Yatma Durumunda Cepten Yapılan Ortalama Harcamanın Başvurulan Hizmet Sunuculara Dağılımı (TL/Yıl) Tablo 36. Sosyo-Demografik Özellikler ve Algılanan Sağlık Statüsüne Göre Hastaneye Yatma Durumunda Cepten Yapılan Ortalama Harcamanın Kullanılan Hizmet Türlerine Dağılımı (TL/Yıl) Tablo 37. Hastaneye Yatma Durumunda Cepten Yapılan Ortalama Formal ve İnformal Harcamaların Sosyo-Demografik Özellikler ve Algılanan Sağlık Statüsüne Göre Dağılımı (TL/Yıl) Tablo 38. Hastaneye Yatma Durumunda Ulaşım, Yemek ve Konaklama Harcamalarının Sosyo-Demografik Özellikler ve Algılanan Sağlık Statüsüne Göre Dağılımı (TL/Yıl) Tablo 39. Sosyo-Demografik Özellikler ve Algılanan Sağlık Statüsüne Göre Sağlık Sorunu Yaşama Durumu Dağılımı (%) Tablo 40. Sağlık Sorununun Çözümü İçin Neler Yapıldığının Dağılımı (%) Tablo 41. Sağlık Sorunu Yaşayanların Sağlık Sorununun Çözümü İçin Neler Yaptığının Sosyo-Demografik Özellikler ve Algılanan Sağlık Statüsüne Göre Dağılımı (%) Tablo 42. Sağlık Sorununun Çözümü İçin Hiçbir Şey Yapmama Nedenleri (%) Tablo 43. Sağlık Sorununun Çözümü İçin Hiçbir Şey Yapmama Nedenlerinin Sosyo- Demografik Özellikler ve Algılanan Sağlık Statüsüne Göre Dağılımı (%) Tablo 44. Sosyo-Demografik Özellikler ve Algılanan Sağlık Statüsüne Göre Son İki Hafta İçinde Sağlık Sorunu Yaşama Durumunda Başvurulan Hizmet Sunucuların Dağılımı (%) Tablo 45. Sosyo-Demografik Özellikler ve Algılanan Sağlık Statüsüne Göre Son İki Hafta İçinde Sağlık Sorunu Yaşama Durumunda Kullanılan Hizmetlerin Türlerine Dağılımı (%) 154 Tablo 46. Sosyo-Demografik Özellikler ve Algılanan Sağlık Statüsüne Göre Son İki Hafta İçinde Yaşanan Sağlık Sorunu Nedeniyle Yapılan Cepten Ortalama Harcamaların Dağılımı (TL/Yıl) Tablo 47. Sosyo-Demografik Özellikler ve Algılanan Sağlık Statüsüne Göre Son İki Hafta İçinde Yaşanan Sağlık Sorunu Nedeniyle Cepten Yapılan Ortalama Harcamaların Başvurulan Hizmet Sunucularına Dağılımı (TL/Yıl) Tablo 48. Sosyo-Demografik Özellikler ve Algılanan Sağlık Statüsüne Göre Son İki Hafta İçinde Yaşanan Sağlık Sorunu Nedeniyle Cepten Yapılan Ortalama Harcamaların Kullanılan Hizmet Türlerine Dağılımı (TL/Yıl) Tablo 49. Sosyo-Demografik Özellikler ve Algılanan Sağlık Statüsüne Göre Son İki Hafta İçinde Yaşanan Sağlık Sorunu Nedeniyle Cepten Yapılan Ortalama Formal ve İnformal Harcamaların Dağılımı (TL/Yıl) viii

10 Tablo 50. Sosyo-Demografik Özellikler ve Algılanan Sağlık Statüsüne Göre Son İki Hafta İçinde Yaşanan Sağlık Sorunu Nedeniyle Yapılan Ulaşım, Yemek ve Konaklama Harcamalarının Dağılımı (TL/Yıl) Tablo 51. Sosyo-Demografik Özellikler ve Algılanan Sağlık Statüsüne Göre Hastalık Dışı Nedenle Sağlık Hizmeti Kullanımının Dağılımı (%) Tablo 52. Hastalık Dışı Nedenle Sağlık Hizmeti Kullanım Nedenlerinin Dağılımı (%) Tablo 53. Hastalık Dışı Nedenle Sağlık Hizmeti Kullanımının Sosyo-Demografik Özellikler ve Algılanan Sağlık Statüsüne Göre Dağılımı (%) Tablo 54. Sosyo-Demografik Özellikler ve Algılanan Sağlık Statüsüne Göre Son İki Hafta İçinde Hastalık Dışı Nedenle Sağlık Hizmeti Kullanımının Hizmet Sunuculara Dağılımı (%) Tablo 55. Sosyo-Demografik Özellikler Ve Algılanan Sağlık Statüsüne Göre Son İki Hafta İçinde Hastalık Dışı Nedenle Sağlık Hizmeti Kullanımı Sırasında Kullanılan Hizmetlerin Dağılımı (%) Tablo 56. Sosyo-Demografik Özellikler ve Algılanan Sağlık Statüsüne Göre Son İki Hafta İçinde Hastalık Dışı Nedenle Kullanılan Sağlık Hizmetleri İçin Cepten Yapılan Ortalama Harcamaların Başvurulan Hizmet Sunucularına Dağılımı (TL/Yıl) Tablo 57. Sosyo-Demografik Özellikler ve Algılanan Sağlık Statüsüne Göre Son İki Hafta İçinde Hastalık Dışı Nedenle Kullanılan Sağlık Hizmetleri İçin Cepten Yapılan Ortalama Harcamaların Kullanılan Hizmet Türlerine Dağılımı (TL/Yıl) Tablo 58. Sosyo-Demografik Özellikler ve Algılanan Sağlık Statüsüne Göre Son İki Hafta İçinde Hastalık Dışı Nedenle Kullanılan Sağlık Hizmetleri İçin Cepten Yapılan Ortalama Formal ve İnformal Harcamaların Dağılımı (TL/Yıl) Tablo 59. Sosyo-Demografik Özellikler ve Algılanan Sağlık Statüsüne Göre Son İki Hafta İçinde Hastalık Dışı Nedenle Sağlık Hizmeti Kullanımına İlişkin Ulaşım, Yemek ve Konaklama Harcamalarının Dağılımı (TL/Yıl) Tablo 60. Hanehalkının Sağlık Harcamaları İle İlgili Görüşlerinin Yerleşim Yeri, Gelir ve Harcama Dilimlerine Göre Dağılımı Tablo 61. Hanehalklarının Katastrofik Sağlık Harcamasına Maruz Kalma ve Kalmama Durumlarının Yerleşim Yeri, Gelir ve Harcama Dilimlerine Göre Dağılımı (%) Tablo 62. Katastrofik Sağlık Harcamasına Maruz Kalan ve Kalmayan Hanelerin Yapmış Oldukları Harcamaların Yerleşim Yeri, Gelir ve Harcama Dilimlerine Göre Dağılımı (TL/Yıl) Tablo 63. Katastrofik Sağlık Harcamasına Maruz Kalan ve Kalmayan Hanelerin Yatarak, Ayakta ve Koruyucu Sağlık Hizmeti Alımı Sırasında Yapmış Oldukları Harcamaların Yerleşim Yeri, Gelir ve Harcama Dilimlerine Göre Dağılımı (TL/Yıl) Tablo 64. Katastrofik Sağlık Harcamasına Maruz Kalan ve Kalmayan Hanelerin Formal ve Informal Harcamalarının Yerleşim Yeri, Gelir ve Harcama Dilimleri Göre Dağılımı (TL/Yıl) Tablo 65. Katastrofik Sağlık Harcamasına Maruz Kalan ve Kalmayan Hanelerin Başvurulan Hizmet Sunuculara Yaptıkları Harcamaların Yerleşim Yeri, Gelir ve Harcama Dilimlerine Göre Dağılımı (TL/Yıl) Tablo 66. Yoksullaştırıcı Etkiye Maruz Kalan ve Kalmayan Hanelerin Yerleşim Yeri, Gelir ve Harcama Dilimlerine Göre Dağılımı (%) Tablo 67. Yoksullaştırıcı Etkiye Maruz Kalan ve Kalmayan Hanelerin Yapmış Oldukları Harcamaların Yerleşim Yeri, Gelir ve Harcama Dilimlerine Göre Dağılımı (TL/Yıl) Tablo 68. Yoksullaştırıcı Etkiye Maruz Kalan ve Kalmayan Hanelerin Yatarak, Ayakta ve Koruyucu Sağlık Hizmeti Alımı Sırasında Yapmış Oldukları Harcamaların Yerleşim Yeri, Gelir ve Harcama Dilimlerine Göre Dağılımı (TL/Yıl) ix

11 Tablo 69. Yoksullaştırıcı Etkiye Maruz Kalan ve Kalmayan Hanelerin Formal ve Informal Harcamalarının Yerleşim Yeri, Gelir ve Harcama Dilimlerine Göre Dağılımı (TL/Yıl) Tablo 70. Yoksullaştırıcı Etkiye Maruz Kalan ve Kalmayan Hanelerin Başvurulan Hizmet Sunuculara Yaptıkları Harcamaların Yerleşim Yeri, Gelir ve Harcama Dilimlerine Göre Dağılımı (TL/Yıl) x

12 ŞEKİLLER Şekil 1. Anket Sorularının Genel Akışı Şekil 2. Veri Toplama Sistemi Şekil 3. Sağlık Hizmetleri Kullanım Ağacı GRAFİKLER Grafik 1. Yıllara Göre Sağlık Kurum ve Kuruluşnda Kişi Başı Hekime Müracaat Sayısı Grafik 2. Seçilmiş Yıllar İtibariyle Doğumda Beklenen Yaşam Süresi (Yıl) Grafik 3. Yıllar İtibariyle Bebek Ölüm Hızı (Her 1000 Canlı Doğumda) Grafik 4. OECD Ülkeleri ve Türkiye de Toplam Sağlık Harcamalarının Gayrisafi Yurtiçi Hasılaya Oranı (%) Grafik 5. Kişi Başına Düşen Sağlık Harcaması (Satın Alma Gücü Paritesine Göre, US$), OECD Ülkeleri Ortalaması ve Türkiye ( ) Grafik 6. Toplam Sağlık Harcamaları İçerisinde Kamu Sağlık Harcamalarının Payı (%), OECD Ülkeleri Ortalaması ve Türkiye ( ) Grafik 7. Cepten Yapılan Sağlık Harcamalarının Toplam Sağlık Harcamaları İçindeki Payı (%), OECD Ülkeleri Ortalaması ve Türkiye Grafik 8. OECD Ülkelerinde Kişi Başına Düşen Cepten Yapılan Sağlık Harcaması Tutarı (Satın Alma Gücü Paritesine Göre, US$), OECD Ülkeleri Ortalaması ve Türkiye Grafik 9. Türkiye de Yılları İçin Toplam Sağlık Harcamaları İçerisinde Kamu ve Özel Sektör (Cepten ve Diğer) Harcamalarının Payı (%) Grafik 10. Türkiye de Yıllara Göre Sosyal Güvenlik Kapsamında Olan Sigortalı Sayısının Toplam Nüfusa Oranı (%) Grafik 11. Ön Uygulama Ziyaret Sonucu xi

13 KISALTMALAR A-GPS: Assisted - Global Positioning System / Yardımlı - Küresel Konumlama Sistemi BUT: Bütçe Uygulama Talimatı CATI: Computerized Assisted Telephone Interview CEEHN: Merkezi ve Doğu Avrupa Ülkeleri Sağlıkta İşbirliği Örgütü (Central And East European Health Network) DPT: Devlet Planlama Teşkilatı DSÖ: Dünya Sağlık Örgütü GPS: Global Positioning System / Küresel Konumlama Sistemi GSM: Global System for Mobile Communications-Mobil İletişim İçin Küresel Sistem GSS: Genel Sağlık Sigortası GSYİH: Gayrisafi Yurtiçi Hasıla OECD: Organisation for Economic Co-operation and Development PPP: Purchasing Power Parity SDP: Sağlıkta Dönüşüm Programı SGK: Sosyal Güvenlik Kurumu SGP: Satın Alma Gücü Paritesi SPSS: Statistical Package for the Social Sciences SUT: Sağlık Uygulama Tebliği TSK: Türk Silahlı Kuvvetleri TÜİK: Türkiye İstatistik Kurumu USH: Ulusal Sağlık Hesapları WB: World Bank WHO: World Health Organizatio xii

14 1. ÇALIŞMANIN AMACI VE ÖNEMİ Ülkelerin sağlık harcamalarının tanımlanması ve izlenmesi son yıllarda politika belirleyicilerinin önemle üzerinde durdukları konulardan biri olmuştur. Bunun iki önemli nedeni bulunmaktadır: Birincisi ve en önemlisi, kendi sağlık sistemlerinin performansını iyileştirmede ve sağlık reformlarının etkilerini analiz etmede kullanılabilecek temel veri ve bilgileri elde etmek, ikincisi ise uluslararası karşılaştırmalar yapabilmektir (Liu ve diğerleri, 2003). Sağlık harcamalarının finansman kaynağı incelendiğinde kamu ve özel olmak üzere iki temel finansman kaynağının olduğu ve özel harcamalar içerisinde ise hanehalkları tarafından cepten yapılan sağlık harcamalarının, birçok ülkede önemli bir finansman kaynağı olarak ortaya çıktığı görülmektedir. Ancak, cepten harcamaların hanelere ve bireylere getirdiği finansal yük sağlık hizmeti kullanımlarını ve dolayısıyla sağlık statülerini etkilediğinden, bu tür harcamaların düzeyinin ve yapısının incelenmesi ve iyi anlaşılması gerekmektedir. Sağlığa ayrılacak kaynakların tespitinde bu konuda etkin rol oynayan politika belirleyici ve karar vericilerin yararlanabilecekleri çok sayıda araç bulunmakla birlikte günümüzde halen birçok ülkede hanehalkları tarafından yapılan sağlık harcamalarını tespit etmek amacı ile yüzyüze görüşme yöntemine dayalı anket uygulamasından faydalanılmaktadır. Bu araştırmalar sayesinde hanehalklarının sağlık harcamaları belirlenebilmekte, ülkeler arası karşılaştırmalar yapılabilmekte, bu harcamaların hanehalkları üzerinde ne ölçüde bir yoksullaştırıcı etkisinin olduğu tespit edilerek ve politika geliştirme sürecine katkıda bulunabilmektedir. Türkiye nin sağlık harcaması yıllar itibariyle incelendiğinde toplam sağlık harcamasının ülkenin Gayrisafi Yurtiçi Hasıla (GSYİH) içindeki payının 2000 li yılların başında % 4,9 iken 2012 yılında %5,4 olarak gerçekleştiği, sağlık harcamalarının %76,8 gibi büyük bir bölümünün kamu, geri kalan %23,2 sinin ise özel sektör tarafından finanse edildiği bilinmektedir. Özel sektörde önemli finansman yönetmenlerinden biri de 2000 yılında %27,6, 2012 yılında ise %15,4 lük payı ile cepten yapılan sağlık harcamalarıdır. Cepten yapılan sağlık harcamaları içinde ise özellikle birçok ülkede farklı biçimlerde ortaya çıkabilen ve farklı isimler altında ele alınan informal harcamaların önemli bir sorun olduğu bilinmektedir. 1

15 Cumhuriyet tarihinin en önemli dönüşümlerinin yaşandığı geçen 10 yıllık süre içinde ise SSK hastanelerinin Sağlık Bakanlığı hastaneleri ile birleştirilmesi, farklı sigorta sistemlerinin Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK) altında toplanması ve Genel Sağlık Sigortası (GSS) uygulamasına geçilmesi, kullanıcı katkı paylarında yapılan değişiklikler gibi gerek hizmet sunum sisteminde gerekse hizmetin finansmanında çeşitli reformlar gerçekleştirilmiştir. Ancak hizmete erişimin ve hakkaniyetin sağlanması, verimliliğin artırılması ve nihai olarak Türk toplumunun sağlık statüsünün yükseltilmesi amacıyla yaşanan bu değişiklikler sonucunda hanehalklarının cepten yaptıkları sağlık harcamasının geçen 10 yıllık süre içinde nasıl bir değişim gösterdiğinin ortaya konulması gerekmektedir. Daha hakkaniyetli ve ulaşılabilir bir sağlık hizmeti sunum sisteminin oluşturulması, vatandaş memnuniyetinin arttırılması ve karar vericilerin kısıtlı kaynakların sektör içindeki miktarı, dağılımı ve akışı hakkında daha doğru bilgiye sahip olması için sağlık hizmetleri kullanıcıları üzerindeki finansman yükünü belirleyen kanıtların ortaya konulması gerekir. Aksi halde sağlık harcamalarının yarattığı mali yükü kimin ne ölçüde karşıladığı konusunda kapsamlı bir analiz olmaksızın sağlık hizmetlerinin finansmanının hakkaniyet yönünü değerlendirebilmek mümkün olmayacaktır. Kuşkusuz bu çalışmanın yapılmasının en önemli nedenlerinden biri 2003 yılından bu yana yürürlükte olan ve hizmetin sunumu yanında finansmanında da önemli değişikliklere neden olan Sağlıkta Dönüşüm Programı'nın (SDP) cepten yapılan harcamalara olan etkisini değerlendirebilmektir. SDP kapsamında yaşanan değişikliklerin hanehalklarının cepten yaptığı sağlık harcama düzeyi ve yapısında nasıl bir değişikliğe neden olduğu konusunda yeterli düzeyde veri ve bilgi mevcut olmadığı için sağlık hizmetlerinin hanehalkları üzerindeki finansal yükünün belirlenmesine yönelik yapılacak bu çalışmanın Sağlık Bakanlığı ve ödeyici kurum olarak Sosyal Güvenlik Kurumu açısından önemli katkılar sağlayacağı beklenmektedir. Sağlıkta reform uygulamalarının başladığı 2003 yılından itibaren sağlık harcamalarının tespit edilmesine yönelik olarak ülke genelinde en geniş örnekleme ulaşmak özelliğini taşıyan bu çalışma ile Türkiye de hanehalkları tarafından cepten yapılan sağlık harcamalarının düzeyinin belirlenmesi, formal, informal ve katastrofik harcamaları etkileyen faktörlerin (sosyodemografik ve bölge gibi) tespit edilmesi, yapılan harcamaların fonksiyonlarına (ilaç, tıbbi malzeme gibi), hizmet sunucularına (hastane, hekim gibi) ve türlerine (ayni, nakdi ve hediye gibi) göre ayrımının yapılması ve önceki çalışmalarla karşılaştırmalar yapmak için veri ve bilgiler üretilmesi hedeflenmektedir. Bu veri ve bilgiler bize toplumun farklı kesimlerinin 2

16 sağlık hizmeti kullanım biçimleri yanında, çeşitli hizmetlere yaptıkları harcama miktarlarını ve toplumun dezavantajlı kesimlerinin yüklendiği sağlık harcama yükünün büyüklüğünü gösterecektir. Böylece sağlıkta eşitlik konusu dahil birçok sağlıkta reform politikalarının etkilerinin analizine, informal ve katastrofik harcamaları önlemeye yönelik politikaların geliştirilmesine ve ulusal ve uluslararası literatüre katkıda bulunulmasına fırsat sağlayacaktır. Bu hedeflere ulaşabilmek için Türkiye de hanehalkları tarafından cepten yapılan sağlık harcamalarını belirlemek için yapılan bu çalışmada; 1. Türkiye genelinde hanehalkları tarafından yapılan cepten sağlık harcamalarının düzeyinin belirlenmesi, 2. Cepten yapılan sağlık harcamaları içinde formal, informal ve katastrofik harcama düzeylerinin belirlenmesi, 3. Cepten yapılan sağlık harcamaları içinde formal, informal ve katastrofik harcama düzeylerini etkileyen faktörlerin (sosyo-demografik ve bölge gibi) tespit edilmesi, 4. Hanehalkları tarafından yapılan formal, informal ve katastrofik harcamaların fonksiyonlarına (ilaç, tıbbi malzeme gibi) göre ayrımının yapılması, 5. Hanehalkları tarafından yapılan formal, informal ve katastrofik harcamaların hizmet sunucularına (hastane, hekim gibi) göre ayrımının yapılması, 6. Formal, informal ve katastrofik harcamaların türlerine (bağış, hediye, bıçak parası, ayni katkılar gibi) göre dağılımının belirlenmesi, amaçlanmaktadır. Bu amaçla raporun ilk bölümünde çalışmanın amacı ve öneminden bahsedildikten sonra ikinci bölümde okuyucuya daha geniş bir perspektif sunabilmek için konu ile ilgili kapsamlı literatür bilgisine yer verilecektir. Üçüncü bölümde çalışmanın yöntemi, dördüncü bölümde temel bulgular, son bölümde ise sonuç ve öneriler sunulacaktır. 3

17 2. LİTERATÜR İNCELEMESİ 2.1. Ülke ve Hanehalkı Düzeyinde Sağlık Harcamaları Ülke ve hanehalkı düzeyinde sağlık harcamalarının miktarı bir ülkenin en temel kalkınmışlık göstergelerinden birisidir. Toplumun nitelikli sağlık hizmetlerine erişmesini sağlarken sağlık harcamalarının artışı ile mücadele etmek sağlık politika belirleyicilerin odaklandıkları temel konular arasında ilk sırada yer almaktadır. Sağlık harcamaları birçok gelişmiş ülkede ulusal gelir ile göreceli bir şekilde artış göstermektedir (Feldsteh 1993). Sağlık harcamalarındaki göreceli artışın temelinde bireylerin sağlık statüsündeki farklılıklar ve gelir esnekliğinin etkili olduğu görülmektedir (Getzen 2000; Rubin ve diğ. 1993). Toplam sağlık harcamaları Türkiye nin de aralarında bulunduğu OECD ülkeleri açısından ele alındığında bu ülkelerin dünya nüfusunun %20 sini oluşturmasına rağmen dünya genelinde sağlık ile ilgili kaynakların %80 den fazlasını kullandıkları belirtilmektedir (WHO 2012). Sağlık harcamalarındaki bu artış gelişmiş ülkelerin birçoğunda sağlıkta reform uygulamalarına neden olmaktadır (Berger ve Messer 2002). Sağlıkta reform kapsamında atılan adımlardan birisi sağlık harcamaları ve finansman sistemlerinin yeniden gözden geçirilmesidir (Berger ve Messer 2002). Feldsteh (1993) e göre sağlık harcamaları ve finansman sistemlerinin reforme edilmesinde hizmetlerin fiyatı, hanehalkı geliri ile nüfusun yaş dağılımı ve eğitim durumu gibi temel faktörlerin belirleyici rol oynadığı görülmektedir. Sağlık harcamalarındaki artışın daha iyi anlaşılabilmesi için sağlık harcamalarının temel belirleyicilerinin neler olduğunu belirlemeye ihtiyaç bulunmaktadır. Buna göre sağlık harcamalarının en temel belirleyicisinin ülke genelindeki ekonomik ve siyasi ortam olduğu söylenebilmektedir (Feldsteh 1993). Sağlık harcamalarının diğer belirleyicileri arasında ise bölgeler, ülkeler ve toplumlar arasında gelir dağılımı dengesizliği (Dosi ve diğ. 2013), sağlık hizmetleri talep ve arzının birey, grup ve ülke düzeyinde esnek ve öngörülmez oluşu sayılabilmektedir (Rubin ve diğ. 1993). Sağlık harcamalarındaki artış ile ilgili olarak incelenmesi gereken bir diğer konu da hanehalkı düzeyindeki sağlık harcamalardır. Sağlık harcamaları hanehalkları açısından ele alındığında bir ülke sağlık sisteminde hanehalklarının hastalıklarının neden olduğu yüksek maliyetlerden korunmasının sağlık sisteminin en temel görevlerinden birisi olduğu bilinmektedir (Krutilova ve Yaya 2012). Ancak, sağlık hizmeti ihtiyacının önceden belirlenebilir nitelikte olmaması nedeniyle sağlık hizmetleri kullanımı bireyler ve hanehalkları üzerinde öngörülemeyecek finansal yükler doğurabilmektedir (Özgen 2007). Ülkeler gelir grupları açısından 4

18 incelendiğinde düşük gelir grubunda yer alan ülkelerde yaşayan hanehalklarının yüksek ve orta gelir grubunda yer alan ülkelerde yaşayan hanehalklarına göre daha fazla finansal baskılarla karşı karşıya kaldıkları görülmektedir. Bu konuda yapılmış araştırmalarda ülke genelinde olduğu gibi hanehalkı düzeyinde de sağlık harcamalarının hastalık derecesinden çok hanehalklarının gelir durumlarıyla ilişkili olduğu belirtilmektedir (Rubin ve diğ. 1993). Hem ülke genelinde hem de hanehalkı düzeyinde düşünüldüğünde sağlık hizmetleri piyasasında sağlık hizmetleri kullanıcılarının ne tür sağlık hizmetlerine ihtiyaç duyduklarının belirlenmesinin zorluğu nedeniyle üçüncü bir taraf olarak sağlık sigorta şirketleri ve çoğu zaman devlet devreye girmektedir. Bunun nedeni sağlık hizmetleri maliyetinin bireysel olarak katlanılabilecek boyutların çok üzerinde olması ve üçüncü tarafların müdahalesi olmadığı takdirde bireyin gerçek sağlık hizmeti ihtiyacından daha az hizmet almasıdır (Belli 2002; Tatar 2011). Bunun için devlet ve sigorta şirketlerinin üçüncü bir taraf olarak üstlendikleri rol hanehalklarının yüksek maliyetlerden korunmasıdır. Hanehalklarının yüksek maliyetlerden korunmasının yollarından birisi kamu ve özelde risk havuzlama uygulamasının etkili bir şekilde yerine getirilmesidir. Risk havuzlama sayesinde sağlık hizmetlerine daha fazla ihtiyaç duyan kişilerin daha az ihtiyaç duyan kişilerin yaptıkları ödemeler yolu ile finanse edildiği bir finansman uygulamasına gidilmekte bu da kıt olan sağlık kaynaklarının daha etkin bir şekilde dağıtımına olanak sağlamaktadır (Musgrove ve diğ. 2002). Sağlık hizmetleri piyasasında belirsizlik ve riskler ile başa çıkmaya yönelik risk havuzlama politikası gibi uygulamalar günümüzde sağlık politikası ve sağlık ekonomistlerinin sağlık finansmanı ile ilgili tartışmaya devam ettikleri başlıca konulardandır (Getzen 2000) Sağlık Hizmetleri Finansman Sistemleri Sağlık hizmetlerinde politika belirleyici aktörlerin bir sağlık sisteminde sahip oldukları temel roller arasında; vatandaşların bilgilendirilmesi, sağlık sisteminin düzenlenmesi ve etkili bir sağlık sistemi finansman mekanizmasının geliştirilmesi bulunmaktadır (Mokhtari ve Ashtari 2012). Sağlık hizmetlerinin sunumu ve finansmanı en basit haliyle hizmeti sunanlar ile finanse edenler arasında bir kaynak değişimi ya da transferi süreci olarak tanımlanmaktadır. Bu süreçte sağlık hizmetleri finansmanının temel işlevlerinden birisi bireylerin sağlık hizmetlerini uygun maliyetlere katlanarak satın alabilmeleri ve kullanabilmelerini sağlamak, bir diğer işlevi ise gerekli finansal koruma ve temel hizmet paketlerini sunabilmek için sisteme sürdürülebilir gelir ya da kaynak sağlamak ve bu gelirlerin etkili ve hakkaniyetli bir şekilde havuzlanarak yönetilmesini gerçekleştirmektir (Uğurluoğlu ve Özgen 2008). 5

19 Sağlık hizmetlerinde hangi finansman ve sunum sistemi benimsenirse benimsensin genel amaç, her ülkede sağlık hizmetlerinin kabul edilebilir bir kalite ve erişim düzeyinde, verimli bir şekilde sunumu olmalıdır. Şüphesiz sağlık hizmetlerinin nasıl finanse edildiği, sürdürülebilirliği ve bu finansman yükünün toplum tarafından nasıl paylaşıldığı ise verilen hizmetin miktarını, kalitesini belirlemektedir (Tatar 2011). Finansal katkıların adil bir şekilde dağıtılması ve kişilerin finansal risklerden korunması hane halklarının satın aldıkları sağlık hizmetleri için adil ölçülerde ödeme yapmaları ile mümkün olabilmektedir (Wagstaff 1992). Her ülke için finansal katkı iki temel başlığı içermektedir. Bunlar; sağlıklı olan ve olmayan kişiler arasında bir risk havuzu oluşturmak ve kişilerin risk ve maddi durumlarına göre risk paylaşımını sağlamaktır. Risk havuzu oluşturmak zenginlerden alınan primler yolu ile fakirlerin ödemelerinin finanse edildiği bir sistemi oluşturmayı gerektirmektedir. Yaşamı boyunca hastalanma potansiyeli olan herkes bu risk havuzundan yararlanmak durumu ile karşı karşıya kalabilmektedir (Xu 2005). Sağlık ile ilgili kaynakların etkili bir şekilde dağıtılması ve sağlık finansman sisteminin belirlenmesinde eşitlik dışında ülkenin genel sosyo-ekonomik durumu, kişi başına düşen gelir, uygulanabilirlik, verimlilik, hakkaniyet, sağlık hizmetleri tüketicilerinin davranışları (Kotler ve Clarke 1986), tıbbi teknoloji, hükümet politikaları ve siyasi ortam (Meijer ve diğ. 2013) gibi faktörler de etkide bulunmaktadır. Yukarıda sayılan faktörler içerisinde sağlıkta finansman sisteminin belirlenmesinde etkili olan temel faktörlerden birisi herhangi bir ülkedeki genel sosyo-ekonomik durum ve kişi başına düşen gelir düzeyidir. Farklı ülkelerde sağlık finansman sistemlerinin karşılaştırılmasında çoğu zaman bu ölçüt dikkate alınarak sağlık harcamalarının hesaplandığı görülmektedir. Buna göre kişi başına düşen gelirin daha yüksek olduğu zengin ülkelerde ortalama yaşam süresinin daha uzun ve mortalite hızlarının daha düşük olduğu gözlemlenmektedir (Berger ve Messer 2002). Sağlık finansman sisteminin belirlenmesinde dikkate alınması gereken faktörlerden bir diğeri olan uygulanabilirlik sağlık sisteminin işleyişini sağlamada gerekli yönetsel kapasite ve insan gücünün temel yetenekleri ve bununla ilgili gereksinimlerin geniş toplum kesimleri tarafından ne ölçüde kabul edileceği, toplumun bu değişiklikleri ne ölçüde benimseyip uygulayacağı ile ilgili bir konudur (Aday ve diğ. 2004). Finansman sistemlerinin belirlenmesinde etkili olan bir diğer faktör olan verimlilik ise uygulanan finansman modeli için katlanılan maliyetler ile elde edilen sonuçların karşılaştırılmasına dayanmaktadır. Daha az maliyete katlanarak sağlık sonuçlarını iyileştirmek 6

20 tüm ülkelerde sağlık sistemi finansman mekanizmalarının en temel hedefidir (Inozu ve diğ. 2012). Hakkaniyet ilkesi sağlık finansman sisteminin belirlenmesinde dikkate alınması gereken bir diğer faktör olarak toplumun tüm kesimlerinin sağlık hizmetlerinden eşit ölçüde yararlanmasına imkan vermekte, eşitlik ilkesi ile çoğu zaman birlikte kullanılmaktadır. Hakkaniyet ilkesine uygun bir sağlık finansman sistemi tahsis edildiğinde toplumun yoksul kesimleri üzerinde daha fazla yoksullaştırıcı etkide bulunulması ya da bu kesimlerin sağlık hizmetlerine erişememesi sorununun önüne geçilmesi mümkün olmaktadır (Chaudhuri ve Roy 2008). Hakkaniyete uygun davranıldığında sağlıklı bireyler hasta bireylerin daha fazla sağlık hizmeti almalarına katkı sağlarken, hasta ve yoksul bireyler hastalığın ve yoksulluğun sebep olduğu yükle tek başlarına mücadele etmek zorunda kalmamış olacaklardır (Uğurluoğlu ve Özgen 2008). Sağlık hizmetleri tüketicilerinin davranışlarının sağlık finansman sisteminin belirlenmesi üzerindeki rolü dikkate alındığında ise sağlık hizmetleri tüketicilerinin bilgi asimetrisi nedeniyle belirsiz ve öngörülemez nitelikte bir talebe sahip oldukları, bu nedenle sağlık ile ilgili harcamalar söz konusu olduğunda kendilerini daha çok güvende hissetmek amacıyla sağlık sigortası talebine yöneldikleri gözlemlenmektedir (Thom ve diğ. 2002). Bu bakış açısı ile yola çıkıldığında sağlık hizmetleri finansman politikaları belirlenirken sağlık hizmetleri talebinin esnekliği ve sağlık hizmetleri tüketicilerinin sağlık sigortasına yönelik pozitif taleplerinin göz önünde bulundurulması gerekmektedir (Berkowitz 2006). Sağlık finansman sistemlerinin belirlenmesinde etkide bulunan bir diğer faktör olan tıbbi teknolojide yaşanan yenilikler ise tedavi maliyetlerinin sürekli artışına paralel bir şekilde dolaylı yönden sağlık hizmetleri tüketicilerinin satın alma davranışlarına da yön veren bir faktör olarak kabul edilmektedir. Hükümet politikaları ve siyasi ortam ise herhangi bir ülkede sağlık finansman sisteminin en temel belirleyicisi olarak görülebilmekte ve sağlık hizmetleri finansman sisteminin ne ölçüde adil ve hakkaniyete uygun olarak düzenlendiğinin bir ölçüsü olarak kabul edilebilmektedir (Belli 2004). Yukarıda sayılan çok sayıda farklı faktörden etkilenen sağlık finansman sistemlerinin sınıflandırılmasında bir standart olmamakla birlikte bu sistemler içerisinde ön plana çıkanlar arasında; kamu gelirleri ile finansman (vergi tabanlı finansman sistemi), sosyal sağlık 7

21 sigortası, özel sağlık sigortası ve cepten yapılan ödemeler bulunmaktadır (Gottret ve Schieber 2006). Aşağıda bu sistemler ile ilgili açıklamalara yer verilmiştir Kamu Gelirleri İle Finansman (Vergi Tabanlı Finansman Sistemi) Vergiye dayalı sağlık finansman sistemi finansal yükün tüm toplum geneline yayıldığı bir sistemdir. Bu sistemde vergileri ulusal olarak toplamanın en önemli avantajı havuzlama ile ilgilidir. Sağlık hizmetlerine ayrılacak kaynak havuzu genişletilir ve ölçek ekonomisi sağlanırsa, sağlık ve diğer kamu alanlarına yapılan harcamalarda hangi alana ne kadar pay ayrılacağı konusunda daha doğru bir tercih yapılmış olacaktır (Dixon 2002). Bu sistemde ödeme yapmak zorunlu olduğu için ödemelerin gönüllü olduğu finansman sistemlerinde karşılaşılan bazı problemlerle karşılaşılmamaktadır. Eğer bu finansman yönteminin uygulandığı bir ülkede vergi toplamak ve tahsis etmede uygulanan politikalar tutarlı ise ve herkes tarafından kabul görüyorsa sistemin düzgün bir şekilde işleyebileceği söylenebilir. Vergiler ile finansman bireylerin sağlık statüsü, geliri ve işinin ne olduğuna bakılmaksızın toplanan fonların kullanılmasına imkan sağlamaktadır. Sonuç olarak diğer finansman sistemlerinde önemli bir problem olarak görülen ters seçim (hastalanma riski yüksek olanların sigortalanma eğiliminin ve bunun sonucunda maliyetlerin yükselmesi) probleminden bu yöntemde kaçınılmış olmaktadır (Dixon 2002; Savedoff 2004). Sonuç olarak vergiye dayanan finansman sistemlerinde karar vericilerin yanıt araması gereken sorular arasında gelirin mi yoksa tüketimin mi vergilendirileceği, sağlık hizmetlerine ne kadar kaynak ayrılacağı, sağlık hizmetlerinin verimli bir şekilde sunumunun nasıl gerçekleşeceği, sağlık sektöründe belirli sağlık hizmetlerine ne kadar kaynak ayrılacağı gibi sorular bulunmaktadır. Bu finansman sisteminin birçok ülkenin zenginleştiği, vergi tabanının genişlediği, vergi adaletine daha çok yaklaşıldığı, devletin vergi toplama kapasitesinin arttığı ve sağlık hizmetlerinin daha çok vergi gelirleri ile finanse edildiği bir sisteme vurgu yaptığı söylenebilmektedir (Gottret ve Schieber 2006) Sosyal Sağlık Sigortası Sosyal sağlık sigortası sistemi kamu yönetimi ve denetimindeki sigorta sistemlerine kişilerin daha önceden belirlenmiş oranlarda prim ödemeleri suretiyle sigortalandıkları bir sistemdir. Sosyal sağlık sigortası sistemi ile finansman yöntemi 19.yy da Almanya da gelişmiş olan bir sağlık finansman sistemidir. Bu sistemin ilk ortaya çıktığı yıllarda hükümetin herhangi bir müdahalesi söz konusu değilken endüstrileşme sonucunda büyük sanayi işletmelerinin kuruluşu, çalışanların haklarının farkına varmaları, daha çok organize olmaları ile birlikte 8

22 daha iyi sağlık hizmetlerine erişimi istemeleri sonucunda bu sistem gelişme göstermiştir (Moissialos ve diğ. 2004). Sosyal sağlık sigortası yönteminde şirketler, çalışanlar, kendi adına çalışanlar ve devlet, sosyal sağlık sigortası fonuna prim ödemeleri yoluyla katkıda bulunurlar. Şirketlerin ve çalışanların yaptıkları ödemeler genellikle çalışanın aldığı maaşın miktarıyla ilişkilidir. Kendi hesabına çalışan bireylerin yaptıkları katkılar ise genellikle tahmin edilen gelir ya da sabit bir fiyat üzerinden belirlenir. Devlet ise ödeme gücü olmayan bireyler için katkı yapmaktadır (Uğurluoğlu ve Özgen 2008). Sosyal sigortanın en önemli ilkesi sosyal dayanışma ilkesidir. Dayanışma, en genel anlamıyla ortak bir amaç için yapılan işbirliği olarak tanımlanmaktadır. Bu tanımdan da görüldüğü üzere birey tek ve bağımsız bir varlık olarak ele alınmak yerine bireylerin birbirleri arasında karşılıksız bir işbirliğinden söz edilmektedir. Sağlık hizmetlerinde sosyal adaleti sağlama olgusu, felsefi bir yaklaşım olup sosyal sağlık sigortası dayanışma ilkesi aracılığıyla bu yaklaşımın varlık kazanması sağlanmaktadır (Tatar 2011). Sosyal sağlık sigortası ve vergi gelirleri yoluyla finansman yöntemlerinin en temel özelliği toplumun tüm kesimlerini kapsaması ve herkesin yüksek sağlık maliyetlerinden korunmasını sağlamak işlevini yerine getirmesidir (Carrin ve diğ. 2005). Sağlık hizmetlerinin sosyal sigorta ile finanse edilmesinin en önemli avantajlarından biri bu yöntemin sürekli ve öngörülebilir bir finansman sağlamasıdır. Bir ülkenin istihdam politikaları ve nüfusun gelişimi ile ilgili bilgiler, gelecekte beklenen sosyal sigorta gelir ve harcamaları ile ilgili öngörülerde bulunmayı, sosyal sigorta aracılığı ile toplanacak prim gelirlerinin ne olacağının kısa, orta ve uzun vadeli projeksiyonlarını yapmayı mümkün kılmaktadır. Bu projeksiyonlar sağlık hizmetlerinin hem sunum hem de finansmanı için sürdürülebilir politikalar geliştirilebilmesine ve sağlık hizmetlerini planlayanlara son derece değerli bilgiler sunmaktadır. Sosyal sağlık sigortasının en önemli olumsuz yanı ise maliyet kontrolü ile ilgili olarak yaşanan güçlükler ve informal sektörde çalışanları kapsamada karşılaşılan sorunlardır (Moissialos ve diğ. 2002) Özel Sağlık Sigortası Özel sağlık sigortası sağlık hizmetleri finansmanının kamu sektörü ya da çalışanlar tarafından değil doğrudan sağlık hizmetlerini kullanan bireyler tarafından üstlenildiği bir finansman biçimidir. Bu sistemde sisteme dahil olanların yapmış oldukları prim ödemeleri risk paylaşımı esasına dayalı olarak kullanılmakta ve böylece risk havuzlama sağlanmaktadır (Sekhri ve Savedoff 2004). Özel sağlık sigortalarının farklı türleri arasında birincil, ikincil özel sağlık sigortaları bulunmaktadır. Bunlar içerisinde birincil sigorta kamu sigortası olduğunda ya da 9

23 olmadığında isteğe bağlı olarak yapılan özel sigortadır. İkincil sigorta ise kamu sağlık sigortasına karşı ikincil bir seçenek olarak kullanılmakta, kamu katkısı için ise ayrıca muafiyet uygulanmamaktadır. Örnek olarak kişinin sosyal güvenlik kurumu kapsamında bulunmasının yanı sıra özel sağlık sigortası kapsamına da dahil olması verilebilmektedir (Sekhri ve Savedoff 2004). Sigorta şirketlerinin hakim olduğu özel sağlık sigortası sisteminin ana kaynağı Amerika Birleşik Devletleri dir (Carrasquillo ve diğ. 2000) ve sağlıkta finansman sistemleri içerisindeki ağırlığı gittikçe artan bir yöntem olarak ön plana çıkmaktadır. Bu sisteme yönelik başlıca eleştiri ise yoksul hanehalklarının daha az sağlık harcamasında bulunmalarına neden olması ve sağlık hizmetlerinin dağıtımında adalet prensibine zarar vermesidir (Culyer ve Wagstaff 1993; Monahan 2012). Sağlık hizmetlerinde finansman sistemlerinden bir diğeri de cepten yapılan sağlık harcamalarıdır. Bu çalışmanın temel konusu olması nedeniyle aşağıda cepten yapılan sağlık harcamaları hakkında ayrıntılı bilgiler sunulmuştur Sağlıkta Bir Finansman Aracı Olarak Cepten Yapılan Harcamalar Cepten yapılan sağlık harcamaları hakkındaki en genel tanım hastalar ya da hanehalkları tarafından doğrudan yapılan ödemelerdir (WHO 2004; Dixon 2002; Gaal ve diğ. 2006; Yardım ve diğ. 2010). Bu tanımda, cepten harcamaların yalnızca bir ön ödeme mekanizması olmadığı, aynı zamanda harcamaların hizmetin alındığı anda doğrudan hizmet sunucuya yapıldığı bir finansman kaynağı olduğuna işaret edilmektedir (WHO 2004). Ülke genelinde düşünüldüğünde ise sağlık hizmetlerinde finansal riski ortadan kaldırmak için sağlık sistemi finansman ihtiyacını karşılamakta kullanılan kaynaklardan birisidir. Farklı ülkelerde değişen miktarlarda karşılaşılan cepten harcamalar, bir yandan ilave kaynak sağlamak ve maliyetleri azaltmak amacı ile bireyler ve sağlık sistemi açısından olumlu etkiler yaratabilirken, diğer yandan önemli sorunlara da yol açabilmektedir. Bu nedenle cepten harcamaların finansal riski azaltmak yönünde olumlu bir etkide bulunup bulunmadığı ve herhangi bir ülkede cepten sağlık harcamalarının bir finansman kaynağı olarak kullanılıp kullanılamayacağı sağlık politikacılarının temel tartışma konularından birisi olarak karşımıza çıkmaktadır (Özgen 2007). Bu harcamalar sağlık sistemini farklı açılardan etkilemektedir. Bunlardan ilki kişilerin sağlık hizmetlerine erişimi için daha fazla maliyete katlanmalarına neden olduğu için genel sağlık harcamaları içerisinde gereksiz sağlık harcamalarını azaltıcı etkide bulunmasıdır. Diğer bir 10

24 etki ise cepten yapılan sağlık harcamalarının sağlık ile ilgili sonuçlara yansıma durumu ile ilgilidir. Buna göre cepten yapılan sağlık harcamalarının artışı gereksiz sağlık harcamalarını azaltmakta ancak en temel sağlık sonuç ölçütlerinden birisi olan ölüm oranlarının azalması üzerinde olumlu herhangi bir etkisi olduğu görülmemektedir (Plümper ve Neumayer 2012). Cepten yapılan ödemeler, her sağlık sisteminde var olmakla birlikte, sağlık hizmetleri ihtiyacının ne zaman, nerede ortaya çıkacağının ve ne kadar maliyetli olacağının bilinmemesi nedeniyle bu ödemelerin tek başına bir sağlık hizmeti finansman yöntemi olarak kullanılması uygun değildir. Bu kategorideki ödemeler, daha çok bireylerin herhangi bir mal veya hizmeti satın alması durumunda bir geri ödeme kurumu ya da devlet tarafından ödenmeyen ve hanehalklarının ceplerinden doğrudan yapmak zorunda kaldıkları ödemelerdir. Cepten yapılan ödemeler, modern sağlık sistemlerinde özellikle sağlık hizmetleri talebini düzenlemek ve gereksiz talebi engellemek amacıyla alınan kullanıcı katkıları için yapılmaktadır (Liu ve Sun 2012). Cepten ödemeler doğrudan ödeme, kullanıcı katkısı ve informal ödemeler başlıkları altında incelenebilmektedir. Doğrudan ödemeler; sosyal güvenlik kapsamı dışında kalan bütün hizmetler için yapılan ödemelerdir. Kullanıcı katkıları ya da maliyet paylaşımı; güvence kapsamında kalan hizmetlerin kullanımı sırasında yapılan ödemelerdir. Sağlık finansman kaynakları içerisinde kullanıcı katkıları arttıkça finansman yükünün gelir düzeyi düşük olan bireyler ile sağlık durumu daha kötü olan bireylere kayma olasılığı artmakta ve sonuçta toplumsal dayanışma azalmaktadır (Berger ve Messer 2002). Cepten yapılan sağlık harcamalarında temel harcama kalemleri arasında; ilaç, tıbbi malzeme, tıbbi tedavi araç ve gereçleri, hastane içinde veya dışında sağlanan sağlık hizmetleri için yapılan harcamalar yer almaktadır (Yardım ve diğ. 2010). Cepten harcamaların ayırt edici bir diğer özelliği ise bu harcamaların birey veya hanehalkı tarafından yapıldıktan sonra, ödenen miktarın bir kısmı ya da tamamının başka bir kişi ya da kurumdan geri ödeme veya yardım olarak geri alınamamasıdır. Bu durumda cepten harcama miktarı, geri ödeme veya yardım yoluyla bireye veya hanehalkına geri dönen miktar çıkarıldıktan sonra kalan kısımdır. Örneğin, Sosyal Güvenlik Kurumu na (SGK) bağlı bir birey ilaç için ödediği paranın tamamını SGK dan geri alması durumunda, cepten harcama yapmamış olacaktır (Özgen 2007). Bir sağlık sisteminde cepten yapılan ödemeler ancak zorunlu durumlarda başvurulan, başvurulduğu zaman ise bireyin gelir durumu ile ilişkilendirilen bir finansman yöntemi olmalıdır. Sağlık sistemlerinde kullanıcı katkılarının olumsuz etkilerini en aza indirgemek için bazı muafiyetler getirilebilmektedir. Bu konuda farklı ülke örnekleri incelendiğinde; diyabet, 11