YAfiLILARDAK H PERTANS YONDA GÜNCEL TEDAV YAKLAfiIMLARI CURRENT THERAPEUTIC METHODS FOR HYPERTENSION IN THE ELDERLY DERLEME REVIEW ARTICLE ABSTRACT

Transkript

1 Turkish Journal of Geriatrics 2008; 11 (4): DERLEME YAfiLILARDAK H PERTANS YONDA GÜNCEL TEDAV YAKLAfiIMLARI Melek Zekiye ULUÇAM Haldun MÜDERR SO LU ÖZ afll lardaki hipertansiyon gerek patogenezi, gerekse de tan ve ndeki farkl l klar nede- populasyonun di er kesimlerindeki hipertansiyondan farkl l klar gösteren özel bir patolo- Yniyle jik süreçtir. Son y llarda, hipertansiyonun tan ve ndeki güncel geliflmeler, yafll lardaki hipertansiyonun yeniden gözden geçirilmesini ve bu konudaki bilgimizin güncellenmesini zorunlu k lm flt r. Avrupa Kardiyoloji ve Hipertansiyon cemiyetlerince 2007 de yay nlanan ve ülkemizde de geçerli kabul edilen son hipertansiyon k lavuzlar na göre, ciddi bir kardiyovasküler risk faktörü olan hipertansiyon, di er risk faktörleriyle birlikte de erlendirilip, hastan n total kardiyovasküler riski hesaplanmal d r. Hipertansiyon bu parametreye ba l d r. Bu tedavi yafll ya özgü olup, kifliler aras nda, esas olarak total kardiyovasküler risklerindeki farkl l klardan kaynaklanan önemli tedavi farkl l klar olabilmektedir. Geriyatrik populasyonda bu bilgilerin do ru biçimde uygulanmas, morbidite, mortalite ve yaflam kalitesini olumlu yönde etkileyecektir. Anahtar sözcükler: Hipertansiyon, Yafll l k, K lavuz. REVIEW ARTICLE CURRENT THERAPEUTIC METHODS FOR HYPERTENSION IN THE ELDERLY ABSTRACT ypertension, as a pathological intercourse, has distinct differences between elderly and Hyounger patients, in terms of pathogenesis, diagnosis and treatment. Current concepts about the diagnosis and treatment of hypertension caused review of hypertension in the elderly and update the knowledge about this special situation. Last guidelines published in 2007 by European Society of Cardiology and European Society of Hypertension are valid in Europe and Turkey. Hypertension, as a serious cardiovascular risk factor, should be evaluated by other risk factors and total cardiovascular risk should be calculated. Treatment of hypertension depends on this parameter. This treatment is case-specific and there are major therapeutic differences between patients, mainly caused by differences of total cardiovascular risk. Correct application of these rules for geriatric population, will improve morbidity and mortality and positively affect quality of life of elderly patients. Key words: Hypertension, Elderly, Guideline. letiflim (Correspondance) Melek Zekiye ULUÇAM Baflkent Üniversitesi T p Fakültesi, Kardiyoloji Anabilim Dal ANKARA Tlf: e-posta: melekulucam@gmail.com Gelifl Tarihi: 15/06/2008 (Received) Kabul Tarihi: 18/08/2008 (Accepted) Baflkent Üniversitesi T p Fakültesi, Kardiyoloji Anabilim Dal ANKARA 208

2 YAfiLILARDAK H PERTANS YONDA GÜNCEL TEDAV YAKLAfiIMLARI ESC, 2007 de yay nlad k lavuzunda, hipertansiyonu (HT), sistolik ve diyastolik kan bas nc n n s rayla 140 ve 90 mm Hg dan yüksek olma hali olarak, izole sistolik hipertansiyonu (ISH) ise, sistolik kan bas nc (SKB) 140 mm Hg dan yüksek iken, diyastolik kan bas nc (DKB) de erinin 90 mm Hg den düflük olma hali olarak tan mlad ve her iki tipteki hipertansiyonu da, fliddet yönünden üç evreye ay rd (Tablo 1) (1). Bu tan m gere i, hipertansiyon, SKB>140 mm Hg veya DKB>90 mm Hg olarak al n rsa, yafll lar n >%50 si hipertansiftir. zole sistolik hipertansiyon ise, >80 yafltaki populasyonda %30 s kl ktad r (2). Yafll l kta hipertansiyonun patofizyolojik etkenleri aras nda aorta ve büyük damarlar n sertleflmesi ve komplians n n azalmas (3), sistemik vasküler rezistans art fl, baroreseptör reflekslerinin zay flamas, kardiyovasküler beta reseptör aktivitesinin azalmas, plazma volümü azalmas na ra men renin aktivitesinin düflmesi ve çevresel faktörler (diyet, stress, inaktivite, obezite) yer almaktad r. Tüm bu etkenler sonucunda SKB artarken, DKB düfler ve nab z bas nc yükselir (fiekil 1) (4). Ortaya ç kan ISH, yafllanman n do al bir sonucu-belirleyicisi ve yafllanmayla s kl giderek artan HT tipidir (3). Ancak, yafll larda ço unlukla ISH görülse de, daha az oranda, sistolik ve diyastolik hipertansiyonun da görülebilece i ak lda tutulmal d r (fiekil 2) (5). Gençler ve yafll larda ISH farkl klinik tablolar oluflturur. Gençlerde bu duruma aort yetmezli i, yüksek debili haller, hiperkinetik sirkülasyon, taflikardi, yüksek sol ventrikül ejeksiyon h z ve kardiyak indeks, normal sistemik vasküler direnç, yüksek plazma hacmi efllik ederken; yafll lardaki ISH, aortik komplians kayb, normokinetik sirkülasyon, normal kalp h z, azalm fl sol ventrikül ejeksiyon h z ve kardiyak indeks, artm fl sistemik vasküler direnç ve düflük plazma hacmi ile seyreder (6). Tablo 1 Hipertansiyon s n flamas, ESC, 2007 Kategori Sistolik KB Diyastolik KB Optimum <120 ve <80 Normal ve/veya Yüksek normal ve/veya Evre 1 hipertansiyon ve/veya Evre 2 hipertansiyon ve/veya Evre 3 hipertansiyon >180 ve/veya >110 zole sistolik hipertansiyon >140 ve <90 mm Hg Ya sistolik kan basnc diyastolik kan basnc nabz basnc fiekil 1 Yafllanman n kan bas nc üzerine etkisi. Sıklık (%) < Yaş (yıl) fiekil 2 Yafllanman n kan bas nc n n tipine olan etkisi. Hipertansiyonun önemi, kalp yetmezli i, inme, aterosklerotik kardiyovasküler hastal k (KVH), böbrek yetmezli i ve ölüm için ba ms z ve kuvvetli bir risk faktörü olmas ndan kaynaklan r. HT ve KVH riski aras ndaki iliflki, lineer, art c ve süreklidir: kan bas nc artt kça risk de artar. Yafll lardaki hipertansiyonda ise, kan bas nc de erleri ayn olsa bile, KVH riskinde daha genç hipertansiflere k yasla 3-4 kat art fl olmaktad r (7). Yafll larda hem kombine HT, hem de ISH, artm fl konjestif kalp yetmezli i, koroner arter hastal, geçici iskemik atak, inme ve ölüm insidans yla seyreder (8) ve ayn yafltaki normotensitlere göre konjestif kalp yetmezli ini 6 kat, >80 İzole sistolik hipertansiyon Sistolik-diyastolik hipertasiyon İzole diyastolik hipertasiyon TÜRK GER ATR DERG S 2008; 11(4) 209

3 CURRENT THERAPEUTIC METHODS FOR HYPERTENSION IN THE ELDERLY kardiyovasküler mortaliteyi kad nlarda 8, erkeklerde 2 kat art r r (9), ancak, SKB kardiyovasküler morbidite ve mortalite için, DKB ndan daha kuvvetli bir belirleyicidir. Yafll hipertansiflerde kan bas nc kontrol oranlar gençlerden daha düflük olmakla beraber (10), tedavinin sonuçlar daha yüz güldürücüdür (2). KL N K ÇALIfiMALAR Yafll lardaki sistolik ve/veya diyastolik hipertansiyonda farmakolojik tedavinin faydalar n inceleyen ilk çal flmalar, genellikle placeboya karfl antihipertansif ilaçlar n, özellikle de diüretikler ve/veya beta blokerlerin k yaslanmas ve tedavinin kardiyovasküler sonlan mlar üzerine etkin olup olmad - n n incelendi i çal flmalar olmufltur. Bu çal flmalarda farmakolojik tedavinin, inme, koroner arter hastal, kalp yetmezli i ve tüm KVH üzerinde olumlu etkisi oldu u gösterilmifltir (11-15). Bu öncü çal flmalar, hipertansif yafll larda farkl antihipertansif ilaçlar n etkinli inin k yasland çal flmalar izlemifl olup, onlarda da ACEI, KKB ve diüretiklerin benzer etkilere sahip oldu u (16,17), daha güncel bir çal flman n yafll hipertansiflerden oluflan subgrup analizinde ise, alfa blokerlerin kalp yetmezli ini art r rken, klortalidon un di er farmakolojik ajanlardan daha üstün oldu u gösterilmifltir (18). Yafll lardaki ISH u konu alan çal flmalarda ise, tiyazid diüretiklerin ve dihidropiridin kalsiyum kanal blokerlerinin (19-21) etkinliklerinin benzer oldu u ve kardiyovasküler sonlan mlar azaltt, sol ventrikül hipertrofisi olanlarda ise, beta blokerlere k yasla losartan n daha az klinik sonlan ma yol açt (22) gösterilmifltir. Yafll lardaki ISH için yap lan çal flmalar konu alan meta-analizlerde (2,23), tedavi grubunda inmenin %30, kardiyovasküler olay riskinin %23 ve total mortalitenin de %13 azald, en çok fayda görenlerin >70 yafl, erkekler, nab z bas nc genifl olanlar ve daha önce kardiyovasküler komplikasyonlar geçirmifl vakalar oldu u saptanm flt r. Tüm bu çal flmalar bize, yafll hipertansiflerde gerek sistolik ve/veya diyastolik HT u, gerekse de ISH u tedavi etmenin, serebral ve kardiyak mortalite ve morbiditeyi azaltt n, yafll hastalar n antihipertansitleri iyi tolere etti ini ve tedaviye uyumlu oldu unu düflündürmektedir. Çal flmalardan, özellikle diüretikler ve kalsiyum kanal blokerlerinin yan s ra beta blokerler, anjiyotensin reseptör blokerleri ve anjiyotensin dönüfltürücü enzim inhibitörlerinin ilk ilaç olarak bafllat labilece i, ancak, alfa blokerlerin ilk ilaç olarak ve/veya monoterapide kullan lmamas gerekti i sonucu ç kmaktad r. TANI Klinik de erlendirmede, tüm hipertansif vakalarda oldu u gibi, kan bas nc yüksekli inin öyküsü, özgeçmiflteki hastal k ve ilaç kullan m bilgileri ve soygeçmifl dikkate al nmal d r. Fizik incelemede, iki ayr vizitte uygun manflon boyutu seçilerek en az 2 kez kan bas nc ölçülmeli, ortostatik hipotansiyon, yalanc hipertansiyon ve hipotansiyon olup olmad, organ hasarlar n n varl ve fliddeti de erlendirilmelidir (göz, abdomen). Laboratuvar incelemelerinde Hb, Htc, kan flekeri, lipitler, böbrek fonksiyon testleri, ürat, kreatin klerensi, kan lipit profili, elektrolitler, idrarda proteinürü ve mikroalbüminüri incelenmeli, EKG de sol ventrikül hipertrofisi olup olmad na bak lmal d r. Sekonder hipertansiyon varl - ndan; yeni geliflen ve ciddi hipertansiyon, kontrollü giden KB düzeninin ani bozulmas ve sekonder hipertansiyon ipuçlar olmas halinde kuflkulan lmal ve etiyolojik araflt rmaya bafllanmal d r. Yafll hipertansiflerde, tedavi öncesi ve sonras dönemde ortostatik kan bas nc s kça gözlenmektedir. Normalde aya a kalk nca, sistolik kan bas nc hafifçe düfler, diyastolik kan bas nc hafifçe artar ve ortalama kan bas nc de- iflmez. Bu refleksten baroreseptörler sorumludur. Yafll larda ise, hem yüksek, hem de düflük bas nca duyarl baroreseptörler duyars zlafl r ve ortostatik hipotansiyon meydana gelir. Bu durum, aya a kalk nca sistolik kan bas nc n n >20 mm Hg veya ortalama kan bas nc n n >%10 düflmesidir. Bu duruma, yafll l kta ortaya ç kan baroreseptör duyars zl n n yan s ra, metabolik hastal klar (DM) ve nörolojik hastal klar (Parkinson) yol açabilir. Tedavi öncesi varl, kötü prognostik belirti olup, hedef organ komplikasyonu olanlarda s k görülmektedir. Yafll larda görülebilen di er bir ortostatik kan bas nc de iflikli i olan ortostatik hipertansiyon ise, aya a kalk nca kan bas nc n n 8-10 mm Hg artmas d r. Yükselmifl nor adrenalin düzeyleri ve artm fl nörojenik tonus belirtisidir ve adrenerjik blokerlere olan olumlu cevab belirleyebilir. Yafll larda, kan bas nc n n do ru de erlendirilmesinde sorunlar yaflanabilir ve kan bas nc oldu undan daha yüksek veya düflük zannedilebilir. 1-Yafll birinde, gerçekte HT olmad halde, sfigmomanomatre ile yap lan ölçümlerde yalanc HT saptanmas mümkündür. Bunun nedeni, sklerotik brakial arterin manflon taraf ndan oklude edilememesi olup, Osler manevras (Manflon fliflirilerek brakial arteri oklude edebilen bas nc n üzerine ç k ld nda, nab zs z radyal veya brakiyal arterin hala palpe edilebilmesi) ile tan nabilir. Bu manevran n 210 TURKISH JOURNAL OF GERIATRICS 2008; 11(4)

4 YAfiLILARDAK H PERTANS YONDA GÜNCEL TEDAV YAKLAfiIMLARI duyarl l düflüktür (%60). Kan bas nc yüksek ölçülen ama, hedef organ komplikasyonlar az olan, tedaviyle hipotansif semptomlar gelifltiren ve/veya (OSLER +) vakalarda, kan bas nc, direkt intraarteriel yolla ölçülmelidir. 2-Yalanc hipo (normo) tansiyon ise, Korotkof seslerinin dinlenmesi s ras nda Faz 1 ve Faz 5 aras nda herhangi bir ses duyulamamas olarak tan mlan r ve yafll larda daha s k olarak rastlad m z oskültatuar gap fenomeninden kaynaklan r. Radyal veya brakial arter palpe edilmeden manflon fliflirilirse, Korotkof seslerinin al namad faz n bitiflinin, yanl fll kla, gerçekte daha yüksek olan sistolik kan bas nc n gösterdi i san labilir. Ancak, yalanc hipo(normo)tansiyonun, unilateral subclavian arter stenozu ve (stenotik kolda KB düflük, di er kolda daha yüksek) ve postprandial evrede kan bas nc ölçülmesi nedeniyle (Postprandial 1-2 saatte, artm fl splanknik kan ak m nedeniyle, KB geçici olarak daha düflüktür.) de gözlenebilece i ak lda tutulmal ve bu evrede yap lacak ölçüm sonuçlar na göre karar vermekten kaç n lmal d r. TEDAV Yafll hipertansiflerde tedaviye ne zaman bafllanaca na karar verilirken gözönüne al nacak faktörler, daha genç hipertansiflerden temel olarak farkl de ildir. Bu karar, hem kan bas nc yüksekli i, hem de hastadaki total kardiyovasküler risk dikkate al narak verilir (1). Evre 1 deki bir hipertansifin, hiçbir risk faktörü yoksa, birkaç ay süreyle ilaç d fl tedavilerle izlenmesi mümkün iken, yerleflik kardiyovasküler veya böbrek hastal olan birinin derhal ilaç ne bafllat lmas gerekir (Tablo 2) (1). laç d fl tedaviler olan sodyum k s tlamas, ideal kilonun sa lanmas, egzersiz, sigaran n kesilmesi, diyetsel ya içeri inin azalt lmas vd, farmakolojik tedavi öncesinde veya onunla beraber uygulanan ve etkinlikleri kan tlanm fl tedavilerdir. de iflimi, gerek JNC7 (7), gerekse de ESC hipertansiyon k lavuzlar nda (1) önerilerin ilk/öncelikli/kal c tedavi önerileri aras ndad r. Tone çal flmas nda (24) (The Trial of Non Pharmacological Interventions in the Elderly), Tablo 2 Hipertansif bir hastada t bbi tedavinin zamanlamas Di er Risk Faktörleri, Organ Hasar veya Hastal k Normal SKB veya DKB Yüksek Normal SKB veya DKB Derece SKB veya DKB Derece SKB veya DKB Derece SKB 180 veya DKB 110 Baflka risk faktörü yok 1-2 risk faktörü 3 risk faktörü, metabolik sendrom veya organ hasar Diabetes mellitus Yerleflik kardiyovasküler hasar veya böbrek hastal KB ye yönelik giriflime gerek yok KB ye yönelik giriflime gerek yok + ilaç düflün + ilaç + Hemen ilaç Birkaç ay yaflam tarz, KB kontrol edilemezse ilaç Birkaç hafta yaflam tarz, sonra ilaç + ilaç + ilaç Birkaç hafta yaflam tarz, sonra ilaç Birkaç hafta yaflam tarz, sonra ilaç + ilaç + ilaç TÜRK GER ATR DERG S 2008; 11(4) 211

5 CURRENT THERAPEUTIC METHODS FOR HYPERTENSION IN THE ELDERLY yafltaki 985 hasta, tuz k s tlama, kilo kayb, her ikisi ya da hiçbiri denenmifl ve her giriflimin kan bas nc n azaltt, ancak tüm yöntemlerin kombinasyonunun en baflar l sonucu verdi i görülmüfltür. Yafll hipertansiflerde, kombine HT veya ISH da herhangi bir ilac n sonucu dramatik bir flekilde etkileyece ine dair bir bulgu yoktur. Yafll hipertansiflerin ço unun baflka sorunlar (hedef organ hasar ve efllik eden kardiyovasküler haller) da vard r ve bu nedenle ilaç seçimi kifliye göre olmal d r. Sonuçlarda aç k farklar olmamas na ra men, tolerabilite, maliyet, di er ilaçlarla geçim, ilac n kullan m n n faydal oldu u haller ve hasta tercihi ilk antihipertansif ilac n seçimini etkiler. Tüm bu faktörler gözönüne al nd nda, bafllang ç tedavide tiyazid diüretiklerin ve/veya kalsiyum kanal blokerlerinin kullan lmas n n, kombine veya ISH lu yafll vakalarda makul oldu u görülmektedir. Di er ilaçlar, onlar n faydal oldu u bir klinik durum sözkonusu ise (Tablo 3) (1), veya ilac n, hastan n klinik durumunda özelikle önerilmesi sözkonusu ise (Tablo 4) (1) kullan labilir. Son zamanlarda yay nlanan bir meta analizde (2), kardiyovasküler sonlan mlar önlemede, KB azalt lmas n n önemine k yasla, ilaç seçiminin daha az önemli oldu u görülmüfltür (1). Birçok hastada KB n 140 mm Hg nin alt na düflürmek zor olup, bunu sa lamak için >2 ilaca gerek vard r (25, 26). Bu durumda, hangi ilaçlar n birbirleriyle kombine edilebileceklerine dair olan kurallar, ajanlar n seçiminde yol gösterici olacakt r (1). Yafll larda antihipertansif tedaviye, tek ilaçla m, birden çok ilaçla m bafllanaca n belirleyen, hastan n kan bas nc yüksekli inin ciddiyeti ve efllik eden risk faktörlerinin say s d r. Kan bas nc yüksekli i hafif, kardiyovasküler risk düflük veya orta Tablo 3 Hipertansiyon nde ilaç seçimini etkileyen durumlar Subklinik organ hasar Sol ventrikül hipertrofisi Asemptomatik ateroskleroz Mikroalbüminüri Böbrek ifllev bozuklu u Klinik olay Geçirilmifl inme Geçirilmifl myokard infarktüsü Angina pektoris Kalp yetersizli i Atriyal fibrilasyon Yineleyen Kal c Son evre böbrek hastal /proteinüri Periferik arter hastal ACEI, ARB, KKB KKB, ACEI ACEI, ARB ACEI, ARB Herhangi bir antihipertansif BB, ACEI, ARB BB, KKB Diüretikler, BB, ACEI, ARB, AA ACEI, ARB BB, KKB, ACEI, ARB, k vr m diüretikleri ACEI, ARB, k vr m diüretikleri KKB ACEI: Anjiyotensin dönüfltürücü enzim inhibitörleri, ARB: Anjiyotensin reseptör blokerleri, KKB: Kalsiyum kanal blokerleri, BB: Beta blokerler, AA: Aldosteron antagonistleri Tablo 4 Hipertansiyon nde ilaç gruplar n n etkin oldu u özel haller Tiyazid diüretikler Beta blokerler Dihidropiridin kalsiyum kanal blokerleri Dihidropiridin olmayan kalsiyum kanal blokerleri Anjiyotensin dönüfltürücü enzim inhibitörleri Anjiyotensin reseptör blokerleri Aldosteron antagonistleri K vr m diüretikleri zole sistolik hipertansiyon, kalp yetersizli i Angina pectoris, myokard infarktüsü sonras evre, kalp yetmezli i, tafliaritmiler, glokom, gebelik zole sistolik hipertansiyon, angina pectoris, sol ventrikül hipertrofisi, karotid/koroner ateroskleroz, gebelik Angina pektoris, karotis aterosklerozu, supraventriküler taflikardi Kalp yetmezli i, sol ventrikül ifllev bozuklu u, diyabetik ve diyabetik olmayan nefropati, sol ventrikül hipertrofisi, karotid ateroslerozu, proteinüri/mikroalbüminüri, atriyal fibrilasyon, metabolik sendrom Kalp yetmezli i, myokard infarktüsü sonras evre, diyabetik nefropati, proteinüri/ mikroalbüminüri, sol ventrikül hipertofisi, atriyal fibrilasyon, metabolik sendrom Kalp yetmezli i, myokard infarktüsü sonras evre Son evre böbrek hastal, kalp yetmezli i 212 TURKISH JOURNAL OF GERIATRICS 2008; 11(4)

6 YAfiLILARDAK H PERTANS YONDA GÜNCEL TEDAV YAKLAfiIMLARI derecede ise, monoterapi, aksi halde iki ilac n düflük dozlar n n kullan ld bir kombinasyon ni bafllatmak do rudur. Her iki halde de tedaviye baflland ktan sonra, hedefe ulafl lamazsa, dozlar giderek art r larak maksimum doza ç k labilece i gibi, düflük dozdaki di er ilaçlarla kombinasyon da sözkonusu olabilir. Amaç, gerekti i takdirde, gerek monoterapi, gerekse kombinasyon nde kullan lan ilaçlar n maksimum dozlar na ç kmak olmal d r. laç seçiminde, ilaçlar n göreli ve kesin kontrendikasyonlar da dikkate al nmal d r (1). Yafll hipertansifi tedavi ederken hedeflenenler, daha genç hipertansiflerle benzemekle beraber baz özel ayr nt lar da içermektedir. Sistolik ve diyastolik HT olanlarda, hasta tolere edebildi i sürece, SKB <140 ve DKB<90 mm Hg olmas istenmekte, renal hastal k ve diabetes mellitus varl nda ise hedeflerin daha da düflük olmas (<130/80 mm Hg) gerekti- i vurgulanmaktad r (7,1). Yap lan çal flmalarda, diyastolik kan bas nc n n <90 mm Hg olmas yla, <80 mm Hg olmas aras nda, kardiyovasküler olay s kl klar aç s ndan fark olmad görülmüfltür (27). zole sistolik hipertansiyon için de bu kurallar geçerlidir. Ancak, ISH için yap lan bir çal flmada (19), sistolik kan bas nc düflüflünden sa lanan faydan n kan bas nc düflüflüne paralel art fl göstermesine ra men, diyastolik kan bas nc DKB <55 mm Hg olanlar n antihipertansif tedaviden faydalanmad saptanm fl, bu da hipertansiyon nde J e risi hipotezinin geliflmesine yol açm flt r. Bu hipoteze göre, iskemik kalp hastal olan hipertansiflerde, tedavi s ras nda SKB düflmesine DKB düflüflü de efllik etmekte ve DKB mm Hg dan daha düflük de erlere ulaflt nda, paradoksal olarak myokard infarktüsü yüzünden ölçümler artmaktad r. Bu hipotez, koroner arter kan ak m n n diyastolde olmas nedeniyle, DKB çok azald nda, koroner perfüzyonun da düfltü ünü, böylece myokard oksijen sunumunun azald - n, ve koroner staz nedeniyle trombüs oluflumunun artt n savunur. Ancak, yap lan çal flmalarda, kardiyovasküler sonlan mlar n, hem tedavi, hem placebo gruplar nda görülmesi, hem de çok daha düflük DKB de erlerinde izlenmesi, bu hipotezin tüm otörlerce kabul edilebilirli ini azalmaktad r (28). Yine de günümüzde ISH nde DKB n 55 mm Hg n n alt na indirilmemesine çal fl lmas, ço unluk taraf ndan benimsenen bir klinik tav rd r. Yafll hipertansifi farmakolojik tedavide izlerken dikkat edilmesi gereken baz özel haller gözden kaç r lmamal d r (Tablo 5) (29). Bunlardan en ciddi olan, yafll larda s kça görülen postural hipotansiyona yatk nl kt r. Bu durum, sistolik kan bas nc n kontrol etme yetene ini k s tlar, ilaçlar n doz yükseltmesini etkileyebilir veya doz azaltmay gerektirebilir. Bu nedenle ayakta da kan bas nc ölçülmesi gereklidir. Yafll - larda ilk doz, gençlerin yar s kadar olmal d r. laç dozu, yan etkiler de gözetilerek, maksimum etki ve minimal yan etki sa layacak flekilde yavaflça art r lmal d r. Syst-Eur çal flmas nda, ambulatuar KB takibi yap lan subçal flmada, tedavi grubunda görülen fayda, gece ortalama SKB en az 130 mm Hg olanlara özgü bulunmufltur (30). Bu durum gece saatlerinde olan abart l kan bas nc düflüflü (nokturnal dipping in) antihipertansif tedaviyi olumsuz yönde etkiledi i konusunda dikkat çekici bulunmufltur. Konuyu netlefltirmek için, 24 saatlik ambulatuar KB takibinin yap ld daha ço say da klinik çal flmaya gerek vard r. Yafll larda s k görülen biliflsel bozuklu un, HT nden etkilenmesi sözkonusudur. Gözlemsel çal flmalarda, yüksek kan bas nc ve biliflsel bozukluk aras nda iliflki oldu u ve hipertansiv hastalarla yap lan klinik çal flmalarda, bu hastalar n biliflsel düflüfl için yüksek riskli oldu u gösterilmifltir. Yap lan baz çal flmalarda antihipertansif tedavinin mevcut bozuklu u azaltt (31), baz lar nda faydan n sadece bazal yetersizli i olanlarda düflüfl h z n azaltmaktan ibaret oldu u (32), baz lar nda ise biliflsel kay p h z nda anlaml bir fark sa lanmad (33,34,35) görülmüfltür. Güncel inan fl, antihi- Tablo 5 Yafll hipertansifi farmakolojik tedavide izlerken dikkat edilmesi gereken baz özel haller Faktörler Azalm fl baroreseptör aktivite Azalm fl intravasküler volüm Hipokalemiye duyarl l k Azalm fl renal ve hepatik fonksiyon Polifarmasi Santral sinir sistemi Alg lama-uygulama zorluklar Potansiyel Komplikasyon Ortostatik hipotansiyon Dehidrasyon, ortostatik hipotansiyon, prerenal böbrek yetmezli i Aritmi, kas zay fl laç akümülasyonu laç etkileflimleri Depresyon, konfüzyon Tedavinin yanl fl uygulanmas TÜRK GER ATR DERG S 2008; 11(4) 213

7 CURRENT THERAPEUTIC METHODS FOR HYPERTENSION IN THE ELDERLY pertansif tedavinin biliflsel bozuklu u azaltabilece i veya yavafllatabilece idir. Çok yafll (80-99 yafl) hipertansiflerde yap lan çal flmalarda, tedavinin, inme, fatal ve nonfatal kardiyovasküler hastal klar ciddi olarak azaltt ama total mortaliteyi de ifltirmedi i görülmüfl (2), bir pilot çal flmada da, kombine tedavi gruplar nda plaseboya k yasla inme insidans nda %53, fatal inme riskinde de %43 azalma, ancak total mortalitede beklenmeyen bir yükselme olmuflt r (36). Buna karfl n, yeni sonlanan HYVET çal flmas, antihipertansif tedavinin kalp yetmezli i ve inme s kl nda oldu u gibi, total mortalitede de azalmaya yol açt n göstermifltir (37) >80 yaflta e er HT var, yaflam kalitesi yeterli ve yaflam beklentisi >2 y l ise, yafl için ayn k lavuzlarla antihipertansif tedaviyi uygulamak mant kl d r. Hormon replasman (HRT) konusunda ilk çal flmalarda, HRT nin, postmenopozal kad nlarda KVH geliflimini önledi i gösterilmifltir. Oysa, daha sonraki y llarda yap lan HERS (38) ve HERS2 (39) çal flmas nda, HRT alan kad nlarda, bilinen koroner kalp hastal nda, uzun veya k sa vadede fayda saptanmam flt r. WHI (40) çal flmas nda ise, HRT ile, koroner kalp hastal ndan ölümler, inme, pulmoner emboli, venöz tromboemboli, iskemik inme riski artt ve KB hafifçe yükseldi. Bu nedenlerle, bazal kan bas nc bilinmeden kardiyovasküler sonlan mlar n önlemek için HRT verilmemeli, verilecekse de, hastalar yak ndan izlenmelidir. Sonuç olarak, HT yafll larda s k, ciddi morbidite ve mortalite nedenidir. Hipertansif yafll lar, gençlerden 3-4 kat daha riskli, buna karfl n, tedaviden görülen fayda, gençlerden yüksektir. zole sistolik hipertansiyon, yafll larda en s k görülen ve en zor tedavi edilen HT formudur. Gerek ISH, gerekse de sistolik ve diyastolik HT u tedavi etmenin faydal oldu unu kan tlayan birçok delil vard r. Bu hal çok yafll lar onlar için de geçerli görünmektedir. Yafll hipertansiflerdeki tedavi, yaflam tarz modifikasyonlar n ve ilaç ni içerir. laç dozu gençlerin yar s d r, ama KB yavafl düflürülmelidir. Baflka bir ajan için endikasyon olmad sürece, tiyazid tipi diüretik ve KKB en uygun tedavi seçenekleridir. Alfa blokerler tedaviye eklenebilirse de monoterapide kullan lmamal d r. Genellikle kombinasyon gereklidir. Yafll hipertansiflerde hedef kan bas nc KB <140/90 mm Hg, diabetes mellitus ve renal hastal k varsa <130/80 mm Hg olmal d r. ISH u tedavi ederken, DKB n 55 mm Hg nin alt na düflürmemeye dikkat etmelidir. Kognitiv bozulmaya antihipertansifler etkili olabilece i düflünülür, ancak HRT, KVH önlenmesi için kullan lmamal d r. KAYNAKLAR 1. Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, et al Guidelines for the management of arterial hypertension: Eur Heart J 2007;28(12): Staessen JA, Gasowski J, Wang JG, et al. Risks of untreated and treated isolated systolic hypertension in the elderly: metaanalysis of outcome trials. Lancet 2000;355(9207): Izzo, JL. Aging, arterial stiffness, and systolic hypertension. In: Hypertension in the elderly, Prisant M, 2005; Humana Press, NJ, Hajjar IM, Grim CE, George V, Kotchen TA. Impact of diet on blood pressure and age-related changes in blood pressure in the US population: analysis of NHANES III. Arch Intern Med 2001;161 (4): Chobanian AV. Isolated systolic hypertension in the elderly. N Engl J Med 2007;357(8): Adamopoulos PN, Chrysanthakopoulis SG, Frohlich ED. Systolic hypertension: nonhomogeneous diseases. Am J Cardiol 1975;36(5): Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al. Seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. Hypertension. 2003;42(6): Joint National Committee. The fifth report of the Joint National Committee on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC V). Arch Intern Med. 1993;153(2): Sowers JR. Hypertension in the elderly. Am J Med ;82: Hyman DJ, Pavlik VN. Characteristics of patients with uncontrolled hypertension in the United States. N Engl J Med. 2001;345(7): Amery A, Birkenhäger W, Bogaert M, et al. Antihypertensive therapy in patients above age 60 with systolic hypertension. A progress report of the European Working Party on High Blood Pressure in the Elderly (EWPHE). Clin Exp Hypertens A 1982;4(7): Hypertension Detection and Follow-up Program Cooperative Group. Persistence of reduction in blood pressure and mortality of participants in the Hypertension Detection and Followup Program. JAMA 1988;259(14): Medical Research Council Working Party. MRC trial of treatment of mild hypertension: principal results. Br Med J (Clin Res Ed) 1985;291(6488): Ekbom T, Dahlöf B, Hansson L, Lindholm LH, Scherstén B, Wester PO. Antihypertensive efficacy and side effects of three beta-blockers and a diuretic in elderly hypertensives: a report 214 TURKISH JOURNAL OF GERIATRICS 2008; 11(4)

8 YAfiLILARDAK H PERTANS YONDA GÜNCEL TEDAV YAKLAfiIMLARI from the STOP-Hypertension study. J Hypertens 1992;(12): Thijs L, Fagard R, Lijnen P, Staessen J, Van Hoof R, Amery A. A meta-analysis of outcome trials in elderly hypertensives. J Hypertens 1992;10(10): Hansson L, Lindholm LH, Ekbom T, et al. Randomised trial of old and new antihypertensive drugs in elderly patients:cardiovascular mortality and morbidity the Swedish Trial in Old Patients with Hypertension-2 study. Lancet 1999;354(9192): Brown MJ, Palmer CR, Castaigne A, et al. Morbidity and mortality in patients randomised to double-blind treatment with a long-acting calcium-channel blocker or diuretic in the International Nifedipine GITS study: Intervention as a Goal in Hypertension Treatment (INSIGHT). Lancet 2000;(356): ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group. Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial Collaborative Research Group. Diuretic versus alpha-blocker as first-step antihypertensive therapy: final results from the Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). Hypertension. 2003;42(3): SHEP Cooperative Research Group. Prevention of stroke by antihypertensive drug treatment in older persons with isolated systolic hypertension. Final results of the Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP). JAMA 1991;265(24): Staessen JA, Fagard R, Thijs L, et al. Randomised doubleblind comparison of placebo and active treatment for older patients with isolated systolic hypertension. The Systolic Hypertension in Europe (Syst-Eur) Trial Investigators. Lancet 1997;350(9080): Wang JG, Staessen JA, Gong L, Liu L. Chinese trial on isolated systolic hypertension in the elderly. Systolic Hypertension in China (Syst-China) Collaborative Group. Arch Intern Med. 2000;160(2): Kjeldsen SE, Dahlöf B, Devereux RB, et al; LIFE (Losartan Intervention for Endpoint Reduction) Study Group. Effects of losartan on cardiovascular morbidity and mortality in patients with isolated systolic hypertension and left ventricular hypertrophy: a Losartan Intervention for Endpoint Reduction (LIFE) substudy. JAMA 2002;288 (12): Gueyffier F, Bulpitt C, Boissel JP, et al. Antihypertensive drugs in very old people: a subgroup meta-analysis of randomised controlled trials. INDANA Group.Lancet 199;353: Kostis JB, Wilson AC, Shindler DM, Cosgrove NM, Lacy CR. The Trial of Non Pharmacological Interventions in the Elderly (TONE), Am J Hypertens 2002;15(8): Mancia G, Grassi G. Systolic and diastolic blood pressure control in antihypertensive drug trials. J Hypertens. 2002;20: Fagard RH, Van Den Enden M, Leeman M, Warling X. Survey on treatment of hypertension and implementation of World Health Organization/International Society of Hypertension risk stratification in primary care in Belgium. J Hypertens 2002;(20): Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG, et al. Effects of intensive blood-pressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT)randomised trial. HOT Study Group. Lancet 1998;13;351(9118): Farnett L, Mulrow CD, Linn WD, Lucey CR, Tuley MR. The J-curve phenomenon and the treatment of hypertension. Is there a point beyond which pressure reduction is dangerous? JA- MA 1991;265(4): Kaplan NM. Systemic Hypertension. In: Zipes DP, Libby P, Bonow RO, Braunwald E (eds) Heart Disease, A Textbook of Cardiovascular Medicine. Elsevier Saunders, Philadelphia, USA, 2005, pp Staessen JA, Thijs L, Fagard R, et al. Predicting cardiovascular risk using conventional vs ambulatory blood pressure in older patients with systolic hypertension. Systolic Hypertension in Europe Trial Investigators. JAMA 1999;282: Forette F, Seux ML, Staessen JA, et al. Prevention of dementia in randomised double-blind placebo-controlled Systolic Hypertension in Europe (Syst-Eur) trial. Lancet 1998;352 (9137): Lithell H, Hansson L, Skoog I, et al; SCOPE Study Group.The Study on Cognition and Prognosis in the Elderly (SCOPE): principal results of a randomized double-blind intervention trial. J Hypertens 2003;21: Prince MJ, Bird AS, Blizard RA, Mann AH. Is the cognitive function of older patients affected by antihypertensive treatment? Results from 54 months of the Medical Research Council s trial of hypertension in older adults. BMJ 1996;312: Applegate WB, Pressel S, Wittes J, et al. Impact of the treatment of isolated systolic hypertension on behavioral variables. Results from the systolic hypertension in the elderly program. Arch Intern Med 1994;154 (19): Tzourio C, Anderson C, Chapman N, et al; PROGRESS Collaborative Group. Effects of blood pressure lowering with perindopril and indapamide therapy on dementia and cognitive decline in patients with cerebrovascular disease. Arch Intern Med 2003;163(9): Bulpitt CJ, Beckett NS, Cooke J, et al. Hypertension in the Very Elderly Trial Working Group. Results of the pilot study for the Hypertension in the Very Elderly Trial. J Hypertens 2003;(12): TÜRK GER ATR DERG S 2008; 11(4) 215

9 CURRENT THERAPEUTIC METHODS FOR HYPERTENSION IN THE ELDERLY 37. Beckett NS, Peters R, Fletcher AE, et al; HYVET Study Group. Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older. N Engl J Med 2008;358(18): Hulley S, Grady D, Bush T, et al. Randomized trial of estrogen plus progestin for secondary prevention of coronary heart disease in postmenopausal women. Heart and Estrogen/progestin Replacement Study (HERS) Research Group. JAMA 1998;280: Grady D, Herrington D, Bittner V, et al. HERS Research Group. Cardiovascular disease outcomes during 6.8 years of hormone therapy: Heart and Estrogen/progestin Replacement Study follow-up (HERS II). JAMA 2002;288(1): Wassertheil-Smoller S, Psaty B, Greenland P, et al. Association between cardiovascular outcomes and antihypertensive drug treatment in older women. JAMA 2004;292(23): TURKISH JOURNAL OF GERIATRICS 2008; 11(4)