Atriyal fibrilasyon tedavi kılavuzu

Transkript

1 ES KLAVUZU Atriyl fibrilsyon tedvi kılvuzu Avrup Krdiyoloji Derneği nin (ES) Atriyl Fibrilsyon Tedvisi İçin Görev Grubu Avrup Klp Ritmi irliği nin (EHRA) özel ktkısı ile geliştirilmiştir. Avrup Krdiyotorsik errhi Derneği (EATS) trfındn onylnmıştır Yzrlr/Görev Gubu Üyeleri: A. John mm (şkn (İngiltere)*, Pulus Kirchhof (Almny), Gregory Y.H.Lip (İngiltere), Ulrich Schotten (Hollnd), rene Sveliev (İngiltere), Sbine Ernst (İngiltere), sbelle.vn Gelder (Hollnd), Nwwr Al-Attr (Frns), Gerhrd Hindricks (Almny), ernrd Prendergst (İngiltere), Hein Heidbuchel (elçik), Ottvio Alfieri (İtly), Annlis Angelini (İtly), Dn Atr (Norveç), Polo olonn (İtly), Rffele De terin (İtly), John De Sutter (elçik), Andres Goette (Almny), ülent Görenek (Türkiye), Mgnus Heldl (Norveç), Stefn H. Hohloser (Almny), Philippe Kolh (elçik), Jen-Yves LeHeuzey (Frns), Piotr Ponikowski (Polony), Frns H. Rutten (Hollnd). ES Uygulm Kılvuzu Komitesi (UKK): Alec Vhnin (şkn) (Frns), Angelo Auricchio (İsviçre), Jeroen x (Hollnd), ludio econi (İtly), Veronic Den (Frns), Gersimos Filipptos (Yunnistn), hristin Funck- rentno (Frns), Richrd Hobbs (İngiltere), Peter Kerney (İrlnd), Theres McDongh (İngiltere), ogdn A. Popescu (Romny), Zeljko Reiner (Hırvtistn), Udo Sechtem (Almny), Per Anton Sirnes (Norveç), Michl Tender (Polony), Pnos E. Vrds (Yunnistn), Petr Widimsky (Çek umhuriyeti). elgeyi Gözden Geçirenler: Pnos E.Vrds (PG İnceleme Koordintörü) (Yunnistn), Vzh Agldze (Gürcistn), Etienne Aliot (Frns),Tosho lbnski (ulgristn), rin lomstrom-lundqvist (İsveç), Alessndro pucci (İtly),Hrry rijns (Hollnd), jörndhlöf (İsveç), Thierry Folliguet (Frns), Michel Glikson (İsril), Mrnix Goethls (elçik), Dietrich.Gulb (Almny), Siew YenHo (İngiltere), Robert J. M.Klutz (Hollnd), Sedt Köse (Türkiye), John McMurry (İngiltere), Psqule Perrone Filrdi (İtly), Pekk Rtikinen (Finlndiy), Mri Jesus Slvdor (İspny), Mrtin J.Schlij (Hollnd), Alexnder Shpektor (Rusy Federsyonu), Jo o Sous (Portekiz), Jnin Stepinsk (Polony), Hsso Uueto (Estony), Jose Luis Zmorno (İspny), gor Zupn (Sloveny). Yzrlrın ve gözden geçirenlerin çıklm formlrı ES websitesinde mevcuttur *Sorumlu yzr. A. John mm, St George s University of London, rnmer Terrce, Londr SW17 ORE, İngiltere. Tel: , Fx: , Emil: [email protected] Avrup Krdiyoloji Derneği (ES) Kılvuzlrı nın içeriği ylnızc bireysel ve eğitim mçlı kullnım için yyımlnmıştır. Ticri kullnım izin verilmemektedir. ES kılvuzlrının hiçbir bölümü ES nin yzılı izni olmksızın tercüme edilemez, hiçbir şekilde çoğltılmz. Europen Hert Journl ın yyımcısı ve ES dın bu tür izinler konusund yetkili oln Oxford University Press e yzılı olrk bşvurulrk, izin lınbilir. u belgenin gelişimine ktılmış oln diğer ES birimleri: Dernekler: Avrup Ekokrdiyogrfi Derneği (EAE), Avrup Krdiyovsküler Korunm & Rehbilitsyon Derneği (EAPR), Klp Yetersizliği Derneği (HFA). Çlışm Gruplrı: Krdiyovsküler errhi, Gelişim Antomisi ve Ptolojisi, Krdiyovsküler Frmkoloji ve İlç Tedvisi, Tromboz, Akut Krdiyk kım, Vlvüler Klp Hstlığı. Konseyler: Krdiyovsküler Görüntüleme, Krdiyoloji Uygulmsı, Krdiyovsküler irinci smk kım. Uyrı: ES Kılvuzlrı ES nin görüşlerini ynsıtmktdır ve kleme lındıklrı zmnd mevcut knıtlr dikktli bir şekilde gözden geçirildikten sonr ulşılmış görüşlerdir. Sğlık çlışnlrının, klinik çıdn krr verirken, bunlrın hepsini dikkte lmlrı tvsiye edilir. ununl berber, kılvuzlr, sğlık çlışnlrının her bir hst için hst ile vey gerekli olduğund hstnın velisi vey bkıcısın dnışrk uygun krrı vermek için gereken bireysel yükümlülüklerini ortdn kldırmz. Reçete edilen ilç vey cihzlrl ilgili kurl ve ysl hükümlerin geçerliliğini kontrol etmek de sğlık çlışnının sorumluluğunddır. Europen Society of rdiology ütün hklrı sklıdır. İzin için e-post dresi: [email protected] Anhtr kelimeler: Atriyl fibrilsyon Avrup Krdiyoloji Derneği Kılvuz Antikogülsyon Hız kontrolü Ritm kontrolü Upstrem tedvi Pulmoner ven izolsyonu Sol triyl blsyon Türk Krdiyol Dern Arş 2010, Suppl 4 1

2 İçindekiler Kısltmlr ve kronimler Önsöz Giriş Epidemiyoloji Atriyl fibrilsyon ile ilgili krdiyovsküler olylr ( sonuçlr ) Atriyl fibrilsyon ile ilişkili krdiyovsküler ve diğer durumlr Atriyl fibrilsyon meknizmlrı Atriyl fktörler Elektrofizyolojik meknizmlr Genetik ytkınlık İlişkili klinik durumlr (klinik koreltlr) Sptm, doğl seyir ve kut tedvi Tnım Sptm Doğl Seyir Atriyl fibrilsyonun tnı ve tkibine yönelik elektrokrdiyogrm teknikleri Atriyl fibrilsyon tipleri İlk değerlendirme Klinik izlem Tedvi Antitrombotik tedvi İnme ve tromboembolizm için risk sınıflmsı Antitrombotik tedvi Kontrole krşı vitmin K ntgonisti ile ntikogülsyon tedvisi Kontrole krşı ntitrombotik tedvi Antitrombotik tedviye krşı vitmin K ntgonisti ile ntikogülsyon tedvisi Diğer ntitrombotik ilç rejimleri Arştırıln jnlr Antitrombotik tedvi için güncel öneriler Knm riski Optiml uluslrrsı normlleştirilmiş orn Özel durumlr Proksisml triyl fibrilsyon Periopertif ntikogülsyon Stbil dmr hstlığı Akut koroner sendrom ve/vey perkütn koroner girişim Elektif perkütn koroner girişim ST segment yükselmesiz miyokrt enfrktüsü Akut ST segment yükselmeli miyokrt enfrktüsü ile birlikte primer perkütn girişim Akut inme Atriyl flutter Krdiyoversiyon Trnsözofgel ekokrdiyogrm kılvuzluğund krdiyoversiyon İnmenin önlenmesine yönelik frmkolojik olmyn yöntemler Hız ve ritm tedvisi Akut hız ve ritm tedvisi Akut hız kontrolü Frmkolojik krdiyoversiyon Hp cepte yklşımı Doğru kım krdiyoversiyon Uzun vdeli tedvi Hız ve ritm kontrolü Uzun vdeli hız kontrolü Frmkolojik hız kontrolü Atriyoventriküler düğüm blsyonu ve modifiksyonu Uzun vdeli ritm kontrolü Sinüs ritminin korunmsın yönelik ntiritmik ilçlr Sol triyl kteter blsyonu errhi blsyon Upstrem tedvi Anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri ve njiyotensin reseptör blokerleri Aldosteron ntgonistleri Sttinler Polinstüre yğ sitleri Özel hst gruplrı Klp yetersizliği Atletler Klp kpk klp hstlığı Akut koroner sendromlr Diybetes mellitus Yşlılr Gebelik Postopertif triyl fibrilsyon Hipertirodizim Wolff Prkinson White sendromu Hipertrofik krdiyomiyopti Akciğer hstlığı Kynklr Kısltmlr ve kronimler AE njiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörü ATVE Atriyl Fibrilsyond Vsküler Olylrın Önlenmesi için İrbesrtn ile Klopidogrel Çlışmsı ADONS Sinüs ritminin idmesi için triyl fibrilsyon vey flutterd dronedron ile ypıln Amerik-Avustrly-Afrik Çlışmsı AF-HF Atriyl Fibrilsyon ve Konjestif Klp Yetersizliği AFFRM Atriyl Fibrilsyond Ritm Tedvisine İlişkin İzlem Arştırmsı AKS kut koroner sendrom ANDROMEDA Ort-ciddi klp yetersizliğinde morbidite zlmsını değerlendiren, dronedron ile 2 Türk Krdiyol Dern Arş 2010, Suppl 4

3 AP APAF AR ARMYDA ATHENA ATRA AVERROES AVRO b.i.d. AFTA T AAF FAE HA2DS2VASc HADS2 HARSMA HARM PG RT V DAFNE D DONYSOS DMAH EAP ypıln ntiritmik çlışm ksesur yol Proksisml Atriyl Fibrilsyon için Ablsyon çlışmsı njiyotensin reseptörü blokeri Krdiyk cerrhiden sonr miyokrt ritm bozukluğunun zltılmsı için torvsttin Atriyl fibrilsyonu/triyl flutteri oln hstlrd herhngi bir nedene bğlı ölüm vey krdiyovsküler nedenli hstneye ytışın önlenmesi için dronedron 400 mg b.i.d. nin etkinliğinin değerlendirilmesine yönelik, plsebo kontrollü, çift kör, prlel kollu bir çlışm Atriyl fibrilsyond ntikogülsyon ve risk fktörleri İnmelerin önlenmesi için setilslisilik side krşı piksbn Ykın zmnd bşlyn triyl fibrilsyonu oln kişilerde miodron krşı vernklnt enjeksiyonun ilişkin prospektif, rndomize, çift kör, ktif kontrollü, çok merkezli bir fz üstünlük çlışmsı vuru/dkik irminghm Yşlılrd Atriyl Fibrilsyon Tedvisi bilgisyrlı tomogrfi Atriyl Fibrilsyonun Kürtif Tedvisi için Kteter Ablsyonu Çlışmsı Kompleks prçlnmış triyl elektrogrm Klp yetersizliği, hipertnsiyon, yş 75 (iki ktı), diybet, inme (iki ktı), dmr hstlığı, yş ve cinsiyet ktegorisi (kdın) Klp yetersizliği, hipertnsiyon, yş, diybet, inme (iki ktı) Yüksek terotrombotik risk ve iskeminin stbilizsyonu, tedvisi ve engellenmesi için klopidogrel Klp yetersizliğinde kndesrtn: mortlite ve morbidite zlmsı değerlendirmesi Uygulm Kılvuzlrı Kurulu krdiyk resenkronizsyon tedvisi krdiyoversiyon Elektriksel krdiyoversiyondn sonr dronedron triyl fibrilsyon çlışmsı doğru kım krdiyoversiyon Atriyl fibrilsyonu oln hstlrd sinüs ritminin korunmsı için en z 6 y boyunc miodron [28 gün boyunc 600 mg q.d. ve rdındn 200 mg q.d.] krşı drondron [400 mg b.i.d.] etkinliğinin ve güvenliliğinin değerlendirilmesine yönelik rndomize çift kör çlışm düşük molekül ğırlıklı heprin Avrup Perkütn Krdiyovsküler Girişimler EHRA EKG EMA EURDS GA GİA GSS-AF GP GRAE HAS-LED HOPE HOT AFE HT i.v. NR J-RHYTHM KAG KOAH LA LAA LFE LV LVEF MR NYHA o.d. OAK OO PAH PAF PKG PP PROTET-AF PUFA PV PV RAAFT RAE RAE RE-LY Derneği Avrup Klp Ritmi irliği elektrokrdiyogrm Avrup İlç Ajnsı Sinüs ritminin korunmsı için dronedron ln triyl fibrilsyon vey flutter hstlrınd Avrup çlışmsı güven rlığı geçici iskemik tk Gruppo tlino per lo Studio dell Soprvvivenz nell nsufficienz crdic Atriyl Fibrilltion glukoprotein inhibitörü Globl Akut Koroner Oly Kydı Hipertnsiyon, norml böbrek/krciğer fonksiyonu (her biri 1 pun), inme, knm öyküsü vey ytkınlığı, lbil NR, ileri yş (>65), eşzmnlı olrk ilçlr/lkol (her biri 1 pun) Klp Sonuçlrının Önlenmesine İlişkin Değerlendirme Kronik Atriyl Fibrilsyon Nsıl Tedvi Edilir hipertnsiyon intrvenöz uluslrrsı normlleştirilmiş orn Jpony Atriyl Fibrilsyon için Ritm Tedvisi Çlışmsı koroner rter byps greftleme kronik obstrüktif kciğer hstlığı sol triyl sol triyl pendiks Hipertnsiyond Sonlnım Noktsı zltılmsı için Losrtn Girişimi sol ventrikül sol ventrikül ejeksiyon frksiyonu mnyetik rezonns görüntüleme New York Klp emiyeti her gün orl ntikogüln olsılık ornı (odds ornı) periferik rter hstlığı Atriyl Fibrilsyond Frmkolojik Girişim perkütn koroner girişim proton pomp inhibitörü Atriyl fibrilsyonu oln hstlrd emboliden korum sistemi çoklu doymmış yğ sidi pulmoner ven pulmoner ven izolsyonu Rdyofrekns Ablsyon Atriyl Fibrilsyon Çlışmsı srrcı (Persistn) triyl fibrilsyon için elektriksel krdiyoversiyon krşı hız kontrolü Klıcı (Perminnt) triyl fibrilsyond hız kontrolü etkinliği Dbigtrn Eteksilt ile ypıln Uzun Türk Krdiyol Dern Arş 2010, Suppl 4 3

4 vdeli Antikogüln Tedvinin Rndomize Değerlendirmesi RKS-HA İsveç Klp Yoğun kım şvurulrın İlişkin ilgi Kydı RO risk ornı (hzrd rtio) RR göreceli risk SAFE Yşlılrd AF Trmsı SAFE-T Sotlol, Amiodron, Atriyl Fibrilsyond Etkinlik Çlışmsı SD ni krdiyk ölüm SPAF Atriyl Fibrilsyond İnmenin Önlenmesi STAF Atriyl Fibrilsyon Tedvi Strtejileri STEM ST segment yükselmeli miyokrt enfrktüsü STOP-AF Proksisml Atriyl Fibrilsyonun Sürekli Tedvisi t.i.d. günde üç kez TM Miyokrt Enfrktüsünde Tromboliz TÖE trnsözofgel ekokrdiyogrfi TRANSEND Krdiyovsküler Hstlığı oln AE İntolern bireylerde Telmisrtn Rndomize Değerlendirme Çlışmsı UFH nfrksiyone heprin VALUE Vlsrtn Antihipertnsif Uzun vdeli Kullnım Değerlendirmesi VKA vitmin K ntgonisti WASPO AF de seksenliklerde inmenin önlenmesi için spirine krşı wrfrin 1. Önsöz Kılvuzlr belirli tnısl vey terpötik rçlrın risk-yrr ornının ynı sır, sonuç üzerine etkiyi hesb ktrk, herhngi bir durumdn şikyetçi oln bireysel bir hst için en iyi tedvi strtejisinin seçilmesinde doktorlr destek olmk mcıyl özel bir konuy ilişkin güncel olrk mevcut oln tüm knıtlrı özetlemekte ve değerlendirmektedir. Kılvuzlr metin kitplrının yerini tutmmktdır. Tıbbi kılvuzlrın ysl nlmlrı önceden trtışılmıştır. Son yıllrd Avrup Krdiyoloji Derneği nin (ES) ynı sır diğer dernekler ve orgnizsyonlr trfındn çok syıd kılvuz yyınlnmıştır. Klinik uygulm üzerindeki etkisi nedeniyle, tüm krrlrın kullnıcı çısındn net olmsı için kılvuzlrın geliştirilmesinde klite kriterleri oluşturulmuştur. ES Web Sitesinde ( ES Kılvuzlrının formüle edilmesi ve yyınlnmsıyl ilgili öneriler bulunbilir. Kısc, bu lndki uzmnlr seçilmekte ve belirli bir durumun tedvisi ve/vey önlenmesi için yyınlnmış knıtlrın kpsmlı bir incelemesini ypmktdırlr. Risk-yrr ornı değerlendirmesi de dhil olmk üzere, tnısl ve terpötik işlemlerin kritik bir değerlendirmesi ypılmktdır. Dh büyük topluluklr için beklenen sğlık sonuçlrın yönelik thminler, veriler mevcut olduğund dhil edilmektedir. şlıc tedvi seçeneklerine ilişkin önerinin gücü ve knıt düzeyi, Tblo 1 ve 2 de çıklnn şekilde, trtılmkt ve önceden tnımlnn ölçeklere göre derecelendirilmektedir. Yzım pnellerinin uzmnlrı, gerçek vey potnsiyel çıkr çtışmsı kynklrı olrk lgılnbilecek ship olbilecekleri tüm ilişkilere dir çıklm bildirileri sunmuşlrdır. u çıklm formlrı Tblo 1 Öneri sınıflrı Öneri sınıflrı Sınıf Sınıf Sınıf Sınıf Sınıf b Tblo 2 Knıt düzeyleri Knıt düzeyi A Knıt düzeyi Knıt düzeyi Tnım elli bir tedvi y d işlemin yrrlı, kullnışlı, etkili olduğu konusund knıt ve/vey genel kbul bulunmsı elli bir tedvi y d işlemin yrrı/etkililiği hkkınd çelişkili knıtlr olmsı ve/vey fikir yrılığının orty çıkmsı Knıt/görüşlerin ğırlıklı olrk yrr/etkinlik yönünde olmsı Yrrlılık/etkililiği destekleyen knıtlrın/görüşlerin dh z olmsı elli bir tedvi y d işlemin yrrı/etkililiği hkkınd çelişkili knıtlr olmsı ve/vey fikir yrılığının orty çıkmsı Çok syıd rndomize klinik çlışm y d met-nlizden elde edilen veriler Tek bir rndomize klinik çlışm y d geniş rndomize olmyn çlışmlrdn elde edilen veriler Uzmn görüşleri ve/vey küçük çlışmlr, retrospektif çlışmlr, kyıtlrd fikir birliği ES nin merkezi oln Avrup Klp Evi nde dosyd sklnmktdır. Yzım sürecinde orty çıkn herhngi bir çıkr çtışmsı değişikliği ES ye bildirilmelidir. Görev grubu rporu ES den tüm mddi desteği lmıştır ve herhngi bir ilç, cihz vey cerrhi gereç snyisinin rolü olmksızın geliştirilmiştir. ES Uygulm Kılvuzlrı Komitesi (UKK), Görev Gruplrı, uzmn gruplrı vey uzlşm pnelleri trfındn üretilen yeni Kılvuzlrın hzırlnmsını gözetlemekte ve koordine etmektedir. Komite yrıc, bu Kılvuzlrın vey bildirilerin onylnm sürecinden sorumludur. elge son hlini ldıktn ve Görev Gücü nde görev ln tüm uzmnlr trfındn onylndıktn sonr, incelenmek üzere hrici uzmnlr sunulmktdır. elge revize edilir, son olrk PG trfındn onylnır ve rdındn yyınlnır. Yyınlndıktn sonr, mesjın yyılmsı çok önemlidir. ep versiyonlrı ve indirilebilir kişisel dijitl sistn versiyonlrı bkım noktsınd yrrlıdır. zı nketler, ilgili kullnıcılrın bzen kılvuzlrın vrlığındn hberdr olmdığını vey bsitçe bunlrı uygulmy çevirmediklerini göstermiştir. Dolyısıyl, yeni kılvuzlr 4 Türk Krdiyol Dern Arş 2010, Suppl 4

5 için hyt geçirme progrmlrı bilginin yyılmsınd önemli bir bileşeni oluşturmktdır. Toplntılr ES trfındn orgnize edilmekte ve üye Ulusl Derneklere ve Avrup dki n fikir liderlerine yöneltilmektedir. Hyt geçirme toplntılrı ynı zmnd kılvuzlr ES üye dernekleri trfındn onylndıktn sonr ve ulusl dile çevrildikten sonr ulusl düzeyde ypılbilir. Hyt geçirme progrmlrı gereklidir çünkü hstlık sonucunun klinik önerilerin kpsmlı olrk uygulnmsındn olumlu etkilenebildiği gösterilmiştir. Dolyısıyl, yzım Kılvuzlrının görevi ylnızc en yeni rştırmlrın entegrsyonunu değil, ynı zmnd öneriler için eğitim rçlrının ve hyt geçirme progrmlrının yrtılmsını d kpsmktdır. Klinik rştırm, kılvuzlrın yzımı ve bunlrın klinik uygulmd hyt geçirilmesi rsındki döngü, nck gerçek yşmdki günlük uygulmnın kılvuzlrd önerilenle uyumlu olduğunun nketler ve kyıtlr ile doğrulnmsındn sonr tmmlnbilir. u tip nketler ve kyıtlr ynı zmnd kılvuzlrın hyt geçirilmesinin hst sonuçlrı üzerindeki etkisini değerlendirmeyi de mümkün kılmktdır. Kılvuzlr ve öneriler doktorlr günlük uygulmlrınd krr lmlrınd yrdımcı olmlıdır; bununl birlikte, bireysel olrk bir hstnın bkımın ilişkin nihi krr bu hstnın bkımındn sorumlu doktor trfındn lınbilir. 2. Giriş Atriyl fibrilsyon (AF) genel popülsyonun %1-2 sinde görülen, en yygın rstlnn sürekli krdiyk ritmidir. Altı milyondn fzl Avruplı bu ritmiden şikyetçidir ve hstlığın prevlnsının popülsyonun yşlnmsı ile gelecek 50 yıld en z iki ktın çıkmsı beklenmektedir. ugün itibrıyl, son AF kılvuzunun yyınlnmsındn bu yn 4 yıl geçmiştir ve rtık yeni bir versiyon ihtiyç duyulmktdır. AF inme riskinde 5 kt rtış yol çmktdır ve tüm inmelerin beşte biri bu ritmiye tfedilmektedir. AF ile ilişkili iskemik inmeler çoğunlukl ölümcüldür ve sğkln hstlr inme nedeniyle dh özürlü klmktdır ve bu hstlrın bşk inme nedenleri oln hstlr göre nüks yşm olsılığı dh fzldır. Sonuç olrk, AF ile ilgili inmeye bğlı ölüm riski iki kt ve bkım mliyeti 1.5 kt rtmktdır. u kılvuzu etkilemiş oln, inmenin önlenmesine ilişkin birçok rştırm ypılmıştır. Hstlrın çoğunluğund, AF nin ısrrcı vey klıcı formun progresyonu önlenemez gibi görünmektedir ve bu durum ritminin ltınd ytbilen hstlığın ilerlemesi ile ilişkili olbilir. AF nin bir beklemede ritmi olrk tnımlnn klinik öncesi durumundn nihi formu oln geri dönüşümsüz ve ciddi olumsuz krdiyovsküler olylr ile ilişkili son evre krdiyk ritmiye dinmik gelişiminin nlşılmsınd bir miktr ilerleme kydedilmiştir. Altt ytn krdiyovsküler hstlığ ve AF nin kendisine bğlı AF ilerlemesinin yvşltılmsı vey engellenmesi için upstrem tedviler ile son zmnlrd hyli terpötik çb srfedilmiştir. Sınırlı bşrıy ulşılmıştır ve bu sınırlı bşrı bu kılvuzd tnınmktdır. irçok klinik çlışmd sinüs ritminin idmesine yönelik strtejik mcın, sdece ventrikül hız kısıtlmsı şeklindeki seyrine bırkm yklşımın krşı üstünlük gösterememiş olmsı klinik hyl kırıklığın neden omuştur. Sıkı hız kontrolünden hiçbir vntj sğlnmmıştır. u iç krrtıcı bulgulr çıkç nketlerdeki ve epidemiyolojik çlışmlrdki AF ile ilişkili ğır kompliksyonlrl bğdşmmktdır. ununl birlikte, yeni ntiritmik yklşımlr ilve değer sğlybilir ve bu kılvuzlr ypılck eklemeleri desteklemiştir. Ritm bozukluğunun çoğunlukl sessiz oln ypısı nedeniyle AF nin erken dönemde tnınm sorunu dh d önem kznmktdır. u ritminin bulunduğu hstlrın yklşık üçte birinde, hst semptomtik AF nin frkınd değildir. Aritminin çok dh erken dönemde sptnmsı hstnın ylnızc ritminin sonuçlrındn değil, ynı zmnd AF nin kolyc tedvi edilen bir durumdn tmmıyl dirençli bir sorun ilerlemesinden korunmsın yönelik tedvilere zmnınd bşlnmsın izin verebilir. u kılvuzd svunuln şekilde tkip ve trm ypılmsı bunun gerçekleştirilmesine yrdımcı olbilir. AF nin meydn gelişinin kontrol edilmesine vey AF nin ekspresyonunun sınırlndırılmsın yönelik frmkolojik olmyn girişimler son on yıld önemli ornd gelişmiştir. Çoğunlukl bir kteter kullnılrk perkütn yoll ypıln blsyon teknikleri, özellikle ritmi ile ilişkili semptom yükünü zltrk, bzı hstlrd tmmen iyileşme gözlenecek boyutt, AF tedvisinde bşrı göstermiştir. u yeni kılvuz bu ilerlemeleri değerlendirmeye lmktdır. Yeni ntitrombotik jnlr ve yeni bulunn dh güvenli ntiritmik ilçlr gibi mjör yeni ilç gelişimleri ile uyum içinde uygulndığınd, bu terpötik seçenekler AF hstlrınd sonuçlrın iyileştirilmesine yrdımcı olmlıdır. Avrup d tıbbi bkımın olnklrının ve sınırlmlrının genişlemesi ve çeşitlenmesi Avrup genelinde geçerli olck kılvuzlrın formüle edilmesini zorlştırmktdır. Avrup d ve dünynın geri kln kısımlrınd tedvilerin mevcudiyetinde, bkım dğıtımınd ve hst özelliklerinde frklılıklr mevcuttur. Dolyısıyl, bu Avrup kılvuzlrı, büyük ölçüde globl düzeyde elde edilen verilere dylı olmlrın krşın, çoklu sğlık bkım koşullrın uygulndıklrınd olsılıkl bzı değişiklikler gerektirmektedir. 2.1 Epidemiyoloji AF popülsyonun %1-2 sini etkilemekte ve bu orn gelecek 50 yıl içinde muhtemelen rtcktır. 1-2 Stndrt 12 derivsyonlu elektrokrdiyogrfik (EKG) kyıtlrı ile sptnmış olndn çok dh büyük bir ornd olmk üzere, kut inme hstlrınd sistemik EKG tkibiyle 20 hstdn 1 inde AF tnımlnır. AF uzun süre tnı konmdn klbilir (sessiz AF), 3 ve AF si oln birçok hst sl hstneye bşvurmycktır.4 u nedenle, AF nin gerçek prevlnsı büyük olsılıkl popülsyonun %2 sine ykındır. 3 AF prevlnsı yşlrınd <%0.5 iken 80 yşınd %5-15 olck şekilde, yşl birlikte rtmktdır. 1 2,5 7 Erkekler kdınlrdn dh fzl etkilenmektedir. Yşm boyu AF gelişim riski 40 yşın ulşmış olnlrd yklşık %25 tir. 8 eyz olmyn popülsyonlrd AF prevlnsı ve insidnsı dh z çlışılmştır. AF insidnsı rtıyor gibi görünmektedir (son 20 yıld %13) Atriyl fibrilsyon ile ilgili krdiyovsküler olylr ( sonuçlr ) AF ölüm, inme ve diğer tromboembolik olylrın ornlrınd rtış, klp yetersizliği ve hstneye ytışlr, bozulmuş yşm klitesi, zlmış egzersiz kpsitesi ve sol ventrikül (LV) işlev bozukluğu ile ilişkilendirilmektedir (Tblo 3). Türk Krdiyol Dern Arş 2010, Suppl 4 5

6 Tblo 3 AF den etkilenen klinik olylr (sonuçlr) Ölüm ornlrı diğer bilinen mortlite öngördürücülerinden bğımsız olrk AF ile iki ktın çıkmktdır. 3,9 Ylnızc ntitrombotik tedvinin AF ile ilgili ölümleri zlttığı gösterilmiştir. 10 AF de inme çoğunlukl ğırdır ve uzun vdeli özürlülük vey ölüm ile sonuçlnmktdır. İnmelerin yklşık beşte biri AF ye bğlıdır; bunun d ötesinde, tnı koyulmmış sessiz AF olsılıkl bzı kriptojenik inmelerin nedenidir. 3,11 Proksisml AF klıcı vey ısrrcı AF ile ynı inme riskini tşımktdır. 12 AF ye bğlı hstneye ytışlr krdiyk ritmiler için ypıln tüm bşvurulrın üçte birinden sorumludur. Akut koroner sendrom (AKS), klp yetersizliğinin ğırlşmsı, tromboembolik kompliksyonlr ve kut ritmi tedvisi bu ytışlrın n nedenlerdir. Vsküler demns d dhil olmk üzere bilişsel işlev bozukluğu AF ye bğlı olbilir. Küçük gözlemsel çlışmlr semptomtik embolik olylrın belirgin bir inme olmksızın AF hstlrınd bilişsel işlev bozukluğun ktkıd bulunbildiğini öne sürmektedir. 11 Yşm klitesi ve egzersiz kpsitesi AF si oln hstlrd bozulmktdır. AF si oln hstlrd sğlıklı kontrollere, genel popülsyon vey sinüs ritminde koroner klp hstlığı oln hstlr göre nlmlı olrk dh kötü yşm klitesi gözlenmektedir. 13 Sol ventrikül (LV) fonksiyonu çoğunlukl düzensiz yüksek ventrikül hızı, triyl kontrktil fonksiyon kybı ve rtmış diystol sonu LV dolum bsıncı ile bozulmktdır. Hem hız kontrolü hem de sinüs ritminin korunmsı AF hstlrınd LV fonksiyonunu iyileştirebilir. Sonuç prmetresi AF hstlrındki göreceli değişim 1. Ölüm Ölüm ornı iki ktın çıkmıştır. 2. İnme (hemorjik inmeyi ve serebrl knmlrı içerir.) İnme riski rtmıştır; AF dh ğır inme ile ilişkilidir. 3. Hstneye ytışlr Hstneye ytışlr AF hstlrınd sıktır ve zlmış yşm klitesine ktkıd bulunbilirler 4. Yşm klitesi ve egzersiz kpsitesi 5. Sol ventrikül fonksiyonu Etki bulunmmsı il mjör zlm rsınd geniş çpt frklılık. AF çrpıntı ve diğer semptomlr ile belirgin rhtsızlığ neden olbilir. Hiç değişim olmmsı ile kut klp yetersizlikli tşikrdiyomiyopti rsınd geniş çpt frklılık. AF = triyl fibrilsyon Sonuçlr yeni bir uzlşm belgesinde öne sürülen bir öneriden modifiye edilen hiyerrşik bir sırd listelenmektedir. 3 u sonuçlrın önlenmesi AF hstlrınd n terpötik hedeftir Atriyl fibrilsyon ile ilişkili krdiyovsküler ve diğer durumlr AF çeşitli krdiyovsküler durumlr ile ilişkilendirilmektedir. 14,15 Eşlik eden tıbbi durumlr AF yi sürdüren bir substrt oluşumunu kolylştırrk AF nin yerleşmesi için ktkıd bulunmktdır (kz. ölüm 2.2). AF ile ilişkili durumlr, bsit nedensel fktörler olmktn ziyde globl krdiyovsküler risk ve/vey krdiyk hsr için de belirteçtirler. Yşlnm olsılıkl yş bğlı triyl miyokrt kybı ve izolsyonu ve bununl ilişkili iletim sorunlrı nedeniyle, AF gelişim riskini rttırmktdır (bkz. ölüm 2.2). Hipertnsiyon insidn (ilk tnı konn) AF için ve inme ve sistemik tromboembolizm gibi AF ile ilgili kompliksyonlr için bir risk fktörüdür. Semptomtik klp yetersizliği [New York Klp Derneği (NYHA) sınıf -V] AF hstlrının %30 und bulunmkt, 14,15 ve AF ltt ytn nedene ve klp yetersizliği şiddetine bğlı olrk klp yetersizliği oln hstlrın %30-40 ın vrn bir kısmınd bulunmktdır. Klp yetersizliği hem AF nin bir sonucu (örn. tşikrdiyomiyopti vey kut bşlngıçlı AF de dekompnssyon) hem de rtmış triyl bsınc ve şırı hcim yükü, ikincil vlvüler disfonksiyon vey kronik nörohumorl stimülsyon bğlı olrk bir ritmi nedeni olbilir. Yüksek bir ventrikül hızı oln nck hiçbir ypısl klp hstlığı belirtisi olmyn hstlrd LV işlev bozukluğu gözlendiğinde tşikrdiyomiyoptiden şüphelenilmelidir. u durum, iyi AF hız kontrolü vey sinüs ritmine dönüşüm sğlndığınd LV işlevinin normlleşmesi vey iyileşmesi ile doğrulnmktdır. Klp kpk hstlıklrı AF hstlrının yklşık %30 und bulunmktdır. 14,15 Sol triyl (LA) gerilmeye bğlı olrk gelişen AF, mitrl drlık ve/vey yetmezliğinin bir erken evre belirtisidir. AF ort kpkçık hstlığının geç evrelerinde meydn gelmektedir. Romtizml AF geçmişte sık rstlnn bir bulgu iken, günümüzde Avrup d nispeten seyrektir. irincil elektriksel krdiyk hstlıklr d dhil olmk üzere, 16 krdiyomiyoptiler özellikle genç hstlrd rtmış AF riski tşımktdır. Göreceli olrk seyrek rstlnn krdiyomiyoptiler AF hstlrının %10 und bulunmktdır. 14,15 Tek bşın AF si oln hstlrın küçük bir kısmı elektriksel krdiyomiyoptiler için bilinen mutsyonlrı tşımktdır. Atriyl septl defekt dh eski nketlerde hstlrın %10-15 inde AF ile ilişkilendirilmektedir. u ilişki geçmişte inme vey geçici iskemik tk (GİA) geçirmiş ve triyl septl defekti oln hstlrın ntitrombotik tedvisi için önemli klinik etkilere shiptir. AF riski oluşturn diğer konjenitl klp defektleri rsınd büyük rterlerin trnspozisyonu için ypıln Mustrd opersyonundn sonr vey Fontn meliytındn sonr, tek ventrikülü oln hstlr yer lmktdır. Koroner rter hstlığı AF popülsyonunun en z %20 sinde mevcuttur. 14,15 Komplike olmyn koroner rter hstlığının tek bşın (triyl iskemi) AF ye ytkınlığı rtırıp rtırmdığı ve AF nin koroner perfüzyon ile nsıl etkileştiği 17 belirsizdir. Aşikr tiroid işlev bozukluğu AF nin tek nedeni olbilir ve AF ile ilgili kompliksyonlr ytkınlştırbilir. Yeni nketlerde, hipertiroidizmin vey hipotiroidizmin AF popülsyonlrınd nispeten dh seyrek olduğu bulunmuştur, 14,15 nck subklinik tiroid işlev bozukluğu AF ye ktkıd bulunuyor olbilir. Obezite AF hstlrının %25 inde bulunmktdır, 15 ve ortlm vücut kitle indeksi büyük bir Almn AF kydınd 27.5 kg/m 2 olrk belirlenmiştir (ort düzeyde obeze eşdeğer). Tıbbi tedvi gerektiren dibetes mellitus, AF hstlrının %20 sinde bulunmktdır ve triyl hsr ktkıd bulunbilir. 6 Türk Krdiyol Dern Arş 2010, Suppl 4

7 Kronik obstrüktif kciğer hstlığı (KOAH), AF hstlrının %10-15 inde bulunmktdır ve muhtemelen AF için spesifik bir ytkınlştırıcı fktör olmktn ziyde genel olrk krdiyovsküler risk için bir belirteçtir. Uyku pnesi, özellikle hipertnsiyon, dibetes mellitus ve ypısl klp hstlığı ile ilişkili olduğund triyl bsınç ve boyutund gözlenen pne ile indüklenen rtışlr vey otonomik değişimler nedeniyle AF için fizyoptolojik bir fktör olbilir. Kronik böbrek hstlığı AF hstlrının %10-15 inde bulunmktdır. öbrek yetersizliği, kontrollü veriler seyrek olmsın krşın AF ile ilgili krdiyovsküler kompliksyon riskini rttırbilir. hücresel meknizmlr L tipi 2+ içeri kımının down-regülsyonu ve içeri rektifiye K + kımlrının upregülsyonudur. Norml triyl refrkterliğin geri kznımı sinüs ritminin yeniden sğlnmsındn sonrki birkç gün içinde meydn gelmektedir. AF den sonrki birkç gün içinde triyl kontrktil işlev de bozulmktdır. Atriyl kontrktil işlev bozukluğunun n hücresel meknizmlrı, içeri 2+ kımının down-regülsyonu, intrselüler 2+ depolrındn 2+ slınımının bozulmsı ve miyofibriller enerjetiklerin değişimidir. Tek bşın AF si (Lone AF) oln hstlrd, fibrozis ve inflmtur değişimler belgelenmiştir Atriyl fibrilsyon meknizmlrı Atriyl fktörler Atriyl fibrilsyon öncesinde gözlenen fizyoptolojik değişimler Her türlü ypısl klp hstlığı hem vetriküllerde hem de triyumlrd yvş nck progresif bir ypısl yeniden şekillenme sürecini tetikleyebilir. Atriyumlrd, fibroblstlrın miyofibroblstlr prolifersyonu ve frklılşmsı, rtmış bğ dokusu birikimi ve fibrozis bu sürecin belirgin özellikleridir. Ypısl yeniden şekillenme ks demetleri ve lokl iletim heterojeniteleri rsınd elektriksel yrışmy yol çrk AF nin bşlmsı ve süreklilik kznmsını kolylştırır. u elektrontomik substrt ritmiyi stbilize edebilen birçok küçük reentrn devreye izin vermektedir. AF hstlrınd bildirilen ypısl normllikler Tblo 4 te özetlenmektedir. Atriyl fibrilsyonun bir sonucu olrk fizyoptolojik değişimler AF nin bşlmsındn sonr, triyl elektrofizyolojik özellikler, meknik işlev ve triyl ltypı değişimleri frklı zmn süreçlerinde ve frklı fizyoptolojik sonuçlr ile meydn gelmektedir. 18 İnsnlrd AF nin ilk günlerinde triyl effektif refrkter döneminin kısldığı gösterilmiştir. 19 Elektriksel yeniden şekillenme süreci AF bşlngıcındn sonrki ilk günlerde AF stbilitesinin rtışın ktkıd bulunmktdır. Refrkter dönemin kıslmsının ltınd ytn n Tblo 4 AF ile ilişkili ypısl normllikler Ekstrselüler mtriks değişimleri İnterstisyel ve replsmn fibrozisi İnflmtur değişiklikler Amiloid birikimi Miyosit değişimleri Apopitoz Nekroz Hipertrofi Frklılşmm Gp kvşğı (Gp Junction) yeniden dğılımı İntrselüler substrt birikimi (hemokromtozis, glikojen) Mikrovsküler değişimler Endokrdiyl yeniden şekillenme (endomiyokrdiyl fibrozis) AF = triyl fibrilsyon Türk Krdiyol Dern Arş 2010, Suppl Elektrofizyolojik meknizmlr ir tşiritminin bşlmsı ve devmı için hem o ritmiyi bşltn tetikleyicilere hem de idmesini sğlyn bir substrt gereksinim vrdır. u meknizmlr müşterek şekilde ylnız değildir ve muhtemelen çeşitli zmnlrd birlikte bulunurlr. Fokl meknizmlr AF nin bşlmsın ve devm etmesine potnsiyel olrk ktkıd bulunn fokl meknizmlr hyli ilgi çekmiştir. 21 Hücresel fokl ktivite meknizmlrı hem tetiklenmiş ktivite hem de reentry olbilir. Miyosit lifi oryntsyonundki ni değişimlerin ynı sır dh kıs refrkter dönemler nedeniyle, pulmoner venler (PV ler) triyl tşiritmileri bşltmk için dh güçlü bir potnsiyele shiptir. Çoğunlukl PV ler ve sol triyum rsındki bileşkede vey bu bölgeye ykın bir yerde loklize oln, yüksek bir bskın frekns ship bölge blsyonu proksisml AF si oln hstlrd AF döngü uzunluğunun progresif şekilde uzmsı ve sinüs ritmine dönüş ile sonuçlnırken, ısrrcı AF de, yüksek bskın frekns ship bölgeler tüm triyum boyunc yyılmktdır ve blsyon vey sinüs ritmine dönüşüm dh zordur. Çoklu dlgcık hipotezi Çoklu dlgcık hipotezine göre, AF triyl kslr boyunc çoğln birçok bğımsız dlgcığın kotik bir şekilde sürekli iletimi ile devm etmektedir. Frklı yönlerde ilerleyen fibrilsyon dlglrı sürekli olrk birbirleri ile etkileşerek dlg kırılmsın ve yeni dlg oluşumun yol çrken, dlglrın bloğu, çrpışmsı ve füzyonu syılrının zlmsın yol çr. İlerleyen (wvefront) dlg syısı kritik bir düzeyin ltın düşmediği sürece, çoklu dlgcıklr ritmiyi sürdürecektir. Proksisml AF si oln çoğu hstd, ritminin loklize kynklrı tnımlnbilirken, bu tip girişimler ısrrcı vey klıcı AF si oln hstlrd çoğunlukl bşrılı olmmktdır Genetik ytkınlık AF, özellikle erken bşlngıçlı AF ilesel bir bileşene shiptir. 22 Geçmiş yıllrd, AF ile ilişkili birçok klıtsl krdiyk sendrom tnımlnmıştır. Hem kıs ve uzun QT sendromlrı hem de rugd sendromu çoğunlukl AF yi içeren suprventriküler ritmiler ile ilişkilendirilmektedir. 23 AF yrıc hipertrofik krdiyomiyopti, ilesel bir ventriküler pre-eksitsyon formu ve PRKAG genindeki mutsyonlr ile ilişkili norml LV hipertrofisi gibi çeşitli klıtsl durumlrd sıklıkl meydn gelmektedir. Diğer ilesel AF formlrı triyl ntriüretik peptidi kodlyn gendeki mutsyonlr, 24 krdiyk sodyum knl geni SN5A d fonksiyon kybı mutsyonlrı, 25 vey bir krdiyk 7

8 potsyum knlınd fonksiyon kznımı 26 ile ilişkilendirilmektedir. Ayrıc, PTX2 ve ZFHX3 genlerine ykın çeşitli gen lokuslrı popülsyon genelinde ypıln çlışmlrd AF ve krdiyoembolik inme ile ilişkilendirilmektedir. 27 AF nin bşlmsınd ve devm etmesinde diğer genetik defektlerin fizyoptolojik rolü henüz bilinmemektedir İlişkili Klinik durumlr Atriyoventriküler ileti AF si ve norml bir iletim sistemi oln hstlrd [ksesur yollrın (AP ler) vey His-Purjinke işlev bozukluğunun yokluğund], triyoventriküler düğüm şırı ventrikül hızlrını engelleyen bir hız filtresi görevi görmektedir. Atriyoventriküler iletimi sınırlyn n meknizmlr triyoventriküler düğümün intrensek refrkterliği ve gizli (conceled) iletimdir. Atriyoventriküler düğüme ulşn elektriksel impulslr ventriküllere iletilmeyebilirler nck triyoventriküler düğüm refrekterliğini değitirerek mütekip triyl vurulrı yvşltbilir vey bloke edebilir. Semptik ve prsemptik tonustki dlglnmlr diürnl döngü sırsınd vey egzersiz sırsınd ventrikül hızının değişkenliği ile sonuçlnmktdır. Ventrikül hızının şırı değişkenliği çoğunlukl tedviyi zorlştırmktdır. Prsemptik tonusu rtırrk ventrikül hızını yvşltn digitller egzersiz sırsınd dh z boyutt olmkl birlikte istirht hlinde klp hızının kontrol edilmesinde etkilidir. b-blokerler ve non-dihidropiridin klsiyum knl ntgonistleri hem istirht sırsınd hem de egzersiz sırsınd ventrikül hızını zltmktdır. Pre-eksitsyon sendromlrı oln hstlrd, hızlı ve potnsiyel olrk yşmı tehdit eden ventrikül hızlrı meydn gelebilir. AF si ve pre-eksitsyon sendromlrı oln hstlrd, triyl/ap refrkter periyodu uztmdn triyoventriküler nodl iletimi yvşltn bileşimlerin uygulnmsı (örn., verpmil, diltiyzem ve digitlis) AP rcılığıyl iletimi hızlndırbilir. Hemodinmik değişimler AF si oln hstlrd hemodinmik işlevi etkileyen fktörler, koordine triyl kontrksiyon kybı, yüksek ventrikül hızlrı, ventrikül ynıtının düzensizliği, miyokrt kn kışınd zlm ve bunlrın ynı sır, triyl ve ventriküler krdiyomiyopti gibi uzun vdeli değişimleri içermektedir. AF nin bşlmsındn sonr koordine triyl meknik fonksiyonun kut kybı krdiyk debiyi %5-15 ornınd zltmktdır. u etki triyl kontrksiyonun ventrikül dolumun nlmlı olrk ktkıd bulunduğu, zlmış ventrikül uyumun ship hstlrd dh belirgindir. Yüksek ventrikül hızlrı kıs diystolik rlığ bğlı olrk ventrikül dolumunu sınırlmktdır. Hız bğlı ventriküller rsı vey ventrikül içi iletim gecikmesi sol ventrikülde disenkroniye yol çbilir ve krdiyk debiyi dh d zltbilir. un ilve olrk, ventrikül hızının düzensizliği krdiyk debiyi zltbilir. Güç-rlık ilişkileri nedeniyle, RR rlıklrındki dlglnmlr çoğunlukl nbız defisiti ile sonuçlnck şekilde, mütekip klp vurumlrının güçlerinde büyük bir değişkenliğe neden olmktdır. Ventrikül hızlrının bpm nin üzerine ısrrcı şekilde yükselmesi ventriküler tşikrdiyomiyoptiye neden olbilir. 28 Klp hızı zlmsı norml ventrikül fonksiyonunu yeniden sğlybilir ve dh fzl diltsyonu ve triyum hsrını engelleyebilir. Tromboembolizm AF si oln hstlrd inme ve sistemik embolizm riski ltt ytn birçok ptofizyolojik meknizm ile ilişkilidir. 29 AF deki kış normllikleri zlmış sol triyl pendiks (LAA) kış hızlrı ile birlikte, sol triyum içinde stz şeklinde orty çıkmkt ve trnsözofgel ekokrdiyogrfide (TÖE) spontn eko-kontrst olrk görüntülenmektedir. Endokrdiyl normllikler progresif triyl diltsyon, endokrdiyl denüdsyon ve ekstrselüler mtriksin ödemli/fibroelstik infiltrsyonunu içermektedir. LAA vlvüler olmyn AF de bskın embolizm kynğıdır (>%90). 29 Kn bileşeni normllikleri AF de iyi tnımlnmış olup inflmsyon ve büyüme fktörü normlliklerinin ynı sır, hemostz ve trombosit ktivsyonunu içermektedir Sptm, doğl öykü ve kut tedvi 3.1 Tnım AF şğıdki krkteristik özelliklere ship bir krdiyk ritmi olrk tnımlnmktdır: (1) Yüzey EKG si mutlk olrk düzensiz RR rlıklrı göstermektedir (dolyısıyl, AF bzen mutlk ritmi olrk bilinmektedir). yni, tekrrlyıcı bir ptern izlemeyen RR rlıklrı. (2) Yüzey EKG sinde belirgin bir P dlgsı bulunmmktdır. Görünürde düzenli oln bzı triyl elektriksel ktiviteler en çok V1 de olmk üzere bzı EKG derivsyonlrınd görülebilir. (3) Atriyl siklus uzunluğu (gözle görünür olduğund) yni, iki triyum ktivsyonu rsındki rlık çoğunlukl değişkendir ve <200 ms dir (>300 bpm). Ayırıcı tnı En belirgin olrk triyl tşikrdilr ve triyl flutter ve yrıc dh seyrek oln sık triyl ektopi vey htt ikili ntegrd triyoventriküler düğüm iletimi formlrı gibi çeşitli suprventriküler ritmiler hızlı düzensiz RR rlıklrı sergileyebilirler ve AF yi tklit edebilirler. Çoğu triyl tşikrdi ve flutter en z 200 ms lik dh uzun triyl siklus uzunluğu göstermektedir. Antiritmik ilç ln hstlr AF sırsınd dh yvş triyl siklus uzunluğun ship olbilirler. AF yi seyrek rstlnn ve düzensiz RR rlıklrı gösteren diğer suprventriküler ritmlerden vey yygın gözlenen ventrikül ekstrsistollerinden yırt etmek için çoğunlukl ritmi sırsınd kydedilen bir EKG ye ihtiyç duyulmktdır. Her şüpheli AF tğınd triyl ktiviteyi değerlendirmek için yeterli süre ve kliteye ship 12 derivsyonlu bir EKG kydı lınmlıdır. zen, ventrikül hızı yüksek olduğund, vlslv mnevrsı, krotid msjı vey intrvenöz (i.v.) denozin uygulmsı 20 ile meydn gelen triyoventriküler düğüm blokjı triyum ktivitesinin çığ çıkrtılmsın yrdımcı olbilir. 3.2 Sptm Düzensiz bir nbız her zmn AF şüphesini doğurmlıdır nck AF tnısının koyulmsı için bir EKG kydı gereklidir. AF nin EKG özelliklerine ship oln ve 12 derivsyonlu bir EKG nin kydedilmesine 8 Türk Krdiyol Dern Arş 2010, Suppl 4

9 izin verecek kdr uzun vey bir ritm şeridinde en z 30 s süren tüm ritmiler AF olrk kbul edilmelidir. 3,31 AF de klp hızı stndrt bir 12 derivsyonlu EKG de 10 s lik şeritte RR rlık syısının (25 mm/s de kydedilen) ltı ile çrpılmsıyl hesplnbilir. AF ile ilgili kompliksyon riski kıs AF epizotlrı ve ritminin sürekli formlrı rsınd frklı değildir. 12 Dolyısıyl, AF ile ilgili kompliksyonlrın (örn., inme) önlenmesi için proksisml AF nin sptnmsı önemlidir. ununl birlikte, klp pilleri defibriltörler vey diğer implnte cihzlr ile sptnnlr gibi kıs triyl yüksek hız epizotlrı süreleri birkç sti şmdığı sürece tromboembolik kompliksyonlr ile ilişkili olmybilirler. (bkz. ölüm 3.4). AF bşlngıçt bir iskemik inme vey GİA gibi kendini gösterebilir ve çoğu hstd AF nin ilk tnısı konulmdn önce sıklıkl kendi kendine sonlnn semptomtik ritmi nöbetleri olduğu söylenebilir. AF nüks ornı ilk tnıdn sonrki birinci yıld %10 dur ve rdındn her yıl için yklşık %5 tir. Komorbiditeler ve yş hem AF progresyonunu hem de kompliksyon gelişimini nlmlı olrk hızlndırmktdır. 3, Doğl seyir AF kıs, seyrek epizotlrdn dh uzun ve dh sık tklr ilerlemektedir. Zmn içinde (yıllr), birçok hstd sürekli AF formlrı gelişecektir (Şekil 1). AF bşltıcı durumlrı bulunmyn hstlrın ylnızc küçük bir kısmı (bkz. ölüm 2.1.2) birkç on yıl boyunc proksisml AF de klcktır (AF hstlrının %2-3 ü). 32 Proksisml AF nükslerinin dğılımı rstgele değil, kümelenmiş şekildedir. 3 AF yükü tek tek hstlrd ylr ve htt yıllr boyunc belirgin derecede frklılık gösterebilir. 3 Asemptomtik AF bşlngıç tblosunun ısrrcı vey proksisml olmsındn bğımsız olrk, semptomtik hstlrd bile yygındır. u, AF ile ilgili kompliksyonlrın önlenmesini mçlyn tedvilere devm edilmesi/bu tedvilerin kesilmesi konusunu önemli ornd etkileyen bir durumdur. 3.4 Atriyl fibrilsyonun tnınmsın ve tkip edilmesine yönelik elektrokrdiyogrm teknikleri Monitorizsyonun süresi ve yoğunluğu tnıy duyuln klinik ihtiyç ile belirlenmeli ve ess olrk AF sptnmsının klinik etkisi düşünülerek yönlendirilmelidir. Klinik çlışmlrd genellikle klinik prtiğe göre dh yoğun bir AF kydı gerekmektedir. 3,33 Atriyl fibrilsyon şüphesi oln nck tnı lmmış oln hstlr AF şüphesi oln hstlrd, tnı koymnın ilk dımı olrk 12 derivsyonlu bir EKG önerilmektedir. Çrpıntılr vey dispne gibi klinik semptomlr, AF nin gösterilmesine vey ltt ytn ritm ile semptomlrın korele edilmesine yönelik EKG tkibini tetiklemelidir. Frklı tkip strtejilerinin değerini krşılştırn sınırlı syıd veri vrdır. 3,34-37 Dh yoğun ve uzun süreli tkip, yüksek derecede semptomtik hstlrd [Avrup Klp Ritmi Derneği V (EHRA V) bkz. ölüm 3.6], nükseden senkopu oln hstlrd ve ntikogülsyon için potnsiyel bir endiksyonu oln hstlrd (özellikle kriptojenik inmeden sonr) ypılbilir. 34,38 Seçilmiş hstlrd, tnı için kblosuz bir AF tkip cihzının implntsyonu düşünülebilir. 39 ilinen triyl fibrilsyonu oln hstlr Geçmişte tnı koyulmuş AF si oln hstlrd AF tkibi için endiksyonlr tnı konmmış hstlrl krşılştırıldığınd frklılık göstermektedir. Aritmi vey tedvi ile ilgili semptomlrdn şüphelenildiğinde, Holter kyıtlrı vey hrici oly kydedicileri kullnılrk ypılck tkip düşünülmelidir. Ritm vey hız kontrol tedvisi ln ve ritmi vey tedvi ile ilgili ilve semptomu olmyn hstlrd, 12 derivsyonlu bir EKG düzenli rlıklrl kydedilmelidir. Antiritmik ilç tedvisi ln hstlrd, 12 derivsyonlu EKG kydı sıklığı ntiritmik ilç tedvisinin tipine, potnsiyel yn etkilere, kompliksyonlr ve proritmi risklerine bğlıdır. İlk belgelenen Eşlik eden durumlr yönelik upstrem tedvi Hız kontrolü Antiritmik ilçlr Ablsyon Krdiyoversiyon Antikogülsyon Sessiz Proksisml srrcı Uzun süreli ısrrcı Şekil 1 AF nin doğl zmn süreci. AF = triyl fibrilsyon. Koyu gri kutulr zemindeki sinüs ritmine krşı AF de tipik bir dönem dizisini göstermekte ve sessiz ve tnı lmmış AF den zmn zmn semptomtik oln, proksisml ve kronik AF formlrın AF ilerlemesini göstermektedir. Üst çubuklr lınbilecek terpötik önlemleri göstermektedir. Açık gri kutulr inme vey kut klp yetersizliği gibi, AF deki sert sonuçlr üzerine knıtlnmış etkileri oln tedvileri göstermektedir. Açık gri kutulr güncel olrk semptomlrın ortdn kldırılmsı için kullnıln nck gelecekte AF ile ilgili kompliksyonlrın zltılmsın ktkıd bulunbilecek oln tedvileri göstermektedir. Hız kontrolü (gri kutu) semptomun ortdn kldırılmsıi için değerlidir ve krdiyovsküler sonuçlrı iyileştirebilir. Sürekli olmyn EKG tkibi için rçlr AF Klıcı Mevcut oln sürekli olmyn EKG yöntemleri plnlnmış vey semptom ile ktive oln stndrt EKG leri, Holter (24 st il 7 gün) tkibini ve trnstelefonik kyıtlrı, hst trfındn ve otomtik olrk ktive edilen cihzlrı ve hrici loop kydedicilerini içermektedir. Eğer AF kyıt zmnınd mevcuts, tnının doğrulnmsı için stndrt 12 derivsyonlu EKG nin kullnımı yeterlidir. Proksisml AF de, uzmış sürekli olmyn kyıt AF tespitini kolylştırcktır. 7 günlük Holter EKG kydının vey günlük ve semptom ile ktive edilen oly kyıtlrının AF hstlrının yklşık %70 inde ritmiyi belgeleyebileceği ve AF yokluğu için negtif öngördürücü değerlerinin %30 il 50 rsınd olduğu thmin edilmiştir. 3 İnmeden sğklnlrd, beş det günlük kıs dönemli EKG, tkiben bir det Türk Krdiyol Dern Arş 2010, Suppl 4 9

10 24 stlik Holter EKG ve dh sonr diğer bir 7 günlük Holter EKG şeklinde ypıln kdemeli bir yklşımd herbir yöntem AF tespit ornını benzer miktrd rtırmktdır. 34 Sürekli EKG tkibi için rçlr İki odcıklı pcemkerlr ve defibriltörler gibi intrkrdiyk triyl elektrogrm kydı ypbilen implnte edilebilir cihzlr, özellikle 5 dkiklık bir ritmi süresi kestirim değeri olrk kullnıldığınd, AF yi doğru olrk sptybilir. Dh uzun triyl yüksek hız nöbetleri (örn., 5.5 st) tromboembolik olylr ile ilişkilendirilebilir. 35,36 Kblosuz implnte edilebilir loop kydediciler RR rlığı nlizine dylı otomtik AF sptmsı ile 2 yıllık bir dönem boyunc sürekli AF tkibi sğlmktdır. İlk klinik veriler AF tespiti için iyi duyrlılık nck dh düşük özgüllük göstermektedir. 40 Klinik rutin AF tkibinde bu tip cihzlrın implntsyonun ilişkin hiçbir veri bulunmmktdır. 3.5 Atriyl fibrilsyon tipleri Klinik olrk, ritminin tblosun ve süresine dylı olrk beş AF tipinin yrımının ypılmsı mntıklıdır: ilk kez tnı ln, proksisml, ısrrcı, uzun süre ısrrcı ve sürekli AF (Şekil 2). (1) İlk kez AF sergileyen her hst ritminin süresinden vey AF ile ilgili semptomlrın vrlığındn ve şiddetinden bğımsız olrk, ilk kez tnı ln AF si oln bir hst olrk kbul edilmektedir. (2) Proksisml AF çoğunlukl 48 st içinde kendi kendine sonlnmktdır. AF tklrı 7 güne kdr devm edebilmesine krşın, 48 stlik zmn noktsı klinik çıdn önemlidir bu zmn noktsındn sonr, spontn sinüs ritmine dönüş olsılığı düşüktür ve ntikogülsyon düşünülmelidir (kz. ölüm 4.1). (3) srrcı (persistn) AF bir AF nöbeti 7 günden uzun sürdüğünde vey ilçlr vey doğrudn kım krdiyoversiyon (D) ile sonlndırm gerektiğinde mevcuttur. (4) Uzun süreli ısrrcı AF bir ritm kontrol strtejisinin benimsenmesine krr verildiğinde, en z 1 yıl sürmüştür. (5) Klıcı AF, ritminin vrlığı hst (vey doktor) trfındn kbul edildiğinde mevcut olduğu kbul edilmektedir. u nedenle, ritm Proksisml (genelde 48 st) Atriyl fibrilsyonun ilk tnı konn nöbeti srrcı (persistn) (>7 gün vey V gerektiren) Uzun süreli ısrrcı (>1 yıl) Klıcı (kbul edilen) Şekil 2 Frklı AF tipleri. AF = triyl fibrilsyon. V = krdiyoversiyon. Aritmi proksismlden (kendi kendine sonlnn ve çoğunlukl <48 st süren) ısrrcıy [kendi kendine sonlnmyn vey krdiyoversiyon (V) gerektiren], uzun süreli ısrrcı (1 yıldn dh uzun bir süre süren) ve nihyetinde klıcı (kbul edilen) AF ye ilerleme eğilimi göstermektedir. İlk bşlyn AF tekrrlyn tklrın ilki olbilir vey hlihzırd klıcı olrk dlndırılbilir. kontrolü girişimleri, tnım itibrıyl, klıcı AF si oln hstlrd izlenmemektedir. ir ritm kontrol strtejisinin benimsenmesi hlinde, ritmi uzun süreli ısrrcı AF olrk yeniden dlndırılmktdır. u sınıflndırm, özellikle AF ile ilişkili semptomlr d göz önünde bulundurulduğund, AF hstlrının klinik yönetimi için yrrlıdır (Şekil 2). irçok terpötik krr ilve bireysel fktörlerin ve komorbiditelerin dikktlice değerlendirilmesini gerektirmektedir. Sessiz AF (semptomtik) AF ile ilişkili bir kompliksyon olrk kendini gösterebilir (iskemik inme vey tşikrdiyomiyopti) vey fırstçı bir EKG ile tnınbilir. Sessiz AF geçici AF formlrının herhngi biri olrk gözlenebilir. 3.6 İlk değerlendirme Şüpheli vey bilinen AF si oln hstdn kpsmlı bir tıbbi öykü lınmlıdır (Tblo 5). AF hstlrının kut tedvisi semptomlrın ortdn kldırılmsın ve AF ile ilişkili riskin değerlendirilmesine yönelik olmlıdır. Klinik değerlendirme EHRA skorunun belirlenmesini (Tblo 6 3 ), inme riskinin hesplnmsını (bkz. ölüm 4.1) ve AF ye ytkınlştırn durumlrın (bkz. ölüm 2.1.2) ve ritminin kompliksyonlrının (kz. ölüm 2.1.1) rştırılmsını içermelidir. Tblo 5 Şüpheli vey bilinen AF si oln bir hsty sorulck konu ile ilgili sorulr Nöbet sırsınd klp ritmi düzenli mi düzensiz mi hissediliyor? Egzersiz, heyecn vey lkol lımı gibi herhngi bir hızlndırıcı fktör vr mı? Ort vey ğır düzeyde tklr sırsınd herhngi bir semptom vr mı? şiddet S-SAF skorun benzer EHRA skoru kullnılrk ifde edilebilir. 3,41 Nöbetler sık mı yoks seyrek mi ve uzun mu yoks kıs mı? Hipertnsiyon, koroner klp hstlığı, klp yetersizliği, periferik dmr hstlığı, serebrovsküler hstlık, inme, diybet vey kronik pulmoner hstlık gibi bir eşlik eden hstlık öyküsü vr mı? Alkol kötüye kullnımı lışknlığı vr mı? Ailede AF öyküsü vr mı? AF = triyl fibrilsyon; S-SAF = Knd Krdiyovsküler Derneği Atriyl fibrilsyond Şiddet; EHRA = Avrup Klp Ritmi irliği. Tblo 6 AF ile ilişkili semptomlrın EHRA skoru EHRA sınıfı EHRA EHRA EHRA EHRA AF ile ilgili semptomlrın sınıflndırmsı (EHRA skoru) Açıklm Semptom yok Hfif semptomlr ; norml günlük ktivite etkilenmemektedir. iddi semptomlr ; norml günlük ktivite etkilenmektedir. Özürlülüğe yol çn semptomlr ; norml günlük ktivite gerçekleştirilememektedir. AF = triyl fibrilsyon; EHRA = Avrup Klp Ritmi irliği. 10 Türk Krdiyol Dern Arş 2010, Suppl 4

11 Tnı ve ilk tedvi için öneriler AF tnısı EKG ile belgelemeyi gerektirmektedir. Öneriler Şüpheli AF si oln hstlrd, EKG kydın yönelik bir çb AF düşündüren semptomlr meydn geldiğinde srfedilmelidir. Sınıf Düzey b Ky. c 3, 31 3, 43 AF ile ilgili semptomlrın hesplnmsı için bsit bir semptom skoru (EHRA skoru) önerilmektedir. 3, 41 AF si oln tüm hstlr kpsmlı bir fizik muyene ypılmlıdır ve krdiyk ve ritmi ile ilgili öyküler lınmlıdır. Ağır semptomlrı, belgelenmiş vey şüpheli klp hstlığı vey risk fktörleri oln hstlrd, bir ekokrdiyogrm önerilmektedir. 3, 23, 44 Antiritmik ilçlr ile tedvi edilen hstlrd, 12 derivsyonlu bir EKG izlem boyunc düzenli rlıklrl kydedilmelidir. Şüpheli semptomtik AF si oln hstlrd, ritminin belgelenmesi için ilve EKG tkibi düşünülmelidir. 3, 33 AF ile ilgili bir kompliksyonun sürmüş olbileceği hstlrd sessiz AF tespiti için ilve EKG tkibi düşünülmelidir. 3, 34 Hız kontrolü ile tedvi edilen AF hstlrınd, hız kontrolü vey brdikrdi değerlendirmesi için Holter EKG tkibi düşünülmelidir. Hız kontrolü ile tedvi edilen AF si oln genç ktif hstlrd, ventrikül hızı kontrolünün değerlendirilmesi için egzersiz testi düşünülmelidir. elgelenmiş vey şüpheli AF si oln hstlrd, bir ekokrdiyogrm düşünülmelidir. Semptomtik AF si vey AF ile ilgili kompliksyonlrı oln hstlr için, bir krdiyoloğ sevk düşünülmelidir. ir uzmn trfındn hzırlnn ypılndırılmış bir izlem plnı genel prtisyen vey bir birinci bsmk doktoru trfındn izlem için kullnışlıdır. Ritm kontrolü ile tedvi edilen hstlrd, tedvi etkinliğinin değerlendirilmesi için yinelenen EKG tkibi düşünülebilir. b 3, 45, 46 AF si oln çoğu hst düzenli rlıklrd ypıln uzmn izleminden yrr sğlybilir. b Öneri sınıfı. b Knıt düzeyi. c Kynklr. AF = triyl fibrilsyon; EKG = elektrokrdiyogrm; EHRA = Avrup Klp Ritmi irliği. Atriyl fibrilsyon Antikogülsyon sorunlrı 12 derivsyonlu EKG kydı l TE riskini değerlendir şvuru EHRA skoru İlişkili hstlık İlk değerlendirme Orl ntikogüln Aspirin Hiçbiri Hız ve ritm kontrolü AF tipi Semptomlr Hız kontrolü ± ritm kontrolü Antiritmik ilçlr Ablsyon Altt ytn hstlık tedvisi upstrem tedvi Sevk etmeyi düşün AE ler/ar ler Sttinler/PUFA lr Diğer Şekil 3 AF si oln hstlr için tedvi kskdı. AE = njiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörü; AF = triyl fibrilsyon; AR = njiyotensin reseptör blokeri; PUFA = çoklu doymmış yğ sidi; TE = tromboembolizm. Türk Krdiyol Dern Arş 2010, Suppl 4 11

12 On iki derivsyonlu EKG ypısl klp hstlığı belirtileri için incelenmelidir (örn., kut vey uzk miyokrt enfrktüsü, LV hipertrofisi, dl bloğu vey ventriküler pre-eksitsyon, krdiyomiyopti belirtileri vey iskemi). Tnısl değerlendirme Ykın zmnd önerilen semptom skoru (EHRA skoru,3 Tblo 6) AF sırsınd gözlenen semptomlrın değerlendirilmesi için bsit bir klinik rç sğlmktdır. Çok benzer bir ölçek Knd Krdiyovsküler Derneği trfındn onylnmıştır. 41 EHRA skoru ylnızc AF ye tfedilebilen ve sinüs ritminin yeniden sğlnmsı vey etkili hız kontrolü ile düzelen vey zln semptomlrı değerlendirmektedir. İlk tnısl çlışmyı bşlngıçtki orty çıkış biçimi belirler. AF tipini belirlemek için ritmi tğının bşlngıç zmnı tespit edilmelidir (Şekil 2). AF süresi 48 stin ltınd oln çoğu hstd inme riski olmksızın düşük molekül ğırlıklı heprin (DMAH) ile krdiyoversiyon sğlnbilir (bkz. ölüm 4.1.7). Eğer AF süresi >48 st ise, vey süreye dir şüphe vrs, kut rhtsızlığı oln hstlrdki zorluğun ve cil koşullrd temininin zor olmsın rğmen, TÖE krdiyoversiyondn önce intrkrdiyk trombüsün dışlnmsınd kullnılbilir. 42 Trnstorsik ekokrdiyogrm klinik krr lımın yön vermek için yrrlı bilgiler sğlybilir nck LAA trombüsünü dışlymz. AF si ve kut klp yetersizliği belirtileri oln hstlrd cil hız kontrolü ve sıklıkl krdiyoversiyon gerekmektedir. Hemodinmik bozukluğu oln hstlrd LV ve vlvüler işlevlerin ve sğ ventrikül bsıncının değerlendirilmesi mcıyl cil bir ekokrdiyogrm ypılmlıdır. İnme vey GİA sı oln hstlrd çoğunlukl cil bilgisyrlı tomogrfi (T) ile hızlı bir inme tnısı ve yeterli serebrl revskülrizsyon gereklidir. Hstlr inme riski için değerlendirilmelidirler. Krdiyoversiyon gerekmeyen (örn., AF st içinde sonlnn) ve tromboembolik kompliksyon riski düşük olnlr (hiçbir inme risk fktörünün bulunmmsı) hriç çoğu AF hstsı ntikogülsyon ihtiyç duycktır. Semptomlrın ve kompliksyonlrın ilk tedvisinden sonr, AF nin ltt ytn nedenleri rştırılmlıdır. ir ekokrdiyogrm seyrek rstlnn konjenitl klp hstlığının ynı sır ventriküler, vlvüler ve triyl hstlığın sptnmsınd yrrlıdır. Tiroid fonksiyon testleri (çoğunlukl serum tiroid uyrıcı hormon ölçümü), bir tm kn syımı, bir serum kretinin ölçümü ve proteinüri nlizi, kn bsıncı ölçümü ve dibetes mellitus testi (çoğunlukl bir çlık glukoz düzeyi ölçümü) yrrlıdır. Heptik fonksiyon için bir serum testi seçilmiş hstlrd düşünülebilir. Koroner rter hstlığı belirtileri vey risk fktörleri oln hstlrd bir stres testi mntıklıdır. srrcı LV işlev bozukluğu belirtileri ve/vey miyokrt iskemisi belirtileri oln hstlr koroner njiyogrfi için dydır. 3.7 Klinik izlem AF hstsının bkımındn sorumlu bir uzmn ylnızc bşlngıç değerlendirmelerini ypmkl ve uygun tedviyi ypılndırmkl klmyıp, ynı zmnd izlem için ypılndırılmış bir pln önermelidir. AF hstsının izlemi sırsındki önemli konulr şğıd listelenmektedir: Özellikle ntikogülsyon endiksyonu çısındn, risk profili değişmiş midir (örn., yeni diybet vey hipertnsiyon)? Şimdi ntikogülsyon gerekli mi yeni risk fktörleri gelişmiş midir vey ntikogülsyon ihtiycı geçmiş midir; örn., düşük tromboembolik riski oln bir hstd postkrdiyoversiyon? Hstnın semptomlrı tedvi ile iyileşmiş midir; eğer iyileşmemişse, bşk bir tedvi düşünülmeli midir? Proritmi belirtileri vey proritmi riski vr mıdır; eğer vrs, bir ntiritmik ilç dozu zltılmlı mıdır vey bşk bir tedviye değiştirilmeli midir? Antiritmik ilçlr rğmen, proksisml AF ısrrcı/klıcı bir form ilerleme göstermiş midir, böyle bir durumd, bşk bir tedvi düşünülmeli midir? Hız kontrol yklşımı doğru şekilde çlışıyor mu; istirht hlindeki ve egzersiz sırsındki klp hızı hedefine ulşılmış mıdır? İzlem vizitlerinde,12 derivsyonlu bir EKG, ritmin ve hızın belgelenmesi ve hstlık ilerlemesinin rştırılmsı mcıyl kydedilmelidir. Antiritmik ilç tedvisi ltınd olnlr için, PR, QRS vey QT rlıklrının uzmsı, sürekli olmyn ventrikül tşikrdi vey durklmlr gibi potnsiyel proritmik EKG öncülerinin değerlendirilmesi önemlidir. Eğer herhngi bir semptom kötüleşmesi meydn gelirse, kn testlerinin tekrr edilmesi, uzun vdeli EKG kyıtlrının lınmsı ve yeniden bir ekokrdiyogrm ypılmsı düşünülmelidir. Antikogülsyon, hız kontrol ilçlrı, ntiritmik ilçlr vey girişimsel tedvi seçeneklerinin hngisi olurs olsun, frklı tedvi seçeneklerinin olumlu ve olumsuz ynlrı konusund hst tm olrk bilgilendirilmelidir. Ayrıc, tek bşın vey idiyoptik AF si oln hstnın, krdiyovsküler hstlık dışlndıktn sonr, iyi prognoz hkkınd bilgilendirilmesi uygun olcktır. 4. Tedvi AF hstlrının tedvisi AF ile ilişkili ğır kompliksyonlrın önlenmesini ve semptomlrın zltılmsını mçlmktdır. u tedvi hedefleri özellikle yeni sptnn AF nin ilk bşvurusuyl birlikte, prlel olrk izlenmelidir. AF ile ilgili kompliksyonlrın önlenmesi ntitrombotik tedviye, ventrikül hızının kontrolüne ve eşlik eden krdiyk hstlıklrın yeterli tedvisine dynmktdır. u tedviler hlihzırd semptomlrı hfifletebilir nck semptomlrın ortdn klkmsı krdiyoversiyon, ntiritmik ilç tedvisi vey blsyon tedvisi ile ypılck ilve bir ritm kontrolü tedvisi gerektirebilir (Şekil 3). 4.1 Antitrombotik tedvi Kohort verilerinin ynı sır klinik çlışmlrın wrfrin verilmeyen kollrı AF de rtmış inme riski ile ilgili olbilecek klinik ve ekokrdiyogrfik risk fktörlerini tnımlmıştır. 47,48 u risk fktörleri bu çlışmlrd belgelenenler ile sınırlı olup birçok bşk potnsiyel risk fktörü sistemtik olrk belgelenmemiştir. AF de inme risk fktörlerini knıt dylı olrk rştırn/orty koyn iki yeni sistemtik derleme 47,48 geçmişte inme/gia/tromboembolizm vrlığı, yş, hipertnsiyon, diybet ve ypısl klp hstlığının önemli risk fktörleri olduğu sonucun vrmıştır. İki boyutlu trnstorsik ekokrdiyogrfide ort il ciddi LV sistolik iş- 12 Türk Krdiyol Dern Arş 2010, Suppl 4

13 lev bozukluğunun vrlığı çok değişkenli nlizde inme için bulunn tek bğımsız ekokrdiyogrfik risk fktörüdür. TÖE de, LA trombüs vrlığı (göreceli risk (RR) 2.5; p=0.04), kompleks ortik plklr (RR 2.1; P < 0.001), spontn ekokontrst (RR 3.7; P < 0.001) ve düşük LAA hızlrı ( 20 cm/s; RR 1.7; P < 0.01) inme ve tromboembolizmin bğımsız öngördürücüleridir. Proksisml AF si oln hstlr risk fktörleri vrlığınd, ısrrcı vey klıcı AF ile benzer bir inme riskine ship olrk kbul edilmelidirler. Tek bşın AF si oln yni, hiçbir klinik krdiyovsküler hstlık öyküsü vey ekokrdiyogrfik bulgusu olmyn -, 60 yş ltı hstlr 15 yıl boyunc %1.3 olrk thmin edilen çok düşük bir kümültif inme riski tşımktdırlr. Tek bşın AF si oln genç hstlrd inme olsılığı, zmn içinde inme risk fktörlerinin yeniden değerlendirilmesinin önemini vurgulyck şekilde, ilerleyen yş vey hipertnsiyon gelişimi ile rtıyor gibi görünmektedir. Uyrılr ve tutrsızlıklr zı serilerde, eşzmnlı spirin kullnımı tromboembolik oly ornlrı üzerine etki göstermiş olbilir. elirtmek gerekir ki, inme ornlrı genelde zlmktdır. un ilve olrk, ntikogülsyon tkibi vitmin K ntgonistleri (VKA lr) lnlr için iyileşmektedir ve tkip gerektirmeyen yeni orl ntikogüln (OAK) ilçlr ufukt görünmektedir. Ayrıc, risk fktörü tnımlmlrı ve ktegorizsyonu zmn içinde tutrsızlık göstermiştir. Örneğin, bir risk fktörü olrk yş bir evet/hyır fenomeni değildir ve AF de inme riski 65 yş öncesinde rtmy bşlrken, 75 yş ve üzeri AF hstlrının (htt hiçbir ilişkili risk fktörü bulunmyn) belirgin bir inme riski tşıdığı ve spirine göre VKA dn yrr sğldığı çıkç görülmektedir. 47,48 AF hstsının yşlnmsı ile birlikte, iskemik inmenin önlenmesine yönelik ntitrombosit tedvinin göreceli etkinliği zlırken, VKA lrın etkinliği değişmemektedir. Dolyısıyl, inmenin önlenmesinde VKA lrın mutlk yrrı AF hstsının yşlnmsı ile rtmktdır. u durum diğer gerçek yşm verileri ile desteklenmektedir. Dh eski çlışmlrd, hipertnsiyon çoğunlukl tedvi edilmemiş >160/95 mmhg kn bsıncı vey ntihipertnsif ilç kullnımı olrk tnımlnmıştır. İyi kontrol edilmiş kn bsıncı düşük bir inme ve tromboembolizm riskini temsil edebilir. un ilve olrk, klinik bir klp yetersizliği tnısı yukrıd bhsedilen sistemik derlemelerde inme için tutrlı bir risk fktörü olmmıştır; slınd, bir klp yetersizliği etiketi mutlk sistolik LV bozukluğu ynsıtmybilir. Ort il ğır şiddette sistolik bozuklukt tromboembolizm riski çıkç görülürken, korunmuş ejeksiyon frksiyonlu klp yetersizliğinde tromboembolizm riski dh zyıf olrk tnımlnmıştır. 44,47,48 Aterosklerotik dmr hstlığı vrlığı inme riskine ktkıd bulunbilir. Miyokrt enfrktüsü öyküsü ile rtmış bir inme ve tromboembolizm riski çoğu çlışmd (hepsinde olms d) mevcuttur,49 nck tek bşın njin tnısı güvenilir değildir çünkü bu tipte birçok hstd koroner klp hstlığı mevcut değildir. Ayrıc, AF periferik rter hstlığı (PAH) oln hstlrd kötü bir prognoz yol çmktdır ve TÖE de desndn ortd kompleks ort plğı vrlığı inme ve tromboembolizm için bğımsız bir risk fktörüdür. Kdın cinsiyeti tromboembolizm için 1.6 [%95 güven rlığı (GA) ] düzeyinde yrlnmış bir RR ile sonuçlnmktdır. Türk Krdiyol Dern Arş 2010, Suppl 4 Tblo 7 HADS 2 skoru ve inme ornı Popülsyon çlışmlrındn, kohort çlışmlrındn, çlışm kohortlrındn ve nketlerden elde edilen cinsiyet nlizleri de kdın deneklerde dh yüksek tromboembolizm ornlrı orty koymktdır. HADS 2 skoru Ykın zmnd ypıln bir nliz <45 ml/dk lık bir thmini glomerüler filtrsyon hızınd dh yüksek bir inme riski ile berber, proteinürinin tromboembolizm riskini %54 (RR 1.54; %95 GA ) ornınd rttırdığını öne sürmüştür. öylece, kronik böbrek hstlığı AF de tromboembolizm riskini rttırbilir nck bu tip hstlr ynı zmnd rtmış mortlite ve knm riski ltınddır ve bu prospektif klinik çlışmlrd çlışılmmıştır. Tirotoksikozu oln hstlr AF gelişim riski ltınddırlr nck inme riski dh çok eşlik eden klinik inme risk fktörlerinin vrlığı ile ilişkili olbilir. Hipertrofik krdiyomiyopti ve miloidoz gibi diğer durumlr inme için risk fktörleri olbilir nck bunlr tromboprofilksiye ilişkin klinik çlışmlrd çlışılmmış vey bu çlışmlr dhil edilmemiştir. Hstlr (n = 1733) Ayrlnmış inme ornı spirin kullnımının vrsyılmdığı çok değişkenli nlizden elde edilmiştir; bu inme ornlrı 2001 de yyınlnn, hstneye ytırıln AF hstlrının bir grubundn elde edilen ve bu hstlrdki riskin doğru şekilde değerlendirmesine imkn verecek 5 ve 6 HADS2 skorlu hst syısının z olduğu verilere dynmktdır. İnme ornlrının genelde düştüğü göz önünde bulundurulduğund, güncel hstneye ytırılmyn gruplrdki gerçek inme ornlrı d bu değerlere göre frklılık gösterebilir. Gge F ve rk. dn uyrlnmıştır. 50 AF = triyl fibrilsyon; HADS 2 = Klp yetersizliği, hipertnsiyon, yş, diybet, inme (iki ktı) İnme ve tromboembolizm için risk tbklndırmsı Çeşitli klinik inme riski fktörlerinin tnımlnmsı çeşitli inme riski şemlrının yyınlnmsın yol çmıştır. Çoğu, inme riskini (ypy olrk) yüksek, ort ve düşük risk tbklrın ktegorize etmiştir. En bsit risk değerlendirme şemsı Tblo 7 de gösterildiği üzere HADS2 skorudur. HADS2 [krdiyk yetersizlik, hipertnsiyon, yş, diybet, inme (iki kt)] risk indeksi AF Arştırıcılrı ve Atriyl Fibrilsyond İnmenin Önlenmesi (SPAF) Arştırıcılrı kriterlerinden türetilmiş olup 2 punın inme vey GİA öyküsü için ve 1 er punın > 75 yş, hipertnsiyon öyküsü, diybet vey ykın zmnd geçirilen krdiyk yetersizlik için verildiği bir punlm sistemine dynmktdır Ayrlnmış inme ornı (%/yıl) (%95 güven rlığı) 1.9 ( ) 2.8 ( ) 4.0 ( ) 5.9 ( ) 8.5 ( ) 12.5 ( ) 18.2 ( ) Dolyısıyl, HADS2 inme riski tbklndırm şemsı inme 13

14 riskinin değerlendirilmesi için bşlngıç niteliğinde, hızlı ve htırlnmsı koly bir rç olrk kullnılmlıdır. HADS2 skoru 2 oln hstlrd, kontrendike olmdığı sürece, 2.5 lik (rlık, ) bir uluslrrsı normlleştirilmiş orn (NR) hedefine ulşmk için doz göre yrlnmış bir yklşımd bir VKA ile kronik OAK tedvisi önerilmektedir. u tip bir uygulm rutin bkımd AF hstlrınd dh iyi sonuçlr doğuruyor gibi görünmektedir. 10,51 Tblo 7 de gösterildiği gibi, HADS2 skoru ve inme ornı rsınd net bir ilişki bulunmktdır. 50 u şemnın orijinl şekli HADS2 skorlrını şöyle sınıflndırmıştır: 0 = düşük risk; 1-2= ort düzeyde risk; ve >2 = yüksek risk. AF de İnme Çlışm Grubu non-vlvüler AF si oln hstlrd inmenin öngördürülmesi mcıyl 12 det yyınlnmış risksınıflm şemsının bir krşılştırmsını ypmıştır ve AF si oln hstlrd inme riskinin sınıflmsı için tsrlnn yyınlnmış şemlr rsınd önemli, klinik çıdn nlmlı frklr olduğu sonucun vrmıştır. Çoğund inme için çok zyıf bir öngördürücü değer bulunmuştur (c-isttistiği öngördürücü değer ölçüsü olrk ~0.6); yrıc, bireysel risk ktegorilerine yerleştirilen hstlrın ornı şemlr rsınd geniş çpt frklılık göstermiştir. HADS 2 skoru çoğu hstyı ort düzeyde risk grubund ktegorize etmiştir ve tüm grup genelinde inmenin öngördürülmesi için 0.58 lik bir c isttistiğine ship bulunmuştur. Mevcut kılvuzd, biz bu tip ypy ktegorilerin öngördürücü değerinin zyıf olmsını göz önünde bulundurrk, düşük, ort, ve yüksek risk ktegorizsyonlrının kullnımını gözden düşürmeye ve riskin bir süreklilik olduğunu tnımy çlıştık. Dolyısıyl, biz inme risk fktörlerinin vrlığın (vey yokluğun) dylı olrk ntitrombotik tedvi kullnımını önererek, dh yrıntılı inme riski değerlendirmesi için risk fktörüne dylı bir yklşımı desteklemekteyiz. u yklşım için destek ort düzeyde risk tşıyn hstlrın bile (güncel olrk 1 lik bir HADS 2 skoru olrk tnımlnn yni, bir risk fktörü), çoğunlukl düşük mjör knm ornlrı ile, spirin kullnımın göre OAK den hl nlmlı yrr sğldığı, çeşitli yyınlnmış nlizlerden gelmektedir. Önemli olrk, bir ntitrombosit jnın reçete edilmesi dh düşük bir olumsuz oly riski ile ilişkilendirilmemiştir. Ayrıc, HADS 2 skoru birçok inme riski fktörünü içermemektedir ve diğer inme riski değiştiricilerinin kpsmlı bir inme riski değerlendirmesinde göz önünde bulundurulmsı gerekmektedir (Tblo 8). Mjör risk fktörleri (geçmişte yüksek risk fktörleri olrk dlndırıln) geçmiş inme vey GİA, vey tromboembolizm ve ileri yştır ( 75 yş). zı vlvüler klp hstlığı tiplerinin vrlığı (mitrl drlık vey protez klp kpkçıklrı) bu tip vlvüler AF hstlrını yüksek risk grubund ktegorize edecektir. Klinik çıdn nlmlı mjör olmyn risk fktörleri (geçmişte ort düzeyde risk fktörleri olrk dlndırıln) klp yetersizliği [özellikle, bzen sol ventrikül ejeksiyon frksiyonu (LVEF) 40% olrk tnımlnn, ort il ğır düzeyde sistolik LV işlev bozukluğu], hipertnsiyon vey diybettir. Diğer klinik çıdn nlmlı mjör olmyn risk fktörleri (geçmişte dh z geçerliliği knıtlnmış risk fktörleri olrk dlndırıln) kdın cinsiyetini, rsı yşı ve dmr hstlığını (spesifik olrk, miyokrt enfrktüsü, kompleks ort plğı ve PAH) içermektedir. Risk fktörlerinin kümültif olduğunu ve iki vey dh fzl klinik çıdn nlmlı Tblo 8 HA 2 DS 2 VASc skoru ve inme ornı () Non-vlvüler AF de inme ve tromboembolizm risk fktörleri Mjör risk fktörleri İnme, GİA vey sistemik embolizm öyküsü Yş 75 Klinik çıdn önemli mjör olmyn risk fktörleri Klp yetersizliği vey ort il ğır derecede LV sistolik işlev bozukluğu (örn., LV EF %40) Hipertnsiyon dibetes mellitus Kdın cinsiyeti rsı yş Dmr hstlığı (b) HA2DS2-VASc kısltmsı ile, punlm esslı skorlm sistemi olrk ifde edilen risk fktörü-temelli yklşım (Not: Mksimum skor 9 dur çünkü yş 0, 1 vey 2 pun ktkıd bulunbilir) Mjör risk fktörleri Konjestif klp yetmezliği/lv işlev bozukluğu Hipertnsiyon Yş 75 Dibetes mellitus İnme/GİA/tromboembolizm Dmr hstlığı Yş insiyet ktegorisi (yni, kdın cinsiyeti) Mksimum skor Skor (c) HA 2 DS 2 -VASc skorun göre yrlnmış inme ornı HA 2 DS 2 -VASc skoru Hstlr (n = 7329) Tnımlmlr için metne bkınız. Geçmişte yşnn miyokrt enfrktüsü, periferik rter hstlığı, ort plğı. Güncel gruplrdki gerçek inme ornlrı bu değerlere göre frklılık gösterebilir. b Lip ve rk. dylıdır. 53 AF = triyl fibrilsyon; EF = ejeksiyon frksiyonu (ekokrdiyogrfi, rdyonüklid ventrikülogrfisi, krdiyk kteterizsyon, krdiyk mnyetik rezonns görüntüleme, vs. ile belgelenen); LV = sol ventrikül; GİA = geçici iskemik tk. mjör olmyn risk fktörünün eşzmnlı olrk mevcut olmsının ntikogülsyon gerektirecek kdr yüksek bir inme riskini doğru Ayrlnmış inme ornı (%/yıl) b %0 %1.3 %2.2 %3.2 %4.0 %6.7 %9.8 %9.6 %6.7 % Türk Krdiyol Dern Arş 2010, Suppl 4

15 lycğını unutmyınız. Vlvüler olmyn AF si oln hstlr için bu risk fktörüne dylı yklşım bir kısltm ile de ifde edilebilir: HA 2 DS 2 -VASc [konjestif klp yetersizliği, hipertnsiyon, yş 75 (iki kt), diybet, inme (iki kt), dmr hstlığı, rsı yş, ve cinsiyet ktegorisi (kdın)]. 52 u şem 2 punın inme vey GİA öyküsü vey yş 75 için verildiği ve 1 er punın rsı yş, hipertnsiyon öyküsü, diybet, ykın zmnd geçirilen krdiyk yetersizlik, dmr hstlığı (miyokrt enfrktüsü, kompleks ort plğı ve, geçmiş revskülrizsyon, PAH bğlı mpütsyon vey njiyogrfik PAH bulgusu d dhil olmk üzere PAH) ve kdın cinsiyeti için verildiği bir punlm sistemine dynmktdır (Tblo 8). Dolyısıyl, bu kısltm ntikogülsyon uygulnıp uygulnmycğın dir krrı etkileyebilecek ilve inme riski fktörlerini değerlendirerek HADS2 şemsını genişletmektedir (bkz. ölüm 4.1.1) Antitrombotik tedvi irkç klinik çlışm AF de ntitrombotik tedvi kullnımı için kpsmlı bir knıt temeli sğlmıştır Kontrole krşı K vitmini ntgonisti ile ntikogülsyon tedvisi 1989 il 1992 yıllrı rsınd yyınlnn beş büyük rndomize çlışm ess olrk vlvüler olmyn AF si bulunn hstlrd tromboembolizmden birincil korunm için VKA yı değerlendirdi. Altıncı bir çlışm özürlülüğe yol çmyn inmeden vey GİA d sğklmış oln hstlr rsınd ikincil korunmy odklndı. ir met-nlizde, VKA ile RR zlmsı tüm inmelerde %2.7 ornınd bir mutlk yıllık risk zlmsın krşılık gelecek şekilde, yüksek derecede nlmlıydı ve %64 idi. 54 Ylnızc iskemik inmeler değerlendirildiğinde, yrlnmış dozd VKA kullnımı %67 lik bir RR zlmsı ile ilişkilendirildi. u zlm hem birincil ve ikincil korunm için hem de özürlülüğe yol çn ve çmyn inmeler için benzerdi. elirtmek gerekir ki, VKA ile tedvi edilen hstlrd meydn gelen birçok inme hstlr tedvi lmıyorken vey subterpötik olrk ntikogüle olduklrınd meydn geldi. Tüm nedenlere bğlı mortlite kontrole krşı yrlnmış dozd VKA ile nlmlı olrk zldı (%26). İntrkrniyl hemorji riski düşüktü. u çlışmlrın dördü plsebo kontrollüydü; ntikogülsyon çısındn çift kör oln iki çlışmnın biri VKA ile OAK nin plsebodn üstün olduğun dir hrici knıtlr nedeniyle erken dönemde sonlndırıldı ve diğeri hiçbir kdın denek içermedi. Çlışmlrın üçünde, VKA dozlmsı protrombin zmn ornın göre düzenlenirken, iki çlışmd ve lük NR hedef rlıklrı kullnıldı. Yukrıd belirtilen çlışmlrın bulgulrı ile desteklendiği üzere, VKA tedvisi, özellikle hstnın değerlerinin ve tercihlerinin değerlendirilmesi ve risk-yrr ornının dikktli bir değerlendirmesi ile, hiçbir kontrendiksyon olmdığı vrsyılrk 1 inme riski fktörü bulunn AF hstlrı için düşünülmelidir Kontrole krşı ntipltelet tedvi Toplmd 4867 hstyı içeren, sekiz bğımsız rndomize kontrollü çlışm, en yygın olrk plseboy krşı spirin olmk üzere, ntipltelet tedvinin AF si oln hstlrd tromboembolizm riski üzerine profilktik etkilerini rştırmıştır. 54 Türk Krdiyol Dern Arş 2010, Suppl 4 Yedi çlışmd tek bşın spirin plsebo ile vey hiçbir tedvi uygulnmmsı ile krşılştırıldığınd, spirin tedvisi inme insidnsınd %19 ornınd (%95 GA -%1 il -%35) nlmlı olmyn bir zlm ile ilişkilendirilmiştir. Aspirin kullnımı ile sğlnn birincil korunm çlışmlrı için yıllık %0.8 ornınd ve ikincil korunm için %2.5 ornınd bir mutlk risk zlmsı sptnmıştır. 54 Ayrıc, spirin özürlülüğe neden oln inmelerde %13 ornınd (%95 GA -%18 il -%36) ve özürlülüğe neden olmyn inmelerde %29 ornınd (%95 GA -%6 il -%53) bir zlm ile ilişkilendirilmiştir. Ylnızc iskemik olrk sınıflndırıln inmeler değerlendirildiğinde, spirin inmelerde %21 ornınd (%95 GA -%1 il -%38) zlm ile sonuçlnmıştır. Tüm ntipltelet jnlrı ve plsebo vey kontrol gruplrının krşılştırmlrındn elde edilen veriler met-nlize dhil edildiğinde, ntipltelet tedvi inmeyi %22 ornınd (%95 GA 6-35) zltmıştır. Aspirin dozu günlük 50 il 1300 mg rsınd değişmek suretiyle, çlışmlr rsınd belirgin frklılıklr göstermiş ve bireysel çlışmlrın bulgulrı rsınd hiçbir nlmlı heterojenlik sptnmmıştır. Aspirinin yrrlı etkisinin çoğu plseboy krşı spirin 325 mg ile %42 lik bir inme riski zlmsı orty koyn, tek bir pozitif çlışm oln SPAF- in bulgulrındn elde edilmiştir. u çlışmd, çlışmnın wrfrine uygun (RR zlmsı %94) ve wrfrine uygun olmyn (RR zlmsı %8) kollrının bulgulrı rsınd spirin etkisi için tutrsızlıklr ile, dhili heterojenlik sptnmıştır. Ayrıc, spirin 75 yş üzeri kişilerde dh z etki göstermiş ve ğır vey nükseden inmeleri engellememiştir. SPAF- çlışmsı d erken dönemde durdurulmuştur ve bu çlışmnın bulgulrı brtılmış olbilir. Frmkolojik olrk, tm ykın pltelet inhibisyonu spirin 75 mg ile sğlnmktdır. unun ötesinde, dh yüksek spirin dozlrı ile gözlenen knm ornlrının nlmlı olduğu göz önünde bulundurulduğund, düşük dozd spirin (<100 mg) yüksek dozlrdn (300 mg gibi) dh güvenilirdir. Dolyısıyl, spirin kullnılıyors, izin verilen rlığın (günlük 75 il 100 mg) lt limitindeki dozlrın kullnılmsı mkuldur. Met-nlizde plseboy krşı spirinden elde edilen inme zlmsının büyüklüğü (%19) spirin dmr hstlığı oln deneklere verildiğinde gözlenen ile büyük ölçüde benzerdir. AF nin yygın olrk dmr hstlığı ile eşzmnlı olrk mevcut olduğu göz önünde bulundurulduğund, AF de spirin için görülen mütevzi yrrın dmr hstlığı üzerine oluşn etkiler ile ilgili olmsı olsıdır. AF olmyn kohortlrd dh ykın zmnd ypıln krdiyovsküler birincil korunm çlışmlrı krdiyovsküler oly riskinin zltılmsınd spirinden sğlnn nlmlı bir yrrı göstermemiştir. Jpon Atriyl Fibrilsyon İnme Çlışmsınd, 55 tek bşın AF si oln hstlr bir spirin grubun ( mg/gün spirin) vey ntipltelet vey ntikogüln tedvisinin uygulnmdığı bir kontrol grubun rndomize edilmiştir. Aspirin grubundki birincil sonuçlr (yıllık %3.1) kontrol grubundkinden (yıllık %2.4) dh kötü olmuş ve spirin tedvisi kontrol ile krşılştırıldığınd nlmlı olmyn şekilde rtmış bir mjör knm riskine neden olmuştur (%0.4 e krşı %1.6) Antipltelet tedviye krşı K vitmini ntgonisti ile ntikogülsyon tedvisi Dokuz çlışmd VKA ve spirin etkileri rsınd doğrudn kr- 15

16 şılştırm ypılmış ve %39 ornınd bir RR zlmsı ile, VKA nın nlmlı olrk üstün olduğunu göstermiştir. irminghm Yşlılrd Atriyl Fibrilsyon Tedvisi (AFTA) çlışmsı, wrfrin ve spirin rsınd mjör knm riskinde hiçbir frk olmmsı ile, VKA nın (hedef NR 2-3) ölümcül vey özürlülüğe neden oln inme (iskemik vey hemorjik), intrkrniyl hemorji, vey klinik çıdn nlmlı rteriyel embolizmi içeren birincil sonlnım noktsının %52 ornınd zltılmsınd günlük 75 mg spirinden üstün olduğunu göstermiştir. 56 u bulgu, ciddi knm d dhil olmk üzere, wrfrine göre (%6, P=0.002) spirin ile (%33) nlmlı olrk dh fzl olumsuz olyın gözlendiği AF si oln Seksenlik Kişilerde İnmenin Önlenmesi için Aspirine Krşı Wrfrin dlı (WASPO) küçük çlışm ile uyumlu olmuştur. AFTA dn önce yürütülen çlışmlr değerlendirildiğinde, intrkrniyl hemorji riski spirine krşı yrlnmış dozd wrfrin ile iki ktın çıkmıştır nck mutlk risk rtışı küçük olmuştur (yıllık %0.2) Diğer ntitrombotik ilç rejimleri Atriyl Fibrilsyond Vsküler Olylrın Önlenmesi için İrbesrtn ile Klopidogrel Çlışmsı Wrfrin kolu (ATVE W) çlışmsınd, tedvi kollrı rsınd knm olylrı çısındn hiçbir frk bulunmmsı ile, ntikogülsyon tedvi, klopidogrel rtı spirin kombinsyonund üstün olmuştur (RR zlmsı %40; %95 GA 18-56). 57 Aspirin Kolu (ATVE A) çlışmsı, öncelikle kombinsyon tedvisi ile inme ornınd gözlenen %28 lik bir göreceli zlmy bğlı olrk, tek bşın spirin tedvisine krşı spirin-klopidogrel ln hstlrd mjör vsküler olylrının zldığını bulmuştur (RR 0.89; %95 GA ; P =0.01). 58 Mjör knm VKA tedvisi ile görülenle geniş çpt benzer olck şekilde, nlmlı olrk rtmıştır (yıllık %1.3 e krşı %2.0; RR 1.57; %95 GA ; P <0.001). elirtmek gerekir ki, hstlrın %50 si çlışmy doktorun VKA tedvisi için uygun bulmmsı nedeniyle girmiştir ve %23 ünde çlışmy girişte knm için bir risk fktörü mevcuttu. Dolyısıyl, spirin rtı klopidogrel tedvisi büyük olsılıkl VKA tedvisinin uygun olmdığı zmnlrd bir r önlem olrk kbul edilebilir nck yüksek knm riski tşıyn hstlrd VKA nın bir lterntifi olrk kbul edilemez. İndobufen ve triflusl gibi diğer ntipltelet jnlr d bzı yrr bulgulrı ile AF de rştırılmışlrdır nck dh fzl veri gerekmektedir. Antipltelet tedvi ile VKA kombinsyonlrı (NR ) çlışılmmıştır nck, dh fzl knm gözlenirken, iskemik inme vey dmr olylrı üzerine hiçbir yrrlı etki görülmemiştir. Dolyısıyl, yrlnmış dozd VKA y rğmen (NR ) bir iskemik inme gelişen AF hstlrınd, mjör knmd elle tutulur bir riskin ylnızc 3.5 in üzerine NR lerde bşldığı göz önünde bulundurulduğund, bir ntipltelet jnın ilve edilmesinden ziyde, ntikogülsyon yoğunluğunun lik dh yüksek bir NR rlığın rttırılmsı düşünülebilir Arştırm jnlrı AF de inmenin önlenmesi için çeşitli yeni ntikogüln ilçlr orl direkt trombin inhibitörleri (örn., dbigtrn eteksilt ve AZD0837) ve orl fktör X inhibitörleri (örn., rivroksbn, piksbn, edoksbn, betriksbn, YM150, vs.) olmk üzere iki sınıft geniş çpt geliştirilmektedir. Dbigtrn eteksilte ile uzun vdeli ntikogüln tedvisinin rndomize değerlendirmesi (RE-LY) çlışmsınd, 59 dbigtrn 110 mg b.i.d. dh düşük mjör knm ornlrı ile inme ve sistemik embolizmin önlenmesi için VKA dn kötü olmzken, dbigtrn 150 mg b.i.d. VKA ile benzer mjör hemorji ornlrı ile dh düşük inme ve sistemik embolizm ornlrı ile ilişkilendirilmiştir. 59 İnmelerin Önlenmesi için Asetilslisilik Aside krşı Apiksbn (AVERRO- ES) çlışmsı, kbul edilebilir bir güvenlilik profili ile, VKA yı tolere edemeyen vey VKA için uygun olmyn hstlrd günde bir kez uygulnn mg spirine krşı piksbn 5 mg b.i.d. ile inmede ve sistemik embolizmde bir zlmy ilişkin elde edilen net knıtlr bğlı olrk erken dönemde durdurulmuştur Antitrombotik tedvi için güncel öneriler Antitrombotik tedvi için öneriler yüksek, ort vey düşük risk ktegorilerine ypıln ypy bir sınıflndırmdn ziyde, inme ve Tblo 9 AF si oln hstlrd tromboprofilksiye yklşım Risk ktegorisi ir mjör risk fktörü vey 2 klinik çıdn önemli mjör olmyn risk fktörü ir klinik çıdn önemli mjör olmyn risk fktörü Risk fktörü yok HA 2 DS 2 -VASc skoru Önerilen ntitrombotik tedvi OAK OAK vey günlük mg spirin. Tercih edilen: spirinden ziyde OAK. Günlük mg spirin vey hiçbir ntitrombotik tedvi uygulnmmsı. Tercih edilen: spirinden ziyde hiçbir ntitrombotik tedvi uygulnmmsı. AF = triyl fibrilsyon; HA 2 DS 2 VASc = Klp yetersizliği, hipertnsiyon, yş 75 (iki kt), diybet, inme (iki kt), dmr hstlığı, yş ve cinsiyet ktegorisi (kdın) ; NR = uluslrrsı normlleştirilmiş orn; OAK = NR lik (hedef 2.5) bir yoğunluk rlığın yrlnmış K vitmini ntgonisti (VKA) gibi orl ntikogülsyon NR lik (hedef 2.5) bir yoğunluk rlığın yrlnmış VKA gibi OAK. VKA nın cnlı lterntifleri olbilen yeni OAK ilçlrı son çre olrk düşünülebilirler. Örneğin, AF de inmenin engellenmesi için her iki dbigtrn eteksilt dozunun d ruhstlndırm onyı lmsı hlinde, tromboprofilksi için öneriler inme ve knm riski tbklndırmsı düşünülerek şu şekilde ilerleyebilir: () Orl ntikogülsyon uygun tedvi olduğund, dbigtrn yrlnmış dozd VKA tedvisinin bir lterntifi olrk düşünülebilir. (i) Eğer bir hst düşük bir knm riski tşıyors (örn., HAS-LED skoru 0-2; HAS-LED skoru tnımlmsı için bkz. Tblo 10), inme ve sistemik embolizm önlenmesinde iyileşmiş etkinliği göz önünde bulundurulrk (nck wrfrin ile krşılştırıldığınd, dh düşük intrkrniyl hemorji ornlrı ve benzer mjör knm olyı ornlrı), dbigtrn 150 mg b.i.d. düşünülebilir; ve (ii) eğer bir hstd ölçülebilir bir knm riski vrs (örn., HAS-LED skoru 3), inme ve sistemik embolizm önlenmesinde benzer etkinlik göz önünde bulundurulrk (nck VKA y krşı, dh düşük intrkrniyl hemorji mjör knm olyı ornlrı), dbigtrn eteksilt 110 mg b.i.d. düşünülebilir. (b) ir klinik çıdn önemli mjör olmyn inme riski fktörü oln hstlrd, inme ve sistemik embolizm önlenmesinde benzer etkinlik göz önünde bulundurulrk (nck VKA y ve (büyük olsılıkl) spirine krşı, dh düşük intrkrniyl hemorji mjör knm olyı ornlrı), dbigtrn eteksilt 110 mg b.i.d. düşünülebilir. (c) Hiçbir inme riski fktörü olmyn hstlr (örn., HA 2 DS 2 -VASc = 0) çıkç çok düşük risk ltınddırlr, günlük mg spirin uygulnmsı vey hiçbir ntitrombotik tedvi uygulnmmsı önerilmektedir. Mümkün olduğund, bu hst grubund (yni, tek bşın AF) spirinin yrrlrın ilişkin sınırlı syıd veri ve bşt knm olmk üzere olumsuz etki potnsiyeli göz önünde bulundurulrk, spirinden ziyde hiçbir ntitrombotik tedvinin uygulnmmsı düşünülmelidir. 16 Türk Krdiyol Dern Arş 2010, Suppl 4

17 Hyır Diğer risk fktörlerini değerlendir* Yş 75 Hyır HADS 2 skoru 2 Evet Evet Konjestif klp yetersizliği Hipertnsiyon, yş 75 Diybet. İnme/GİA/tromboembolizm (iki ktın çıkmış) *Diğer klinik çıdn önemli mjör olmyn risk fktörleri: yş 65-74, kdın cinsiyeti, dmr hstlığı 2 diğer risk fktörü* Hyır Evet OAK 1 diğer risk fktörü* Hyır Evet OAK (vey spirin) Hiç bir şey (vey spirin) Şekil 4 AF de inmenin önlenmesine yönelik orl ntikogülsyon kullnımı için klinik kış şemsı. AF = triyl fibrilsyon; OAK = orl ntikogüln; GİA = geçici iskemik tk. HADS 2 nin tm bir trifi syf 13 te bulunbilir. tromboembolizm için risk fktörlerinin vrlığın (vey yokluğun) dyndırılmlıdır. HADS 2 inme risk sınıflm şemsı (bkz. ölüm 4.1.1), özellikle birinci bsmk bkım doktorlrı ve uzmn olmyn doktorlr için uygun oln, bşlngıç için bsit (vey koly htırlnn) bir inme riski değerlendirme rcı olrk kullnılmlıdır. HADS 2 skoru 2 oln hstlrd, kontrendike olmdığı sürece, rlığınd bir NR değerine ulşmk için yrlnmış bir dozd VKA tedvisi gibi kronik OAK tedvisi önerilmektedir. HADS 2 skoru 0-1 oln hstlrd vey dh yrıntılı bir inme riski değerlendirmesinin endike olduğu durumlrd, tromboembolizm için diğer risk fktörlerini de içeren, dh kpsmlı bir, fktöre dylı yklşımın kullnılmsı önerilmektedir (Tblo 9 ve Şekil 4). u risk fktörüne dylı yklşım HA 2 DS 2 -VASc skoru 52 şeklinde, pun dylı bir skorlm sistemi olrk d ifde edilebilir (tnımlm için bkz. Tblo 8). AF de inmenin önlenmesine ilişkin birçok güncel klinik çlışm dhil edilme kriterlerinin bir prçsı olrk bu ilve risk fktörlerinin bzılrını içermiştir OAK nin düşünüldüğü tüm olgulrd, hst ile tedvinin olumlu ve olumsuz ynlrı trtışılmlı, knm kompliksyonu riski, yrlnmış kronik ntikogülsyonun güvenli şekilde sürdürülebilirliği ve hst tercihlerinin değerlendirilmesi gereklidir. zı hstlrd örneğin, bşk hiçbir risk fktörü olmyn < 65 yşındki kdınlr (yni, bir HA 2 DS 2 -VASc skoru 1) OAK tedvisinden ziyde spirin düşünülebilir Knm riski Knm riski değerlendirmesi ntikogülsyon bşlmdn önce Tblo 10 HAS-LED knm riski skorunu içeren klinik özellikler Hrf H A S L E D Hipertnsiyon Kinik özellikler Anorml böbrek ve krciğer işlevi (her biri 1 pun) İnme Knm Lbil NR ler Yşlılr (örn., yş >65) İlçlr vey lkol (her biri 1 pun) Verilen punlr Hipertnsiyon 160 mmhg nin üzerinde sistolik kn bsıncı olrk tnımlnmktdır. Anorml böbrek işlevi kronik diyliz vey böbrek nklinin bulunmsı vey serum kretinin 200 mmol/l olrk tnımlnmktdır. Anorml krciğer işlevi kronik krciğer hstlığı (örn., siroz) vey biyokimysl nlmlı krciğer hsrı knıtı (örn., sprtt minotrnsferz/lnin minotrnsferz/lklin fosftz >3x üst norml limit ile birlikte, bilirubin >2 x üst norml limit vs.). Knm geçmişe it knm öyküsünü ve/vey knm diytezi, nemi gibi knm ytkınlığını referns lmktdır. Lbil NR ler terpötik rlıkt geçen zmnın düşük olmsı (yni, <%60) vey stbil olmyn/yüksek NR leri referns lmktdır. İlç/lkol kullnımı ntipltelet jnlr, steroid dışı ntiinflmtur ilçlr gibi eşzmnlı ilç kullnımını vey lkol kötüye kullnımını referns lmktdır. NR = uluslrrsı normlleştirilmiş orn. Pisters ve rk. dn uyrlnmıştır vey vey 2 Mksimum 9 pun Türk Krdiyol Dern Arş 2010, Suppl 4 17

18 hst değerlendirmesinin bir prçsı olmlıdır. AF si oln dh yşlı hstlrın d ntikogüle edilmelerine rğmen, intrserebrl hemorji ornlrı güncel rporlrd tipik olrk %0.1 il 0.6 rsınd olmk suretiyle geçmişten önemli ölçüde dh düşüktür. u dh düşük ntikogülsyon şiddetini, dh dikktli doz düzenlemesini vey dh iyi hipertnsiyon kontrolünü ynsıtbilir. İntrkrniyl knm > lık NR değerleri ile rtmktdır ve dh düşük NR düzeylerine krşı 2.0 il 3.0 rsınd NR değerlerinde knm riskinde hiçbir rtış gözlenmemektedir. Antikogülsyon uygulnmış hstlrd knm riski için çeşitli knm riski skorlrı onylnmıştır nck bunlrın tümü knm risklerinin değerlendirilmesinde ve, çoğunlukl mjör knm riski için, düşük, ort ve yüksek risk sınıflrın ktegorizsyon için frklı modlitelere shiptir. Özellikle yşlı bireylerde, spirinin ile gözlenen mjör knm riskinin VKA ile gözlenen ile benzer olduğunun vrsyılmsı mkuldur. 56 Düşmeye yönelik endişeler gereğinden fzl vurgulnmış olbilir, zir intrkrniyel knmnın OAD ile iskemik inmenin önlenmesindeki yrr ğır bsmsı için bir hstnın yıld 300 kez düşmesi gerekir. EuroHert Anketi ne it AF si oln 3978 Avruplı deneği içeren bir gerçek yşm grubu kullnılrk, yeni bir bsit knm riski skoru, HAS-LED (hipertnsiyon, norml böbrek/krciğer işlevi, inme, knm öyküsü vey ytkınlığı, lbil NR, ileri yş (>65), eşzmnlı olrk ilçlr/lkol) elde edilmiştir (Tblo 10). 60 AF hstlrınd knm riskinin değerlendirilmesi için 3 şeklindeki bir skorun yüksek riski gösterdiği HAS-LED skorunun kullnılmsı mntıklı gibi görünecektir ve VKA vey spirin olmsın bkılmksızın, ntitrombotik tedviye bşldıktn sonr hstnın dikktlice ve düzenli olrk kontrol edilmesi gerekmektedir Optiml uluslrrsı normlleştirilmiş orn Güncel olrk, ntikogüln düzeyi gerçek protrombin zmnı ve stndrtlştırılmış kontrol serum rsındki orndn elde edilen NR ile ifde edilmektedir. Düşük NR ler ile inme riski ve yüksek NR ler ile rtn bir knm riski rsınd bir dengeye ulşmy dylı olrk, vlvüler olmyn AF si oln hstlrd inmenin ve sistemik embolizmin önlenmesi için lık bir NR muhtemelen optiml rlıktır. VKA ile ntikogülsyond yşnn birçok sorundn biri NR deki yüksek birey içi ve bireyler rsı değişkenliktir. VKA lr yrıc nlmlı ilç, gıd ve lkol etkileşimlerine shiptir. Ortlmd, hstlr kontrollü klinik çlışmlrd zmnın %60-65 inde lık bir mçlnn NR rlığınd klbilirler nck birçok gerçek yşm çlışmsı bu değerin <%50 olbileceğini düşündürmektedir. Aslınd, zmnın <%60 ınd terpötik rlığın ltınd olunduğund hstlr için VKA nın yrrı tmmen ortdn klkbilir. Yşlılr için dh düşük bir hedef NR rlığı ( ) önerilirken, bu herhngi bir büyük çlışm kynklı knıt temeline dynmmktdır. Grup çlışmlrı lık NR de inme riskinde 2 ktlık bir rtışı düşündürdüğü için < 2.0 oln bir NR önerilmemektedir. Arlık dhilindeki NR nin idmesi, güvenliliği ve etkinliği, özellikle sitokrom P geni (YP29) ve K vitmini epoksit redüktz kompleks 1 geni (VKOR1) bşt olmk üzere, VKA tedvisinin frmkogenetiğinden etkilenebilir. YP29 ve VKOR1 genotipleri wrfrin dozu gereksinimlerini etkileyebilirken, YP29 vryntı genotipleri knm olylrı ile ilişkilendirilmektedir. Vlvüler olmyn AF si oln tipik hstlr için mliyet-etkinlikten uzk oln sistemtik genotipleme çoğunlukl gerekli değildir nck VKA tedvisine bşlyn yüksek hemorji riski tşıyn hstlrd mliyet-etkili olbilir. Antikogülsyon için ykın-hst testi ve kendi kendine tkip Kendi kendine tkip hem fiziksel hem de bilişsel olrk kendi kendini tkip edebilme yetisine ship oln ve bunlrın olmdığı durumlrd, yetkili bir bkım yrdımını lbilecek durumd oln bir hst trfındn tercih edilmesi hlinde düşünülebilir. Uzmn bir sğlık bkım profesyoneli trfındn verilecek uygun eğitim önemlidir ve hst ismi önceden belirlenmiş bir klinisyen ile tems içinde klmlıdır. Kendi kendine tkip cihzlrı ynı zmnd yeterli klite güvencesi ve klibrsyon gerektirmektedir Özel durumlr Proksisml triyl fibrilsyon Proksisml AF de inme ve tromboembolik risk yeteri kdr tnımlnmmıştır ve bu tip hstlr tromboprofilksiye ilişkin klinik çlışmlrd zınlığı (çoğunlukl <%30) temsil etmiştir. Proksisml AF de inme riski klıcı vey ısrrcı AF dekinden frklı değildir, 12 ve inme için risk fktörlerinin vrlığın bğlıdır (bkz. ölüm 4.1.1). Dolyısıyl, proksisml AF si oln hstlr risk skorlrın göre OAK lmlıdırlr Periopertif ntikogülsyon Antikogüle oln AF li hstlrd meliyttn vey invzif bir işlemden önce VKA tedvisinin geçici olrk durdurulmsı gerekecektir. irçok cerrh meliytı ypmdn önce < 1.5 bir NR ve htt NR normlleşmesi tlep etmektedir. Minör işlemler geçiren yktn hstlr rsınd bile, köprüleme (bridging) ntikogülsyon tedvisi uygulnmdn önce her bir hst için klinik olrk belirgin knm riski, inme ve tromboembolizm riski ile krşılştırılmlıdır. Eğer kullnıln VKA stlik bir yrı ömre ship oln wrfrin ise, NR nin uygun şekilde düşmesine imkn tnımk için, meliyttn ~ 5 gün önce (wrfrinin yklşık olrk beş yrı ömrüne krşılık gelir) tedvi kesilmelidir. Eğer VKA fenprokumon ise, fenprokumonun stlik yrı ömrüne dylı olrk, tedvi meliyttn 10 gün önce kesilmelidir. u dönemde düşük tromboembolizm riski göz önünde bulundurulduğund, subterpötik ntikogülsyon vrlığınd knm riski tşıyn cerrhi vey tnısl işlemlerin heprin vermeksizin 48 ste kdr ypılmsı mkul olcktır. Yeterli hemostz olduğu vrsyıldığınd, meliyt kşmınd (vey sonrki sbh) VKA y olğn idme dozund (bir yükleme dozu olmdn) yeniden bşlnmlıdır. Eğer NR hl yüksek ise (>1.5) meliyt vey bir işleme ihtiyç duyulurs, NR nin normlleştirilmesi için düşük dozd orl K vitmini (1-2 mg) uygulmsı düşünülebilir. Yüksek tromboembolizm riski tşıyn, meknik bir klp kpkçığı vey AF si oln hstlrd, tedvi sorunlu olbilir. u tip hstlr VKA tedvisinin geçici olrk kesilmesi sırsınd DMAH vey nfrksiyone heprinin (UFH) terpötik dozlrı ile köprüleme ntikogülsyonu için değerlendirilmelidir. 18 Türk Krdiyol Dern Arş 2010, Suppl 4

19 Tblo 11 Ort il yüksek düzeyde tromboembolik riski oln AF hstlrınd (orl ntikogülsyon tedvisinin gerekli olduğu) koroner rter stentlemesinin rdındn izlenen ntitrombotik strtejiler Hemorjik risk Klinik durum mplnte edilen stent Antikogülsyon rejimi Düşük vey ort (örn., HAS-LED skoru 0 2) Yüksek (örn., HAS-LED skoru 3) Elektif Elektif AKS Elektif AKS Çıplk metl İlç slınımlı Çıplk metl/ İlç slınımlı Çıplk metl c Çıplk metl c 1 y: VKA (NR ) + spirin 100 mg/gün + klopidogrel 75 mg/gün ile üçlü tedvi Yşm boyu: tek bşın VKA (NR ) 3 (-olimus grubu) il 6 (pklitksel) y: VKA (NR ) + spirin 100 mg/gün + klopidogrel 75 mg/gün ile üçlü tedvi 12. y kdr: VKA (NR ) + klopidogrel 75 mg/gün b (vey spirin 100 mg/gün) kombinsyonu Yşm boyu: tek bşın VKA (NR ) 6 y: VKA (NR ) + spirin 100 mg/gün + klopidogrel 75 mg/gün ile üçlü tedvi 12. y kdr: VKA (NR ) + klopidogrel 75 mg/gün b (vey spirin 100 mg/gün) kombinsyonu Yşm boyu: tek bşın VKA (NR ) 2 4 hft: VKA (NR ) + spirin 100 mg/gün + klopidogrel 75 mg/gün ile üçlü tedvi Yşm boyu: tek bşın VKA (NR ) 4 hft: VKA (NR ) + spirin 100 mg/gün + klopidogrel 75 mg/gün ile üçlü tedvi 12. y kdr: VKA (NR ) + klopidogrel 75 mg/gün b (vey spirin 100 mg/ gün) kombinsyonu Yşm boyu: tek bşın VKA (NR ) AKS = kut koroner sendrom; AF = triyl fibrilsyon; NR = uluslrrsı normlleştirilmiş orn; VKA = K vitmini ntgonisti. Gerekli olduğund, bir proton pomp inhibitörü (PP) ile mide korumsı düşünülmelidir. Sirolimus, everolimus ve tkrolimus. b ir lterntif olrk, VKA (NR ) + spirin 100 mg/gün (endike ise, PP ile) kombinsyonu düşünülebilir. c İlç slınımlı stentlerden mümkün olduğunc kçınılmlıdır, nck, kullnılmlrı hlinde, dh uzun süreli (3-6 y) üçlü ntitrombotik tedvi düşünülmelidir. Lip ve rk. dn uyrlnmıştır Stbil dmr hstlığı irçok ntikogüle AF hstsınd stbil koroner vey krotid rter hstlığı ve/vey PAH bulunmkt ve yygın uygulm bu tip hstlrın VKA rtı çoğunlukl spirin olmk üzere bir ntipltelet ilç ile tedvi edilmesi şeklindedir. VKA y spirin eklenmesi inme vey dmr olyı riskini (miyokrt enfrktüsü de dhil) zltmmkt nck knm olylrını önemli ölçüde rttırmktdır Akut koroner sendrom ve/vey perkütn koroner girişim AKS ve/vey perkütn koroner girişim (PKG) için güncel kılvuzlr AKS den sonr spirin-klopidogrel kombinsyonu kullnımını ve bir stenti (çıplk metl stent için 4 hft, ilç slınımlı stent için 6-12 y) önermektedir. VKA tedvisinin uygulnmmsı, VKA ile tedvi edilen ve edilmeyen hstlr rsınd knm ornlrınd hiçbir nlmlı frk olmmsı ile birlikte, mortlitede ve mjör olumsuz krdiyk olylrd bir rtış ile ilişkilendirilmektedir. Üçlü tedvi ile (VKA, spirin ve klopidogrel) mjör knm prevlnsı 30 günde % dır ve bu orn 12 yd % e yükselmektedir. Dolyısıyl, üçlü tedvi, kıs sürmesi (örn., 4 hft) ve knm riskinin düşük olmsı göz önünde bulundurulduğund kbul edilebilir bir risk-yrr ornın ship gibi görünmektedir. EHRA ve Avrup Perkütn Krdiyovsküler Girişimler irliği (EAP) trfındn desteklenen, ES Tromboz Çlışm Grubu trfındn yyınlnn sistemtik bir derleme ve uzlşm belgesi, ilç slınımlı stentlerden kçınılmsı gerektiğini ve kıs dönemde üçlü tedvinin (VKA, spirin ve klopidogrel) ve rdındn VKA rtı tek bir ntipltelet ilç ile (klopidogrel vey spirin) dh uzun tedvi uygulnmsı gerektiğini önermektedir (Tblo 11). 61 Stbil dmr hstlığı oln hstlrd (örn., son bir yıld kut iskemik oly yşmmış oln vey PKG/stent işlemi geçirmemiş oln), tek bşın VKA kullnılmlıdır ve eşzmnlı ntipltelet tedvisi reçete edilmemelidir. Yyınlnmış veriler koroner rter hstlığı oln hstlrd ikincil korunm için VKA kullnımını desteklemektedir ve VKA en z spirin kdr etkilidir Elektif perkütn koroner girişim Elektif PKG de, ilç slınımlı stent kullnımı, çıplk metl stentlere göre nlmlı bir yrrın beklendiği, uzun lezyonlr, küçük dmrlr, diybet vs. gibi klinik ve/vey ntomik durumlr ile sınırlndırılmlı ve üçlü tedvi (VKA, spirin ve klopidogrel) 4 hft boyunc kullnılmlıdır. Çıplk metl stentler ile ypıln PKG nin rdındn, AF si ve stbil koroner rter hstlığı oln hstlr OAK rtı günlük 75 mg klopidogrel ile uzun vdeli tedvi (12 y) vey, lterntif olrk, günlük mg spirin rtı bireysel olrk hstnın knm ve tromboz risklerine bğlı olrk proton pomp inhibitörleri (PP ler), H2-reseptör ntgonistleri vey ntsidler ile mide korumsı lmlıdırlr. Üçlü tedvi (VKA, spirin ve klopidogrel) bir çıplk met stentinin implntsyonundn sonr en z 1 y boyunc uygulnmlıdır, nck ilç slınımlı stentler ile bu süre çok dh uzundur [ -olimus (sirolimus, everolimus, tkrolimus) tipi ilç slınımlı stent Türk Krdiyol Dern Arş 2010, Suppl 4 19

20 için en z 3 y ve pklitksel slınımlı bir stent için en z 6 y] ve bunun rdındn, VKA ve günlük 75 mg klopidogrel vey lterntif olrk, günlük mg spirin rtı PP ler, H2-reseptör ntgonistleri vey ntsidler ile mide korumsın devm edilebilir. Antikogüle AF hstlrı ort il yüksek düzeyde tromboembolizm riski ltınd olduklrınd, PKG sırsınd durkltılmyn bir ntikogülsyon strtejisi tercih edilebilir ve terpötik ntikogülsyon sırsınd bile (NR 2-3) ilk tercih olrk rdyl girişim kullnılmlıdır ST segment yükselmesiz miyokrt enfrktüsü ST segment yükselmesiz miyokrt enfrktüsü oln hstlrd, spirin rtı klopidogrel ile ikili ntipltelet tedvi önerilmektedir nck, ort il yüksek derecede inme riski oln AF hstlrınd, OAK de verilmelidir. Akut koşuld, hstlr çoğunlukl spirin, klopidogrel, UFH, vey DMAH (örn., enoksprin) vey bivlirudin ve/vey bir glikoprotein b/ inhibitörü (GP) verilmektedir. İlç slınımlı stentler yukrıd trif edildiği gibi klinik durumlrl sınırlı klmlıdır (bkz. Tblo 11). Durkltılmyn bir OAK strtejisi tercih edilmektedir ve rdil girişim ilk tercih olrk kullnılmlıdır. Ort il uzun vdeli tedvi için, bşlngıç döneminde (3-6 y) vey düşük knm riski oln seçilmiş hstlrd dh uzun süre üçlü tedvi (VKA, spirin ve klopidogrel) kullnılmlıdır. Yüksek bir krdiyovsküler trombotik kompliksyon riski oln hstlrd [örn., yüksek Globl Akut Koroner Oly Kydı (GRAE) vey TM risk skoru], VKA ile uzun vdeli tedvi 12 y boyunc günlük 75 mg klopidogrel (vey lterntif olrk, günlük mg spirin rtı mide korumsı) ile kombine edilebilir. Krdiyoversiyon için AF AF bşlngıcı < 48 st Ykın bşlngıçlı AF Geleneksel yol TÖE strtejisi Evet Hyır Geleneksel OAK vey TÖE 3 hftlık terpötik OAK TÖE strtejisi Heprin Heprin LAA trombüsü yok LAA trombüsü Krdiyoversiyon Krdiyoversiyon LAA trombüsü hl vrs, hız kontrolü seçilir 3 hft boyunc terpötik OAK SR AF SR AF Risk fktörleri Evet 4 hft ntikogülsyon* Hyır Uzun vdeli OAK endikeyse düşün *Antikogülsyon normlde, AF nin ykın zmnd bşldığı ve hiçbir risk fktörünün olmdığı durumlr hricinde, bir krdiyoversiyon denemesinden sonr 4 hft boyunc sürdürülür. Eğer inme risk fktörleri ve/vey AF nüksü riski/ trombüs vrs, uzun vdeli OAK. Uzun vdeli OAK yok Hyır Risk fktörleri Evet Uzun vdeli OAK endike Şekil 5 Hemodinmik çıdn stbil AF nin krdiyoversiyonu, TÖE kılvuzluğund ypıln krdiyoversiyonun rolü ve mütekip ntikogülsyon strtejisi. AF = triyl fibrilsyon; D = doğru kım krdiyoversiyon; LA = sol trium; LAA = sol triyl pendiks; OAK= orl ntikogüln; SR = sinüs ritmi; TÖE = trnsözofgel ekokrdiyogrfi. 20 Türk Krdiyol Dern Arş 2010, Suppl 4

21 Tromboembolizmin önlenmesi için öneriler Öneriler Tromboembolizmin önlenmesine yönelik ntitrombotik tedvi düşük risk ltınd olnlr hricinde (tek bşın AF, 65 ltı yş vey kontrendiksyonlrı oln), AF si oln tüm hstlr için önerilmektedir. Antitrombotik tedvi seçiminin inme/tromboembolizm ve knm mutlk risklerine ve belirli bir hst için göreceli riske ve yrr dynmsı gerekmektedir. HADS2 [Klp yetersizliği, hipertnsiyon, yş, diybet, inme (iki kt)] skoru vlvüler olmyn AF de inme riskinin değerlendirilmesi için bsit bir bşlngıç (kolyc htırlnn) rcı olrk önerilmektedir. HADS2 skoru 2 vey üzerinde oln hstlrd, kontrendike olmdığı sürece, rlığınd (hedef 2.5) bir NR değerine ulşmk için yrlnmış bir dozd VKA tedvisi gibi kronik OAK tedvisi önerilmektedir Sınıf Düzey b Ky. c A 47, 48, 63 A 47, 48, 50 A 50 A 47, 48, 54 Dh yrıntılı ve kpsmlı bir inme riski değerlendirmesinin endike olduğu durumlrd (örn., HADS2 skoru 0-1 oln hstlrd), mjör ve klinik çıdn önemli mjör olmyn inme riski fktörlerinin değerlendirildiği risk fktörüne dylı bir yklşım önerilmektedir. A 52 1 mjör vey en z 2 klinik çıdn önemli mjör olmyn risk fktörü oln hstlr yüksek risk ltınddır ve, kontrendike olmdığı sürece, OAK tedvisi (örn., rsı yoğunlukt bir hedef NR ye ulşmk için yrlnn dozd bir VKA ile) önerilmektedir. A 52 ir klinik çıdn önemli mjör olmyn risk fktörü bulunn hstlr ort düzeyde risk ltınddır ve ntitrombotik tedvi önerilmektedir; bu tedvi şunlrı içermektedir: A 52 i. OAK tedvisi (örn., VKA), vey A 52 ii. Günlük mg spirin 48 Hiçbir risk fktörünün bulunmdığı hstlr düşük risk tşımktdır (ess olrk, risk fktörlerinin hiçbirinin bulunmdığı, tek bşın AF si oln 65 yş ltı hstlr) ve günlük mg spirin kullnımı vey hiçbir ntitrombotik tedvi kullnılmmsı önerilmektedir. 52 Meknik klp kpkçıklrı oln AF hstlrı için, mitrl pozisyond en z 2.5 lik ve ort kpğı için en z 2.0 lık bir NR yi koruyrk, protez tipine ve konumun dylı olrk VKA ile ntikogülsyonun hedef yoğunluğunun belirlenmesi önerilmektedir. 63, 64 AF si oln hstlr gibi triyl flutteri oln hstlr için de ntitrombotik tedvi önerilmektedir. Antitrombotik tedvi seçimi AF pterninden bğımsız olrk (yni, proksisml, ısrrcı vey klıcı) ynı kriterler kullnılrk değerlendirilmelidir. A 47, 48 ir klinik çıdn önemli mjör olmyn risk fktörü oln çoğu hstd, knm kompliksyonu riskinin değerlendirmesi, yrlnmış kronik ntikogülsyonu güvenle sürdürebilme yetisi ve hst tercihlerine dylı olrk, spirinden ziyde OAK tedvisi (örn., VKA ile) düşünülmelidir. A 47, 48 Düşük risk tşıyn hiçbir risk fktörünün bulunmdığı hstlrd (ess olrk, risk fktörlerinin hiçbirinin bulunmdığı, tek bşın AF si oln < 65 yşındki hstlr), spirin kullnımındn ziyde hiçbir ntitrombotik tedvinin kullnılmmsı düşünülmelidir. 47, 48 Düşük bir knm riskinin bulunduğu, net bir OAK tedvisi kontrendiksyonu oln (örn., ntikogülsyon tkibini bşrmyn vey sürdüremeyen) vey OAK tedvisi lmyı reddeden hstlrd inmenin önlenmesi için günlük mg spirin rtı 75 mg klopidogrel ile kombinsyon tedvisi düşünülmelidir. 58 Özellikle yşlılrd, ntitrombotik tedvi reçete ederken (VKA vey spirin) knm riski değerlendirmesi ypılmlıve spirin ile knm riski VKA ile gözlenen knm riski ile benzer kbul edilmelidir. A 56, 60, 65 OAK vey spirin ile ntitrombotik tedviye bşldıktn sonr, dikktli ve düzenli inceleme gerektiren ve knm riskinin değerlendirilmesi için 3 oln bir skorun yüksek riski gösterdiği, HAS-LED skoru (hipertnsiyon, norml böbrek/krciğer işlevi, inme, knm öyküsü vey ytkınlığı, lbil NR, ileri yş (>65), eşzmnlı olrk ilçlr/lkol) knm riskinin değerlendirilmesine yönelik hesplm olrk kbul edilmelidir. 60 Meknik protez klp kpkçıklrı vey yüksek tromboembolizm riski olmyn ve knm riski tşıyn cerrhi vey tnısl işlemler ypılck hstlrd heprin ile köprüleme ntikogülsyon tedvisi olmksızın, OAK kesilebilir (48 stte vrn bir süre boyunc subterpötik ntikogülsyon ile). Meknik protez klp kpkçığı vey yüksek tromboembolizm riski oln ve cerrhi vey tnısl işlemler ypılck AF li hstlrd OAK tedvisinin geçici olrk durkltılmsı sırsınd DMAH vey unfrksiyone heprinin terpötik dozlrı ile köprüleme ntikogülsyonu düşünülmelidir. errhi işlemlerin rdındn, yeterli hemostzın mevcut olduğu vrsyılrk, cerrhi girişim kşmınd (vey bir sonrki sbh) OAK tedvisine olğn idme dozund (bir yükleme dozu olmksızın) yeniden bşlnmlıdır. Antitrombotik tedvi için yrrlrın, risklerin ve ihtiycın düzenli rlıklrd yeniden değerlendirilmesi düşünülmelidir. Akut inme vey GİA ile bşvurn AF hstlrınd, kontrol ltınd olmyn hipertnsiyonun tedvisi ntitrombotik tedviye bşlmdn önce sğlnmlı ve hemorjinin dışlnmsı için serebrl görüntüleme (bilgisyrlı tomogrfi vey mnyetik rezonns görüntüleme) ypılmlıdır. Hemorji yokluğund, inmeden yklşık 2 hft sonr OAK tedvisi düşünülmeli nck, hemorji vrlığınd, ntikogülsyon verilmemelidir. üyük bir serebrl enfrktüs vrlığınd, hemorjik dönüşüm riski göz önünde bulundurulrk, ntikogülsyon bşlm zmnının geciktirilmesi düşünülmelidir. Devmı vr Türk Krdiyol Dern Arş 2010, Suppl 4 21

22 Devm Öneriler AF si ve kut bir TA sı oln hstlrd, serebrl enfrktüs vey hemorji yokluğund OAK tedvisi mümkün olduğunc çbuk uygulnmlıdır. Sınıf Düzey b Ky. c şk hiçbir risk fktörü olmyn < 65 yşındki kdın hstlr gibi, bir klinik çıdn önemli mjör olmyn risk fktörü oln bzı hstlrd, OAK tedvisinden ziyde spirin düşünülebilir. b Yüksek risk ltındki hstlrd cerrhi işlemler OAK tedvisinin 48 stten dh uzun bir süre durkltılmsını gerektirdiğinde, unfrksiyone heprin vey subkutn DMAH düşünülebilir. b VKA ile uygulnn olğn yoğunlukt ntikogülsyon tedvisi ltınd (NR ) iskemik inme vey sistemik embolizmi tekrrlyn AF hstlrınd, bir ntipltelet jnının eklenmesinden ziyde, ntikogülsyonun yoğunluğunun lik mksimum hedef NR ye rttırılmsı düşünülebilir. b Öneri sınıfı. b Knıt düzeyi. c Kynklr. d Mjör risk fktörleri AF si oln inme hstlrı için en yüksek risk ile ilişkilendirilenlerdir ve geçmişteki tromboembolizmi (inme, GİA vey sistemik embolizm), yş 75 i, ve romtizml mitrl drlığını içermektedir. Klinik çıdn önemli mjör olmyn risk fktörleri hipertnsiyonu, klp yetersizliğini vey ort il ğır derecede LV işlev bozukluğunu (ejeksiyon frksiyonu en fzl %40) ve dibetes mellitusu içermektedir. (Knıt Düzeyi A). Diğer klinik çıdn önemli mjör olmyn risk fktörleri kdın cinsiyetini, 65 il 74 rsı yşı ve dmr hstlığını (miyokrt enfrktüsü, kompleks ort plğı, krotid hstlığı, periferik rter hstlığı) içermektedir. u risk fktörüne dylı vlvüler olmyn AF yklşımı şu kısltm ile de ifde edilebilir: HA 2 DS 2 -VASc, [Klp yetersizliği, hipertnsiyon, yş 75 (iki kt), diybet, inme (iki kt), dmr hstlığı, yş ve cinsiyet ktegorisi (kdın)]. u şem 2 punın bir inme vey GİA öyküsüne vey yş 75 e verildiği ve her bir punın yş e, hipertnsiyon öyküsüne, diybete, ykın zmnd geçirilen krdiyk yetmezliğe, dmr hstlığın (miyokrt enfrktüsü, kompleks ort plğı, krotid hstlığı, periferik rter hstlığı) ve kdın cinsiyetine verildiği bir punlm sistemine dynmktdır. AF = triyl fibrilsyon; HADS 2 = Klp yetersizliği, hipertnsiyon, yş, diybet, inme (iki kt); NR = uluslrrsı normlleştirilmiş orn; DMAH = Düşük molekül ğırlıklı heprin; OAK = orl ntikogüln; GİA = geçici iskemik tk; VKA = K vitmini ntgonisti. AF ve AKS/PKG de ntitrombotik tedvi için öneriler Öneriler Stbil koroner rter hstlığı oln AF hstlrınd elektif PKG nin rdındn, ÇMS düşünülmelidir ve ilç slınımlı stentlerden kçınılmlıdır vey bunlrın kullnımı ÇMS ye krşı nlmlı bir yrrın beklendiği klinik ve/vey ntomik durumlr (örn., uzun lezyonlr, küçük dmrlr, diybet vs.) ile sınırlndırılmlıdır. Sınıf Düzey b Ky. c Elektif PKG nin rdındn, kıs dönemde üçlü tedvi (VKA, spirin ve klopidogrel) düşünülmelidir ve bunun rdındn dh uzun vdeli tedvi için (1 yıl vrn), VKA rtı günlük 75 mg klopidogrel (vey lterntif olrk, günlük mg spirin rtı PP ler, H2 ntgonistleri vey ntsidler ile mide korumsı) düşünülmelidir. Elektif PKG nin rdındn, klopidogrel bir ÇMS implntsyonundn sonr en z 1 y boyunc nck ilç slınımlı bir stent ile dh uzun bir süre boyunc (sirolimus slınımlı stent için en z 3 y ve pklitksel slınımlı stent için en z 6 y) VKA rtı spirin ile kombine olrk düşünülmelidir; gerekli olmsı hlinde, bunun rdındn, VKA rtı günlük 75 mg klopidogrel (vey lterntif olrk, günlük mg spirin rtı PP ler, H2 ntgonistleri vey ntsidler ile mide korumsı) düşünülmelidir. AF si oln hstlrd PKG ile vey PKG olmdn bir AKS nin rdındn, üçlü tedvi (VKA, spirin ve klopidogrel) kıs vdede (3-6 y) vey düşük knm riski oln seçilmiş hstlrd dh uzun vdede düşünülmelidir ve bunu VKA rtı günlük 75 mg klopidogrel (vey lterntif olrk, günlük mg spirin rtı PP ler, H2 ntgonistleri vey ntsidler ile mide korumsı) ile uzun vdeli tedvi tkip etmelidir. Çok yüksek tromboembolizm riski oln ntikogüle hstlrd, VKA ile durkltılmyn tedvi tercih edilen strteji olmlıdır ve rdil giriş terpötik ntikogülsyon sırsınd bile (NR 2-3) ilk tercih olmlıdır. VKA klopidogrel vey düşük dozd spirin ile kombine hlde verildiğinde, lik bir NR rlığı ile, ntikogülsyon dozu yoğunluğunun dikktlice düzenlenmesi düşünülebilir. b AF si oln hstlrd revskülrizsyonun rdındn, ilk 12 yd VKA rtı tek bir ntipltelet ilç düşünülebilir nck bu strteji kpsmlı şekilde değerlendirilmemiştir ve rtmış bir knm riski ile ilişkilendirilmektedir. b Stbil dmr hstlığı oln hstlrd (örn., kut oly olmksızın, >1 yıl), VKA monoterpisi düşünülebilir ve mütekip bir krdiyovsküler oly yokluğund eşzmnlı ntipltelet tedvi reçete edilmemelidir. b Öneri sınıfı. b Knıt düzeyi. c Kynklr. AKS = kut koroner sendrom; AF = triyl fibrilsyon; ÇMS = çıplk metl stent; NR = uluslrrsı normlleştirilmiş orn; PKG = perkütn koroner girişim; PPs = proton pomp inhibitörleri; VKA = K vitmini ntgonisti. 22 Türk Krdiyol Dern Arş 2010, Suppl 4

23 Krdiyoversiyond ntikogülsyon önerileri Öneriler Sınıf Düzey b Ky. c En z 48 st süren AF si oln hstlr için vey AF süresi bilinmediğinde, OAK tedvisi (NR ) yöntemden bğımsız olrk (elektriksel vey orl/i.v. frmkolojik) krdiyoversiyondn önce en z 3 hft boyunc ve krdiyoversiyondn sonr 4 hft boyunc önerilmektedir. 63 Hemodinmik instbilite nedeniyle cil krdiyoversiyon gerektiren AF hstlrı için, heprin (infüzyonun izlediği i.v. UFH bolusu vey ğırlığ göre yrlnmış terpötik dozd DMAH) önerilmektedir. En z 48 st süren AF si oln hstlr için vey AF süresi bilinmediğinde cil krdiyoversiyondn sonr, elektif krdiyoversiyon ypıln hstlrl benzer şekilde, OAK tedvisi en z 4 hft boyunc önerilmektedir stin ltınd AF si oln ve yüksek inme riski tşıyn hstlr içi perikrdiyoversiyon, i.v. heprin vey ğırlığ göre yrlnmış terpötik dozd DMAH ve tkiben bir VKA ile uzun vdeli OKA (NR ) tedvisi önerilmektedir. 47, 54, 63 Eğer AF 48 st vey dh uzun süreliyse, elektif krdiyoversiyon geçiren hstlrl benzer şekilde, OAK tedvisi cil krdiyoversiyondn sonr en z 4 hft boyunc önerilmektedir 63 Yüksek inme riski tşıyn hstlrd, VKA (NR ) ile uygulnn OAK tedvisinin uzun süre devm ettirilmesi önerilmektedir. 47, 54, 63 Krdiyoversiyondn önce ntikogülsyon bir lterntif olrk, sol trium vey sol triyl ppendiks trombüsünü dışlmk için TÖE kılvuzluğund krdiyoversiyon önerilmektedir. 42 Tnımlnbilir trombüsü olmyn ve TÖE kılvuzluğund krdiyoversiyon uygulnn hstlr için, heprin ile ntikogülsyondn hemen sonr krdiyoversiyon önerilmektedir ve krdiyoversiyondn sonr en z 4 hft boyunc sürdürülmesi gereken OAK tedvisi sğlnn kdr heprine devm edilmelidir. 42 TÖE kılvuzluğund bir strteji izlenen ve trombüs sptnn hstlr için en z 3 hft boyunc VKA (NR ) tedvisi ve tkiben trombüsün çözüldüğünden emin olmk için tekrr TÖE önerilmektedir. Krdiyoversiyon ypıln tril flutter hstlrı için, AF hstlrındki gibi ntikogülsyon önerilmektedir. İnme vey AF nüksü için risk fktörleri oln hstlrd, krdiyoversiyondn sonr belirgin olrk sinüs ritminin idmesi sğlns bile OAK tedvisi yşm boyu sürdürülmelidir. 63 Eğer TÖE tekrrınd trombüsün çözüldüğü çıkç görülmüşse, krdiyoversiyon ypılmlı ve OAK tedvi 4 hft boyunc vey yşm boyu (risk fktörleri vrs) sürdürülmelidir. Eğer TÖE tekrrınd trombüs klmışs, lterntif bir strteji (örn., hız kontrolü) düşünülebilir. b Açıkç 48 stin ltınd AF süresi oln ve hiçbir tromboembolik risk fktörü olmyn hstlr için, krdiyoversiyon sonrsınd orl ntikogülsyon ihtiyç duyulmksızın, i.v. heprin vey ğırlığ göre yrlnmış terpötik dozd DMAH krdiyoversiyon sırsınd düşünülebilir. b Öneri sınıfı. b Knıt düzeyi. c Kynklr. AKS = kut koroner sendrom; AF = triyl fibrilsyon; ÇMS = çıplk metl stent; NR = uluslrrsı normlleştirilmiş orn; PKG = perkütn koroner girişim; PPs = proton pomp inhibitörleri; VKA = K vitmini ntgonisti Akut ST segment yükselmeli miyokrt enfrktüsü ile birlikte primer perkütn girişim u tip hstlr genelde kut koşuld spirin, klopidogrel ve heprin verilmektedir. Hstlr yüksek bir trombüs yükü sergilediklerinde, bir bil-out seçeneği olrk bivlirudin vey GP ler verilebilir. Trombüsün meknik yoll çıkrılmsı (örn., trombüs spirsyonu) desteklenmektedir. u tip ntitrombotik tedvi kombinsyonlrı ile gözlenen knm riski göz önünde bulundurulduğund, GP ler vey bivlirudin bil-out seçeneği hricinde, NR>2 olduğund düşünülmeyecektir. Ort il uzun vdeli tedvi için, üçlü tedvi (VKA, spirin ve klopidogrel) bşlngıç döneminde (3-6 y boyun- Türk Krdiyol Dern Arş 2010, Suppl 4 c) vey düşük knm riski oln seçilmiş hstlrd dh uzun süre boyunc kullnılmlı ve bunu VKA rtı günlük 75 mg klopidogrel ile (vey lterntif olrk, günlük mg spirin rtı mide korumsı) dh uzun vdeli tedvi (12 y vrn) izlemelidir Akut inme Aritminin çoğunlukl semptomtik olrk geliştiği göz önünde bulundurulduğund, AF si oln bir hstnın yygın gözlenen ilk tblosu bir kut inmedir. u hstlrın tedvilerine yön verecek sınırlı syıd çlışm verisi bulunmktdır ve krdiyoembolik inmeden sonrki ilk 2 hft içinde bulunn hstlrın dh fzl tromboem- 23

24 bolizm nedeniyle dh büyük nükseden inme riski ltınd olduğun dir endişe vrdır. ununl birlikte, kut fzd ntikogülsyon, intrkrniyl hemorjiye vey enfrktın hemorjik dönüşümüne neden olbilir. Akut inme vey GİA ile bşvurn AF li hstlrd, ntitrombotik tedviye bşlnmdn önce kontrol edilmeyen hipertnsiyon uygun şekilde tedvi edilmeli ve hemorjinin dışlnmsı için serebrl görüntüleme, T vey mnyetik rezonns görüntüleme (MRG) ypılmlıdır. Hemorji yokluğund, ntikogülsyon 2 hft sonr bşlnmlıdır nck, hemorji vrlığınd, ntikogülsyon verilmemelidir. AF si ve kut GİA sı oln hstlrd, ntikogülsyon tedvisine serebrl enfrktüs vey hemorji yokluğund mümkün olduğunc çbuk bşlnmlıdır. Sessiz inme AF si oln hstlrd inme ess olrk embolik olduğundn, semptomtik serebrl embolilerin sptnmsı yüksek tromboembolizm riski ltındki hstlrı tnımlycktır. Serebrl görüntüleme çlışmlrı (T/MRG) sinüs ritmindeki kontrollere krşı AF hstlrınd dh yüksek bir sessiz inme insidnsı göstermektedir. Trnskrniyl Doppler ultrson ktif bir embolik kynğ ship semptomtik hstlrı vey inme öyküsü olup yüksek bir inme nüksü riski ltınd oln hstlrı tnımlybilir Atriyl flutter Atriyl flutter ile bğlntılı inme riski çok syıd yşlı hstd geriye dönük olrk çlışılmıştır ve AF de görülenle benzer bulunmuştur. Dolyısıyl, triyl flutter ı oln hstlrd tromboprofilksi AF hstlrındki ile ynı kılvuzlrı izlemelidir. UFH vey DMAH uygulnmlıdır. Krdiyoversiyondn sonr, OAK bşlnmlı ve heprin NR terpötik düzeye ( ) gelene kdr devm ettirilmelidir. OAK tedvisinin süresi (4 hft vey yşm boyu) inme risk fktörlerinin vrlığın bğlı olcktır Trnsözofgel ekokrdiyogrm kılvuzluğund krdiyoversiyon Krdiyoversiyondn önceki zorunlu 3 hftlık OAK dönemi, TÖE ile LA vey LAA de trombüs görülmemişse kısltılbilir. TÖE ylnızc LAA içindeki vey sol triyumun herhngi bir yerindeki trombüsü göstermekle klmyıp, ynı zmnd spontn eko-kontrst vey kompleks ort plğını d tnımlybilir. Erken krdiyoversiyon gerektiğinde, krdiyoversiyon öncesi OAK hst seçimine vey potnsiyel knm risklerine bğlı olrk verilemediğinde vey yüksek bir LA/LAA trombüs riski olduğund TÖE kılvuzluğund krdiyoversiyon strtejisi deneyimli ekip ve uygun olnklr mevcut ise 3 hftlık krdiyoversiyon öncesi ntikogülsyon lterntif olrk önerilmektedir. 42 Eğer TÖE de LA trombüsü sptnmzs, UFH vey DMAH krdiyoversiyondn önce bşlnmlı ve bu uygulm OAK ile hedef NR ye ulşıln kdr sürdürülmelidir. Eğer TÖE de sol triyumd vey LAA d bir trombüs sptnırs, en z 3 hft boyunc VKA (NR ) tedvisi gerekir ve bu sürenin sonund TÖE tekrr edilmelidir. Eğer trombüs çıkç çözülmüşse, krdiyoversiyon ypılbilir ve krdiyoversiyondn sonr OAK yşm boyu devm edilir. Eğer trombüs hl şikrs, özellikle AF ile ilgili semptomlr kontrol edildiğinde, ritm kontrol strtejisi bir hız kontrolü strtejisine değiştirilebilir çünkü krdiyoversiyonun ypılmsı hlinde yüksek bir tromboembolizm riski vrdır (Şekil 5) Krdiyoversiyon Krdiyoversiyonun rdındn rtmış tromboembolizm riski iyi bilinmektedir. Dolyısıyl, 48 stin üzerinde AF vey süresi bilinmeyen AF için elektif krdiyoversiyondn önce ntikogülsyon zorunlu kbul edilmektedir. Gözleme dylı grup çlışmlrın dylı olrk, krdiyoversiyondn önce en z 3 hft boyunc VKA tedvisi (NR ) verilmelidir. Kırk sekiz stten uzun AF nin elektriksel ve frmkolojik krdiyoversiyonu için tromboprofilksi önerilmektedir. Krdiyoversiyondn sonr sol triyum/laa işlev bozukluğun bğlı (triyl stunning olrk dlndırılır) tromboembolizm riski nedeniyle krdiyoversiyondn sonr en z 4 hft boyunc VKA y devm edilmelidir. İnme vey AF nüksü için risk fktörleri bulunn hstlrd, krdiyoversiyonun rdındn sinüs ritminin görünür idmesinden bğımsız olrk VKA tedvisine yşm boyu devm edilmelidir. AF bşlngıç süresi kesin olrk < 48 st oln hstlrd, krdiyoversiyon i.v UFH ltınd uygun bir şekilde ypılbilir ve tedviye infüzyon şeklinde vey subkutn DMAH ile devm edilebilir. İnme için risk fktörleri bulunn hstlrd (bkz. ölüm 4.1.1), OAK ye krdiyoversiyondn sonr bşlnmlı ve OAK ye yşm boyu devm edilmelidir. NR terpötik düzeyde oln kdr ( ) UFH ye vey DMAH devm edilmelidir. Tromboembolik risk fktörleri olmyn hstlrd OAK gerekmemektedir. Hemodinmik instbilitesi oln ve AF süresi 48 stin üzerindeki hstlrd (njin, miyokrt enfrktüsü, şok vey pulmoner ödem), cil krdiyoversiyon ypılmlı ve krdiyoversiyondn önce İnmenin önlenmesine yönelik frmkolojik olmyn yöntemler LAA triyl trombogenez için n bölge olrk kbul edilmektedir. Dolyısıyl, LAA orifisinin oklüzyonu AF si oln hstlrd triyl trombüs gelişimini ve inmeyi zltbilir. elirtmek gerekir ki, tm olmyn oklüzyon izlem boyunc olgulrın %40 vrn bir kısmınd meydn gelebilir ve bu tip bir tm olmyn LAA oklüzyonu inmenin meydn gelmesi için bir risk fktörü olrk kbul edilmektedir. Özellikle, kronik ntikogülsyon tedvisine krşı kontrendiksyonlrı oln hstlr LAA oklüzyonu için dy olrk kbul edilebilir. PROTET AF (Atriyl Fibrilsyonu oln Hstlrd Embolik Korunm için WATHMAN Sol Atriyl Appendiks Sistemi) çlışmsı uygun hstyı LAA nın perkütn olrk kptılmsın (WAT- HMAN cihzı kullnılrk) ve rdındn wrfrinin kesilmesine (girişim, n=463) vey VKA tedvisine (NR rlığı 2-3; kontrol, n=244) rndomize etmiştir. WATHMAN cihzının birincil etkinlik oly ornı (inmeyi, krdiyovsküler ölümü ve sistemik embolizmi içeren bir bileşik sonlnım noktsı) VKA nınkinden şğı bulunmmıştır (orn 0.62; %95 güven rlığı ). Ess olrk işlem ilişkili kompliksyonlr bğlı olrk, kontrol grubun göre girişim grubund dh yüksek ornd olumsuz güvenilirlik olyı gözlenmiştir. 4.2 Hız ve ritm tedvisi Akut hız ve ritm tedvisi AF si oln hstlrın kut tedvisi tromboembolik olylr krşı 24 Türk Krdiyol Dern Arş 2010, Suppl 4

25 kut korum ve krdiyk fonksiyonun kut iyileşmesi ile gerçekleştirilmektedir. AF ile ilgili semptomlrın şiddeti sinüs ritminin kut şekilde yeniden sğlnmsın (ğır şekilde bozukluk bulunn hstlrd) vey ventrikül hızının kut yönetimine (çoğu diğer hstd) ilişkin krrı etkilemelidir Akut hız kontrolü Uygun olmyn bir ventrikül hızı ve ritmin düzensizliği AF hstlrınd semptomlr ve ğır hemodinmik rhtsızlığ neden olbilir. Hızlı bir ventrikül ynıtın ship hstlr çoğunlukl ventrikül hızının kut kontrolüne ihtiyç duymktdırlr. Stbil hstlrd, bu β-blokerlerin vey nondihidropiridin klsiyum knl ntgonistlerinin orl yoll uygulnmsı ile sğlnbilir. iddi bozukluk bulunn hstlrd, triyoventriküler düğüm iletiminin hızlıc yvşltılmsınd i.v. verpmil vey metoprolol çok kullnışlı olbilir. Akut koşullrd, hedef ventrikül hızı genellikle bpm olmlıdır. Seçilmiş hstlrd ve özellikle ileri derecede bozulmuş LV fonksiyonu oln hstlrd, miodron kullnılbilir. Yvş ventrikül hızlrının gözlendiği AF tropine (0.5-2 mg i.v.) ynıt verebilir nck semptomtik brdiritmisi oln birçok hst cil krdiyoversiyon vey sğ ventriküle geçici bir klp pili elektrodu yerleştirilmesine ihtiyç duybilir. Hız kontrol tedvisine kut olrk bşlnmsının rdındn genelde bir uzun vdeli hız kontrol strtejisi uygulnmlıdır; ilçlrın ve dozlrın yrıntılrı ölüm de verilmektedir Frmkolojik krdiyoversiyon irçok AF nöbeti ilk stler vey günler için kendiliğinden sonlnmktdır. Eğer tıbbi çıdn endikeyse, (örn., ciddi bozukluk bulunn hstlrd), yeterli hız kontrolüne rğmen semptomtik kln hstlrd vey ritm kontrolü tedvisinin izlendiği hstlrd, frmkolojik AF krdiyoversiyonun ntiritmik bir ilcın bolus uygulmsı ile bşlnbilir. Antiritmik ilçlr ile konversiyon hızı D ile olduğundn dh düşüktür, nck uynık sedsyon vey nestezi gerektirmemektedir ve AF nüksünün önlenmesi için ntiritmik ilç tedvisi seçimini kolylştırbilir. Frmkolojik krdiyoversiyon geçiren çoğu hst ventriküler proritmi, sinüs düğümü rresti vey triyoventriküler blok gibi proritmik olylrın sptnmsı için ilç infüzyonu sırsınd ve rdındn bir süre boyunc (çoğunlukl ilç eliminsyon yrı ömrünün yklşık yrısı kdr) sürekli tıbbi gözetim ve EKG tkibi gerektirmektedir. Tekrrlnn orl frmkolojik krdiyoversiyon ( hp cepte tedvisi ) 67 bu tip bir girişimin güvenliliğinin belirlenmesinden sonr seçilmiş mbultur hstlrd uygun olbilir (bkz. Syf 26). Frmkolojik krdiyoversiyon için çeşitli jnlr mevcuttur (Tblo 12). Tblo 12 (Ykın zmnd bşlyn) AF nin frmkolojik konversiyonu için ilçlr ve dozlr İlç Doz İzlem dozu Riskler Amiodron 1 st boyunc 5 mg/kg i.v. 50 mg/h Flebit, hipotnsiyon, ventrikül hızını yvşltcktır. Sinüs ritmine gecikmiş AF konversiyonu. Flekinid 10 dkik boyunc 2 mg/kg i.v. vey mg p.o. N/A elirgin ypısl klp hstlığı oln hstlr için uygun değildir; QRS süresini ve dolyısıyl QT rlığını uztbilir; ve triyl flutter konversiyon ve ventriküllere 1:1 iletime bğlı olrk ventrikül hızını rtırbilir. İbutilid 10 dkik boyunc 1 mg i.v. 10 dkik beklemeden sonr 10 dkik boyunc 1 mg i.v. QT rlığının uzmsın ve torsdes de pointes neden olbilir; norml T-U dlglrı vey QT uzmsı izlenmelidir. Ventrikül hızını yvşltcktır. Propfenon 10 dkik boyunc 2 mg/kg i.v. vey mg p.o. elirgin ypısl klp hstlığı oln hstlr için uygun değildir; QRS süresini uztbilir; ventrikül hızını birz yvşltcktır nck triyl flutter konversiyon ve ventriküllere 1:1 iletime bğlı olrk ventrikül hızını rtırbilir. Vernklnt 10 dkik boyunc 3 mg/kg i.v. 15 dkiklık istirhtten sonr 10 dkik boyunc 2 mg/kg i.v. lik ikinci infüzyon u zmn kdr ylnızc klinik çlışmlrd değerlendirilmiştir; ykın zmnd ruhstlndırılmıştır Vernklnt Avrup İlç Ajnsı trfındn erişkinlerde ykın zmnd bşlyn AF nin sinüs ritmine hızlı krdiyoversiyonu için ruhstlndırılmk üzere ykın zmnd önerilmiştir (cerrhi olmyn hstlrd 7 gün; cerrhi hstlrd 3 gün).68,69 AVRO çlışmsınd (Ykın zmnd bşlyn triyl fibrilsyonu oln kişilerde miodron krşı vernklnt enjeksiyonun ilişkin ileriye dönük, rndomize, çift kör, ktif kontrollü, çok merkezli bir fz üstünlük çlışmsı) miodron ile ypıln doğrudn bir krşılştırmd, AF nin sinüs ritmine hızlı konversiyonu için vernklnt miodrondn dh etkili bulunmuştur (tedviye bşldıktn 90 dkik sonr %5.7 ye krşı %51.7; p<0.0001). 70 şlngıçt bir intrvenöz infüzyon olrk verilecektir (10 dkik boyunc 3 mg/kg) ve gerekli olmsı hlinde, 15 dkiklık gözlemden sonr, bir bşk intrvenöz infüzyon verilecektir (10 dkik boyunc 2 mg/kg). Vernklnt sistolik kn bsıncı <100 mmhg oln, ciddi ort drlığı oln, klp yetersizliği oln (sınıf NYHA ve V), son 30 gün içinde AKS geçiren vey QT rlığı uzmsı oln hstlrd kontrendikedir. Kullnımındn önce hstlr yeterli düzeyde hidrte edilmelidirler. EKG ve hemodinmik tkip kullnılmlıdır ve gerekli olmsı hlinde infüzyonun rdındn D uygulnbilir. İlç stbil koroner rter hstlığı, hipertnsif klp hstlığı vey hfif klp yetersizliği oln hstlrd kontrendike değildir. u ilcın klinikteki konumu henüz belirlenmemiştir nck olsılıkl, hipertnsiyon, koroner rter hstlığı vey hfif il ort derecede (NYHA sınıf -) klp yetersizliği ile ilişkili AF si vey tek bşın AF si oln hstlrd ykın zmnd bşlyn AF nin kut şekilde sonlndırılmsı için kullnılcktır. AKS = kut koroner sendrom; AF = triyl fibrilsyon; D = doğru kım krdiyoversiyon; i.v.= intrvenöz; N/A = uygulnbilir değil; NYHA, New York Klp Derneği; p.o. = per os; QRS = QRS süresi; QT = QT rlığı; T-U = norml repolrizsyon (T-U) dlglrı. Türk Krdiyol Dern Arş 2010, Suppl 4 25

26 Frmkolojik krdiyoversiyon için öneriler Kıs süreli (özellikle 24 st) AF si oln hstlr intrvenöz yoll verilen flekinid sinüs ritminin yeniden sğlnmsı üzerine belirli bir etki göstermektedir (6 stte %67-92). Olğn doz 10 dkik boyunc 2 mg/kg dir. Hstlrın çoğunluğu intrvenöz uygulmdn sonrki ilk st içinde sinüs ritmine dönmektedir. Flekinid triyl flutter ın vey ısrrcı AF nin sonlndırılmsınd ndiren etkilidir. Orl flekinid uygulmsı yeni bşlyn AF için etkili olbilir. Önerilen dozlr mg dır (yrıc, bkz. hp cepte yklşımı). Flekinid norml LV fonksiyonunu ve iskemiyi içeren ltt ytn klp hstlığı bulunn hstlrd kullnılmmlıdır. Çeşitli plsebo kontrollü rndomize çlışmlr yeni bşlyn AF nin sinüs ritmine dönüşümünde propfenonun etkinliğini göstermiştir. irkç st içinde, beklenen dönüşüm ornı intrvenöz kullnımdn sonr %41 il 91 rsınd bulunmuştur (10-20 dkik boyunc 2 mg/kg). Plsebo ile tedvi edilen hstlrd krşılık gelen erken dönüşüm ornlrı %10-29 olrk belirlenmiştir. Propfenon ısrrcı AF nin konversiyonu ve triyl flutter için ylnızc sınırlı bir etkinliğe shiptir. Flekinid ile benzer olrk, propfenon norml LV fonksiyonunu ve iskemiyi içeren ltt ytn klp hstlığı oln hstlrd kullnılmmlıdır. un ilve olrk, zyıf β-bloke edici özelliklerine bğlı olrk, propfenon ğır obstrüktif kciğer hstlığınd kullnılmmlıdır. Konversiyon kdr geçen zmn 30 dkik il 2 st rsınd değişmektedir. Propfenon orl yoll uygulnmsı hlinde de etkilidir (2 il 6 st rsınd konversiyon). Amiodron ile krdiyoversiyon flekinid vey propfenondn birkç st sonr meydn gelmektedir. Plsebo ile tedvi edilen hstlrd 24 stte gözlenen yklşık konversiyon ornı, %40-60 düzeyinde iken miodron tedvisinden sonr bu orn %80-90 yükselmiştir. Kıs ve ort dönemde, miodron krdiyoversiyon sğlmmktdır. Yirmi dört stte, tümünde olms d bzı rndomize çlışmlrd miodron kontrole göre dh iyi etki göstermiştir. Evet Elektriksel krdiyoversiyon Ykın zmnd bşlyn AF (<48 st) Hemodinmik instbilite Evet i.v. miodron Hyır Ypısl klp hstlığı Hyır i.v. flekinid vey i.v. propfenon i.v. ibutilid Şekil 6 Frmkolojik krdiyoversiyon için değerlendirilen hstlrd ykın zmnd bşlyn AF nin doğrudn kıml konversiyonu ve frmkolojik krdiyoversiyonu. AF = triyl fibrilsyon; i.v. = intrvenöz. Öneriler Frmkolojik krdiyoversiyon tercih edildiğinde ve ypısl klp hstlığı olmdığınd, ykın zmnd bşlyn AF nin krdiyoversiyonu için intrvenöz flekinid vey propfenon önerilmektedir. Ykın zmnd bşlyn AF si ve ypısl klp hstlığı oln hstlrd, intrvenöz miodron önerilmektedir. Ykın zmnd bşlyn AF si ve nlmlı ypısl klp hstlığı olmyn seçilmiş hstlrd, tıbbi çıdn güvenli bir ortmd önceden ypıln testlerde güvenilirliği knıtlnmış oln flekinid vey propfenonun tek bir yüksek orl dozunun uygulnmsı (hp cepte yklşımı) düşünülmelidir. Ykın zmnd bşlyn AF si ve ypısl klp hstlığı oln nck hipotnsiyonu olmyn vey konjestif klp yetersizliği sergilemeyen hstlrd, ibutilid düşünülebilir. Serum elektrolitleri ve QTc rlığı norml rlık dhilinde olmlıdır ve hstlr proritmi riski nedeniyle infüzyon boyunc ve infüzyondn sonr 4 st boyunc ykındn tkip edilmelidirler. Digoksin (knıt düzeyi A), verpmil, sotlol, metoprolol (knıt düzeyi ), diğer β-blokerler ve jmlin (knıt düzeyi ) ykın zmnd bşlyn AF nin sinüs ritmine konversiyonund etkili değildir ve önerilmemektedir. Öneri sınıfı. b Knıt düzeyi. c Kynklr. AF = triyl fibrilsyon; i.v. = intrvenöz. Yeni bşlyn AF si oln hstlrd, dozlr rsınd 10 r dkik beklenmek suretiyle, her biri 10 dkik boyunc 1 mg lik bir vey iki infüzyon hlinde uygulnn ibutilid, bilinen z bir etkisi oln ilçlrı içeren bir kontrol grubunu vey plsebo kontrolü brındırn, çeşitli iyi düzenlenmiş rndomize çlışmlrd 90 dkik içinde ~ %50 ornınd konversiyon ornlrı göstermiştir. Konversiyon kdr geçen zmn ~ 30 dkikdır. En önemli yn etki çoğunlukl sürekli olmyn polimorfik ventrikül tşikrdisidir nck D gerekebilir ve QTc rlığının ~ 60 ms kdr rtmsı beklenmektedir. ununl birlikte, ibutilid AF ye göre triyl flutter konversiyonu için dh etkilidir. Diğer ilçlr (Tblo 12 deki dipnotun bkınız) Sınıf Düzey b Ky. c A A , 77 İki frklı sotlol dozjın krşı plsebo etkisini krşılştırn bir çlışmd %14 (2/14 hst), %11 (2/11 hst) ve %13 (2/16 hst) konversiyon ornlrı bulunmuştur. u frklr nlmlı olmmıştır. AF si oln 79 hstd ypıln bir çlışmd (nck kontrol grubu olmyn), hstlrın %13 ü intrvenöz β-bloker (metoprolol) tedvisinden sonr sinüs ritmine konversiyon göstermiştir. Atenolol, b A A 26 Türk Krdiyol Dern Arş 2010, Suppl 4

27 krvedilol, bisoprolol, proprnolol, timolol vey esmolol için hiçbir önemli rpor yyınlnmmıştır. Plsebo ile verpmili krşılştırn yeterli büyüklüğe ship hiçbir rndomize kontrollü çlışm yyınlnmmıştır. Verpmili flekinid, esmolol vey propfenon ile krşılştırn çlışmlrd, verpmil verilen 17, 24 ve 29 hstd sırsıyl %6, %12 ve %14 ornınd sinüs ritmine dönüşüm olmuştur. Digoksin AF nin sonlndırılmsı için etkili değildir. Yedi günden dh kıs süren AF si oln 239 hstd ypıln bir çlışmd, 16 stteki konversiyon ornı plsebo ile tedvi edilen hstlrd %46 ve digoksin verilen hstlrd %51 olmuş; 40 ve 82 hstd ypıln diğer iki çlışm ise, sırsıyl %47 ye krşı %40 ve %32 ye krşı %14 (digoksine krşı plsebo) konversiyon ornlrı sptmıştır. Sonuç olrk, digoksinin hiçbir etkisi olmdığın dir iyi knıtlr bulunmktdır. Knıtlr verpmil için dh z nlşılır olmsın krşın, bildirilen konversiyon ornlrı ihml edilebilir bir etkiye işret etmektedir. ir çlışmd sotlol herhngi bir etki göstermemiştir ve jmlin için hiçbir veri mevcut değildir. Metoprolol bildirilen bir çlışmd herhngi bir etki göstermemiştir ve diğer β-bloke edici jnlr için hiçbir veri bulunmmktdır. İlçlr rsınd krşılştırmlr Flekinid ve propfenon rsınd çeşitli krşılştırmlr ypılmış nck ylnızc bir çlışm flekinid için dh iyi konversiyon (sinüs ritminin sğlnmsı) ornlrı göstermiştir (sırsıyl, %90 ve 64). İbutilid, hstlrın %71 inde konversiyon gösterirken, propfenon hstlrın %49 und konversiyon göstermiş, nck ibutilid grubunun %10 und sürekli olmyn ventriküler tşikrdi görülmüştür. u çlışmlr dylı olrk, bu ilçlrın konversiyon üzerine oln etkilerinin frklılığın dir net bir sonuc vrılmmktdır. Dolyısıyl, seçim kontrendiksyonlr, yn etkilere ve/vey mliyetlere dylı olrk ypılbilir. Özet olrk, yeni bşlyn AF si oln uygun hstlrd (genelde 48 stten kıs süren), sinüs ritmine frmkolojik krdiyoversiyon için intrvenöz flekinid vey propfenon (z düzeyde vey tmmen yok oln ltt ytn ypısl klp hstlığı durumund) vey miodron (ypısl hstlık bulunduğund) denenebilir. (Şekil 6). eklenen konversiyon ornı ~ dkik içinde %50 dir. İbutilid etkilidir nck ciddi proritmi riski ihml edilemez Hp cepte yklşımı Hstne içinde uygulnn orl propfenon 3.stte plsebo ln 121 hstnın 22 sine (%18) krşı 119 hstnın 55 inde (%45) konversiyon sğlmıştır. Dh küçük çlışmlrd, hem propfenon hem de flekinid benzer bir etki göstermiştir. Ort ölçekli bir çlışmy göre, orl propfenon ( mg) vey flekinid ( mg) hst trfındn hstne dışınd güvenli (hızlı iletili triyl flutter yol çn 1/569 nöbet) ve etkili şekilde (%94, 534/569 nöbet) uygulnbilir. 67 u yklşım sık olmyn (örn., yd bir kez il yıld bir kez) AF nüksleri oln seçilmiş, yüksek derecede semptomtik hstlrd kullnılbilir. Hp cepte tekniğinin hyt geçirilmesi mcıyl, hstlr endiksyonlr ve kontrendiksyonlr için trnmlıdırlr ve orl tedvi etkinliği ve güvenliliği hstnede test edilmelidir. Hstlr AF semptomlrı meydn geldiğinde flekinid vey propfenon lmlrı söylenmelidir. Türk Krdiyol Dern Arş 2010, Suppl Doğru kım krdiyoversiyon D AF nin sinüs ritmine konversiyonu için etkili bir yöntemdir. İşlem Üç hft boyunc yeterli ntikogülsyonun vey AF nin kesin bir bşlngıçtn itibren <48 st sürdüğünün belgelenememesi durumund, triyl trombuslrın dışlnmsı için TÖE ypılmlıdır (bkz. Şekil 5). Eğer sistoli vey brdikrdi meydn gelirse, bir klp pili kteteri vey hrici pil petlerine ihtiyç duyulbilir. şrılı D genellikle şok uygulmsındn sonr iki vey dh fzl rdışık P dlgsının vrlığı olrk belgelenen, AF sonlnmsı olrk tnımlnmktdır. Knıtlr monofzik defibriltörlere göre dh düşük enerji gereksinimleri ve dh büyük etkinlikleri nedeniyle bifzik hrici defibriltörlerin kullnımını desteklemektedir. Çlışmlr bifzik dlg formlrı kullnıldığınd AF için D nin ilk şok bşrı ornınd nlmlı bir rtış göstermiştir. Günümüzde, elektrot yerleşimi için iki konvnsiyonel konum yygın olrk kullnılmktdır. Çeşitli çlışmlr nteroposterior elektrot yerleştirmesinin nterolterl yerleştirmeden dh etkili olduğunu göstermiştir. 78 Eğer ilk şok ritminin sonlndırılmsı için bşrılı olmzs, elektrotlr yeniden yerleştirilmelidir ve krdiyoversiyon tekrr edilmelidir. Ayktn /mbultur D, hemodinmik çıdn stbil oln ve ltt ytn ğır bir klp hstlığı olmyn hstlrd ypılbilir. İşlemden sonr hstnın hstneyi terk etmesine izin vermek için en z 3 stlik EKG tkibi ve hemodinmik tkip gerekmektedir. Dhili (internl) krdiyoversiyon özel durumlrd yrrlı olbilir; örneğin, bir hstd invzif bir işlem ypılıyor ve krdiyoversiyon kteterleri dh fzl dmr girişi gerekmeden yerleştirilebiliyors. Anck, implnte edilmiş bir defibrilsyon cihzının bulunmsı hricinde, bir krdiyoversiyon yöntemi olrk büyük ölçüde terk edilmiştir. Kompliksyonlr Krdiyoversiyonun riskleri ve kompliksyonlrı ess olrk tromboembolik olylr, krdiyoversiyon sonrsı ritmiler ve genel nestezi riskleri ile ilişkilendirilmektedir. İşlem krdiyoversiyondn önceki hftlrd yeterli ntikogülsyon ile vey işlemden önce sol triyum trombuslrının dışlnmsı ile zltılbilen, %1-2 ornınd tromboembolizm riski ile ilişkilendirilmektedir. ilt ynıklrı yygın bir kompliksyondur. Özellikle ypısl klp hstlığı oln yşlı hstlr bşt olmk üzere, sinüs düğümü işlev bozukluğu oln hstlrd, yeterli bir kçış ritmi olmyn uzmış sinüs rresti meydn gelebilir. Ventriküler tşikrdi ve fibrilsyon gibi tehlikeli ritmiler hipoklemi, digitlis intoksiksyonu vey doğru olmyn senkronizsyon vrlığınd orty çıkbilir. Hst sedsyon sonucund hipoksik vey hipoventile hle gelebilir nck hipotnsiyon ve pulmoner ödem seyrektir. İmplnte klp pilleri ve defibriltörleri oln hstlrd krdiyoversiyon Elektrotlr pcemker pilinden en z 8 cm uzklıkt olmlıdır ve nteroposterior konumlndırmsı önerilmektedir. ifzik şoklr tercih edilmektedir çünkü bunlr AF nin sonlndırılmsı için dh z enerji gerektirmektedirler. Klp piline bğımlı hstlrd, pcing eşiğinde bir rtış beklenmelidir. u hstlr dikktlice tkip edilme- 27

28 Doğru kım krdiyoversiyon için öneriler Öneriler AF si ve devm eden miyokrt iskemisi, semptomtik hipotnsiyonu, njinsı vey klp yetersizliği oln hstlrd yüksek ventrikül hızı frmkolojik önlemlere hemen ynıt vermediğinde cil D önerilmektedir. Hızlı tşikrdi vey hemodinmik instbilite mevcut olduğund, preeksitsyonu ve AF si oln hstlr için cil D önerilmektedir. AF si oln hstlr için uzun dönem bir ritm kontrol yönetim strtejisine bşlmk için elektif D düşünülmelidir. D bşrısının rttırılmsı ve nükseden AF nin engellenmesi için miodron, flekinid, propfenon, ibutilid vey sotlol ile ön tedvi düşünülmelidir. Sınıf Düzey b Ky. c 82 46, 78, Amiodron, ibutilid, sotlol, flekinid ve propfenon gibi ntiritmik ilçlr ile ön tedvi sinüs ritminin yeniden sğlnm olsılığını rttırmktdır AF nin sık olmyn bir şekilde (yni, yıld bir vey iki kez) meydn geldiği bzı yüksek derecede semptomtik hstlr rhtsızlık yşybilecekleri diğer ritm kontrol modliteleri vey hız kontolünden ziyde uzun vdeli ritm kontrol strtejisi olrk olrk tekrr krdiyoversiyon ypılmsını tercih etmektedirler. 4.3 Uzun vdeli tedvi Genel tedvi AF si oln hstlrın klinik tedvisi şğıd belirtilen beş mcı içermektedir: (1) Tromboembolizmin önlenmesi. (2) Semptomlrın ortdn kldırılmsı. (3) Eşzmnlı krdiyovsküler hstlığın optiml tedvisi. (4) Hız kontrolü. (5) Ritm bozukluğunun düzeltilmesi. Diğer tedvilere refrkter oln yüksek derecede semptomtik hstlrd D tekrrlnbilir. β-blokerler, diltizem vey verpmilin D bşrısının rttırılmsındki vey AF nin erken dönem nüksünün engellenmesindeki etkinlikleri belirsiz olmsın krşın, hız kontrolü için bu jnlr ile ön tedvi düşünülebilir. Digitlis toksisitesi oln hstlrd D kontrendikedir. b b u hedefler münferit değildir ve eşzmnlı olrk tkip edilebilirler. İlk strteji uzun vdeli terpötik hedeften frklı olbilir. irkç hft süren semptomtik AF si oln hstlr için, bşlngıç tedvisi ntikogülsyon ve hız kontrolü iken, uzun vdeli hedef sinüs ritminin yeniden sğlnmsı olbilir. Eğer hız kontrolü yetersiz semptom zlmsı sğlrs, sinüs ritminin yeniden sğlnmsı net bir uzun vdeli hedef hline gelmektedir. AF nin hipotnsiyon vey klp yetersizliğinde kötüleşmeye neden olmsı hlinde, erken krdiyoversiyon gerekli olbilir. unun ksine, yşlı hstlrd hız kontrolü ile semptomlrın iyileşmesi klinisyeni sinüs ritminin yeniden sğlnmsın yönelik çblrdn cydırbilir. Öneri sınıfı. b Knıt düzeyi. c Kynklr. AF = triyl fibrilsyon; D = doğru kım krdiyoversiyon. lidir. Krdiyoversiyondn sonr, cihz norml fonksiyondn emin olunmsı için sorgulnmlı ve değerlendirilmelidir. Krdiyoversiyon sonrsı nüks D den sonr meydn gelen nüksler üç fz yrılbilir: (1) D den sonrki ilk birkç dkik içinde meydn gelen, hızlı nüksler. (2) D den sonrki ilk 5 gün içinde meydn gelen erken nüksler. (3) Dh sonr meydn gelen geç nüksler. AF nüksüne ytkılştırn fktörler yş, krdiyoversiyondn önceki AF süresi, geçmiş nüks syısı, rtmış LA boyutu vey zlmış LA fonksiyonu, ve koroner klp hstlığı vey pulmoner vey mitrl kpk hstlığı vrlığıdır. Uzun-kıs intervller şekliden gelen triyl ektopik vurumlr, dh yüksek klp hızlrı ve triyl iletimde vrysyonlr AF nüksü riskini rttırmktdır Hız ve ritm kontrolü AF nin bşlmsındn sonrki ilk tedvi her zmn yeterli ntitrombotik tedviyi ve ventrikül hız kontrolünü içermelidir. Eğer nihi hedef sinüs ritminin yeniden sğlnmsı ve sürdürülmesi ise, sürekli sinüs ritmi bulunmdığı sürece, hız kontrol ilcın izlem boyunc devm edilmelidir. Hedef, nükseden AF nin meydn geldiği zmnlrd ventrikül hızının yeterli düzeyde kontrol edilmesidir. Hstnın seyrine bğlı olrk, bşlngıçt seçilen strteji yetersiz klbilir ve rdındn ritm kontrol ilçlrı vey girişimleri ile desteklenmesi gerekebilir. Uzun süreli AF nin sinüs ritminin korunmsını zorlştırmsı olsıdır, 23,84-85 nck erken ritm kontrol tedvisinin yrrın ilişkin klinik veriler eksiktir. ununl birlikte, değerlendirme sürecinin bşlrınd AF si oln hstd sinüs ritminin korunmsın yönelik bir fırst penceresinin olmsı muhtemeldir. Ritm kontrolü ile hız kontrolünü krşılştırn klinik çlışmlr AF si oln hstlrd hız kontrolüne krşı ritm kontrolü strtejilerinin sonuçlrını krşılştırn rndomize çlışmlr Tblo 13 ve 14 te özetlenmektedir unlr rsınd, Atriyl Fibrilsyond Ritm Tedvisine İlişkin İzlem Arştırmsı (AFFRM) hstlrdtüm nedenlere bğlı mortlite (birincil sonuç) vey inme ornı çısındn tedvi strtejileri rsınd hiçbir frk bulmmıştır.86 srrcı triyl fibrilsyon için elektriksel krdiyoversiyon krşı hız kontrolü (RAE) çlışmsı krdiyovsküler mortlitenin ve morbiditenin önlenmesi için (bileşik sonlnım noktsı) hız kontrolünün ritm kontro- 28 Türk Krdiyol Dern Arş 2010, Suppl 4

29 Tblo 13 AF si oln hstlrd ritm kontrolünün ve hız kontrolünün genel özellikleri Çlışm Ky Hstlr (n) Ortlm yş (yıl) Ortlm izlem (yıl) Dhil edilme kriterleri irincil sonuç prmetresi irincil sonuc ulşn hstlr (n) Hız kontrolü Ritm kontrolü P PAF (2000) srrcı AF (7 360 gün) Semptomtik iyileşme 76/125 (%60.8) 70/127 (%55.1) 0.32 AFFRM (2002) Proksisml AF vey ısrrcı AF, yş 65 vey inme vey ölüm riski Tüm nedenlere bğlı mortlite 310/2027 (%25.9) 356/2033 (%26.7) 0.08 RAE (2002) <1 yıl boyunc ısrrcı AF vey flutter ve 2 yıl boyunc 1 2 krdiyoversiyon ve orl ntikogülsyon srrcı AF ileşik: krdiyovsküler ölüm, KKY, ğır knm, klp pili implntsyonu, tromboembolik olylr, ntiritmik ilçlrın ciddi yn etkileri 44/256 (%17.2) 60/266 (%22.6) 0.11 STAF (2003) (>4 hft ve <2 yıl), LA boyutu >45 mm, KKY NYHA V, LVEF <%45 ileşik: toplm mortlite, serebrovsküler kompliksyonlr, KPR, embolik olylr 10/100 (%10.0) 9/100 (%9.0) 0.99 HOT AFÉ (2004) klinik çıdn şikr ilk ısrrcı AF ( 7 gün ve <2 yıl), yş yıl ileşik: ölüm, tromboembolik olylr; intrkrniyl/mjör hemorji 1/101 (%1.0) 4/104 (%3.9) >0.71 AF-HF (2008) LVEF 35%, KKY semptomlrı, AF öyküsü ( 6 st vey D <son 6 y) Krdiyovsküler ölüm 175/1376 (%25) 182/1376 (%27) 0.59 J-RHYTHM (2009) Proksisml AF Totl mortlite, semptomtik serebrl infrktüs, sistemik embolizm, mjör knm, klp yetersizliği için hstneye ytış vey fiziksel/psikolojik özürlülük bileşiği 89/405 (%22.0) 64/418 (%15.3) AF = triyl fibrilsyon; AFFRM = Atriyl Fibrilsyond Ritm Tedvisine İlişkin İzlem Arştırmsı; KKY = konjestif klp yetersizliği; KPR = krdiyopulmoner resüsitsyon; D = doğru kım krdiyoversiyon; HOT AFE = Kronik Atriyl Fibrilsyon Nsıl Tedvi Edilir; J-RHYTHM = Jpony Atriyl Fibrilsyon için Ritm Tedvisi Çlışmsı; LVEF = sol ventrikül ejeksiyon frksiyonu; NYHA = New York Klp Derneği; PAF = Atriyl Fibrilsyond Frmkolojik Girişim; RAE = srrcı triyl fibrilsyon için elektriksel krdiyoversiyon krşı hız kontrolü; STAF = Atriyl Fibrilsyon Tedvi Strtejileri. lünden şğı olmdığını bulmuştur. 87 Atriyl Fibrilsyon ve Konjestif Klp Yetersizliği (AF-HF) çlışmsı LVEF si %35, konjestif klp yetersizliği semptomlrı ve AF öyküsü oln, hız vey ritm kontrolüne rndomize edilmiş hstlr rsınd krdiyovsküler mortlite vey herhngi bir nedene bğlı ölüm ve klp yetersizliği kötüleşmesini içeren ikincil sonuçlrd hiçbir frk gözlemlememiştir. 90 Hsty göre yrlnn tedvi AF tedvisine ritim kontrolü tedvisinin eklenmesine ilişkin krr bireysel bir krrı gerektirmektedir ve dolyısıyl AF tedvisinin bşlngıcınd trtışılmlıdır. Uzun vdeli bir strteji olrk tek bşın hız kontrolünün seçilmesinden önce, klinisyen klıcı AF nin gelecekte bireysel olrk hstyı nsıl etkileyebileceğini ve ritm kontrolünün ne derece bşrılı olmsının beklendiğini değerlendirmelidir (Şekil 7). AF ile ilgili semptomlr, ritm kontrolü bşrısını etkileyebilecek fktörlere ilveten, hız vey ritm kontrolünün seçilmesine ilişkin krrın lınmsınd önemli bir belirleyicidir (örn., globl olrk EHRA skoru ile değerlendirilir, Tblo 6). u fktörler uzun bir AF öyküsünü, ileri yşı, dh ğır ilişkili krdiyovsküler hstlıklrı, diğer ilişkili tıbbi durumlrı ve büyümüş LA yı içermektedir. Yşm klitesi üzerine etkiler AFFRM, RAE, Atriyl Fibrilsyond Frmkolojik Girişim (PAF) çlışmsı, ve Atriyl Fibrilsyon Tedvi Strtejileri (STAF) çlışmsı hız kontrolüne krşı ritm kontrolü ile yşm klitesinde hiçbir frk bulmmıştır. un krşılık, yşm klitesi sğlıklı kontrollere krşı AF si oln hstlrd nlmlı olrk bozulmktdır ve post-hoc nlizler sinüs ritminin korunmsının yşm klitesini iyileştirebileceğini ve iyileşmiş sğklım ile ilişkilendirilebileceğini öne sürmektedir. Çlışmlrd AF ile ilgili yşm klitesinin değerlendirilmesine yönelik rçlr optiml olmktn çok uzk bulunmuştur. En sık kullnıln Tıbbi Sonuçlr Çlışmsı Kıs Form sğlık nketi (SF-36) AF ile ilgili semptomlrı değil, genel yşm klitesini ölçmeye yönelik bir rçtır. Dh yeni nketler AF ye dh spesifik olup (Toronto Üniversitesi AF Şiddet Ölçeği ve Knd Krdiyovsküler Derneği AF Şiddeti ölçeği; sonuncusu EHRA skoru ile çok benzerdir 3,41 ) AF de yşm klitesinin değerlendirilmesine yönelik birçok hstlığ spesifik rçlr klinik değerlendirme ltınddır. unlr yşm klitesi ve semptomlrın değerlendirilmesi için dh iyi rçlr olbilir nck mjör çlışmlrd bu rçlr kullnılmmıştır. Türk Krdiyol Dern Arş 2010, Suppl 4 29

30 Tblo 14 AF si oln hstlrd ritm kontrolü ve hız kontrolü çlışmlrındki olumsuz sonuçlrın krşılştırmsı Çlışm Ref. Tüm nedenlere bğlı ölümler (hız/ritm) Krdiyovsküler nedenlere bğlı ölümler Krdiyovsküler olmyn nedenlere bğlı ölümler İnme Tromboembolik olylr Knm PAF (2000) /1 1 ND ND ND AFFRM (2002) (310/356) 167/ /165 77/80 ND 107/96 RAE (2002) /18 ND ND 14/21 12/9 STAF (2003) (8/4) 8/3 0/1 1/5 ND 8/11 HOT AFÉ (2004) 89 4 (1/3) 0/2 1/1 0/3 ND 5/8 AF-HF (2008) / /182 53/35 11/9 ND ND Toplm hst syısı bildirilmemiştir. AF = triyl fibrilsyon; AFFRM = Atriyl Fibrilsyond Ritm Tedvisine İlişkin İzlem Arştırmsı; HOT AFE = Kronik Atriyl Fibrilsyon Nsıl Tedvi Edilir; ND = belirlenmemiştir, PAF = Atriyl Fibrilsyond Frmkolojik Girişim; RAE = srrcı triyl fibrilsyon için elektriksel krdiyoversiyon krşı hız kontrolü; STAF = Atriyl Fibrilsyon Tedvi Strtejileri. Uygun ntitrombotik tedvi Klinik değerlendirme Proksisml srrcı Klıcı Uzun süreli ısrrcı Ritm kontrolü Semptomtik klır Hız kontrolü Ritm kontrolü bşrısızlığı Şekil 7 Hız ve ritm kontrol strtejilerinin seçimi. AF sırsınd klp hızı doğl olrk yvş olmdığı sürece, AF si oln çoğu hstd hız kontrolüne ihtiyç duyulmktdır. Hstnın yeterli hız kontrolüne rğmen semptomtik olmsı vey semptom derecesi, dh genç yş vey dh yüksek ktivite düzeyleri gibi fktörler nedeniyle bir ritm kontrol strtejisinin seçilmesi hlinde, ritm kontrolü hız kontrolüne eklenebilir. Klıcı AF, AF ktegorisi uzun süreli ısrrcı olrk yeniden tnımlndığınd, sinüs ritminin yeniden sğlnmsı mümkün olmdığı sürece, hız kontrolü ile yönetilmektedir. Proksisml AF, özellikle semptomtikse ve ltt ytn klp hstlığı hfif vey hiç yoks, çoğu kez bir ritm kontrol strtejisi ile yönetilmektedir. Sürekli çizgiler birinci bsmk yönetim strtejisini göstermektedir. Kesikli çizgiler geri çekilme mçlrını temsil etmektedir ve noktlı çizgiler seçilmiş hstlrd kullnılbilen lterntif yklşımlrı göstermektedir. Klp yetersizliği ve sol ventrikül fonksiyonu üzerine etkiler Klp yetersizliği gelişimi AFFRM, RAE vey AF-HF çlışmlrınd hız kontrolü ve ritm kontrolü tedvi gruplrı rsınd frklı bulunmmıştır ,90 RAE in lt çlışmlrı ve AF için yygın kteter blsyonu ypıln klp yetersizlikli seçilmiş hstlrın ekokrdiyogrfik değerlendirmeleri, ritm kontrolü tedvisi ile hstlrın LV fonksiyonunun dh z etkileneceğini, htt iyileşebileceğini düşündürmektedir, 93,94 nck AFFRM in ekokrdiyogrfik nlizi böyle bir etki tnımlmmıştır. Her türlü AF tedvisi sırsınd, ltt ytn krdiyk hstlığın ilerlemesi, AF nükslerinde ventrikül hızının yeterince kontrol edilmemesi vey ntiritmik ilç toksisitesine bğlı olrk klp yetersizliği gelişebilir vey kötüleşebilir. u nedenle, seçilmiş hstlrd ritm kontrolü tedvisi dh iyi bir LV fonksiyonu sğlmsın rğmen, sinüs ritminin korunmsın yönelik çb bireyselleştirilmelidir. 30 Türk Krdiyol Dern Arş 2010, Suppl 4

31 AF nin hız ve ritm kontrolü için öneriler Akut hız kontrolü için öneriler Öneriler Hız kontrolü, AF si ve minör semptomlrı (EHRA skoru 1) oln yşlı hstlrd ilk yklşım olmlıdır. AF nüksleri sırsınd yeterli ventriküler hız kontrolünün sğlnmsı için ritm kontrolü yklşımı boyunc hız kontrolüne devm edilmelidir. Yeterli hız kontrolüne rğmen semptomtik oln (EHRA skoru 2) hstlrd ritm kontrolü önerilmektedir. AF si ve AF ile ilgili klp yetersizliği oln hstlrd ritm kontrolü semptom iyileşmesi için düşünülmelidir. Sınıf Düzey b Ky. c A 86-87,90 A 86 3, 46, 93-94, , 97 Öneriler Pre-eksitsyonun eşlik etmediği kut durumlrd hipotnsiyonu vey klp yetersizliği oln hstlrd dikktli olunmk suretiyle, AF ye verilen ventrikül ynıtının yvşltılmsı için intrvenöz β-blokerler vey non-dihidropiridin klsiyum knl ntgonisti uygulmsı önerilmektedir. Akut durumd, AF si ve eşzmnlı klp yetersizliği oln hstlrd vey hipotnsiyon durumund klp hızının kontrol edilmesi için intrvenöz digitlis vey miodron uygulmsı önerilmektedir. Pre-eksitsyond, tercih edilen ilçlr sınıf ntiritmik ilçlr vey miodrondur. Sınıf Düzey b Ky. c A Kteter blsyonu tedvisinin dışlnmdığı genç semptomtik hstlrd bir ilk yklşım olrk ritm kontrolü düşünülmelidir. Pre-eksite AF mevcut olduğund, β-blokerler, non-dihidropiridin klsiyum knl ntgonistleri, digoksin ve denozin kontrendikedir. Düzeltilmiş bir tetikleyiciye vey substrt (örn., iskemi, hipertiroidizm) ikincil AF si oln hstlrd ritm kontrolü düşünülmelidir. Öneri sınıfı. b Knıt düzeyi. c Kynklr. AF = triyl fibrilsyon; EHRA = Avrup Klp Ritmi irliği. Öneri sınıfı. b Knıt düzeyi. c Kynklr. AF = triyl fibrilsyon; i.v. = intrvenöz Mortlite ve hstneye ytışlr üzerine etkiler Ritme krşı hız çlışmlrının hiçbiri çlışmlrın bşlngıcınd beklenen, ritm kontrolü tedvisinin mortlite üzerine yrrını göstermemiştir.86-87,90 AFFRM veritbnının bir post-hoc nlizi ntiritmik ilçlrın zrrlı etkilerinin (%49 ornınd bir mortlite rtışı) sinüs ritminin yrrlrını gölgede bırkmış olbileceğini düşündürürken (mortlitede %53 ornınd bir zlm ile ilişkilendirilen), RAE veritbnının bir nlizi ltt ytn klp hstlığının prognozu kendi bşın AF den dh fzl etkilediğini düşündürmüştür. Hız krşı ritm kontrolü çlışmlrının nlmlrı ir trft sinüs ritminin sürdürülmesinin lgılnn yrrlrı (bkz. ölüm 2.1) ve diğer trftn gerçekte tüm ritme krşı hız çlışmlrının sonuçlrı ile sinüs ritminde olnlr krşı AF hstlrındki zrrlı sonuç rsınd net bir bğlntısızlık bulunmktdır. 86,87,90 ATHENA (Atriyl fibrilsyonu/triyl flutterı oln hstlrd herhngi bir nedene bğlı ölüm vey krdiyovsküler nedenli hstneye ytışlrın önlenmesi için dronedron 400 mg b.i.d. nin etkinliğinin değerlendirilmesine yönelik, plsebo kontrollü, çift kör, prlel kollu bir çlışm) çlışmsının sonucu (bkz. ölüm ) güvenli şekilde korunn sinüs ritminin AF de önemli sonuçlrı engelleyebileceğine dir ilk sinyldir,95 nck tek bşın bu çlışm bu bğlntı eksikliğini uzlştırmmktdır. Hız kontrolünün AF ile ilgili semptom düzeyinin kbul edilebilir olduğu (EHRA skoru = 1) yşlı hstlrd mkul bir strteji olduğu sonucun vrılbilir. Ritm kontrolü tedvisi semptomlrın iyileştirilmesi için mkuldur, nck ntitrombotik, hız kontrolü vey ltt ytn klp hstlığın yönelik tedvilerin kesilmesi ile sonuçlnmmlıdır. Sinüs ritminin korun- Türk Krdiyol Dern Arş 2010, Suppl 4 msın yönelik yeni rçlr olrk, güvenilir ntiritmik ilçlrın ve kteter blsyonunun hız kontrolüne krşı ciddi krdiyovsküler sonuçlr üzerine etkilerini değerlendirecek kontrollü bir çlışmy çıkç ihtiyç duyulmktdır Uzun vdeli hız kontrolü AF de düzensiz bir ritm ve yüksek bir ventrikül hızı çrpıntı, dispne, yorgunluk ve bş dönmesi gibi semptomlr neden olbilir. Ventrikül hızının yeterli kontrolü ventrikül dolumu için yeterli zmn ve tşikrdiyomiyoptinin önlenmesine imkn tnıyrk, semptomlrı zltbilir ve hemodinmik bulgulrı iyileştirebilir. Hız kontrolü tedvisinin yoğunluğu Morbidite, yşm klitesi ve semptomlr çısındn optiml klp hızı kontrol düzeyi hl bilinmemektedir. Geçmiş kılvuzlr AF- FRM çlışmsınd uygulnn tedvi tipine dylı olrk, ort düzeyde egzersiz sırsınd bpm ve istirhtte bpm klp hızını mçlyn sıkı hız kontrolü önermiştir. 86 Sıkı hız kontrolü tedvisi AFFRM çlışmsınd 147 hstd (%7.3) semptomtik brdikrdi için klp pili implntsyonunu gerektirirken, dh yüksek istirht klp hızlrı kötü prognoz ile ilişkilendirilmemiştir. Ykın zmnd yyınlnn RAE (klıcı triyl fibrilsyond hız kontrolü etkinliği) çlışmsı bu iki tedvi strtejisinden birine rndomize edilen 614 hstd sıkı hız kontrolünün hfif hız kontrolü tedvisinden üstün bir yrrını tnımlmmıştır. 98 Hfif hız kontrolü terpötik hedef olrk AF de 110 bpm nin ltınd bir istirht klp hızı kullnırken, sıkı hız kontrolü 80 bpm nin ltınd bir istirht klp hızını ve ort düzeyde egzersiz ile klp hızınd yeterli bir rtışı 31

32 Uzun vdeli hız kontrolü için öneriler Tblo 15 Hız kontrolü için ilçlr Öneriler Proksisml, ısrrcı, vey klıcı AF si oln hstlrd frmkolojik jnlr kullnılrk ypıln (β-blokerler, non-dihidropiridin klsiyum knl ntgonistleri, digitlis vey bunlrın bir kombinsyonu) hız kontrolü önerilmektedir. İlç seçimi bireyselleştirilmelidir ve brdikrdinin engellenmesi için doz yrlmsı ypılmlıdır. Aktivite sırsınd AF ile ilgili semptomu oln hstlrd, hız kontrolünün yeterliliği egzersiz sırsınd değerlendirilmeli ve fizyolojik bir kronotropik ynıt ulşmk ve brdikrdiyi engellemek için tedvi yrlnmlıdır. Pre-eksite AF de vey AF öyküsü oln hstlrd, hız kontrolü için tercih edilen ilçlr propfenon vey miodrondur. İstirht hlinde <110 bpm lik bir klp hızının mçlndığı hfif bir hız kontrolü protokolü ile tedviye bşlnmsı mkuldur. Hfif hız kontrolüne rğmen semptomlrın ısrrcı olduğu vey tşikrdiyomiyoptinin meydn geldiği durumlrd dh sıkı bir hız kontrol strtejisinin benimsenmesi mkuldur: istirht durumund klp hızı <80 bpm ve ort düzeyde egzersiz sırsınd kl hızı <110 bpm. Sıkı klp hızı hedefine ulştıktn sonr, güvenliliğin değerlendirilmesi için 24 stlik Holter monitörizsyonu önerilmektedir. NYHA sınıf -V vey unstbil klp yetersizliği oln hstlr hricinde, klıcı olmyn AF de dronedron uygulmsı ile hız kontrolü sğlnmsı mkuldur. Klp yetersizliği ve LV işlev bozukluğu oln hstlrd ve sednter (ktif olmyn) hstlrd digoksin endikedir. Sınıf Düzey b Ky. c , 99, 103 β-blokerler Metoprolol R/XL isoprolol Atenolol Esmolol Proprnolol Krvedilol Verpmil Diltizem Digoksin Digitoksin Amiodron Dronedrone ntrvenöz uygulm mg N/A N/A 10 mg 1 mg N/A 5 mg N/A mg mg 1 stte 5 mg/kg ve idme olrk 50 mg/st N/A Olğn orl idme dozu mg o.d. (ER) mg o.d mg o.d. N/A mg t.i.d mg b.i.d. Non-dihidropiridin klsiyum knl ntgonistleri Digitlis glikozidleri Diğerleri 40 mg b.d. il 360 mg (ER) o.d. 60 mg t.d.s. il 360 mg (ER) o.d mg 0.5 mg o.d mg 0.1 mg o.d. 100 mg 200 mg o.d. 400 mg b.i.d. ER = genişletilmiş slınımlı formülsyonlr; N/A = uygulnbilir değil. Ylnızc klıcı olmyn triyl fibrilsyonu oln hstlrd. Diğer önlemler bşrısız olduğund vey kontrendike olduğund, hız kontrolü orl miodron uygulmsı ile sğlnbilir. b hstlrd, hfif bir hız kontrolü tedvisi yklşımının mkul olduğunu göstermiştir. Proksisml AF si oln hstlrd ventrikül ynıt hızının kontrol edilmesi için tek jn olrk digitlis kullnılmmlıdır. Öneri sınıfı. b Knıt düzeyi. c Kynklr. AF = triyl fibrilsyon; bmp = vuru-dkik; LV = sol ventrikül; NYHA = New York Klp emiyeti. mçlmıştır. 98 irincil bileşik sonuc 81 hstd ulşılmıştır (hfif hız kontrolü grubund 38 ve sıkı hız kontrolü grubund 43 hst). Semptomlr, olumsuz olylr ve yşm klitesi her iki grupt d benzer bulunmuştur. Hfif hız kontrolüne yrıln hstlr dh z hstne viziti gerçekleştirmiştir. Çlışm yüksek bir ventrikül hızın bğlı ğır semptomlrı olmdığı vrsyıln RAE ye kydedilen Frmkolojik hız kontrolü Frmkolojik hız kontrolü için kullnıln ilçlr AF sırsınd ventrikül hızının n belirleyicileri triyoventriküler düğümün iletim krkteristikleri ve refrkterliği ve semptik ve prsemptik tonustur. Yygın olrk kullnıln ilçlr β-blokerler, non-dihidropiridin klsiyum knl ntgonistleri ve digitlistir. Akut tedvi ölüm de trif edilmektedir. İlç kombinsyonlrı gerekli olbilir. Dronedron d AF nüksleri sırsınd klp hızının etkili şekilde düşürülmesinde etkili olbilir. Amiodron bşk şekilde hız kontrolünün sğlnmdığı bzı hstlr için uygun olbilir. ir β-bloker ve digitlis kombinsyonu klp yetersizliği oln hstlrd yrrlı olbilir. Hız kontrolü için ilçlr şunlrdır (Tblo 15): β-blokerler özellikle AF ile ilişkili olrk meydn gelen semp- 32 Türk Krdiyol Dern Arş 2010, Suppl 4

33 AF hstlrınd triyoventriküler düğüm blsyonu için öneri Semptom yok vey tolere edilebilir semptomlr Hfif hız kontrolünü kbul et tomtik miyokrt iskemisinde ve yüksek drenerjik tonus vrlığınd yrrlı olbilir. Kronik tedvi sırsınd, β-blokerlerin plseboy ve digoksine krşı ypıln çeşitli çlışmlrd etkili ve güvenli olduğu gösterilmiştir. AFFRM de, β-blokerler sıkı hız kontrolünün sğlnmsı için yygın şekilde kullnılmıştır. Yygın olrk kullnıln β-blokerlerin dozjlrı Tblo 15 te verilmektedir. Hız kontrolü Eğer egzersiz sırsınd şırı klp hızı beklenirse, egzersiz testi Şekil 8 Klp hızı kontrolünün optiml düzeyi. Semptomlr Dh sıkı hız kontrolü Güvenlilik için 24 stlik EKG İlç seçimi yşm trzın ve ltt ytn hstlığ bğlıdır İnktif yşm trzı Digitlis Atriyl fibrilsyon Yok vey hipertnsiyon β-bloker Diltizem Verpmil Digitlis Aktif yşm trzı İlişkili hstlık Klp yetersizliği β-bloker Digitlis KOAH Diltizem Verpmil Digitlis β1-seçici lokerler* Şekil 9 Hız kontrolü. KOAH = kronik obstrüktif kciğer hstlığı. *Hız kontrolünün non-dihidropiridin klsiyum knl ntgonistleri ve digoksin ile yeterli olmmsı hlinde KOAH d küçük dozlrd selektif β1 blokerleri kullnılbilir. Glikozidlere, β-blokerlere vey nondihidropiridin klsiyum ntgonistlerine ynıt vermeyen hstlrd hız kontrolü için miodron d kullnılmktdır. Nükseden tril fibrilsyon nöbetleri oln hstd hız kontrolü için dronedron d kullnılbilir. Öneriler Klp hızının kontrol edilmesi için AV düğümün blsyonu, hız frmkolojik jnlr ile kontrol edilemediğinde ve AF ntiritmik tedvi ile engellenemediğinde vey tolere edilemeyen yn etkiler ile ilişkili olduğund ve AF nin doğrudn kteter bzlı vey cerrhi blsyonu endike olmdığınd, bşrısız olduğund vey reddedildiğinde düşünülmelidir. Klıcı AF si ve bir RT endiksyonu oln (optiml tıbbi tedviye rğmen NYHA fonksiyonel sınıf vey mbultur sınıf V semptomlr, LVEF %35, QRS genişliği 130 ms) hstlr için AV düğümünün blsyonu düşünülmelidir. AF nin etkili biventriküler stimülsyonu engellediği ve miodronun etkili olmdığı vey kontrendike olduğu RT ye ynıt vermeyen hstlr için AV düğümünün blsyonu düşünülmelidir. Herhngi bir tipte AF si ve ileri derecede bozuk LV işlevi (LVEF %35) ve ciddi klp yetersizliği semptomlrı (NYHA vey V) oln hstlrd, AV düğümü blsyonundn sonr biventriküler uyrı düşünülmelidir. Tşikrdi rcılı krdiyomiyoptiden şüphelenildiğinde ve hız frmkolojik jnlr ile kontrol edilemediğinde ve AF nin doğrudn blsyonu endike olmdığınd, bşrısız olduğund vey reddedildiğinde, klp hızının kontrolü için AV düğümünün blsyonu düşünülebilir. AV düğüm blsyonu ve tkiben RT implntsyonu, klıcı AF si olup, LVEF %35 ve NYHA fonksiyonel sınıf vey semptomlrı oln, klp hızı kontrolü için optiml tıbbi tedvi ln ve frmkolojik tedvinin yetersiz olduğu vey tedviye bğlı yn etkilerin görüldüğü hstlrd düşünülebilir. AV düğümün kteter blsyonu, AF si oln hstlrd AF ve/vey ventrikül hızı kontrolü için, öncesinde ilç tedvisi vey AF için kteter blsyonu olmdn denenmemelidir. Sınıf Non-dihidropiridin klsiyum knl ntgonistleri (verpmil ve diltizem) AF nin kut ve kronik hız kontrolü için etkilidir. u ilçlr negtif inotropik etkileri nedeniyle sistolik klp yetersizliği oln hstlrd kullnılmmlıdır. Düzey b Ky. c 106,107 Öneri sınıfı. b Knıt düzeyi. c Kynklr. AF = triyl fibrilsyon; AV = triyoventriküler; RT = krdiyk resenkronizsyon tedvisi; LV = sol ventrikül; LVEF = sol ventrikül ejeksiyon frksiyonu; NYHA = New York Klp emiyeti. b b 105, Türk Krdiyol Dern Arş 2010, Suppl 4 33

34 Atriyoventriküler düğüm blsyonundn sonr klp pilleri için öneriler Öneriler Herhngi bir AF tipi, ort derecede bozulmuş LV işlevi (LVEF %45) ve hfif klp yetersizliği semptomlrı (NYHA ) oln hstlrd, AV düğüm blsyonundn sonr bir RT klp pili implntsyonu düşünülebilir. Proksisml AF si ve norml LV işlevi oln hstlrd, AV düğüm blsyonundn sonr mod-değiştirme işlevi oln iki odcıklı (DDD) bir klp pili implntsyonu düşünülebilir. srrcı vey klıcı AF si ve norml LV işlevi oln hstlrd, AV düğüm blsyonundn sonr tek odcıklı bir (VVR) klp pili implntsyonu düşünülebilir. Digoksin ve digitoksin istirht hlinde (egzersiz hlinde değil) klp hızı kontrolü için etkilidir. ir β-bloker ile kombine hlde, klp yetersizliği oln vey olmyn hstlrd etkili olbilir. Digoksin (yşmı tehdit eden) olumsuz olylr neden olbilir ve dolyısıyl dikktlice uygulnmlıdır. Diğer ilçlr ile etkileşimler meydn gelebilir. Dronedron istirht hlinde ve egzersiz sırsınd klp hızını nlmlı olrk zltrk, kronik tedvi için hız kontrolü sğlyn bir ilç olrk etkilidir. Dronedron etkileri diğer hız kontrol jnlrının etkilerine ditiftir. Ayrıc, AF relpslrı sırsınd klp hızını bşrılı bir şekilde düşürmekte, 99 nck klıcı AF için hlihzırd ony lmmıştır. Amiodron etkili bir hız kontrol ilcıdır. İntrvenöz miodron hemodinmik çıdn hst kişilerde etkilidir ve iyi tolere edilmektedir. Amiodron yrıc konvnsiyonel önlemler etkili olmdığınd kronik tedvi için kullnılbilir nck tiroid işlev bozukluğu ve brdikrdi gibi ciddi klp dışı olumsuz olylr neden olbilir. Çoğunlukl ritm kontrolü için bşlnn miodron, AF nin klıcı hle gelmesi durumund hız kontrolü için frkınd olunmyrk kullnılmy devm edilebilir. Dh güvenli jnlr uygun olduğu sürece, miodron bu durumd kesilmelidir. Diğer sınıf ntiritmik ilçlr hız kontrolü için etkili değildir. Sotlolün ilve hız kontrolü özellikleri ess olrk ritm kontrolü için kullnıldığınd değerli olbilmesine krşın, sotlol ylnızc hız kontrolü için kullnılmmlıdır. Hız kontrolü nsıl sğlnır? Sınıf Düzey b Ky. c Öneri sınıfı. b Knıt düzeyi. c Kynklr. AF = triyl fibrilsyon; AV = triyoventriküler; RT = krdiyk resenkronizsyon tedvisi; LV = sol ventrikül, LVEF = sol ventrikül ejeksiyon frksiyonu; NYHA = New York Klp emiyeti. RAE sonucu ve rndomize olmyn çlışmlrd elde edilen geçmiş gözlemler istirht durumund 110 bpm nin ltınd bir klp b b b hızını mçlyn bşlngıçt hfif bir hız kontrol yklşımının kullnılmsı gerektiğini öne sürmektedir. u hedefe ulşıln kdr, hız kontrol ilçlrının dozu rttırılbilir ve ilçlr kombine edilebilir. Eğer hstlr semptomtik klırs ve özellikle şikyetler şırı hız vey düzensizlik ile ilgiliyse, dh sıkı bir hız kontrolü hedefi uygulnmlıdır. Ventrikül hızı hst semptomtik hle gelene kdr vey semptomlr tolere edilebilir hle gelene kdr vey semptomlrın ventrikül hızındn vey ritminden ziyde ltt ytn hstlığ bğlı olduğu nlşıln kdr zltılmlıdır. Sıkı bir hız kontrol politiksı benimsendiğinde (istirht durumundki klp hızı <80 bpm ve ort düzeyde egzersiz sırsınd hedef klp hızı <110 bpm), durklmlrın ve brdikrdinin değerlendirilmesi için 24 stlik bir Holter tkibi ypılmlıdır. Eğer semptomlr egzersiz ile ilgiliyse, bir egzersiz testi ypılbilir (Şekil 8). Hız kontrolüne yönelik ilçlrın seçimi yş, ltt ytn klp hstlığın ve tedvi hedefine bğlıdır (Şekil 9). Sıkı hız kontrolü tedvisinde semptomtik kln hstlrd, ritm kontrolü tedvisi düşünülebilir Atriyoventriküler düğüm blsyonu ve modifiksyonu Atriyoventriküler düğüm blsyonu AF si oln hstlrd yüksek derecede etkili ventrikül hızı kontrolü sğlmktdır. Tm klp bloğu, bskın blsyon enerjisi kynğı oln rdyofrekns kımı ile, triyoventriküler düğüm vey His demetinin seçici kteter rcılı hsrı ile sğlnmktdır. Atriyoventriküler düğümün blsyonu plytif nck geri dönüşümsüz bir işlemdir ve dolyısıyl, ilç kombinsyonu d dhil olmk üzere frmkolojik hız kontrolünün bşrısız olduğu vey ilçlr ve/vey LA blsyonu ile ritm kontrolünün bşrısız olduğu hstlrd uygulnmsı mkuldur. u tip hstlrd, triyoventriküler düğüm blsyonu yşm klitesini iyileştirmektedir ve mortliteyi genel popülsyondki ölüm ornlrı ile benzer kılmktdır. Uygun krdiyk implntın seçimi (VV, DDD, krdiyk resenkronizsyon tedvisi; klp pili vey implnte edilebilir krdiyoverter-defibriltör) AF tipine (proksisml, ısrrcı vey klıcı), ilişkili krdiyovsküler hstlık vrlığın ve şiddetine, LVEF ye ve klp yetersizliği semptomlrının vrlığın ve şiddetine bğlıdır. Azlmış LV fonksiyonu oln hstlrın LV fonksiyonunun kötüleşmesini engellemek için triyoventriküler düğüm blsyonundn sonr biventriküler klp pili uygulmsın ihtiyç duybileceklerinin vrsyılmsı mntıklıdır. LV işlev bozukluğu olmyn hstlrd, biventriküler klp pili uygulmsının gerekli olup olmdığı henüz bilinmemektedir: bzı veriler biventriküler klp pili uygulmsının yrrlı olbileceğini düşündürürken,105 diğerleri sğ ventrikül klp pili uygulmsı ile benzer yrrlr olduğunu göstermektedir. Hız kontrolü için triyoventriküler düğüm modifiksyonu Küçük ve ilk çlışmlr triyoventriküler nodl iletim özelliklerinin kteter bzlı rdyofrekns modifiksyonunun ventrikül hızını ve AF ile ilgili semptomlrı zltbileceğini düşündürmüştür. ununl birlikte, işlem için hiçbir sonlnım noktsı tnımlnmmıştır ve triyoventriküler düğüm blsyonu ve klp pili implntsyonu üstün gibi görünmektedir. Dolyısıyl, klıcı pcemker yerleştirilmesini içermeyen triyoventriküler düğüm modifiksyonu seyrek olrk kullnılmktdır. 34 Türk Krdiyol Dern Arş 2010, Suppl 4

35 Tblo 16 Yygın olrk kullnıln ntiritmik ilçlr için önerilen dozlr ve n uyrılr İlç Disopirmid mg t.i.d. Doz An kontrendiksyonlr ve önlemler Dozun düşürülmesini vey kesilmesini gerektiren EKG özellikleri Sistolik klp yetersizliğinde kontrendikedir. QT yi uztn ilçlr ile eşzmnlı tedvide kullnılırken, dikktli olunmlıdır. QT rlığı >500 ms AV düğüm yvşlmsı Yok Flekinid Flekinid XL mg b.i.d. 200 mg o.d. Kretinin klirensi <50 mg/ml ise, koroner rter hstlığınd ve zlmış LV ejeksiyon frksiyonund kontrendikedir. İletim sistemi hstlığı vrlığınd dikktli olunmlıdır. QRS süresi rtışı bşlngıc göre >%25 Yok Propfenon Propfenon SR mg t.i.d mg b.i.d. Koroner rter hstlığınd, zlmış LV ejeksiyon frksiyonund kontrendikedir. İletim sistemi hstlığı ve böbrek bozukluğu durumlrınd dikktli olunmlıdır. QRS süresi rtışı bşlngıc göre >%25 Hfif d,l-sotlol mg b.i.d. Anlmlı LV hipertrofi, sistolik klp yetersizliği, önceden vroln QT uzmsı, hipoklemi, kretinin klirensi <50 mg/ml vrlığınd kontrendikedir. Ort düzeyde böbrek işlev bozukluğu dozun dikktlice dpte edilmesini gerektirmektedir. QT rlığı >500 ms Yüksek dozd b-blokerler ile benzer Amiodron 4 hft boyunc 600 mg o.d., 4 hft boyunc 400 mg o.d., rdındn 200 mg o.d. QT uztn ilçlr ile eşzmnlı tedvide ve klp yetersizliğinde dikktli olunmlıdır. K vitmini ntgonistilerinin ve digitoksin/digoksinin dozu zltılmlıdır. QT rlığı >500 ms AF de bpm Dronedron 400 mg b.i.d. NYHA sınıf -V vey stbil olmyn klp yetersizliğinde, QT uztn ilçlr ile eşzmnlı tedvide, güçlü YP3A4 inhibitörleri ile ve kretinin klirensi <30 mg/ml olduğund kontrendikedir. Digitoksin/digoksin dozu zltılmlıdır. Serum kretinininde mg/dl lik yükselmeler yygındır ve zlmış böbrek işlevini ynsıtmmktdır. QT rlığı >500 ms AF de bpm AF = triyl fibrilsyon; AV = triyoventriküler; bpm = vuru-dkik; YP = sitokrom P; EKG = elektrokrdiyogrm; LV = sol ventrikül; NYHA = New York Klp emiyeti Uzun vdeli ritm kontrolü Sinüs ritminin korunmsın yönelik ntiritmik ilçlr Ritm kontrolü tedvisine bşlmnın n hedefi AF ile ilgili semptomlrın ortdn kldırılmsıdır. unun ksine, semptomtik hstlr (vey yeterli hız kontrolü tedvisi ile semptomtik hle gelenler) genel olrk ntiritmik ilçlr lmmlıdırlr. Aşğıd AF de sinüs ritminin korunmsın yönelik ntiritmik ilç tedvisinin prensipleri sunulmktdır: (1) Tedvi AF ile ilgili semptomlrın zltılmsın yönelik çblr ile motive edilmektedir. (2) Sinüs ritminin korunmsınd ntiritmik ilçlrın etkinliği ort düzeydedir. (3) Klinik olrk bşrılı ntiritmik ilç tedvisi AF nüksünü ortdn kldırmk yerine zltbilir. (4) Eğer bir ntiritmik ilç bşrısız olurs, bir bşk jn ile klinik çıdn kbul edilebilir bir ynıt sğlnbilir. (5) İlç ile indüklenen proritmi vey ekstrkrdiyk yn etkiler sıktır. Türk Krdiyol Dern Arş 2010, Suppl 4 (6) Antiritmik jn seçimine etkinlikten ziyde güvenlilik hususlrı ess olrk yön vermelidir. Tek tek ilçlr şğıd trtışılmış ve temel dezvntjlrı Tblo 16 d listelenmiştir. β-blokerler tirotoksikoz ve egzersiz ile indüklenen AF hricinde nükseden AF nin önlenmesinde ylnızc ort düzeyde bir etki göstermektedirler. Üç yüz doksn dört hstd ypıln rndomize bir çlışmd, metoprolol tedvisine rndomize edilen bireyler %47.7 ornınd bir AF nüks ornı gösterirken, kontrollerde bu orn %59.9 olrk belirlenmiştir (P=0.005). Algılnn ntiritmik etki ynı zmnd nükseden AF yi sessiz kılbilecek iyileşmiş hız kontrolü ile de çıklnbilir (bkz. ölüm 3.5). Atriyl fibrilsyon nüksünün önlenmesinde ntiritmik ilçlrın etkinliği Antiritmik ilçlrı kontrol (plsebo vey tedvi uygulnmmsı) ile krşılştırn 44 rndomize kontrollü çlışmın ykın zmnd 35

36 ypıln bir metnlizinde, hızlı (disopirmid, kinidin) vey yvş (flekinid, propfenon) bğlnm kinetiklerine ship sodyum knl blokerleri, sf potsyum knl blokjı (dofetilid), potsyum knl blokjı rtı β-blokjı (sotlol) vey krışık iyon knlı blokjı rtı ntisemptetik etkili jnlr (miodron) AF nüks ornını nlmlı olrk zltmıştır. Toplmd, sinüs ritminin korunm olsılığı ntiritmik ilç kullnımı ile yklşık olrk iki ktın çıkmktdır. 112 Amiodron, sınıf jnlrdn ve sotlolden üstün bulunmuştur. Met-nlizde, 1 yıl boyunc tedvi edilmesi gereken hst syısı 2-9 olrk belirlenmiştir. Yn etkilere bğlı çekilme sık olrk gözlenmiştir (9-27 hstd 1) ve miodron ve propfenon hricindeki tüm ilçlr proritmi insidnsını rttırmıştır. 111 Zrrlı kbul etmek için gerekli oln hst syısı olrk belirlenmiştir. Anlize lınn çlışmlrın çoğun, eşlik eden ciddi klp hstlığı olmyn, göreceli olrk sğlıklı hstlr lınmıştır. Mortlite tüm çlışmlrd düşük olmsın krşın (0-%4.4), hızlı yrışn sodyum knl blokerleri (disopirmid fosft, kinidin sülft) rtmış mortlite ile ilişkilendirilmiştir [odds ornı (OR) 2.39; %95 GA ; P = 0.04; zrr için gereken syı = 109]. Flekinid, propfenon, sotlol ve miodron çoğu Avrup ülkesinde sıklıkl kullnılmktdır. Mevcut oln ilk sodyum knl blokeri oln kinidin QT uztn etkisine ve rdındn gözlenen ilç ile indüklenen torsdes de pointes riskine bğlı olrk son yıllrd dh z kullnılmıştır. Disopirmid vgl olrk indüklenen AF hricinde z kullnılmktdır ve sibenzolin ve hidrokuinidin ylnızc birkç Avrup ülkesinde kullnılmktdır. AF tedvisi için spesifik olrk geliştirilmiş oln yeni bir ntiritmik ilç oln dronedron bugün birçok Avrup ülkesinde, Kuzey Amerik d ve bşk yerlerde mevcuttur. Flekinid sinüs ritminin korunm olsılığını yklşık olrk iki ktın çıkrmktdır. Flekinid ilk olrk proksisml AF için değerlendirilmiştir nck D den sonr sinüs ritminin korunmsı için de kullnılmktdır. Anlmlı ypısl klp hstlığı olmyn hstlrd güvenli şekilde kullnılbilir nck koroner rter hstlığı oln hstlrd vey zlmış LVEF si olnlrd kullnılmmlıdır. Özellikle sol dl bloğu bşt olmk üzere, intrventriküler iletim gecikmesi olduğund flekinid kullnırken önlemler lınmlıdır. Flekinid tedvisine bşldıktn sonr, düzenli EKG tkibi önerilmektedir. şlngıc göre tedvide QRS süresinde >%25 lik bir rtış ilç durdurulduğund vey doz zltıldığınd potnsiyel bir proritmi riski belirtisidir. enzer şekilde, flekinid dozu rttırıldığınd, QRS süresi tkip edilmelidir. Flekinidin ve propfenonun AF yi hızlı ventrikül ynıtlı triyl flutter dönüştürme potnsiyeli nedeniyle eşzmnlı triyoventriküler düğüm blokjı (bkz. ölüm 4.3.1) önerilmektedir. Propfenon nükseden AF yi engellemektedir. un ilve olrk, propfenon zyıf bir βdrenoreseptör bloke edici etkiye shiptir. Anlmlı ypısl klp hstlığı olmyn hstlrd güvenli şekilde kullnılbilir. Flekinid ile benzer şekilde, propfenon koroner rter hstlığı vey zlmış LVEF si oln hstlrd kullnılmmlıdır. Propfenon ile de flekinid ile benzer önlemler gözlemlenmelidir. Kinidin ileriye dönük sistemtik test ypıln ilk krdiyovsküler ilçlr rsınd yer lmktdır. Kontrollü çlışmlrd, kinidin sinüs ritminin dh iyi korunmsını sğlmıştır. ununl birlikte, bir metnliz kinidinin çok büyük olsılıkl QT rlığının uzmsın ikincil ventriküler proritmiye bğlı olrk (torsdes de pointes) mortliteyi rttırdığını göstermiştir. Kinidin günümüzde büyük ölçüde tercih edilmemektedir. Amiodron propfenon ve sotlole göre AF nükslerini dh iyi önlemektedir. Tedvi edilmesi gereken hst syısı miodron ile 3, flekinid ile 4, dofetilid ve propfenon ile 5 ve sotlol ile 8 dir. 111 Amiodron diğer ntiritmik ilçlr ile ypıln tedviye rğmen, sık, semptomtik AF nüksleri oln hstlrd iyi bir terpötik seçenektir. Çoğu diğer jndn frklı olrk, miodron klp yetersizliği oln hstlr d dhil olmk üzere ypısl klp hstlığı oln hstlrd güvenli şekilde uygulnbilir. 113 İlç ile indüklenen torsdes de pointes riski olsılıkl çoklu iyon knlı inhibisyonun bğlı olrk, sf potsyum knl blokerlerine göre miodron ile dh düşüktür. ununl birlikte, ilç ile indüklenen proritmi miodron ile görülmektedir, 114 ve QT rlığı ykındn tkip edilmelidir. Sotlol kinidin-verpmil sbit doz kombinsyonu ile ynı etkinlik düzeyinde AF nüklerini önlemektedir, 83 nck miodron göre dh z etkilidir. Sotlol Amiodron triyl fibrilsyon Etkinlik Çlışmsı nd (SAFE-T), sotlolün sinüs ritmini korumdki etkinliği iskemik klp hstlığı bulunn hst lt gruplrınd miodrondn düşük bulunmmıştır (P = 0.53). 46 Sotlol ile gözlenen ilç ile indüklenen proritmi QT rlığının şırı uzmsın 115 ve/vey brdikrdiye bğlıdır. QT uzmsı 115 ve norml TU dlglrı 114 için dikktli tkip zorunludur. 500 ms nin üzerinde QT rlığın ulşn hstlrd, sotlol durdurulmlıdır vey doz zltılmlıdır. Kdınlr ve belirgin LV hipertrofisi, ğır brdikrdisi, ventriküler ritmileri, böbrek işlev bozukluğu vey hipoklemisi vey mgnezemisi oln hstlr rtmış proritmi riski ltınddırlr. 45 Dronedron sodyum, potsyum ve klsiyum knllrını inhibe eden çok knllı bir blokerdir ve yrışmlı olmyn bir ntidrenerjik ktiviteye shiptir. Sotlol, propfenon ve flekinid ile benzer olrk, sinüs ritmini korumdki etkinliği miodronunkinden dh Adrenerjik rcılı b-blokerler Sotlol Dronedron Ypısl klp hstlığı yok vey miniml düzeyde elirlenmemiş Dronedron Flekinid Propfenon Sotlol Amiodron Vgl rcılı Disopirmid Şekil 10 AF si oln ve ypısl klp hstlığı olmyn vey miniml düzeyde oln hst için ntiritmik ilç seçimi. İlç ilk olrk ritmi bşlngıç pternine dyndırılbilir (drenerjik vey vgl rcılı). Antiritmik jnlr her tedvi kutusu dhilinde lfbetik sırd listelenmektedir. 36 Türk Krdiyol Dern Arş 2010, Suppl 4

37 Klp hstlığı miniml düzeyde vey yok Anlmlı ltt ytn klp hstlığı? Yeniden şekillenmenin önlenmesi AE/AR/sttin Uygun olduğund b-blokjı Altt ytn durumun tedvisi? ve yeniden şekillenmenin önlenmesi/tersine çevrilmesi - AE/AR/sttin, uygun olduğund b-blokjı HT KAH KKY LVH yok LVH Stbil NYHA / NYHA /V vey stbil olmyn NYHA Dronedron / Flekinid / Propfenon / Sotlol Dronedron Dronedron Sotlol Dronedron Amiodron Amiodron Amiodron Şekil 11 Altt ytn ptolojiye göre ntiritmik ilç seçimi. AE = njiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörü; AR = njiyotensin reseptör blokeri; KAH = koroner rter hstlığı; KKY = konjestif klp yetersizliği; HT = hipertnsiyon; LVH = sol ventrikül hipertrofisi; NYHA = New York Klp emiyeti; stbil olmyn = son 4 hft içinde krdiyk dekompenssyon. Antiritmik jnlr her tedvi kutusu dhilinde lfbetik sırd listelenmektedir.? = Atril yeniden şekillenmenin önlenmesi için upstrem tedvi knıtı hl trtışmlıdır. düşüktür. 116 srrcı AF si oln 504 hstd ypıln DONYSOS (triyl fibrilsyonu oln hstlrd sinüs ritminin korunmsı için en z 6 y boyunc miodron [28 gün boyunc 600 mg q.d. ve rdındn 200 mg q.d.] krşı drondron [400 mg b.i.d.] etkinliğinin ve güvenliliğinin değerlendirilmesine yönelik rndomize çift kör çlışm) çlışmsınd, dronedron miodron göre dh z etkili nck ynı zmnd dh z toksik bulunmuştur. irincil bileşik sonlnım noktsı olylrı (AF nüksü ve çlışm ilcının bırkılmsı) dronedron ve miodron ile tedvi edilen hstlrın sırsıyl %75 ve 59 und meydn gelmiştir [risk ornı (RO) 1.59; %95 GA ; P <0.0001]. AF nüksü miodron krşı dronedron kolund dh sık olrk gözlenmiştir (%24.3 e krşı %36.5). İlcın erken dönemde bırkılmsı dronedron ile dh seyrek olm eğilimi göstermiştir (%13.32 e krşı %10.4). An güvenlilik sonlnım noktsı dronedron ve miodron ile tedvi edilen hstlrın sırsıyl %39.3 ünde ve %44.5 inde meydn gelmiştir (RO 0.80; %95 GA ; P = 0.129) ve ess olrk dronedron grubund dh z syıd oln tiroid, nörolojik, cilt ve göz olylrın bğlı bulunmuştur. Dronedronun güvenlilik profili ypısl klp hstlığı olmyn hstlrd ve klp hstlığı oln stbil hstlrd vntjlıdır. Spesifik olrk, dronedron proritmi için düşük bir potnsiyele ship gibi görünmektedir. 95,99 İki büyük pilot çlışmd, dronedronun nükseden AF si oln hstlrd sinüs ritminin korunmsınd plsebodn üstün olduğu gösterilmiştir. 99 İki çlışmdn elde edilen veriler kombine edildiğinde, ilk AF nöbetine kdr geçen medyn süre plsebo grubun 53 gün ve dronedron grubund 116 gün olmuştur (RO 0.75; GA ; P <0.0001). Dronedron ilk AF vey triyl flutter nüksü sırsınd ventrikül hızını nlmlı olrk zltmıştır. Sinüs ritminde oln ve ilerlemiş klp yetersizliği bulunn hstlrd ypıln, morbidite zlmsını değerlendiren ort il ciddi derecede konjestif klp yetersizliğinde dronedron ile ypıln ntiritmik çlışm (ANDROMEDA) dronedron ile gözlenen rtmış mortlite nedeniyle erken dönemde sonlndırılmıştır. 117 u çlışm semptomtik (NYHA sınıf -V) klp yetersizliği ve ciddi LV işlev bozukluğu olup son 1 yd en z bir kez NYHA sınıf -V ile hstneye ytış gerektiren hstlrd dronedron kullnımını değerlendirmiştir. Dronedron grubundki ölümler ess olrk klp yetersizliğinin kötüleşmesine bğlı olrk meydn gelmiş, herhngi bir proritmi vey ni ölüm insidnsınd rtış sptnmmıştır. ATHENA (triyl fibrilsyonu/triyl flutterı oln hstlrd krdiyovsküler nedenli hstneye ytışın vey herhngi bir nedene bğlı ölümün engellenmesi için dronedron 400 mg b.i.d. nin etkinliğinin değerlendirilmesine yönelik plsebo kontrollü, çift kör, prlel kollu bir çlışm) çlışmsı hstyı kydetmiş ve proksisml vey ısrrcı AF si vey flutteri ve krdiyovsküler risk fktörleri oln hstlrı günde iki kez dronedron 400 mg vey plsebo tedvisine rndomize etmiştir. irincil sonuç olylr (tüm nedenlere bğlı ölüm vey krdiyovsküler nedenli hstneye ytış) dronedron rndomize edilen 734 hstd (%31.9) ve plseboy rndomize edilen 917 hstd (%39.4) meydn gelmiştir (RO 0.76; Türk Krdiyol Dern Arş 2010, Suppl 4 37

38 %95 GA ; P <0.0001). Dronedron grubund ölümlerde syısl nck nlmlı olmyn bir zlm gözlenmiştir (RO 0.84; %95 GA ; P = 0.18). Krdiyovsküler mortlite ornı dronedron grubund dh düşük bulunmuştur (%2.7 ye krşı %3.9; RO 0.71; %95 GA ). Klp yetersizliğine bğlı olduğu vrsyıln ölüm ornlrı gruplr rsınd frklı bulunmmıştır (RO 0.95; %95 GA ; P = 0.89). Post-hoc nliz dronedron ln hstlrd ltt ytn ntitrombotik tedviden bğımsız bir inme riski zlmsı göstermiştir. Çeşitli hst lt gruplrınd elde edilen bulgulr (örn., klp yetersizliği vey koroner hstlığı oln hstlr) genel bulgulr ile tutrlılık göstermiştir. Antiritmik ilç seçimi Nükseden AF için ntiritmik tedvi önerileri, dh etkili nck dh z güvenli bir tedviden önce, muhtemelen dh z etkili nck dh güvenilir oln ilcın seçilmesi essın dynmktdır. Altt ytn krdiyovsküler hstlığın miniml düzeyde olduğu vey hiç olmdığı hstlrd meydn gelen AF, AF tedvisi için ruhstlndırılmış oln ilçlrın herhngi biri ile tedvi edilebilir. AF si oln çoğu hst ilk olrk hız kontrolü için β-bloker lcktır. Amiodron, diğer ntiritmik ilçlr ile tedvide bşrısız olunn vey nlmlı ypısl klp hstlığı oln hstlr için sklnmlıdır. Atriyl fibrilsyonu ve miniml düzeyde klp hstlığı oln vey hiç klp hstlığı olmyn (tek bşın triyl fibrilsyon) hstlr. Aritminin mentl vey fiziksel stresle ilişkili olmsı durumund (drenerjik AF) klp hstlığı olmyn vey miniml düzeyde klp hstlığı oln hstlrd AF nüksünü engellemede β-blokerleri ilk seçenek olrk tercih etmek mntıklıdır. β-blokerler tek bşın AF si oln birçok bşk hstd çok etkili olmdığındn, genellikle flekinid, propfenon, sotlol vey dronedron reçete edilmektedir. elirgin ntikolinerjik etkileri oln disopirmid vgl yoll oluşn AF de yrrlı olbilir (Şekil 10). 118,119 Altt ytn klp hstlığı oln hstlr. Krdiyovsküler hstlık konvnsiyonel olrk çeşitli fizyoptolojik substrtlr yrılmıştır: hipertrofi, iskemi ve konjestif klp yetersizliği (Şekil 11). unlrın her biri için, spesifik ilçlrdn kçınılmsı önerilmiştir. AF si vey bşk ritmileri oln hstlrd flekinid ve propfenon çlışmlrı önemli düzeyde toksisite göstermiştir ve bu proritmik ve/vey negtif inotropik etkilere tfedilmiştir. Sotlolün büyük olsılıkl belirgin LV hipertrofisi ve klp yetersizliği olnlrı içeren, duyrlı hstlrd QT rlığını uzttığı ve torsdes de pointes i indüklediği bilinmektedir. Miyokrt enfrktüsü sonrsı hstlrd ypıln çlışmlr sotlolün koroner rter hstlığınd güvenli şekilde kullnılbileceğini düşündürmektedir. şt klp yetersizliği ve LV hipertrofi olmk üzere, nlmlı ypısl klp hstlığı oln çoğu hst için, Avrup d ylnızc miodron piysy sürülmüştür (bun krşılık, Kuzey Amerik d dofetilid de mevcuttur). Amiodronun NYHA sınıf klp yetersizliği oln hstlrd uzun vdeli kullnım için güvenli olmybileceğine dir endişeler orty çıkmıştır. 120 Ypısl klp hstlığı oln hstlrd miodron ve dronedron rsındki seçime ilişkin önerilerin sunulmsı zordur. Olumlu olrk, miodron herhngi bir tutrlı ve şikr krdiyk toksisite orty çıkmksızın uzun yıllr boyunc kullnılmıştır. Diğer trftn, miodronl ilgili genel toksisite yüksek dozlrd kullnıldığınd önemli ölçüdedir nck günde en fzl 200 mg lik dozlrd verildiğinde dh zdır. Amiodron ATHENA ile benzer büyük ölçekli, AF kontrolü için ntiritmik ilç seçimi önerileri Öneriler Altt ytn klp hstlığın bğlı olrk, AF si oln hstlrd ritm kontrolü için şğıdki ntiritmik ilçlr önerilmektedir: Sınıf Düzey b Ky. c miodron A 46,111,125 dronedron A 95,99 flekinid A 111,127 propfenon A 111,125 d,-sotlol A 46,83,111 Amiodron sinüs ritminin korunmsınd sotlolden, propfenondn, flekinidden (nloji itibrıyl) vey dronedrondn (Knıt düzeyi A), dh etkilidir nck toksisite profili nedeniyle, genelde diğer jnlr bşrısız olduğund vey kontrendike olduğund (Knıt düzeyi ) kullnılmlıdır. iddi klp yetersizliği, NYHA sınıf ve V vey ykın zmnd stbil olmyn (son bir yd dekompnssyon) NYHA sınıf oln hstlrd, miodron tercih edilen ilç olmlıdır. Anlmlı ypısl klp hstlığı olmyn hstlrd, ilk ntiritmik tedvi dronedron, flekinid, propfenon ve sotlol rsındn seçilmelidir. Adrenerjik AF nin önlenmesi için b-blokerler önerilmektedir. Eğer bir ntiritmik ilç AF nüksünü klinik çıdn kbul edilebilir bir düzeye indiremezse, bir bşk ntiritmik ilcın kullnımı düşünülmelidir. Klıcı olmyn AF si ve krdiyovsküler risk fktörleri bulunn hstlrd krdiyovsküler nedenli hstneye ytışlrın zltılmsı için dronedron düşünülmelidir. İlk AF nöbetini geçiren hstlrd ritm (rtı hız) kontrolü için b-blokerler düşünülmelidir. Vgl rcılı AF si oln hstlrd disopirmid düşünülebilir. NYHA sınıf ve V vey ykın zmnd stbil olmyn (son bir yd dekompnssyon) NYHA sınıf klp yetersizliği oln hstlrd, AF tedvisi için dronedron önerilmemektedir. Fonksiyonel klıcı klp pili mevcut değilse, ilerlemiş sinüs düğümü hstlığı vey AV düğümü işlev bozukluğu oln hstlrd sinüs ritminin idmesi için ntiritmik ilç tedvisi önerilmemektedir. Öneri sınıfı. b Knıt düzeyi. c Kynklr. AF = triyl fibrilsyon; AV = triyoventriküler; NYHA = New York Klp emiyeti. b A 46,111, 121, A 95,99, 111, ,99 111, 118, , Türk Krdiyol Dern Arş 2010, Suppl 4

39 plsebo kontrollü rndomize kontrollü bir çlışmd değerlendirilmemiştir nck birçok met-nliz 111,113,121,122 ve krışık tedvi etki modellemesi 123 krdiyovsküler sonuçlr üzerine yrrlı bir etkisini gösterememiştir. Dh iyi güvenlilik ve potnsiyel sonuç yrrı çısındn, dronedron en zındn semptomtik AF si ve ltt ytn krdiyovsküler hstlığı oln hstlrd, ilk ntiritmik seçenek olrk tercih edilebilir. Dronedronun semptomlrı kontrol edememesi hlinde, miodron gerekli olbilir. Dronedron AKS si, kronik stbil njinsı, hipertnsif klp hstlığı ve stbil NYHA sınıf - klp yetersizliği oln hstlrd güvenli şekilde kullnılbilir. NYHA sınıf vey V vey ykın zmnd orty çıkn stbil olmyn klp yetersizliği oln hstlr dronedron lmmlıdır. elgelenmiş LV hipertrofisi vey hipertrofik krdiyomiyoptisi oln hstlrd dronedron kullnımın ilişkin sistemtik olrk toplnmış hiçbir veri bulunmmktdır. Sol ventrikül hipertrofisi oln hstlr. LV hipertrofisi oln hstlrd, sotlolün rtmış bir proritmi insidnsı ile ilişkili olduğu düşünülmektedir. Flekinid ve propfenon kullnılbilir nck özellikle belirgin hipertrofisi (geçmiş kılvuzlr göre 1.4 cm den büyük LV duvr klınlığı) ve ilişkili koroner rter hstlığı oln hstlrd proritmik riske ilişkin belli endişeler vrdır. Hipertnsiyonu ve olsı LV hipertrofisi oln hstlrı içeren büyük bir çlışmd dronedronun güvenilir olduğu ve iyi tolere edildiği gösterildiğinden, kesin veriler olms d, dronedron bu hst grubu için bir seçenektir. Semptomtik AF nüksleri hstlrın yşm klitesini etkilemeye devm ettiğinde miodron düşünülmelidir. Koroner rter hstlığı oln hstlr. Koroner rter hstlığı oln hstlr flekinid 124 vey propfenon lmmlıdırlr. Sotlol vey dronedron birinci bsmk tedvi olrk uygulnmlıdır. Dronedron güvenlilik profiline dylı olrk tercih edilebilir. Amiodron ekstrkrdiyk yn etki profiline bğlı olrk bu popülsyond son çre olrk kbul edilmektedir. Klp yetersizliği oln hstlr. Dronedron ve miodron Avrup d mevcut oln, stbil NYHA sınıf - klp yetersizliği hstlrınd güvenli şekilde uygulnbilecek yegne jnlrdır. Dronedron NYHA sınıf -V vey ykın zmnd (son 4 hft içinde) dekompnse olmuş klp yetersizliği oln hstlrd kontrendikedir. 117 u tip hstlrd, miodron kullnılmlıdır. şt ATHENA olmk üzere, yeni çlışmlrın bulgulrı AF si oln hstlrd yeni bir terpötik prdigmy doğru bir kymy yol çmıştır. ATHENA d gösterildiği gibi, tekrrlnn hstne ytışlrının önlenmesi, özellikle prognostik önemi oln diğer tedviler (ntikogülsyon, hız kontrolü, eşzmnlı hstlıklrın tedvisi) sürdürülürken, hst ve doktor için, sdece sinüs ritminin idmesinden dh önemli olbilir, ATHENA y kydedilen hstlrın semptomtik olmmsı gerekmekteydi nck birçoğu semptomtikti. Çlışm verileri spesifik olrk semptomtik hstlrd dronedronun değerini nliz etmek için yeterli değildir. Asemptomtik hstlrd dronedron tedvisi, diğer ntiritmik jnlr vey hız kontrolü rsınd hiçbir krşılştırm ypılmmıştır ve dolyısıyl, bu tip hstlrd dronedronun rutin kullnımının önerilmesi için knıtlr yetersizdir Sol triyl kteter blsyonu Ablsyon strtejileri çeşitli hst gruplrınd AF nin tmmen iyileştirilmesi mcıyl geliştirilmiştir. u hstlrın uzun vdeli izlemi, Türk Krdiyol Dern Arş 2010, Suppl 4 sinus ritminin ntiritmik ilçlr ile olduğundn dh iyi korunduğunu nck, geç nükslerin seyrek olmdığını düşündürmektedir. 128 Çlışmlrın çoğunluğu semptomtik proksisml AF si oln ve ypısl klp hstlığı hiç bulunmyn vey miniml düzeyde bulunn hstlrı içermiştir. Endiksyonlr Genelde, kteter blsyonu hız ve ritm kontrolü de dhil olmk üzere optiml tıbbi tedviye rğmen semptomtik kln AF hstlrı için sklnmlıdır. Semptomtik bir hstd bir blsyon işleminin ypılıp ypılmmsın dir krr lırken, şunlr hesb ktılmlıdır: (1) Atriyl hstlık evresi (yni, AF tipi, LA boyutu, AF öyküsü). (2) Altt ytn krdiyovsküler hstlık vrlığı ve şiddeti. (3) Potnsiyel tedvi lterntifleri (ntiritmik ilçlr, hız kontrolü). (4) Hst tercihi. Semptomtik AF si oln bireysel hst için, olsılıkl ğır kompliksyonlr ile ilişkili kompleks bir blsyon işleminin svunulmsı için yeterli potnsiyel yrr olmlıdır. Opertör deneyimi bir tedvi seçeneği olrk blsyon değerlendirilirken önemli bir husustur. Önerileri desteklemek üzere belirtilen çlışmlr neredeyse ylnızc uzmnlşmış kurumlrd çlışn yüksek düzeyde deneyimli opertörler ve uzmn ekip trfındn ypılmıştır nck klinik uygulmd, birçok kurumd dh tecrübesiz ve dh z deneyimli opertörler görev lbilir. Kteter blsyonu çoğunlukl en z bir ntiritmik ilc dirençli semptomtik proksisml AF si oln hstlrd ypılmktdır. u uygulm, blsyondn sonr nlmlı olrk dh iyi bir ritm sonucu gösteren, kteter blsyonu ile ntiritmik ilç tedvisini krşılştırıldığı çok merkezli prospektif ve çok syıd tek merkezli rndomize çlışmlrın bulgulrı ile desteklenmektedir (Tblo 18). un ilve olrk, çoğunlukl proksisml AF si oln hstlrd ypıln ve ntiritmik ilçlr ile kteter blsyonunu krşılştırn çlışmlrın met-nlizleri de kteter blsyonundn sonr çıkç dh iyi bir ritm sonucu göstermiştir. 96, ununl birlikte, bu çlışmlrın çoğu ntiritmik ilç tedvisine hlihzırd direnç gösteren hstlrı içermiştir ve izlem göreceli olrk kıs sürmüştür. Semptomtik proksisml AF si oln hstlrd birinci bsmk tedvi olrk ntiritmik ilç tedvisinin ve kteter blsyonunun doğrudn krşılştırmsın ilişkin veriler yetersizdir,134 nck AF de ntiritmik ilçlrın ve LA kteter blsyonunun etkinliğine ilişkin yrı nlizler blsyondn dh fzl yrr sğlndığını orty koymktdır. 131 ununl birlikte, proksisml AF si oln ve klp hstlığı miniml düzeyde oln vey hiç olmyn semptomtik hstlrd ritm kontrolüne ulşmd AF kteter blsyonunun potnsiyelini ve deneyimli opertörler trfındn ypıldığınd tekniğin güvenliliğini değerlendirdiğimizde, blsyon seçilmiş hstlrd bir bşlngıç tedvisi olrk düşünülebilir (Şekil 12). srrcı AF si vey uzun süreli ısrrcı AF si oln ve orgnik klp hstlığı olmyn vey miniml düzeyde oln hstlr için, tedvi strtejileri ve kteter blsyonunun yrr-risk ornı dh z belirlenmiştir. u hstlrd yoğun ve sıklıkl tekrr edilen blsyon işlemleri gerekli olbilir ve blsyonun düşünülmesinden önce ntiritmik ilç tedvisine dirençli olmlrı gerektiğinin önerilmesi mkul 39

40 Tblo 17 AF kteter blsyonu kompliksyonlrı Tip Tromboembolizm GİA İnme Tipik semptomlr İnsidns Tedvi seçenekleri ve sonuç Risk zltm yolu Emboli bölgesi ile ilgili nörolojik defisit %0.93 %0.2 (%0.6) %0.3 (%0.28) Lizis tedvisi düşünülmelidir. slk uçlu kteter kullnılır. Her 30 dkikd bir AT tkip edilir ve intrvenöz heprin bolusu ile yrlnır. PV drlmsı /oklüzyonu Öksürük, efor dispnesi, dirençli pnömoni, hemoptizi PV ostiumundki blsyon bölgesine bğlı olrk Fokl PV blsyonu için %10 vrn. Segmentl PV izolsyonu için <%5. Sonund stent implntsyonu gerektiren PV diltsyonu/ reknlizsyonu Sık stent içi restenoz İntr-PV blsyondn ve sert uçlu blsyondn kçınılmlıdır. Atriyo-özofgel fistül oluşumu Açıklnmyn teş, disfji, nöbet <%1 Acil cerrhi düzeltme Ark LA duvrın komşu bölgelerde şırı enerji uygulmsındn kçınılmlıdır. Tmpond Acil Geç (işlemden günler sonr) Hipotnsiyon Krdiyk rrest %0.8 Tüm işlemlerin %6 y vrn kısmınd ilinmiyor Acil perikrdiyosentez Trns-septl geçiş sırsınd doğrudn meknik trvmdn kçınılmlıdır. Pop oluşumundn kçınılmlıdır. Aşırı tems kuvvetinden kçınılmlıdır. Frenik sinir hsrı (çoğunlukl sğ trflı) İstirhtte dispneye ve efor dispnesine yol çn diyfrm prlizisi Geçici olbilir ekleyiniz Stimülsyon mnevrsı ile PV osti ile ilgili frenik sinir yerleşiminin tnımlnmsı. Çoğunlukl blon kteterler kullnırken, PV ostiumun gerilmesinden kçınınız. Periözofgel hsr İntestinl semptomlr (şişkinlik vs.) Geçici olbilir. İşlemden stler vey günler sonr gelişir. 367 hstlık grupt %1 Gerekli olmsı hlinde Pilor diltsyonu otulinyum enjeksiyonlrı ilinmiyor. Arteriyovenöz fistül Dmr giriş yerinde ğrı %0.43 Kompresyon Seyrek olrk cerrhi düzeltme ihtiycı Dikktli dmr giriş tekniği Anevrizm oluşumu Dmr giriş yerinde ğrı % ekleyiniz Trombin enjeksiyonu Dikktli dmr giriş tekniği Rdysyon yrlnmsı Rdysyon gelen bölgede ğrı ve kızrm İzlemin geç dönemlerinde meydn gelir. Akut rdysyon yrlnmsı çok seyrektir. Ynık yrlnmsı gibi tedvi edilir. Aşırı rdysyon mruziyetinden kçınılmlı ve ALARA konsepti kullnılmlıdır. 3D hritlm teknolojisi kullnılmlıdır. Düşük çerçeve hızın ship pulslu fluoroskopi kullnılmlıdır. Optiml fluoroskopi mruziyet ornı yrlmsı Mitrl kpk yrlnmsı Kteterlerin tuzklnmsı Kpkçık dokusund şırı blsyondn sonr yoğun skrlşm Çok seyrek Kılıf ventriküle ilerletildiğinde, kteter nzikçe çekilmelidir. errhi yoll çıkrm. 3D de LA/LV ntomisinin ntomik ilişkisinin tnınmsı. Kteterleri mnipüle ederken, sinyllerin tkibi. Akut koroner yrlnm Göğüs ğrısı ST yükselmesi Hipotnsiyon Çok seyrek Tekli olgu rporlrınd 1/356 hst Akut koroner oklüzyon için stndrt perkutn tedvi Koroner rterlere ykın bölgelere şırı enerji uygulmsındn kçınılmlıdır. Mümkün olduğund intrkoroner sinüs blsyonundn kçınılmlıdır. Hv embolisi Akut iskemi Hipotnsiyon Atriyoventriküler blok Krdiyk rrest Uzun kılıflrd hv spirsyonu Gözle ve bekle klp pili Gerekli olmsı hlinde KPR ypılır. Tüm içe yerleştirilen kılıflrın dikktli spirsyonu. Trnsseptl kılıflr üzerine sbit pozitif bsınç Giriş yerinde hemtom Ağrı Şişme Renk değişimi Sık Kompresyon, seyrek olgulrd cerrhi tedvi AT normlleşmesinden sonr kılıfın çıkrtılmsı. Dikktli kompresyon AT normlleşmesinden sonr kılıfın çıkrtılmsı. Genel ölüm %0.7 AT = ktive pıhtılşm zmnı; AF = triyl fibrilsyon; ALARA = Mkul olrk ulşılbilecek kdr düşük; AV = triyoventriküler; KPR = krdiyopulmoner resüsitsyon; LA = sol triyum; LV = sol ventrikül; PV = pulmoner ven; GİA = geçici iskemik tk. 40 Türk Krdiyol Dern Arş 2010, Suppl 4

41 Tblo 18. AF de ntiritmik ilçlr vey hiçbir tedvi uygulnmmsın krşı kteter blsyonun ilişkin rndomize klinik çlışmlr Çlışm Kynk Hstlr (n) Yş, yıl AF tipi Geçmişte AAD kullnımı Ablsyon tekniği Ablsyon grubund tekrrlnn blsyon AAD grubundn blsyon grubun geçiş irinci yıld AF yok Ablsyon AAD Krittyphong ve rk Online ± 10 (blsyon) 47 ± 15 (AAD) Proksisml, ısrrcı 1 PV + LA htlrı + T blsyon + RA htlrı elirtilmemiş elirtilmemiş %79 %40 Wzni ve rk (RAAFT) ± 8 (blsyon) 54 ± 8 (AAD) Ess olrk proksisml Yok PV %12 b %49 c %87 %37 Stbile ve rk (AAF) d Online ± 9 (blsyon) 62 ± 10 (AAD) Proksisml, ısrrcı 2 PV + LA htlrı ± T blsyon Tm veri mevcut değil %57 %56 %9 Orl ve rk e Online ± 9 srrcı 1 (ortlm 2.1±1.2) PVA AF için %26; LA flutter için %6 %77 %74 %4 Pppone ve rk (APAF) ± 10 (blsyon) 57 ± 10 (AAD) Proksisml 2 (ortlm 2 ± 1) PVA + T blsyon AF için %6; triyl tşikrdi için %3 %42 %86 %22 Jis ve rk (A4 çlışmsı) ± 11 Proksisml 1 PV ± LA htlrı ± T blsyon Hst bşın ortlm 1.8 ± 0.8, medyn 2 %63 %89 %23 Forleo ve rk f Online ± 9 (blsyon) 65 ± 6 (AAD) Proksisml, ısrrcı 1 PV ± LA htlrı ± T blsyon elirtilmemiş elirtilmemiş %80 %43 Wilber ve rk (Thermocool) g (blsyon) 56.1 (AAD) Proksisml 1 (ortlm 1.3) h PV ± LA htlrı ± FAEs ± T blsyon ± RA htlrı İlk işlemi tkiben 80 gün içinde %12.6 i %59 c %66 %16 Pcker ve rk (STOP-AF) j Online (blsyon) 56.4 (AAD) Proksisml 1 b Kriyo-PV ± LA htlrı İlk işlemi tkiben 90 gün içinde %19 %79 %69.9 %7.3 Geçmişte miodron kullnımı yoktur nck bşrısız ilçlr sınıf A ve jnlr ilve olrk β-blokerleri, klsiyum knl ntgonistlerini ve digitlisi içermiştir. b Amiodron hricinde. c ir yıldn sonr; resmi 1 yıllık izlem boyunc izin verilmemiştir. d Ablsyon kolundki tüm hstlr ntiritmik ilçlr ile tedvi edilmiştir. e Kontrol grubundki hstlr miodron lmıştır ve ilk 3 y boyunc gerekli olduğund en fzl 2 elektriksel krdiyoversiyon geçirmiştir; hstlrın 3 y sonrsınd sinüs ritminde olmsı hlinde miodron kesilmiştir. f Tip 2 dibetes mellitusu oln. g 9 y tkip. h Son 6 y içinde miodron ln hstlr dışlnmıştır. i Tedvi bşrısızlığı olrk kbul edilmiştir. j 2010 yılındki Amerikn Krdiyoloji Derneği Oturumlrınd sunulmuştur. A4 = Antiritmik ilçlr krşı triyl fibrilsyon blsyonu; AAD = ntiritmik ilçlr; AF = triyl fibrilsyon; APAF = Proksisml Atriyl Fibrilsyon için Ablsyon çlışmsı; AAF = Atriyl Fibrilsyonun Tmmen İyileştirilmesi için Kteter Ablsyonu çlışmsı; PVA = Çevresel pulmoner ven blsyonu; T = kvotrikuspid istmus; LA = sol triyl; PV = Pulmoner ven izolsyonu; RA = sğ triyl; RAAFT = Rdyofrekns Ablsyon Atriyl Fibrilsyon Çlışmsı; STOP-AF = Proksisml Atriyl Fibrilsyonun Sürekli Tedvisi. Online = Kynklr Avrup Krdiyoloji Derneği nin web Sitesinde belirlenmiş Atriyl Fibrilsyon Kılvuzu syfsınd mevcuttur ( Türk Krdiyol Dern Arş 2010, Suppl 4 41

42 Önemli ltt ytn klp hstlığı Klp hstlığı yok vey miniml düzeyde (LVH nin olmdığı HT de dhil) KKY KAH LVH nin eşlik ettiği hipertnsiyon Proksisml AF srrcı AF NYHA /V vey stbil olmyn NYHA Stbil NYHA / Dronedron Dronedron Sotlol Dronedron Dronedron Flekinid Propfenon Sotlol AF için kteter blsyonu* Amiodron AF için kteter blsyonu Amiodron Şekil 12 Ypısl klp hstlığı oln ve olmyn hstlr için blsyon ve ntiritmik ilç tedvisi rsındki seçim. Önemli bir ltt ytn klp hstlığı oln hstlrd ve sol ventrikül hipertrofisinin (LVH) olmdığı hipertnsiyon (HT) gibi, klp hstlığı hiç olmyn vey miniml düzeyde oln hstlr için, AF ye yönelik olrk ntiritmik ilç ve kteter blsyonu entegrsyonu önerilmiştir. Dh yoğun LA blsyonun ihtiyç duyulbilir; *çoğunlukl PV uygundur. AF = triyl fibrilsyon; KAH = koroner rter hstlığı; KKY = konjestif klp yetersizliği; HT = hipertnsiyon; LVH = sol ventrikül hipertrofisi; NYHA = New York Klp emiyeti; PV = pulmoner ven izolsyonu. Antiritmik jnlr her tedvi kutusu dhilinde lfbetik sırd listelenmektedir. Lütfen birinci bsmk tedvi olrk (kesikli çizgi) sol trium blsyonunun (LA) hız kontrolüne rğmen yüksek derecede semptomtik kln ve ntiritmik ilç tedvisini reddeden, proksiml AF si oln ve klp hstlığı hiç olmyn vey miniml düzeyde oln hstlr için bir Sınıf b önerisi olduğunu unutmyınız. gibi görünmektedir. Amiodron tedvisi özellikle uzun vdeli tedvi sırsınd ciddi ve sık rstlnn olumsuz etkiler ile ilişkilendirilebildiğinden, dh genç hstlrd miodron tedvisine bir lterntif olrk kteter blsyonunun düşünülmesi mntıklıdır. Önemli orgnik klp hstlığı oln hstlrd semptomtik proksisml ve ısrrcı AF için, ntiritmik ilç tedvisi kteter blsyonundn önce önerilmektedir. u tip hstlrd, bşrılı blsyonun gerçekleştirilmesi dh zordur. İşlemin gerekliliğinin knıtı olrk mjör semptomlr ritmi ile ilişkilendirilmelidir. srrcı ve uzun süreli ısrrcı AF blsyonunun değişken nck cesret verici bşrı ornlrı mevcuttur nck sıklıkl birçok deneme gerektirmektedir. u işlemler uzun ve teknik çıdn zorlyıcıdır ve tek bşın PV izolsyonun göre dh yüksek riske shiptir. Dh z toksik ntiritmik ilç tedvisinin bşrısızlığındn sonr miodron tedvisinin mi yoks kteter blsyonunun mu uygulncğı hst bzınd değerlendirilmelidir. Diğer fktörler rsınd, hst yşı, orgnik klp hstlığının tipi ve şiddeti, LA boyutu, komorbiditeler ve hst tercihi gözönünde bulundurulmlıdır. AF ile ilgili komorbiditesi oln hstlrın birincil blsyon strtejisinden kznç sğlybileceğine dir knıtlr mevcuttur; örneğin, klp yetersizliği oln hstlr LA blsyonundn yrr sğlmktdırlr çünkü ejeksiyon frksiyonu ve egzersiz tolernsı gibi fonksiyonel sonlnım noktlrı nlmlı olrk iyileşebilir. 93,94 AF blsyonu yrrı semptomtik hstlrd gösterilmemiştir. Ablsyon öncesi değerlendirme ir blsyon işleminden önce, tüm hstlr ritminin niteliklerinin sptnmsı için 12 derivsyonlu EKG ve/vey Holter kydı ve ltt ytn ypısl klp hstlığının tnımlnmsı/dışlnmsı için bir trnstorsik ekokrdiyogrfi ypılmlıdır. MR vey T gibi ilve görüntüleme çlışmlrı bireysel üç boyutlu geometriyi gösterir ve triyl fibrozis miktrı hkkınd bilgi verir. Herhngi bir LA blsyon işlemi sırsınd tromboembolik oly riskini zltmk mcıyl, LA trombüs (çoğunlukl LAA içinde) ekrte edilmelidir. LAA trombüsünün TÖE ile dışlnmsı ve işlemin kendisi rsınd geçen zmnı köprülemek için (en fzl 48 st önerilmektedir) uygun ntikogülsyon ypılmlıdır. 42 Türk Krdiyol Dern Arş 2010, Suppl 4

43 Sol triyl blsyon için öneriler Öneriler AF blsyon işleminin bir prçsı olrk blsyon sırsınd meydn gelen vey blsyon işleminden önce belgelenmiş yygın tip triyl flutter in blsyonu önerilmektedir. Önceden ntiritmik ilç çlışmsınd bşrısız olmuş oln semptomtik hstlrd proksisml AF için kteter blsyonu düşünülmelidir. Antiritmik tedviye dirençli oln ısrrcı semptomtik AF nin blsyonu bir tedvi seçeneği olrk düşünülmelidir. Ablsyondn sonr sistemik orl ntikogülsyon yeniden sğlnn kdr DMAH vey intrvenöz UFH ile köprüleme tedvisi ypılmlı ve OAK tedvisine blsyondn sonr en z 3 y boyunc devm edilmelidir. Tkiben, OAK tedvisine devm edilme gerekliliğinin belirlenmesi için bireysel inme risk fktörleri değerlendirilmelidir. 1 Mjör ( kesin ) vey en z 2 klinik çıdn önemli mjör olmyn risk fktörü oln (yni, HA2DS2-VASc skoru 2) hstlrd blsyondn sonr OAK tedvisine devm edilmesi önerilmektedir. Amiodron d dhil olmk üzere ntiritmik ilçlr semptomlrı kontrol edemediğinde, klp yetersizliği oln hstlrd AF nin kteter blsyonu düşünülebilir. Proksisml semptomtik AF si oln ve ltt ytn nlmlı klp hstlığı olmyn, yeterli hız kontrolüne rğmen semptomtik oln hstlrd ntiritmik ilç tedvisinden önce AF nin kteter blsyonu düşünülebilir. Antiritmik ilçlr krşı dirençli semptomtik uzun süreli ısrrcı AF si oln hstlrd AF nin kteter blsyonu düşünülebilir. Sınıf b b b Düzey b Ky. c 33 A 96,131, 132,133, 135,137, , sinin herhngi bir ktif teşlemesinin olmdığı zmnd yürütülebilir. Sol triyum ve PV yi bğlyn liflerin blsyonun yönelik segmentl lezyonlr PV ostiumun ykın yerlerde oluşturulmkt bu d ostel drlık ve/vey oklüzyon riski yrtmktdır. Ayrıc, AF nükslerinin tek vey iki yönlü elektriksel iletimin yeniden oluşmsın bğlı olduğu bildirilmiş, bzı nükslerin de dh distlde izole edilen PV lerin vrlığınd ostel tetikleyicilere bğlı olrk geliştiği görülmüştür. Doğrusl pulmoner ven izolsyonu ve çevresel pulmoner ven blsyonu Ablsyonu kolylştırmk ve PV drlığı riskini zltmk mcıyl, blsyon bölgeleri bir vey her iki ipsilterl PV nin etrfınd uzun bir lezyon oluşturck şekilde, triyl trf ( ntrl vey ostel ) dh fzl kydırılmıştır. u lezyonlrın yerleştirilmesi PV ntrumun ynı zmnd AF nin idmesi için bir substrt görevi de görebileceğine dir geçmiş bir gözlemin önemini orty koymuştur. Şimdi, PV lerin ve ntrumun slınd, PV lerin rolünü çıklmk için yetersiz oln tetikleyici ve substrt modifiksyonu rsındki yrımı ypck şekilde, AF idmesi için kritik olduğunu düşündüren güçlü knıtlr mevcuttur. Tüm PV leri izole edilen hstlrın %54 ünün rtık indüklenen AF yi sürdürememesi, proksisml AF si oln hstlrın önemli bir kısmınd AF yi sürdüren substrtın PV ler olduğunu düşündürmektedir. Tüm venlerin PV izolsyonunun rdındn, proksisml AF si oln hstlrın nlmlı bir kısmınd, PV lerin AF idme ettirici substrtı oluşturduğunu düşündürecek şekilde, hstlrın %54 ü rtık indüklenmiş AF yi sürdürmeyebilir. Çevresel PV blsyonu sf bir ntomik yklşım olup çevrelenen bölgenin elektriksel bğlntılrının kesilmesi şeklinde bir sonlnım noktsı gerektirmez. PV lerin içinde hiçbir eşzmnlı hritlm ypılmdığındn, ylnızc tek bir trns-septl ponksiyon gereklidir. şrılı izolsyondn sonr beklemeye gerek olmdığındn işlem zmnı kıslmktdır. u tekniğin kullnılmsıyl, PV lerin %45 e vrn bir kısmı izole değildir, PV-LA iletimi sürmektedir ve PV ler potnsiyel olrk ritmojenik klmktdır. un ilve olrk, orgnize ritmiler bu blsyon tipinden sonr dh yygındır. Ykın zmnd ypıln bir çlışm çevreleyen lezyonlrın kesintili olmsının orgnize ritmi gelişimi için en öngördürücü fktör olduğunu bildirmektedir. u bulgu lezyonlrın eksiksiz olmsı gerektiği konusund bir knıt dh oluşturmktdır. Öneri sınıfı. b Knıt düzeyi. c Kynklr. AF = triyl fibrilsyon; i.v. = intrvenöz; DMAH = düşük molekül ğırlıklı heprin; OAK = orl ntikogüln; UFH = nfrksiyone heprin. Pulmoner ven izolsyonu ile tetikleyici eliminsyonu PV ler içinde fokl teşleme ile bşltıln tetiklenmiş AF epizodlrının olmsı, triyl substrtın bu tetikleyicilerden elektriksel olrk izole edilmesi strtejisini gündeme getirmiştir. u, blsyon kılvuzluk etmek ve bğlntı liflerini hedeflemek için PV ostiumund konumlndırıln çevresel hritlm kteteri ile ypıln segmentl blsyon syesinde bşrılmıştır. PV lerde sinus ritmi sırsınd d tipik PV potnsiyeli görüldüğünden, blsyon işlemi PV tetikleyici- Türk Krdiyol Dern Arş 2010, Suppl 4 Pulmoner ven izolsyonu sonlnım noktsı Ykın zmn it bir uzmn uzlşmsı PV leri ve/vey PV ntrumu hedef ln blsyon strtejilerinin çoğu AF blsyon işlemi için kilometre tşı niteliğinde olduğunu belirtmiştir. Eğer PV ler hedefleniyors, tm elektriksel PV izolsyonu işlemin hedefi olmlıdır. 33 u tip işlemler için, tüm PV lerin tm izolsyonu günümüzde en fzl kbul gören ve en iyi sonlnım noktsıdır. PV izolsyonu ihtiycın ilişkin dh fzl knıt blsyondn sonr AF nüksünü değerlendiren çlışmlr trfındn sğlnmktdır ve AF nüksü oln hstlrın çoğund PV lerin yeniden bğlntılı hle geldiği görülmüştür. Tekrr PV izolsyonu kıs il ort dönem izlem boyunc seçilmiş hstlrın %90 vrn bir kısmınd tüm AF lerin eliminsyonu ile ilişkilendirilmiştir. AF yi bşltn tetikleyicilerin dışlnmsın rğmen, ısrrcı vey uzun süreli ısrrcı AF si oln çoğu hst ilve substrt modifiks- 43

44 yonun ihtiyç duybilir. Atriyumlrın komprtmnlr yrılmsı ile substrt modifiksyonu için kvrmsl temel çoklu wvelet (dlg) hipotezine dynmktdır (bkz. ölüm 2.2.2). Doğrusl blsyon bu bölgelerin bölünmesi ve böylece reentrinin engellenmesi için ntomik vey fonksiyonel elektriksel setlerin bğlntılndırılmsı ile ypılmktdır. Çeşitli frklı doğrusl konfigürsyonlr rştırılmıştır; bununl birlikte, belirli bir hstd hngi httın dh uygun olduğunun öngörülmesi hl belirsizdir. Tm iletim bloğunun tmmlnmsı için, doğrusl blsyon lezyonlrının trnsmurl olmsı gerekebilir. unun gerçekleştirilmesi çoğunlukl zordur. Pulmoner ven izolsyonu için lterntive blsyon teknolojileri ve enerji kynklrı Ardışık, noktdn nokty lezyon yrtılmsının ve tm olmyn lezyonlr bğlı muhtemel risklerin üstesinden gelmek için, idel olrk bir (vey birkç) enerji uygulmsı ile, PV izolsyonunun sğlnmsın yönelik olrk çeşitli tek vuruşluk cihzlr önerilmiştir. Çoğunlukl ypısl klp hstlığı vey sol triyumun nlmlı diltsyonunun yokluğund proksisml AF si oln hstlrd, blon teknolojisine, vey genişletilebilir çevresel vey ğ şeklinde dizynlr dylı frklı cihzlr çlışılmıştır. u cihzlr en çok monopolr vey bipolr şekilde rdyofrekns kımı kullnrk çlışırken, kryotermi, ultrson ve lzer enerjisi gibi lterntive enerji kynklrı mevcuttur. Hiçbir rndomize çlışm verisi mevcut olmdığındn, konvnsiyonel rdışık blsyon göre üstünlük gösterilmemiştir. Atrio-özofgel fistül oluşumu gibi şırı kollterl hsr neden olm potnsiyeline ship tüm bu cihzlrın güvenli ve bsit olduğu hl gösterilmemiştir. Sğ triyl flutter blsyonu Yygın triyl flutter ilişkin herhngi bir klinik knıt olduğund AF nin ktter blsyonu sırsınd ilve bir dım olrk, triküspit nnulusu ven kv inferior bğlyn inferiyor sğ triyl istmust çift yönlü (bidireksiyonel) blok oluşturmk için doğrusl bir lezyon oluşturulmlıdır. Substrt modifiksyonu için lterntif teknikler Kompleks frksiyone triyl elektrokrdiyogrmlr (FAE ler) oluşturn triyl dokuy, PV lerin izole edilmesine yönelik herhngi bir çb srfedilmeden, blsyon uygulnmıştır. Tek tek merkezlerden lınn rporlr olumlu bulunurken, ileriye dönük rndomize çlışmlr yrr göstermemiştir. İlgi çekici olrk, bu tip işlemlerden sonr meydn gelen ritmi nükslerinde PV lerden köken ln ritmiler bskındır. PV izolsyonun bir ilve olrk gngliyonik pleksuslrın rdyofrekns blsyonu çeşitli gruplr trfındn trif edilmiştir. u tekniğin değeri henüz belirsizdir. Kompliksyonlr AF nin kteter blsyonu belirgin kompliksyonlr ile ilişkilidir (Tblo 17) Mjör kompliksyonlr klıcı yrlnmy vey ölüme yol çn, tedvi için girişim gerektiren vey hstneye ytış neden oln / ytışı uztn kompliksyonlr olrk tnımlnmktdır. Özellikle rdyofrekns dışınd enerji kynklrı kullnıldığınd, belirgin sekellere yol çn dh seyrek rstlnn kompliksyonlrın d meydn gelebileceği vurgulnmlıdır. İzlem hususlrı Antikogülsyon. Ablsyondn sonr en z 3 y 136 sürecek sistemik ntikogülsyon yeniden sğlnn kdr bir köprü tedvi olrk DMAH vey intrvenöz UFH kullnılmlıdır. Anck bzı merkezler blsyon işlemi için ntikogülsyon tedvisini kesmemektedir. Ardındn, hstnın bireysel inme riskine göre (bkz. ölüm 4.1), orl ntikogülsyon devm edilip edilmeyeceğine krr verilmelidir. AF, özellikle inme riski ltınd oln hstlrd kronik olrk ilerleyen bir ritmi tipi olduğundn (kz. ölüm 3) bu hstlrd blsyondn sonr wrfrin tedvisinin kesilmesi genelde önerilmemektedir (bkz. ölüm 4.1). Atriyl fibrilsyon nüksleri için tkip. AF blsyonundn sonr klinik ort ve uzun vdeli sonuç değerlendirmesi bir trtışm konusu olmyı sürdürmektedir. Semptom bzlı izlem yeterli olbilir çünkü semptomun dindirilmesi AF blsyonunun n mcıdır. Frklı işlemlerin rdındn bşrı ornlrını krşılştırmk ve blsyon tekniklerini iyileştirmek mcıyl bilgilerin elde edilmesi için, sistemtik, stndrtlştırılmış EKG tkibi gereklidir. 3 Konunun uzmnlrı ilk viziti 3. yd ve rdındn en z 2 yıl boyunc 6 y r ile izlem önermektedir. 33 Gerçek nüks ornı belirgin derecede dh düşük thmin edilecektir. (kz. ölüm 3.4). Antiritmik ilc krşı blsyon ilişkin rndomize çlışmlr ve met-nlizlerin sonuçlrı Tıbbi tedvi hlen AF için temel tedvi olmsın rğmen, kteter blsyonun önemi her geçen gün rtmktdır. Yeni bir met-nliz, ntiritmik ilç tedvisi için %52 lik bir bşrı ornın krşın kteter blsyonu strtejileri için %77 lik bir bşrı ornı sptmıştır. 131 Diğer met-nlizlerde de benzer sonuçlr bildirilmiş, 134,140,141 ve bunlrdn biri, proksisml vey ısrrcı AF de PV izolsyonunun 1. yıld belirgin derecede rtmış bir AF den kurtulm olsılığı ile ilişkili olduğunu göstermiştir (OR 9.74; %95 GA ; P <0.001). 140 irçok ileriye dönük çok merkezli çlışm günümüzde ntiritmik ilc krşı kteter blsyonunun üstünlüğünü doğrulmıştır. Ablsyon kollrın kydedilen birçok hstd birden fzl blsyon işleminin ypılmsı bu işlemin mevcut kısıtlılıklrın işret etmektedir. Geçmişte izole edilen PV lerin yeniden bğlntılı hle gelmesinin ynınd, tm olmyn blsyon htlrın bğlı iytrojenik triyl reentrn tşikrdi bşk bir blsyon işlemi gerektirebilen blsyon sonrsı ritmilerin mjör nedenidir. Konjestif klp yetersizliğinde AF gibi hst lt gruplrınd ypılmkt oln, devm eden ileriye dönük çok merkezli çlışmlrın sonuçlrı [örn., LV işlev bozukluğu ve triyl Fibrilsyonu oln hstlrd stndrt konvnsiyonel tedviye krşı kteter blsyonu (ASTLE-AF), Ablsyon ile konjestif klp yetersizliğinde AF tedvisi (AMA)] henüz çıklnmmıştır. u zmn kdr, bşrılı AF blsyonunun zlmış mortlite ile sonuçlncğın dir hiçbir knıt bulunmmktdır. Anck düny genelinde büyük bir ileriye dönük çlışm yolddır [Atriyl fibrilsyon için Antiritmik ilç tedvisine krşı kteter blsyonu (AANA)]. Kpsmlı bir ritim kontrol tedvisinin eşlik ettiği AF blsyonun, hstlığın erken dönemlerinde ypıldığınd en etkili ve en yrrlı yöntem olduğu söylenebilir. 23 u tip bir erken ritm kontrol tedvisinin klinik yrrı İnmenin Önlenmesi için Atriyl Fibrilsyonun Erken Tedvisi çlışmsınd (EAST) test edilmektedir. Her iki çlışmnın sonuçlrının 2015 te bildirilmesi beklenmektedir. 44 Türk Krdiyol Dern Arş 2010, Suppl 4

45 AF nin cerrhi blsyonu için öneriler ritmi hızlrı ve yürüme mesfesi ve zlmış plzm beyin ntriüretik peptid konsntrsyonlrı ve inme ornı göstermektedir. 140 Öneriler Krdiyk cerrhi geçiren semptomtik AF hstlrınd AF nin cerrhi blsyonu düşünülmelidir. Miniml risk ile ypılbilmesi hlinde, krdiyk cerrhi geçiren semptomtik AF hstlrınd AF nin cerrhi blsyonu ypılbilir. Eşzmnlı krdiyk cerrhi girişim olmksızın AF nin miniml invzif cerrhi blsyonu mümkündür ve kteter blsyonu bşrısızlığındn sonr semptomtik AF si oln hstlrd uygulnbilir. Sınıf b b Düzey b Ky. c A 139, 141,142 Rdyofrekns: Sinüs ritmi 1 yıld olgulrın ~ %85 inde ve 5 yıld %52 sinde yeniden sğlnmktdır. AF süresi ve LA boyutu nüksü öngördürmektedir. Kryoblsyon triyl dokuyu dondurrk trnsmurl lezyonlrı indüklemektedir. AF den kurtulm 1.yıld %87 ornınddır. Yüksek şiddette odklnmış ultrson derin ısınmy, kogülsyon nekrozun ve iletim bloğun yol çmktdır. AF den vey flutterdn kurtulm 18.yd %86 ornınddır. İşlemin bşrısını zltn fktörler büyük LA boyutu, ileri yş, dh uzun AF süresi (proksismle krşı klıcı AF), hipertnsiyon ve uyku pnesidir. 33 Torkoskopik erişim ve video desteğini içeren diğer ilerlemeler ümit vericidir nck AF nin tek bşın cerrhi tedvisi ile resmi olrk krşılştırılmmıştır. Öneri sınıfı. b Knıt düzeyi. c Kynklr. AF = triyl fibrilsyon errhi blsyon AF krdiyk cerrhiden sonr kötü sonuç için bğımsız bir risk fktörüdür ve özellikle LVEF si >%40 oln hstlrd dh yüksek periopertif mortlite ile ilişkilendirilmektedir. 139 Ameliyt öncesi AF rtmış mitrl onrım cerrhi riski için bir belirteçtir ve geç olumsuz krdiyk oly ve inmeyi öngördürmektedir. AF nin geç sğklım bğımsız ktkısı belirsiz olmsın krşın, sinüs ritminin yeniden sğlnmsı sonucu iyileştirmektedir. 139 Kteter bzlı teknikler ile krşılştırıldığınd, cerrhi blsyon trnsmurl lezyonlr ile tm izolsyonu kolyc sğlybilir ve yrıc LAA nin dışlnmsın/eksizyonun imkn tnır. errhi insizyonlr Kes ve dik teknikleri mitrl nnulus, sğ ve LAA ve koroner sinüse kdr uznck şekilde PV lerin izole edilmesi için kullnılmktdır. Teknik mze işlemi olrk bilinmekte ve sinotriyl düğüm impulsunun trioventriküler düğüme ulşmk için kendine bir yol bulduğu kompleks dllnmış psjı referns lmktdır. AF den kurtulm işlemden sonr 15 yıl kdrki sürede %75-95 ornınddır. Mitrl kpk hstlığı oln hstlrd, tek bşın kpkçık cerrhisi nükseden AF nin vey inmenin zltılmsınd bşrılı değildir. Anck eşzmnlı bir mze işlemi sinüs ritmindeki hstlr ile benzer sonuçlr sğlmkt ve LA nın yeniden etkin bir şekilde ksılmsın olumlu etki etmektedir. Mortlite ve nlmlı kompliksyon riskine ship oln bu işlem krmşıktır ve sonuçt seyrek olrk benimsenmiştir. 143,144 errhi PV izolsyonu mitrl kpk hstlığı ile ilişkili klıcı AF de sinüs ritminin yeniden sğlnmsınd etkilidir. Alterntif enerji kynklrı Alterntif enerji kynklrı ile klbin durdurulmsın ihtiyç duyulmyn dh hızlı ve dh z invzif işlemler ypılbilir ve cerrhi insizyon olmksızın triyl iletim bloğu ypn mze htlrı oluşturulbilir. Küçük, rndomize çlışmlrd, bu teknikler rtmış sinüs Türk Krdiyol Dern Arş 2010, Suppl 4 Otonom sinir sisteminin rolü Gngliyonlu pleksus blsyonu ve vgl denervsyon proksisml AF nin kontrol edilmesi vey tmmen iyileştirilmesi için yöntemlerdir. Uzun vdeli bşrı henüz belirlenmemiştir ve ilk çlışmlr tek bşın PV izolsyonun krşı hiçbir vntj göstermemektedir. errhi blsyondn sonr tedvi errhi blsyondn sonr ters yeniden şekillenme meydn gelir ve bu süreçte sıklıkl ritmiler gözlenmektedir. Antiritmik ilçlr ve ntikogülsyon ilçlrı en z 3 y boyunc devm etmektedir ve ilçlrı kesme 3, 6 ve 12 ylık izlemde ypıln klinik, elektrokrdiyogrfik ve ekokrdiyogrfik değerlendirmeye dylı olrk gerçekleşmektedir. 4.4 Upstrem tedvi Hipertnsiyon, klp yetersizliği vey inflmsyon ile ilişkili miyokrt yeniden şekillenmesini engellemeye vey geciktirmeye yönelik upstrem tedvi (örn., krdiyk cerrhiden sonr) yeni AF gelişimini engelleyebilir (birincil korunm) vey, bir kez oluşmuşs, nüksünü vey klıcı AF ye ilerlemesini engelleyebilir (ikincil korunm). 143 Anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri (AE ler), njiyotensin reseptör blokerleri (AR ler), ldosteron ntgonistleri, sttinler ve omeg-3 polinstüre yğ sitleri (PUFA lr) ile ypıln tedviler genellikle AF için upstrem tedviler olrk nılmktdır Anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri ve njiyotensin reseptör blokerleri AE ler ve AR ler triyl fibrozis ve hipertrofi stimülsyonunu, eşleşmeyen gp kvşklrı, bozulmuş klsiyum kullnımını, iyon knllrınd değişim, oksidtif stres mediytörlerinin ktivsyonu ve inflmsyonun bşltılmsı gibi, ritmojenik njiyotensin etkilerini inhibe etmektedirler. Çeşitli AF modellerinde AE lerin ve AR lerin ntifibriltör ve ntifibrotik etkilerine dir iyi deneysel knıtlr mevcuttur. 144,145 irincil korunm Konjestif klp yetersizliği. LV işlev bozukluğun ve klp yetersizliğine ilişkin büyük rndomize çlışmlrdn elde edilen çeşitli geriye dönük nlizler, plseboy krşı AE ler ve AR ler ile 45

46 tedvi edilen hstlrd dh düşük bir yeni bşlyn AF insidnsı bildirmişlerdir. u çlışmlrın çeşitli met-nlizleri AE ve AR tedvileri ile ilişkili olrk AF riskinde %30-48 ornınd nlmlı bir zlm göstermiştir u AE ve AR yrrı klp yetersizliği ve korunmuş sistolik fonksiyonu oln hstlrd dh z belirgindir. 149 Hipertnsiyon. Met-nlizlerde, genel eğilim AE vey AR bzlı tedvi yönünde olmuştur, nck ylnızc bir met-nliz insidn AF RR sinde %25 ornınd isttistiksel çıdn nlmlı bir zlm göstermiştir. 147 u eğilim ess olrk LV hipertrofisi oln hstlrın kydedildiği, Hipertnsiyond Sonlnım Noktsı zltılmsı için Losrtn Girişimi (LFE) çlışmsınd tenolole krşı losrtn ile yeni bşlyn AF insidnsınd gözlenen %33 ornınd belirgin bir zlm ile (1000 kişi yılı bşın 10.1 e krşı 6.8) tetiklenmiştir. 150 ununl birlikte, AD de ve İngiltere deki idri veritbnlrındn lınn iki geriye dönük nliz ve Uzun Vdeli Antihipertnsif Vlsrtn Kullnım Değerlendirmesi (VALUE) çlışmsındn151 elde edilen mütekip rporlr hipertnsiyon için uygulnn AE vey AR bzlı tedvinin olğn bkım koşullrı d dhil olmk üzere AF nin meydn gelişini geciktirebileceğini düşündürmüştür. Krdiyovsküler risk fktörleri. Etkiler, Klp Sonuçlrını Önleme Değerlendirmesi (HOPE) ve Krdiyovsküler Hstlığı Oln AE yi Tolere Edemeyen Hstlrd Telmisrtn Rndomize Değerlendirmesi (TRANSEND) çlışmlrın kydedilenler gibi, hipertnsiyon, dibetes mellitus, koroner rter hstlığı, serebrovsküler hstlık, PAH, hiperkolesterolemi vs. gibi çoklu risk fktörleri oln hstlrd dh z çıktır. 143 u çlışmlrd, rmipril ve telmisrtn plseboy krşı yeni bşlyn AF üzerine hiçbir koruyucu etki göstermemiştir. İkincil korunm Çeşitli göreceli olrk küçük ileriye dönük rndomize kontrollü çlışmlr AE ler vey AR lerle ypıln tedvinin, tek bşın ntiritmik ilc krşı, çoğunlukl miodron olmk üzere, ntiritmik ilç tedvisi ile eşzmnlı olrk uygulndığınd krdiyoversiyondn sonr nükseden AF riski üzerine ilve yrr sğldığını göstermiştir. 152,153 u çlışmlr ile yürütülen met-nlizler nükseden AF RR sinde %45-50 ornınd nlmlı bir zlm bildirmiştir unun ksine, çift kör, plsebo kontrollü bir çlışm Relps Gösteren Atriyl Fibrilsyonun Önlenmesinde Kndesrtn (APRAF) ntiritmik ilç tedvisi lmyn hstlrd krdiyoversiyondn sonr sinüs ritminin desteklenmesi için kndesrtn tedvisinin herhngi bir yrrını gösterememiştir. 154 Elektriksel krdiyoversiyon geçirmeyen proksisml vey ısrrcı AF si oln hstlrd AE vey AR kullnımını destekleyen knıtlr hl trtışmlıdır. Hipertnsiyonu oln hstlrd ypıln rndomize kontrollü çlışmlrın bulgulrı, miodron eklendiğinde tenolole vey mlodipine göre AR vey AE bzlı tedvide dh düşük proksisml AF nükslerine işret etmiştir. 145 Çeşitli göreceli olrk küçük çlışmlr minör bir ltt ytn krdiyk ptolojisi (ess olrk LV hipertrofisinin eşlik etmediği hipertnsiyon) ve proksisml vey ykın zmnd bşlmış ısrrcı AF si oln hstlrd AE/AR tedvisinden bzı yrrlr sğlndığını bildirmiştir. 155,156 ununl birlikte, krdiyovsküler risk fktörleri (ess olrk hipertnsiyon, %85) ve proksisml vey ykın zmnd krdiyoversiyon ypılmış ısrrcı AF si oln 1442 hstd ypıln, Gruppo tlino per lo Studio dell Soprvvivenz nell nsufficienz crdic Atriyl Fibrilltion (GSS-AF) dlı en büyük ikincil korunm çlışmsı 1 yıllık izlemde plsebo ile krşılştırıldığınd optiml tıbbi tedvinin bşın eklenen (ntiritmik ilçlrı ve AE yi içeren) vlsrtnın ilk AF nüksüne kdr geçen zmnı içeren birincil sonlnım noktsı (RO 0.99; %95 GA ; P = 0.84) ve birden fzl AF nüksü oln hst syısı üzerine (%27.9 krşı %26.9) hiçbir etki göstermediğini orty koymuştur. 157 Eşzmnlı krdiyovsküler hstlığı olmyn nck dilte sol triyum ship oln küçük bir hst grubund vlsrtndn hiçbir ilve yrr sğlnmmıştır. Hipertnsiyonu ve proksisml AF si oln 318 hst üzerinde ypıln Jpony Atriyl Fibrilsyon için Ritm Tedvisi Çlışmsı (J-RHYTHM) çlışmsının ilk bulgulrı 1 yıllık izlem boyunc mlodipine krşı kndesrtn tedvisinin günlük telefon tkibi ile sptnn AF sıklığı ve süresi vey ısrrcı AF ye ilerleme üzerine hiçbir yrrını göstermemiştir (%14 e krşı %8). Geriye dönük nlizler PV blsyonundn sonr AE ler vey AR ler ile ypıln tedvinin nükseden AF üzerine hiçbir yrrlı etkisini sptmmıştır. Mjör krdiyovsküler sonuçlr üzerine etkiler LFE çlışmsındn elde edilen önemli bir gözlem, tenolole krşı, losrtn bzlı tedvinin AF si oln hstlrd mjör krdiyovsküler sonuçlrı iyileştirdiği yönünde olmuştur. Dolyısıyl, krdiyovsküler mortliteyi, inmeyi ve miyokrt enfrktüsünü içeren birincil bileşik sonlnım noktsının meydn gelişi %42 ornınd zlırken, bunun bileşenleri de zlmıştır (krdiyovsküler ölümde %42 ornınd zlm ve inmede %45 ornınd zlm) ve tüm nedenlere bğlı mortlite de dh düşük olm eğilimi gözlenmiştir. ununl birlikte, ne VALUE 151 ne de GSS-AF 157 çlışmsı mlodipine vey plseboy krşı AR bzlı tedvi ile iyileşmiş sonuç göstermemiştir. AF si ve risk fktörleri oln 9016 hstd ypıln Vsküler Olylrın Engellenmesi için İrbesrtn ile Atriyl Fibrilsyon Klopidogrel Çlışmsı İrbesrtn kolund (ATVE ), irbesrtn tedvisi inmeyi, miyokrt enfrktüsünü ve vsküler ölümü içeren birincil bileşik sonlnım noktsını zltmmıştır nck klp yetersizliğine bğlı hstneye ytışlrı nlmlı olrk zltmıştır. Özet olrk, AE vey AR ile tedvi edilen, ltt ytn belirgin klp hstlığı bulunn (örn., LV işlev bozukluğu ve hipertrofi) hstlrd yeni bşlyn AF de sürekli bir zlm bulunmktdır, nck knıtlr ort düzeyde ypısl klp hstlığı ve nükseden AF si oln hstlrd dh z sğlmdır. ir renin-njiyotensinldosteron sistemi inhibitörü sınıfının bir diğerine göre üstünlüğü ikn edici şekilde gösterilmemiştir. 146,147,155 ir birincil sonlnım noktsı olrk vey dh büyük mortlite ve morbidite çlışmlrının bir prçsı olrk AE lerin ve AR lerin AF üzerine ntiritmik etkisi devm etmekte oln çeşitli çlışmlrd değerlendirilecektir Aldosteron ntgonistleri irincil hiperldosteronizmi oln hstlrd esnsiyel hipertnsiyonu oln eşleştirilmiş eşdeğerlerine göre 12 kt dh yüksek bir AF gelişim riski mevcuttur. AF si oln hstlrd rtmış ldosteron düzeyleri bildirilmiştir. ir köpek AF modelinde spironolkton ile ypıln ön tedvi triyl fibrozis miktrını ve AF nin indüklenebilirliğini zltmıştır. Aldosteron ntgonistlerinin rolü insnlrd spesifik olrk çlışılmmıştır nck ilk veriler spironolktonun hipertnsi- 46 Türk Krdiyol Dern Arş 2010, Suppl 4

47 yonu ve hfif LV işlev bozukluğu oln hstlrd elektriksel krdiyoversiyondn sonr nükseden AF insidnsını zlttığını düşündürmektedir. Spironolkton ve eplerenon ile ypıln çeşitli çlışmlr sürmektedir Sttinler İnflmsyon bzı AF formlrı için nhtr meknizm olbilir. Yeni bşlyn vey nükseden AF si oln hstlrd rtmış -rektif protein ve inflmtur sitokin (interlökin-1β ve 6, ve tümör nekroz fktörü-β) düzeyleri epidemiyolojik ve gözlemsel çlışmlrd bildirilmiştir. Upstrem tedvi ile AF ye krşı birincil korum için öneriler Öneriler Klp yetersizliği ve zlmış ejeksiyon frksiyonu oln hstlrd yeni bşlyn AF nin önlenmesi için AE ler ve AR ler düşünülmelidir. Özellikle sol ventrikül hipertrofisi ile birlikte hipertnsiyonu oln hstlrd yeni bşlyn AF nin önlenmesi için AE ler ve AR ler düşünülmelidir. Kpkçık girişimleri ile kombine vey izole olrk, koroner rter byps greftlemesinden sonr yeni bşlyn AF nin önlenmesi için sttinler düşünülmelidir. Özellikle klp yetersizliği bşt olmk üzere, ltt ytn klp hstlığı oln hstlrd yeni bşlyn AF nin önlenmesi için sttinler düşünülebilir. Krdiyovsküler hstlığı olmyn hstlrd AF den birincil korunm için AE ler, AR ler ve sttinler ile upstrem tedviler önerilmemektedir. Sttinlerin AF üzerine koruyucu etkisinin lipid metbolizmsının iyileşmesinden ve teroskleroz, ntiinflmtur ve ntioksidn etki sürecinin önlenmesinden, endotel işlev bozukluğunun ve nörohormonl ktivsyonun zlmsındn, değişmiş membrn kışknlığındn ve iyon knlı iletiminden köken ln net yrr olduğu düşünülmektedir. 158 Sttinler çeşitli metloproteinzlrın kontrolünde rol lırlr; bu etki diltsyon ve fibrozis gibi AF ile ilişkili ypısl yeniden şekillenmenin düzenlenmesinde rol oynybilir. Hyvn AF modellerinde, sttinlerin elektriksel ve ypısl triyl yeniden şekillenmeyi yvşlttığı ve AF nin indüklenebilirliğini zlttığı gösterilmiştir. 159 irincil korunm Düzey b Öneri sınıfı. b Knıt düzeyi. c Kynklr. AE = njiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörü; AF = triyl fibrilsyon; AR = njiyotensin reseptör blokeri. AF de sttinlere ilişkin yüksek klitede çlışmlr zdır ve çoğu Türk Krdiyol Dern Arş 2010, Suppl 4 Sınıf b Ky. c A ,150, , ,165 Upstrem tedvi ile AF den ikincil korunm için öneriler Öneriler Nükseden AF si oln ve ntiritmik ilç tedvisi ln hstlrd AE ler ve AR ler ile ön tedvi düşünülebilir. AR ler ve AE ler nükseden proksisml AF nin önlenmesinde vey belirgin ypısl klp hstlığı olmyıp bu ilçlrın bşk nedenlerle endike olduğu (örn., hipertnsiyon), elektif krdiyoversiyon ypılck ısrrcı AF hstlrınd yrrlı olbilir. knıt gözlem çlışmlrındn ve geriye dönük nlizlerden gelmektedir. 159 şt LV işlev bozukluğu ve klp yetersizliği oln hstlrd ypıln çlışmlr olmk üzere, bzı çlışmlr yeni bşlyn AF insidnsınd %20-50 ornınd bir zlm göstermiştir nck, hipertnsiyonu, koroner rter hstlığı ve AKS si oln hstlr it rporlr, genel eğilim sttin kullnımı lehine olmsın krşın dh z tutrlı bulunmuştur. 159 Sttinlerin klıcı klp pilleri oln hstlrd AF nin meydn gelişini %57 ornınd zltbildiğine dir knıtlr mevcuttur nck bu çlışmlr geriye dönüktür ve klp pili hstlrınd spesifik olrk AF önlenmesi için sttin kullnımını desteklemeye yetmeyecek kdr küçüktür. 160 Postopertif triyl fibrilsyon. Krdiyk cerrhiden sonr miyokrdiyl ritm bozukluğunun zltılmsı için torvsttin (ARMYDA-3) çlışmsını 161 ve yeni bir sistemtik derlemeyi 162 içeren, çeşitli geriye dönük, gözlemsel ve rndomize kontrollü çlışmlr 159 sttin tedvisi ile ilişkili olrk dh düşük bir meliyt sonrsı AF insidnsı bildirmişlerdir. ununl birlikte, çeşitli büyük geriye dönük nlizler meliyt sonrsı AF insidnsınd hiçbir zlm bildirmemişlerdir ve htt bunlrın proritmik potnsiyelini im etmişlerdir. ununl birlikte, tüm cerrhi çlışmlrın toplu nlizinde (toplm hstyı içeren 10 gözlem çlışmsı ve üç rndomize kontrollü çlışm), odds ornı (OO), sttinler lehine olck şekilde, herhngi bir AF için 0.78 (%95 GA ; P <0.001) ve yeni bşlyn AF için 0.66 (%95 GA ; P <0.001) olrk belirlenmiştir. 162 Sttinlerin doz bğımlı bir etkisi gözlenmiştir. İkincil korunm Sınıf Düzey b Öneri sınıfı. b Knıt düzeyi. c Kynklr. AE = njiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörü; AF = triyl fibrilsyon; AR = njiyotensin reseptör blokeri. Ky. c , , Sttinlerin nükseden ısrrcı AF si oln hstlr göre vey LA blsyonu sonrsın göre proksisml AF nin vey ykın zmnd bşlmış AF nin önlenmesi için dh etkili olduğu bildirilmiştir. 159 Rndomize kontrollü çlışmlr krdiyoversiyondn sonr uygulnn sttin tedvisinden sğlnn hiçbir yrr göstermemişlerdir. 163 Sonuç olrk, frklı klinik koşullrd AF nin önlenmesinde sttinlerin etkinliği çlışm tipine ve çlışm popülsyonlrın bğlı olrk b b 47

48 frklı bulgulr sğlmıştır. 164,165 En büyük etki dh eski, gözlem çlışmlrınd görülmüştür. Özet olrk, meliyt sonrsı AF için olnlr dışınd, AF den birincil vey ikincil korunm için sttin kullnımını destekleyen knıtlr herhngi bir sğlm önerinin üretilmesi için yeterli değildir. Tedvinin süresine ve şiddetine ve sttin tipine ilişkin henüz hiçbir uzlşmy vrılmmıştır Polinstüre yğ sitleri Omeg-3 vey n-3 PUFA lr (ess olrk eikozpentenoik sit ve dokosheksnoik sit) biyolojik membrnlrın evrensel bileşeni olup stbilize edici bir etki oluşturur, krdiyk refrkterlikte gerilmeye bğlı kıslmyı tersine çevirir, membrn kışknlığını rttırrk Klp yetersizliği ile AF sırsınd hız kontrolü için öneriler Öneriler Klp yetersizliği ve düşük LVEF si oln hstlrd ventriküler hızın kontrolü için birinci bsmk tedvi olrk b-blokerler önerilmektedir. Klp hızı kontrolü için monoterpi yetersiz olduğund, digoksin eklenmelidir. Akut klp yetersizliği ve düşük LVEF si oln hemodinmik çıdn stbil olmyn hstlrd, miodron bşlngıç tedvisi olrk önerilmektedir. Eğer bir AP dışlnırs, AF ve kut sistolik klp yetersizliği oln hstlrd klp hızının kontrolü için miodron lterntif olrk digoksin önerilmektedir. Klıcı AF si ve RT için bir endiksyonu oln (NYHA sınıf -V, LVEF %35 ve QRS genişliği 130 ms) hstlrd diğer önlemler bşrısız vey kontrendike olduğund, klp hızı kontrolü için AV düğümü blsyonu düşünülmelidir. Klp yetersizliği ve korunmuş LVEF si oln hstlrd, bir non-dihidropiridin klsiyum knl ntgonisti düşünülebilir. Korunmuş ejeksiyon frksiyonu içeren klp yetersizliğinde bir non-dihidropiridin klsiyum knl ntgonisti lterntifi olrk bir b-bloker düşünülebilir. Sistolik klp yetersizliği oln hstlrd klp hızının kontrolü için bir non-dihidropiridin klsiyum knl ntgonisti önerilmemektedir. Sınıf b b Düzey b Ky. c A 169, , , 109,110, 174 membrn floresns nizotropisini zltır ve oksidtif stresi zltırlr. 161 un ilve olrk, PUFA lr sodyum ve ultr-hızlı potsyum kımlrı ve sodyum-klsiyum değiştiricisi de dhil olmk üzere, çeşitli iyon knllrı üzerinde doğrudn elektrofizyolojik etkiler üretirler. Deneylerde, PUFA lr triyl elektriksel yeniden şekillenmeyi zltmış ve triyumlrdki ypısl değişimleri hfifletmişlerdir. 159 irincil korunm Genel popülsyon. Epidemiyolojik çlışmlrdn elde edilen rporlr trtışmlı bulunmuştur. 159 Krdiyovsküler Sğlık Çlışmsı ve Kuopio İskemik Klp Hstlığı Risk Fktörü Çlışmsı dh fzl PUFA lımı ile ilişkili olrk AF riskinde %30-35 ornınd nlmlı zlmlr bildirirken, diğer büyük ölçekli, popülsyon bzlı çlışmlr bu bulgulrı yeniden üretememiştir. AF üzerine koruyucu etkinin dokoheksnoid it gibi spesifik bir sidin kullnımın bğlı olbileceğini düşündüren sınırlı syıd knıt vrdır. Postopertif AF. İki çık etiketli çlışmdn elde edilen ilk rporlr PUFA ile ypıln tedvinin koroner rter byps greftlemesinden sonr nlmlı olrk dh düşük AF insidnsıyl ilişkili olduğunu düşündürmesine krşın, bu bulgulr çift kör, plsebo kontrollü, rndomize kontrollü çlışmlrd yeniden üretilmemiştir. 166,167 AF de geçen zmn ve hstnede klış süresi bkımındn gruplr rsınd hiçbir frk bulunmmıştır. İkincil korunm AF de ikincil korunmd PUFA lrın etkinliğine dir knıtlr sınırlıdır ve bulgulr trtışmlıdır. Geriye dönük bir nliz PUFA desteğinin PV izolsyonundn sonr dh düşük bir AF nüksü insidnsı ile ilişkilendirildiğini göstermiştir. İki küçük ölçekli rndomize kontrollü çlışmdn elde edilen ilk bulgulr 6 ylık il 1 yıllık izlem boyunc elektriksel krdiyoversiyondn 1-4 hft önce bşltıln PUFA tedvisinin mütekip nüks ornı üzerine hiçbir etkisini göstermemiştir. Çeşitli ileriye dönük, rndomize klinik çlışmlr yolddır. Güncel olrk, AF den birincil vey ikincil korunm için PUFA kullnımın ilişkin herhngi bir önerinin sunulmsın yetecek sğlm knıtlr bulunmmktdır. 5. Özel hst gruplrı 5.1 Klp yetersizliği Klp yetersizliğinde rol ln çeşitli meknizmlr AF için bir substrt vey bir tetikleyici yrtrk bu ritmiye ytkınlştırbilir. 44,168 AF klp yetersizliği gelişimi için güçlü ve bğımsız bir risk fktörüdür ve kısmen ortk risk fktörlerine ship olmlrı nedeniyle, her iki durum sıklıkl eşzmnlı olrk mevcuttur. 44 Klp yetersizliği oln bir hstd AF gelişimi çoğunlukl semptomtik hsr yol çmkt, kötüleşen klp yetersizliği nöbetlerine ytkınlştırmkt, tromboembolik nöbet riskini rttırmkt ve uzun vdeli sonucu kötüleştirmektedir. AF hstlrınd klp yetersizliğine ilk yklşımd, şğıd belirtilen konulr değerlendirilmelidir: 44 Öneri sınıfı. b Knıt düzeyi. c Kynklr. AF = triyl fibrilsyon; AP = ksesur yol; AV = triyoventriküler; RT = krdiyk resenkronizsyon tedvisi; LVEF = sol ventrikül ejeksiyon frksiyonu; NYHA = New York Klp emiyeti. (1) Potnsiyel hızlndırıcı fktörler ve ikincil nedenler tnımlnmlıdır ve eğer mümkünse düzeltilmelidir. (2) Arkpln klp yetersizliği tedvisi optimize edilmelidir. Ventrikül hızı kontrolünün gerekli olduğu diğer durumlrd olduğu gibi, β-drenoreseptör blokerleri ylnızc istirhtten ziyde egzer- 48 Türk Krdiyol Dern Arş 2010, Suppl 4

49 Klp yetersizliğinde AF de ritm kontrolü için öneriler Öneriler AF si ve devm eden miyokrt iskemisi, semptomtik hipotnsiyonu vey pulmoner konjesyon semptomlrı oln hstlrd yüksek ventrikül hızı frmkolojik önlemlere ynıt vermediğinde D önerilmektedir. AF si ve ciddi (NYHA sınıf vey V) yeni ( 4 hft) stbil olmyn klp yetersizliği oln hstlrd, sinüs ritminin korunmsın yönelik ntiritmik tedvi kullnımı miodron ile sınırlndırılmlıdır. Elektriksel AF krdiyoversiyonunu kolylştırmk için vey AF nin frmkolojik krdiyoversiyonu için miodron uygulmsı mkul bir seçenektir. AF si ve stbil klp hstlığı (NYHA sınıf, ) oln hstlrd, krdiyovsküler nedenli hstneye ytışlrın zltılmsı için dronedron düşünülmelidir. Yeterli hız kontrolüne rğmen klp yetersizliği ve semptomtik ısrrcı AF si oln hstlr için, elektriksel krdiyoversiyon ve ritm kontrolü düşünülebilir. Sınıf b Düzey b Ky. c 46,74, 80,175 90, 93,94, 97,176 tersizliği hstlrınd ritm kontrol strtejisinin hız kontrolünden üstün olduğu gösterilmemiştir. 90 Klp yetersizliği hstlrınd kteter bzlı LA blsyonu işlemi seçilmiş hstlrd LV fonksiyonund, egzersiz tolernsınd ve yşm klitesinde iyileşmeye yol çbilir (kz. ölüm ). 93,94 Tromboembolizmin engellenmesi ölüm 4.1 kpsmınd çıklnmktdır nck sistolik işlev bozukluğun bğlı klp yetersizliği vrlığı inme ve tromboembolizm için bşlı bşın bir risk fktörüdür ve genel olrk AF mevcut olduğund OAK tedvisi endikedir. Aspirin kullnımı, OAK tedvisi ile kombinsyond rtmış knm riskine ve klp yetersizliği nedenli hstneye ytış sıklığınd rtış neden olbileceğine dir bzı knıtlr nedeniyle önerilmemektedir. 5.2 Atletler Toplum bzlı çlışmlrd, fiziksel ktivite yoğunluğu insidn AF ile U şeklinde bir ilişki göstermiştir, bu d fiziksel ktivitenin pozitif ntiritmik etkilerinin egzersiz çok zorlyıcı olduğund kısmen yok olduğun işret eder. 177,178 AF nin ktif vey eski yrışm tletlerinde ve boş zmnlrınd yoğun dynıklılık sporlrı ypnlrd 2-10 kt dh sık olduğunu gösteren rtn syıd veri mevcuttur. 179,180 u ilişkinin nedenleri büyük olsılıkl hem fonksiyonel (rtmış semptik ktivite, egzersiz sırsınd hcim yükü, istirht durumund vgotoni) hem de ypısldır (triyl hipertrofi ve diltsyon). Performns rttırıcı ilçlrın rolü büyük ölçüde belirsizdir. Terpötik hız kontrolü hedefine tletlerde ulşılmsı zordur: β-blokerler iyi tolere edilmemektedir (ve htt bzı müsbk spor- Dirençli semptomtik AF si oln klp yetersizliği hstlrınd kteter blsyonu (pulmoner ven izolsyonu) düşünülebilir. b 93,94 Atletlerde AF için öneriler Öneri sınıfı. b Knıt düzeyi. c Kynklr. AF = triyl fibrilsyon; D = doğru kım krdiyoversiyon; NYHA = New York Klp emiyeti. Öneriler Sodyum knl blokerleri ile bir Hp cepte yklşımı kullnıldığınd, ritmi sürdüğü sürece ve kullnıln ntiritmik ilcın 1-2 yrı ömrü geçene kdr sporun kesilmesi düşünülmelidir. Sınıf Düzey b Ky. c siz sırsınd d gösterdikleri hız kontrol edici etkilerine bğlı olrk digitlis glikozidlerine göre tercih edilmektedirler. ir digoksin ve β-bloker kombinsyonu istirht durumund klp hızı kontrolü için tek bir ilçtn dh etkili olbilir. Tek bşın vey digoksin ile kombine hlde β-blokerler ile tedvi tek bşın digoksin tedvisine göre dh düşük mortlite ornlrı ile ilişkilendirilmiştir. 169 β-blokerler sistolik klp yetersizliği oln hstlrd mortlite ve morbidite üzerine olumlu etkilere shiptir. Ykın zmnd ypıln bir met-nliz β-blokerler ile tedvi edilen sistolik klp yetersizliği oln hstlrd yeni bşlyn AF insidnsınd %27 ornınd bir zlm göstermiştir. 170 Diltizem egzersiz sırsınd şırı klp hızını etkili şekilde kontrol etmesine krşın, miyokrt ksılmsını olumsuz şekilde bskılmkt ve klp yetersizliği riskini rttırmktdır. ununl birlikte, klp yetersizliği ve korunmuş ejeksiyon frksiyonu oln hstlr için, digoksin ile kombine hlde kullnıln bu ilçlr 24 st boyunc ve egzersiz sırsınd klp hızının kontrol edilmesinde tek bşın digoksin vey non-dihidropiridin klsiyum knl ntgonisti tedvisinden dh etkili gibi görünmektedirler. AF si oln klp ye- Özellikle flekinid vey propfenon ile tedvi mçlndığınd, belgelenmiş tril flutterı oln müsbklrd vey boş zmnlrınd koşn tletlerde istmus blsyonu düşünülmelidir. Uygun olduğund, tletlerde nükseden AF nin önlenmesi için AF blsyonu düşünülmelidir. ir tlette AF için spesifik bir neden tnımlndığınd (hipertiroidizm gibi), neden düzeltilene kdr müsbk dhilinde vey boş zmnlrd spor ypılmsı önerilmemektedir. Hemodinmik bozukluğ bğlı semptomlr (bş dönmesi gibi) mevcut olduğund, fiziksel spor ktivitelerine izin verilmesi önerilmemektedir. Öneri sınıfı. b Knıt düzeyi. c Kynklr. AF = triyl fibrilsyon. Türk Krdiyol Dern Arş 2010, Suppl 4 49

50 Klp kpk hstlığınd AF için öneriler Öneriler Mitrl drlığı ve AF si (proksisml, ısrrcı, vey klıcı) oln hstlrd OAK tedvisi (NR ) endikedir. AF si ve klinik çıdn nlmlı mitrl yetersizliği oln hstlrd OAK tedvisi (NR ) önerilmektedir. LA trombusu yokluğund yeni bşlyn AF si oln, ort il ğır derecede mitrl drlığı ve uygun kpkçık ntomisi oln semptomtik hstlr için perkütn mitrl blon vlvotomisi düşünülmelidir. Sınıf Düzey b Ky. c girişim için kbul edilen bir endiksyondur. 64 AF yrıc, LV diltsyonunun ve yükselmiş diystol sonu bsıncın LA fonksiyonu üzerine ikincil etkiler gösterdiği ortik kpk hstlığının son evrelerinde sıklıkl görülmektedir. Uzun dönemde sinüs ritminin korunmsın ilişkin olsılığın düşük olmsı nedeniyle genelde bir hız kontrol strtejisi benimsenmesine krşın, klp kpk hstlığı vrlığınd AF tedvisi konvnsiyonel önerileri izler. şlıc endişeler klp kpk hstlığı oln kişilerde yüksek tromboembolizm riskinde yoğunlşmktdır ve ntikogülsyon için düşük bir eşik değer önerilmektedir (bkz. ölüm 4.1). 5.4 Akut koroner sendromlr AF AKS si oln hstlrın %2-21 inde meydn gelmektedir. 49 Özellikle kpkçık onrımının mümkün olduğu zmnlrd, semptomlr olms bile, şiddetli mitrl yetersizliğinde, korunmuş LV fonksiyonund ve yeni bğlyn AF de erken mitrl kpk cerrhisi düşünülmelidir. Özellikle kut fz sırsınd, PKG nin geniş çpt kullnımı AF insidnsınd bir zlmy neden olmuştur. enzer şekilde, kut miyokrt enfrktüsünden sonrki erken dönemde AE, AR vey β-bloker kullnımı büyük olsılıkl AF insidnsını zltmıştır. 49 AKS hstlrınd gelişen AF yş, klp yetersizliği, hstneye bşvuru zmnınd dh yüksek klp hızlrı ve LV işlev bozukluğu ile Öneri sınıfı. b Knıt düzeyi. c Kynklr. AF = triyl fibrilsyon; NR = uluslrrsı normlleştirilmiş orn; LA = sol triyum; LV = sol ventrikül; OAK = orl ntikogüln. lrınd ysklnmktdır) ve digoksin vey non-dihidropiridin klsiyum ntgonistleri egzersize bğlı AF sırsınd klp hızını yvşltmy yetecek kdr güçlü olmycktır. AF sırsınd klp hızı hemodinmik bozukluk belirtisi olmyn (bş dönmesi, senkop, ni yorgunluk) bir tlet için mksimum fiziksel performnst kbul edilebilir rlıktys, (müsbk) spor ktivitelerine devm edilebilir. AF si oln tletlerde tek ilç olrk sodyum knl bloke edici jnlr kullnılırken dikktli olunmlıdır. 181 u ilçlr yüksek semptik tonus sırsınd ventriküllere 1 e 1 iletime yol çbilecek (yvş) triyl flutter neden olurlr. Dolyısıyl, belgelenmiş triyl flutter ı oln tletlerde flutter devresinin blsyonu gerekebilir. AF için ilç tedvisine devm edilmesi çoğunlukl bşrılı blsyon rğmen gerekli olcktır ( hibrid tedvi ). Proksisml AF si oln bzı tletlerde, flekinid vey propfenon kut konversiyon için kullnılbilir ( hp cepte yklşımı; bkz. ölüm ). 67 u hstlr triyl ritmi sürdüğü sürece ve ntiritmik ilcın 1-2 yrı ömrü geçene kdr spordn uzk durmlıdırlr. Diğerlerinde, kteter blsyonu gibi frmkolojik olmyn seçenekler düşünülebilir. 182 Antikogülsyon tromboembolik oly risk fktörlerinin vrlığın bğlı olrk gerekli olbilir (bkz. ölüm 4.1). ununl birlikte, vücut olrk çrpışm riski tşıyn spor ktivitelerine ktıln bireylerde ntikogülsyon kullnılmz. Akut koroner sendromd AF için öneriler Öneriler iddi hemodinmik bozukluk vey ısrrcı iskemisi oln hstlr için vey AKS si ve AF si oln hstlrd yeterli hız kontrolü frmkolojik jnlr ile sğlnmdığınd D önerilmektedir. AKS si oln hstlrd AF ye verilen hızlı ventriküler ynıtın yvşltılmsı mcıyl intrvenöz miodron uygulmsı önerilmektedir. AKS si oln hstlrd AF ye verilen hızlı ventriküler ynıtın yvşltılmsı mcıyl intrvenöz b-blokerler önerilmektedir. AKS si oln ve hiçbir klinik klp yetersizliği belirtisi olmyn hstlrd AF ye verilen hızlı ventriküler ynıtın yvşltılmsı mcıyl intrvenöz non-dihidropiridin klsiyum knl ntgonisti (verpmil, diltizem) uygulmsı düşünülmelidir. Klp yetersizliği ile ilişkili AF si ve AKS si oln hstlrd hızlı ventriküler ynıtın yvşltılmsı mcıyl intrvenöz digoksin uygulmsı düşünülebilir. AKS durumund AF si oln hstlrd flekinid vey propfenon uygulmsı önerilmemektedir. Sınıf b Düzey b Ky. c Klp kpk hstlığı AF sıklıkl klp kpk hstlığın eşlik etmektedir. LA gerilimi ilerleyici mitrl kpk hstlığının bir erken dönem bulgusudur ve proksisml vey klıcı AF vrlığı erken perkütn vey cerrhi mitrl Öneri sınıfı. b Knıt düzeyi. c Kynklr. AF = triyl fibrilsyon, AKS = kut koroner sendrom; D = doğru kım krdiyoversiyon. 50 Türk Krdiyol Dern Arş 2010, Suppl 4

51 ilişkilidir ve reperfüzyon tedvisinin şeklinden bğımsızdır (yok, tromboliz vey PKG). 49 AKS de kompliksyon olrk gözlenen AF rtmış hstne içi ve uzun vdeli mortlite ile ilişkilidir ve hstneye ytış ve izlem sırsınd iskemik inme riskini rttırmktdır. AKS koşullrınd AF si oln hstlrın tedvisi için spesifik öneriler ess olrk uzlşmy dynmktdır çünkü yeterli çlışm verisi mevcut değildir. Acil D AF ve intçı iskemi vey hemodinmik instbilite ile bşvurn AKS hstlrınd düşünülebilir. Miyokrdın oksijen ihtiycını zltmk mcıyl AKS hstlrınd hız kontrolü için intrvenöz β-bloker vey non-dihidropiridin klsiyum ntgonisti tedvisi endike olbilir. Digoksin ve/vey intrvenöz miodron ciddi LV işlev bozukluğu ve klp yetersizliği ile ilişkili AKS si oln hstlr için uygun bir lterntiftir. AKS si oln AF hstlrının ntikogülsyon ile tedvisine ilişkin yrıntılrın ynı sır öneriler için, bkz. ölüm Diybetes mellitus Diybet ve AF koroner rter hstlığı, hipertnsiyon ve LV işlev bozukluğu gibi ilişkili durumlr nedeniyle ve olsılıkl otonom işlev bozukluğunun ve iyon knloptisinin bir sonucu olrk sıklıkl eşzmnlı olrk mevcuttur. Toplum çlışmlrı AF si oln hstlrın %13 ünde diybet olduğunu göstermektedir. Diybet insidn AF için bğımsız bir risk fktörüdür (RR ). AF de diybetin vrlığı ölüm ve krdiyovsküler olylrd rtış ile birlikte olumsuz prognoz yol çmktdır. Kn bsıncı kontrolü, sttin tedvisi vs. gibi nlşılır bir risk yönetimi yklşımı rzu edilir. Diybetin önemi mjör inme risk tbklndırm şemlrının her birinde tnınmktdır ve diybetik kişilerde ntitrombotik tedvi önerilmektedir (kz. ölüm 4.1). Diybetes mellitus için öneriler Öneriler Diybeti oln AF hstlrının kn bsıncı, lipidler vs. gibi tüm krdiyovsküler risk fktörlerinin tm değerlendirmesi ve tedvisi önerilir. Öneri sınıfı. b Knıt düzeyi. c Kynklr. AF = triyl fibrilsyon. 5.6 Yşlılr AF prevlnsı 80 yşınd ~ %10 dur ve 85 yşındki hstlrd %18 dir. irinci bsmk bkım koşullrınd, Yşlılrd AF Trmsı (SAFE) çlışmsı 43 genel prtisyen trfındn ypıln fırstçı bir trmnın ve nbız düzensiz olduğund bunu tkiben ypıln bir EKG nin, bir EKG ile ypıln sistemtik trm kdr etkili olduğunu bulmuştur. Sınıf AF si oln > 75 yşındki tüm hstlrd, > %4 lük bir bireysel yıllık tromboembolizm riski bulunmktdır; bu değerin üzerinde çok Düzey b Ky. c Yşlılrd AF için öneriler Öneriler Genel prtisyenlere bşvurn 65 yş ve üzeri her hst nbız kontrolü ve düzensizlik olmsı hlinde rdındn bir EKG nin ile trnmlıdır. Öneri sınıfı. b Knıt düzeyi. c Kynklr. EKG = elektrokrdiyogrm. yüksek bir knm riski olmdığı sürece bir VKA nın reçete edilmesi tercih edilmektedir. HADS2 skorunun bireysel bileşenleri rsındn 75 yş, hipertnsiyon, diybet vey klp yetersizliğine göre inme ve mortlite için dh kötü prognoz shiptir (bkz. ölüm de HA2DS2VASc skoru). Genelde, VKA tedvisi yşlılrd mkul derecede tolere edilmektedir. 56 AF de VKA ile ypıln rndomize kontrollü çlışmlr, spirine krşı, yşlılrd VKA nın çık bir pozitif net etkisine yol çck şekilde, ylnızc ciddi knmlrd hfif bir rtış ile, iskemik inmede ve krdiyovsküler olylrd sürekli zlmlr göstermiştir. unun ksine, ntipltelet tedvisinin iskemik inme üzerine yrrlı etkisi yş ile zlıyor gibi görünmektedir ve 77 yşınd rtık hiç görülmemektedir (Öneriler için bkz. ölüm 4.1). D yşlılrd çok z kullnılmktdır çünkü sinüs ritminin korunmsı çoğunlukl zordur.183 Hız kontrolü için, β-blokerler ve non-dihidropiridin klsiyum knl ntgonistleri etkilidir. β-blokerler KOAH bulunn yşlı hstlrd dikktli şekilde kullnılbilir. AF si oln yşlı bir hst dh genç hstlrdn önemli derecede frklıdır: Krdiyovsküler ve krdiyk dışı hstlık d dhil olmk üzere, kırılgn, çoklu komorbiditeler. Yüksek AF insidns ve prevlnsı ornlrı. Dh yüksek tromboemboli ve knm riskleri. En çok klıcı ve nüksetmeyen (proksisml ve/vey ısrrcı) AF. Atipik semptomlr ve şikyetler yygındır. AF de ventriküler ynıt ornlrı üzerine gözlenen semptetik etkilere krşı dh z duyrlı ( yşlnmış iletim sistemi). İlcın proritmik etkilerine krşı dh duyrlı (zlmış böbrek ve krciğer fonksiyonu). Dh genç hstlrdkine göre dh fzl eksik tnı vrdır. 5.7 Gebelik Önceden tespit edilen AF si vey klp hstlığı olmyn kdınlrd gebelik sırsınd AF seyrek olrk gözlenmektedir. Önceden AF tnısı lmış hstlrın %52 si gebelik sırsınd yeni nöbetler yşmıştır; bun ilve olrk, gebelik sırsınd ritmi gelişen kdınlrd dh fzl fetl kompliksyon meydn gelmektedir. Gebelik sırsınd AF konjenitl vey vlvüler hstlığı olmyn çoğu hstd iyi tolere edilmektedir. Sınıf Düzey b Ky. c 43 Türk Krdiyol Dern Arş 2010, Suppl 4 51

52 Hız kontrol ilçlrı β-blokerler plsentyı geçmektedir ve özellikle tedviye gebeliğin erken dönemlerinde bşlnırs (yni, hft), intruterin büyüme geriliği, neontl solunum depresyonu, brdikrdi ve hipoglisemi gibi çeşitli yn etkilere neden olmktdır. Hipertnsiyon ile komplike oln ve proprnolol tedvisi uygulnn gebeliklerde, hiçbir konjenitl nomli görülmemiştir, 184 nck büyüme geriliği bildirilmiştir. Gebeliğin ilk üç ylık dönemde verilen tenolol, dh geç dönem hriç, fetl büyüme geriliği ile ilişkilendirilmiştir. Hipertnsiyonu oln hstlrd ypıln ve gebelikte β-reseptör blokerlerinin risklerini değerlendiren bir met-nliz gestsyonel yş için küçük Gebelikte AF için öneriler Öneriler D gebeliğin tüm evrelerinde güvenle uygulnbilir ve AF ye bğlı olrk hemodinmik çıdn stbil olmyn hstlrd ve nne vey fetus için devm eden AF riskinin yüksek kbul edildiği zmnlrd önerilmektedir. Tromboembolizme krşı korum yüksek tromboembolik risk tşıyn AF hstlrınd gebelik boyunc önerilmektedir; jn seçimi (heprin vey wrfrin) gebelik evresine göre ypılmlıdır. Gebeliğin ikinci üç yındn beklenen doğumdn 1 y öncesine kdr bir orl VKA uygulmsı önerilmektedir. Gebeliğin ilk üç yınd ve son yı boyunc ğırlığ göre yrlnmış terpötik dozlrd subkutn DMAH uygulmsı önerilmektedir. Alterntif olrk, ktive kısmi tromboplstin zmnını kontrolün 1.5 ktın uztmk için UFH verilebilir. Eğer hız kontrolü gerekliyse, bir b-bloker vey bir non-dihidropiridin klsiyum knl ntgonisti düşünülmelidir. Gebeliğin ilk üç yı boyunc, b-bloker kullnımı fetus üzerine potnsiyel negtif etki riskine krşı trtılmlıdır. Ypısl çıdn norml klpleri oln hemodinmik çıdn stbil hstlrd, ritmi konversiyonunun zorunlu olmsı ve D nin uygun olmmsı hlinde, ykın zmnd bşlyn AF nin sonlndırılmsı için intrvenöz yoll verilen flekinid vey ibutilid düşünülebilir. Eğer hız kontrolü endikeyse, ve b-blokerler vey non-dihidropiridin klsiyum knl ntgonistleri kontrendikeyse, digoksin düşünülebilir. Sınıf Düzey b Ky. c Öneri sınıfı. b Knıt düzeyi. c Kynklr. AF = triyl fibrilsyon; D = doğru kım krdiyoversiyon; DMAH = düşük molekül ğırlıklı heprin; UFH = nfrksiyone heprin; VKA = K vitmini ntgonisti. b b oln bebeklerde sınırd bir rtış sptmıştır. Digoksin plsentyı serbestçe geçmektedir ve nnede digitlis intoksiksyonu fetus ölümüne neden olbilmektedir. Verpmil ve diltizem için sınırlı syıd veri bulunmktdır nck hız kontrolü için orl kullnım genellikle güvenlidir. Atriyl fibrilsyon konversiyonu için kullnıln ilçlr Flekinid negtif etkiler olmksızın fetl ritmilerin konversiyonunun sğlnmsı için kullnılmıştır. Amiodron gebe kdınlrd kullnıldığınd negtif fetl etkiler göstermiştir ve ylnızc cil durumlrd kullnılmlıdır. Eğer mümkünse, gebeliğin ilk üç yındki orgnogenez dönemi boyunc tüm ilçlrdn kçınılmlıdır. Doğru kım krdiyoversiyon irçok olgu rporu, fetus üzerine zrrlı bir etki olmksızın, nnedeki AF nin bşrılı krdiyoversiyonunu göstermiştir. Gebe oln ve olmyn kdınlrd enerji gereksinimleri benzerdir. Antikogülsyon VKA tertojenik olbilir ve birçok olgud, ilk üç yd bunun yerine UFH vey DMAH kullnılmlıdır. 185 Sistemtik bir derlemede, wrfrin ile ilişkili fetl mlformsyonlr gebelik boyunc verildiğinde olgulrın %6.4 ünde meydn gelirken, tedvi 6 il 12. hftlr rsınd heprinler ile değiştirildiğinde hiçbir oly gözlenmemiştir. Wrfrin plsentyı kolyc geçmektedir ve nne terpötik NR rlığınd olduğund bile, fetust doz şımı gözlenebilir. DMAH plsent briyerini geçmemektedir ve fetus üzerine hiçbir olumsuz etki olmksızın, gebelik sırsınd venöz tromboembolizm tedvisi ve profilksisi için yoğun şekilde kullnılmıştır. Üçüncü üç ylık dönemde, bzı kdınlrd yeterli ntikogülsyonun sürdürülmesi için hem VKA nın hem de heprinin yüksek dozlrın ihtiyç duyulbileceği göz önünde bulundurulduğund, yeterli ntikogülsyon için sık lbortur kontrolleri (örn., her günde bir) ve bun krşılık gelen doz yrlmlrı önerilmektedir. Gestsyonun 6. il 12. hftlrı rsınd VKA tedvisini durdurmyı tercih eden, AF si ve meknik protez kpkçıklrı oln gebe hstlr sürekli intrvenöz UFH, dozu yrlnmış UFH vey dozu yrlnmış subkutn DMAH lmlıdırlr ve VKA y ylnızc birz yükselmiş bir tertojenik risk ile ikinci üç ylık dönemde bşlybilirler. 5.8 Postopertif triyl fibrilsyon AF krdiyk cerrhiden sonr en yygın gözlenen kompliksyondur [koroner rter byps greftinden sonr (KAG) %30, kpkçık cerrhisinden sonr %40 ve kombine KAG/kpkçık cerrhisinden sonr %50]. Ameliyt sonrsı AF nin tepe insidnsı meliyttn sonrki 2 il 4. günler rsınddır. Sekiz bin beş yüz ltmış beş hstd ypıln 58 çlışmnın sistemtik bir derlemesi β-blokerler, sotlol, vey miodron ve, dh z ikn edici şekilde, triyl pcing ile meliyt sonrsı AF nin önlenmesi ve/vey tedvisi için ypıln girişimlerin sonuç çısındn (AF, inme, ve hstnede klm süresi) olumlu olduğunu göstermiştir (OO 0.43; %95 GA ) Türk Krdiyol Dern Arş 2010, Suppl 4

53 Postopertif AF için öneriler Öneriler Kontrendiksyonlrın olmmsı hlinde krdiyk cerrhi girişim geçiren hstlr için meliyt sonrsı AF nin önlenmesinde orl b-blokerler önerilmektedir. Eğer kullnılıyors, cerrhi girişim gününe kdr b-blokerlere (vey AF tedvisine yönelik diğer orl ntiritmik ilçlr) devm edilmesi önerilmektedir. Ventrikül hızı kontrolü hemodinmik instbilitesi olmyn AF hstlrınd önerilmektedir. Ameliyt sonrsı AF geliştiren ve hemodinmik çıdn stbil olmyn hstlrd D ile sinüs ritminin yeniden sğlnmsı önerilmektedir. Ameliyt sonrsı AF için yüksek risk ltındki hstlr için profilktik tedvi olrk meliyt öncesinde miodron uygulnmsı düşünülmelidir. Kontrendike olmdığı sürece, AF süresi 48 st ve üzerinde olduğund meliyt sonrsı AF için ntitrombotik/ ntikogülsyon ilç uygulmsı düşünülmelidir. Eğer sinüs ritmi bşrıyl yeniden sğlnmışs, ntikogülsyon süresi en z 4 hft olmlıdır nck inme riski fktörleri vrs dh uzun olmlıdır. Tekrrlyn vey dirençli postopertif AF de sinüs ritmini korumk için ntiritmik tedvi düşünülmelidir. Sotlol krdiyk cerrhiden sonr AF nin önlenmesi için düşünülebilir nck proritmi riski ile ilişkilendirilmektedir. Krdiyk cerrhiden sonr AF nin önlenmesi için bitril pcing düşünülebilir. Krdiyk cerrhiden sonr AF insidnsının düşürülmesi için kortikosteroidler düşünülebilir nck bu ilçlr risk ile ilişkilendirilmektedir. Sınıf Postopertif triyl fibrilsyonun önlenmesi Düzey b Ky. c A 186, , β-bloker tedvisi ylnızc meliyttn önce vey sonr ypıln uygulmy krşı krdiyk cerrhiden hem önce hem de sonr b b b Öneri sınıfı. b Knıt düzeyi. c Kynklr. AF = triyl fibrilsyon; D = doğru kım krdiyoversiyon. A A A 186 A verildiğinde en fzl etkiyi göstermektedir. 186,187,196 β-blokerlerin bırkılmsı meliyt sonrsı AF gelişimi için nlmlı bir risk fktörüdür ve bundn kçınılmlıdır. Tedviye intrensek semptomimetik ktivitesi olmyn bir β 1 -bloker ile meliyttn en z 1 hft önce bşlnmlıdır. Profilktik miodron meliyt sonrsı AF insidnsını zltmıştır (OO 0.50; %95 GA ), hstnede klış süresini nlmlı olrk kısltmıştır ve inme ve meliyt sonrsı ventriküler tşiritmi insidnsını zltmıştır; nck meliyt sonrsı mortliteyi zltmmıştır.188 AF, meliyt öncesi β-blokerler ln hstlrd ve bunlrı lmynlrd, AG nin olduğu vey olmdığı kpkçık cerrhisinde vey ylnızc AG ile, < 65 yş vey 65 yşındki hstlrd, plsebo ile tedvi edilen hstlr göre miodron ile tedvi edilen hstlrın dh zınd (OO 0.52; 95%GA ) meydn gelmiştir. Periopertif profilktik intrvenöz miodronun olumsuz etkileri rsınd rtmış meliyt sonrsı brdikrdi ve hipotnsiyon olsılığı yer lmktdır. 189 On dört rndomize kontrollü çlışmnın bir met-nlizi meliyt sonrsı AF bskılnmsı ve toplm miodron dozu rsınd herhngi bir ilişkinin tnımlnmsınd bşrısız olmuştur. 190 Amiodronun yrrlı etkisi bir bşk sistemtik incelemede tutrlı bir şekilde gösterilmiştir. 186 Sotlolün meliyt sonrsı AF insidnsını plseboy krşı %64 ornınd zlttığı bildirilmiştir, nck sotlol hstnede klış süresi, inme riski vey mortlite üzerine hiçbir etki göstermemiştir. 186 ununl birlikte, sotlol kullnımı, özellikle elektrolit rhtsızlıklrı olnlr bşt olmk üzere, hstlrı brdikrdi ve torsde de pointes riski ltın sokmktdır ve meliyt sonrsı AF de kullnımı sınırlıdır. Hipomgnezemi meliyt sonrsı AF için bğımsız bir risk fktörüdür. İki bin dört yüz doksn hstyı içeren 20 rndomize çlışmnın bir met-nlizi profilktik intrvenöz mgnezyumun meliyt sonrsı AF olsılığını zlttığını göstermiştir (OO 0.54; %95 GA ). 191 Klinik etki iyi belirlenmemiştir. Sttin kullnımı %22-34 ornınd dh düşük bir meliyt sonrsı AF riski ile ilişkilendirilmektedir (bkz. ölüm 4.4). irçok geriye dönük çlışm krdiyk cerrhinin rdındn AF nin meydn gelişi üzerine AE lerin ve AR lerin hiçbir etkisi olmdığını bildirmiştir. Ayrıc, meliyttn sonrki erken dönemde AE ler ve AR ler ile ilişkili potnsiyel böbrek işlev bozukluğu riskine ilişkin güvenlilik endişeleri de mevcuttur. Kortikosteroidler güçlü nti-inflmtur etkilere shiptirler ve AF nin önlenmesindeki kullnımlrı krdiyotorsik cerrhi kpsmınd rştırılmıştır. Met-nlizler kortikosteroid tedvisinin meliyt sonrsı AF de %26-45 ornınd bir zlm ve dh kıs bir hstnede klış süresi ile ilişkili olduğunu göstermiştir. 192 Etki dh düşük vey dh yüksek dozlrı ln hstlr krşı r dozlrı ln ( mg deksmetzon eşdeğeri) hstlrd dh yüksek bulunmuştur. Glukoz metbolizmsı, yr iyileşmesi ve enfeksiyon üzerine potnsiyel olumsuz etkilerine bğlı olrk, bu ilçlrın AF nin önlenmesi için kullnımı trtışmlıdır. Sekiz çlışmyı içeren bir met-nliz profilktik triyl klp pili uygulmsının uyrı bölgesinden vey klp pili lgoritmsındn bğımsız olrk meliyt sonrsı AF insidnsını zlttığını göstermiştir (OO 0.57; 95%GA ; P <0.005), 186 nck diğer çlışmlr bunu doğrulymmıştır. 193 İşlev bozukluğu oln triyl elektrotlr vey uygunsuz lgılm AF olsılığını rttırn proritmik triyl ekstr-stimülsyon neden olbilir. Türk Krdiyol Dern Arş 2010, Suppl 4 53

54 Diğer tedviler Trtışmlı bulgulr ship küçük popülsyonlrd çlışılmış oln jnlr rsınd digoksin, verpmil, diltizem ve nproksen yer lmktdır. Postopertif triyl fibrilsyon tedvisi Hemodinmik çıdn stbil hstlrın çoğunluğu 24 st içinde kendiliğinden sinüs ritmine konversiyon gösterecektir. şlngıç tedvisi mümkün olduğund ytkınlştırıcı fktörlerin düzeltilmesini içermektedir (ğrı tedvisi, hemodinmik optimizsyon, intrvenöz inotroplrın kesilmesi, elektrolitlerin ve metbolik normlliklerin düzeltilmesi ve nemiye ve hipoksiye yönelmek gibi). 194 Yüksek derecede semptomtik hstd vey hız kontrolünün sğlnmsının zor olduğu durumlrd, krdiyoversiyon ypılbilir. D %95 ornınd bşrılıdır nck frmkolojik krdiyoversiyon dh yygın şekilde kullnılmktdır. Amiodron ve ibutilidin meliyt sonrsı AF nin sinüs ritmine konversiyonund plsebodn dh etkili olduğu gösterilmiştir (bölüm ). Kıs etkili β-blokerler (örn., esmolol) özellikle hemodinmik instbilite durumund yrrlıdır. Non-dihidropiridin klsiyum knl ntgonistleri gibi diğer trioventriküler düğümü bloke edici jnlr lterntif olrk kullnılbilir nck digoksin drenerjik tonus yüksek olduğund dh z etkilidir. Krdiyk cerrhinin rdındn AF nin hız kontrolü için kullnıln jnlr Tblo 15 te listelenmiştir. irkç çlışm krdiyk cerrhiden sonr hstlrd rtmış bir inme riski göstermiştir. Heprin vey VKA ile ntikogülsyon AF 48 stten dh uzun süre ısrrcı olduğund uygundur.195 Antikogülsyon ile perikrdiyoversiyon ilişkin stndrt önlemler kullnılmlıdır (bkz. ölüm 4.1). Hipertirodizmde AF için öneriler Öneriler Aktif tiroid hstlığı oln hstlrd, diğer inme riski fktörlerinin vrlığın dylı olrk ntitrombotik tedvi önerilmektedir. Kontrendike olmdığı sürece, tirotoksikoz kompliksyonun gözlendiği AF hstlrınd ventrikül ynıt hızının kontrolü için bir b-bloker uygulnmsı önerilmektedir. AF si ve tirotoksikozu oln hstlrd ventrikül hızının kontrolü için bir b-bloker kullnılmdığınd, non-dihidropiridin klsiyum knl ntgonisti (diltizem vey verpmil) önerilmektedir. ir ritm kontrolü strtejisi rzu edildiğinde, krdiyoversiyondn önce tiroid işlevinin normlleştirilmesi gereklidir, ksi tkdirde nüks riski yüksektir. Ötiroid durum bir kez yeniden sğlndığınd, ntitrombotik profilksi için öneriler hipertirodizmi olmyn hstlr için oln önerilerle ynıdır. Öneri sınıfı. b Knıt düzeyi. c Kynklr. AF = triyl fibrilsyon. Sınıf Düzey b Ky. c 5.9 Hipertirodizim AF, hipertiroidizmi oln hstlrın %10-25 inde, özellikle erkeklerde ve yşlılrd, meydn gelmektedir. Tedvide öncelikle sinüs ritminin kendiliğinden geri dönmesi ile ilişkili olbilecek ötiroid bir durumun yeniden sğlnmsı mçlnmktdır. Eğer bir ritm kontrolü strtejisi seçilirse, nüks riskinin zltılmsı için tiroid fonksiyonu krdiyoversiyondn önce normlleştirilmelidir. Antiritmik ilçlr ve D genelde tirotoksikoz ısrrcı olduğund bşrılı olmmktdır. β-blokerler ventrikül hızının kontrol edilmesinde etkili olbilirler ve intrvenöz β-blokerler yüksek dozlrın gerekli olbildiği tiroid fırtınsı olgulrınd yrrlıdır. Diltizem ve verpmil gibi nondihidropiridin klsiyum knl ntgonistleri lterntiflerdir. Spesifik knıt eksikliğine rğmen, OAK tedvisi inme için risk fktörlerinin bulunduğu durumlrd sistemik embolizmin önlenmesi için önerilmektedir. Düzelmiş (tedvi edilmiş) tirotoksikoz ile ilişkili AF si oln hstlrın risk fktörlerinin olmmsı hlinde rtmış bir tromboembolizm riski ltınd olup olmdığı hl trtışmlıdır. Amiodron tedvisinin rdındn hipertiroidizmin meydn gelişi (ynı zmnd tiroid fonksiyonu testlerinde semptomtik değişimlerin) çoğunlukl klinik uygulmd rstlnıln bir durumdur. İki tipte miodron ile indüklenen hipertiroidizm vrdır: şırı bir iyot ile indüklenen T4 ve T3 üretiminin gözlendiği tip ; ve geçici bir şırı T4 ve T3 serbestlenmesinin ve rdındn zlmış tiroid fonksiyonunun gözlendiği yıkıcı bir tiroiditin bulunduğu tip. Hipotiroidizm replsmn tedvisi ile bşrıyl tedvi edildiğinde miodron devm edilebilmesine krşın, hipertiroidizm gelişmesi hlinde miodronun bırkılmsı gerekmektedir. Tirotoksikoz miodron tedvisinin kesilmesinden sonr d meydn gelebilir Wolff Prkinson White sendromu Aşikr pre-eksitsyonu ve AF si oln hstlr, AP lerin çoğunun trioventriküler düğümün zln iletim özelliklerini bulundurmdığındn, AP üzerinden hızlı iletim ile hızlı ventrikül ynıtı ve ventriküler fibrilsyon dejenersyon sonucu ni krdiyk ölüm (AKÖ) risklerini tşımktdırlr. u durum, bu hst grubund AF yi potnsiyel olrk yşmı tehdit eden bir ritmi hline getirmektedir. AP si oln hstlrd kut ve uzun vdeli frmkolojik hız kontrolü ile ilgili bilgiler için, kz. ölüm Ani ölüm ve risk sınıflmsı Wolff Prkinson White sendromu oln hstlrd AKÖ insidnsı 3 il 22 yıllık izlem boyunc %0.15 il 0.39 rsınd değişmiştir. Çeşitli belirteçler rtmış risk ltındki hstlrı tnımlmktdır: spontn vey indüklenmiş AF sırsınd 250 ms nin ltınd en kıs pre-eksite RR rlığı, bir semptomtik tşikrdi öyküsü, çoklu AP vrlığı vey Ebstein nomlisi. Atriyl tşikrdi vey triyl flutter gibi diğer supreventriküler ritmileri oln hstlrd eşlik eden AP vrs, meydn gelen pre- 54 Türk Krdiyol Dern Arş 2010, Suppl 4

55 Wolff-Prkinson-White sendromund AF için öneriler Öneriler AKÖ nün önlenmesi için AF si oln hstlrd şikr bir AP nin kteter blsyonu önerilmektedir. AKÖ den sğkln ve şikr AP iletimi knıtı oln hstlrd, kteter blsyonu için deneyimli bir blsyon merkezine hemen sevk önerilmektedir. Yüksek riskli meslekleri icr eden (örn., pilotlr, toplu tşım sürücüleri) ve yüzey EKG sinde şikr nck semptomtik AP iletimi oln hstlr için kteter blsyonu önerilmektedir. Yüzey EKG sinde şikr nck semptomtik AP iletimi vrlığınd AF gelişim riski yüksek hstlrd kteter blsyonu önerilmektedir. Aşikr bir AP knıtı bulunn semptomtik hstlr ylnızc tm bir çıklm ve dikktli konsültsyon sonrsınd AP nin kteter blsyonu için düşünülmelidirler. Sınıf Düzey b Öneri sınıfı. b Knıt düzeyi. c Kynklr. AF = triyl fibrilsyon; AP = ksesur yol; EKG = elektrokrdiyogrm; AKÖ = ni krdiyk ölüm. Ky. c A Hipertrofik krdiyomiyopti Hipertrofik krdiyomiyoptisi (HM) oln hstlr genel popülsyon göre dh yüksek AF geliştirme riski tşımktdırlr ve yklşık %20-25 inde yıllık %2 ornınd bir insidns ile AF gelişmektedir. AF mjör klinik hsr belirleyicisidir. Akut bşlngıçlı AF sergileyen hstlrd triyl trombus yokluğund elektriksel vey frmkolojik krdiyoversiyon endikedir. Amiodron proksisml AF nin meydn gelişinin zltılmsı ve nüksün önlenmesi için en etkili jn olbilir. Dronedronun değeri bilinmemektedir. ir β-bloker ile kombine disopirmid çıkım yolu grdiyentinin düşürülmesinde ilve bir değere shiptir. Kronik AF de, hız kontrolü çoğunlukl β-blokerler ve verpmil ile sğlnbilir. Klıcı ventriküler klp pili ile trioventriküler düğüm blsyonu (geç septl ktivsyonu bşltmk için) seçilmiş hstlrd yrdımcı olbilir. Kontrendike olmdığı sürece, OAK tedvisi HM si ve proksisml, ısrrcı vey klıcı AF si oln hstlr uygulnmlıdır. HM si oln hstlrd AF blsyonundn sonrki sonuçlr olumludur nck seçilmemiş hstlrdki kdr bşrılı değildir. LA blsyonu ısrrcı AF ye göre proksisml AF de nlmlı olrk dh iyidir. un ilve olrk, belirgin triyl büyümesi ve ciddi diystolik işlev bozukluğu oln hstlr yüksek nüks riski ltınddır. HM de miodron d dhil olmk üzere çeşitli ntiritmik jnlr ile ypıln tıbbi tedviye rğmen dirençli, semptomtik AF için rdyofrekns kteter blsyonu kullnımı hstlrın %67 sinde sinüs ritmini sğlmıştır ve işlemden sonrki 3 yılı şkın süre boyunc eksite tşikrdiler, AP boyunc bire bir iletim ile kendilerini gösterebilirler ve bu durum VF ye dejenersyon riski tşıyn hızlı ventriküler ktivsyon neden olbilir. AP lerde kteter blsyonun etkinliği ~ %95 olduğundn, blsyon ntegrd AP iletimi ve AF knıtı oln hstlrd tercih edilen yönetimdir. 30 Aşikr bir AP vrlığınd AKÖ den sğklmış oln hstlrd cil AP blsyonu uygulnmlıdır. u hstlrd bşrılı kteter blsyonu AKÖ riskini elimine etmektedir ve bşrılı blsyondn sonr implnte edilebilir krdiyoverter-defibriltörün implntsyonun gerek duyulmmktdır. Aşikr pre-eksitsyonu ve yüksek AF riski oln hstlr vey toplu tşım rçlrının sürücüleri, pilotlr vey müsbk tletleri gibi yüksek riskli meslekleri icr eden hstlrd blsyon düşünülmelidir. Asemptomtik bir hstd şikr bir AP için kteter blsyonu endiksyonu hl trtışmlıdır (özellikle çocuklrd). 197 Asemptomtik pre-eksitsyonu oln çoğu hstd iyi bir prognoz gözlenmektedir; AKÖ seyrek olrk hstlığın ilk tblosudur. Asemptomtik hstlrın yklşık %20 si elektrofizyolojik test sırsınd indüklenen AF boyunc hızlı bir ventrikül ynıtı gösterecektir. İzlem sırsınd, çok z hst semptomtik ritmiler vey AKÖ geliştirmektedir. İnvzif elektrofizyolojik testin pozitif öngördürücü değeri semptomtik hstlrd rutin kullnımın svunulmsını desteklemeyecek kdr düşük kbul edilmektedir. Asemptomtik şikr bir AP ye yönelik kteter blsyonun, hsty (ve ilesine) blsyon işleminin riskleri, doğl seyri ve AKÖ riskine ilişkin yrıntılı bilgiler verildikten sonr olgu bzınd krr verilmelidir. Hipertrofik krdiyomiyoptide AF için öneriler Öneriler Ykın zmnd bşlyn AF sergileyen HM hstlrınd D vey frmkolojik krdiyoversiyon ile sinüs ritminin yeniden sğlnmsı önerilmektedir. Kontrendike olmdığı sürece, AF gelişen HM hstlrınd OAK tedvisi (NR ) önerilmektedir. HM hstlrınd ritm kontrolüne ulşmk ve sinüs ritmini korumk mcıyl miodron (vey lterntif olrk, disopirmid rtı b-bloker) düşünülmelidir. Frmkolojik kontrole dirençli oln semptomtik AF hstlrınd AF ye yönelik kteter blsyonu düşünülmelidir. HM si ve dirençli AF si oln hstlrd blsyon işlemleri (endike olmsı hlinde eşzmnlı septl miyektomi ile) düşünülebilir. Sınıf Düzey b Öneri sınıfı. b Knıt düzeyi. c Kynklr. AF = triyl fibrilsyon; D = doğru kım krdiyoversiyon; HM = hipertrofik krdiyomiyopti; NR = uluslrrsı normlleştirilmiş orn. Ky. c Türk Krdiyol Dern Arş 2010, Suppl 4 55

56 NYHA fonksiyon sınıfınd belirgin iyileşmeye eşlik etmiştir. HM si oln hstlrd AF nin cerrhi blsyonun ilişkin z syıd veri mevcuttur. En büyük seri LV çıkım yolu obstrüksiyonu oln miyektomi ile berber mze- işleminin uygulndığı 10 hstyı içermektedir. Opertif mortlitede hiçbir rtış gözlenmemiştir ve yüksek ornd hst ortlm 15 ylık bir izlem boyunc sinüs ritminde klmıştır. 199 Çelişkili verilere krşın, HM hstlrınd AF yükünün zltılmsınd miyektominin genel bir yrrlı etkisi vr gibi görünmektedir. AF si oln hstlr bir krdiyoverter-defibriltör implnte edilmesine ilişkin krr dikktlice düşünülmelidir çünkü bu implntsyon özellikle implntsyonu tkip eden ilk yıld, dh yüksek bir uygun olmyn şok riski ile ilişkilendirilmektedir Akciğer hstlığı AF kronik kciğer hstlığı oln hstlrd yygındır ve hipoksi ile ilişkili kut levlenmeler kpsmınd olumsuz prognostik nlmlr shiptir. Altt ytn kciğer hstlığının tedvisi ve metbolik dengesizliğin düzeltilmesi öncelikli konulrdır, çünkü ntiritmik tedvi ve elektriksel krdiyoversiyon olsılıkl solunum dekompenssyonu düzeltilene kdr etkili olmycktır. Çok odklı triyl tşikrdi ciddi KOAH d yygındır ve AF için ynılgı yrtbilir. elirgin olrk teofilinler ve β-drenerjik gonistleri olmk üzere, bronkospzmın hfifletilmesinde kullnıln jnlr AF yi hızlndırbilir ve ventrikül ynıt hızının kontrol edilmesi bu durumd zor olbilir. Seçici olmyn β-blokerler, sotlol, propfenon ve denozin genel olrk bronkospzmı oln hstlrd kontrendikedir ve nondihidropiridin klsiyum knl ntgonistleri tercih edilen lterntiftir. Küçük dozlrd β-1 seçici blokerleri (örn., bisoprolol) çoğunlukl tolere edilmektedir ve etkilidir. İntrvenöz flekinid sinüs ritminin yeniden sğlnmsı için kullnılbilir ve D hemodinmik çıdn stbil olmynlrd düşünülmelidir. Dirençli olgulrd, ventrikül hızının kontrol edilmesi için triyoventriküler nodl blsyon ve ventriküler klp pili uygulmsı gerekli olbilir. Akciğer hstlığınd AF için öneriler Öneriler Hipoksemi ve sidozun düzeltilmesi kut bir pulmoner hstlık vey kronik pulmoner hstlık levlenmesi sırsınd AF gelişen hstlrd bşlngıç tedvisi olrk önerilmektedir. D AF nin bir sonucu olrk hemodinmik stbilitesini kybeden kciğer hstlığı oln hstlrd denenmelidir. AF gelişen, obstrüktif kciğer hstlığı oln hstlrd ventrikül hızının kontrol edilmesi için bir non-dihidropiridin klsiyum knl ntgonisti (diltizem vey verpmil) düşünülmelidir. Ventrikül hızı kontrolü için bir lterntif olrk küçük dozlrd b1-seçici blokerleri (örn., bisoprolol) düşünülmelidir. AF gelişen bronkospstik kciğer hstlığı oln hstlrd teofilin ve b-drenerjik gonist jnlrı önerilmemektedir. AF gelişen obstrüktif kciğer hstlığı oln hstlrd seçici olmyn b-blokerler, sotlol, propfenon ve denozin önerilmemektedir. Sınıf Öneri sınıfı. b Knıt düzeyi. c Kynklr. AF = triyl fibrilsyon; D = doğru kım krdiyoversiyon. Düzey b Ky. c Atriyl Fibrilsyon Tedvisine İlişkin Kılvuzlr dlı ME metni, Avrup Krdiyoloji Akreditsyon Kurulu (EA: Europen ord for Accredittion in rdiology) trfındn derecelendirilmektedir. EA, Avrup irliği Tıp Uzmnlrı (UEMS: Union of Europen Medicl Specilists) bünyesinde bir enstitü oln, Avrup Sürekli Tıp Eğitimi Akreditsyon Konseyi nin (EAME: Europen Accredittion ouncil for ontinuing Medicl Eduction) klite stndrtlrın göre çlışmktdır. EA/EAME kılvuzun göre, bu progrm ktıln bütün yzrlr, mklede ynlılığ yol çbilecek potnsiyel bir çıkr çtışmsını çıklmıştır. ME etkinliklerinden önce ktılımcılr bütün olsı çıkr çtışmlrının çıklnmış olmsındn, Orgnizsyon Komitesi sorumludur. u mkle için ME sorulrı şu dresten öğrenilebilir: Europen Hert Journl ( cme.oxfordjournls.org/cgi/hierrchy/oupcme_node;ehj) ve Europen Society of rdiology ( u klinik uygulm kılvuzundki ifdelerin çoğu yyınlnmış knıtlr ile desteklenmektedir. Yzılı metni destekleyen yyınlrın ylnızc z bir kısmı kılvuzun şğıdki kısltılmış kynklr listesinde listelenebilmektedir. ölüme göre listelenen kynklrın tm bir listesi Avrup Krdiyoloji Derneği nin tfedilen Atriyl Fibrilsyon Kılvuzlrı syfsınd mevcuttur ( Kynklr 1. Stewrt S, Hrt L, Hole DJ, McMurry JJ. Popultion prevlence, incidence, nd predictors of tril fibrilltion in the Renfrew/Pisley study. Hert 2001;86: Go AS, Hylek EM, Phillips KA, hng Y, Henult LE, Selby JV, Singer DE. Prevlence of dignosed tril fibrilltion in dults: ntionl implictions for rhythm mngement nd stroke prevention: the AnTicogultion nd Risk Fctors in Atril Fibrilltion (ATRA) Study. JAMA 2001;285: Kirchhof P, Auricchio A, x J, rijns H, mm J, Diener H, Goette A, Hindricks G, Hohnloser S, Kppenberger L, Kuck KH, Lip GY, Olsson, Meinertz T, Priori S, Rvens U, Steinbeck G, Svernhge E, Tijssen J, Vincent A, reithrdt G. Outcome prmeters for trils in tril fibrilltion: executive summry. Recommendtions from consensus conference 56 Türk Krdiyol Dern Arş 2010, Suppl 4

57 orgnized by the Germn Atril Fibrilltion ompetence NETwork (AFNET) nd the Europen Hert Rhythm Assocition (EHRA). Eur Hert J 2007;28: Lip GY, Golding DJ, Nzir M, eevers DG, hild DL, Fletcher R. A survey of tril fibrilltion in generl prctice: the West irminghm Atril Fibrilltion Project. r J Gen Prct 1997;47: Miysk Y, rnes ME, Gersh J, h SS, iley KR, Abhyrtn WP, Sewrd J, Tsng TS. Seculr trends in incidence of tril fibrilltion in Olmsted ounty, Minnesot, 1980 to 2000, nd implictions on the projections for future prevlence. ircultion 2006;114: Heering J, vn der Kuip DA, Hofmn A, Kors JA, vn Herpen G, Stricker H, Stijnen T, Lip GY, Wittemn J. Prevlence, incidence nd lifetime risk of tril fibrilltion: the Rotterdm study. Eur Hert J 2006;27: Nccrelli GV, Vrker H, Lin J, Schulmn KL. ncresing prevlence of tril fibrilltion nd flutter in the United Sttes. Am J rdiol 2009;104: Lloyd-Jones DM, Wng TJ, Leip EP, Lrson MG, Levy D, Vsn RS, D Agostino R, Mssro JM, eiser A, Wolf PA, enjmin EJ. Lifetime risk for development of tril fibrilltion: the Frminghm Hert Study. ircultion 2004;110: Stewrt S, Hrt L, Hole DJ, McMurry JJ. A popultionbsed study of the longterm risks ssocited with tril fibrilltion: 20-yer follow-up of the Renfrew/Pisley study. Am J Med 2002;113: Hylek EM, Go AS, hng Y, Jensvold NG, Henult LE, Selby JV, Singer DE. Effect of intensity of orl nticogultion on stroke severity nd mortlity in tril fibrilltion. N Engl J Med 2003;349: Knecht S, Oelschlger, Duning T, Lohmnn H, Albers J, Stehling, Heindel W, reithrdt G, erger K, Ringelstein E, Kirchhof P, Wersching H. Atril fibrilltion in stroke-free ptients is ssocited with memory impirment nd hippocmpl trophy. Eur Hert J 2008;29: Friberg L, Hmmr N, Rosenqvist M. Stroke in proxysml tril fibrilltion: report from the Stockholm ohort of Atril Fibrilltion. Eur Hert J 2010;31: Thrll G, Lne D, rroll D, Lip GY. Qulity of life in ptients with tril fibrilltion: systemtic review. Am J Med 2006;119:448 e1 e Nieuwlt R, pucci A, mm AJ, Olsson S, Andresen D, Dvies DW, obbe S, reithrdt G, Le Heuzey JY, Prins MH, Levy S, rijns HJ. Atril fibrilltion mngement: prospective survey in ES member countries: the Euro Hert Survey on Atril Fibrilltion. Eur Hert J 2005;26: Nbuer M, Gerth A, Limbourg T, Schneider S, Oeff M, Kirchhof P, Goette A, Lewlter T, Rvens U, Meinertz T, reithrdt G, Steinbeck G. The Registry of the Germn ompetence NETwork on Atril Fibrilltion: ptient chrcteristics nd initil mngement. Europce 2009;11: Mron J, Towbin JA, Thiene G, Antzelevitch, orrdo D, Arnett D, Moss AJ, Seidmn E, Young J. ontemporry definitions nd clssifiction of the crdiomyopthies: n Americn Hert Assocition Scientific Sttement from the Türk Krdiyol Dern Arş 2010, Suppl 4 ouncil on linicl rdiology, Hert Filure nd Trnsplnttion ommittee; Qulity of re nd Outcomes Reserch nd Functionl Genomics nd Trnsltionl iology nterdisciplinry Working Groups; nd ouncil on Epidemiology nd Prevention. ircultion 2006;113: Goette A, ukowsk A, Dobrev D, Pfeiffenberger J, Morwietz H, Strugl D, Wiswedel, Rohl FW, Wolke, ergmnn S, rmlge P, Rvens U, Lendeckel U. Acute tril tchyrrhythmi induces ngiotensin type 1 receptor-medited oxidtive stress nd microvsculr flow bnormlities in the ventricles. Eur Hert J 2009;30: Schotten U, Verheule S, Kirchhof P, Goette A. Pthophysiologicl mechnisms of tril fibrilltion trnsltionl pprisl. Physiol Rev 2010;in press. 19. Doud EG, ogun F, Goyl R, Hrvey M, Mn K, Strickberger SA, Mordy F. Effect of tril fibrilltion on tril refrctoriness in humns. ircultion 1996; 94: Frustci A, himenti, ellocci F, Morgnte E, Russo MA, Mseri A. Histologicl substrte of tril biopsies in ptients with lone tril fibrilltion. ircultion 1997;96: Hissguerre M, Jis P, Shh D, Tkhshi A, Hocini M, Quiniou G, Grrigue S, LeMouroux A, LeMetyer P, lementy J. Spontneous initition of tril fibrilltion by ectopic bets originting in the pulmonry veins. N Engl J Med 1998;339: Fox S, Prise H, D Agostino R Sr, Lloyd-Jones DM, Vsn RS, Wng TJ, Levy D, Wolf PA, enjmin EJ. Prentl tril fibrilltion s risk fctor for tril fibrilltion in offspring. JAMA 2004;291: Kirchhof P, x J, lomstrom-lundquist, lkins H, mm AJ, ppto R, osio F, rijns H, Diener H, Goette A, srel W, Kuck KH, Lip GY, Nttel S, Pge RL, Rvens U, Schotten U, Steinbeck G, Vrds P, Wldo A, Wegscheider K, Willems S, reithrdt G. Erly nd comprehensive mngement of tril fibrilltion: executive summry of the proceedings from the 2nd AFNET-EHRA consensus conference Reserch perspectives in AF. Eur Hert J 2009;30:p c. 24. Hodgson-Zingmn DM, Krst ML, Zingmn LV, Heublein DM, Drbr D, Herron KJ, llew JD, de Andrde M, urnett J Jr, Olson TM. Atril ntriuretic peptide frmeshift muttion in fmilil tril fibrilltion. N Engl J Med 2008;359: Olson TM, Michels VV, llew JD, Reyn SP, Krst ML, Herron KJ, Horton S, Rodeheffer RJ, Anderson JL. Sodium chnnel muttions nd susceptibility to hert filure nd tril fibrilltion. JAMA 2005;293: hen YH, Xu SJ, endhhou S, Wng XL, Wng Y, Xu WY, Jin HW, Sun H, Su XY, Zhung QN, Yng YQ, Li Y, Liu Y, Xu HJ, Li XF, M N, Mou P, hen Z, rhnin J, Hung W. KNQ1 gin-of-function muttion in fmilil tril fibrilltion. Science 2003;299: Gudbjrtsson DF, Holm H, Gretrsdottir S, Thorleifsson G, Wlters G, Thorgeirsson G, Gulcher J, Mthiesen E, Njolstd, Nyrnes A, Wilsgrd T, Hld EM, Hveem K, Stoltenberg, Kucer G, Stubblefield T, rter S, Roden D, Ng M, um L, So WY, Wong KS, hn J, Gieger, Wichmnn HE, Gschwendtner A, Dichgns M, Kuhlenbumer G, erger 57

58 K, Ringelstein E, evn S, Mrkus HS, Kostuls K, Hillert J, Sveinbjornsdottir S, Vldimrsson EM, Lochen ML, M R, Drbr D, Kong A, Arnr DO, Thorsteinsdottir U, Stefnsson K. A sequence vrint in ZFHX3 on 16q22 ssocites with tril fibrilltion nd ischemic stroke. Nt Genet 2009;41: Pcker DL, rdy GH, Worley SJ, Smith MS, obb FR, olemn RE, Gllgher JJ, Germn LD. Tchycrdi-induced crdiomyopthy: reversible form of left ventriculr dysfunction. Am J rdiol 1986;57: Wtson T, Shntsil E, Lip GY. Mechnisms of thrombogenesis in tril fibrilltion: Virchow s trid revisited. Lncet 2009;373: lomstrom-lundqvist, Scheinmn MM, Aliot EM, Alpert JS, lkins H, mm AJ, mpbell W, Hines DE, Kuck KH, Lermn, Miller DD, Sheffer W, Stevenson WG, Tomselli GF, Antmn EM, Smith S Jr, Fxon DP, Fuster V, Gibbons RJ, Gregortos G, Hirtzk LF, Hunt SA, Jcobs AK, Russell RO Jr, Priori SG, lnc JJ, udj A, urgos EF, owie M, Deckers JW, Grci MA, Klein WW, Lekkis J, Lindhl, Mzzott G, Moris J, Oto A, Smiseth O, Trppe HJ. A/AHA/ES guidelines for the mngement of ptients with suprventriculr rrhythmis executive summry. report of the Americn ollege of rdiology/americn Hert Assocition tsk force on prctice guidelines nd the Europen Society of rdiology committee for prctice guidelines (writing committee to develop guidelines for the mngement of ptients with suprventriculr rrhythmis) developed in collbortion with NASPE-Hert Rhythm Society. J Am oll rdiol 2003;42: Hobbs FD, Fitzmurice DA, Mnt J, Murry E, Jowett S, ryn S, Rftery J, Dvies M, Lip G. A rndomised controlled tril nd cost-effectiveness study of systemtic screening (trgeted nd totl popultion screening) versus routine prctice for the detection of tril fibrilltion in people ged 65 nd over. The SAFE study. Helth Technol Assess 2005;9:iii iv, ix x, Jhngir A, Lee V, Friedmn PA, Trusty JM, Hodge DO, Kopecky SL, Pcker DL, Hmmill S, Shen WK, Gersh J. Long-term progression nd outcomes with ging in ptients with lone tril fibrilltion: 30-yer follow-up study. ircultion 2007;115: lkins H, rugd J, Pcker DL, ppto R, hen SA, rijns HJ, Dmino RJ Jr, Dvies DW, Hines DE, Hissguerre M, esk Y, Jckmn W, Jis P, Kottkmp H, Kuck KH, Lindsy D, Mrchlinski FE, Mcrthy PM, Mont JL, Mordy F, Ndemnee K, Ntle A, Pppone, Prystowsky E, Rviele A, Ruskin JN, Shemin RJ, lkins H, rugd J, hen SA, Prystowsky EN, Kuck KH, Ntle A, Hines DE, Mrchlinski FE, lkins H, Dvies DW, Lindsy D, Mcrthy PM, Pcker DL, ppto R, rijns HJ, Dmino RJ Jr, Hissguerre M, Jckmn WM, Jis P, esk Y, Kottkmp H, Mont L, Mordy F, Ndemnee K, Pppone, Rviele A, Ruskin JN, Shemin RJ. HRS/EHRA/EAS Expert onsensus Sttement on theter nd Surgicl Abltion of Atril Fibrilltion: Recommendtions for Personnel, Policy, Procedures nd Follow-Up: report of the Hert Rhythm Society (HRS) Tsk Force on theter Pge 56 of 61 ES Guidelines nd Surgicl Abltion of Atril Fibrilltion developed in prtnership with the Europen Hert Rhythm Assocition (EHRA) nd the Europen rdic Arrhythmi Society (EAS); in collbortion with the Americn ollege of rdiology (A), Americn Hert Assocition (AHA), nd the Society of Thorcic Surgeons (STS). Endorsed nd pproved by the governing bodies of the Americn ollege of rdiology, the Americn Hert Assocition, the Europen rdic Arrhythmi Society, the Europen Hert Rhythm Assocition, the Society of Thorcic Surgeons, nd the Hert Rhythm Society. Europce 2007; 9: Jbudon D, Sztjzel J, Sievert K, Lndis T, Sztjzel R. Usefulness of mbultory 7-dy EG monitoring for the detection of tril fibrilltion nd flutter fter cute stroke nd trnsient ischemic ttck. Stroke 2004;35: Hindricks G, Piorkowski, Tnner H, Kobz R, Gerds-Li JH, rbucicchio, Kottkmp H. Perception of tril fibrilltion before nd fter rdiofrequency ctheter bltion: relevnce of symptomtic rrhythmi recurrence. ircultion 2005;112: srel W, Gronefeld G, Ehrlich JR, Li YG, Hohnloser SH. Long-term risk of recurrent tril fibrilltion s documented by n implntble monitoring device: implictions for optiml ptient cre. J Am oll rdiol 2004;43: Ziegler PD, Koehler JL, Mehr R. omprison of continuous versus intermittent monitoring of tril rrhythmis. Hert Rhythm 2006;3: inici Z, ntzilkis T, Nielsen OW, Kober L, Sjdieh A. Excessive Suprventriculr ectopic ctivity nd incresed risk of tril fibrilltion nd stroke. ircultion 2010;121: rignole M, Vrds P, Hoffmn E, Huikuri H, Moy A, Ricci R, Sulke N, Wieling W, Auricchio A, Lip GY, Almendrl J, Kirchhof P, Aliot E, Gsprini M, runschweig F, otto GL. ndictions for the use of dignostic implntble nd externl EG loop recorders. Europce 2009;11: Hindricks G, Pokushlov E, Urbn L, Tborsky M, Kuck KH, Lebedev D, Rieger G, Purerfellner H. Performnce of new ledless implntble crdic monitor in detecting nd quntifying tril fibrilltion results of the XPET tril. irc Arrhythm Electrophysiol 2010;3: Dorin P, Guerr PG, Kerr R, O Donnell SS, rystl E, Gillis AM, Mitchell L, Roy D, Sknes A, Rose MS, Wyse DG. Vlidtion of new simple scle to mesure symptoms in tril fibrilltion: the ndin rdiovsculr Society Severity in Atril Fibrilltion scle. irc Arrhythm Electrophysiol 2009;2: Klein AL, Grimm RA, Murry RD, Apperson-Hnsen, Asinger RW, lck W, Dvidoff R, Erbel R, Hlperin JL, Orsinelli DA, Porter TR, Stoddrd MF. Use of trnsesophgel echocrdiogrphy to guide crdioversion in ptients with tril fibrilltion. N Engl J Med 2001;344: Fitzmurice DA, Hobbs FD, Jowett S, Mnt J, Murry ET, Holder R, Rftery JP, ryn S, Dvies M, Lip GY, Alln TF. Screening versus routine prctice in detection of tril fibrilltion in 58 Türk Krdiyol Dern Arş 2010, Suppl 4

59 ptients ged 65 or over: cluster rndomised controlled tril. MJ 2007;335: Dickstein K, ohen-soll A, Filipptos G, McMurry JJ, Ponikowski P, Poole-Wilson PA, Stromberg A, vn Veldhuisen DJ, Atr D, Hoes AW, Keren A, Mebz A, Nieminen M, Priori SG, Swedberg K, Vhnin A, mm J, De terin R, Den V, Funck-rentno, Hellemns, Kristensen SD, McGregor K, Sechtem U, Silber S, Tender M, Widimsky P, Zmorno JL. ES Guidelines for the dignosis nd tretment of cute nd chronic hert filure 2008: the Tsk Force for the Dignosis nd Tretment of Acute nd hronic Hert Filure 2008 of the Europen Society of rdiology. Developed in collbortion with the Hert Filure Assocition of the ES (HFA) nd endorsed by the Europen Society of ntensive re Medicine (ESM). Eur Hert J 2008;29: Hverkmp W, reithrdt G, mm AJ, Jnse MJ, Rosen MR, Antzelevitch, Escnde D, Frnz M, Mlik M, Moss A, Shh R. The potentil for QT prolongtion nd prorrhythmi by non-ntirrhythmic drugs: clinicl nd regultory implictions. Report on policy conference of the Europen Society of rdiology. Eur Hert J 2000;21: Singh N, Singh SN, Red DJ, Tng X, Lopez, Hrris L, Fletcher RD, Shrm S, Atwood JE, Jcobson AK, Lewis HD Jr, Risch DW, Ezekowitz MD. Amiodrone versus sotlol for tril fibrilltion. N Engl J Med 2005;352: Hughes M, Lip GY. Stroke nd thromboembolism in tril fibrilltion: systemtic review of stroke risk fctors, risk strtifiction schem nd cost effectiveness dt. Thromb Hemost 2008;99: Stroke in AF working group. ndependent predictors of stroke in ptients with tril fibrilltion: systemtic review. Neurology 2007;69: Schmitt J, Dury G, Gersh J, Hohnloser SH. Atril fibrilltion in cute myocrdil infrction: systemtic review of the incidence, clinicl fetures nd prognostic implictions. Eur Hert J 2009;30: Gge F, Wtermn AD, Shnnon W, oechler M, Rich MW, Rdford MJ. Vlidtion of clinicl clssifiction schemes for predicting stroke: results from the Ntionl Registry of Atril Fibrilltion. JAMA 2001;285: Go AS, Hylek EM, hng Y, Phillips KA, Henult LE, pr AM, Jensvold NG, Selby JV, Singer DE. Anticogultion therpy for stroke prevention in tril fibrilltion: how well do rndomized trils trnslte into clinicl prctice? JAMA 2003; 290: Lip GY, Nieuwlt R, Pisters R, Lne DA, rijns HJ. Refining clinicl risk strtifiction for predicting stroke nd thromboembolism in tril fibrilltion using novel risk fctor-bsed pproch: the Euro Hert Survey on tril fibrilltion. hest 2010;137: Lip GY, Frison L, Hlperin J, Lne D. dentifying ptients t risk of stroke despite nticogultion. Stroke 2010;in press. 54. Hrt RG, Perce LA, Aguilr M. Met-nlysis: ntithrombotic therpy to prevent stroke in ptients who hve nonvlvulr tril fibrilltion. Ann ntern Med 2007;146: Sto H, shikw K, Kitbtke A, Ogw S, Mruym Y, Yo- Türk Krdiyol Dern Arş 2010, Suppl 4 kot Y, Fukuym T, Doi Y, Mochizuki S, zumi T, Tkekoshi N, Yoshid K, Hirmori K, Origs H, Uchiym S, Mtsumoto M, Ymguchi T, Hori M. Low-dose spirin for prevention of stroke in low-risk ptients with tril fibrilltion: Jpn Atril Fibrilltion Stroke Tril. Stroke 2006;37: Mnt J, Hobbs FD, Fletcher K, Rolfe A, Fitzmurice D, Lip GY, Murry E. Wrfrin versus spirin for stroke prevention in n elderly community popultion with tril fibrilltion (the irminghm Atril Fibrilltion Tretment of the Aged Study, AFTA): rndomised controlled tril. Lncet 2007;370: onnolly S, Pogue J, Hrt R, Pfeffer M, Hohnloser S, hrolvicius S, Yusuf S. lopidogrel plus spirin versus orl nticogultion for tril fibrilltion in the Atril fibrilltion lopidogrel Tril with rbesrtn for prevention of Vsculr Events (AT- VE W): rndomised controlled tril. Lncet 2006;367: onnolly SJ, Pogue J, Hrt RG, Hohnloser SH, Pfeffer M, hrolvicius S, Yusuf S. Effect of clopidogrel dded to spirin in ptients with tril fibrilltion. N Engl J Med 2009;360: onnolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S, Eikelboom J, Oldgren J, Prekh A, Pogue J, Reilly PA, Themeles E, Vrrone J, Wng S, Alings M, Xvier D, Zhu J, Diz R, Lewis S, Drius H, Diener H, Joyner D,Wllentin L. Dbigtrn versus wrfrin in ptients with tril fibrilltion. N Engl J Med 2009;361: Pisters R, Lne DA, Nieuwlt R, de Vos, rijns HJ, Lip GY. A novel userfriendly score (HAS-LED) to ssess oneyer risk of mjor bleeding in tril fibrilltion ptients: The Euro Hert Survey. hest 2010; Mrch 18 [Epub hed of print]. 61. Lip GY, Huber K, Andreotti F, Arnesen H, Airksinen KJ, uisset T, Kirchhof P, Mrin F. Mngement of ntithrombotic therpy in tril fibrilltion ptients presenting with cute coronry syndrome nd/or undergoing percutneous coronry intervention/stenting. Thromb Hemost 2010;103: Holmes DR, Reddy VY, Turi ZG, Doshi SK, Sievert H, uchbinder M, Mullin M, Sick P. Percutneous closure of the left tril ppendge versus wrfrin therpy for prevention of stroke in ptients with tril fibrilltion: rndomised noninferiority tril. Lncet 2009;374: Singer DE, Albers GW, Dlen JE, Fng M, Go AS, Hlperin JL, Lip GY, Mnning WJ. Antithrombotic therpy in tril fibrilltion: Americn ollege of hest Physicins Evidence- sed linicl Prctice Guidelines (8th Edition). hest 2008;133:546S 592S. 64. Vhnin A, umgrtner H, x J, utchrt E, Dion R, Filipptos G, Flchskmpf F, Hll R, ung, Ksprzk J, Ntf P, Tornos P, Torrcc L, Wenink A. Guidelines on the mngement of vlvulr hert disese: the Tsk Force on the Mngement of Vlvulr Hert Disese of the Europen Society of rdiology. Eur Hert J 2007;28: Fng M, Go AS, Hylek EM, hng Y, Henult LE, Jensvold NG, Singer DE. Age nd the risk of wrfrin-ssocited hemorrhge: the nticogultion nd risk fctors in tril fibrill- 59

60 tion study. J Am Geritr Soc 2006;54: Poldermns D, x JJ, oersm E, De Hert S, Eeckhout E, Fowkes G, Gorenek, Hennerici MG, ung, Kelm M, Kjeldsen KP, Kristensen SD, Lopez-Sendon J, Pelosi P, Philippe F, Pierrd L, Ponikowski P, Schmid JP, Sellevold OF, Sicri R, Vn den erghe G, Vermssen F, Hoeks SE, Vnhorebeek, Vhnin A, Auricchio A, econi, Den V, Filipptos G, Funck-rentno, Hobbs R, Kern P, McDong T, McGregor K, Popescu A, Reiner Z, Sechtem U, Sirnes PA, Tender M, Vrds P, Widimsky P, De terin R, Agewll S, Al Attr N, Andreotti F, Anker SD, ron-esquivis G, erkenboom G, hpoutot L, ifkov R, Fggino P, Gibbs S, Hnsen HS, serin L, srel W, Kornowski R, Eizgechevrri NM, Pepi M, Piepoli M, Priebe HJ, Scherer M, Stepinsk J, Tggrt D, Tubro M. Guidelines for pre-opertive crdic risk ssessment nd periopertive crdic mngement in non-crdic surgery: the Tsk Force for Preopertive rdic Risk Assessment nd Periopertive rdic Mngement in Non-crdic Surgery of the Europen Society of rdiology (ES) nd endorsed by the Europen Society of Anesthesiology (ESA). Eur J Anesthesiol 2010;27: Alboni P, otto GL, ldi N, Luzi M, Russo V, Ginfrnchi L, Mrchi P, lzolri M, Solno A, roffio R, Gggioli G. Outptient tretment of ES Guidelines Pge 57 of 61 recentonset tril fibrilltion with the pill-in-the-pocket pproch. N Engl J Med 2004;351: Kowey PR, Dorin P, Mitchell L, Prtt M, Roy D, Schwrtz PJ, Sdowski J, Sobczyk D, ochenek A, Toft E. Vernklnt hydrochloride for the rpid conversion of tril fibrilltion fter crdic surgery: rndomized, double-blind, plcebocontrolled tril. irc Arrhythm Electrophysiol 2009;2: Roy D, Prtt M, Torp-Pedersen, Wyse DG, Toft E, Juul- Moller S, Nielsen T, Rsmussen SL, Stiell G, outu, p JH, Pritchett EL, mm AJ. Vernklnt hydrochloride for rpid conversion of tril fibrilltion: phse 3, rndomized, plcebo-controlled tril. ircultion 2008;117: mm AJ, pucci A, Hohnloser S, Torp-Pedersen, Vn Gelder, Mngl, etch GN. A rndomized ctivecontrolled study compring the efficcy nd sfety of vernklnt to miodrone in recent onset tril fibrilltion. J Am oll rdiol 2010;in press. 71. Reisinger J, Gtterer E, LngW, Vnicek T, Eisserer G, chleitner T, Niemeth, Aicher F, Grnder W, Heinze G, Kuhn P, Siostrzonek P. Flecinide versus ibutilide for immedite crdioversion of tril fibrilltion of recent onset. Eur Hert J 2004;25: Khn A. Single orl loding dose of propfenone for phrmcologicl crdioversion of recent-onset tril fibrilltion. J Am oll rdiol 2001;37: Mrtinez-Mrcos FJ, Grci-Grmendi JL, Orteg-rpio A, Fernndez- Gomez JM, Sntos JM, mcho. omprison of intrvenous flecinide, propfenone, nd miodrone for conversion of cute tril fibrilltion to sinus rhythm. Am J rdiol 2000;86: hevlier P, Durnd-Dubief A, urri H, uchert M, Kirkorin G, Touboul P. Amiodrone versus plcebo nd clss c drugs for crdioversion of recent-onset tril fibrilltion: metnlysis. J Am oll rdiol 2003;41: Vrds PE, Kochidkis GE, goumenidis NE, Tstskis AM, Simntirkis EN, hlouverkis G. Amiodrone s first-choice drug for restoring sinus rhythm in ptients with tril fibrilltion: rndomized, controlled study. hest 2000;117: inconi L, stro A, Dinelli M, Alboni P, Ppplrdo A, Richirdi E, Sntini M. omprison of intrvenously dministered dofetilide versus miodrone in the cute termintion of tril fibrilltion nd flutter. A multicentre, rndomized, double-blind, plcebo-controlled study. Eur Hert J 2000;21: Stmbler S, Wood MA, Ellenbogen KA. Antirrhythmic ctions of intrvenous ibutilide compred with procinmide during humn tril flutter nd fibrilltion: electrophysiologicl determinnts of enhnced conversion efficcy. ircultion 1997;96: Kirchhof P, Eckrdt L, Loh P, Weber K, Fischer RJ, Seidl KH, o cker D, reithrdt G, Hverkmp W, orggrefe M. Anterior posterior versus nterior lterl electrode positions for externl crdioversion of tril fibrilltion: rndomised tril. Lncet 2002;360: Orl H, Souz JJ, Michud GF, Knight P, Goyl R, Strickberger SA, Mordy F. Fcilitting trnsthorcic crdioversion of tril fibrilltion with ibutilide pretretment. N Engl J Med 1999;340: Mnios EG, Mvrkis HE, Knoupkis EM, Kllergis EM, Dermitzki DN, Kmbourki D, Vrds PE. Effects of miodrone nd diltizem on persistent tril fibrilltion conversion nd recurrence rtes: rndomized controlled study. rdiovsc Drugs Ther 2003;17: inconi L, Mennuni M, Lukic V, stro A, hieffi M, Sntini M. Effects of orl propfenone dministrtion before electricl crdioversion of chronic tril fibrilltion: plcebo-controlled study. J Am oll rdiol 1996;28: Gulmhusein S, Ko P, rruthers SG, Klein GJ. Accelertion of the ventriculr response during tril fibrilltion in the Wolff Prkinson White syndrome fter verpmil. ircultion 1982;65: Fetsch T, uer P, Engberding R, Koch HP, Lukl J, Meinertz T, Oeff M, Seipel L, Trppe HJ, Treese N, reithrdt G. Prevention of tril fibrilltion fter crdioversion: results of the PAFA tril. Eur Hert J 2004;25: osio FG, Aliot E, otto GL, Heidbuchel H, Geller J, Kirchhof P, De Hro J, Frnk R, Villcstin JP, Vijgen J, rijns H. Delyed rhythm control of tril fibrilltion my be cuse of filure to prevent recurrences: resons for chnge to ctive ntirrhythmic tretment t the time of the first detected episode. Europce 2008;10: Kirchhof P. n we improve outcomes in tril fibrilltion ptients by erly therpy? M Med 2009;7: AFFRM nvestigtors. A comprison of rte control nd rhythm control in ptients with tril fibrilltion. N Engl J Med 2002;347: Vn Gelder, Hgens VE, osker HA, Kingm H, Kmp O, 60 Türk Krdiyol Dern Arş 2010, Suppl 4

61 Kingm T, Sid SA, Drmnt J, Timmermnns AJM, Tijssen JGP, rijns HJ. A comprison of rte control nd rhythm control in ptients with recurrent persistent tril fibrilltion. N Engl J Med 2002;347: rlsson J, Miketic S, Windeler J, uneo A, Hun S, Micus S, Wlter S, Tebbe U, nd the STAF nvestigtors. Rndomized tril of rte-control versus rhythmcontrol in persistent tril fibrilltion. J Am oll rdiol 2003;41: Opolski G, Torbicki A, Kosior DA, Szulc M,Wozkowsk- Kplon, Kolodziej P, Achremczyk P. Rte control vs rhythm control in ptients with nonvlvulr persistent tril fibrilltion: the results of the Polish How to Tret hronic Atril Fibrilltion (HOT AFE) Study. hest 2004;126: Roy D, Tljic M, Nttel S, Wyse DG, Dorin P, Lee KL, ourss MG, Arnold JM, uxton AE, mm AJ, onnolly SJ, Dubuc M, Duchrme A, Guerr PG, Hohnloser SH, Lmbert J, Le Heuzey JY, O Hr G, Pedersen OD, Rouleu JL, Singh N, Stevenson LW, Stevenson WG, Thibult, Wldo AL. Rhythm control versus rte control for tril fibrilltion nd hert filure. N Engl J Med 2008;358: Ogw S, Ymshit T, Ymzki T, Aizw Y, Atrshi H, noue H, Ohe T, Ohtsu H, Okumur K, Ktoh T, Kmkur S, Kumgi K, Kurchi Y, Kodm, Koretsune Y, Sikw T, Skuri M, Sugi K, Tbuchi T, Nky H, Nkym T, Hiri M, Fuktni M, Mitmur H. Optiml tretment strtegy for ptients with proxysml tril fibrilltion: J-RHYTHM Study. irc J 2009;73: Hohnloser SH, Kuck KH, Lilienthl J. Rhythm or rte control in tril fibrilltion Phrmcologicl ntervention in Atril Fibrilltion (PAF): rndomised tril. Lncet 2000;356: Hsu LF, Jis P, Snders P, Grrigue S, Hocini M, Scher F, Tkhshi Y, Rotter M, Psquie JL, Scvee, ordchr P, lementy J, Hissguerre M. theter bltion for tril fibrilltion in congestive hert filure. N Engl J Med 2004;351: Khn MN, Jis P, ummings J, Di ise L, Snders P, Mrtin DO, Kutzner J, Ho S, Themistoclkis S, Fnelli R, Potenz D, Mssro R, Wzni O, Schweikert R, Slib W, Wng P, Al- Ahmd A, eheiry S, Sntrelli P, Strling R, Dello Russo A, Pelrgonio G, rchmnn J, Schibgill V, onso A, sell M, Rviele A, Hissguerre M, Ntle A. Pulmonry-vein isoltion for tril fibrilltion in ptients with hert filure. N Engl J Med 2008;359: Hohnloser SH, rijns HJ, vn Eickels M, Gudin, Pge RL, Torp-Pedersen, onnolly SJ. Effect of dronedrone on crdiovsculr events in tril fibrilltion. N Engl J Med 2009;360: Wilber DJ, Pppone, Neuzil P, De Pol A, Mrchlinski F, Ntle A, Mcle L, Doud EG, lkins H, Hll, Reddy V, Augello G, Reynolds MR, Vinekr, Liu Y, erry SM, erry DA. omprison of ntirrhythmic drug therpy nd rdiofrequency ctheter bltion in ptients with proxysml tril fibrilltion: rndomized controlled tril. JAMA 2010;303: Tljic M, Khiry P, Levesque S, onnolly SJ, Dorin P, Du- Türk Krdiyol Dern Arş 2010, Suppl 4 buc M, Guerr PG, Hohnloser SH, Lee KL, Mcle L, Nttel S, Pedersen OD, Stevenson LW, Thibult, Wldo AL, Wyse DG, Roy D. Mintennce of sinus rhythm nd survivl in ptients with hert filure nd tril fibrilltion. J Am oll rdiol 2010;55: Vn Gelder, Groenveld HF, rijns HJ, Tuining YS, Tijssen JG, Alings AM, Hillege HL, ergsm-kdijk JA, ornel JH, Kmp O, Tukkie R, osker HA, Vn Veldhuisen DJ, Vn den erg MP. Lenient versus strict rte control in ptients with tril fibrilltion. N Engl J Med 2010;362: Singh N, onnolly SJ, rijns HJ, Roy D, Kowey PR, pucci A, Rdzik D, Aliot EM, Hohnloser SH. Dronedrone for mintennce of sinus rhythm in tril fibrilltion or flutter. N Engl J Med 2007;357: Segl J, McNmr RL, Miller MR, Kim N, Goodmn SN, Powe NR, Robinson K, Yu D, ss E. The evidence regrding the drugs used for ventriculr rte control. J Fm Prct 2000;49: Hou ZY, hng MS, hen Y, Tu MS, Lin SL, hing HT, Woosley RL. Acute tretment of recent-onset tril fibrilltion nd flutter with tilored dosing regimen of intrvenous miodrone. A rndomized, digoxin-controlled study. Eur Hert J 1995;16: Redfern DP, Krhn AD, Sknes A, Yee R, Klein GJ. Use of medictions in Wolff Prkinson White syndrome. Expert Opin Phrmcother 2005;6: Dvy JM, Herold M, Hoglund, Timmermns A, Alings A, Rdzik D, Vn Kempen L. Dronedrone for the control of ventriculr rte in permnent tril fibrilltion: the Efficcy nd sfety of dronedarone for the control of ventriculr rte during tril fibrilltion (ERATO) study. Am Hert J 2008;156:527. e1 527.e Murgtroyd FD, Gibson SM, iyn X, O Nunin S, Poloniecki JD, Wrd DE, Mlik M, mm AJ. Double-blind plcebocontrolled tril of digoxin in symptomtic proxysml tril fibrilltion. ircultion 1999;99: Gsprini M, Auricchio A, Metr M, Regoli F, Fntoni, Lmp, urnis A, Vogt J, Klersy. Long-term survivl in ptients undergoing crdic resynchroniztion therpy: the importnce of performing trio-ventriculr junction bltion in ptients with permnent tril fibrilltion. Eur Hert J 2008;29: Ozcn, Jhngir A, Friedmn PA, Ptel PJ, Munger TM, Re RF, Lloyd MA, Pcker DL, Hodge DO, Gersh J, Hmmill S, Shen WK. Long-term survivl fter bltion of the trioventriculr node nd implnttion of permnent pcemker in ptients with tril fibrilltion. N Engl J Med 2001;344: Pge 58 of 61 ES Guidelines 107. Weersooriy R, Dvis M, Powell A, Szili-Torok T, Shh, Whlley D, Kngrtnm L, Heddle W, Leitch J, Perks A, Ferguson L, ulsr M. The Austrlin intervention rndomized control of rte in tril fibrilltion tril (ARRAFT). J Am oll rdiol 2003;41: Updhyy GA, houdhry NK, Auricchio A, Ruskin J, Singh JP. rdic resynchroniztion in ptients with tril fibrilltion: met-nlysis of prospective cohort studies. J Am oll rdi- 61

62 ol 2008;52: Auricchio A, Metr M, Gsprini M, Lmp, Klersy, urnis A, Fntoni, Grond E, Vogt J. Long-term survivl of ptients with hert filure nd ventriculr conduction dely treted with crdic resynchroniztion therpy. Am J rdiol 2007;99: Dong K, Shen WK, Powell D, Dong YX, Re RF, Friedmn PA, Hodge DO, Wiste HJ, Webster T, Hyes DL, h YM. Atrioventriculr nodl bltion predicts survivl benefit in ptients with tril fibrilltion receiving crdic resynchroniztion therpy. Hert Rhythm 2010; Feb 17 [Epub hed of print] Lfuente-Lfuente, Mouly S, Longs-Tejero MA, ergmnn JF. Antirrhythmics for mintining sinus rhythm fter crdioversion of tril fibrilltion. ochrne Dtbse Syst Rev 2007;4:D McNmr RL, ss E, Miller MR, Segl J, Goodmn SN, Kim NL, Robinson KA, Powe NR. Mngement of new onset tril fibrilltion (evidence report/technology ssessment). n: Agency for Hethcre Reserch nd Qulity. 2001, Publiction No. AHRQ 01-E onnolly SJ. Evidence-bsed nlysis of miodrone efficcy nd sfety. ircultion 1999;100: Kirchhof P, Frnz MR, rdi A, Wilde AM. Gint T U wves precede torsdes de pointes in long QT syndrome. A systemtic electrocrdiogrphic nlysis in ptients with cquired nd congenitl QT prolongtion. J Am oll rdiol 2009;54: K b S, Hinterseer M, N buer M, Steinbeck G. Sotlol testing unmsks ltered repolriztion in ptients with suspected cquired long-qt-syndrome- csecontrol pilot study using i.v. sotlol. Eur Hert J 2003;24: Le Heuzey J, De Ferrri GM, Rdzik D, Sntini M, Zhu J, Dvy JM. A short-term, rndomized, double-blind, prllelgroup study to evlute the efficcy nd sfety of dronedrone versus miodrone in ptients with persistent tril fibrilltion: the DONYSOS study. J rdiovsc Electrophysiol 2010;21: Kober L, Torp-Pedersen, McMurry JJ, Gotzsche O, Levy S, rijns H, Amlie J, rlsen J. ncresed mortlity fter dronedrone therpy for severe hert filure. N Engl J Med 2008;358: Krlson W, Torstensson, Abjorn, Jnsson SO, Peterson LE. Disopyrmide in the mintennce of sinus rhythm fter electroconversion of tril fibrilltion. A plcebo-controlled one-yer follow-up study. Eur Hert J 1988;9: rijns HJ, Gosselink AT, Lie K. Propfenone versus disopyrmide for mintennce of sinus rhythm fter electricl crdioversion of chronic tril fibrilltion: rndomized, doubleblind study. PRODS Study Group. rdiovsc Drugs Ther 1996;10: rdy GH, Lee KL, Mrk D, Poole JE, Pcker DL, oineu R, Domnski M, Troutmn, Anderson J, Johnson G, McNulty SE, lpp-hnning N, Dvidson-Ry LD, Frulo ES, Fishbein DP, Luceri RM, p JH. Amiodrone or n implntble crdioverter-defibrilltor for congestive hert filure. N Engl J Med 2005;352: Piccini JP, Hsselbld V, Peterson ED,Wshm J, liff RM, Kong DF. omprtive efficcy of dronedrone nd miodrone for the mintennce of sinus rhythm in ptients with tril fibrilltion. J Am oll rdiol 2009;54: Singh D, ingolni E, Dimon GA, Kul S. Dronedrone for tril fibrilltion: hve we expnded the ntirrhythmic rmmentrium. J Am oll rdiol 2010;55: Freemntle N, Mitchell S, Orme M, Eckert L, Reynolds MR. Morbidity nd mortlity ssocited with nti-rrhythmic drugs in tril fibrilltion: systemtic review nd mixed tretment met-nlysis (bstrct). ircultion 2009;120:S691 S Echt DS, Liebson PR, Mitchell L, Peters RW, Obis-Mnno D, rker AH, Arensberg D, ker A, Friedmn L, Greene HL, Huther ML, Richrdson DW, nvestigtors nd the AST investigtors. Mortlity nd morbidity in ptients receiving encinide, flecinide, or plcebo. The rdic Arrhythmi Suppression Tril. N Engl J Med 1991;324: Roy D, Tljic M, Dorin P, onnolly S, Eisenberg MJ, Green M, Kus T, Lmbert J, Dubuc M, Ggne P, Nttel S, Thibult. Amiodrone to prevent recurrence of tril fibrilltion. ndin Tril of Atril Fibrilltion nvestigtors. N Engl J Med 2000;342: Singh SN, Fletcher RD, Fisher SG, Singh N, Lewis HD, Deedwni P, Mssie M, olling, Lzzeri D. Amiodrone in ptients with congestive hert filure nd symptomtic ventriculr rrhythmi. Survivl Tril of Antirrhythmic Therpy in ongestive Hert Filure. N Engl J Med 1995;333: Vn Gelder, rijns HJ, Vn Gilst WH, Vn Wijk LM, Hmer HP, Lie K. Efficcy nd sfety of flecinide cette in the mintennce of sinus rhythm fter electricl crdioversion of chronic tril fibrilltion or tril flutter. Am J rdiol 1989;64: Shh AN, Mittl S, Sichrovsky T, otig D, Arshd A, Mleki K, Pierce WJ, Steinberg JS. Long-term outcome following successful pulmonry vein isoltion: pttern nd prediction of very lte recurrence. J rdiovsc Electrophysiol 2008;19: ppto R, lkins H, hen SA, Dvies W, esk Y, Klmn J, Kim YH, Klein G, Pcker D, Sknes A. Worldwide survey on the methods, efficcy, nd sfety of ctheter bltion for humn tril fibrilltion. ircultion 2005;111: ppto R, lkins H, hen SA, Dvies W, esk Y, Klmn J, Kim YH, Klein G, Ntle A, Pcker D, Sknes A. Prevlence nd cuses of ftl outcome in ctheter bltion of tril fibrilltion. J Am oll rdiol 2009;53: lkins H, Reynolds MR, Spector P, Sondhi M, Xu Y, Mrtin A, Willims J, Sledge. Tretment of tril fibrilltion with ntirrhythmic drugs or rdiofrequency bltion: two systemtic literture reviews nd met-nlyses. irc Arrhythm Electrophysiol 2009;2: Noheri A, Kumr A, Wylie JV Jr, Josephson ME. theter bltion vs ntirrhythmic drug therpy for tril fibrilltion: systemtic review. Arch ntern Med 2008;168: Jis P, uchemez, Mcle L, Doud E, Khiry P, Subbih R, Hocini M, Extrmin F, Scher F, ordchr P, Klein G, Weersooriy R, lementy J, Hissguerre M. theter b- 62 Türk Krdiyol Dern Arş 2010, Suppl 4

63 ltion versus ntirrhythmic drugs for tril fibrilltion: the A4 study. ircultion 2008;118: Wzni OM, Mrrouche NF, Mrtin DO, Verm A, hrgv M, SlibW, sh D, Schweikert R, rchmnn J, Gunther J, Gutleben K, Pisno E, Potenz D, Fnelli R, Rviele A, Themistoclkis S, Rossillo A, onso A, Ntle A. Rdiofrequency bltion vs ntirrhythmic drugs s first-line tretment of symptomtic tril fibrilltion: rndomized tril. JAMA 2005;293: Pppone, Augello G, Sl S, Gugliott F, Vicedomini G, Gullett S, Pglino G, Mzzone P, Sor N, Greiss, Sntgostino A, LiVolsi L, Pppone N, Rdinovic A, Mnguso F, Sntinelli V. A rndomized tril of circumferentil pulmonry vein bltion versus ntirrhythmic drug therpy in proxysml tril fibrilltion: the APAF Study. J Am oll rdiol 2006;48: lnc JJ, Almendrl J, rignole M, Ftemi M, Gjesdl K, Gonzlez-Torrecill E, Kulkowski P, Lip GY, Shh D, Wolpert. onsensus document on ntithrombotic therpy in the setting of electrophysiologicl procedures. Europce 2008;10: Piccini JP, Lopes RD, Kong MH, Hsselbld V, Jckson K, Al- Khtib SM. Pulmonry vein isoltion for the mintennce of sinus rhythm in ptients with tril fibrilltion: met-nlysis of rndomized, controlled trils. irc Arrhythm Electrophysiol 2009;2: Nir GM, Nery P, Diwkrmenon S, Heley JS, onnolly SJ, Morillo A. A systemtic review of rndomized trils compring rdiofrequency bltion with ntirrhythmic medictions in ptients with tril fibrilltion. J rdiovsc Electrophysiol 2009;20: Ngge DL, Schff HV, Mullny J, rnes S, Derni JA, Dly R, Orszulk TA, Sundt TM 3rd. nfluence of preopertive tril fibrilltion on lte results of mitrl repir: is concomitnt bltion justified? Ann Thorc Surg 2007;84: ; discussion Git F, Riccrdi R, poni D, Shh D, Grberoglio L, Vivld L, Dulio A,hiecchio A, Mnsse E, Gllotti R. Liner cryobltion of the left trium versus pulmonry vein cryoisoltion in ptients with permnent tril fibrilltion nd vlvulr hert disese: correltion of electrontomic mpping nd longterm clinicl results. ircultion 2005;111: ox JL, oineu JP, Schuessler R, Ferguson T Jr, in ME, Lindsy D, orr P, Kter KM, Lpps DG. Successful surgicl tretment of tril fibrilltion. Review nd clinicl updte. JAMA 1991;266: Git F, Riccrdi R, Gllotti R. Surgicl pproches to tril fibrilltion. rd Electrophysiol Rev 2002;6: Sveliev, mm AJ. s there ny hope for ngiotensinconverting enzyme inhibitors in tril fibrilltion? Am Hert J 2007;154: Goette A, Stck T, Rocken, Arndt M, Geller J, Huth, Ansorge S, Klein HU, Lendeckel U. ncresed expression of extrcellulr signl-regulted kinse nd ngiotensinconverting enzyme in humn tri during tril fibrilltion. J Am oll rdiol 2000;35: Türk Krdiyol Dern Arş 2010, Suppl Schneider MP, Hu TA, ohm M, Wchtell K, Kjeldsen SE, Schmieder RE. Prevention of tril fibrilltion by renin ngiotensin system inhibition met-nlysis. J Am oll rdiol 2010;55: Heley JS, rnchuk A, rystl E, Morillo A, Grfinkle M, Yusuf S, onnolly SJ. Prevention of tril fibrilltion with ngiotensin-converting enzyme inhibitors nd ngiotensin receptor blockers: met-nlysis. J Am oll rdiol 2005;45: Jibrini M, Molnr J, Aror RR. Prevention of tril fibrilltion by wy of brogtion of the renin ngiotensin system: systemtic review nd met-nlysis. Am J Ther 2008;15: Annd K, Mooss AN, Hee TT, Mohiuddin SM. Met-nlysis: inhibition of renin ngiotensin system prevents new-onset tril fibrilltion. Am Hert J 2006;152: Duchrme A, Swedberg K, Pfeffer MA, ohen-soll A, Grnger, Mggioni AP, Michelson EL, McMurry JJ, Olsson L, Rouleu JL, Young J, Yusuf S. Prevention of tril fibrilltion in ptients with symptomtic chronic hert filure by cndesrtn in the ndesrtn in Hert filure: ssessment of Reduction in Mortlity nd morbidity (HARM) progrm. Am Hert J 2006; 151: Wchtell K, Lehto M, Gerdts E, Olsen MH, Hornestm, Dhlof, bsen H, Julius S, Kjeldsen SE, Lindholm LH, Nieminen MS, Devereux R. Angiotensin receptor blockde reduces new-onset tril fibrilltion nd subsequent stroke compred to tenolol: the Losrtn ntervention For End Point Reduction in Hypertension (LFE) study. J Am oll rdiol 2005;45: Schmieder RE, Kjeldsen SE, Julius S, Mcnnes GT, Znchetti A, Hu TA. Reduced incidence of new-onset tril fibrilltion with ngiotensin receptor blockde: the VALUE tril. J Hypertens 2008;26: Mdrid AH, ueno MG, Rebollo JM, Mrin, Pen G, ernl E, Rodriguez A, no L, no JM, bez P, Moro. Use of irbesrtn to mintin sinus rhythm in ptients with longlsting persistent tril fibrilltion: prospective nd rndomized study. ircultion 2002;106: Ueng K, Tsi TP, Yu W, Tsi F, Lin M, hn K, hen Y, Wu DJ, Lin S, hen SA. Use of enlpril to fcilitte sinus rhythm mintennce fter externl crdioversion of longstnding persistent tril fibrilltion. Results of prospective nd controlled study. Eur Hert J 2003;24: Tveit A, Seljeflot, Grundvold, Abdelnoor M, Smith P, Arnesen H. Effect of cndesrtn nd vrious inflmmtory mrkers on mintennce of sinus rhythm fter electricl crdioversion for tril fibrilltion. Am J rdiol 2007;99: Yin Y, Dll D, Liu Z, Wu J, Liu D, Ln X, Di Y, Su L, Ling Z, She Q, Luo K, Woo K, Dong J. Prospective rndomized study compring miodrone vs. miodrone plus losrtn vs. miodrone plus perindopril for the prevention of tril fibrilltion recurrence in ptients with lone proxysml tril fibrilltion. Eur Hert J 2006;27: elluzzi F, Sernesi L, Preti P, Slinro F, Fonte ML, Per- 63

64 lini S. Prevention of recurrent lone tril fibrilltion by the ngiotensin- converting enzyme inhibitor rmipril in normotensive ptients. J Am oll rdiol 2009;53: Disertori M, Ltini R, rler S, Frnzosi MG, Stszewsky L, Mggioni AP, Lucci D, Di Psqule G, Tognoni G. Vlsrtn for prevention of recurrent tril fibrilltion. N Engl J Med 2009;360: Sveliev, mm AJ. Sttins nd polyunsturted ftty cids for tretment of tril fibrilltion. Nt lin Prct rdiovsc Med 2008;5: Sveliev, Kourliouros A, mm J. Primry nd secondry prevention of tril fibrilltion with sttins nd polyunsturted ftty cids: review of evidence nd clinicl relevnce. Nunyn Schmiedebergs Arch Phrmcol 2010;381: Sntngeli P, Ferrnte G, Pelrgonio G, Dello Russo A, sell M, rtoletti S, Di ise L, re F, Ntle A. Usefulness of sttins in preventing tril fibrilltion in ptients with permnent pcemker: systemtic review. Europce 2010;12: Ptti G, hello M, ndur D, Psceri V, D Ambrosio A, ovino E, Di Sciscio G. Rndomized tril of torvsttin for reduction of postopertive tril fibrilltion in ptients undergoing crdic surgery: results of the ARMYDA-3 (Atorvsttin for Reduction of MYocrdil Dysrhythmi After crdic surgery) study. ircultion 2006;114: Likopoulos OJ, hoi YH, Kuhn EW, Wittwer T, orys M, Mdershhin N, Wssmer G, Whlers T. Sttins for prevention of tril fibrilltion fter crdic surgery: systemtic literture review. J Thorc rdiovsc Surg 2009;138: e Almroth H, Hoglund N, omn K, Englund A, Jensen S, Kjellmn, Tornvll P, Rosenqvist M. Atorvsttin nd persistent tril fibrilltion following crdioversion: rndomized plcebocontrolled multicentre study. Eur Hert J 2009;30: Fuchier L, Pierre, de Lbriolle A, Grimrd, Znnd N, buty D. Antirrhythmic effect of sttin therpy nd tril fibrilltion: met-nlysis of rndomized controlled trils. J Am oll rdiol 2008;51: Liu T, Li L, Korntzopoulos P, Liu E, Li G. Sttin use nd development of tril fibrilltion: systemtic review nd metnlysis of rndomized clinicl trils nd observtionl studies. nt J rdiol 2008;126: Srvnn P, ridgewter, West AL, O Neill S, lder P, Dvidson N. Omeg-3 ftty cid supplementtion does not reduce risk of tril fibrilltion fter coronry rtery bypss surgery: rndomized, double-blind, plcebocontrolled clinicl tril. irc Arrhythm Electrophysiol 2009;3: Heidrsdottir R, Arnr DO, Skuldottir GV, Torfson, Edvrdsson V, Gottsklksson G, Plsson R, ndridson OS. Does tretment with n-3 polyunsturted ftty cids prevent tril fibrilltion fter open hert surgery? Europce 2010;12: ertini M, orleffs JW, Delgdo V, Ng AA, Piers SR, Shnks M, Antoni LM, iffi M, orini G, Schlij M, x JJ, Vn de Veire N. Prediction of tril fibrilltion in ptients with implntble crdioverter-defibrilltor nd hert filure. Eur J Hert Fil 2010;in press Fuchier L, Grimrd, Pierre, Nonin E, Gorin L, Ruzy, osny P, buty D, hrbonnier. omprison of bet blocker nd digoxin lone nd in combintion for mngement of ptients with tril fibrilltion nd hert filure. Am J rdiol 2009;103: Nsr A, ouzmondo A, Hulot JS, Dubourg O, Le Heuzey JY, Lecht P. Prevention of tril fibrilltion onset by betblocker tretment in hert filure: met-nlysis. Eur Hert J 2007;28: Khnd AU, Rnkin A, Mrtin W, Tylor J, Gemmell, lelnd JG. rvedilol lone or in combintion with digoxin for the mngement of tril fibrilltion in ptients with hert filure? J Am oll rdiol 2003;42: Frshi R, Kistner D, Srm JS, Longmte JA, Singh N. Ventriculr rte control in chronic tril fibrilltion during dily ctivity nd progrmmed exercise: crossover open-lbel study of five drug regimens. J Am oll rdiol 1999;33: Kumr A. ntrvenous miodrone for therpy of tril fibrilltion nd flutter in criticlly ill ptients with severely depressed left ventriculr function. South Med J 1996;89: Gsprini M, Regoli F, Glimberti P, eriotti, ppelleri A. rdic resynchroniztion therpy in hert filure ptients with tril fibrilltion. Europce 2009;11 Suppl 5:v82 v Deedwni P, Singh N, Ellenbogen K, Fisher S, Fletcher R, Singh SN. Spontneous conversion nd mintennce of sinus rhythm by miodrone in ptients with hert filure nd tril fibrilltion: observtions from the veterns ffirs congestive hert filure survivl tril of ntirrhythmic therpy (HF-STAT). The Deprtment of Veterns Affirs HF-STAT nvestigtors. ircultion 1998;98: Shelton RJ, lrk AL, Goode K, Rigby AS, Houghton T, Kye G, lelnd JG. A rndomised, controlled study of rte versus rhythm control in ptients with chronic tril fibrilltion nd hert filure: (AFE- Study). Hert 2009;95: Aizer A, Gzino JM, ook NR, Mnson JE, uring JE, Albert M. Reltion of vigorous exercise to risk of tril fibrilltion. Am J rdiol 2009;103: Mozffrin D, Furberg D, Psty M, Siscovick D. Physicl ctivity nd incidence of tril fibrilltion in older dults: the crdiovsculr helth study. ircultion 2008;118: Mont L, Smbol A, rugd J, Vcc M, Mrrugt J, Elosu R, Pre, Azquet M, Snz G. Long-lsting sport prctice nd lone tril fibrilltion. Eur Hert J 2002;23: Heidbuchel H, Anne W, Willems R, Adrienssens, Vn de Werf F, Ector H. Endurnce sports is risk fctor for tril fibrilltion fter bltion for tril flutter. nt J rdiol 2006;107: Heidbuchel H, Pnhuyzen-Goedkoop N, orrdo D, Hoffmnn E, iffi A, Delise P, lomstrom-lundqvist, Vnhees L, vrhoff P, Dorwrth U, Pellicci A. Recommendtions for prticiption in leisure-time physicl ctivity nd competitive sports in ptients with rrhythmis nd potentilly rrhythmogenic conditions Prt : suprventriculr rrhythmis nd pcemkers. Eur J rdiovsc Prev Rehbil 2006;13: lvo N, Mont L, Tmborero D, erruezo A, Viol G, Gusch E, Ndl M, Andreu D, Vidl, Sitges M, rugd J. Efficcy 64 Türk Krdiyol Dern Arş 2010, Suppl 4

65 of circumferentil pulmonry vein bltion of tril fibrilltion in endurnce thletes. Europce 2010;12: Wyse DG. Phrmcotherpy for rhythm mngement in elderly ptients with tril fibrilltion. J nterv rd Electrophysiol 2009;25: Elihou HE, Silverberg DS, Reisin E, Romem, Mshich S, Serr DM. Proprnolol for the tretment of hypertension in pregnncy. r J Obstet Gynecol 1978;85: tes SM, Greer A, Pbinger, Sofer S, Hirsh J. Venous thromboembolism, thrombophili, ntithrombotic therpy, nd pregnncy: Americn ollege of hest Physicins Evidence-sed linicl Prctice Guidelines (8th Edition). hest 2008;133:p844S 886S rystl E, Grfinkle MS, onnolly SS, Ginger TT, Sleik K, Yusuf SS. nterventions for preventing post-opertive tril fibrilltion in ptients undergoing hert surgery. ochrne Dtbse Syst Rev 2004;4:D urgess D, Kilborn MJ, Keech A. nterventions for prevention of postopertive tril fibrilltion nd its complictions fter crdic surgery: met-nlysis. Eur Hert J 2006;27: gshw SM, Glbrith PD, Mitchell L, Suve R, Exner DV, Ghli WA. Prophylctic miodrone for prevention of tril fibrilltion fter crdic surgery: met-nlysis. Ann Thorc Surg 2006;82: Ptel AA, White M, Gillespie EL, Kluger J, olemn. Sfety of miodrone in the prevention of postopertive tril fibrilltion: met-nlysis. Am J Helth Syst Phrm 2006;63: uckley MS, Noln PE Jr, Slck MK, Tisdle JE, Hillemn DE, opelnd JG. Amiodrone prophylxis for tril fibrilltion fter crdic surgery: met-nlysis of dose response nd timing of initition. Phrmcotherpy 2007;27: Miller S, rystl E, Grfinkle M, Lu, Lshevsky, onnolly SJ. Effects of mgnesium on tril fibrilltion fter crdic surgery: met-nlysis. Hert 2005;91: Ho KM, Tn JA. enefits nd risks of corticosteroid prophylxis in dult crdic surgery: dose response met-nlysis. ircultion 2009;119: Doud EG, Snow R, Hummel JD, Klbfleisch SJ, Weiss R, Augostini R. Temporry tril epicrdil pcing s prophylxis ginst tril fibrilltion fter hert surgery: met-nlysis. J rdiovsc Electrophysiol 2003;14: Dunning J, Tresure T, Versteegh M, Nshef SA. Guidelines on the prevention nd mngement of de novo tril fibrilltion fter crdic nd thorcic surgery. Eur J rdiothorc Surg 2006;30: Doud EG. Mngement of tril fibrilltion in the postcrdic surgery setting. rdiol lin 2004;22: Mthew JP, Fontes ML, Tudor, Rmsy J, Duke P, Mzer D, rsh PG, Hsu PH, Mngno DT. A multicenter risk index for tril fibrilltion fter crdic surgery. JAMA 2004;291: Wellens HJ. Should ctheter bltion be performed in symptomtic ptients with Wolff Prkinson White syndrome? When to perform ctheter bltion in symptomtic ptients with Wolff Prkinson White electrocrdiogrm. ircultion 2005;112: ; discussion Pppone, Sntinelli V, Mnguso F, Augello G, Sntinelli O, Vicedomini G, Gullett S, Mzzone P, Tortoriello V, Pppone A, Dicndi, Rosnio S. A rndomized study of prophylctic ctheter bltion in symptomtic ptients with the Wolff Prkinson White syndrome. N Engl J Med 2003;349: hen MS, Mcrthy PM, Lever HM, Smedir NG, Lytle L. Effectiveness of tril fibrilltion surgery in ptients with hypertrophic crdiomyopthy. Am J rdiol 2004;93: Mron J, Olivotto, ellone P, onte MR, ecchi F, Flygenring P, sey SA, Gohmn TE, ongionni S, Spirito P. linicl profile of stroke in 900 ptients with hypertrophic crdiomyopthy. J Am oll rdiol 2002;39: Türk Krdiyol Dern Arş 2010, Suppl 4 65