GEREÇ VE YÖNTEM 46 BULGULAR SONUÇ. 60 ÖZET KAYNAKLAR. 63

Transkript

1

2 1 SAYFA NO 3 GENEL 4 GEREÇ VE YÖNTEM 46 BULGULAR TAR SONUÇ. 60 ÖZET ZCE ÖZET. 62 KAYNAKLAR. 63

3 2 için çaba gösteren klinik d D, Op. Dr. Ayhan ederim. ve ameliyathane sorumlu, dostum Deniz ERDE ili anne ve babama,

4 3 G Kas tendon ünitesinin yaralanmalar en k tedavi etti i yaralanmalardand ve üstü atletlerde göreceli olarak daha fazla görülmektedir. kliniklerde tendinit, tendinozis ve peritendinitler alt ekstremite r durumda ve diz ekstansiyonda iken ani i dorsifleksiyonda u gi. ca gerilmi tendona direkt darbe veya kesiler ile de olabilir (1). il tendon rüptürlerinin i yoktur. Kimi yazar aktif ve atletik hastalarda cerrahi tedavinin ilk seçenek oldu unu, kimi yazar ise, cerrahi tedavide görülen komplikasyonlar n ve cerrahi tedavi ile konservatif tedaviyle elde edilen sonuçlar n yak nl nedeniyle konservatif tedavinin öncelikli seçenek oldu unu savunmu lard r (2,3,4). Çal lar aras E itim ve Ara Hastanesi Ortopedi ve Travmatoloji klini imize an a il, Lindholm'ün tarifledi rma yöntemi ile tedavisi ve tedavi sonuçlar n klinik, subjektif ve objektif erlendirmesi r (44). ürüme analizi ile fonksiyonel durumunu, EMG ile ise ebilecek sural sinir hasar n n gösterilmesi hedefle

5 4 il tendon rüptürleri ilk olarak ndan tariflenmi olarak nda cer nda Gustave Polaillon taraf tur (3). Yirminci yüzy itli tekniklerle immobilizasyon sa lanarak kon t r. 1923'de Abrahamson, 1929 y nda da Queru ve Staianovitch cerrahi tedavinin iyi sonuçlar n yay r. Arner ve n tur (1,3,5). Gastroknemius ve Soleus kaslar n n k s mlar birle ip a il tendonunu olu turmaktad r. A il tendonu vücuttaki en kal n ve en kuvvetli kiri tir. Gastroknemius baca n arka taraf ndaki kabart y yapan caput laterale ve mediale olmak üzere iki ba eklinde epikondilis larealis ve medialis femoristen ba lar. Soleus gastroknemius'un derininde yer al r ve daha geni olmas ndan dolay gastroknemius'un her iki yan ndan ta ar. Tibia'n n arka yüzündeki linea musculi solei'den ve tibia ile fibula aras nda gerilen arcus tendineus solei'den ba lar. Tibial sinir taraf ndan innerve edilirler. Gastroknemius kas lifleri orta hatta birle erek a a do ru uzan r ve baca n ortas nda geni bir aponeurozda sonlan r. Bu aponeuroz daralarak ve derinde bulunan soleus ile birle erek tendo kalkaneus'u yani a il tendonunu olu turur. Bu kiri de kalkaneus'un arka alt k sm ndaki tuber kalkaneus'ta sonlan r. A il tendonu ile kalkaneus'un düz olan arka k sm aras nda kalkneal bursa bulunmaktad r. A il tendonu kalkaneus'a yap r ancak etki kuvveti aponeurozis plantaris arac l ile ayak ucuna kadar iletilir. A il tendonunun en dar yeri kalkaneus'a yap cm kadar proksimalindedir. Arka taraf deri ve fasia ile örtülüdür. Ön taraf derin kaslar, damar ve sinir ile aralar nda ya dokusu bulunur (6).

6 5 çevrili fasiküllerin birbiri üzerinde - nden itibaren kas üzerinde epimisium olarak çinde elastik liflerin bu kenetlen bölgeden ilerleyen damarlarla olur. Kas tendon bile e yap ma yerinden gelen damarlard r. Bu damarlar aras nda çok say da anastomoz bulunur. iyi (3,7,8,9). A il tendonunun beslenmesini sa layan üç ayr dola m a

7 6 A l tendonu y rt klar Lagergren ve Lindholm'ün anjiografik çal malarla gösterdi i gibi göreceli olarak hipovasküler bölge olan kalkaneal yap ma yerinin 2-6 cm proksimalinde olur (45). Tendonun temel beslenme kayna anterior mezenterdeki zengin bölgeden beslenen mezotenon üzerinden olur. lerleyen ya la anterior mezenterdeki beslenme azalmaktad r. Ya a ba l olarak kollejen çapraz ba lardaki de i ikler sonucu artan sertlik ve viskoelastisitenin kayb yaralanmaya neden olur. Bu bölgeye tekrarlayan mikrotravmalar tamiri olumsuz etkiler ve dejeneratif zeminde y rt klar geli ir. Dayan kl l k uzun dönem aktif ve pasif germe egzersizleri, vasküler beslenme, genetik faktörler, hormonal dengeyi de içine alan birçok faktörlerden etkilenir. A il tendonu y rt klar n n sebepleri konusunda di er bir teori de yorulma sonucu kas-tendon bile kesindeki inhibisyon makanizmalar n n çal mamas ve eksantrik a r yüklenme olu mas d r. A il tendonu y rt klar n n sebebi, göreceli olarak hipovasküler bölge ve tekrarlayan mikrotravmalar n, tamir edici inflamasyonun vaskülaritede azalmaya sebep olarak gelen streslere kar koyamamas d r. Mekanik a r yüklenme de y rt k olu umunu tamamlamaktad r (1) ) (2,3,4,). A uadriseps tendon rüptüründen sonra e (1,2,3,4,7,10). Rüptürlerin ya - (3). hipertermi, ro (3,11,12,13).

8 7, hikayelerinde genellikle n ifade ederler. Fizik muayenede; lokal, ödem, ekimoz (3). Thompson-D : (1,3,7,13) s var ise.bu durumda Thompson testi pozitiftir Thompson- Diz Fleksiyonu (Maltes) Testi: (1,3,7,14) : (1,3,7,14) r.

9 8 Parmak üzerine Yükselme testi: (1,3,7,14) : (1,3,7,14) larak dorsifleksiyon beklenmez. ng a Radyoloji Karger üçgeni (Karger's Triangle) (1,3,7,14) Ayak bile i lateral graf (1,3,7,14 görülür

10 9 Ultrasonografi ile (1,7,14,15). M hem de T2 k T2 kesit (46). Inglis ve Sculco, Beskin ve ark.,, konservatif tedavideki %

11 10 tedaviyi önermektedirler (47,1). Konservatif tedavide % 30 gibi yüksek oranda görülen ba - ile korunmamas (1,36). tamir, perkütan tamir ve konservatif yöntemler. Bunlardan hangisinin Yer çekimi etkisindeki ayak en çok kullanan konservatif tedavi yöntemidir. Bu yöntemi savunan hekimler; le takip edilen hastalarda %13- (1,3,11). ise ayak " gibi r (1,3,11,16).

12 11 Kalkaneal tamir tekni i: Hasta s rtüstü yatarken tendonun 1 cm medialinden ayakkab n n topu a de di i yerden proksimale do ru cm lik posteromedial longutidinal insizyon yap l r. Cilt insizyonu daha sonra ayakkab vurmas n önlemek için orta hatta yap lmamal d r. nsizyon tendon k l f na kadar keskin olarak devam ettirilir. Daha sonra subkutan disseksiyon yapmadan tendon k l f ciltalt doku ile birlikte kald r l r. Y rt k tendon uçlar 5 numara emilmeyen diki ler ile y rt k uçtan 2.5 cm uza a gidecek ekilde Modifiye Kessler diki i ile birbirine yakla t r l r. Ayak 5 plantar fleksiyona, diz 15 fleksiyona getirilir ve tansiyon diki leri ba lanarak tendon uçlar bir araya getirilir. Tendon s y r c kullanarak plantar tendon proksimalden ayr larak al n Nemli gazl beze konur. Tendonun parçal uçlar yak nla t r l p, normale yak n pozisyona getirilmeye çal l r ve 2/0 emilebilir diki lerle önde ve arkada dikilir. Al nm plantaris tendonu proksimal uçtan 2 cm proksimalde olacak ekilde önce posteriordan sonra anteriordan geçecek ekilde çevresel olarak tendon içinden geçirilir. Plantaris tendonunu tendona dikmek için 2/0 emilebilir diki ler kullan l r. Plantarisin distal k sm Lynn'in tan mlad gibi yayg nla t r larak tendon üzerine kaplan r (48). Fasya ve ciltalt doku 2/0 emilebilir diki ile kapat l r. Cilt dikilerek steril kapatma yap l r. Ayak bilek aya n a rl g ile plantar fleksiyonda kalacak ekilde k sa bacak sirkuler al sar l r. Sonraki tedavide - progresif direnç egzersizleri ve proprioseptif egzersizleri içerir. 12. haftada genellikle

13 12 on stoplu cihaz ve labilir (1). i (1) Krackow Diki Tekni i (1,49): Hasta yüzüstü yat r l r. Tendonun 1 cm medialinden ayakkab n n topu a de di i yerden proksimale do ru 10 cm longutidinal insizyon yap l r. Cilt ve ciltalt dokular ve tendon k l f keskin disseksiyon ile ayr l Subkutan disseksiyon yapmadan tendon k l f cilt alt doku ile birlikte kald r l r. Y rt k kenarlar 2/0 erimeyen diki lerle yakla t r l r. Uçlar ba land ktan sonra sa laml k kontrol edilerek peritenon ve ciltalt 4/0 emilebilir diki lerle kapat l r. Cilt dikilip steril olarak kapat l r. Posterior atel veya k sa bacak al sar l r. Sonraki tedavide kalkaneal tendon tamirindeki gibidir.

14 13 Krackow diki tekni i (1,49) Ma ve Giffith tekni i: larda bu yöntem ile tedavi edilen tendonlar, primer tamir edilen tendonlar ile (1,7,17).

15 14 il tendonunun perkutan tamiri iki yanda küçük insizy sonra O numara veya 1 latera,, letilir. Tekrar küçük bir hamostat klemple cillalti dokudan lu Ayak bilek ekin gelirilir, içine gömülür. verilmez. Sonraki 4 hafta küçük topuklu

16 15 an sonra parmak ucu yükselme ve gastrosoleus egzersizlerini içeren zlerine 4 hafta daha devam eder (1). Lynn tekni i (1,48) -17,5 Mümkün olan durumlarda tamir bölgesinin 2,5cm proksimal ve distaline kadar Tendon distale. erleri gibidir. A il tendon Y rt klar nda Lynn tekni i (1,48)

17 16 Teuffer tekni i (1,50) Teuffer uç uca tendon tamirinin mümkün olmad durumlarda kullan lacak bir teknik tariflemi tir. Bu teknik peroneus brevis tendonunu hem dinamik transfer eder hem de güçlendirici tendon grefti olarak kullan r. kalkanei e retrakte edilir. Küçük bir insizyon kullanarak peroneus brevis tendonu 5. metatarstan ve serbest peroneus brevis tendonu tendonu bu tunelden geçirilerek proksimal tamir bölg. Teuffer tekni i (1,50)

18 17 Turco ve Spinella Modifikasyonu (1,51) Turco ve Spinella peroneus br diki lerle dikilmektedir.bu modifikasyon distalde güdü ün oldu u durumlarda kullan l l d r. Sonraki tedavide Teuffer hastalar n 3 hafta dizalt al ir. Turco ve Spinella ayak diz alt al kullanm lard r, bu s rada tolere edildi i miktarda yük vermeye ba lanm r. Turco ve Spinella Modifikasyonu (1,51)

19 18 hmal Edilmi A il Tendon Y rt klar Y Tedavi edilm e parmak ucu ile veya rekonstrüksiyon endikedir. Genellikle aktif gençler plantar fleksiyon yapabilir; Thompson testi aradaki skar doku nedeni ile negatif olabilir. Tendondaki uzama miktar doku primer tamire elverecek kadar mobil olabilir. Us v - Y gastroknemius ilerletme, fibroadipöz testler plantar -22 si (1,52). l diss seke edilir. Skar Sonraki tedavi di erleri gibidir (1).

20 19 White ve Kraynick ve Teuffer Modifiye Tekni i (1,53) Aktif hastalarda belirgin defekt olmas durumunda en iyi rekonstrüksiyon White ve Kraynick ve Teuffer`in tarifledi i lokal tendon transferinin modifikasyonu ile yap l r. kalkanei çekilir. Küçük bir insizyon kullanara Lateral septum insize edilerek serbest peroneus brevis tendonu 1. insizyondan görülür. Skar doku temizlenir ve gastrosoleus proksim bulunup ten ir. Peroneus brevis tendonu tuberositas kalkaneum dinamik lup yapacak tendonun Tendonda distal ucun üzerine ce tamir bölgesi üzeri pürüzsüz. Tend il Sonraki tedavi di erleri gibidir. White ve Kraynick ve Teuffer Modifiye Tekni i (1,53)

21 20 Bosworth Tekni i (1,54) keskin diseksiyon ile temizlenir. Gastro - tersine çevrilip transvers olarak proksimal tendondan geçirilir ve o bölgeye dikilir. donun distal ucundan transvers olarak geçirilir; sonra proksimale çekilir ve tekrar transvers olarak tendondan geçirilir, son olarak distale, diz fleksiyonda ve ayak. i (1,54)

22 21 Abraham ve Pankovich tekni i (1,55) Abraham ve Pankovich a nda V-Y tendon flebi ile 4 hastada tatminkar sonu tir. Hasta yüzüstü yatarken turn r 'Lazy-S' insizyon ile girilir. Sural sinir bulunup ekarte edilir. Derin fasya cilt insizyonu ile tendon defekti ölçülür. Tepesi orta ha labilsin. Flep distale çekilir ve Perit lerle kapat l r. Derin fasya ve ciltalt doku rutin ekilde kapat l r ve diz 30 fleksiyonda ve ayak bilek 20 plantar fleksiyonda olac ekilde uzun bacak al yap l r. s - sa bacak al s yap l p 1 ay tutulur ve a rl lir. Al kt ktan sonra 1 ay 3-5 cm topuk yüksekli i kullan l r ve artan güçlendirme egzersizleri ba lan r. Abraham ve Pankovich tekni i (V-Y Tamiri) (1,55)

23 22 Wapner ve arkada lar Tendon Transfer Tekni i (1,56) Hasta s rtüstü yat r l r ve turnike ba lan r. Ayak medialden abduktor kaslar n hemen üzerinden 1.Metatarstan navikulaya do ru longitudinal insizyon yap l r. Kesi abduktor fasyaya kadar keskin olarak ilerletilir. Abduktorler fleksör hallusis ile plantara al n r, bulunup, Fleksör Parmaklar nötral pozisyonda iken fleksör hallusis longus fleksör digitorum longusa dikilir. endonuun 1 cm medialinde kas- ilerletilir. Diseksiyon paratenonun derinliklerine kadar ilerletilir ve cilt bozulmadan ki insizyona çekilir. bi ile linde geçirilir. Örgü dokusu 1-0 e tesbit edilir. kuvvetlendirilebilir. derece plantar fleksiyonda posterior ate

24 23 ve 10 derece dorsifleksiyo r. Wapner ve arkada lar Tendon Transfer Tekni i (1,56) Roberts ve ark. 16 hastada plantari (58) Ozaki ve ark. üç (59) lerinin (1).

25 24 Lindholm Teknigi (1,59) Lindholm tamir e amas için a il tendon y rt klar nda canl fasya kullan m ile bir teknik geli tirmi tir. lemeyen Proksimal tendondan ve gastroknemius apo -8 cm boyunda iki flep de lar. Lindholm ün Tar (1,59)

26 25 ltici ölçümleri planlayabilecek düzeye gelir (18,19,20). Yürüme Siklusu (18,21,22) - içerir.. hareketleri

27 26. Kontralateral sallanma. ekler. - periyodudur.(tek-

28 27 Fonksiyonel Elemanlar (18,21,23,24) aya.

29 28 Topuk, ayak sallanan sandalyesi vücut kitlesinin yere basan ayak üzerinde, pürüz. 1.. yükselmesiyle artarak devam eder. 2. alateral kayma yapan bacak ikle vücut efektif ol 18). Bu anda quadriceps sandalye (rocker) görevi görür ve vücudun yere basan ayak üzerinde ilerlemesini klem

30 29 vertebral düzeni olarak kol s a hareketli eklem bölgesine, lomber vertebralar ve kalça eklemlerine sahiptir. Teorik olarak alt ekstremiteleri gerekirdi dizayn edil de de arka tarafta güçlü birer ligament bu eklemlerin

31 30 hiperekstansiyon saye stabiliteyi tehdit eden olay yuvarlak konturlu tuberositas ile os calcis'in destek bölgesi olunca, musküler c etkisi hareket cut

32 31 l deneyimi ve için yeterli güç kadar selektif nöral kontrol ve propiyosepsiyon da gereklidir. Enerji Birikimi (25,26) içi elektivite artar. Bu normalde 2 mekanizmayla elde edilir: Mümkün olan her yerde kas hareketi yer rlar. iken elde edilir. 70 in ne kadar y

33 32 duruma Bu hareketler sayesinde potansiyel 7 cm cm'ye iner ve %30. Eklem Hareketleri (18,27,28) He. derecelik dorsiflek - ral ve dorsifleksiyon pozisyonuna gelir ve sallanma boyunca bu pozisyonu korur.

34 33 Diz Eklemi Diz eklemi her yurume siklusunda 2 fleksiyon ve a ekstansiyon Kalça Eklemi Her yürüme siklusunda 1 tane kalça eksta.

35 34 (29,30,31) A- 1- act-heelstrike) *Yürüme siklusunun %0-2'si 2- -Footflat) *Yürüme siklusunun %2-10 'u 3- * Yürüme siklusunun % 10-30'u.

36 heel off) *Yürüme siklusunun %30-50'sidir toe off) *Yürüme siklusunun %50- B- 6- *Yürüme siklusunun %60-73' üdür. 7- *Yürüme siklusunun %73-

37 36 8- ana dek sürer. *Yürüme siklusunun %87- (30) (Rocers); Topukta Dönme(Heel Rocer) diz fleksiyonunu da önler. Bu sayede topuktaki dönme (heel rocker) basan ekstremitenin tümünü ilerletir. Ayak yerde sabit durur, Yer

38 37 Önayakta Dönme(Forefoot Rocker) plantar Yer tepkimesi kuvveti-ytk(ground Reaction Force-GRF) Newton'un üçüncü kanununa göre ayakta duran insan kuvv verir. Buna yer tepkimesi kuvveti vektörü (YTKV) denir. Yürürken YTKV vücut -100 Kilopascal, yürürken 200- nöropati gibi patolojik durumlarda abilir. : (29,30,31) - kuvvet, moment ve kas aktivitelerini de içerir. Bunun için yürümenin tüm

39 38 (30) amaçla on bir küçük amp enek hareket ederken seri - 30 ini tek tek elle ölçme Jacquelin Perry'dir (30). ak

40 39 bifida, Musküler distrofi, Parkinsonizm, Enflamatuar ve dejeneratif eklem ltipl Kas iskelet sistemi muayenesi yürüme analizinin üzlem) ve yandan (sagital kinematik analizi içermektedir. leri veya iki/üç boyutlu hareket analiz seviye, hareketin nöromusküler kontrolünün elektromyografik analizidir. (30,31) ar. Ayakta dik duran insan vücudunda kalça ve diz eklemlerinin pasif stabilitesi sayesinde bu eklemlerde dengeyi korumak için kas on

41 40 ndeki f1eksiyo Biartiküler kaslar (Psoas, hamstringler, rektus, triseps) bir eklemde hareket (32) tkin ol radik) elektriksel (gal rkaç milisaniyelik bir elektrik pulsu gerekir. kinli ini devam dejenerasyonun Erb reaksiyonuna temel ve bu receleri güç-süre e rileri Dekadlar boyunca bu y lendirmede standart elekt r. Motor ünitin

42 41 Sherrington olar lifi aktivitesini ölçmek için kasa uya teristiklerini orijinal m. Periferik sinir fonksiyonunu incelemek için esas laboratuvar yöntemi motor potansiyelleri (BKAP) ile duyusal sinir aksiyon potansiyellerinin (SNAP) dir. Amplitüd distal latans olarak ifade edilen Hodes ve arkad tim incelemelerini ilk kez ve olma (32) yetecek büyüklükte bir uyaran kullanarak yüzeyel elektrot ile deri üzerinden uyar, 1) miks veya motor sinirde uyar s üzerindeki, 2) dijital sinir duyusal lifler için ortodromik teknik kullanarak proksimal olarak sinir üzerindeki, 3) var) daha distalde sinir üzerindeki ve 4) miks sinir proksimal elektrotlar ile kaydedilir

43 42 : Median sinir bilekte (1) ve antekubital fossada (2) deri üzerinden. Sonuçta, tenar bölge üzerindeki yüzeyel elektrot (ok) ve daha distalindeki aksiyon potansiyeli elde edilir. Ekrandaki l' ile gösterilen süpür yon potansiyelini göstermektedir. Distal latans, A', ekrandaki 2' ile gösterilen süpürme için de Alternatif fakat çok daha fazla talep edilen bir teknikte, sinir boyunca seyrederken - ektrotlar

44 43 n latans ile distal (terminal) ve pik. rgesi olarak verilebilir (veya duyusal proksimale konabilir) ve daha uzun bir sinir segm ölçüleb noktas (metre/saniye olar ) minimum m/s ile maksimum kalma d olarak önemli bir hata bu nedenle iletim testleri distal r. Örnek olarak bilekte median sinir ile karpal tünel boyunca median inervasyonlu tenar kaslara olan motor latans distal latanslar ile ortodromik ve antidromik duyusal ileti de, çünkü geriye kalan ince lifler tirler, nöropa ya oldukça uniform "dying-back" fenomeni ya da wallerian dejenerasyon ile etkilenir ve bu durumda daha az bilgi verir. Tipik alkolik-nutrisyonel, karsinomatöz, üremik, diyab r. Aksanal nöropatiler denen bu durumlarda motor ve duyusal sinir amplitüdleri azal r.

45 44 -Barre, difteri) ve kronik (kronik inflamatuar, -Marie- görülen formu gibi) tipte demiyelinizan nöropatiler belirgin iletim ile Aksiyon Potansiyelinin Amplitüdü. Dista l simal bir ölçüm miyelinizan aret eder. normal olabilir. Bu durum bir sinirin tam olmayan kesisini takiben çok belirgindir. Tutulan kas tam olarak paralitik l olabilir. Duyusal Sinir Aksiyon Potansiyelleri. Miks bir sinirde motor lifler uyar bir elektrotdan yüzlerce mikrov erinden kaydedilmesi gereken duyusal potansiyeller al potansiyeller çok küçüktür veya hiç elde edilemez. Bu durumlarda duyusal iletim ölçümlerini yapmak zor olabilir.

46 45. Seyri boyunca birçok noktada bir motor siniri uyartarak iletimin parsiyel segmentleri göstermek ler sayesinde motor sinirlerdeki multifokal bir demiyelinatif sürecin nir lifinin tüm bölümlerinin az çok m m dan uy a proksim edilen BKAP amplitüdünde azal kabul edilir. Tüm motor sinir l de bir mi seyri boyunca her türlü amplit ol intrensek bir has basitçe belli yerlerde (fibula b boyunca, bilekte fle da kas aksiyon potansiyellerinin ulunm. -Barre sendromu, kronik inflamatuar derniyelinizan nöropati ve GMI antikoru ile birlikte multifokal bi sinirin fokal r. Bu tip lokal iletim 4,5 ms üzerinde ise karpal tünel içinde median sinirin kompresyonu söz konusudur. Benzer peroneal sinirden kaydedilebilir.

47 46 GEREÇ VE YÖNTEM Ocak Hastanesi Ortopedi ve Travm ne MRI ürüme hasta (3 11 Hastalar tedavi görmeksizin 3( ). 39,18(17-53) idi. n ortalama izlem süresi 51,5 ay(14-72 ay). Tümünün, 3 ü solda idi.10 hasta 2 hasta burkulma, Hastalar 4.5 büyütmeli loop ile V. 1 gr. sefazolin. Posterior S insizyon D ve, ek

48 47. Proksimal tendondan ve gastroknemius aponörozundan -.. Her iki flep 180 derece döndürülüp pürüzsüz yüzey distal de birbirine dikildi di. syal Flep ilk iki hafta ayak ekinde UBSA. iki ile dördün

49 48 plantar flexiyona izin veren ortezle birlikte tam yük verildi. sonuçlar, ortalama 2(1-4) (ROM, kuvvet muayenesi ve yürüme analizi). objektif ve subjektif bulgular AOFAS (Tablo 1), Formu (Tablo 2), i.

50 Tablo:1 49

51 50

52 51

53 52 Tablo Skorlama Sistemi

54 53 BULGULAR. ikisinde oral antibiyoterapi ile ciltte gerilme ve du 1 hastada (diabetik, romatoid hasta) yara yeri kapanma problem i, plastik ve rekonstriktif cerrahi serbest flep yöntemi ile tedavi edildi. Hasta 4 ay (3-5) idi. Son kontrollerinde, -), bilateral motor kuvvet 5/5 olarak Tedavisi sonuçlanan ade etmekte, spor aktivitelerini yapabilmekte, günlük aktivitelerini Tablo 4: (derece), Ortalama plantarflexion Ortalama dorsifleksiyon ortalama abdüksiyon ortalama addüksiyon Opere ayak -46,88(42-55) 12,44(10-20) 16 (15-20) 19,5(18-20) -46,33(42-50) 13,22(10-30) 16 (15-20) 19,7(18-22) skorlama sistemine (Tablo 3) göre; 12 hasta(%92) egzersiz veya istirahatte hiç

55 54 bildirerek, mede elde edilen Objektif ölçümlerde her iki dorsal ve plantar 0,27 cm. hastada (%84) tam sonuç verdi. Tablo 5: ortalama maks. plantarfleksiyonu Ortalama maks. dorsifleksiyon -9,439( ) 13,724( ) -12,601( ) 12,244( ) ortalama maks. 97,312( ) 103,023(60,46-130,99)Nm Momenti N.m ortalama maks. Power generation 196,865(129,6-235,06)W 207,745(110, ,644)W ortalama max. Power absorbtion 83,007(52, ,862)W 59,76(36,59-82,093)W nde ortalama maks. plantar fleksiyonu -9,439( ,601( ) derece, ortalama maks. dorsifeksiyon opere ayak ) derece, yürüme s opere 97,312( ,99)Nm; ortalama maks. power generation, - 235,06)W,

56 55-286,644)W, ortalama max. Power absorbtion, opere ay - -59,76(36,59- (Tablo 5). Mann-whitney testine göre, bulundu (p>0,05). rüptürü ile opere edilen hastalarda sural bilateral alt ekstremite Elektr göre on ; bilateral alt ekstremite, n.suralis duyusal, normal. Hastalarda n.suralis e ait elektrofizyolojik pataloji ; bilateral alt ekstremite, opere alt ekstremite. Opere alt ekstremite n.fibularis, n.tibialis motor ve Opere alt ekstremite n.suralis total aks

57 56 konu dir. Bu, Ek olarak gastraknemius ve soleus kas kompleksinin gücünü ve 1) Konservatif 2) Perkutan Tamir 3) (3,16,33,35). A ontrol %13-30 oranda görülmesi, konservatif tedavinin (8,16,34,35). Modern anestezi ve fonksiyonel fizik hastalarda cerrahi tedavi tercih edilir (1,2,3,4,7). Inglis ve ark. cerrahi yöntemlerle t görmezken, konserv (47).. Gillis ve Chalmers k (3)..

58 57 konservatif tedaviyi tercih ederken, 1 hafta (36). Sural sinir intraoperatif olarak. Fletcher ve Warren da sural (37). tedavisini inceledik. bu mesafeyi fibröz doku kaplar. tamiri önemlidir. Primer tamir birkaç ancak hastalar plantar fleksiyon yapabilse dahi primer tamir ile yeterli uzunlu Bunun (40). d tendonu rüptürü ned tendon defekti olan profesyonel bir futbolcuya, serbest fl. Radial önkol flebi cilt, fasia ve tendon elementlerini içermesi nedeni. Peroneus brevis tendonu calcaneusa transfer edilip aki de flebinin va a aktif (43). plantaris tendonu, posterior tibial tendon, peroneal tendon, fleksör hallusis longus ve fleksör digitorium (41). sentetik vaskuler greftler, karbon fiber ve kollejen tendon protezi ve tabi allogreftler tendon ile

59 58 önceki aktivitelerine dön Emniyetli (38). dirençli, (39). Gray M. Lepow ve Justin B. Green in bir vaka sunumunda allogref (40). çift fays tekrar kopma, derin, güvenli (41). Pl fleksör hallusis longus tendonu, fleksör digitorum longus tendonu ile tamir yöntemlerinde nu için sakrifiye edilir. A. Karbon fiber, göste (41). dokuya zarar vermeden distal ve proksimal postop erken rehabilitasyona, kas gücü egzersizlerine, erken yük vermeye ve erken Biz Lindholm ün çift faysal flep a (44). Ç,,

60 59 yere uygulanan ve absorbe edilen (p>0,05). Fadel Na benzer bir ile sonuçlar anlam (42).

61 60 SONUÇ A (2,5-3,5) ay herhangi bir tedavi görmeden 13 hastaya uygul tedavi yöntemini çok iyi Hiçbir hastada görülmedi. (p>0,05). Burada erken rehabilitasyonun önemi büyüktür. ; insizyonu k yal flep yöntemi geç dönemde 3- ameliyat s Birinci aydan itibaren ayak plantar

62 61 ÖZET durumda Kimi yazar cerrahi komplikasyonlar nedeniyle konservatif, kimi yazar ise konservatif riski nedeniyle cerrahi tedavinin öncelikli seçenek ol, çift faysal flep - sonuçlar, yenesi ve yürüme Son kontrollerinde -), bilateral motor yapabilmekte, günlük aktivitelerini rah EMG rehabilitasyon tedavi sürecinin en önemli etkenleridir.

63 62 SUMMARY Muscle-tendon unit injuries are the most treated cases of the orthopaedic fellows. Achilles tendon ruptures generally happen with sudden dorsiflexion of ankle while the leg is in a weigth bearing position and the knee is extented or sudden dorsiflexion of a plantar flexed ankle. Also direct blow and cuts can result this injury. There is no consensus of treatment procedure of achilles tendon ruptures. Some of the authors prefer conservative treatment because of the complications, nonetheless some of the authors use surgical treatment for the first choice because of the insufficiency of conservative treatment and recurrence of the rupture. In this study we evaluated 13 patients who had applied to our clinic at their late period and had never treated before. Also we performed the technique of double fasial flap as Lindholm described before. After a time period of 51.5 (14-72) months, results of the patients were assesed and compared with the normal side of the ankle. Every patient s both ankle were evaluated with their ROM, strength and gait analysis. Also EMG study was done to every patients both lower extremity. None of the patients had peroperative complication. At the last follow up s all of the patients had bilateral negative Thompson test, bilateral full motor strength. After ending the treatment of the patients, all of the patients can make sports and daily activities. According to scoring system of Thermann et al. 12 patients (92%) had no pain while making sports or rest, and also no loss of strength nor no complaint because of the changing weather conditions were seen. As a result, subjective evaluation was asessed as very good. Both of the ankles were compared with the objective evaluation and no marked difference was seen with dorsal and plantar flexion. There were 3 sural nerve lesion after EMG studies. The most important factors while treating late period of Achilles tendon ruptures are; patient selection, choosing the proper treatment technique and early rehabilitation.

64 63 KAYNAKLAR 1. Azar F.M.; Travmatik bozukluklar, Campbell's Operative Orthopaedies Keene J.S: Tendon injuries of the foot and ankle. In: Orthopaedic Sport Medicine, W.B. saunders Co. Philadelphia, 1994, Maffulli N: Current concept: Rupture of the achilles tendon. J Bone Joint Surg 81:( 7) , Möller M., Movin T.: Granhed H., Lind K., Faxen E., Karlsson J.: Acute rupture o tendo achillies. J Bone Joint Surg [Br];83-B: Monroe, MT.; Dixon, DJ.; Beals, T.C.; Pomeroy, G.; Crowley, D.L. Manoli, A. ;Plantarflexion torque following reconstruction of achilles tendinosis or rupture with Flexor hallucis longus augmentation, Foot and ankle Int, 21(4), , ; Kitapevi; ; Casillas M.M. Mann R.A: Tendon disorder of the Foot and ankle. In: Co Philadilphia : , pari J. Update on tendon repair: Clin Plastic Surg, 24, 1 :163, amiri. Artroplasti artroskopik cer, 1:1, Almekinders L: Tendinitis and other tendinopathies. J Am Aead Orthop Surg, 6: , Jones C: Tendon disorders of the foot and ankle. J Am Acad Orthop Surg, 1 :87-94, Van der Linden,Van de Lei, J; Achilles Tendinitis Associated with Fluoroquinolones. British Journal of Clinical Pharmacology,48(3) , 1999

65 Van der Linden PD, Sturkenboom MCJM, Herings RMC, Leufkens HGM, Stricker BHCH; Fluoroquinolones and risk of Achilles tendon disorders; casecontrol study. BMJ 324; , Gravlee J.R.; Hatch, R.L.; Galea, A: Achilles tendon rupture: A Challenging diagnosis. J American Board of Family Practice 13:(5) , Grechenig W: Sonographi~che achillessehnen diagnostik ultrasonography of the achilles tendon. Der Orthopade 31: (3 ) , Mc Comis G.P, Nawoczenskid D.A, Dehaven K.E: Functional bracing for rupture of the achilles. J Bone Joint Surg 79:(12), , Scarfi G, Veneziani C, Bigazzi P; Percutaneus repair of achilles tendon. Foot Ankle Sug,8(2) , Inman VT, Ralston HI, Todd F. Human walking. Baltimore: Williams & Wilkins Vaughan CL, Davis BL, O'Conner JC. Dynamics of human gait. Champaign, IL: Human Kinetics,15-43, Cochran G. A primer orthopaedic biomechanics. Newyork: Chuchill Livingstone, Schwartz RP, Heath AL, Misiek W, Wright JN. Kinetics ofhuman gait: the making and interpratation of electrobasographic records of gait. 1 Bone loint Surg 1934; 16: Lamoreux LA. Kinematic measurements in the study ofhuman walking. Bull Prosthetic Research 3: Winter DA. Kinematic and kinetic patterns in human gait:variability and compansating Effects. Human Movement Science;3: SutherIand DH, Olshen RA, Biden EN, Wyatt MP. The devolopment of mature walking. Philadelphia: Lippincott, Winter DA, Quanbury AA, Reimer GD. Analysis of instantaneous energyof normal gait. J Biomechanics; 9:

66 Winter DA. A new defination of mechanical work done in human movement. J Appl Physiol;46: Chao EYS, Justification of triaxial goniometer for the joint measurement of the joint rotation. J Biomechanics;13: Woltring HJ, Huiskes R, DeLange A. Finite centroid and helical axis estimation from noisy landmark measurement in study of joint kinematics. J Biomechanics; 1 8: Chambers H.G: A practical guide to gait analysis, J Am Acad Orthop Surg, 10: , Özaras N., 31. Sutherland DH, Valencia F; Pediatric Gait,In;The Child s Foot and Ankle, Raven Press, NY, Ropper A.H., Brawn R.H.; Adam s and Victor s Principles of Neurology Bölüm-45 ; Bhandari M, Guyatt GH, Siddiqui F, Morrow F, Busse J, Leighton RK, Sprague S, Schemitsch EH: Treatment of acute achilles tendon ruptures a systematic overview and metaanalysis. Clin Orthop, (400): , Leppilahti J, Uihde S, Forsman K, Kangas J, Kauranen K, Orava S: Relationship between calf muscle size and strength after achilles rupture repair, Foot and ankle Int., 21(4), , Myerson M, Mc garvey W.: Disorders of the insertion of the achilles tendon and achilles tendinitis. J Bone Joint Surg, 80: (12), , Carden DG, Noble J, Chalmers J: Rupture of the ealeaneal tendon: the earlyand Iate management, J Bone Joint Surg 69-B:416-23, neglected tendo Achilles ruptures. Br. J. Sports Med. 35, , 2001

67 Miskulin M., Miskulin A.; Neglected rupture of the Achilles tendon treated with peroneus brevis transfer; Foot and Ankle surg. 44(1), 49-50, Jan-Feb T. Fujii, Y. Tanaka, Y. Takakura ; Reconstruction of neglected Achilles tendon rupture with Leeds-Keio artificial ligament; The Foot (7); ; Gray M.L., Justin B.G.; Reconstruction of a neglected Achilles Tendon Rupture With an Achilles Tendon Allogreft ; The Journal of Foot and Ankle Surg.; 45(5), ; M. Takao, M. Ochi; Repair of neglected Achilles Tendon Rupture using Gastroccnemius Fascial Fleps; Arch Orthop Trauma Surg; 123; ; Ruptures by gait analysis and isokinetic muscle strength measurements; Acta Orthop Traumatol Turc; 39 (1); 1-6; Sait Ada ve ark. ; rüptürünün serbest fleple rekonstrüksiyonu; Acta Orthop Traumatol Turc, Ci ; ; , Sayfa , Lagergen C, Lindholm A; Vascular distribution in the Achilles tendon; an angiographic and microangiographic study; Acta Chir Scand, 116: 491, Lea RB, Smit L: Non surgical treatment of the tendo Achilles rupture; J Bone Joint Surg. 54A: 1398, Inglis AE., Scott WN, Sculco TP, Patterson AH; Ruptures of the Achilles: an objektive assessment of surgical and non surgical management, J. Bone Joint Surg, 58A: 990, Lynn TA: Repair of the torn Achilles tendon, using plantaris tendon as a reinforcing membrane, J. Bone Joint Surg, 48A, 268, 1966

68 Krackow KA, Thomas SC, Jones LC, A new stitch for ligament tendon fixation, J. Bone Joint Surg, 68A; 764; Teuffer AP; Travmatic rupture of the Achilles tendon : reconstruction by transplant and graft using the lateral peroneus brevis, Orthop. Clin North Am 5: 89, Turco V., Spinella AJ, Peroneus brevis transfer for Achilles tendon rupture in athletes, Orthop Rev 17: 822, Us AK. ve ark., Repair of neglected Achilles tendon ruptures; procedures and functional results, Arch Orthop Trauma Surg, 116: 408; White RK, Kraynick BM; Surgical uses of the peroneus brevis tendon, Surg Gynecol Obstet 108: 117, Bosworth DM, Repair of defects in the tendo Achilles, J Bone Joint Surg 38A: 111, Abraham E, Pankovich AM: Neglected rupture of the Achilles tendon; treatment by V-Y tendinous flap, J Bone Joint Surg 57A: 253, Wapner KL ve ark. Repair of chronic Achilles tendon rupture with flexor hallucis longus tendon transfer, Foot Ankle 14: 443, Roberts C ve ark. : Surgical treatment of Achilles tendon rupture, Orthop Rev 18: 513, Ozaki J ve ark. :Reconstruction of neglected Achilles tendon ruptures with Marlex mesh, Clin Orthop 238; 204, Lindholm A: A new method of operation in subcutaneous rupture of the Achilles tendon, Acta Chir Scand 117: 261, 1959