İSKEMİK SEREBROVASKÜLER HASTALIKLARDA EKSİK DİŞ-PROTEZ VARLIĞI İLE İLİŞKİSİNİ ARAŞTIRAN ANKET ÇALIŞMASI

Transkript

1 T.C. Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji Anabilim Dalı İSKEMİK SEREBROVASKÜLER HASTALIKLARDA EKSİK DİŞ-PROTEZ VARLIĞI İLE İLİŞKİSİNİ ARAŞTIRAN ANKET ÇALIŞMASI BİTİRME TEZİ Stj.Diş Hekimi Fatih KARADAYI DANIŞMAN ÖĞRETİM ÜYESİ: Doç. Dr. Fikret BADEMKIRAN İZMİR-2014

2 ÖNSÖZ İskemik serebrovasküler hastalıklarda eksik diş-protez varlığı ile ilişkisini araştıran tez çalışmamda bilgi ve tecrübelerini aktararak bana zaman ayıran sayın hocam Doç.Dr.Fikret BADEMKIRAN'a ve her zaman bana güvenen,inanan ve destekleyen aileme sonsuz teşekkürlerimi sunarım. İzmir-2014 Stj.Dt.Fatih KARADAYI

3 İÇİNDEKİLER 1. SEREBROVASKÜLER HASTALIKLAR Tanım Sıklık Belirtiler Serebrovasküler Hastalık Tanısı Anamnez İskemik inme şüphesi olan hastalarda nasıl tanı konur? Klinik karar: Lokalizasyon: Görüntüleme; Acilde yapılması gereken diğer tanı amaçlı incelemeler nelerdir? İskemik inmeli hastada hastaneye yattıktan ve stabilizasyon sağlandıktan sonra yapılacak ikincil tanısal değerlendirmenin amaçları nelerdir? Magnetik Rezonans Görüntüleme Beyin Damar Görüntülemeleri Serebrovaskuler Hastalıkların Tipleri Strok-İnme Epidemiyoloji Risk Faktörleri Modifiye Edilemeyen ; Modifiye edilebilen ; Hipertansiyon (HT) Diabetes Mellitus Kalp Hastalıkları... 17

4 1.9.Beyin İskemisinde Fizyopatoloji İnmede Süreç İskemik Strokta Klik İskemik Strokta Ayırıcı Tanı Yardimci İncelemeler Bilgisayarlı Tomografi BT de Akut Dönem İskemi Bulguları BT Angiografi MRI Angiografi Willis Poligonu Perfüzyon MR-Difüzyon MR=Penumbra Tedavi İskemik İnmeli Hastaya Acil Tedavi Yaklaşımın Amaçları Nelerdir? Vital Bulguları Stabilize Etmek Hastane Öncesi Dönemde Destek Tedavi Yaklaşımları Acil Serviste Destek Tedavi Yaklaşımları İskemik İnmede Nörolojik Hasarı Durdurmak veya Geriye Dönüşümlü ise Düzeltmek Semptomatik Medikal Tedaviler Akut İskemik İnmede Spesifik Medikal Tedaviler Trombolitik Tedavi Antikoagülan Tedavi Antiplatelet Tedavi Akut İskemik İnmede Cerrahi Tedaviler... 26

5 İskemik İnme ile Beraber veya Seyrinde Ortaya Çıkacak Medikal ve Nörolojik Komplikasyonlarla Mücadele Etmek Erken Dönemden Başlamak Üzere Rehabilitasyon Girişimlerine Başlamak Erken Dönemde Hasta Ailesinin Yeni Duruma Adaptasyonunu Sağlamak İçin Bilgilendirme ve Destek Sağlamak İnmeli Hastalarda İkincil Koruyucu Tedavi Yaklaşımları Antiplatelet Tedavi Antikoagülan Tedavi Cerrahi Tedavi Diğer Medikal Tedaviler Antihipertansif tedavi Hiperlipidemi tedavisi ARAŞTIRMANIN PROBLEMİ Alt problemler: ANKET SONUÇLARI ve İSTATİSTİKLER TARTIŞMA SONUÇ KAYNAKLAR ÖZGEÇMİŞ...50

6 GİRİŞ İnme önemli halk sağlığı sorunlarından biridir. Gelişmiş toplumlarda üçüncü ölüm nedeni ve birinci sakatlık sebebidir. İnme yalnız hastayı değil tüm hasta ailesini olumsuz etkileyen bir durumdur. İnmenin yol açtığı sakatlık gelişmiş toplumlarda sağlık ekonomisi üzerine büyük bir yük oluşturur. Tüm bu olumsuz sonuçlarına rağmen inme gelişmiş ülkelerde dahi çok yakın bir geçmişe dek halk sağlığı programları içinde koroner damar hastalıklarının gölgesinde kalmıştır. Bunun en önemli nedenlerinden biri hiç şüphesiz tedavisi mümkün olmayan bir hastalık gibi görülmüş olmasıdır. İnme beyne giden kan beslemesinin engellenmesi halinde meydana gelen ciddi bir tıbbi durumdur. Kan beslemesi engellenir veya durursa, beyindeki hücreler ölmeye başlar. Bu da beyin hasarına, hatta ölüme neden olabilir. İnme acil bir tıbbi durumdur ve acil tedavi edilmesi gerekir. Kişi ne kadar kısa sürede tedavi edilirse o kadar az hasar meydana gelecektir. İskemik ve hemorajik olmak üzere iki temel inme türü vardır: İskemik inmeye kan akışını durduran bir kan pıhtısı neden olur. Hemorajik inme ise beyni besleyen kan damarlarının patlayarak beyin hasarı meydana getirmesi durumudur. İnmeler cerrahi yöntemler ve ilaçlarla tedavi edilebilir.

7 1. SEREBROVASKÜLER HASTALIKLAR 1.1. Tanım Serebrovasküler hastalıklar beyin damarlarında ve/veya bu damarlardan geçmekte olan kanın özelliklerinde gelişen bozukluklar sonucu damarların tıkanması ya da kanamasıyla ortaya çıkan merkezi sinir sistemi bozukluklarıdır. Strok, ictus, serebrovaskuler aksidan, apopleksi serebral gibi sözcüklerin bize göre Türkçe karşılığı inme dir. İnme önemli halk sağlığı sorunlarından biridir. İnme serebrovasküler hastalığa (SVH) bağlı olarak gelişen, ani yerleşimli, fokal nörolojik bir sendromu ifade etmektedir (1). Dünya Sağlık Örgütü inmeyi hızla gelişen ve 24 saat veya daha uzun süren ya da ölümle sonuçlanabilen, serebralişlevlerin fokal veya global bozukluğuna bağlı bulgular olarak tanımlamaktadır (2,3). İnme olgularının %80-85 i iskemik, %15-20 si hemorajik kökenlidir (4). İnme yalnız hastayı değil tüm hasta ailesini olumsuz etkileyen bir durumdur. İnmenin yol açtığı sakatlık gelişmiş toplumlarda sağlık ekonomisi üzerine büyük bir yük oluşturur. Tüm bu olumsuz sonuçlarına rağmen inme gelişmiş ülkelerde dahi çok yakın bir geçmişe dek halk sağlığı programları içinde koroner damar hastalıklarının gölgesinde kalmıştır. Bunun en önemli nedenlerinden biri hiç şüphesiz tedavisi mümkün olmayan bir hastalık gibi görülmüş olmasıdır. İnme veya diğer dillerdeki karşılığı olan stroke kelimesi her ne kadar hastalığın aniden ortaya çıkan bir durum olduğunu tanımlasa bile, bu hastalığın sonuçları karşısında hekimin karşı karşıya kaldığı çaresizliğe ve umutsuzluğa da bir anlamda vurgu yapmaktadır. Halk inme risk faktörlerini ve inme semptomlarını pek iyi bilmemektedir. 2

8 Hastalar semptomlarının farkına varsa bile bir sağlık kurumuna başvurmak yerine semptomların kendiliğinden geçmesini beklemekte, çoğunlukla acil bir birime gecikerek ulaşmakta ve güncel tedavi yaklaşımlarından pek yararlanamamaktadır. Bunlardan daha da önemlisi sağlık çalışanları hangi kademede olursa olsun inmeli hastaya yaklaşım konusunda iyi eğitimli değildir ve bu hastalığı halen çaresi olmayan bir durum olarak algılamaktadır. Son yıllarda inmeden koruyucu yöntemlerin yanısıra, inme tekrarının önlenmesi ve özellikle inmeli hastaların akut dönemde tanı, tedavi ve bakımları açısından önemli ilerlemeler kaydedilmiştir Sıklık Serebrovasküler hastalıklar ölüm nedeni olarak dünyada 3. sırayı alırken, sakatlık oluşturma yönünden birinci sırada yer almaktadır. Serebrovasküler hastalık sıklığı toplumlar ve cinsiyetler arasında farklılık göstermektedir. Bu farklılıkta genetik faktörler kadar, yaşam tarzı farklılıkları da rol oynamaktadır. Bu hastalık değişik ülkelerde yüz binde sıklıkta ortaya çıkmaktadır. Bu istatistik değerlerini ülkemize uygulayacak olursak, her yıl yaklaşık olarak kişinin Türkiye de bu hastalığa yakalandığı sonucu ortaya çıkar. Serebrovasküler hastalıkların ilk günlerindeki ölüm oranı, oldukça yüksektir. 3

9 Bu oran ilk gün için o/o 7, ilk haftanın sonunda ise, /o 30 dur. Hayatta kalabilen hastaların ise ancak küçük bir bölümü kendine yetecek düzeyde bir canlılığa sahip olabilmektedir. Akut inme, kalp hastalıkları ve kanserin ardından en sıküçüncü ölüm nedeni olup Türkiye de ve tüm Dünyada,morbidite ve mortalitenin sık nedenleri arasındadır (5,6). İnme, Avrupa da da morbidite ve uzun vadeli özürlülüğün ( longtermdisability ) en önemli sebebidir. Yaşlılardaki epilepsininen sık, demansın ikinci en sık, depresyonun da sık nedenleriarasındadır (7,8). Türkiye de tüm ölümlerin % 40.6 sı kalp hastalıklarından, % 6.8 i SVH lardan kaynaklanmaktadır.bu oranla SVH Türkiye de üçüncü en sık ölüm nedenidir (6). ABD de de her yıl yeni inme olgusu gelişmekte ve bu hastalarında %20 si aynı yıl içerisinde ölmektedir (9,10). Akut inmeye bağlı mortalite ve morbidite oranları bu kadar yüksek ve inme ölüm sıralamasında üçüncü sırada yer almasına rağmen ülkemizde inme hastalarıyla ilgili epidemiyolojik,demografik ve klinik özellikleri inceleyen çalışma sayısı oldukça azdır. 1.3.Belirtiler Serebrovasküler hastalık belirtileri beynin etkilenen bölgesine göre değişiklik göstermektedir. Bu belirtilerden önce uyarıcı belirtiler olabilir. Bunlar birkaç saat süren gelip geçici baş dönmeleri, görme kayıpları, konuşma bozuklukları, hafıza problemleri, vücudun bir yarısında oluşan 4

10 uyuşma, karıncalanma, kuvvet kaybı durumları beyin kan akımında geçici azalmalar nedeniyle oluşabilir. Bu durumda yapılan incelemelerde serebrovasküler sistemde hastalık düşünülürse hasta ikinci bir atağı önlemek için koruyucu tedaviye alınabilir. Bilinç bozuklukları (hastanın sorulanlara cevap verememesi, etrafındakileri tanıyamaması, bulunduğu yeri bilememesi, uykuya eğilim göstermesi gibi.) Konuşma bozuklukları (sorulanlara cevap verememesi veya sorulanları anlayamaması) Görme kayıpları (özellikle bir tarafı görememe şeklinde) vücudun bir tarafında duyu kaybı veya güç kaybı, denge kaybı şeklinde ortaya çıkabilir ve birkaç saatte duraklayabildiği gibi ilerleme de gösterebilir. Bu belirtilere zaman zaman bulantı kusma, başağrısı, ajitasyon eşlik edebilir Serebrovasküler Hastalık Tanısı Anamnez Hastalık belirtileri ile başvuran bir hastada serebrovasküler hastalık tanısını koymakta hasta ve hasta yakınlarının vereceği bilgi çok değerlidir. Bu nedenle hastanın yanında olayın gelişimini en iyi bilen kişilerin olması tanının daha çabuk konmasına yardım eder. İskemik inme acil bir medikal durumdur. Hastanın acile başvurduğunda yapılan tanısal değerlendirmeden elde edilecek bulgular hem hastanın prognozunu 5

11 belirlemede hem de doğru tedavilerin başlatılmasında önemlidir. Acilde yapılan ilk değerlendirmenin amaçları tüm inme tipleri için aynıdır ve şöylece özetlenebilir: Hastanın nörolojik şikayetlerinin inme nedeniyle ortaya çıktığına karar vermek, inmeyi taklit edebilecek medikal ve diğer nörolojik hastalıkları dışlamak Beyin hasarının geliştiği bölgeyi lokalize etmek Hemorajik ve iskemik inme arasında ayırıcı tanıyı yapmak İnmeye yol açan nedene yönelik ilk bilgileri toplamak İnme seyrinde ortaya çıkabilecek akut nörolojik ve medikal komplikasyonları ortaya koymak Hastanın muayenesini takiben yapılacak görüntüleme tetkikleri gereklilik sırasına göre düzenlenir Kranial tomografi en sık kullanılan ve tanıya oldukça yardımcı bir inceleme metodudur. Bazı hastalarda duruma göre kranial MRI ve anjiografi de gerekebilir. Hastalığın nedenini bulmaya yönelik kan tahlilleri ve kardiak tetkikler de başvuru sırasında tamamlanır İskemik inme şüphesi olan hastalarda nasıl tanı konur? Klinik karar Lokalizasyon Görüntüleme yöntemlerine göre tanı konur. 6

12 Klinik karar Hastanın nörolojik şikayetlerinin inme nedeniyle ortaya çıktığının ve hasarın sürmekte olduğu beyin bölgesinin belirlenmesi doğru bir klinik değerlendirme sonucunda ortaya konulabilir Bu değerlendirme ilk bakışta bir çok hekime zor ve karmaşık gibi görünse de bu yanlış bir önyargıdır. Dünya Sağlık Örgütü'ne göre inme; vasküler neden dışında görünürde başka bir neden olmadan, aniden yerleşip, fokal (veya global) serebral disfonksiyona yol açan, 24 saat veya daha uzun sürebildiği gibi ölümle de sonuçlanabilen klinik bir durumdur. Bu tanım beyin kanaması, subaraknoid kanama, arteryel veya venöz tıkanmalar sonucu ortaya çıkan beyin infarktına bağlı, çeşitli tipte beyin damar hastalıkları sonucu gelişen klinik durumları yansıtır. Bu tanımın ve hastaları acile getiren en sık beyin disfonksiyonu şikayetlerinin neler olduğunun akılda tutulması hastaların çoğunda inme ön tanısının konulmasını sağlar. Bu değerlendirmede en önemli basamak olan hastalık anamnezini alırken sorgulanması gereken en önemli durum hastanın şikayetlerinin aniden ortaya çıkmış olup olmadığıdır. Aniden ortaya çıkan şikayetler daha sonra çeşitli tipte (dalgalanma, progresif kötüleşme, hecmelerle kötüleşme) seyir gösterebilir. Anamnezde inme semptomlarının başlangıcından beri geçen süre de sorgulanmalıdır. Sürenin belirlenmesi daha sonra değinilecek olan tedavi indikasyonlarının belirlenmesinde çok önemlidir. Bu amaçla hastanın son olarak sağlam görüldüğü saatten yakınmalarının kaybolmasına veya ilk görülene dek geçen süre hesaplanır. Şikayetler hasta uykudan uyandığında fark edilmişse, süre son olarak sağlam görüldüğü saatten yakınmalarının kaybolmasına veya ilk görülene dek geçen süredir. 7

13 Lokalizasyon Beyin disfonksiyonunu yansıtan şikayetler içinde vücudun bir yarısında ortaya çıkan uyuşukluk ve güçsüzlük ile konuşma ve anlama bozukluğunun ön planda serebral hemisferlere ait bir bulgu olduğu, baş dönmesi dengesizlik ve çift görmenin beyin sapı tutulumunu yansıttığı, ani ve tek başına ortaya çıkan ciddi bir baş ağrısının da başlıca subaraknoid mesafeye kanama nedeniyle ortaya çıktığı her hekimin bilgi dağarcığında yer alması gereken, hızlı ve kaba lokalizasyonun yapılabilmesini sağlayan bilgilerdir. Hızlı bir nörolojik muayenede uyanıklık durumu, nistagmus ve diğer okülomotor defisitlerin, motor ve duysal defisitin, hemianopsi, afazi, trunkal ve appendiküler ataksi gibi bulguların varlığı ortaya konularak daha iyi bir lokalizasyon yapılabilir. Bulantı ve kusma intrakranyal basıncın artmış olduğunu, meningeal irritasyon bulguları da subaraknoid mesafenin tutulduğunu gösteren bulgulardır Görüntüleme Anamnez ve nörolojik muayene aşamasından sonra en önemli basamak klinik ön tanıyı doğrulamak ve hemorajik inme ile iskemik inme arasında ayırıcı tanıyı yapmaktır. Bu ayırım uygulanacak tedavi stratejilerinin birbirinden farklı olması nedeniyle çok önemlidir. Bu amaçla acilde uygulanması gereken görüntüleme yöntemi kranyal bilgisayarlı tomografidir (BT). Kranyal BT yalnızca kanamayla iskemiyi ayırdetmekle kalmayıp inmeye bağlı gelişebilecek nörolojik komplikasyonlara ait radyolojik değişikliklerin tanınmasını ve inme ile karışabilecek diğer hastalık süreçlerinin dışlanmasını da sağlayacaktır. Hastaların bu incelemeye gönderilmeden önce mutlaka solunum, hemodinamik ve metabolik açıdan vital 8

14 fonksiyonları güvence altına alınmış olmalıdır. Bu incelemenin hemen yapılması gerekiyorsa destek tedavilerinin bu inceleme esnasında hastaya eşlik edilerek paralel bir şekilde sürdürülmesi gerekmektedir. Kranyal BT acilde kontrastsız yapılmalıdır. Akut dönemde BT gerek subaraknoid gerekse de beyin parenkimi içine kanamayı gösteren en duyarlı yöntemdir. Kanama parenkim içinde ise BT de hiperdens bir kitle olarak görülür İskemik inmenin başlangıcından sonra ne kadar uzun süre geçmişse kranyal BT de bunun lezyon karşılığını görme şansı o kadar artar. Serebral gri madde ile ak madde arasındaki kontrastın azalması, yani gri madde ile ak madde arasındaki anatomik sınırlarının görünmez hale gelmesi kontrastsız BT de iskeminin ilk belirtisidir ve inmenin başlangıcından sonraki ilk 3 saatte saptanabilir. Bu değişiklik en kolay derin bazal ganglia yapılarında ve korteks serebride izlenebilir. Arteryel infarktın görüntüsü belirli bir arter sulama alanında ortaya çıkmış hipodens bir lezyondur, venöz infarktlar ise belirli bir arter sulama alanı dışına taşarlar ve genellikle erkenden hemorajik özellik taşırlar Akut iskemik inmede hastaların yaklaşık %50'sinde inceleme normal olarak bulunur. Bu durumda klinik bulgular inme ile uyumluysa iskemik inme tanısı konulur. Bu tanı daha geç dönemde (24 ile 72 saat sonra) ya BT ya da diğer bir görüntüleme yöntemi ile kesinleştirilir. Kranyal BT de iskemi hemoraji ayrımı yapıldıktan sonra kitle etkisi hidrosefali, hemorajik transformasyon) gibi nörolojik komplikasyonlara ait bulgular da değerlendirilir. Bilgisayarlı tomografi erken dönem için yeterli bir görüntüleme yöntemi olmakla birlikte, uygun sekanslar kullanılarak yapılan magnetik rezonans görüntüleme incelemesinde BT ile elde edilen bilgiler elde edildiği gibi ek bazı bilgilere de ulaşılabilir. Kana duyarlı magnetik rezonans görüntüleme sekansları (T2*GRE -gradient recalled echo) kullanılarak iskemi/kanama ayırımı yapılabilir) Difüzyon ağırlıklı görüntüleme ile 9

15 iskemik beyin bölgesi ilk dakikalardan itibaren belirlenebilir. Difüzyon ve perfüzyon ağırlıklı incelemeler birlikte değerlendirilerek iskemik penumbra bölgesine ait bilgiler elde edilebilir. Bu nedenlerle klinik durumu MR incelemesine uygun olan hastalarda yukardaki MR sekansları zaman kaybına yol açmadan uygulanabiliyorsa magnetik rezonans görüntüleme bilgisayarlı tomografinin yerini alabilir Acilde yapılması gereken diğer tanı amaçlı incelemeler nelerdir? İskemik inmeye yol açan nedene yönelik ilk bilgileri toplamak ve inme seyrinde ortaya çıkabilecek akut medikal komplikasyonları ortaya koymak amacıyla her hastada klinik değerlendirme dışında bazı laboratuar muayeneleri yapılmalıdır. Kalb ve iskemik inme arasındaki sıkı etyolojik ilişkinin yanı sıra inme sonrası erken dönem kardiyopulmoner komplikasyonlar da göz önünde bulundurularak her inmeli hastada EKG ve akciğer grafisi çekilmelidir.kan incelemeleri tipi ne olursa olsun inmeye eşlik eden ciddi komorbid durumları, medikal komplikasyonları ortaya koymak amacıyla önemlidir. Hipoglisemi inmeyi taklit edebilecek akut fokal nörolojik defisit ile ortaya çıkabileceğinden erkenden hızlıca tanınmalıdır. Bu amaçla parmak ucundan kapiler kan şekerine bakılması, böylece venöz kan sonuçları gelene kadar tedavi için zaman kaybedilmemesi gerekmektedir. Koagülasyon testleri hemorajik inmenin yanı sıra iskemik inmeye yol açabilecek olası bir hematolojik hastalığın varlığı hakkında bilgi verebilir. Acilde beyin omurilik sıvısı (BOS) incelemesi hastada ancak subaraknoid kanama düşünülüyorsa ve kranyal bilgisayarlı tomografi ile tanı konulamamışsa yapılmalıdır. Bu inceleme herniasyona yol açma riskitaşıdığından klinik veya 10

16 görüntüleme incelemeleri kitle etkisine yol açmış geniş bir lezyon varlığını düşündürüyorsa yapılmamalıdır İskemik inmeli hastada hastaneye yattıktan ve stabilizasyon sağlandıktan sonra yapılacak ikincil tanısal değerlendirmenin amaçları nelerdir? Hasta acil olarak değerlendirildikten ve izlenmek amacıyla hastaneye yatırıldıktan sonra daha ayrıntılı bir anamnez alınmalı ve daha geniş bir sistemik ve nörolojik muayene yapılmalıdır. Bu dönemde yapılacak incelemeler inmenin nedenini ortaya koymaya, vasküler risk faktörlerini saptamaya ve böylece de inmeden ikincil koruyucu tedavilerin belirlenmesine yöneliktir. Bu amaçla bazı olgularda beyni daha ayrıntılı olarak görüntüleyebilme özelliği olan kranyal MRG, ve genel olarak tüm hastalarda da inme etyolojisini araştırmak amacıyla beyin damar ve kardiyak görüntüleme incelemeleri yapılır. Yine seçilmiş olgularda koagülopati taraması bu dönemde yapılacak incelemeler arasındadır Magnetik Rezonans Görüntüleme Magnetik rezonans görüntüleme (MRG) incelemesi iskemik lezyonları görüntülemede kranyal bilgisayarlı tomografiden daha duyarlı bir yöntemdir. Özellikle arka çukur yapıları, beyin sapındaki iskemik lezyonlar, laküner infarktlar bu inceleme ile daha kolaylıkla görüntülenebilir. Difüzyon ağırlıklı görüntüleme (DWI-diffusion weighted image) sekansı ile iskemik lezyonlar ilk dakikalardan itibaren güvenilir bir şekilde belirlenebilir). Bu sekans görüntüleme ile iskemik 11

17 lezyon belirlemenin duyarlığını önemli ölçüde arttırmıştır. Özellikle küçük kortikal infarktlar ile derin ak maddedeki nonspesifik sinyal değişikleri nedeniyle diğer MR sekanslarında fark edilmeleri güç olan küçük derin infarktlar bu yöntemle akut dönemde çok daha kolay tanınabilmektedir. Kana duyarlı magnetik rezonans görüntüleme sekansları (T2*GRE -gradient recalled echo) intraserebral kanamaları yüksek bir duyarlılıkla gösterir. Böylece akut dönemde MR ile iskemi/kanama ayrımı yapılabildiği gibi, sessiz serebral mikrokanama odakları da belirlenebilir. Perfüzyon ağırlıklı görüntüleme (PWI- perfusion weighted image) ile beyinde kan akımının azaldığı bölgeler saptanabilir. Kalıcı infarktın belirteci olan difüzyon lezyonu ile perfüzyon defekti gösteren bölge arasındaki fark, süregelen penumbra bölgesinin varlığına yaklaşık olarak işaret edebilir Beyin Damar Görüntülemeleri Beyin damarları birçok yöntemle incelenebilir. Bu yöntemlerin uygulama zamanları ve indikasyonları birbirinden farklıdır. Boyun renkli Doppler ultrasonografi incelemesi ekstrakranyal karotis ve vertebral arterleri inceleme amacıyla yaygın şekilde başvurulan non invaziv bir incelemedir. Deneyimli ellerde karotis komunis bifürkasyonu, karotis interna orijini ve vertebral arter orijini düzeyindeki aterosklerotik darlıkları veya tıkanmaları görüntüleyebilir. Bu inceleme iyi bir tarama testidir ve sonuçları ileri bir darlığa işaret ediyorsa magnetik rezonans anjiografi (MRA), bilgisayarlı tomografik anjiografi (BTA) veya dijital subtraksiyon anjiyografi (DSA) ile doğrulanabilir. Ultrasonografik inceleme ile karotis interna ve vertebral arterlerin ekstrakranyal disseksiyonları da ortaya konulabilir. İntrakranyal arterler transkranyal Doppler (TKD), transkranyal renkli Doppler (TKRD), MRA, 12

18 BTA ve DSA incelemeleri ile araştırılır. Transkranyal ultrasonografik incelemeler incelemeyi yapan kişiye bağlı ve deneyim gerektiren incelemelerdir. İyi uygulandığında arteryel yapıların incelenmesinde verimli bir tarama yöntemidir. İntrakranyal arterler MRA ve BTA ile kolaylıkla non invaziv bir şekilde görüntülenebilir. Dijital subtraksiyon anjiyografi tanı ve girişimsel nöroradyolojik tedaviler amacıyla yapılan invaziv bir incelemedir. Bu inceleme halen ekstra ve intrakranyal damarların en doğru şekilde incelemesine olanak sağlayan yöntemdir. Ancak invaziv bir yöntem olması ve komplikasyon riski taşıması kullanım alanını sınırlar. Genellikle intrakranyal kanamalı olgularda anevrizma, arterio-venöz malformasyon gibi patolojilerin araştırılmasında başvurulan ilk incelemedir. Diğer durumlarda, eğer elde edilecek bulgular tedavi girişimlerinde bir değişikliğe yol açacak ve yapılmış non invaziv damar incelemeleri yeterli sonuç vermemişse DSA uygulanır. Kalp hastalıkları ve kalp kaynaklı emboli iskemik inmenin önemli bir nedeni olduğundan birçok hastada kardiyak görüntüleme incelemeleri yapılır. Transtorasik veya transösofagial ekokardiyografi bu amaçla en sık başvurulan incelemelerdir. Transtorasik ekokardiyografi sol ventrikülü ilgilendiren patolojileri (miyokard infarktusuna bağlı duvar hareket bozuklukları, anevrizma, mural trombüs vs) araştırmak için uygun bir yöntemdir. Transösofagial ekokardiyografi sol atrium ve appendiksini (atrial trombüs), interatrial septumu (patent foramen ovale, atrial septal anevrizma vs), mitral kapağı incelemek için en duyarlı incelemedir. Ateş ve iskemik inme nedeniyle başvuran hastalarda olası bir bakteryel endokardit tanısını koyabilmek amacıyla bu incelemeler acil olarak yapılmalıdır. Damar ve kardiyak görüntüleme incelemeleriyle belirgin bir etyolojik neden ortaya konulamayan hastalarda koagülopati incelemeleri yapılabilir. Bu testler 13

19 özellikle genç yaşta iskemik inme geçirenlerde, özgeçmişinde veya soygeçmişinde nedeni bilinmeyen tekrarlayıcı arteryel veya venöz tromboembolik olay anamnezi olanlarda (iskemik inme, MI, derin ven trombozu, pulmoner emboli), livedo retikülarisi olanlarda, sistemik lupus eritematosus öykü veya klinik bulguları olan hastalarda mutlaka yapılmalıdır. İnflamatuar (vaskülit) veya infeksiyöz nedenlerden şüphelenildiğinde BOS incelemesi en iyi tarama testidir. İnmenin etyolojik incelemelerinin yanısıra her hastada vasküler risk faktörleri araştırılmalıdır. Bu amaçla mutlaka her hastada açlık kan şekeri ve lipid incelemeleri (kolesterol, trigliserid, HDL kolesterol, LDL kolesterol, VLDL kolesterol) yapılmalıdır. Diyabetik hastalarda kan şekeri regülasyonu hakkında fikir edinmek için glikozile hemoglobin (HbA1c) düzeyine bakılmalıdır. Akut dönemde bakılan lipid düzeylerinin düşük çıkabileceği akılda tutulmalı, düzeyler normalse bu incelemeler 6-12 hafta sonra tekrarlanmalıdır 1.5. Serebrovaskuler Hastalıkların Tipleri İskemik Serebrovasküler Hastalık Serebral infarkt Hemorajik Serebrovasküler Hastalık İntraserebral Hemoraji Subaraknoid Hemoraji Anevrizmalar 14

20 AVM 1.6. Strok-İnme Strok, ictus, serebrovaskuler aksidan, apopleksi serebral gibi sözcüklerin bize göre Türkçe karşılığı inme dir. İnme; SSS indeki infarkt ve hemorajileri kapsayan klinik bir tablodur. Serebrovasküler hastalık (SVH)ların major bir sonucudur. Akut başlangıçlı, Vasküler kökenli, 24 saat veya daha uzun süren, Nörolojik bulgu ve belirtilerin oluştuğu veya ölümle sonuçlandığı klinik bir sendromdur Epidemiyoloji Genel olarak iskemik inmeler tüm inmelerin %80 ini, hemorajik inmeler de %20 sini oluşturur(23,24). İnmede akut dönem denilen ilk bir aydaki ölüm oranları %17-34'tür. 15

21 1.8. Risk Faktörleri Modifiye Edilemeyen Yaş Cins Irk Etnik Köken Hereditedir Modifiye edilebilen HT Kalp Hastalıkları DM Sigara ve alkol alışkanlığı, GİA ve Geçirilmiş strok Sessiz infarktlar Hiperkolesterolemi Hematokrit (Htc) yüksekliği Hipertansiyon (HT) 140/90 mmhg dan yukarı olması HT olarak kabul edilmektedir. İnmede %75 e oranında risk faktörüdür. Aterosklerozu hızlandırır, büyük arter tıkanması veya embolizmi kolaylaştırır. 16

22 Doğrudan tıkayıcı ateroskleroza neden olarak laküner infarktlara yol açar. Arterioler mikroanevrizma oluşturması sonucu spontan İSK lar ortaya çıkar. Hipertansif kalp hastalığı yapıp AF a neden olmaktadır. HT kontrolü inme insidansı ve mortalitesinde düşmeyi sağlamaktadır Diabetes Mellitus Büyük damar hastalığına bağlı iskemik inmede risk faktörüdür Kalp Hastalıkları Romatizmal kalp hastalıkları, Koroner arter hastalığı, Aritmiler (özellikle atrial fibrilasyon) iskemik inmede ayrı ayrı birer risk faktörüdür Beyin İskemisinde Fizyopatoloji Serebral kan akımı ortalama 50-55ml/100gr/dak dır. Gri cevherde ml/100gr/dak Beyaz cevherde 30ml/100gr/dak 30 ml/100gr/dak ın altında nörolojik semptomlar çıkar. 20 ml/100gr/dak altında EEG ve uyarılmış potansiyeller bozulur. 10 ml/100gr/dak altında membran permeabilitesi bozularak geriye dönüşümsüz iskemiler gelişir. 17

23 İskemik alanın etrafında fonksiyonu bozulan penumbra alanı vardır. Tedavinin amacı bu penumbra alanını 4-6 saat içinde kurtarmaktır. Fokal Serebral kanlanmanın azalması sonucu o bölgedeki nöron ve glia hücrelerinde irreversbl fonksiyon yitimi olur. Bu bölge yumuşar bu sürece infarction lezyona da infarkt denilir. Büyük damarlara bağlı gelişen infarktların sonucu beyin ödemi oluşur. Embolik infarktlarda embolinin organizasyonu (lizis) takiben yeniden kanlanması sonucu, infarkt alanında yıkılmış arteriol ve kapillerden eritrositlerin sızması sonucu hemorjik infarkt gelişir Sızmalar çok olursa hematom da oluşabilir İnmede Süreç Geçici İskemik atak (GİA) Tamamlanmış inme Progresif (ilerleyen) inme İskemik Strokta Klik Akut başlangıç Kardiak embolik uyanık ve aktifken, epileptik nöbet öncülük edebilir %10-15 Trombotikler uykuda veya istirahetteyken ¼ ünde başlangıçtaki başağrısı kollateral dolaşımın devreye girmesiyle ortaya çıkar. 18

24 İskemik Strokta Ayırıcı Tanı Lezyon lokalizasyonu İnfarkt mı? Hemoraji mi? Tromboz mu? Emboli mi? Yardımcı İncelemeler BT MRI Angiografi Transkranial Doppler, Karotis Doppler US Kalp incelemeleri Diğer (trombofili ve otoimmün belirteçler vb) Bilgisayarlı Tomografi Sitotoksik ödem ilk saat içinde görülürken, vazojenik ödemin görülebilmesi için en az altı saatin geçmesi gerekir. Bu nedenle; 0-6 saat içinde çekildiyse 24 saat içinde tekrarlanmalıdır. İnfarktın kesin boyutunun saptanması için 4-6 gün içinde tekrarlanması önerilir. 19

25 BT de Akut Dönem İskemi Bulguları İnsuler şeridin kaybolması Lentikuler nukleusun sınırlarının belirsizleşmesi Sulkusların silinmesi Gri-beyaz cevher ayrımının kaybına yol açan diffuz düşük dansite Hiperdens ASM belirtisi Hiperdens ASP ve AKİ belirtisi BT Angiografi Büyük damarların servikal segmentlerini Willis poligonunu oluşturan ana vaskuler yapıları değerlendirir MRI Angiografi Akut strokta incelemenin önemli bir parçasıdır. Karotis, vertebral ve baziller arterlerdeki kan akımının durumu hakkında bilgi verir Willis Poligonu Anterior, media ve posterior serebral arterlerin proksimal kesimindeki akım hakkında bilgi verir. 20

26 Perfüzyon MR-Difüzyon MR=Penumbra Diffuzyon MR ın Perfüzyon MRla birlikte değerlendirilmesi ile perfüzyonu bozulmuş ancak henüz diffuzyonu bozulmamış dokunun yani penumbranın tesbiti mümkündür Tedavi İskemik İnmeli Hastaya Acil Tedavi Yaklaşımın Amaçları Nelerdir? İnmeli hastalarda acil tedavi uygulamaları ilk görüldükleri andan itibaren başlamalıdır. İster iskemik isterse de hemorajik olsun hastane öncesi ve hastaneye transport sırasında uygulanacak en önemli girişimler vital parametreleri güvence altına almaya yöneliktir. Bu müdahaleler acil servislerinde nöroloji konsültasyonu yapılana ve hasta uygun bir nöroloji yatağına yatırılana dek sürdürülmelidir. Acilde ayrıca bu dönemde erken nörolojik ve medikal komplikasyonların tedavilerine başlanmalıdır. Her inmeli hasta mümkünse hastaneye yatırılmalıdır. Hastanede koroner yoğun bakımlara benzer şekilde yalnızca inmeli hastalara bakım ve tedavi hizmeti veren inme üniteleri bulunuyorsa bu tip yataklar tercih edilmelidir. Son yıllarda yapılan çalışmalar inme konusunda uzmanlaşmış bir doktor, hemşire, yardımcı sağlık personeli içeren ve multidisipliner bakım verebilen inme ünitelerine yatırılan hastalarda akut dönemde olgu ölüm oranı düştüğü, uzun vadede de hastaların sakatlık oranlarının azaldığı gösterilmiştir. 21

27 İskemik inmeli hastanın hastaneye yatırılmasındaki amaçlar aşağıdaki gibi özetlenebilir. Bu tipi ne olursa olsun tüm inmeli hastalar için geçerlidir: Vital bulguları stabilize etmek Nörolojik hasarı durdurmak veya geriye dönüşümlü ise düzeltmek İnme ile beraber veya seyrinde ortaya çıkacak medikal ve nörolojik komplikasyonlarla mücadele etmek Erken dönemden başlamak üzere rehabilitasyon girişimlerini başlatmak Erken dönemde hasta ailesinin yeni duruma adaptasyonunu sağlamak için bilgilendirme ve destek sağlamaktır Vital Bulguları Stabilize Etmek Hastane Öncesi Dönemde Destek Tedavi Yaklaşımları Akut inmeli hastanın hastaneye ulaştırılması tedavi başarısını etkileyecek en önemli ara basamaktır. Akut inmeli hasta akut miyokard infarktüsü veya travma hastası gibi ele alınmalıdır. Hasta bulunduğu yerden hastaneye hızlıca taşınırken aynı zamanda destek tedavileri de başlatılmalıdır. İskemik inmenin erken saatlerinde beyin dokusunun bir bölümü ölmüş olsa bile birçok hastada risk altında olan ancak hala yaşamını sürdüren penumbra dokusunun geleceği bir ölçüde bu destek tedavisinin başarısına bağlıdır. Her türlü acil durumda olduğu gibi temel ve ileri yaşam desteği tedavileri uygulanacaktır. Bu erken dönemde doku oksijenasyonu ve hemodinaminin optimal düzeyde tutulması, hipogliseminin düzeltilmesi yaşamsal önem taşır. Hava yolu açıklığı sağlanmalı, hipoventile eden hastalarda gerekirse mekanik solunum desteği verilmeli ve ampirik olarak 2-3 lt/dakika O 2 tedavisine 22

28 başlanmalıdır. Hava yolu açıklığının sağlanması ve bunun korunması özellikle aspirasyon riski yüksek olan uyanıklığı bozuk veya kusan hastalarda çok önemlidir. Dehidratasyon önlenmeli, saptanmışsa tedavi edilmelidir. Bu amaçla damar yolu açılmalı ve izotonik sodyum klorür veya Ringer laktat solüsyonu ile parenteral sıvı tedavisine başlanmalıdır. Akut dönemde hipoglisemi saptanmadıkça dekstrozlu sıvı verilmemelidir. Hemodinamiyi bozan supra veya ventriküler aritmiler tedavi edilmelidir. Birçok inmeli hastada akut dönemde saptanan yüksek kan basıncı akut miyokard infarktüsü, akciğer ödemi, akut böbrek yetmezliği ve aort disseksiyonu şüphesi gibi bir hipertansiyon acili ile karşı karşıya değilsek rutin olarak tedavi edilmemelidir. Kan basıncına rutin müdahale serebral perfüzyon basıncının düşmesine dolayısıyla da infarkt dokusu ve çevresindeki bölgesel kan akımının azalmasına yol açabilir.transport esnasında kan basıncına yönelik müdahale olanakları sınırlıdır. Bu dönemde bulantı kusma, ağrı gibi sorunlarla mücadele edilebilir. Yine bu dönemde ateşi yüksek olan hastalarda soğuk uygulama ve antipiretiklerle ateş düşürülmeye çalışılmalıdır. Konvülsiyon geçiren hastanın nöbeti durdurulmalıdır Acil Serviste Destek Tedavi Yaklaşımları Hasta acile getirildikten sonra acil tanısal değerlendirmelerin yapıldığı süre boyunca hastane öncesinde başlanmış olan destek tedavileri sürdürülecektir. Acil servislerinde ideal olanı hastaların vital parametrelerinin sürekli olarak monitorize edilmesi ve tedavilerin bu monitorizasyon bulgularına göre şekillendirilmesidir. Bu dönemde ateşi yüksek olan hastalarda sürmekte olan olası bir infeksiyona yönelik vucut sıvısı örnekleri alındıktan sonra ampirik antibiotik tedavisine başlanabilir. 23

29 Ateşli bir tablo seyrinde inme ile başvuran hastalarda acil olarak ekokardiyografik incelemelerle bakteryel endokardit araştırılmalı ve pozitif bulgular varlığında ampirik antibiotik tedavi buna göre düzenlenmelidir. Kan şekeri yüksek bulunan hastalarda genellikle 200 mg/dl nin üstünde insülin tedavisine başlanır. Hasta diabetik ve oral antidiabetik ilaçlar alıyorsa bunlar durdurulur. İnmenin erken döneminde oral beslenmeden kaçınmalıdır İskemik İnmede Nörolojik Hasarı Durdurmak veya Geriye Dönüşümlü ise Düzeltmek Semptomatik Medikal Tedaviler Hastanın hastaneye transportu sırasında başlatılan ve acilde sürdürülen medikal destek tedavileri aynı zamanda nörolojik hasarın artmasını önlemeye yönelik bir anlamda beyin resusitasyonunu sağlayan girişimlerdir. Bu medikal destek yaklaşımlarının yanı sıra inmenin başlangıcında konvülsiyon geçirmiş hastalarda veya konvülsiyon geçiren hastalarda parenteral antiepileptik tedaviye başlanmalıdır. Ayrıntılı nörolojik değerlendirme ve beyin görüntüleme incelemeleri eğer artmış kafa içi basıncına ve herniasyon riskine işaret ediyorsa hızla kafa içi basıncını düşürücü tedaviler uygulanmalıdır Akut İskemik İnmede Spesifik Medikal Tedaviler Beyni besleyen bir damarın tromboembolik mekanizmayla tıkanması ve bu damarın beslediği dokunun kan akımının kesintiye uğraması iskemik inmeye yol 24

30 açan en önemli nedendir. Bu nedenle başlamış doku hasarının durdurulması bölgesel kan akımının yeniden sağlanabilmesi ile olanaklıdır. Bu amaçla trombolitik, antikoagülan ve antiplatelet tedavilere başvurulur. Son yıllarda bu tedavi yöntemleri ile geniş hasta topluluklarında önemli çalışmalar yapılmıştır Trombolitik Tedavi Doku plasminojen aktivatörü ile intravenöz yolla yapılan trombolitik tedavi iskemik inmenin ilk 3 saatinde uygulanırsa hastaların prognozlarında iyileşmeye yol açar. Bu tedavinin uygulandığı hastalarda 3. ayda sakatlık oranı azalır. Ancak bu tedavi erken dönemde beyin kanaması riskini ve buna bağlı ölüm riskini arttırmaktadır. Bu nedenle yalnızca inme konusunda uzman ve iyi organize edilmiş kurumlarda indikasyon ve kontrendikasyonları ayrıntılı bir şekilde gözden geçirildikten sonra uygulanmalıdır. Tedavi indikasyonunun inmenin ilk 3 saati olması erken dönemde inme ön tanısı olan hastaların hastaneye hızlıca ulaştırılmasının ne kadar önemli olduğunu göstermektedir. İskemik inmenin ilk 3 saatinde tromboliz tedavisi uygulamak zordur. Birçok hasta 3 saatten daha geç hastaneye ulaşmaktadır. Bu nedenle 3-6 saat arasında da etkili olabilecek tedavilere ihtiyaç vardır. İntravenöz trombolitik tedavinin yararının 4,5 saate dek sürdüğünü ve arteria serebri media alanı inmelerinde ilk 6 saatte yapılan intraarteriyel trombolizin yararlı olduğunu gösteren çalışmalara dayanarak bu uygulamaların yapılabileceği yönündeki öneriler 2009 yılında yenilenen inme tedavi rehberlerine girmiş olmakla birlikte, trombolitik tedavinin bu indikasyonlarla uygulanması henüz Avrupa Ülkeleri ve Türkiye de ruhsatlandırılmış değildir. Radyolojik yöntemlerle 3-6 saatin ötesi de dahil olmak üzere penumranın süregeldiği 25

31 gösterilen hastalarda trombolitik tedavinin yararını araştıran çalışmalar ile intraarteriyel yoldan mekanik yöntemlerle tıkanmayı açmayı amaçlayan çalışmalar süregelmektedir Antikoagülan Tedavi İskemik inmeli hastada inmenin akut döneminde rutin ve etkin dozda heparin veya düşük molekül ağırlıklı heparinlerle antikoagülan tedavinin yararı olmadığı gösterilmiştir. Bunun nedeni antikoagülan tedavilerin serebral ve sistemik kanama riskini arttırması ve prognozu kötüleştirmesidir Antiplatelet Tedavi Akut iskemik inmede Aspirin tedavisinin etkinliği gösterilmiştir. Aspirin tedavisi, herhangi bir kontrendikasyon olmadıkça, inmenin ilk 48 saatinde BT'de hemorajik inme olasılığı dışlandıktan sonra mg dozunda uygulandığında küçük de olsa anlamlı bir yarar sağlamaktadır. Tedavi edilen hastalarda ilk haftalarda ölüm veya ölümcül olmayan inme sıklığı azalmaktadır. Birkaç hafta veya birkaç aylık bir izleme dönemi sonunda bu tedavi ile ölüm veya sakatlık riski azalmaktadır Akut İskemik İnmede Cerrahi Tedaviler İskemik inmede cerrahi tedavi indikasyonları çok sınırlıdır. Geniş serebellar infarktlar beyin sapı basısına yol açarak ölüme neden olabilirler. Bu nedenle bu tip infarktları olan hastalar yakın nörolojik takibe alınmalı, uyanıklığı bozulan hastalarda 26

32 beyin cerrahisi konsültasyonu yapılarak arka çukur dekompresyon cerrahisi indikasyonları açısından hızlıca değerlendirilmelidir. Bu tip hastalarda cerrahi müdahale hayat kurtarıcıdır(21). Arteria serebri media alanındaki geniş, kitle etkisi yaratan infarktlar (malign a. cerebri media infarktı) % 80 e ulaşan oranlarda ölümle sonlanmaktadır. İlk 48 saat içinde, yaşları arasındaki bu tür hastalarda geniş kraniyektomi ve duraplasti ile yapılan dekompressif cerrahinin mortalite ve maluliyeti azalttığı gösterilmiştir(22) İskemik İnme ile Beraber veya Seyrinde Ortaya Çıkacak Medikal ve Nörolojik Komplikasyonlarla Mücadele Etmek Yukarıda inmeli hastaların, özellikle de erken dönemde görülen her hastanın hastaneye yatırılması gerektiğini belirttik. Bunun en önemli nedeni inmeli hastaların yaklaşık %30 luk bir bölümünün ilk saat ve günlerde kötüleşmesidir. Bu hastalarda prognoz stabil olan hastalara oranla daha kötüdür. İnme ne kadar ağırsa majör medikal ve nörolojik komplikasyon gelişme riski de o kadar yüksektir. Bu komplikasyonlar ve komorbid durumların hastanın acilde gözlenmeye başladığı dönemden başlayarak sürekli monitorize edilmesi ve tedavi edilmesi gerekmektedir Erken Dönemden Başlamak Üzere Rehabilitasyon Girişimlerine Başlamak İskemik inmeli hastalarda erken dönemden başlamak üzere motor rehabilitasyona başlanmalıdır. Bu bütün inme tipleri için geçerlidir. Genellikle ilk 24 saatte yatak istirahatine alınan hastalar sonraki 2-3 gün içinde tolere edebildikleri 27

33 kadar mobilize edilmelidir. Mobilizasyon dekubitus yarası, derin ven trombozu ve atelektazi ve bronkopulmoner infeksiyöz komplikasyonların önlenmesinde en önemli yoldur. Mobilize edilecek hastalar ayağa kaldırıldıklarında nörolojik bulgularda ortostatizme bağlı kötüleşme açısından izlenmeli ancak nörolojik durum değişmiyorsa mobilizasyona devam edilmelidir. Bu dönemde düşme riski yüksek olduğundan yanlız başına mobilizasyona izin verilmemelidir. Yatağa bağımlı hastaları kısa aralıklarla bir tarafa çevirmek, havalı yatak kullanmak dekubitus yarası profilaksisi açısından önemlidir. Kontraktürleri ve ortopedik komplikasyonları önleyebilmek amacıyla paretik kol ve bacağa aktif veya pasif ROM egzersizleri uygulanmalıdır. İnmeli hastaların birçoğunda akut dönemde yutma güçlüğü vardır, bu hastalarda beslenme geçiktirilmemelidir. Erken dönemde nazogastrik sonda veya gastrostomi yoluyla enteral beslenmeye başvurulabir. Hiç bir inmeli hastada yutma fonksiyonu değerlendirilmesi yapılmadan oral yolla beslenmeye başlanmamalıdır. Yutkunması bozuk olan hastalarda aspirasyon pnömonisi prognozu ciddi bir şekilde kötüleştirebilir Erken Dönemde Hasta Ailesinin Yeni Duruma Adaptasyonunu Sağlamak İçin Bilgilendirme ve Destek Sağlamak İnme hasta ve ailesinde büyük bir stres ve umutsuzluk yaratır. Herşey saniyeler içinde olup bitmiş ve herkez şaşkınlık içindedir. Bu dönemde aile ve hastanın bilgilendirilmesi, onlarla empatik bir ilişki içine girilmesi büyük önem taşır. Akut dönem sona erdiğinde hekimin tedavide en önemli partneri hasta ailesidir. İnme uzun sürecek bir sakatlığa yol açar, bu durumda hastaya günlük gereksinimlerini karşılayabilmek için en büyük desteği ailesi sağlayacaktır. Aile bireylerinin erkenden 28

34 bakım girişimlerine dahil edilmesi uzun vadede hastalıkla mücadelelerini kolaylaştıracak ve verimli bir güven ortamı yaratacaktır. Uzun sakatlık döneminde hasta ve aile bireylerinin karşılaştıkları güçlükleri çözmede sabırlı bir yaklaşım göstermek, çözüm alternatifleri sunmak, gerekli psikolojik desteği sağlamak inme ile uğraşan sağlık personelinin önemli bir uğraş alanıdır İnmeli Hastalarda İkincil Koruyucu Tedavi Yaklaşımları İskemik inme geçiren hastayı ikinci bir inmeden korumada aterotrombotik inme için antiplatelet tedavi, kardiyoembolik inmede antikoagülan tedavi, ekstrakranyal karotis hastalığında ise cerrahi tedavi, yararı doğrulanmış tedavi yöntemleridir Antiplatelet Tedavi İskemik damar hastalığı olan hastalarda (beyin damar, kalp damar, periferik damar) yapılan tüm antiplatelet tedavi çalışmaları dikkate alınarak oluşturulan tedavi önerileri 1998 ve 1999 yıllarında yayınlanmıştır. Buna göre oral antikoagülan tedavi indikasyonu olanlar dışında kalan iskemik inmeli hastalarda aspirin, klopidogrel, aspirin ve yavaş salınımlı dipridamol kombinasyonu gibi antiplatelet ajanlardan birisi kullanılabilir. Gastrointestinal sistemdeki olumsuz yan etkilerine rağmen kullanım kolaylığı, uzun yıllara giden bilgi birikimi ve maliyeti nedeniyle en çok kullanılan antiplatelet ajan aspirindir. Ancak ölüm ve sakatlık riski yüksek olan inmeli hasta grubunda aspirinden daha etkili yeni antiplatelet ajanlar geliştirme çabaları ile birlikte yüksek riskli hastalarda kombine antiplatelet kullanımına ait klinik 29

35 çalışmalar sürdürülmektedir. Son yıllarda sekonder inmeden korunmada aspirin ve klopidogrelin birlikte kullanıldığı karşılaştırmalı çalışmalar olumsuz sonuçlanmıştır(25,26) Antikoagülan Tedavi İskemik inme geçiren hastalarda uzun süreli oral antikoagulan kullanımının hastayı yeni bir inmeden koruduğu sadece non-valvüler atriyal fibrilasyona (NVAF) bağlı kardiyoembolik inme geçiren hasta grubunda gösterilmiştir. Klinik çalışmalar NVAF saptanan hastalarda uzun süreli antikoagulan kullanımının primer korunmada da yararlı olduğunu ortaya koymuştur. Klinik yararına rağmen antikoagulan kullanılacak hasta grubunun iyi seçilmesi gerekir. Tedavi süresince hasta ve yakınları ile hekim arasındaki işbirliği yan etkilerin önlenmesi (kanama riski) açısından önem taşır. Tedavi süresince INR değerinin arasında olması hedeflenmelidir. Hasta en az ayda bir kez hekim tarafından kontrol edilmelidir. Kalbinde yüksek riskli emboli kaynaği (romatizmal mitral stenoz, taze miyokard infarktüsü,akinetik segment, protez kapak, dilate kardiyomiyopati) olan ve kardiyoembolik inme geçiren hastalarda da bu yönde bir klinik çalışma olmadığı halde koruyucu olarak antikoagulan tedavi uygulanır Cerrahi Tedavi Karotis endarterektomisi karotis alanına ait iskemik atak veya hafif sekellerle düzelen inme geçiren hastaları yeni bir inmeden koruyan bir tedavi yöntemidir. Tedavinin yararı Avrupa ve Kuzey Amerikada (ECST-European Carotid Suırgery 30

36 Trial, NASCET-North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial) yürütülen iki randomize çalışmada gösterilmiştir. Bu iki çalışmada semptomatik karotis hastalığı olan hastalarda Kuzey Amerika çalışmasında kullanılan ölçme yöntemi ile %50 nin üzerinde darlık saptanan hastaların cerrahiden yararlandığı görülmüştür. Cerrahi girişimin yararı, kadınlarda daha belirgin olmak üzere semptomlarla girişim arasındaki süre arttıkça azalmaktadır. Bu nedenle girişim olabildiğince erken yapılmalıdır. İleri yaş ve erkek cinsiyet ile darlık derecesinin yüksekliği de endarterektomiden yararlanma olasılığını arttıran faktörler arasındadır. Asemptomatik %60 üzerinde karotis darlığı saptanan olgularin da endarterektomiden yararlandığı görülmüştür. Ancak bu grupta semptomatik karotis darlığına göre inme riski düşük olduğundan (yılda %2-3 gibi) asemptomatik karotis darlığı olan hastalarda endarterektomiden elde edilen mutlak yarar oldukça düşüktür. Son yıllarda karotis endarterektomisine uygun olan hastalarda endovasküler tedavi (balon anjiyoplasti ve/veya stent ile endarterektomiyi karşılaştıran bazı klinik çalışmalarda stent uygulamalarının endarterektomiye eşdeğer olduğu gösterilmemiştir. Bu konuda halen devam eden çalışmalar vardır. Anatomik veya tıbbi nedenlerle cerrahi kontrendikasyonu olan hastalarda endovasküler olarak stent uygulanması endarterektomiye makul bir alternatif olabilir. Günümüzde karşılaştırmalı klinik çalışmalar olmadığı halde cerrahi olarak ulaşılamayan (a.basilaris, a.cerebri media gibi) intrakranyal aterosklerotik darlıklara da endovasküler tedavi yöntemleri uygulanmaktadır Diğer Medikal Tedaviler 31

37 Geçici iskemik atak (GİA) veya inme geçiren bir kişiyi yeni bir inmeden korumada yapılması gerekenlerin başında primer korunmada da geçerli olan vasküler risk faktörlerinin belirlenmesi ve kontrol altına alınması gelmektedir. Bilindiği gibi vasküler risk faktörleri kişinin özelliklerinden oluşan yaş, cinsiyet, ırk-etnik ve herediter özellik gibi değiştirilemeyen faktörler ile değiştirilebilir risk faktörleri olarak ikiye ayrılır. Değiştirilebilir risk faktörleri arasında en başta hipertansiyon, hiperlipidemi (hiperkolesterolemi, hipertrigliseridemi), diabetes mellitus ve sigara gelmektedir. Bu risk faktörleri genel anlamda toplam kardiyovasküler morbidite ve mortalite ile ilişkilidir. Bu risk faktörlerinin tedavisi primer korunmada olduğu gibi sekonder korunmada da yüksek vasküler risk taşıyan hasta gruplarında (koroner arter hastalığı, inme, periferik damar hastalığı, diabetes mellitus) toplam kardiyovasküler riskin azaltılabilmesinde halk sağlığı açısından en önemli basamaktır. Son yıllarda anjiotensin konverting enzim inhibitörleri (ACE), statinler ve bazı fibrat türevi ilaçlarla morbidite ve mortalitenin önemli ölçüde azaltılabildiği gösterilmiştir Antihipertansif Tedavi Kronik hipertansiyon tüm inme tipleri için yaştan bağımsız değiştirilebilir en önemli risk faktörüdür. Kronik hipertansiyon tedavisi gerek genç gerekse de yaşlı hastalarda ilk inme sıklığında önemli bir azalmaya yol açar. Total kardiyovasküler morbidite ve mortalite açısından sistolik kan basıncının optimal düzeyi 140 mm Hg dir. Epidemiyolojik çalışmalar primer korunmada özellikle inme riskini optimal düzeyde azaltabilmek için 140 mm Hg'nin altına düşmenin yararlı olacağını düşündürtmektedir. Diyabetik hastalarda sistolik kan basıncında hedef değer 130 mm Hg olmalıdır. Diastolik kan basıncında optimal düzey başta diyabetik hastalar olmak 32

38 üzere 80 mm Hg'dir. Hipertansiyon tedavisinin inme ve koroner kalp hastalığı gelişimi açısından ortaya konulmuş yararlı etkileri büyük oranda beta bloker ve diüretik ilaçlarla yapılan çalışmalar ile ortaya konulmuştur. Ancak son yıllarda diğer antihipertansif ilaç grupları ile yapılan çalışmalarda da benzer yararlı etkiler saptanmıştır. Özellikle yaşlı hasta popülasyonlarında sık rastlanan sistolik hipertansiyonun tedavisinde uzun etkili dihidropiridin türevi kalsiyum kanal inhibitörlerinin (uzun etkili Nifedipin, Nitrendipin) yararlı etkileri gösterilmiştir. Antihipertansif tedavide ACE inhibitörleri en azından beta bloker ve diüretikler kadar etkili olduğu ve belki de kardiyovasküler mortaliteyi daha olumlu etkileyebileceği düşünülmektedir. Sonuçları çok yakın zamanda yayınlanmış HOPE (The Heart Outcome Prevention Evaluation Study) ve PROGRESS (Perindopril Protection Against Reccurent Stroke Study) çalışması ister doğrudan kan basıncını düşürücü etkileri ile isterse de buna ek olarak olası vasküloprotektif etkileri ile olsun ACE inhibitörlerinin ikincil korumada iskemik veya hemorajik natürde tekrarlayıcı inme riskini azalttığını göstermiştir. Bu çalışmalar epidemiyolojik çalışmalarla öne sürülen ve antihipertansif tedavide günümüzde optimal hedef olarak belirlenmiş 130/80 mm Hg düzeyindeki kan basıncı değerlerinin tedavideki yararlılığını kanıtlamaktadırlar Hiperlipidemi Tedavisi İskemik kalp hastalığı ve iskemik inmenin risk faktörleri önemli oranda benzerlikler gösterir. Yüksek serum kolesterol, yüksek LDL kolesterol veya düşük HDL kolesterol düzeyleri koroner kalp hastalığının en önemli risk faktörleri olmasına karşın epidemiolojik gözlem çalışmaları kolesterol metabolizması ve inme 33

39 riski arasında kesin ve kuvvetli bir ilişki ortaya koyamamıştır. Koroner hastalıkların önlenmesine yönelik statinlerle yapılan primer ve sekonder korunma çalışmaları hem yüksek hem de normale yakın serum kolesterol düzeyi olan hastalarda kolesterol düzeylerini düşürmenin koroner morbidite ve mortaliteyi net bir şekilde azalttığını kesin bir şekilde ortaya koymuştur. Günümüzde yakın zamana dek inme veya GİA lı hastalarda lipid düzeylerini düşürücü müdahalelerin inme sıklığı veya inmeye bağlı mortalite üzerindeki etkilerini doğrudan ortaya koymuş bir çalışma yoktu. Statin grubu ilaçların kullanımı ile inme riski arasındaki ilişki koroner arter hastalıklarının primer veya sekonder korunmasına yönelik çalışmalarından elde edilmiş verilere dayanmaktaydı. Statin grubu ilaçlarla yapılan sekonder korumaya yönelik çalışmaların meta-analizinde statinlerin inme riskinde ortalama %20-25 oranında azalmaya yol açtığı gösterilmişti. Heart Protection Trial çalışması yüksek riskli yaklaşık kişilik bir hasta grubunda statin tedavisinin etkisini araştırmış bir çalışmadır. Bu çalışma iskemik inmeli hastalarda cinsiyet, yaş ve total veya LDL kolesterol değerlerinden bağımsız olarak tekrarlayıcı ölümcül veya ölümcül olmayan iskemik inme sıklığı ile inme dışı majör bir vasküler olay gelişme riskinin yaklaşık %25 düzeyinde azaldığını gösteren ilk çalışmadır. Bu çalışma inme riskine yönelik yapılmış metaanaliz çalışmalarını desteklemektedir. Statin tedavisinin yanlızca iskemik inmeli hasta topluluğundaki etkisini araştıran SPARCLE çalışmasında da sekonder inme ve kardiyovasküler olayların sıklığında azalma saptanmıştır 34