27/04/16. Mehmet Uyar. Ege Üniversitesi Yoğun Bakım Bilim Dalı. Kritik hastalık. İskelet kası katabolizması. 5 günde 800 gr protein kaybı

Transkript

1 Diyet proteini 100 g/gün Mehmet Uyar Ege Üniversitesi Yoğun Bakım Bilim Dalı Fekal kayıp 10 g/gün Mukoza hücreleri ve sindirim sıvıları 70 g/gün Absorbe edilen amino asit 160 g/gün Doku protein havuzu Serbest amino asit havuzu Oksidatif kayıplar Üre/Amonyak 90 g/gün Deriden kayıp 2 g/gün Protein sentezi ve yıkımı 300 g/gün Basit açlık Stress açlığı (Kritik hastalık) Kritik hastalık Metabolizma hızı İskelet kası katabolizması Protein katabolizması Protein sentezi Protein döngüsü otokannibalizm Protein sentezi için amino asit salınımı Glukoneogenez ve doku tamiri Azot dengesi İmmün ve inflamatuar yanıt Glukoneogenez Ketozis - Basics in clinical nutrition, 2011 Akut faz proteinleri sentezi Endojen antioksidan enzim sentezi Sequential Changes in the Metabolic Response in Critically Injured Patients During the First 25 Days After Blunt Trauma Monk et al. Ann Surg 1996 Protein kaybı (kg) 0-0,2-0,4-0,6-0,8-1 Total vücut proteini (kg) 5. gün İskelet kas proteini (kg) 5 günde 800 gr protein kaybı LD Plank. Eur J Clin Nutr 2013; 67:565. protein = fonksiyon 1

2 63 hasta, APACHE II 23.5, 1, 3, 7, ve 10. günlerde US ile rektus femoris kasının kesit alanının ölçümü Kas kitlesi & mortalite 10 günde kas kitlesinde % 20 kayıp Hastane mortalitesi % Bakımevine gidenler % Weijs et al. Critical Care 2014, 18:R12 Kritik hastada katabolizma Kritik hastada klinik nütrisyon hedefi ENERJİ PROTEİN Protein-energy nutrition in the ICU is the power couple: A hypothesis forming analysis. Clin Nutr 2015 Kritik Hastada Günlük Protein Gereksinimi Ø 1-2,5 g/kg Ø (Nonprotein kalori / ) x 6.25 Ø (24 saatlik idrar azotu + 4 g) x 6.25 Nitrojen Dengesi (ND) ND: (Diet proteini X 0,16) (İÜN + 2g dışkı + 2 g deri) 1 g N= 6,25 g protein= 30 g kas kütlesi 2

3 Protein gereksinimi Sağlıklı erişkin: 0,8 g/kg FAO / WHO 1985 European Food Safety Authority (EFSA) ESPEN rehberi: 1,3-1,5 g/kg Singer et al. Clin Nutr 2009 ASPEN rehberi: 1,2-2,0 g/kg McClave et al. JPEN 2016 PROTEIN REQUIREMENT IN CRITICAL ILLNESS AT ADEQUATE ENERGY INTAKE INTAKE Wolfe et al., Ann Surg, 1983 Wolfe et al., Ann Surg 1983; Ishibashi et al., Crit Care Med 1998 Hoffer Am J Clin Nutr 2003 g protein / kg IBW per day Whole-body protein loss (kg / 2 weeks) Non-protein calories to nitrogen ratio Whole body protein kinetics in severely septic patients. The response to glucose infusion and total parenteral nutrition. Shaw et al. Ann Surg Nitrogen requirements in severely injured patients Larsson et al. Br J Surg g/ kg 1.5 g/ kg 2.2 g/ kg Travmadan sonraki ilk hafta içindeki 39 hasta Enerji gereksinimi izokalorik miktarda glukoz + lipid Günlük ve kümülatif nitrojen dengesi, üriner 3- metilhistidin atılımı Günlük 0.2 g/kg nitrojen desteği (1.25 g/kg protein) travma hastaları için optimal Op#mal protein requirements during the first 2 weeks a8er the onset of cri#cal illness. Ishibashi, N et al. CriGcal Care Medicine. 26(9): , In vivo neutron activation analysis 1.14 g/kg 1.47 g/kg 1.86 g/kg Top: Daily changes in total body protein (Delta TBP) divided by corrected fat- free mass that occurred over the 10- day study period in crigcally Protein ill pagents grouped according to average protein intake. katabolizmasında BoAom: Daily Delta TBP divided by day 0 measured % TBP 50 (TBP0) azalma that occurred over the 10- day study period in crigcally ill pagents grouped according to average protein intake. (Group A, / g/ kg/day; group B, / g/kg/day; group C, / g/kg/day.) Error bars are SEM. *Significant difference from group A Williams & Wilkins All Rights Reserved. Published by LippincoA Williams & Wilkins, Inc. 2 Prospektif, gözlemsel 113 ağır sepsis hastası, APACHE II ~23 3

4 High: 1.46 ± 0.29 g/kg Med: 1.06 ± 0.23 g/kg Low: 0.79 ± 0.29 g/kg p<0.011 Allingstrup et al Prospektif, gözlemsel 886 MV hastası, APACHE II ~23±8 Enerji indirekt kalorimetre, Protein>1,2 g/kg/gün 4 grup Hedefe ulaşamayanlar Sadece enerji hedefine ulaşanlar Sadece protein hedefine ulaşanlar Enerji + protein hedefine ulaşanlar P =.010 P =.002 P =.001 PET protein 1,31 g/kg ET protein 1,06 g/kg Weijs et al Sepsisi olan ve olmayan hastalarda protein dozuna göre hastane mortalitesi 4

5 Sepsisi olmayan ve overfeeding yapılmamış hastalarda protein dozuna göre hastane mortalitesi 2270 sepsis hastası APACHE II 23.9 (ort) Yoğun bakım süresi 3 gün Mekanik ventilasyon süresi 48 saat Sadece enteral nütrisyon 60. gün mortalitesi %30.5 %57 Renal yetmezlikte protein gereksinimi 1,2-2,0 g/kg Diyaliz tedavisini geciktirmek için protein kısıtlaması yapılmamalıdır CRRT ile g/gün aminoasid kaybı Total protein (g/ kg/gün) 0,66 g/kg 0,98 g/kg 1,05 g/kg Sık hemodiyaliz veya CRRT uygulanan hastalarda maksimum 2,5 g/kg a kadar arttırılabilir (ASPEN 2016) CRRT maks. 1,7 g/kg (ESPEN 2009) 5

6 Hepatik yetmezlikte protein gereksinimi Kg hesabı yapılırken sıvı dengesine dikkat edilmeli (asit, ödem) Hepatik ensefalopati riskini azaltmak için protein kısıtlaması yapılmamalıdır Yağsız kas kitlesi amonyak klirensi Akut ve subakut karaciğer yetmezliğinde 0,8-1,2 g/kg (ESPEN 2009) Standart enteral ürün 1 kcal/ml Toplam enerjinin %15-16 protein NPC:N = L, 1000 kcal, 40 g protein 80 kg, 25 kcal/kg, 2000 kcal 2000 ml, 80 gr protein 1 g/kg protein Yüksek proteinli enteral ürün 1,25 kcal/ml Toplam enerjinin %20-22 protein NPC:N = L, 1250 kcal, 66 g protein 80 kg, 25 kcal/kg, 2000 kcal 1600 ml, 105 gr protein 1,3 g/kg protein 3 ü bir arada parenteral ürünler NPC:N oranı: ,18 kcal/ml Toplam enerjinin %19 protein NPC:N = L, 1180 kcal, 56 g amino asit 80 kg, 25 kcal/kg, 2000 kcal 1694 ml, 95 gr protein 1,18 g/kg protein 6

7 Sonuç Kritik hastada protein gereksinimi enerji gereksinimine göre rölatif olarak daha yüksektir NPC:N oranı yüksek olan enteral ve parenteral ürünler ile protein hedeflerine ulaşılamaz Protein sunumu enerji sunumundan bağımsız olarak monitorize edilmelidir 7