Yafll da Hipertansiyon

Transkript

1 DERLEME/REVIEW Burcu Öven 1, Fehmi Akçiçek 2 1 Ege Üniversitesi T p Fakültesi, ç Hastal klar Anabilim Dal, zmir, Türkiye. 2 Ege Üniversitesi T p Fakültesi, ç Hastal klar Anabilim Dal, Geriatri Bilim Dal, zmir, Türkiye. ÖZET Dünyada yafll nüfusun artmas yla kronik hastal klar, en baflta hipertansiyon önem kazanmaktad r. Elli yafl öncesinde diyastolik kan bas nc yüksekli i varken 50 yafl sonras nda sistolik bas nç yükselmeye diyastolik bas nç düflme e ilimine girer ve izole sistolik hipertansiyon geliflir. Türkiye de yap lan Türk Hipertansiyon Prevalans Çal flmas nda geriatrik toplumda (> 65 yafl) hipertansiyon prevalans %75.1 olarak saptanm flt r. Kan bas nc n düflürmenin faydalar iyi bilinmesine ra men az say da hastan n kan bas nc kontrol alt ndad r. Yap lan çal flmalar yafll hastalarda tedaviye diüretik ile bafllanmas n önermektedir. Efllik eden hastal klar n varl nda di er ilaç gruplar n n eklenmesi baflar flans n art rmaktad r. Ancak ortostatik hipotansiyon yafll larda düflme riskini artt rd ndan, ilaç doz ayarlamalar nda veya kombine tedavilerde dikkatli olunmal d r. Anahtar Kelimeler: Yafll, hipertansiyon, tedavi. ABSTRACT As the aging population increases chronic diseases especially hypertension become more important in all over the world. Before 50 years of age diastolic blood pressure tend to increase, while after then diastolic pressure tend to decrease and systolic blood pressure tend to increase and isolated systolic hypertension occurs. In the study of Turkish Hypertension Prevelance Study the prevalance of hypertension in the geriatric age population (> 65 years) is found as 75.1%. Despite the fact that the benefits of controlling high blood pressure is obvious only few patients remain normotansive. The treatment of hypertension in elderly should be started with diuretics as shown in the majority of the trials. Other antihypertensive drug groups may be added in case of concomittant diseases. Since ortostatic hypotension increases the risk of falls in elderly, dosage increments or combination of two or more groups requires caution. Key Words: Elderly, hypertension, treatment. Gelifl Tarihi/Submission Date: 09/01/ Kabul Edilifl Tarihi/Acceptation Date: 12/01/

2 Hipertansiyon sistolik kan bas nc n n 140 mmhg ve üzeri diyastolik kan bas nc n n 90 mmhg ve üzeri olmas d r. Dünyada yafll popülasyonun artmas yla yafll lar n kronik hastal klar, en baflta hipertansiyon önem kazanmaktad r. Hipertansiyon dünyada önlenebilir ölüm nedenleri aras nda birinci s rada yer almaktad r. Yaflla birlikte hipertansiyon prevalans artmaktad r ancak hipertansiyon kriterleri de iflmemektedir. Amerika Birleflik Devletleri nde 60 yafl üzerindekilerin 2/3 ü hipertansiftir (1). Framingham çal flmas 55 yafl nda normotansif olan kiflilerin %90 n n hayatlar n n kalan nda hipertansif olacaklar n göstermifltir (2). Elli yafl öncesi hastalarda genellikle diyastolik bas nç yüksekli i varken, 50 yafl sonras nda sistolik bas nç artmaya ve diyastolik bas nç düflme e ilimine girer; böylece izole sistolik hipertansiyon geliflir (3). Bilindi i gibi, izole sistolik hipertansiyon; sistolik kan bas nc - n n > 140 mmhg, diyastolik kan bas nc n n < 90 mmhg olmas d r (4). Türkiye de yap lan prevalans çal flmas nda ortalama sistolik kan bas nc yafl grubu hariç, kad nlarda tüm yafl gruplar nda erkeklerden daha yüksek bulunmufltur ve aradaki fark yafllar aras nda anlaml düzeyde saptanm flt r (p< 0.001). Ortalama diyastolik kan bas nc da her iki cinsiyette yaflla birlikte art fl göstermekte ve 70 yafltan sonra azalma e ilimi göstermektedir. Toplumda ekonomik olarak etkin kabul edilen orta yafl (35-64 yafl) grubunda hipertansiyon prevalans %42.3 (erkeklerde %34.8, kad nlarda %50) olarak bulunmufltur. Geriatrik popülasyonda ( 65 yafl) hipertansiyon prevalans ise %75.1 (erkeklerde %67.2, kad nlarda %81.7) de erinde saptanm flt r. zole sistolik hipertansiyon prevalans yaflla birlikte art fl göstermifl ve prevalans 80 yafl üzerinde %28.6 olarak saptanm flt r (6). Türkiye de yafl gruplar na göre hipertansiyon prevalans fiekil 1 de gösterilmifltir. Kan bas nc n n 115/75 mmhg ve 185/115 mmhg aral nda her 20/10 mmhg l k art fl, kardiyovasküler hastal k riskini iki kat na ç karmaktad r (7). Bu art fl kardiyovasküler hastal klar için di er risk faktörlerinden ba ms zd r. Kan bas nc yüksekli i inme, iskemik kalp hastal klar, kalp yetmezli i, kronik böbrek yetmezli i, kardiyovasküler veya herhangi bir nedenden ölüm riskiyle iliflkilidir. Yap lan bir çal flmada kan bas nc 180 mmhg ve üzerinde olan hastalarda, fatal inme riskinin 15 kat, iskemik kalp hastal klar % Erkek Kad n Türkiye fiekil 1. Türkiye de yafl gruplar na göre hipertansiyon prevalans (6). riskinin ise 7 kat artm fl oldu u gösterilmifltir. Bu nedenlerle Dünya Sa l k Örgütü hipertansiyonu birinci s rada ölüm nedeni olarak saymaktad r (7). Kardiyovasküler ve renal hastal klar için sistolik bas nçtaki art fl, diyastolik bas nçtaki art fltan daha risklidir. Elli befl yafl öncesi nab z bas nc (sistolik kan bas nc -diyastolik kan bas nc ) koroner hastal na ba l mortalite ve inme riskini etkilemezken, orta yafl ve yafll larda kardiyovasküler olaylar ile güçlü bir iliflki içindedir (5). zole sistolik hipertansiyon; kardiyak debi art fl ile örnek olarak anemi, hipertiroidi, aort yetmezli i, arteriyovenöz fistül, paget hastal ile iliflkili olabilir. Ancak genellikle büyük arterlerin yaflla elastisite ve kompliyans n n azalmas ndan ve ateroskleroz iliflkili arteryel kalsiyum kollajen birikiminden ve arteryel elastin kayb ndan kaynaklan r. Kan bas nc n düflürmenin faydalar iyi bilinmesine ra men az say da hastan n kan bas nc kontrol alt ndad r. Hipertansiyonda %50 ler olarak bilinen %50 prevalans n oldu u, %50 hastan n tedavi alt nda oldu u, tedavi alt nda olanlar n %50 sinin kan bas nc n n kontrol alt nda oldu u bilinmektedir. ngiltere de %63 hipertansif hasta saptanm fl olup bu hastalar n yar s n n tedavi ald ve tedavi alanlar n %30 unun kan bas nc n n kontrol alt nda oldu u saptanm flt r (8). Türkiye de hipertansiyonun fark nda olma, tedavi ve kontrol oranlar n n yafl gruplar na ve cinsiyete göre 14

3 Tablo 1. Türkiye de hipertansiyonda fark ndal k, tedavi, kontrol oranlar * Yafl Total Erkek say s Fark ndal k (%) Tedavi alma (%) Kontrol (%) Tedavi al p kontrol alt nda olan (%) Kad n say s Fark ndal k (%) Tedavi alma (%) Kontrol (%) Tedavi al p kontrol alt nda olan (%) * 6 no lu kaynaktan al nm flt r. da l m Tablo 1 de görülmektedir. Fark ndal k oranlar yaflla birlikte yükselme göstermektedir ve her yafl grubunda kad nlarda erkeklerden daha yüksek saptanm flt r. Bütün grupta kan bas nc yüksekli inin fark nda olma oran %40.7, ilaç tedavisi alma oran %31.1 (erkeklerde %20.7, kad nlarda %37.0) ve kan bas nc n kontrol oran ise %8.1 (erkeklerde %8.0, kad nlarda %8.2) olarak saptanm flt r. Kan bas nc yüksekli inin fark nda olan ve ilaç tedavisi kullananlarda kontrol oran ise %20.7 olarak tespit edilmifltir. Kan bas nc n n fark nda olan ve tedavi alan erkeklerde kan bas nc kontrol oranlar, kad nlardan daha yüksek saptanm flt r (%31.1 e karfl n %17.4, p< 0.05) (6). DE ERLEND RME Bafllang çta hipertansiyon için de erlendirme kardiyovasküler hastal klar için di er risk faktörlerini, hedef organ hasar varl n, prognoz ve tedaviyi etkileyecek efllik eden hastal klar, hipertansiyonun belirlenebilir nedenlerini (sekonder hipertansiyon nedenleri: hipertiroidi vb.) ve hayat tarz faktörlerini (diyet, egzersiz vb.) içermelidir (4). Fizik muayene göz dibi, tiroid, kalp, akci er, böbrek, periferik nab zlar, nörolojik sistem muayenesini içermelidir. Psödohipertansiyon d fllanmal d r. Hastalara yap lmas gereken incelemeler Tablo 2 de özetlenmifltir. Tablo 2. Hastalara yap lmas gereken incelemeler* Laboratuvar muayenesi Rutin testler Açl k kan flekeri Lipid profili Serum potasyum Serum ürik asit Serum kreatinin Kreatinin klerensi/glomerüler filtrasyon h z Hemogram drar analizi Elektrokardiyogram Tavsiye edilen testler Ekokardiyografi Karotis ultrasonografi Kantitatif proteinüri Fundoskopi Glukoz tolerans testi (açl k kan flekeri > 100 mg/dl ise) 24 saat ambulatuar kan bas nc ölçümü leri araflt rmalar Serebral, kardiyak, renal ve vasküler hasar için araflt rmalar Sekonder hipertansiyon nedenlerine yönelik tetkikler * 9 no lu kaynaktan al nm flt r. 15

4 YAfiLI HASTALARDA ANT H PERTANS F TEDAV FAYDALI MIDIR? Sistolik/diyastolik veya izole sistolik hipertansiyon olmas na bakmaks z n yafll hastalarda antihipertansif tedavi kardiyovasküler morbidite ve mortaliteyi azaltmaktad r (10). Yafll larda bafllang ç tedavisi olarak beta-bloker veya diüretik kullan larak yap lan tüm çal flmalarda tedavi plaseboya veya tedavi almayan gruba göre etkili bulunmufltur VALUE (The Valsartan Antihypertensive Long-Term Use Evaluation Trial) çal flmas nda, valsartan ve amlodipinin eflit kan bas nc kontrolü sa land durumda kalp krizi, kalp yetmezli i gibi kalbe ba l ölümler üzerindeki etkinli ini karfl laflt r lm flt r. Çal flma, Türkiye dahil 31 ülkedeki 934 merkezde, yüksek risk grubundaki hipertansiyon hastas ile yürütülmüfl ve her iki ilaç da kalbe ba l ölümleri ve hastal k geliflimini önlemede eflit oranda etkin ç karken, yan etkiler nedeniyle tedaviyi b rakma oran valsartan grubunda daha düflük gerçekleflmifltir. Yeni geliflen diyabet konusunda, valsartan ile tedavi edilen grupta amlodipin grubuna k yasla %23 lük bir düflüfl sa lanm flt r. STOP-2 (Swedish Trial in Old Patients with Hypertension-2) çal flmas nda, yafllar aras nda de iflen hastalar random olarak klasik antihipertansif (diüretik veya beta-bloker) alanlar, kalsiyum kanal antagonisti alanlar, anjiyotensin dönüfltürücü enzim (ACE) inhibitörü alanlar olarak grupland r lm fl ve her üç grupta da benzer kan bas nc düflüflü elde edilmifltir. Kardiyovasküler mortalite ise benzer olarak saptanm flt r (11). ALLHAT (The Antihypertensive and Lipid Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial) çal flmas nda hastalar diüretik, kalsiyum kanal blokeri, ACE inhibitörü almak üzere grupland r lm fl ve 65 yafl üzeri hastalarda fatal kardiyovasküler olaylar, nonfatal miyokard infarktüsü ve tüm nedenlerden ölümlerde gruplar aras fark saptanmam flt r. Çal flmada tiyazid diüretiklerin ucuz, etkili olduklar ve birincil ilaç olarak seçilmeleri yorumu yap lm flt r (12). LIFE (Losartan Intervention for Endpoint Reduction in Hypertension Study) çal flmas nda yafllar aras nda de iflen izole sistolik hipertansiyonu olan hastalar çal flmaya al nm flt r. Primer sonlan m kardiyovasküler ölüm, inme veya miyokard infarktüsüdür. Losartan ve atenolol karfl laflt r lm flt r. lerleyen aflamalarda gerekti inde ikinci ajan olarak diüretik eklenmifltir. Kardiyovasküler ölümlerde, fatal ve nonfatal inmede, yeni geliflen diyabet üzerine losartan atenololden daha etkili bulunmufltur (13). SCOPE (The Study on Cognition and Prognosis in the Elderly) çal flmas nda, 70 yafl üzerinde candesartan içeren tedavi alan hastalarda, candesartan içermeyen tedavi alanlara göre nonfatal inmede anlaml azalma saptanm flt r (14). SHEP (Systolic Program) çal flmas nda, kan bas nc sistolik > 160 mmhg, diyastolik < 90 mmhg hastalar, 4.5 y l klorthalidon ile tedavi edilmifl ve sonuç olarak plaseboya göre, tedavi grubunda inme insidans nda %36, koroner arter hastal nda %27, konjestif kalp yetmezli inde ise %55 azalma görülmüfltür (15). HYVET (The Hypertension in the Very Elderly Trial) randomize plasebo kontrollü çift-kör bir çal flma olup, 80 yafl üzeri hastalarda tedaviye indapamid ile bafllanm fl, gerekli oldu unda 2-4 mg perindopril eklenmifltir. Primer sonlan m n fatal ve nonfatal inme oldu u çal flman n sonunda; plasebo ile karfl laflt r ld nda tedavi alan grupta inme rölatif riskinde %30, herhangi bir nedenden ölüm rölatif riskinde %21, kalp yetmezli i rölatif riskinde %64 azalma saptanm flt r. Bu çal flma ile, 80 yafl üzerindeki hastalarda da tedavinin faydal oldu- u gösterilmifltir (16). TEDAV Tedavide ana amaç kan bas nc n n düflürülmesidir. Yafll hastalarda, gençlerde oldu u gibi kan bas nc hedefi < 140/90 mmhg d r. Diyabetiklerde veya ek risk faktörü (inme öyküsü, miyokard infarktüsü öyküsü, renal disfonksiyon, proteinüri) olan hastalarda hedef < 130/80 mmhg d r (9). Hedef organ hasar n n göstergelerinden biri olan mikroalbuminüri, glomerüler kapiller yatak endotel hasar n n erken göstergelerinden biridir ve mikroalbuminüri varl ( mg/gün) kardiyovasküler hastal klar, kronik böbrek yetmezli i ve son dönem böbrek yetmezli i riski art fl ile iliflkilidir (21). Proteinürisi olan hastalarda antihipertansif tedavi ile proteinürinin geriletilmesi, kardiyovasküler morbidite ve mortalitede azalma ile iliflkilidir (22). Proteinürisi 1 g n üzerinde olan hastalar için kan bas nc hedefi < 125/75 mmhg olarak önerilmektedir (17,18). Yafll hastalarda genç hastalarda oldu u gibi tedaviye yaflam tarz de ifliklikleri ile bafllanmas ve hiper- 16

5 tansiyonun tüm evrelerinde bunlar n uygulamas na devam edilmesi önerilmektedir. Bafll ca yaflam tarz de ifliklikleri olarak; kilo verme, diyetteki sodyumun k s tlanmas (günde 85 mmol-5 g sodyum klorür), ya dan fakir sebze ve meyveden zengin bir diyet, fizik aktivitenin artt r lmas, alkol al m n n azalt lmas (erkeklerde g etanol/gün, kad nlarda g etanol/gün) ve sigaran n b rak lmas say labilir (9). Antihipertansif Seçimi Yafll hastalarda kas kitlesinde ve total vücut suyunda azalma, vücut ya kitlesinde ise art fl olmaktad r. Karaci er ve böbrek kan ak mlar n n azalmas ile birlikte, albumin sentezi ve glomerüler filtrasyon h z yavafllamaktad r. Bu durum ilaçlar n serbest k s mlar n n ve dolay s yla etkilerinin art fl na yol açmaktad r. Yafll hastalarda ilaç tedavisine bafllan rken ilaç etkileflimleri göz önünde tutulmal d r. Yafll hastalarda baroreseptör duyarl l azald ndan, ortostatik hipotansiyon geliflim riski daha fazlad r. Bu nedenle yafll hastalar n izleminde, kan bas nc kontrolü ayaktayken yap lmal d r. Antihipertansif ilaçlar 5 ana s n fa ayr l r. Beta-blokerler, ACE inhibitörleri, anjiyotensin reseptör blokerleri (ARB), diüretikler, kalsiyum kanal blokerleri. Önerilen dozlarda kullan ld klar nda kan bas nc üzerine olan etkileri hemen hemen benzerdir. JNC (Ulusal Birleflik Kurul) VII k lavuzu, yafll larda tiazid tipi diüretikler öncelikli olsa da ACE inhibitörü, ARB, beta-bloker veya kalsiyum kanal blokeri ilaçlardan birisini bafllang ç tedavisi olarak önermektedir. Ülkemizde tiazid tipi diüretikler monoterapide mevcut de- ildir. Son y llarda beta-blokerlerin monoterapide tercih edilmemesi yönünde yay nlar mevcuttur. Bu nedenle özellikle RAS blokaj yapan ajanlar (ACE inhibitörü ve ARB) ve kalsiyum kanal blokerleri yafll larda monoterapide ön plana ç kmaktad r. Hipertansif hastalar n 2/3 ünde hedef de erlere ulaflmak için 2 veya daha fazla ilaca ihtiyaç vard r. NICE k lavuzunda öncelikli kombinasyon tedavisi olarak ACE inhibitörü ya da ARB + KKB veya ACE inhibitörü ya da ARB + tiazid diüreti i önerilmektedir. Kombinasyon tedavisi ile ilgili olarak yap lan AC- COMPLISH çal flmas nda, 60 yafl ve üzeri yüksek vasküler riskli hipertansiyon hastalar nda RAS blokeri (benazepril)-hidroklorotiazid kombinasyonunun RAS blokeri-amlodipin kombinasyonu ile fatal ve nonfatal kardiyovasküler olaylar aç s ndan karfl laflt r lmas yap lm flt r. Sonuçta yüksek riskli hipertansiyon hastalar nda iyi kan bas nc kontrolü sa lamak flart yla RAS blokeri+amlodipin kombinasyonu, RAS blokeri + hidroklorotiazid kombinasyonuna göre kardiyovasküler morbidite ve mortalitede daha yararl bulunmufltur (rölatif risk azalmas : 19.6). Di er antihipertansifler ise, ancak efllik eden hastal klar durumunda bafllang ç olarak önerilmektedir. Kronik böbrek hastal olanlarda ACE inhibitörleri, miyokard infarktüsü geçirenlerde veya kalp yetmezli i olanlarda ise ACE inhibitörleri veya beta-bloker önerilmektedir (19,20). Yafll ve prostat hipertrofisi olan erkeklerde alfa-bloker kullan labilir, ancak ortostatik hipotansiyon riskine dikkat edilmelidir. Doksazosin yüksek kardiyovasküler olay s kl endiflesi ile monoterapide önerilmemektedir (23). Efllik eden hastal k durumlar nda tercih edilecek ilaçlar, Avrupa Hipertansiyon (ESC/ESH) 2007 k lavuzunda Tablo 3 te belirtilen bafll klar alt nda kümelendirilmifltir (9). Yafll Hastalar n Takibi Nas l Yap lmal d r? Yafll hastalar n takibinde hastan n, hasta yak nlar n n ve bak c lar n n bilgilendirilmesi büyük önem tafl - maktad r. Takip aral klar ile ilgili kesin veriler olmamakla birlikte yeni tedavi bafllanm fl hastalar ilk 3 ay yak ndan takip edilmeli ve e er herhangi bir sorun yoksa 6 ayda bir kontrol edilmelidir (WHO/ISH 1999). Diüretik bafllanan hastalar ve diyabetikler tedavi bafllang c ndan 1-2 hafta sonra kontrol edilmelidir. Her doz artt r m nda ve y ll k olarak elektrolit kontrolü yap lmal d r. ACE inhibitörü, ARB bafllanan hastalarda 1-2 hafta sonra serum potasyum seviyesi, böbrek fonksiyon testleri kontrol edilmelidir; her doz artt r m nda ve y ll k olarak böbrek fonksiyon testleri ve serum potasyum seviyeleri kontrol edilmelidir. Beta-bloker bafllanan hastalarda kontrolleri s ras nda letarji, uykusuzluk sorgulanmal d r. Yafll hastalarda tedaviye mümkün olan en düflük dozda ilaçla bafllanmal d r. Ortostatik hipotansiyon yafll hastalarda düflme riskini artt rd ndan dikkatli olunmal ve her kontrolde ayaktayken kan bas nc ölçümü gerçeklefltirilmelidir. 17

6 Tablo 3. laçlarda tercih sebebi olmas gereken durumlar* T YAZ D D ÜRET KLER zole sistolik hipertansiyon (yafll larda) Zencilerde hipertansiyon ACE NH B TÖRLER Sol ventrikül disfonksiyonu Diyabetik nefropati Nondiyabetik nefropati Sol ventrikül hipertrofisi Karotis aterosklerozu Proteinüri-mikroalbuminüri Atriyal fibrilasyon Metabolik sendrom ANJ YOTENS N RESEPTÖR ANTAGON STLER Diyabetik nefropati Proteinüri-mikroalbuminüri Sol ventrikül hipertrofisi Atriyal fibrilasyon Metabolik sendrom ACE inhibitörleri ile geliflen öksürük * 9 no lu kaynaktan al nm flt r. ACE: Anjiyotensin dönüfltürücü enzim. BETA-BLOKERLER Anjina pektoris Tafliaritmi Glokom Gebelik KALS YUM KANAL BLOKERLER (D H DROP R D NLER) zole sistolik hipertansiyon (yafll larda) Anjina pektoris Sol ventrikül hipertrofisi Karotis/koroner ateroskleroz Gebelik Zencilerde hipertansiyon (VERAPAM L-D LT AZEM) Anjina pektoris Karotis aterosklerozu Supraventriküler taflikardi D ÜRET KLER (ANT ALDOSTERON) LUP D ÜRET KLER Son dönem böbrek yetmezli i KAYNAKLAR 1. Burt VL, Whelton P, Roccella EJ, et al. Prevalence of hypertension in the US adult population: Results from the Third National Health and Nutrition Examination Survey, Hypertension 1995; 25: Vasan RS, Larson MG, Leip EP, et al. Impact of high-normal blood pressure on the risk of cardiovascular disease. N Engl J Med 2001; 345: Franklin SS, Gustin W, Wong ND, et al. Hemodynamic patterns of age-related changes in blood pressure: The Framingham Heart Study. Circulation 1997; 96: Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al. The seventh report of the joint national committee on prevention, detection, evaluation and treatment of high blood pressure; The JNC7 report. JA- MA 2003; 289: Izzo JL, Levy D, Black HR. Importance of systolic blood pressure in older Americans. Hypertension 2000; 35: Ar c M, Altun B, Erdem Y, ve ark. Türk Hipertansiyon ve Böbrek Hastal klar Derne i Türk hipertansiyon prevalans çal flmas. Journal of Hypertension 2005; 23: Lewington S, Clarke R, Qizilbash N, et al. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: A meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet 2002; 360: [Erratum, Lancet 2003; 361: 1060]. 8. Colhoun HM, Dong W, Poulter NR. Blood pressure screening, management and control in England: Results from the health survey for England J Hypertens 1998; 16: ESC and ESH Guidelines. Journal of Human Hypertension

7 10. Staessen JA, Gasowski J, Wang JG, et al. Risks of untreated and treated isolated systolic hypertension in the elderly: Meta-analysis of outcome trials. Lancet 2000; 355: Lindholm LH, Hasson L, Ekbom T, et al. Comparision of antihypertensive treatments in preventing cardiovascular events in elderly diabetic patients: Results from the Swedish Trial in Old Patients with Hypertension-2. J Hypertens 2000; 18: ALLHAT Study Group. Major outcomes in high-risk hypertensive patients randomized to angiotensin converting enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs diuretic. The Antihypertensive and Lipid Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). JAMA 2002; 288: LIFE Study Group. Cardiovascular morbidity and mortality in the Losartan Intervention for Endpoint Reduction in Hypertension Study (LIFE): A randomized trial against atenolol. Lancet 2002; 359: SCOPE Study Group. The Study on Cognition and Prognosis in the Elderly (SCOPE). Principal results of a randomised doubleblind intervention trial. J Hypertens 2003; 21: SHEP Cooperative Research Group. Prevention of stroke by antihypertensive drug treatment in older persons with isolated systolic hypertension: Final results of the Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP). JAMA 1991; 265: Beckett NS, Peters R, Fletcher AE, et al. Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older. N Engl J Med 2008; 358: Campbell RC, Ruggenenti P, Remuzzi G. Halting the progression of chronic nephropathy. J Am Soc Nephrol 2002; 13 (Suppl 3): Peterson JC, Adler S, Burkart JM, et al. Blood pressure control, proteinuria, and the progression of renal disease. The Modification of Diet in Renal Disease Study. Ann Intern Med 1995; 123: Gibbons RJ, Abrams J, Chatterjee K, et al. ACC/AHA 2002 guideline update for the management of patients with chronic stable angina-summary article: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on the Management of Patients with Chronic Stable Angina). J Am Coll Cardiol 2003; 41: Hunt SA, Baker DW, Chin MH, et al. ACC/AHA guidelines for the evaluation and management of chronic heart failure in the adult: Executive summary-a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Revise the 1995 Guidelines for the Evaluation and Management of Heart Failure: Developed in collaboration with the International Society for Heart and Lung Transplantation; endorsed by the Heart Failure Society of America). Circulation 2001; 104: Agewall S, Wilkstrand J, Ljungman S, et al. Usefulness of microalbuminuria in predicting cardiovascular mortality in treated hypertensive men with and without diabetes mellitus. Am J Cardiol 1997; 80: dezeeuw D, Remmuzi G, Parving HH, et al. Albuminuria, a therapeutic target for cardiovascular protection in type 2 diabetic patients with nephropathy. Circulation 2004; 110: Elliot WJ, Black HR. Treatment of hypertension in the elderly. Am J Geriatr Cardiol 2002; 11: Yaz flma Adresi/Address for Correspondence Prof. Dr. Fehmi Akçiçek Ege Üniversitesi T p Fakültesi ç Hastal klar Anabilim Dal Geriatri Bilim Dal Bornova, zmir/türkiye e-posta: fehmi.akcicek@ege.edu.tr 19