AKROMEGALİ- PROLAKTİNOMA OLGU SUNUMLARI

Transkript

1 AKROMEGALİ- PROLAKTİNOMA OLGU SUNUMLARI Doç. Dr. Cumali GÖKÇE Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları BD, HATAY Mozaik müzesi/antakya

2 Olgu Sunumu (1)

3 31 yaşında kadın hasta, evli, çocuksuz, Şikayeti : Baş ağrısı, bulantı, kusma Hikayesi: Hastan ın son 1 y ıldır haftada 4-5 g ün g ün boyu s üren ba ş a ğrısı şikayetleri varm ış. Son 1 haftadır ba ş a ğrısı s ürekli olmaya ba şlamış ve şiddetinde art ış olmas ı ve bulant ı ve kusman ın da eşlik etmesi üzerine BAP a ba şvurmuş. Beyin Cerrahisi taraf ından akromegalik g örünümünden dolayı klini ğimize dan ışıldı. Hastanın alyans ının parmağında dar geldi ği ve ayakkabı numaras ının zamanla arttığı öğrenildi. Özgeçmişi:14 yıldır evli, Son 1.5 yıldır 2-3 ayda bir adet görüyormuş ve 1 gün sürüyormuş. Kullandığı ilaç : yok

4 Fizik Muayene Kan Basıncı: 150/100mmHg Nabız:88/dk Boy: 170cm Ağırlık :80kg VKİ:27.6 kg/m 2 Tiroid bezi Evre 1 palpable Frontal belirginlik, yüzde kabalaşma mevcut Dil büyük Görme alanı muayenesinde (konfrontasyon yöntemi ile) bitemporal hemianopsi mevcut.

5

6 Laboratuvar-Başvuru

7 Laboratuvar-Başvuru ST3: 3.29 pg/ml Prolaktin:28 ng/ml ST4: 0.82 ng/dl TSH: 1.48 miu/ml ACTH: 20 pg/ml FSH: 4.05 miu/ml Kortizol: 16,3 µg/dl LH: 5.66 miu/ml E2: 77 pg/dl IGF-1:1056 ng/ml

8 OGTT ye GH yanıtı Glukoz GH 0.Dakika 95 mg/dl 20.4 ng/ml 30.dakika 141 mg/dl 18.3 ng/ml 60.dakika 121 mg/dl 14.3 ng/ml 90.dakika 107 mg/dl 16.7 ng/ml 120.dakika 103 mg/dl 22.1 ng/ml

9 T1 W T1W

10 T2 W T1 W

11 Görme alanı muayenesinde bitemporal hemianopsi saptandı

12 Tedavi Hastaya Cerrahi önerildi. Hasta Beyin Cerrahisi tarafından tarihinde opere (transsfenoidal endoskopik hipofiz cerrahisi) edildi.

13 Post op 3. gün Kortizol: 24.8 μg/dl GH: 2.15 ng/ml ( ) TSH: 1.45 uiu/ml ( ) ST4 : pmol/l (12 22) IGF-1: 394 ng/ml ( )

14 Patoloji Raporu Materyalin tamamından hazırlanan kesitlerde retikülin çatısı çökmüş, yer yer nekrotik alanlar içeren ve monoton hücrelerden oluşan neoplazm izlenmektedir. Neoplastik hücreler GH ile fokal alanlarda kuvvetli pozitif boyanmıştır. FSH,LH,ACTH, TSH, ve p53 negatiftir. Ki67 işaretleme indeksi %1 den düşüktür. CK8 fibröz cisimler şeklinde pozitiftir. Morfolojik bulgular seyrek granüllü somatotrop hücre adenomunu destekler niteliktedir.

15 Post-op 3.ay Glukoz:84mg/dl Na:137mmol/L K:4.1 mol/l GH: 0.7 ng/ml IGF-1: 260 ng/ml ( ) FT4: 0.62 ng/dl TSH:2.5 miu/ml Kortizol:14.99μg/dL Prolaktin:15.4 ng/ml

16 OGTT ye GH yanıtı Glukoz GH 0.Dakika 90 mg/dl 0.7 ng/ml 30.dakika 138 mg/dl 0.3 ng/ml 60.dakika 110 mg/dl 0.1 ng/ml 90.dakika 100 mg/dl 0.1 ng/ml 120.dakika 97 mg/dl 0.4 ng/ml

17 T1 W T1W

18 18 Samandağ

19 Pituiter Apopleksi Ani başlayan şiddetli baş ağrısı, (retroorbital veya bifrontal) Bulantı, Kusma Görme bozukluğu (bitemporal hemianopsi veya 3. kranial sinir tutulumu) Bilinç bulanıklığı (Subaraknoid alana kan veya nekrotik dokunun çıkması sonucu) UK guidelines for the management of pituitary apoplexy. Clinical Endocrinology , 9-20.

20 Hipofiz bezinde hemoraji ve/veya enfarkta bağlı nekroz gelişmesiyle karakterize bir klinik sendromdur

21 Pituiter Apopleksi Etyolojisi Sistemik hipertansiyon Majör ameliyatlar ( koroner bypass) Dinamik testler( GnRH, TRH, CRH, insülin tolerans testi) Antikoagulanlar Koagulopatiler Östrojen tedavisi Dopamin reseptör agonist tedavisine başlama veya tedaviyi kesme Radyasyon Gebelik Kafa travması

22 Klinik prezentasyonu akut veya subakut Semptomlar ve bulgular hemoraji, ödem ve nekrozun yaygınlığı ile ilişkilidir Yaklaşık hastaların %80 inde başlangıçta bir veya daha fazla hormon eksikliği vardır Gonadotropin--- %75, ACTH %70, Thyrotropin %50,

23 Tedavi Acil olarak sıvı-elektrolit dengesi, gerekirse i.v kortikosteroidler, destek tedavisi

24

25 25 Arsuz

26 Olgu Sunumu (2)

27 34 yaşında kadın hasta evli, 2 çocuklu, Şikayeti : Baş ağrısı, halsizlik, yorgunluk, kilo alımı Hikayesi: Hastanın son 3 yıldır ara ara olan baş ağrısı, halsizlik, yorgunluk ve son 1 yıldır 4-5 kg kilo alımı yakınmaları mevcutmuş. 1 yıl önce başvurduğu bir doktor tarafından bu yakınmaları ve adet düzensizliği nedeniyle yapılan tetkiklerinde serum PRL düzeyinin 78 ng/ml bulunması üzerine çekilen hipofiz MRI da mikroadenom tespit edilmiş ve hastaya kabergolin haftada 2 tablet başlanmış.

28 İlaç tedavisini 6 ay kullanan hastan ın kontrollerinde bakılan PRL de ğerlerinde düşme tespit edilmi ş. İlaç tedavisini b ırakan hastan ın 9. ayda bak ılan (3 ay ila çsız) PRL de ğeri ( 73 ng/ml) tekrar y üksek bulunmas ı üzerine hasta kliniğimize başvurdu. Adet düzensizliği ve galaktore öyküsü yok. Özgeçmişi:6 yıldır evli, Kullandığı ilaç : yok

29 Fizik Muayene Kan Basıncı: 130/80mmHg Nabız:88/dk Boy: 168cm Ağırlık :80kg VKİ:27.1 kg/m 2 Tiroid bezi difüz palpable Diğer sistem muayeneleri normal.

30 Lab-Başvuru-Dış merkezde Hb: 12,3 gr/dl Hct: 36,1 PLT: AKŞ: 97 mg/dl BUN: 8.8 mg/dl Kreat: 0,6 mg/dl Na:139 mmol/l K: 4.5 mmol/l AST: 21 U/L ALT: 13 U/ ALP: 56 U/L Trigliserit: 180 mg/dl T. Kolest: 142 mg/dl LDL: 122 mg/dl HDL: 34 mg/dl Ca:9.5 mg/dl TSH: 1.48 miu/ml Prolaktin:78 ng/ml Kortizol: 16,3 µg/dl

31 Laboratuvar ST4: 0.92 ng/dl TSH: 1.98 miu/ml FSH: 4.02 miu/ml LH: 5.32 miu/ml E2: 87 pg/dl Prolaktin:86 ng/ml Kortizol: 22.4 µg/dl IGF-1:258 ng/ml

32

33

34 Klinik izlem Hastanın galaktore ve amoneresininin olmaması nedeniyle hipofiz MRI daki adenomun prolaktinoma ile ilgili olamayacağı düşünüldü. PEG yöntemi ile hastanın PRL düzeyleri değerlendirildi PRL/Makroprolaktin:16.1/63.6 tespit edildi ve PRL yüksekliğinin makroprolaktine bağlı olduğu düşünüldü.

35 35 Harbiye Şelalesi

36 HİPERPROLAKTİNEMİ SIKLIĞI Genel toplumda %0.4 Adet bozukluğu olanlarda %10-15 Galaktoresi olanlarda %25 İnfertilitesi olanlarda %30-40 Adet bozukluğu + galaktoresi olanlarda %50-80 Gibney et al. JCEM, 2005

37 Hiperprolaktineminin ayırıcıtanısı FİZYOLOJİK Uyku Egzersiz Yemek Stres Ağrı Ovulasyon Koitus Gebelik ve laktasyon Emme uyarısı PATOLOJİK -Tumors of the pituitary Prolactinoma Non-secreting or gonadotropin adenoma Other pituitary adenoma causing stalk compression -Hypothalamic/pituitary stalk disease or damage -Primary Hypothyroidism -PCOS -Neurogenic causes (eg. chest wall or spinal cord lesions, herpes zoster infection) -Disorders altering PRL metabolism Renal failure Liver failure - Seizures FARMAKOLOJİK Psychiatric drugs Phenothiazines Butyrophenones SSRI Amoxipine MAOI's Tricyclic's Opiates Cocaine Antihypertensives Calcium channel blockers Reserpine Methyldopa Histamine H2 receptor blockers Cimetidine Ranitidine Estrogens Metoclopramide İDİOPATİK MAKROPROLAKTİN

38 Hiperprolaktinemi Nedenleri, PRL formları Serri et al, CMAJ,2003

39 PRL Formları Normal monomerik PRL (23-25 kda) Big PRL = Dimerik PRL (~ 50 kda) Big big PRL = Makroprolaktin ( > 100 kda) Vallette-Kasic et al, JCEM, 2002 Gibney, JS et al. Clinical Endocrinology 62, , 2005.

40 Makroprolaktin ölçüm yöntemleri Jel filtrasyon kromatografisi (GFC): standart yöntem Altın Polietilen glikol (PEG) ile çöktürme İmmünopresipitasyon ve adsorpsiyon Ultrafiltrasyon İmmunoassay Gibney, JS et al. Clinical Endocrinology 62, , 2005.

41 Diagnosis & Treatment of Hyperprolactinemia: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. JCEM 2011, 96(2):

42 SONUÇLAR-1 Hiperprolaktinemili hastalarda ayırıcı tanı güç olsa da çok önemlidir (Özellikle prolaktinoma tanısına dikkat edilmelidir) Makroprolaktinemi hiperprolaktineminin sıklıkla gözden kaçırılan önemli bir nedenini oluşturmaktadır Hiperprolaktinemili hastalarda klinik tablo uyumsuz ise makroprolaktinemi araştırılmalıdır Genellikle bu kişilerde fertilite ve sorunsuz gebelik sağlanabilmekle birlikte hiperprolaktineminin genel semptomları bulunabilmektedir

43 SONUÇLAR-2 Genellikle hafif artışlar bulunmakla birlikte, bazen PRL düzeyi 100ng/mL yi aşabilmektedir Eşlik eden prolaktinoma yoksa tedavisiz takip yeterli olmaktadır PRL düzeyi uzun dönemde genellikle stabil kalmaktadır Makroprolaktinemi tanısını koymak tekrarlayan hormonal ve radyolojik değerlendirmeleri ve gereksiz tedavileri önler Ticari firmalar makroprolaktini ölçüm dışı bırakan yeni yöntemler geliştirmelidir

44 Teşekkür ederim MKÜ Tıp Fakültesi, Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları BD Yard. Doç. Dr. İhsan ÜSTÜN Doç. Dr. Cumali GÖKÇE Arsuz/Hatay

45 Mosaic museum/antakya

46 Mozaik Müzesi/Antakya

47 /Hatay