Atriyal fibrilasyon tedavi kılavuzu

Transkript

1 ES KLAVUZU Atriyl fibrilsyon tedvi kılvuzu Avrup Krdiyoloji Derneği nin (ES) Atriyl Fibrilsyon Tedvisi İçin Görev Grubu Avrup Klp Ritmi irliği nin (EHRA) özel ktkısı ile geliştirilmiştir. Avrup Krdiyotorsik errhi Derneği (EATS) trfındn onylnmıştır Yzrlr/Görev Gubu Üyeleri: A. John mm (şkn (İngiltere)*, Pulus Kirchhof (Almny), Gregory Y.H.Lip (İngiltere), Ulrich Schotten (Hollnd), rene Sveliev (İngiltere), Sbine Ernst (İngiltere), sbelle.vn Gelder (Hollnd), Nwwr Al-Attr (Frns), Gerhrd Hindricks (Almny), ernrd Prendergst (İngiltere), Hein Heidbuchel (elçik), Ottvio Alfieri (İtly), Annlis Angelini (İtly), Dn Atr (Norveç), Polo olonn (İtly), Rffele De terin (İtly), John De Sutter (elçik), Andres Goette (Almny), ülent Görenek (Türkiye), Mgnus Heldl (Norveç), Stefn H. Hohloser (Almny), Philippe Kolh (elçik), Jen-Yves LeHeuzey (Frns), Piotr Ponikowski (Polony), Frns H. Rutten (Hollnd). ES Uygulm Kılvuzu Komitesi (UKK): Alec Vhnin (şkn) (Frns), Angelo Auricchio (İsviçre), Jeroen x (Hollnd), ludio econi (İtly), Veronic Den (Frns), Gersimos Filipptos (Yunnistn), hristin Funck- rentno (Frns), Richrd Hobbs (İngiltere), Peter Kerney (İrlnd), Theres McDongh (İngiltere), ogdn A. Popescu (Romny), Zeljko Reiner (Hırvtistn), Udo Sechtem (Almny), Per Anton Sirnes (Norveç), Michl Tender (Polony), Pnos E. Vrds (Yunnistn), Petr Widimsky (Çek umhuriyeti). elgeyi Gözden Geçirenler: Pnos E.Vrds (PG İnceleme Koordintörü) (Yunnistn), Vzh Agldze (Gürcistn), Etienne Aliot (Frns),Tosho lbnski (ulgristn), rin lomstrom-lundqvist (İsveç), Alessndro pucci (İtly),Hrry rijns (Hollnd), jörndhlöf (İsveç), Thierry Folliguet (Frns), Michel Glikson (İsril), Mrnix Goethls (elçik), Dietrich.Gulb (Almny), Siew YenHo (İngiltere), Robert J. M.Klutz (Hollnd), Sedt Köse (Türkiye), John McMurry (İngiltere), Psqule Perrone Filrdi (İtly), Pekk Rtikinen (Finlndiy), Mri Jesus Slvdor (İspny), Mrtin J.Schlij (Hollnd), Alexnder Shpektor (Rusy Federsyonu), Jo o Sous (Portekiz), Jnin Stepinsk (Polony), Hsso Uueto (Estony), Jose Luis Zmorno (İspny), gor Zupn (Sloveny). Yzrlrın ve gözden geçirenlerin çıklm formlrı ES websitesinde mevcuttur *Sorumlu yzr. A. John mm, St George s University of London, rnmer Terrce, Londr SW17 ORE, İngiltere. Tel: , Fx: , Emil: jcmm@sgul.c.uk Avrup Krdiyoloji Derneği (ES) Kılvuzlrı nın içeriği ylnızc bireysel ve eğitim mçlı kullnım için yyımlnmıştır. Ticri kullnım izin verilmemektedir. ES kılvuzlrının hiçbir bölümü ES nin yzılı izni olmksızın tercüme edilemez, hiçbir şekilde çoğltılmz. Europen Hert Journl ın yyımcısı ve ES dın bu tür izinler konusund yetkili oln Oxford University Press e yzılı olrk bşvurulrk, izin lınbilir. u belgenin gelişimine ktılmış oln diğer ES birimleri: Dernekler: Avrup Ekokrdiyogrfi Derneği (EAE), Avrup Krdiyovsküler Korunm & Rehbilitsyon Derneği (EAPR), Klp Yetersizliği Derneği (HFA). Çlışm Gruplrı: Krdiyovsküler errhi, Gelişim Antomisi ve Ptolojisi, Krdiyovsküler Frmkoloji ve İlç Tedvisi, Tromboz, Akut Krdiyk kım, Vlvüler Klp Hstlığı. Konseyler: Krdiyovsküler Görüntüleme, Krdiyoloji Uygulmsı, Krdiyovsküler irinci smk kım. Uyrı: ES Kılvuzlrı ES nin görüşlerini ynsıtmktdır ve kleme lındıklrı zmnd mevcut knıtlr dikktli bir şekilde gözden geçirildikten sonr ulşılmış görüşlerdir. Sğlık çlışnlrının, klinik çıdn krr verirken, bunlrın hepsini dikkte lmlrı tvsiye edilir. ununl berber, kılvuzlr, sğlık çlışnlrının her bir hst için hst ile vey gerekli olduğund hstnın velisi vey bkıcısın dnışrk uygun krrı vermek için gereken bireysel yükümlülüklerini ortdn kldırmz. Reçete edilen ilç vey cihzlrl ilgili kurl ve ysl hükümlerin geçerliliğini kontrol etmek de sğlık çlışnının sorumluluğunddır. Europen Society of rdiology ütün hklrı sklıdır. İzin için e-post dresi: journls.permissions@oxfordjournls.org Anhtr kelimeler: Atriyl fibrilsyon Avrup Krdiyoloji Derneği Kılvuz Antikogülsyon Hız kontrolü Ritm kontrolü Upstrem tedvi Pulmoner ven izolsyonu Sol triyl blsyon Türk Krdiyol Dern Arş 2010, Suppl 4 1

2 İçindekiler Kısltmlr ve kronimler Önsöz Giriş Epidemiyoloji Atriyl fibrilsyon ile ilgili krdiyovsküler olylr ( sonuçlr ) Atriyl fibrilsyon ile ilişkili krdiyovsküler ve diğer durumlr Atriyl fibrilsyon meknizmlrı Atriyl fktörler Elektrofizyolojik meknizmlr Genetik ytkınlık İlişkili klinik durumlr (klinik koreltlr) Sptm, doğl seyir ve kut tedvi Tnım Sptm Doğl Seyir Atriyl fibrilsyonun tnı ve tkibine yönelik elektrokrdiyogrm teknikleri Atriyl fibrilsyon tipleri İlk değerlendirme Klinik izlem Tedvi Antitrombotik tedvi İnme ve tromboembolizm için risk sınıflmsı Antitrombotik tedvi Kontrole krşı vitmin K ntgonisti ile ntikogülsyon tedvisi Kontrole krşı ntitrombotik tedvi Antitrombotik tedviye krşı vitmin K ntgonisti ile ntikogülsyon tedvisi Diğer ntitrombotik ilç rejimleri Arştırıln jnlr Antitrombotik tedvi için güncel öneriler Knm riski Optiml uluslrrsı normlleştirilmiş orn Özel durumlr Proksisml triyl fibrilsyon Periopertif ntikogülsyon Stbil dmr hstlığı Akut koroner sendrom ve/vey perkütn koroner girişim Elektif perkütn koroner girişim ST segment yükselmesiz miyokrt enfrktüsü Akut ST segment yükselmeli miyokrt enfrktüsü ile birlikte primer perkütn girişim Akut inme Atriyl flutter Krdiyoversiyon Trnsözofgel ekokrdiyogrm kılvuzluğund krdiyoversiyon İnmenin önlenmesine yönelik frmkolojik olmyn yöntemler Hız ve ritm tedvisi Akut hız ve ritm tedvisi Akut hız kontrolü Frmkolojik krdiyoversiyon Hp cepte yklşımı Doğru kım krdiyoversiyon Uzun vdeli tedvi Hız ve ritm kontrolü Uzun vdeli hız kontrolü Frmkolojik hız kontrolü Atriyoventriküler düğüm blsyonu ve modifiksyonu Uzun vdeli ritm kontrolü Sinüs ritminin korunmsın yönelik ntiritmik ilçlr Sol triyl kteter blsyonu errhi blsyon Upstrem tedvi Anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri ve njiyotensin reseptör blokerleri Aldosteron ntgonistleri Sttinler Polinstüre yğ sitleri Özel hst gruplrı Klp yetersizliği Atletler Klp kpk klp hstlığı Akut koroner sendromlr Diybetes mellitus Yşlılr Gebelik Postopertif triyl fibrilsyon Hipertirodizim Wolff Prkinson White sendromu Hipertrofik krdiyomiyopti Akciğer hstlığı Kynklr Kısltmlr ve kronimler AE njiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörü ATVE Atriyl Fibrilsyond Vsküler Olylrın Önlenmesi için İrbesrtn ile Klopidogrel Çlışmsı ADONS Sinüs ritminin idmesi için triyl fibrilsyon vey flutterd dronedron ile ypıln Amerik-Avustrly-Afrik Çlışmsı AF-HF Atriyl Fibrilsyon ve Konjestif Klp Yetersizliği AFFRM Atriyl Fibrilsyond Ritm Tedvisine İlişkin İzlem Arştırmsı AKS kut koroner sendrom ANDROMEDA Ort-ciddi klp yetersizliğinde morbidite zlmsını değerlendiren, dronedron ile 2 Türk Krdiyol Dern Arş 2010, Suppl 4

3 AP APAF AR ARMYDA ATHENA ATRA AVERROES AVRO b.i.d. AFTA T AAF FAE HA2DS2VASc HADS2 HARSMA HARM PG RT V DAFNE D DONYSOS DMAH EAP ypıln ntiritmik çlışm ksesur yol Proksisml Atriyl Fibrilsyon için Ablsyon çlışmsı njiyotensin reseptörü blokeri Krdiyk cerrhiden sonr miyokrt ritm bozukluğunun zltılmsı için torvsttin Atriyl fibrilsyonu/triyl flutteri oln hstlrd herhngi bir nedene bğlı ölüm vey krdiyovsküler nedenli hstneye ytışın önlenmesi için dronedron 400 mg b.i.d. nin etkinliğinin değerlendirilmesine yönelik, plsebo kontrollü, çift kör, prlel kollu bir çlışm Atriyl fibrilsyond ntikogülsyon ve risk fktörleri İnmelerin önlenmesi için setilslisilik side krşı piksbn Ykın zmnd bşlyn triyl fibrilsyonu oln kişilerde miodron krşı vernklnt enjeksiyonun ilişkin prospektif, rndomize, çift kör, ktif kontrollü, çok merkezli bir fz üstünlük çlışmsı vuru/dkik irminghm Yşlılrd Atriyl Fibrilsyon Tedvisi bilgisyrlı tomogrfi Atriyl Fibrilsyonun Kürtif Tedvisi için Kteter Ablsyonu Çlışmsı Kompleks prçlnmış triyl elektrogrm Klp yetersizliği, hipertnsiyon, yş 75 (iki ktı), diybet, inme (iki ktı), dmr hstlığı, yş ve cinsiyet ktegorisi (kdın) Klp yetersizliği, hipertnsiyon, yş, diybet, inme (iki ktı) Yüksek terotrombotik risk ve iskeminin stbilizsyonu, tedvisi ve engellenmesi için klopidogrel Klp yetersizliğinde kndesrtn: mortlite ve morbidite zlmsı değerlendirmesi Uygulm Kılvuzlrı Kurulu krdiyk resenkronizsyon tedvisi krdiyoversiyon Elektriksel krdiyoversiyondn sonr dronedron triyl fibrilsyon çlışmsı doğru kım krdiyoversiyon Atriyl fibrilsyonu oln hstlrd sinüs ritminin korunmsı için en z 6 y boyunc miodron [28 gün boyunc 600 mg q.d. ve rdındn 200 mg q.d.] krşı drondron [400 mg b.i.d.] etkinliğinin ve güvenliliğinin değerlendirilmesine yönelik rndomize çift kör çlışm düşük molekül ğırlıklı heprin Avrup Perkütn Krdiyovsküler Girişimler EHRA EKG EMA EURDS GA GİA GSS-AF GP GRAE HAS-LED HOPE HOT AFE HT i.v. NR J-RHYTHM KAG KOAH LA LAA LFE LV LVEF MR NYHA o.d. OAK OO PAH PAF PKG PP PROTET-AF PUFA PV PV RAAFT RAE RAE RE-LY Derneği Avrup Klp Ritmi irliği elektrokrdiyogrm Avrup İlç Ajnsı Sinüs ritminin korunmsı için dronedron ln triyl fibrilsyon vey flutter hstlrınd Avrup çlışmsı güven rlığı geçici iskemik tk Gruppo tlino per lo Studio dell Soprvvivenz nell nsufficienz crdic Atriyl Fibrilltion glukoprotein inhibitörü Globl Akut Koroner Oly Kydı Hipertnsiyon, norml böbrek/krciğer fonksiyonu (her biri 1 pun), inme, knm öyküsü vey ytkınlığı, lbil NR, ileri yş (>65), eşzmnlı olrk ilçlr/lkol (her biri 1 pun) Klp Sonuçlrının Önlenmesine İlişkin Değerlendirme Kronik Atriyl Fibrilsyon Nsıl Tedvi Edilir hipertnsiyon intrvenöz uluslrrsı normlleştirilmiş orn Jpony Atriyl Fibrilsyon için Ritm Tedvisi Çlışmsı koroner rter byps greftleme kronik obstrüktif kciğer hstlığı sol triyl sol triyl pendiks Hipertnsiyond Sonlnım Noktsı zltılmsı için Losrtn Girişimi sol ventrikül sol ventrikül ejeksiyon frksiyonu mnyetik rezonns görüntüleme New York Klp emiyeti her gün orl ntikogüln olsılık ornı (odds ornı) periferik rter hstlığı Atriyl Fibrilsyond Frmkolojik Girişim perkütn koroner girişim proton pomp inhibitörü Atriyl fibrilsyonu oln hstlrd emboliden korum sistemi çoklu doymmış yğ sidi pulmoner ven pulmoner ven izolsyonu Rdyofrekns Ablsyon Atriyl Fibrilsyon Çlışmsı srrcı (Persistn) triyl fibrilsyon için elektriksel krdiyoversiyon krşı hız kontrolü Klıcı (Perminnt) triyl fibrilsyond hız kontrolü etkinliği Dbigtrn Eteksilt ile ypıln Uzun Türk Krdiyol Dern Arş 2010, Suppl 4 3

4 vdeli Antikogüln Tedvinin Rndomize Değerlendirmesi RKS-HA İsveç Klp Yoğun kım şvurulrın İlişkin ilgi Kydı RO risk ornı (hzrd rtio) RR göreceli risk SAFE Yşlılrd AF Trmsı SAFE-T Sotlol, Amiodron, Atriyl Fibrilsyond Etkinlik Çlışmsı SD ni krdiyk ölüm SPAF Atriyl Fibrilsyond İnmenin Önlenmesi STAF Atriyl Fibrilsyon Tedvi Strtejileri STEM ST segment yükselmeli miyokrt enfrktüsü STOP-AF Proksisml Atriyl Fibrilsyonun Sürekli Tedvisi t.i.d. günde üç kez TM Miyokrt Enfrktüsünde Tromboliz TÖE trnsözofgel ekokrdiyogrfi TRANSEND Krdiyovsküler Hstlığı oln AE İntolern bireylerde Telmisrtn Rndomize Değerlendirme Çlışmsı UFH nfrksiyone heprin VALUE Vlsrtn Antihipertnsif Uzun vdeli Kullnım Değerlendirmesi VKA vitmin K ntgonisti WASPO AF de seksenliklerde inmenin önlenmesi için spirine krşı wrfrin 1. Önsöz Kılvuzlr belirli tnısl vey terpötik rçlrın risk-yrr ornının ynı sır, sonuç üzerine etkiyi hesb ktrk, herhngi bir durumdn şikyetçi oln bireysel bir hst için en iyi tedvi strtejisinin seçilmesinde doktorlr destek olmk mcıyl özel bir konuy ilişkin güncel olrk mevcut oln tüm knıtlrı özetlemekte ve değerlendirmektedir. Kılvuzlr metin kitplrının yerini tutmmktdır. Tıbbi kılvuzlrın ysl nlmlrı önceden trtışılmıştır. Son yıllrd Avrup Krdiyoloji Derneği nin (ES) ynı sır diğer dernekler ve orgnizsyonlr trfındn çok syıd kılvuz yyınlnmıştır. Klinik uygulm üzerindeki etkisi nedeniyle, tüm krrlrın kullnıcı çısındn net olmsı için kılvuzlrın geliştirilmesinde klite kriterleri oluşturulmuştur. ES Web Sitesinde ( ES Kılvuzlrının formüle edilmesi ve yyınlnmsıyl ilgili öneriler bulunbilir. Kısc, bu lndki uzmnlr seçilmekte ve belirli bir durumun tedvisi ve/vey önlenmesi için yyınlnmış knıtlrın kpsmlı bir incelemesini ypmktdırlr. Risk-yrr ornı değerlendirmesi de dhil olmk üzere, tnısl ve terpötik işlemlerin kritik bir değerlendirmesi ypılmktdır. Dh büyük topluluklr için beklenen sğlık sonuçlrın yönelik thminler, veriler mevcut olduğund dhil edilmektedir. şlıc tedvi seçeneklerine ilişkin önerinin gücü ve knıt düzeyi, Tblo 1 ve 2 de çıklnn şekilde, trtılmkt ve önceden tnımlnn ölçeklere göre derecelendirilmektedir. Yzım pnellerinin uzmnlrı, gerçek vey potnsiyel çıkr çtışmsı kynklrı olrk lgılnbilecek ship olbilecekleri tüm ilişkilere dir çıklm bildirileri sunmuşlrdır. u çıklm formlrı Tblo 1 Öneri sınıflrı Öneri sınıflrı Sınıf Sınıf Sınıf Sınıf Sınıf b Tblo 2 Knıt düzeyleri Knıt düzeyi A Knıt düzeyi Knıt düzeyi Tnım elli bir tedvi y d işlemin yrrlı, kullnışlı, etkili olduğu konusund knıt ve/vey genel kbul bulunmsı elli bir tedvi y d işlemin yrrı/etkililiği hkkınd çelişkili knıtlr olmsı ve/vey fikir yrılığının orty çıkmsı Knıt/görüşlerin ğırlıklı olrk yrr/etkinlik yönünde olmsı Yrrlılık/etkililiği destekleyen knıtlrın/görüşlerin dh z olmsı elli bir tedvi y d işlemin yrrı/etkililiği hkkınd çelişkili knıtlr olmsı ve/vey fikir yrılığının orty çıkmsı Çok syıd rndomize klinik çlışm y d met-nlizden elde edilen veriler Tek bir rndomize klinik çlışm y d geniş rndomize olmyn çlışmlrdn elde edilen veriler Uzmn görüşleri ve/vey küçük çlışmlr, retrospektif çlışmlr, kyıtlrd fikir birliği ES nin merkezi oln Avrup Klp Evi nde dosyd sklnmktdır. Yzım sürecinde orty çıkn herhngi bir çıkr çtışmsı değişikliği ES ye bildirilmelidir. Görev grubu rporu ES den tüm mddi desteği lmıştır ve herhngi bir ilç, cihz vey cerrhi gereç snyisinin rolü olmksızın geliştirilmiştir. ES Uygulm Kılvuzlrı Komitesi (UKK), Görev Gruplrı, uzmn gruplrı vey uzlşm pnelleri trfındn üretilen yeni Kılvuzlrın hzırlnmsını gözetlemekte ve koordine etmektedir. Komite yrıc, bu Kılvuzlrın vey bildirilerin onylnm sürecinden sorumludur. elge son hlini ldıktn ve Görev Gücü nde görev ln tüm uzmnlr trfındn onylndıktn sonr, incelenmek üzere hrici uzmnlr sunulmktdır. elge revize edilir, son olrk PG trfındn onylnır ve rdındn yyınlnır. Yyınlndıktn sonr, mesjın yyılmsı çok önemlidir. ep versiyonlrı ve indirilebilir kişisel dijitl sistn versiyonlrı bkım noktsınd yrrlıdır. zı nketler, ilgili kullnıcılrın bzen kılvuzlrın vrlığındn hberdr olmdığını vey bsitçe bunlrı uygulmy çevirmediklerini göstermiştir. Dolyısıyl, yeni kılvuzlr 4 Türk Krdiyol Dern Arş 2010, Suppl 4

5 için hyt geçirme progrmlrı bilginin yyılmsınd önemli bir bileşeni oluşturmktdır. Toplntılr ES trfındn orgnize edilmekte ve üye Ulusl Derneklere ve Avrup dki n fikir liderlerine yöneltilmektedir. Hyt geçirme toplntılrı ynı zmnd kılvuzlr ES üye dernekleri trfındn onylndıktn sonr ve ulusl dile çevrildikten sonr ulusl düzeyde ypılbilir. Hyt geçirme progrmlrı gereklidir çünkü hstlık sonucunun klinik önerilerin kpsmlı olrk uygulnmsındn olumlu etkilenebildiği gösterilmiştir. Dolyısıyl, yzım Kılvuzlrının görevi ylnızc en yeni rştırmlrın entegrsyonunu değil, ynı zmnd öneriler için eğitim rçlrının ve hyt geçirme progrmlrının yrtılmsını d kpsmktdır. Klinik rştırm, kılvuzlrın yzımı ve bunlrın klinik uygulmd hyt geçirilmesi rsındki döngü, nck gerçek yşmdki günlük uygulmnın kılvuzlrd önerilenle uyumlu olduğunun nketler ve kyıtlr ile doğrulnmsındn sonr tmmlnbilir. u tip nketler ve kyıtlr ynı zmnd kılvuzlrın hyt geçirilmesinin hst sonuçlrı üzerindeki etkisini değerlendirmeyi de mümkün kılmktdır. Kılvuzlr ve öneriler doktorlr günlük uygulmlrınd krr lmlrınd yrdımcı olmlıdır; bununl birlikte, bireysel olrk bir hstnın bkımın ilişkin nihi krr bu hstnın bkımındn sorumlu doktor trfındn lınbilir. 2. Giriş Atriyl fibrilsyon (AF) genel popülsyonun %1-2 sinde görülen, en yygın rstlnn sürekli krdiyk ritmidir. Altı milyondn fzl Avruplı bu ritmiden şikyetçidir ve hstlığın prevlnsının popülsyonun yşlnmsı ile gelecek 50 yıld en z iki ktın çıkmsı beklenmektedir. ugün itibrıyl, son AF kılvuzunun yyınlnmsındn bu yn 4 yıl geçmiştir ve rtık yeni bir versiyon ihtiyç duyulmktdır. AF inme riskinde 5 kt rtış yol çmktdır ve tüm inmelerin beşte biri bu ritmiye tfedilmektedir. AF ile ilişkili iskemik inmeler çoğunlukl ölümcüldür ve sğkln hstlr inme nedeniyle dh özürlü klmktdır ve bu hstlrın bşk inme nedenleri oln hstlr göre nüks yşm olsılığı dh fzldır. Sonuç olrk, AF ile ilgili inmeye bğlı ölüm riski iki kt ve bkım mliyeti 1.5 kt rtmktdır. u kılvuzu etkilemiş oln, inmenin önlenmesine ilişkin birçok rştırm ypılmıştır. Hstlrın çoğunluğund, AF nin ısrrcı vey klıcı formun progresyonu önlenemez gibi görünmektedir ve bu durum ritminin ltınd ytbilen hstlığın ilerlemesi ile ilişkili olbilir. AF nin bir beklemede ritmi olrk tnımlnn klinik öncesi durumundn nihi formu oln geri dönüşümsüz ve ciddi olumsuz krdiyovsküler olylr ile ilişkili son evre krdiyk ritmiye dinmik gelişiminin nlşılmsınd bir miktr ilerleme kydedilmiştir. Altt ytn krdiyovsküler hstlığ ve AF nin kendisine bğlı AF ilerlemesinin yvşltılmsı vey engellenmesi için upstrem tedviler ile son zmnlrd hyli terpötik çb srfedilmiştir. Sınırlı bşrıy ulşılmıştır ve bu sınırlı bşrı bu kılvuzd tnınmktdır. irçok klinik çlışmd sinüs ritminin idmesine yönelik strtejik mcın, sdece ventrikül hız kısıtlmsı şeklindeki seyrine bırkm yklşımın krşı üstünlük gösterememiş olmsı klinik hyl kırıklığın neden omuştur. Sıkı hız kontrolünden hiçbir vntj sğlnmmıştır. u iç krrtıcı bulgulr çıkç nketlerdeki ve epidemiyolojik çlışmlrdki AF ile ilişkili ğır kompliksyonlrl bğdşmmktdır. ununl birlikte, yeni ntiritmik yklşımlr ilve değer sğlybilir ve bu kılvuzlr ypılck eklemeleri desteklemiştir. Ritm bozukluğunun çoğunlukl sessiz oln ypısı nedeniyle AF nin erken dönemde tnınm sorunu dh d önem kznmktdır. u ritminin bulunduğu hstlrın yklşık üçte birinde, hst semptomtik AF nin frkınd değildir. Aritminin çok dh erken dönemde sptnmsı hstnın ylnızc ritminin sonuçlrındn değil, ynı zmnd AF nin kolyc tedvi edilen bir durumdn tmmıyl dirençli bir sorun ilerlemesinden korunmsın yönelik tedvilere zmnınd bşlnmsın izin verebilir. u kılvuzd svunuln şekilde tkip ve trm ypılmsı bunun gerçekleştirilmesine yrdımcı olbilir. AF nin meydn gelişinin kontrol edilmesine vey AF nin ekspresyonunun sınırlndırılmsın yönelik frmkolojik olmyn girişimler son on yıld önemli ornd gelişmiştir. Çoğunlukl bir kteter kullnılrk perkütn yoll ypıln blsyon teknikleri, özellikle ritmi ile ilişkili semptom yükünü zltrk, bzı hstlrd tmmen iyileşme gözlenecek boyutt, AF tedvisinde bşrı göstermiştir. u yeni kılvuz bu ilerlemeleri değerlendirmeye lmktdır. Yeni ntitrombotik jnlr ve yeni bulunn dh güvenli ntiritmik ilçlr gibi mjör yeni ilç gelişimleri ile uyum içinde uygulndığınd, bu terpötik seçenekler AF hstlrınd sonuçlrın iyileştirilmesine yrdımcı olmlıdır. Avrup d tıbbi bkımın olnklrının ve sınırlmlrının genişlemesi ve çeşitlenmesi Avrup genelinde geçerli olck kılvuzlrın formüle edilmesini zorlştırmktdır. Avrup d ve dünynın geri kln kısımlrınd tedvilerin mevcudiyetinde, bkım dğıtımınd ve hst özelliklerinde frklılıklr mevcuttur. Dolyısıyl, bu Avrup kılvuzlrı, büyük ölçüde globl düzeyde elde edilen verilere dylı olmlrın krşın, çoklu sğlık bkım koşullrın uygulndıklrınd olsılıkl bzı değişiklikler gerektirmektedir. 2.1 Epidemiyoloji AF popülsyonun %1-2 sini etkilemekte ve bu orn gelecek 50 yıl içinde muhtemelen rtcktır. 1-2 Stndrt 12 derivsyonlu elektrokrdiyogrfik (EKG) kyıtlrı ile sptnmış olndn çok dh büyük bir ornd olmk üzere, kut inme hstlrınd sistemik EKG tkibiyle 20 hstdn 1 inde AF tnımlnır. AF uzun süre tnı konmdn klbilir (sessiz AF), 3 ve AF si oln birçok hst sl hstneye bşvurmycktır.4 u nedenle, AF nin gerçek prevlnsı büyük olsılıkl popülsyonun %2 sine ykındır. 3 AF prevlnsı yşlrınd <%0.5 iken 80 yşınd %5-15 olck şekilde, yşl birlikte rtmktdır. 1 2,5 7 Erkekler kdınlrdn dh fzl etkilenmektedir. Yşm boyu AF gelişim riski 40 yşın ulşmış olnlrd yklşık %25 tir. 8 eyz olmyn popülsyonlrd AF prevlnsı ve insidnsı dh z çlışılmştır. AF insidnsı rtıyor gibi görünmektedir (son 20 yıld %13) Atriyl fibrilsyon ile ilgili krdiyovsküler olylr ( sonuçlr ) AF ölüm, inme ve diğer tromboembolik olylrın ornlrınd rtış, klp yetersizliği ve hstneye ytışlr, bozulmuş yşm klitesi, zlmış egzersiz kpsitesi ve sol ventrikül (LV) işlev bozukluğu ile ilişkilendirilmektedir (Tblo 3). Türk Krdiyol Dern Arş 2010, Suppl 4 5

6 Tblo 3 AF den etkilenen klinik olylr (sonuçlr) Ölüm ornlrı diğer bilinen mortlite öngördürücülerinden bğımsız olrk AF ile iki ktın çıkmktdır. 3,9 Ylnızc ntitrombotik tedvinin AF ile ilgili ölümleri zlttığı gösterilmiştir. 10 AF de inme çoğunlukl ğırdır ve uzun vdeli özürlülük vey ölüm ile sonuçlnmktdır. İnmelerin yklşık beşte biri AF ye bğlıdır; bunun d ötesinde, tnı koyulmmış sessiz AF olsılıkl bzı kriptojenik inmelerin nedenidir. 3,11 Proksisml AF klıcı vey ısrrcı AF ile ynı inme riskini tşımktdır. 12 AF ye bğlı hstneye ytışlr krdiyk ritmiler için ypıln tüm bşvurulrın üçte birinden sorumludur. Akut koroner sendrom (AKS), klp yetersizliğinin ğırlşmsı, tromboembolik kompliksyonlr ve kut ritmi tedvisi bu ytışlrın n nedenlerdir. Vsküler demns d dhil olmk üzere bilişsel işlev bozukluğu AF ye bğlı olbilir. Küçük gözlemsel çlışmlr semptomtik embolik olylrın belirgin bir inme olmksızın AF hstlrınd bilişsel işlev bozukluğun ktkıd bulunbildiğini öne sürmektedir. 11 Yşm klitesi ve egzersiz kpsitesi AF si oln hstlrd bozulmktdır. AF si oln hstlrd sğlıklı kontrollere, genel popülsyon vey sinüs ritminde koroner klp hstlığı oln hstlr göre nlmlı olrk dh kötü yşm klitesi gözlenmektedir. 13 Sol ventrikül (LV) fonksiyonu çoğunlukl düzensiz yüksek ventrikül hızı, triyl kontrktil fonksiyon kybı ve rtmış diystol sonu LV dolum bsıncı ile bozulmktdır. Hem hız kontrolü hem de sinüs ritminin korunmsı AF hstlrınd LV fonksiyonunu iyileştirebilir. Sonuç prmetresi AF hstlrındki göreceli değişim 1. Ölüm Ölüm ornı iki ktın çıkmıştır. 2. İnme (hemorjik inmeyi ve serebrl knmlrı içerir.) İnme riski rtmıştır; AF dh ğır inme ile ilişkilidir. 3. Hstneye ytışlr Hstneye ytışlr AF hstlrınd sıktır ve zlmış yşm klitesine ktkıd bulunbilirler 4. Yşm klitesi ve egzersiz kpsitesi 5. Sol ventrikül fonksiyonu Etki bulunmmsı il mjör zlm rsınd geniş çpt frklılık. AF çrpıntı ve diğer semptomlr ile belirgin rhtsızlığ neden olbilir. Hiç değişim olmmsı ile kut klp yetersizlikli tşikrdiyomiyopti rsınd geniş çpt frklılık. AF = triyl fibrilsyon Sonuçlr yeni bir uzlşm belgesinde öne sürülen bir öneriden modifiye edilen hiyerrşik bir sırd listelenmektedir. 3 u sonuçlrın önlenmesi AF hstlrınd n terpötik hedeftir Atriyl fibrilsyon ile ilişkili krdiyovsküler ve diğer durumlr AF çeşitli krdiyovsküler durumlr ile ilişkilendirilmektedir. 14,15 Eşlik eden tıbbi durumlr AF yi sürdüren bir substrt oluşumunu kolylştırrk AF nin yerleşmesi için ktkıd bulunmktdır (kz. ölüm 2.2). AF ile ilişkili durumlr, bsit nedensel fktörler olmktn ziyde globl krdiyovsküler risk ve/vey krdiyk hsr için de belirteçtirler. Yşlnm olsılıkl yş bğlı triyl miyokrt kybı ve izolsyonu ve bununl ilişkili iletim sorunlrı nedeniyle, AF gelişim riskini rttırmktdır (bkz. ölüm 2.2). Hipertnsiyon insidn (ilk tnı konn) AF için ve inme ve sistemik tromboembolizm gibi AF ile ilgili kompliksyonlr için bir risk fktörüdür. Semptomtik klp yetersizliği [New York Klp Derneği (NYHA) sınıf -V] AF hstlrının %30 und bulunmkt, 14,15 ve AF ltt ytn nedene ve klp yetersizliği şiddetine bğlı olrk klp yetersizliği oln hstlrın %30-40 ın vrn bir kısmınd bulunmktdır. Klp yetersizliği hem AF nin bir sonucu (örn. tşikrdiyomiyopti vey kut bşlngıçlı AF de dekompnssyon) hem de rtmış triyl bsınc ve şırı hcim yükü, ikincil vlvüler disfonksiyon vey kronik nörohumorl stimülsyon bğlı olrk bir ritmi nedeni olbilir. Yüksek bir ventrikül hızı oln nck hiçbir ypısl klp hstlığı belirtisi olmyn hstlrd LV işlev bozukluğu gözlendiğinde tşikrdiyomiyoptiden şüphelenilmelidir. u durum, iyi AF hız kontrolü vey sinüs ritmine dönüşüm sğlndığınd LV işlevinin normlleşmesi vey iyileşmesi ile doğrulnmktdır. Klp kpk hstlıklrı AF hstlrının yklşık %30 und bulunmktdır. 14,15 Sol triyl (LA) gerilmeye bğlı olrk gelişen AF, mitrl drlık ve/vey yetmezliğinin bir erken evre belirtisidir. AF ort kpkçık hstlığının geç evrelerinde meydn gelmektedir. Romtizml AF geçmişte sık rstlnn bir bulgu iken, günümüzde Avrup d nispeten seyrektir. irincil elektriksel krdiyk hstlıklr d dhil olmk üzere, 16 krdiyomiyoptiler özellikle genç hstlrd rtmış AF riski tşımktdır. Göreceli olrk seyrek rstlnn krdiyomiyoptiler AF hstlrının %10 und bulunmktdır. 14,15 Tek bşın AF si oln hstlrın küçük bir kısmı elektriksel krdiyomiyoptiler için bilinen mutsyonlrı tşımktdır. Atriyl septl defekt dh eski nketlerde hstlrın %10-15 inde AF ile ilişkilendirilmektedir. u ilişki geçmişte inme vey geçici iskemik tk (GİA) geçirmiş ve triyl septl defekti oln hstlrın ntitrombotik tedvisi için önemli klinik etkilere shiptir. AF riski oluşturn diğer konjenitl klp defektleri rsınd büyük rterlerin trnspozisyonu için ypıln Mustrd opersyonundn sonr vey Fontn meliytındn sonr, tek ventrikülü oln hstlr yer lmktdır. Koroner rter hstlığı AF popülsyonunun en z %20 sinde mevcuttur. 14,15 Komplike olmyn koroner rter hstlığının tek bşın (triyl iskemi) AF ye ytkınlığı rtırıp rtırmdığı ve AF nin koroner perfüzyon ile nsıl etkileştiği 17 belirsizdir. Aşikr tiroid işlev bozukluğu AF nin tek nedeni olbilir ve AF ile ilgili kompliksyonlr ytkınlştırbilir. Yeni nketlerde, hipertiroidizmin vey hipotiroidizmin AF popülsyonlrınd nispeten dh seyrek olduğu bulunmuştur, 14,15 nck subklinik tiroid işlev bozukluğu AF ye ktkıd bulunuyor olbilir. Obezite AF hstlrının %25 inde bulunmktdır, 15 ve ortlm vücut kitle indeksi büyük bir Almn AF kydınd 27.5 kg/m 2 olrk belirlenmiştir (ort düzeyde obeze eşdeğer). Tıbbi tedvi gerektiren dibetes mellitus, AF hstlrının %20 sinde bulunmktdır ve triyl hsr ktkıd bulunbilir. 6 Türk Krdiyol Dern Arş 2010, Suppl 4

7 Kronik obstrüktif kciğer hstlığı (KOAH), AF hstlrının %10-15 inde bulunmktdır ve muhtemelen AF için spesifik bir ytkınlştırıcı fktör olmktn ziyde genel olrk krdiyovsküler risk için bir belirteçtir. Uyku pnesi, özellikle hipertnsiyon, dibetes mellitus ve ypısl klp hstlığı ile ilişkili olduğund triyl bsınç ve boyutund gözlenen pne ile indüklenen rtışlr vey otonomik değişimler nedeniyle AF için fizyoptolojik bir fktör olbilir. Kronik böbrek hstlığı AF hstlrının %10-15 inde bulunmktdır. öbrek yetersizliği, kontrollü veriler seyrek olmsın krşın AF ile ilgili krdiyovsküler kompliksyon riskini rttırbilir. hücresel meknizmlr L tipi 2+ içeri kımının down-regülsyonu ve içeri rektifiye K + kımlrının upregülsyonudur. Norml triyl refrkterliğin geri kznımı sinüs ritminin yeniden sğlnmsındn sonrki birkç gün içinde meydn gelmektedir. AF den sonrki birkç gün içinde triyl kontrktil işlev de bozulmktdır. Atriyl kontrktil işlev bozukluğunun n hücresel meknizmlrı, içeri 2+ kımının down-regülsyonu, intrselüler 2+ depolrındn 2+ slınımının bozulmsı ve miyofibriller enerjetiklerin değişimidir. Tek bşın AF si (Lone AF) oln hstlrd, fibrozis ve inflmtur değişimler belgelenmiştir Atriyl fibrilsyon meknizmlrı Atriyl fktörler Atriyl fibrilsyon öncesinde gözlenen fizyoptolojik değişimler Her türlü ypısl klp hstlığı hem vetriküllerde hem de triyumlrd yvş nck progresif bir ypısl yeniden şekillenme sürecini tetikleyebilir. Atriyumlrd, fibroblstlrın miyofibroblstlr prolifersyonu ve frklılşmsı, rtmış bğ dokusu birikimi ve fibrozis bu sürecin belirgin özellikleridir. Ypısl yeniden şekillenme ks demetleri ve lokl iletim heterojeniteleri rsınd elektriksel yrışmy yol çrk AF nin bşlmsı ve süreklilik kznmsını kolylştırır. u elektrontomik substrt ritmiyi stbilize edebilen birçok küçük reentrn devreye izin vermektedir. AF hstlrınd bildirilen ypısl normllikler Tblo 4 te özetlenmektedir. Atriyl fibrilsyonun bir sonucu olrk fizyoptolojik değişimler AF nin bşlmsındn sonr, triyl elektrofizyolojik özellikler, meknik işlev ve triyl ltypı değişimleri frklı zmn süreçlerinde ve frklı fizyoptolojik sonuçlr ile meydn gelmektedir. 18 İnsnlrd AF nin ilk günlerinde triyl effektif refrkter döneminin kısldığı gösterilmiştir. 19 Elektriksel yeniden şekillenme süreci AF bşlngıcındn sonrki ilk günlerde AF stbilitesinin rtışın ktkıd bulunmktdır. Refrkter dönemin kıslmsının ltınd ytn n Tblo 4 AF ile ilişkili ypısl normllikler Ekstrselüler mtriks değişimleri İnterstisyel ve replsmn fibrozisi İnflmtur değişiklikler Amiloid birikimi Miyosit değişimleri Apopitoz Nekroz Hipertrofi Frklılşmm Gp kvşğı (Gp Junction) yeniden dğılımı İntrselüler substrt birikimi (hemokromtozis, glikojen) Mikrovsküler değişimler Endokrdiyl yeniden şekillenme (endomiyokrdiyl fibrozis) AF = triyl fibrilsyon Türk Krdiyol Dern Arş 2010, Suppl Elektrofizyolojik meknizmlr ir tşiritminin bşlmsı ve devmı için hem o ritmiyi bşltn tetikleyicilere hem de idmesini sğlyn bir substrt gereksinim vrdır. u meknizmlr müşterek şekilde ylnız değildir ve muhtemelen çeşitli zmnlrd birlikte bulunurlr. Fokl meknizmlr AF nin bşlmsın ve devm etmesine potnsiyel olrk ktkıd bulunn fokl meknizmlr hyli ilgi çekmiştir. 21 Hücresel fokl ktivite meknizmlrı hem tetiklenmiş ktivite hem de reentry olbilir. Miyosit lifi oryntsyonundki ni değişimlerin ynı sır dh kıs refrkter dönemler nedeniyle, pulmoner venler (PV ler) triyl tşiritmileri bşltmk için dh güçlü bir potnsiyele shiptir. Çoğunlukl PV ler ve sol triyum rsındki bileşkede vey bu bölgeye ykın bir yerde loklize oln, yüksek bir bskın frekns ship bölge blsyonu proksisml AF si oln hstlrd AF döngü uzunluğunun progresif şekilde uzmsı ve sinüs ritmine dönüş ile sonuçlnırken, ısrrcı AF de, yüksek bskın frekns ship bölgeler tüm triyum boyunc yyılmktdır ve blsyon vey sinüs ritmine dönüşüm dh zordur. Çoklu dlgcık hipotezi Çoklu dlgcık hipotezine göre, AF triyl kslr boyunc çoğln birçok bğımsız dlgcığın kotik bir şekilde sürekli iletimi ile devm etmektedir. Frklı yönlerde ilerleyen fibrilsyon dlglrı sürekli olrk birbirleri ile etkileşerek dlg kırılmsın ve yeni dlg oluşumun yol çrken, dlglrın bloğu, çrpışmsı ve füzyonu syılrının zlmsın yol çr. İlerleyen (wvefront) dlg syısı kritik bir düzeyin ltın düşmediği sürece, çoklu dlgcıklr ritmiyi sürdürecektir. Proksisml AF si oln çoğu hstd, ritminin loklize kynklrı tnımlnbilirken, bu tip girişimler ısrrcı vey klıcı AF si oln hstlrd çoğunlukl bşrılı olmmktdır Genetik ytkınlık AF, özellikle erken bşlngıçlı AF ilesel bir bileşene shiptir. 22 Geçmiş yıllrd, AF ile ilişkili birçok klıtsl krdiyk sendrom tnımlnmıştır. Hem kıs ve uzun QT sendromlrı hem de rugd sendromu çoğunlukl AF yi içeren suprventriküler ritmiler ile ilişkilendirilmektedir. 23 AF yrıc hipertrofik krdiyomiyopti, ilesel bir ventriküler pre-eksitsyon formu ve PRKAG genindeki mutsyonlr ile ilişkili norml LV hipertrofisi gibi çeşitli klıtsl durumlrd sıklıkl meydn gelmektedir. Diğer ilesel AF formlrı triyl ntriüretik peptidi kodlyn gendeki mutsyonlr, 24 krdiyk sodyum knl geni SN5A d fonksiyon kybı mutsyonlrı, 25 vey bir krdiyk 7