Patellofemoral eklem cerrahisinin komplikasyonları.'

Transkript

1 Acta Orthop Traumatol Turc 29, , 1990 Patellofemoral eklem cerrahisinin komplikasyonları.' Mehmet S. Binnet(1) Komplikasyonun sözlük anlamı bir hastalık veya patalojinin seyri veya tedavisi sırasında tabloya bir başka hastalık Veya patolojinin eklenmesi olarak ifade edilir (6). Tüm cerrahi tedavilerde olduğu gibi patellofemoral patolojilere yönelik cerrahi tedavilerin hedefi en üst düzeyde yararlanım ve en az düzeyde morbiditedir. Bu hedefe yönelik olarak gerçekleştirilecek tedavilerin başarısı için potansiyel komplikasyonları da bilmek gereklidir. Geçmişten günümüze kadar patello-femoral patolojilere yönelik tüm cerrahi tedavi yöntemlerinin erken ve uzun dönemli sonuçlarında gelişen komplikasyonlardan bahsedilmi ş tir. Tartı ş ma lar lateral patellar kompresyon sendromuna yönelik girişimler, düzeltme (malalignment) girişimleri, dejeneratif artrit üzerinde yoğunlaşmıştır. Bunun yanısıra çeşitli gelişimsel patello-femoral patolojilerin tedavisinde de belirgin bir fikir birliği olmaması, önerilen tedavilere özgü komplikasyonlarıda beraberinde getirmektedir. Tedavilere özgü özel komplikasyonlar alt ekstremiteye yönelik genel komplikasyon riskinin vilrlığını da ortadan kaldırm'lmaktadır. Sunulan çalışmamızdaki amacımız, patellofemoral cerrahinin komplikasyonlarını literatür ışığında tartışarak ve bu komplikasyonların oluşumunu engelleyecek tedavi yaklaşımlarını bilgilerinize sunmak ve ilgili önerileri gözden geçirmektir. Gelişimsel veya anatomik patolojilerin patello-femorale y"ansımaları, travmatik patolojiler ve oluşturduğu sonuçları ve de tüm bunlar için günümüz tedavi yöntemlerini şu şekilde sıralayabiliriz. Patellofemoral patoloji Lateral patellar kompresyon sendromu (LPCS) Aks bozukluğu (malalignment) Patellofemoral displazi Kondromalasi patella Patella kırığı Tendon rüptürü Cerrahi tedavi Lateral gevşetme (release) Lateral gevşetme (release) Proksimal düzeltme (realignment) Proksimal ve distal düzeltme Yok Maquet giriş i mi Patellofemoral artroplastisi Patellekıomi internal fiksasyon Parsiyel patellektomi Patelleklomi Tamir/Rekonstrüksiyon lateral gevşetmeye bağlı komplikasyonları (1 JAnkara Üniversitesi ibn-i Sina Hastanesi Ortapedi ve Travmaloloji Anabilim Dalı, Prof. Dr. Patello-femoral eklemin anatomisi statik çerçevede ve fonksiyonel ekstansör mekanizma için önemli dinamik stabiliteye sahiptir. Eklemin kemiksel geometrisi ve ligamanlar statik stabilizatördürler. Patelloepikondiler ligamanlar patellayı troklea içerisinde santralize ederek, laterale ve mediale kaymasını önlerler. Normalde patella geni ş liğinin %50'sinden fazlasına kaydırılamaz (30). Ancak ligamanlara yönelik patolojiler veya yetersizlikleri giderek artan patellar hareketliliğe yol açarak patellar düzen s izliğin zemini hazırlarlar. Günürnüzde patellanın iki kadrandan daha az hareketinin kısıtlandığı, patellar tiltin sıfır veya daha az olduğu ve çoğunlukla sert lateral retinakulumun eşlik ettiği patolojilerin tedavisinde lateral retinaküler gevşetme en sık uygulanan yöntemdir. Merchant ve Mercer ingiliz literatüründe ilk olarak lateral retinakulum ve patella üst ucuna yapışan kapsülünün serbestleştirilmesinden bahsetmişlerdir (37). Meteaif (38) 1982'de artroskopik lateral serbestleştirmenin yararlarını vurgulamıştır. Bu tarihten itibaren konu ile ilgili yapılan çalışmalar ve seriler yöntemin yarar zararları konusunda yoğunlaşm ıştır. Yöntemin artroskopik olarak kapalı gerçekl eş tirilmesi ile minimal cerrahinin avantajlarından bu patolojilerde de yararlanılım hedeflenmiştir. Artroskopik girişimlerin komplikasyonları konusundaki en geniş çalışma Smail tarafından olgunun retrospektif olarak incelenmesiyle yapılmıştır. Bu çalışmada %65 oranıyla en sık karşılaşılan komplikasyonların b aşın da artroskopik cerrahi sonrası hemartroz oluşumu ge! mektedir (54). Hemartrozun etyopatogenezinde büyük oranda lateral retinaküler g evşetm e va rdır. Turni ke altında ve kapalı olarak yapılan artroskopik girişim sonrası massif hemartroz gelişmesnin sorumlusu süperior lateral retineküler arterin kesilmesidir (6). Tedavinin en çok eleştirilen ve yaygın komplikasyonunun başında bu gelmektedir. Hemartroz gelişmesine etkili diğer faktörler turnike kullanımı, subkutan teknikteki yetersizlik, 24 saatlik dren kullanımıdır. lateral gevşetmenin alternatif olarak elektrokoter kullanılarak yapılması hemartroz gelişimini belirgin olarak engellememiştir. Bu yüzden Smail kapatmadan önce. açılan turnike ile kanayan dam ar ların enspeksiyonla görülerek koterizasyonunu veya b ağla n masını önermiştir (55). Tüm işlemler cerrahi sonrası dren kullanımının gerekliliğini ortadan kaldırmamak tadır. Ayrıca artroskopik cerrahi sonrası hemartrozun varlığı ve ekı em içi basısı quadrisepsia adelesinin tam kontraksiyon yapabilmesi ni engelleyerek inhibisyon yapar. Bu en sık vastus medialis obliquus üzerinde gözlenir ve hastanın erken rehabilitasyonunu etkiler (14, 27). Tüm bu gelişmeler primer patolojiyle birlikte tablonun boyutlarını giderek olumsuzlaştırır. Patellanın dinamik sta bilizanlar ı quandriceps ve özellikle vastus medialis kasıdır. P atellanın hareket yönünü quadricepsin ekstansör fonksiyonu ve içerdiği adale grupları arasındaki dinamik ili ş ki tespit eder.

2 420 M. S. Binnet Yetersiz vastus medialis kası patella üzerinde vastus lateralis kasının artan hakimiyetine zemin hazırlar. Tüm bu gelişmelerin yapılan girişiminin sonucunu olumsuz yönde etkileyeceği açıktır. Lateral gevşetmenin yönü ve genişliği de komplikasyonlara yol açabilir. Teknik olarak lateral gevşetme vastus lateralis boyunca ve retinakulum ve sinovyayı içine alacak şekilde gerçekleştirilmelidir. Girişimdeki gevşetmeye vastus lateralis obliquus liflerinin lateral intermuskuler septum ve lateral epikondile olan bağlantılarını dahil edilmelidir. Bu sayede vastus lateralis lateral sınırlayıcı etkisine gevşetme yapılmışken ekstansör mekanizmanın bütünlüğü korunmuş olur. Birçok yazar vastus lateralisin insersiyonu içinde alan lateral gevşetmeyi önermiştir (1, 18, 38). Bu muskulotendinöz bileşkenin medial kenarı boyunca 6 ile 8 cm proksimale uzanan bir gevşetmedir. Lateral gevşetme girişiminden sonra quadriceps tendon rüptürü, quadriceps zayıflığı, medial patellar luksasyon ve patellar hipermobilite gibi girişime özel diğer komplikasyonlarıda yayınlanmıştır (3, 8, 19, 30, 31, 50). Blasier ve Ciollo (8) suprapatellar ekstansör mekanizmanın artroskopik lateral gevşetmesi sonrasında quadriceps tendon rüptürü olan bir olgu yayınlamışlardır. Quadriceps zayıflığı ve patellanın mediale subluksasyonu vastus lateralis tam ayrılması sonucu olabilir (3, 19). Hughston ve Deese (19), lateral gevşetme girişimi sonrasında semptomolojik bulguların arttığı 54 olgunun 60 dizinde bu komplikasyona dikkat çekmişlerdir 60 dizden 30'u klinik olarak medial subluksasyon göstermiştir. Shellock ve ark, (50), semptomların devamlılığı olan 40 olgunun 43 dizinde kinematik MR incelemesi yaptığında %63 oranında yöntemin önemli komplikasyonu olan medial subluksasyonla karşılaşmıştır. Lateral serbestleştirme sonrası patellanın mediale subluksasyonu hatta dislokasyonu ile beraber aşırı hareketli patella komplikasyonu konusunda yazarların birleştikleri gözlenir (19, 30, 31, 50). Patellar kaymanın cerrahi öncesi değerlendirilmesinin önemi buradan gelmektedir. Fizyolojik sınırların ötesinde hareket eden patellaya sahip olguların cerrahi tedavisi daha fazla komplikasyon riski içerdiğinden, mümkün olcjuğunca kaçınılmalıdır. Lateral gevşetmenin erken dönemindeki %70 ile %85 arasında olumlu olarak bildirilen sonuçları uzun vadede gerekse kişisel deneyimlerimiz lateral patellar kompresyon sendromu tedavisindeki komplikasyonların iki temel noktada toplandığı göstermiştir. Bunlardan ilki yetersiz endikasyon ikincisi yetersiz tekniktir. Proksimal düzeltme girişimlerinin (realignment) komplikasyonları ileri dereceli aks bozukluklarının tedavisinin yalnızca vastus' lateralis ve retinakulum'un gevşetilme- ' siyle tedavisi patellanın santralizasyonunda çok az etkin olurken, ekstansör fonksiyonuda belirgin olarak olumsuzlaştınr. Bu olgularda tüberkül sulkus açısı normal ise proksimal düzeltme (realignment) yapılmalıdır. Tüberkül sulkus açısı patolojik ise birlikte distal düzeltme (realingment) yapılmaıdır (24). Prok.simal düzeltme veya realingment in temel komplikasyonları; instabilitenin tek ra rı, mediale subluksasyon, patellar düzensizlik (malrotasyon) ve hareket kaybıdır. Artmış tüberkül-sulkus açısının tespitinde hata ve yetersiz medial plikasyon konu ile ilgili endikasyon ve cerrahideki yetersizliğe bağlı olarak gelişen komplikasyonlardır (13, 20). Tüm bu komplikasyonlar instabilitenin tekrarı ile sonuçlanır. Artan yaşla birlikte deieneratif değişiklikler ve pat eli ar dinamizasyon kaybı bu komplikasyonların gelişmesinde hazırlayıcı faktörlerdir. Vastus medialisin aşırı gelişiminin doğal sonucu medial subluksasyondur. Insall ve arkadaşları cerahi olarak medial plikasyonun aşırı gergin yapabilmenin imkansız olduğunu yayınlamışlardır (23). Hughston ve Walsh (20) ise vastus medialisin 1 veya 2 mm. kadar ilerletilerek yerleştirilmesinin anormal rotasyonel kuvettlere neden olduğunu göstermişlerdir. Bu yüzden yazarlar plikasyon yapılması esnasında provizyonel dikiş kullanılmasını önermişlerdir. Dikişleri takiben terarlayan fleksiyon ve ekstansiyon hareketlerinde patellanın interkondiler mesafedeki yerleşiminin direkt görüş altında izlenilmesi gerekir. Yazarlar aşırı hareketli (hipermobil) patellaya sahip olgularda medial plikasyonun gergin yapılması sonrasında iatrojenik olarak medial deplasman riskinin arttığını bildirmişler dir (20). Hipermobil patellası olan olgularda patellar kaymanın 3 kadrandan fazla olması bu komplikasyon riskini attım. Son yıllarda bu konudaki teknik, problemlere yönelik olarak patellanın superomedial köşesinde kemiğe giren çapalı sütürlerin kullanımı ile vastus medialisin anteriora yerleşmesi ve mediale kayma riski en aza indirgenmiştir. Birlikte yapılan proksimal ve distal düzeltme girişimlerinin komplikasyonları Proksimal ve distal düzeltme (realingment) girişimleri birlikte yapılması iskelet gelişimin i tamamlamış olguların subluksasyon veya dislokasyon bulgularında ve tüberkül sulkus açısının 5 dereceden fazla olduğu hallerde gerçekleştirilmelidir (9, 30). Bu girişimlerin komplikasyonları proksimal düzeitme girişimlerine benzemekle birlikte distal de yapılan osteotomiye ait komplikasyon risklerinide beraberinde taşırlar. Distal düzeltmelere yönelik girişimler Hauser, Fulkerson, Elmslie-Trillat ve Roux-Goldthwait tarafından tanımlanmıştır (3, 12, 13). <;lirişimi takiben hareket kaybı, iskelet gelişimini tamamlamamış olgularda erken epifiz kapanması, kemik bloğun distale deplasmanı, infrapatellar tendon rüptürü, nörovasküler yaralanmalar, kompartman seııdromu, medial patellar subluksasyon, devam eden patellar lateral subluksasyon, patella baja ve son olarak ilerleyici dejeneratif değişiklikler tanımla nan girişimlerin ortak komplikasyonlarını oluşturur (3, 12, 13, 17, 20, 21, 29, 33, 40). Fibröz ankiloz gelişimi ile hareket kaybı Elmslie Trillatve Hauser girişimlerinin temel komplikasyonları olarak ele alınmıştır. Son yıllarda_ akut diz bağ tamirlerinin primer komplikasyonu olan fibroankiloz bu girişimlerde de zamanlama ile ilgili ortaya çıkmaktadır

3 Patellofemoral eklem cerrahi komplikasyonları 421 (2, 12). Akut dislokasyona eşlik eden travmatik değişikliklerin varlığı sırasında yapılan düzeitme (realingment) gir i şimleri komplikasyonun ortaya çıkmasına neden olmaktadır. Bu yüzden bu düzeitme girişimlerinin akut travmatik bulgular veya travmaya bağlı fizyopatolojik olayların yat ı şmasından sonra yapılmasında fayda vardır. Açık epifiz hattı kemiksel düzeitme girişimleri için kontrendikasyon oluşturmaktadır. Kemiksel girişimie re bağlı erken epifiz kapanması, patellar tendon insersiyonunun distale migrasyonu, hiperekstansiyon deformitesi, eksternal tiblal torsiyon ve proksimal tibianın belli dereceye aksiyal deformiteleri potansiyel komplikasyonlardır (3, i 2, 13, 17, 20, 21, 29, 33, 40). Çünkü bu komplikasyonların varlığının veya oluşturduğu deformitelerin.düzeltilmesi içinde ayrıca kemiksel girişimler gereksinimi oluşturur (13, 40). Patellar tendon rüptürü Roux-Goldthwait girişimine yönelik bir potansiyel komplikasyonudur (20, 21, 53). Oluşabilecek bu komplikasyonun tedavisi sırasında tendonun tamiri için gerekli olan tendon fonksiyonel kapasitesi olmayan fibröz skar dokusudur. Rüptür sonrası tamir için de kullanılan tendon yarısı yüklenmeler sırasında fonksiyonel kayıplarına yol açar. Garland ve Hunghton (16), modifiye Hauser girişimi sonrası peroneal sinir paralizisi gelişen 4 olgu yayınlamışlardır. Paralizi cerrahi giriş i m sonrası gelişen hematomun direk basısı ile oluşmuştu. Bu komplikasyon kesinin kapanmasından önce turnikenin açıldığ ı olgularda da gözlenmiştir. Yazarlar karşılaştıkları bu olumsuzluklardan sonra koruyucu olarak cerrahinin tamamlanmasını takiben turnikenin gevşetilmesinden ve hemostazın gözden geçirilmesini önermişlerdir. Ağır ve en korkutucu sonuçlar içeren komplikasyon olan kompartman sendromun gelişimi Hauser girişimi sonrası yayınlanmıştır. Wall bu komplikasyon sekelli 11 olgu bildirmiştir. Kalıcı sekeller hafif bir güçsüzlükten 2 olgudaki total nekroz sonrası diz üstü amputasyona kadar geniş çerçevede oluşmuştur. Etyolojiye yönelik olarak yapilan disseksiyonlarda kompartman sendromunun rekürrent anterior tibial arterin harabiyeti kaynaklandığı varsayılmıştır. Oluşum şekli ise giriş i m sırasında kesilen damarın posteriora kaçması ve orada kanamaya devam ederek bu komplikasyonun yol açtığı bildirilmiştir (58, 59). Bu olgularda yapılan en büyük hata böyle bir komplikasyonun varlığının unutulmuş olmasıdır. Patella baja Hauser girişimi sonrasında da sık rastlanan bir komplikasyondur (20, 21,32). En önemli belirtileri cerrahi sonrası yetersizlik, retropatellar ağrı, krepitasyon ve hareket kısıtlilığıdır. Radyolojik olarak patella distale doğru yer değiştirir. Erken tanı ve revizyon cerrahi gereklidir. Hughston ve ark. (20, 21) bu komplikasyondan korunmaya yönelik olarak cerrahi sırasında infrapatellar kutbun direkt görü ş altında kontrolünü önermişlerdir. Son olarak patellofemoral osteoartrit Hauser giriş iminin klasik ve bilinen bir komplikasyonu olarak karşımıza çıkmaktadır (2, 21, 58). Uzun dönemli takip- lerde olguların %60 ile %70'inde orta ve ileri dereceli dejeneratif deği şik likle r gözlenmektedir. Maquet girişimine bağlı komplikasyonlar Maquet operasyonu ilk olarak 1963'te tarif edi l miş ve d zamandan beri patellofemoral eklemin yükünü azaltmaya yönelik olarak anteridr tüberkülün daha anteriore taşınması olarak uygulanmıştır. Maquet en az 2 cm'lik anteriorizasyon yaparak tüberküloplastinin patello-femoral eklem üzerine mekanik yararlanmayı hedeflemiştir (34, 35). Girişim potansiyel komplikasyon oranı %5 ila %56 arasında değişmektedir (34, 36, 44, 46). Komplikasyonların çoğu lokal kesi problemleri olara yoğunlaşmaktadır (34). Deri nekrozu yara iyileşmemesi olguların yaklaşık %9.Tsinde gözlenen ana komplikasyondur. Diğer yazarlar da benzer problemlerle karşılaştırdıklarını yayınlamışlardır (44, 45, 46). Lokal cilt problemlerinin oluşma ri skini azaltmak için gevşetici ensizyonlar yapılması önerilm i ştir. Mendes ve ark. (36). bu ko mpli kasyonları önlemeye yönelik olarak cilt gerginliğini test etmiş l erdir. Bu bölgede daha önceki girişimlere ait skar dokusu da göreceli bir kontrendikasyondur (44, 45). Radin ve Labosky (46), tüberkülü çaprazıayan diagonal bir insizyon önermişlerdir. Bu sayede fazla flap gereksinimi azalır. Bu girişimde greftin yer değ iş tirm esi, osteotominin kayması ve kaynamama problemi yayınlanmış diğer komplikasyonlardır. Grefti yerinde tutan yumuşak doku gerginliğine bağlı olarak greft kayması %3 ile %5 arasında değişme kted ir (36, 44, 45). Yeterli fiksasyon yapılmadığı taktirde osteotomi kayabilir ve greftin yer değiştirmesine neden olabilir. Bu da distal tüberositasın yapışma yerinden kırılmasına ve deplasmana yol açabilir. Radin ve Labosky (46), bu komplikasyona karşı tüberküloplasti sırasında iliak kemik bloğun proksimale yerleştirilmesini önermişlerdir. Proksimal uçtaki kı rılma riski bu şekilde azalır. Greftin yerleşt iril mesini takiben dizin tüm hareketleri sırasında greftin stabil olup olmadığı gözlenmelidir. Greftin yer l eşimindeki yetersizlik durumunda fiksasyonun 6.5 mm lik spongioz vida gerçekleştirilmesi başka materyallerle yapılan fiksasyonlara oranla daha az komplikasyon geliştirmektedir. iliak kanattan kemik grefti alınan diğer olgularda olduğu gibi donör saha komplikasyonları Maquet girişimi içinde yayınlanmıştır. Mendez ve ark. (36), %24 oranında iliak kanattaki skara ait hassasiyet yayınlamışlardır. Patella kırıklarındaki tedavilere bağlı komplikasyonlar Patella kırıkları sıklıkla ağır bir travma sonucu oluşur. Cerrahi tedavi metodları genelde açık redüksiyon ve internal fiksasyon nadiren de kısmi patellektom i ve de total patellektomidir. A çık redüksiyon ve internal fiksasyon komplik asyon l arı osteoartrit ve fragmanların avasküler nekrozudur. Patellayı kıran enerji eklem yüzündeki k ık ırdağı da harab ederek erken osteoartrite zemin h azırlar. Osteoartrit geliş i mi

4 422 M. S. Binnet aynı zamanda yetersiz rüdüksiyon sonrası uzun dönemde gelişmesi Hughston tarafından vurgulanmıştır (18). de görülebilir. Hung (22) p.atella kırıklarında gergili bant yöntemi ile S farklı tedavi yöntemi Patellofemorale yönelik komplikasyonlar hipermobil veya düzensiz (malalignement) patellası olan yayınlayarak olguların % 11 'inde erken osteoartrit geliştiğini bildirmiştir. Edvars ve ark. (1S) 30 yıldan fazla takip olgularda daha yüksektir. bu yüzden patellar kayma edilen 40 olguya dayanan deneyimlerine göre 2 cerrahi öncesi rutin değerlendirilmelidir. mm.'den fazla ayrılma ve 1 mm.'den fazla basamaklanma Ön çapraz bağ tamirlerini takiben quadriceps olumsuz sonuçlara temelolmaktadır (1S). adelesindeki güç kayıpları patellofemoral komplikas yonlara zemin hazırlar. Sachs ve ark. (48) ön çapraz bağ cerrahisi sonrası bir yıl içerisinde olguların Ekstansör tendonların tamirine bağlı %6S'inde quadriceps gücünün %80'inden fazla kayıp komplikasyonlar olduğunu göstermişlerdir. Rehabilitasyonun ilk aşa- Quadriceps ve patellar tendon rüptürü direk trav- masından itibaren yetersiz quadriceps gücü adelenin ma veya zayıflamış tendon zemininde kuvvetli quad- aktif stabilizatör etkisini azatacağı gibi patellar dinariceps kontraksiyonu ile indirek olarak gerçekleşir. miğinde kaybına neden olur. Patellar dinamizasyo- Gut, psoriatik artrit, üremi, S.L.E., primer hiperparat- nun kaybı, artmış patellofemoral kontak stresine bu roid, steroid tedavisi ve lokal enjeksiyonlar tendonu da patella düzensizliğe ve de patellofemoral osteoartzayıflatan nedenlerdir (4, S2).En büyük komplikasyon rite zemin hazırlar. Yazıkki ön çapraz bağ cerrahisi tendon rüptürünün tanısının konulamaması veya ayı- üzerine yayınlanan seriler.de görüldüğü gibi cerrahi rıcı tanının yapılamamasıdır. Kopma ile olan defektin sonrası olguların sadece uçte bın 1 yıl sonunda nortanısını gelişen hematom engeller. Sağlam kalan ten;. ""- mal patellofemoral ekleme sahıptır (49). don parçaları ve belli dereceye kadar ekstansiyona Bu yüzden günümüzde ön çapraz bağ cerrahisi izin veren medial ve lateral retinakulum, tendonun ile hedeflenen greftin izometrik yerleştirilmesini takibütünlüğünün korunulduğu hissini verir. Sonuçta geç ben yeterli bir fiksasyonla erken rehabilitasyon progve yanlış tanıya neden olarak sonucu etkiler. ramına başlanmasıdır (S). Artroskopik yöntemlerin yardımıyla geniş Tendon tamirlerinin cerrahi tedavilerine ait kompilaksyonlar; hareket kaybı, quadriceps atrofisi, patella artrotomilerin quadriceps adelesinin üzerine olumsuz etkileri olmaksızın bu hedeflere daha kolay ulaşılabilinir. Aksi halde ligamentum patela baja, kondromalasi patella, reaktif ossifikasyon, rerüptür ve kullanılan cerrahi materyale bağlı problemnın gretı olarak kullanıldığı ön çapraz bağ tamirlerinden sonra patellofemoral eklem kurban edilmektedir. lerdir (28). infrapatellar kontraktür sendromu artrofibrozisin Patellar tendon rüptürü sonrası tedavi edilen olguların %3S'i, quadriceps tendon rüptürü sebebi ile bir alt kategorisidir. Sendrom primer abartılı fibröz hiperplazi veya uzanmış immobilizasyon ve ekstansiyon kaybı ile birliktedir. Kliniginde patellar tiltin azal tedavi edilenlerin ise %7S'inde quadriceps atrofisi gözlenmiştir (S2). Quadriceps atrofisi birlikte gelişecek tüm bozukluklar bu patolojinin, ilave komplikasması, hem patellar hem de eklem hareketlerinin kaybı, quadriceps güçsüzlüğü ve patellanın distale migrasyonu ile karekterizedir (40, 43, 47). infrapetallar yonu olarak karşımıza çıkmaktadır. Kondromalazi patella devam eden adale atrofisi sonrası patellofemoral kontraktür sendromu ile ilgiliyayınlanmış serilerde olguların çoğu diz bağ tamirlerini takiben gelişmiştir. düzenisizlik komplikasyonlara ilave olarak gelişir (26, S2). Lateral gevşetme ve patellar düzeltme (realignement) girişimleri sonrası da yayınlanan olgular bu komplikasyonun yalnız bağ girişimleri sonrası gelişmediğini Bağ tamirleri sonrası patellofemoral ekleme göstermiştir (40, 43, 47, 49, S6). Buradaki hedef bu yönelik komplikasyonlar- Ön çapraz bağ cerrahisi içerisinde otojen patellar tendonun gretı olarak kullanımı ilk kez Palmer tarafındangerçekleştirilmiştir (42). O tarihten günümüze ke ~ mik bloklu patellar tendon diğer gretı uygulamalarına göre daha yaygın ve güvenilir olarak kullanılmaktadır (S). Ancak patellar tendon yaygın kullanımı doğal olarak buna bağlı komplikasyon oranınıda arttırmıştır, Patellar tendonun otojen gretı olarak kullanımı sonrası quadriceps tendon rüptürü, patellar tendon rüptürü, patella kırığı, patellar instabilite, azalmış quadriceps kuvveti, patella baja ve I.P.C.S (Infrapatellar Contracture Syndrome) gelişebilecek potansiyel komplikasyonlardır (7). Ligamentum patellanın medial veya lateral 1/3'ünün ön çapraz bağ tamirinde gretı olarak kullanı ması patellanın stabilisazyonuııu bozabilir. Ön çapraz bağ tamirini takiben komplikayon olarak instabilitenin komplikasyonun tedavisindeki başarının yanı sıra bu komplikasyondan korunmak olduğu inancındayız. Çünkü erken hareket ve rahabilitasyon ve patellar mobilizasyonun yapılacağı tedavi yöntemleri bu korkulan komplikasyondan koruyucu olacaktır. infrapatellar kontraktür sendromunun tedavisi cerrahidir (39, 43, 47, S6). Tedavi enflamasyonun azalması na ve istemli quadriceps kontraksiyonları gerçekleşmesine dek geciktirilir. Artrotomi, lateral gevşetme, hipertrofiye doku debridmanı ve gerekli hallerde ön çapraz bağ ile revizyon cerrahisi düşünülmelidir. Alt ekstremite cerrahilerine yönelik genel komplikasyonlar Diz cerrahisi sonrası refleks sempatik distrofi, enfeksiyon, tromboembolik fenomen ve AiDS karşılaşılabilecek genel komplikasyonlardır. refleks sempatik

5 Patellofemoral eklem cerrahi komplikasyonlar! 423 distrofi patellofemoral ekleme yönelik girişimler sonrasında olguların %64'ünde görüle bir komplikasyondur (25). Bir başka seride kondral traşıama, lateral gevşetme veya realignement g i rişimi gibi patellofemoral ekleme yönelik cerrahi girişim geçiren 14 olgudan 11'inde gözlenmiştir (11). Refleks sempatik distrofi erken olarak beklenmedik bir ağrı ile karakterizedir. Ağrının tabiatı yanma tarzındadır. Fizik muayene ile atrofi, hareket kaybı, diffüz gerginlik, hiperhidrozis ve cilt sıcaklık anomalileri tespit edilir. Tedavinin ideali erken tam ile uygun tedavidir. Kemik sintigrafisi erken tanıyı destekler. hastaların %50'sinden fazlası n da pozitiftir, ancak erken yapıldığı ölçüde duyarlılığı yüksektir (11, 41, 57). Geç evrede radyolojik olarak diffüz osteoporozu görmek mümkündür. Lomber sempatik blok kullanımı teşhiste yardımcıdır. tedavi erken fizik ajanları, analjezik kullanımı, semptomatik medikasyon ve cerrahi sempatektomidir (25, 41). Sonuç olarak; patellofemoral patolojiler gerek uygun tedavilerin seçimi gereksi teknik uygulamada ciddi ve gerçekçi yaklaşımlar gerektirir. Çünkü olası potansiyel komplikasyonlar primer patolojilerin boyutlarından daha fazla sorunlarla karşımıza çıkarlar. Bu yüzden komplikasyonlar uygulanan yöntemlerin güvenilirliğinin yanısıra, kişisel güvenilirliğide tartışmaya get i receği unutulmamalıdır. Kaynaklar 1. AglieUi, P., Pisaneschi, A., Buzzi, R. eı al. : Arthroscopic laleral release for patellar pain or instability. Arthroscopy 5: , Barbari, S., Raugsıad, TS., Lichlenberg, N.: The Hauser operation for patellar dislocation: 3-32 year results in 63 knee. Acta Orthop Scand 61: 32-35, Betz, RR., MaGill, JT., Lonergan, RP.: The percutaneous lateral retin acular release. Am J. Sports Med. 15: , Bhole, R., Flynn, JC., Marbury, TC.: Quadriceps tendon ruptu res in uremia. Clin Orthop 195: , Binnet, MS., Demirtaş, M.: Patellar tendon ile artroskopik ön çapraz b ağ tamiri. Acta Orthop Traum Turc. 24: ,' Binnet, MS.: Artroskopi ve artroskopik cerrahide komplikasyonlar. Artroskopi (Ed: L. Köstem) Egem Mat. s: Bin"et, MS.: Ön çapraz bağ cerrahisine bağli komplikasyonlar Sıcot Bölgesel ve XiV Milli Ortopedi ve Travmatoloii Kongresi Kongre Ki tabı 9, Blasier, RB., Ciullo, JV.: Rupture of the quadriceps tendon after arthroscopic lateral release: A case report. Arthroscopy 2: , Brown, DE., Alexander, AH., Lichtman, DM.: Th e Elmslie-Trillat procedure: Evaiuation in patellar dislocation and subluxation. Am J. Sports Med. 12: , Ceder, LC., Larson, RL. : Z-plasty lateral retinacular release for the treatment of patellar compressian syndrome. e lin Orthop 144: , Cooper, DE., DeLee, ic., Ramamurthy, S.: Reflex sympathelic dystrophy of th e knee. J Bone Joint Surg. 71 (A): , Cox, JS.: Evaluation of the Roux Elmslie Trillat procedure for th e knee extensor realignment. Am J Sports Med. 10: , Crosby, EB., In sa ıı, i.: Recurrent dislocation of the patella. J Bo ne Joint Surg. 58 (A): 9-13, Dzioba, RB.: Diagnostic arthroscopy and longitudinal apen lateral release: A tour year follow-up study to determin e predictors of surgical outcome. Am J Sports Med. 18: , Edwards, B" Johneli, O., Redlund Johnell, 1.: Patellar fractures: A 30-year follow-up. Acta Orthop Sean d 60: , Garland, DE., Hughston, JC.: Peraneal nerve paralysis: Complieatjans of exlensor reconstruction of th e kn ee. elin Orlhop 140: , Hampson, WGJ" Hill, P.: Late results of transfer of the tibial tubere le for recurrent dislocalion of the patella. J Bone Joint Surg. 57(B): , Hug hsıo n, JC.: Complications of anlerior erueiate lig am eni surgery. Orthop Clin Nort h Am. 16: , Hughston, ic., Deese, M.: Medial subluxation of the patella as a complication of lateral retinaeular releas e. Am J Sports Med 16: , Hughston, JC., Walsh, WMM.: Proximal and distal reconstruclion of the extensor meehanism for patellar subluxation. e lin Orlhop 144: 36-42, Hughston, JC., Walsh, W" Puddu. G.: In Sledge CB (ed): Patellar subluxation an d dislocation. Philadelphia, WB Saunders, pp Hung, LK., Chan, KM" ChQw, YN., et ai. : Fractured patella Operaıive treatment using the tension band prineiple. Injury 16: , Insall, JN., Aglietti, P., Tria, AJ. : Patellar pain and incongruen ce. ıı. Clinical application. Clin Orthop 176: , Ira, KE., Poulos, LE.: Complications of patellofemoraljoint s ur~ gery. Orthop Clin North Am. 23: , Katz, MM.: Hungerlord, DS.: Reflex sympathetic dystropy aftec ting the knee. J Bone Joint Surg. 69 (B): , Kelly, DW., Carter, VS., Jobe, FW., et aı' : P a t e ıı a r 9~ d quadri ceps lendon ruptures -j umper's kne e. Am J Sports Med. 12: , Kennedy, JC., Alexander, IJ., Hayes, KC.: Nerve supply of the human knee and its functional importance. Am. J Sports Med. 10: , Larsen, E., Lund, PM.: Ruptures ol the exlensor meehanism of the knee ioint. Clin Orthop 213: , Larson, RL. : Subluxation-dislocation of the patella. In Kennedy JC (ed): The injured Adolescent Kn ee. Baltimore, Williams and Wilkins, pp , Kolowich, PA., Poulos, LE., Rosenberg, TO., el al.: Lateral rele ase of the patella : Indicalions and eontraindieation s. Am J Sports Med. 18: , Langeland, N.: Recurrent dislocation of palella lollowing lateral retinaeular release: A cas e.reporl. Arch Orthop Trauma Surg 102: 65 66, Unclau, L., Dokter, G. : Latrogenic patella baia. J Bone Joinı Surg. 58 (A): 9-13, Macnab, i.: Recurrenı dislocation of the patell a. J Bone Joint Surg. 34 (A): , Maquet. PGJ.: Pathomechanies ol osteoarthritis ol the knee. In Biomechanies of the Knee, With Applieation lo the Pathogenesis and the Surgical Treatment of Osteoarlhritis, ed 2. Berlin, Springer-Verlag, pp Maquet, P.: Meehanics and osteoarth ritis of the patellolemoral ioint. Clin Orthop 155: 70 73, Mendes, DG., Soudry, M., lusim, M: Clinical assessment of Ma quet tibial tuberosity advancement. Clin Orthop 22 2: 22 8~ Merchant, AC" Mercer, RL. : Lateral release of th e patella : A preliminary report. Clin Orthop 103: 40 45, Metcalf, RW.: An arthroseopic meth od for lateral release ol the subluxating or dislocating patella. Clin Orthop 167: 9 18, Yaz/şma adresi: Prof. Or. Mehmet Serdar Binnet Ankara Üniversitesi ibn-i Sina Hastanesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Da" Samanpazarı, Ankara, Türkiye