GEBELİKTE TİROİD KANSERİ. Dr. Mustafa Kulaksızoğlu N.E.Ü. Meram Tıp Fakültesi

Ebat: px

Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "GEBELİKTE TİROİD KANSERİ. Dr. Mustafa Kulaksızoğlu N.E.Ü. Meram Tıp Fakültesi"

Batur Karadag
7 yıl önce
İzleme sayısı:

1 GEBELİKTE TİROİD KANSERİ Dr. Mustafa Kulaksızoğlu N.E.Ü. Meram Tıp Fakültesi

2 Tiroid Kanserleri Folliküler hücre (endoderm) C-hücre (para-folliküler) (nöral krest) Papiller karsinom (PTK) (%85 90) Folliküler karsinom (FTK) (%10) Kötü diferansiye karsinom (KDK) (%7) İyi diferansiye Medüller karsinom (MTK) (%5) Sporadik (%75) Ailesel (MEN2) (%25) + Feo + paratiroid adenomu + nöroma Anaplastik karsinom (ATK) (%2)

3 There is almost always a conflict between maternal optimal therapy and fetal well-being Annenin en uygun tedavi seçeneğiyle fetusun iyilik hali arasında, hemen hemen her zaman bir çelişki vardır Oduncu FS, Kimmig R, Hepp H, Emmerich B 2003 Cancer in pregnancy: maternal-fetal conflict. J Cancer Res Clin Oncol

4 Problemin Büyüklüğü 1/1000 doğum kanserle ilişkili 23 farklı kanser tipi En sık meme 19/ Tiroid 14 / %23 prenatal %2 doğumda %75 postpartum Smith LH, et al. Am J Obstet Gynecol. 2003

5 H.Y. 38 yaş kadın hasta 10 haftalık ikiz gebelik Gebelikten 6 ay önceki T. USG: solda 10x6 mmlik halosu olan hipoekoik nodül TSH: 0.5 st3-4: N Yeni USG: soldaki 12x8 mm

6 Sebep-ler? HCG (human koryonik gonadotropin) İlk trimester Östrojen Tg gen ekpresyon * c-myc protoonkogen ** Tg yükselmesi fakat hücre proliferasyonu değil İyot? *Leboeuf R, et al. Thyroid 2007 **Akslen LA, et al. Br J Cancer 1992

7 Tiroid Nodül Prevalansı %3-21 arasında Pariteyle birlikte artıyor Gebelik yok %9.4 1 gebelik %9.4 2 gebelik % ya da fazla %33.9 Struve CW, et al. Thyroid 1993

8 Gebelik-Tiroid Nodül Büyümesi Belçika Çalışması: Nodül % 60 da hacim x2 Nodüller 5-12 mm arasında * Çin Çalışması: Maksimum çapta değişiklik yok, hacim artmakla beraber postpartum 3. ay ilk trimester seviyesine dönüyor** *Glinoer D, et al. JCEM 1991 ** Kung AW, et al: JCEM 2002

9 Gebelik-Nodül Sayısı %11-20 gebede ilk trimesterde tanı koyulana ek olarak 2. nodül gebelik süresince saptanıyor İleri gebelik yaşı *Glinoer D, et al. JCEM 1991

10 TİİAB : Papiller ca

11 Gebelik-Tiroid Kanser Riski Mayo Klinik %15 (6/40) George Washington Hastanesi %12 (7/57) Mount Sinai-Toronto %43 (7/16) Retrospektif Çin çalışması; tek prospektif % Tan GH, at al. Arch Intern Med 1996 Marley EF, at al. Diagn Cytopathol 1997 Rosen IB, et al. Surgery Kung AW, et al. JCEM 2002

12 292 kadın-kontrol Ekzojen östrojenler tiroid kanseriyle ilişkili değil Laktasyon baskılayıcıları riski arttırıyor, laktasyon riski azaltıyor. Mack WJ, et al. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 1999

13 61 gebe; 528 kontrol Gebe Kontrol Tiroid nodülü asemptom. %74 %43 Tanı FM ile %57 %22 Cerrahilerin %77 postpartum

14 Gebelerin % 41 servikal metastaz, %10 bilateral Moosa M, et al. JCEM 1997

15 Kanser rekürensi %15 %23 Ölümler %0 %1.2 Moosa M, et al. JCEM 1997

16 Gebelik-Tiroid Kanser Prognozu Toplam 7 çalışma 6 sında etkisi yok, rekürens, mortalite Herzon FS, et al. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1994 Moosa M, et al. JCEM 1997 Vini L, et al. Postgrad Med J 1999 Monroy-Lozano BE, et al. Ginecol Obstet Mex 2001 Yasmeen S, et al. Int J Gynaecol Obstet 2005 Nam KH, et al. J Surg Oncol 2005 Birinde persistans ve relaps riski artmış. (Vannucchi G, et al Eur J Endocrinol 2010)

17 123 diferansiye tiroid kanserli gebe 1. grup: 47 (%38) tanı ve tedavi doğumdan 1 yıl ya da daha sonra 2. grup: 14 (%12) tanı gebelik sırasında tedavi 2. trimester ya da doğumdan sonraki ilk yıl içinde 3. grup: 61 (%50) tanı ve tedavi pregestasyonel ya da nullipar

18 Vannucchi G, et al. Eur J Endocrinol2010

19 Gebelik sırasında ya da postpartum ilk yılda tanı almış olmak persistan hastalık ile ilişkili (p<0.0001) Östrojen reseptör-α ekpresyonu 1. grupta %31, 2. grupta %87.5, 3. grupta % 0 %15 FTK, %15 BRAF Gebelik DTK için risk faktörü

20 ATA Pregnancy DTK inde prognoz gebe olmayanlarla benzer olduğundan cerrahi postpartum döneme bırakılabilir Level B

21 Gebelik-Tiroid Kanser Prognozu Medüller Anaplastik Gebelikte MTK ile ilgili yeterli bilgi yok, ama primer tümör büyükse veya yaygın lenf nodu tutulumu varsa cerrahi gebelik sırasında yapılabilir Level I

22 Gebelik DTK Rekürrensini arttırır mı? 5 çalışma Rosvoll RV, et al. Surg Gynecol Obstet 1965 Hill CS Jr, et. al. Surg Gynecol Obstet 1966 Leboeuf R, et al. Thyroid 2007 Rosario PW, et al. Thyroid 2007 Hirsch D, et al Thyroid 2010 Gebelik öncesi hastalık yok ise sıkıntı yok ama var olan hastalığı tetikleyebilir

23 63 hasta, PTC ile izleniyor Tanı ve tedaviden 5.08 ± 4.39 yıl sonra en az bir doğum yapıyor 6 kadında kanser progresyonu Gebelik öncesi hastalık ile pozitif korelasyon Gebelik kanser tekrar ortaya çıkmasına sebep olmaz Progrese olan hastaların TSH: 2.65 ± 4.14 miu/l Hirsch D, et al Thyroid 2010

24 Cerrahi ek risk getiriyor mu? Zaman? İlk trimesterde spontan düşük riski *, organogenez? Son trimesterde erken doğum riski * İkinci trimester güvenli? İkinci trimesterde artmış endokrin komplikasyonlar, uzun yatış süresi *Weisz B, et al. Hum Reprod Update 2001 *Mestman JH, et al. Endocrinol Metab Clin North Am 1995 Kuy S, et al. Arch Surg 2009

25 Kuy S, et al. Arch Surg 2009

26 ATA Pregnancy Gebeliğin 2. trimesterinde cerrahinin anne ve fetusa ek risk getirdiği gösterilememiştir. Level B

27 RAI-Etkiler İnfertilite Düşük Ölü doğum Neonatal mortalite Konjenital malformasyon Erken doğum Düşük doğum ağırlığı İlk bir yılda bebek ölümü Sonraki nesillerde kanser Sawka AM, et al. Clin Endocrinol (Oxf) 2008 Garsi JP, et al. J Nucl Med 2008

28 RAI- Ne zaman RAI ablasyonu: Laktasyonu kestikten 4 hafta sonra Gebelik: RAI sonrası 6-12 ay

29 Takip - Yeni tanı DTK İlk trimesterde biyopsi ile tanı konmuş PTC Her trimesterde USG ile takip Level I Nodül hacmi >%50, iki çapta >%20 artış ve veya lenf nodu(+) cerrahi Level B Yoksa TSH süpresyonu ( mu/l) Level I ATA Pregnancy Guidelines

30 Vaka 5. aydaki USG: solda 15x10 mmlik nodül. LAP yok (eskisi 12x8 mm) Yani 2 çapta %20 büyüme (14.4X9.6mm)

31 Gebelik-Şüpheli nodül Biyopsi şüpheli %30 malign Cerrahi; ikinci trimester?-postpartum? Hızlı nodül büyümesi ve veya lenf nodu LT4 süpresyonuna gerek yok ATA 2011 Level I LT4 süpresyonu ENDO 2012

32 Daha önceden DTK olan gebe Düşük riskli hastalarda USG ve Tg seviyelerine bakmaya gerek yok; fakat hamilelik öncesi yüksek Tg seviyeleri, persistan hastalığı olanlarda her trimesterde bakılmalı Level B

33 Revised ATA Guidelines, 2009 Cooper DS et al, Thyroid 19, 2009 Düşük risk Lokalregionel veya uzak metastaz yok Cerrahi sınırlarda TM yok (tam rezeksiyon) Vasküler invazyon yok Agresiv histopatoloji yok (tall cell, columnar, insular) RAI verilmişse yatak dışı tutulum yok. Orta risk Mikroskobik invazyon Agresiv histoloji ve/veya vasküler invazyon Servikal LAP + Yüksek risk Makroskobik invazyon Rezeksiyon tam değil Uzak metastaz RAI sonrası yatak dışında tutulum

34 TSH seviyeleri-kanser tanılı Gebelik öncesi değerler Rezidü-rekürren hastalık TSH<0.1 mu/l Yüksek risk TSH mu/l Düşük risk TSH mu/l TFT kontrolü: haftalara kadar 4 hafta arayla, 26 ve 32 haftalarda Level B

35 Tiroid Hormon Replasmanı İhtiyaç %30-50 artar İlk trimesterde % 9 İkinci trimesterde % 21 Üçüncü trimesterde %26 THERAPY ** *Jennifer A. Loh, ET AL. Thyroid 2009 **Yassa L, et al. JCEM 2010

36 DTK-LT4 İhtiyacı Jennifer A. Loh, et al. Thyroid 2009

37 THERAPY Thyroid Hormone Early Adjustment in Pregnancy Yassa L, et al. JCEM 2010

38 Vaka Postpartum 6. ay T. USG: solda 14x10 mm ince hipoekoik halosu, mikrokalsifikasyonlar ve kistik alanlar içeren solid nodül. Bilateral servikal zincirde büyüğü solda 6x4 mm ebadında, ince ekojenik hilus yapısı net seçilemeyen çok sayıda lenf nodları Patoloji: Adenomatöz Hiperplazi, Tiroidit

39 Özet Gebelik DTK ortaya çıkışını arttırmıyor görünüyor Cerrahinin (çoğunlukla) postpartum döneme ertelenmesi surviyi etkilemiyor Gebelik öncesi tanı ve tedavi edilenlerde hastalık remisyondaysa gebelik ek risk getirmiyor; devam eden hastalığı varsa gebelikte ilerleyebilir TSH seviyeleri hedefleri gebelik öncesi gibi

40 Teşekkürler

Benzer belgeler

DİFERANSİYE TİROİD KANSERİ

DİFERANSİYE TİROİD KANSERİ RİSK GRUPLARINA GÖRE TEDAVİ-TAKİP Dr.Nuri ÇAKIR Gazi Ü Tıp Fak Endokrinoloji ve Metabolizma B.D 35.Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma HastalıklarıKongresi 15-19 Mayıs 2013-Antalya