Tip 2 diyabetik hastalarda c-peptid düzeyi tedavi seçimlerini etkilemekte midir? Retrospektif bir değerlendirme

Transkript

1 Tip 2 diyabetik hastalarda c-peptid düzeyi tedavi seçimlerini etkilemekte midir? Retrospektif bir değerlendirme Gökhan Tazegül 1, Mustafa Kemal Balcı 2, Hümeyra Bozoğlan 2, Özlem Doğan 2, Ramazan Sarı 2, Hasan Ali Altunbaş 2 1 Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları ABD 2 Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları ABD, Endokrinoloji ve Metabolizma BD, Antalya [SS-13] 52. Ulusal Diyabet Kongresi, Antalya, 2016 Anahtar Kelimeler: c-peptid, insülin, tedavi seçimi, tip 2 diyabetes mellitus

2

3 Giriş C-peptid insüline eşit oranla üretilir Endojen insülin sekresyonunun belirteci İnsülin prohormonunun yıkımından oluşur Yarı ömrü insülinden uzundur (20 30 dk/3 5 dk) Karaciğerden klirensi yok sayılır Periferal klirensi ve böbrekten klirensi vardır (1-2) 1. Polonsky KS, Licinio-Paixao J, Given BD, Pugh W, Rue P, Galloway J et al. Use of biosynthetic human C-peptide in the measurement of insülin secretion rates in normal volunteers and type I diabetic patients. J Clin Invest 1986; 77: Licinio-Paixao J, Polonsky KS, Given BD, Pugh W, Ostrega D, Frank BF et al. Ingestion of a mixed meal does not affect the metabolic clearance rate of biosynthetic human C-peptide. J Clin Endocrinol Metab 1986; 63:

4 Giriş Beta-hücre fonksiyonunu göstermede insüline üstündür İnsülin kullanan ve kullanmayan hastalarda (3) İnsülin kullanan hastalarda insülinin ölçümü etkilenir İnsülin %50 si karaciğerde ilk geçiş metabolizmasına uğrar İnsülinin periferal klirensi değişkendir C-peptid düzeyi oral alımdan insüline göre nispi olarak daha az etkilenir (4) 3. Van Cauter E, Mestrez F, Sturis J, Polonsky KS. Estimation of insülin secretion rates from C-peptide levels. Comparison of individual and standard kinetic parameters for C-peptide clearance. Diabetes 1992; 41: Field JB. Extraction of insülin by liver. Annu Rev Med 1973; 24:

5 Giriş C-peptid değerlendirmesi renal yetmezlikte dikkatli yapılmalıdır C-peptidin neredeyse yarısı böbrekte klirense uğrar %5 idrarda direk atılım (5) Kronik böbrek hastalığında yalancı yükseklik Diyaliz ile değişken klirense uğrar (6) 5. Zavaroni I, Deferrari G, Lugari R, Bonora E, Garibotto G, Dall Aglio E et al. Renal metabolism of C-peptide in man. J Clin Endocrinol Metab 1987; 65: Abe M, Okada K, Matsumoto K. Plasma insülin and C-peptide concentrations in diabetic patients undergoing hemodialysis: comparison with five types of high-flux dialyzer membranes. Diabetes Res Clin Pract 2008; 82: e17 19.

6 Giriş C-peptid açlıkta, random veya stimulasyon testi ile (glukagon veya mixed-meal testi) ile ölçülebilir Araştırma amacıyla stimulasyon Klinik amaçla açlık veya random (7) İnsülin kullanan hastada beta hücresi baskılanabileceği için Stimulasyon testi tercih edilir (7) 7. Jones, A. G., and A. T. Hattersley. "The clinical utility of C peptide measurement in the care of patients with diabetes." Diabetic Medicine 30.7 (2013): 803-8

7 Amaç Bozulmuş insülin sekresyonu ve periferik insülin direnci tip 2 diyabet patogenezinde rol oynar C-peptid beta hücre fonksiyonu için iyi bir göstergedir C-peptid düzeyi bakılmış tip 2 diyabet hastalarında retrospektif olarak tedavi seçimimizin c-peptid düzeyleri ile ilişkisinin gözden geçirilmesi amaçlanmıştır

8 Yöntem Araştırma türü: Retrospektif Araştırma evreni (n=532) 2015 yılında AÜTF Endokrinoloji polikliniğine başvuran C-peptid düzeyi ölçülmüş hastalar Diyabet tipi belirleme Adacık fonksiyonlarını değerlendirme Verilecek tedavi seçimine karar verme

9 Yöntem Araştırma örneklemi (n=179) Eşzamanlı C-peptid, glukoz ve HbA1c düzeyi ölçülmüş Tedavi kayıtları tam olan Diyabet yaşına bakmaksızın tip 2 DM tanısı olan hastalar

10 Yöntem Araştırmadan çıkarılma kritlerleri (n=353) Başka endikasyonlar ile C-peptid ölçülmüş hastalar (Diyabet dışı endikasyonlar) Tedavi kayıtları tam olmayan hastalar Tip 1 DM veya MODY tanılı hastalar Son dönem kronik böbrek yetmezliği olan (GFR<15 ml/dk), hemodiyalize veya periton diyalizine giren veya böbrek nakilli hastalar Analiz: SPSS 23.0

11 Kısıtlılıklar Retrospektif çalışma Hastaların diyabet yaşı Daha önce ne kadar süre hangi tedavileri aldıkları Aktif tedavilerini ne kadar süredir kullandıkları Vücut kitle indeksleri Kilo alma veya kilo kaybı durumları Muayene kayıtlarında yer almayan diğer komorbiditeleri gibi verilere ulaşılamadı...

12 Bulgular Tablo 1 Hastaların özellikleri Minimum Maksimum Ortalama SS Yaş Glukoz (mg/dl) ,73 111,89 HbA1c (%) 5,41 15,57 9,3 2,26 C-peptid (ng/ml) 0,06 13,46 2,71 2,12

13 CİNSİYET Erkek 51% Kadın 49% Kadın Erkek Figür 1 Hastaların cinsiyetleri

14 Tablo 2 Hastaların kullandığı tedaviler N % Metformin 157 %87,7 Akarboz 19 %10,6 Sulfonilüre/Glinidler Glinidler 13 %7,3 Sulfonilüre 55 %30,7 Sulfonilüre/Glinidler 68 %38 Tiazolidindion 32 %17,9 DPP-4 inhibitör 41 %22,9 GLP-1 analog 4 %2,2 İnsülin Bazal 29 %16,2 Premiks 2 doz 25 %14 Premiks 3 doz 10 %5,6 Premiks Toplam 35 %19,6 Bazal bolus 56 %31,3 Toplam insülin 120 %67

15 KULLANILAN TEDAVİ 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% GLP-1 analog Akarboz Tiazolidindion DPP-4 inhibitör 2,20% 10,60% 17,90% 22,90% Sulfonilüre/Glinid 38% İnsulin 67% Metformin 87,70% Figür 2 Hastaların kullandığı tedaviler

16 Tablo 3 Metformin kullanan ve kullanmayan hastaların kullandığı diğer tedaviler Metformine ek Metformin kullanmayan Akarboz 17 2 Sulfonilure/glinid 62 6 Tiazolidindion 28 4 DPP-4 inhibitör 40 1 GLP-1 analog 4 0 İnsülin 8 16 Toplam

17 Tablo 4 C-peptid düzeyine göre hastaların özellikleri C-peptid<0.5 ng/ml (n=12, %6,7) Normal C-peptid (n=70, %39,1) C-peptid>2 ng/ml (n=97, %54,2) p Cinsiyet n % n % n % Kadın 7 %58,3 32 %45,7 48 %49,5 >0.05 Kullanılan tedaviler Metformin 8 %66,7* 59 %84,3 90 %92,8 0,018 Akarboz 3 %25 7 %10 9 %9,3 >0.05 Sulfonilüre/Glinid 2 %16,7 26 %37,1 40 %41,2 >0.05 Tiazolidindion 2 %16,7 16 %22,9 14 %14,4 >0.05 DPP-4 inhibitör 1 %8,3 16 %22,9 24 %24,7 >0.05 GLP-1 analog %4,1 - İnsülin 12 %100** 57 %81,4*** 51 %52,6 0,001

18 Tablo 5 C-peptid düzeyine göre hasta karakteristikleri C-peptid<0.5 ng/ml (n=12, %6,7) Normal C-peptid (n=70, %39,1) C-peptid>2 ng/ml (n=97, %54,2) p Ortanca Min-Max Ortanca Min-Max Ortanca Min-Max Yaş >0.05 Glukoz (mg/dl) >0.05 HbA1c (%) 8,58 6,3-10,79 9,22 5,81-15,34 9,03 5,4-15,57 >0.05

19 N % C-peptid P Kullanılan tedaviler Ortanca Minimum Maksimum Metformin Kullanan 157 %87,7 2,32 0,06 13,46 0,019 Kullanmayan 22 %12,3 1,53 0,06 10,50 Akarboz Kullanan 19 %10,6 1,66 0,07 11,72 >0,05 Kullanmayan 160 %89,4 2,23 0,06 13,46 Sulfonilüre/ Glinid Tablo 6 Hastaların C-peptid düzeylerinin kullandıkları tedaviye göre dağılımı Kullanan 68 %38 2,27 0,07 7,76 >0,05 Kullanmayan 111 %62 2,05 0,06 13,46 Tiazoli- Kullanan 32 %17,9 1,70 0,10 11,72 >0,05 dindion Kullanmayan 147 %82,1 2,28 0,06 13,46 DPP-4 Kullanan 41 %22,9 2,53 0,43 8,50 >0,05 inhibitör Kullanmayan 138 %77,1 2,16 0,06 13,46 İnsülin Kullanan 120 %67 1,70 0,06 11,72 0,001 Kullanmayan 59 %33 3,14 0,97 13,46

20 Multinominal lojistik regresyon analizinde kullanılan tedavilerden sadece insülin kullanımı ile ile C-peptid seviyesi arasında anlamlı ilişki saptanmıştır Figür 3 Multinominal lojistik regresyon analizi sonuç tablosu

21 Tartışma Çalışma sorusu: C-peptid düzeyi tedavi seçimini etkiliyor mu?

22 Tartışma Tedavi seçimlerimizi etkilemiş olabilir. Endojen insülin rezervi düşük hastalarda insülin tedavisi daha sık C-peptid normal ve yüksek grupta metformin daha sık

23 Tartışma Goto ve ark. çalışmasında: Vücut kitle indeksi düşüklüğü Açlık kan glukozu yüksekliği Serum c-peptid düzeyi düşüklüğü İdrar c-peptid düzeyi düşüklüğü gelecekte insülin kullanımını tahmin açısından benzer (8) 8. Goto, Atsushi, et al. "Body mass index, fasting plasma glucose levels, and C-peptide levels as predictors of the future insülin use in Japanese type 2 diabetic patients." Endoc journal 57.3 (2010):

24 Tartışma Asano ve ark çalışmasında açlık plazma glukozuna göre düzeltilmiş serum c-peptid düzeyleri (c-peptid/açlık kan glukozu 100) gözlem periyodu sonunda insülin tedavisi kullanımı tahmin etmiş (9) 9. Asano T, Kawamura M, Watanabe T, Abe M, Chin R, Miyazaki S, Hirata Y (2008) Indices of Urinary and Serum C-peptide Corrected with Fasting Plasma Glucose for Decision-making of Insulin Therapy in Type 2 Diabetes-Validation and Comparison. J. Japan Diab. Soc. 51:

25 Tartışma C-peptidin kullanım alanları Tanı için Tip 1 / Tip 2 DM tanısı ayrımında 5 yıldan uzun süreli diyabette Yeni tanı diyabette MODY tanısında Tip 1 DM / MODY ayırıcı tanısında Beta hücre yetersizliği tanısında (10) 10. Berger B, Stenstrom G, Sundkvist G. Random C-peptide in the classification of diabetes. Scand J Clin Lab Invest 2000; 60:

26 10. Berger B, Stenstrom G, Sundkvist G. Random C-peptide in the classification of diabetes. Scand J Clin Lab Invest 2000; 60:

27 10. Berger B, Stenstrom G, Sundkvist G. Random C-peptide in the classification of diabetes. Scand J Clin Lab Invest 2000; 60:

28 Tartışma C-peptidin kullanım alanları Tanı için Tedavi yanıtında İnsülin tedavisi almayanlar kısıtlı düzeyde kanıt Glibenklamid ile yapılan çalışmada regüle olmayı tedavi başlangıcında glisemik düzey ve c-peptid tahmin etmiş C-peptid düşük olanlarda %15, C-peptid yüksek olanlarda %85 (11) İnsülin tedavisi alanlarda 11. Hermann LS, Schersten B, Melander A. Antihyperglycaemic efficacy, response prediction and dose response relations of treatment with metformin and sulphonylurea, alone and in primary combination. Diabet Med 1994; 11:

29 Tartışma C-peptidin kullanım alanları Tanı için Tedavi yanıtında Tedavi değişiminde İnsülin tedavisi kesilen hastalarda yerine koyma tedavisinin etkinliğini göstermede Liraglutidde gösterilmiş (12) Eksenatid ile gösterilememiş (13) 12. Iwao T, Sakai K, Sata M. Postprandial serum C-peptide is a useful parameter in the prediction of successful switching to liraglutide monotherapy from complex insülin therapy in Japanese patients with type 2 diabetes. J Diabetes Complications 2012; 27: Davis SN, Johns D, Maggs D, Xu H, Northrup JH, Brodows RG. Exploring the substitution of exenatide for insülin in patients with type 2 diabetes treated with insülin in combination with oral antidiabetes agents. Diabetes Care 2007; 30:

30 Tartışma C-peptidin kullanım alanları Tanı için Tedavi yanıtında Tedavi değişiminde Bariatrik cerrahinin glisemik yanıtını tahmin etme Preoperatif C-peptid düzeyleri bariatrik cerrahi sonrası remisyonu tahmin edebilir (14) 14. Lee WJ, Chong K, Ser KH, Chen JC, Lee YC, Chen SC et al. Cpeptide predicts the remission of Type 2 diabetes after bariatric surgery. Obes Surg 2011; 22:

31 Tartışma C-peptidin kullanım alanları Tanı için Tedavi yanıtında Tedavi değişiminde Bariatrik cerrahinin glisemik yanıtını tahmin etme Tip 1 DM de balayı dönemini göstermede? Tip 2 DM başlangıcında prognozu tahmin etme? 14. Lee WJ, Chong K, Ser KH, Chen JC, Lee YC, Chen SC et al. Cpeptide predicts the remission of Type 2 diabetes after bariatric surgery. Obes Surg 2011; 22:

32 Sonuç C-peptid düzeyi tedavi seçiminde kullanılmalı mı?

33 Diyabet tipinin tanımlanmasında yol gösterici bir belirteç olan c-peptid, Hastanın glukotoksistesi de beraberinde değerlendirilerek, İnsülin rezervi tükenmemiş hastalara tedavi başlarken, İnsülin tedavisi kesilecek hastalarda endojen rezervi dökümente etmek adına kullanılabilir Bu konuda prospektif dizaynda ve dinamik endokrin testleri kullanılan ileri çalışmalara ihtiyaç vardır.

34 TEŞEKKÜR Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Biyokimya ABD Öğretim Üyesi Prof. Dr. Sebahat Özdem e hastaların verileri için teşekkür ederiz.

35