MEME KANSERLİ HASTALARDA KEMİK İLİĞİ MİKROMETASTAZININ FLOVSİTOMETRİ YÖNTEMİYLE BELİRLENMESİ VE DİĞER PROGNOSTİK PARAMETRELERLE İLİŞKİSİ

Transkript

1 T.C. ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ İÇ HASTALIKLARI ANABİLİM DALI MEME KANSERLİ HASTALARDA KEMİK İLİĞİ MİKROMETASTAZININ FLOVSİTOMETRİ YÖNTEMİYLE BELİRLENMESİ VE DİĞER PROGNOSTİK PARAMETRELERLE İLİŞKİSİ Dr. Mustafa Salih AKIN UZMANLIK TEZİ TEZ DANIŞMANI Prof. Dr. Berksoy ŞAHİN ADANA I

2 T.C. ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ İÇ HASTALIKLARI ANABİLİM DALI MEME KANSERLİ HASTALARDA KEMİK İLİĞİ MİKROMETASTAZININ FLOVSİTOMETRİ YÖNTEMİYLE BELİRLENMESİ VE DİĞER PROGNOSTİK PARAMETRELERLE İLİŞKİSİ Dr. Mustafa Salih AKIN UZMANLIK TEZİ TEZ DANIŞMANI Prof. Dr. Berksoy ŞAHİN ADANA II

3 TEŞEKKÜR Tezimin hazırlanmasının her aşamasında bana yardımcı olan Hocam Prof. Dr. Berksoy Şahin e ve tüm Onkoloji Bilim Dalı çalışanlarına, Flovsitometrik değerlendirme için önemli katkılarından dolayı Pediatri İmmünoloji Bilim Dalı Öğretim Görevlisi Prof. Dr. Mustafa Yılmaz a ve flovsitometri laboratuarı çalışanları Hatice İrday ve Sibel Erkoç a, Önemli yardımlarını esirgemeyen Terapötik Aferez Ünitesinden Bio. Ferda Tekinturhan a, Hastaların metastaz açısından değerlendirilmesinde yardımcı olan Nükleer Tıp Arş. Gör. Evren Tümkaya ya, Patoloji Ana Bilim Dalından Doç. Dr. Melek Ergin ve patoloji çalışanlarına, İstatistiksel değerlendirme konusunda yardımları için Doç. Dr. Gülşah Seydaoğlu ve ekibine, İç Hastalıkları Ana Bilim Dalındaki tüm hocalarıma ve çalışma arkadaşlarıma, Sevgili Eşim ve Tüm Aileme, sabrı, desteği ve değerli katkılarından dolayı sonsuz teşekkür ederim. Dr. Mustafa Salih AKIN Adana 2009 I

4 İÇİNDEKİLER TEŞEKKÜR... I İÇİNDEKİLER... II TABLO LİSTESİ... IVV ŞEKİL LİSTESİ... VV KISALTMA LİSTESİ... VI ÖZET... VIVIII ABSTRACT... IXX 1. GİRİŞ VE AMAÇ GENEL BİLGİLER Tanım ve Epidemioloji Etyoloji ve Risk Faktörleri Meme Kanseri Patolojik Sınıflandırma Meme Kanserinde Evreleme Meme Kanserinde Prognostik ve Prediktif Faktörler Aksiller Lenf Nodu Tutulumu Tümör Boyutu Tümörün Histolojik Tipi Tümör Derecesi (Grade) Lenfovasküler İnvazyon Hormon Reseptörleri Moleküler Prognostik Parametreler Proliferatif Oran Flovsitometri Kİ Timidin Bağlama İndeksi (TBI) DNA İçeriği HER-2 (epidermal growth factor receptor-2, c-erb-b2) Siklin E ve p P53 Gen Analizi Anjiyogenez Markerleri Katepsin D Ürokinaz Plazminojen Aktivatör Sistem Tümör Markerleri Multiparametreli Gen Ekspresyon Analizi Meme Kanserinde Kemik İliği Mikrometastazının Prognostik Önemi Kemik İliği Mikrometastazının Tanımı ve Erken Metastatik Hastalığın Biyolojisi Mikrometastazın Prognostik ve Klinik Önemi Mikrometastazın Klinik ve Tedaviye Yanıtın İzlenmesindeki Yeri Mikrometastatik Kanser Hücrelerinin Moleküler ve Fonksiyonel Tanımlaması Kemik İliği Mikrometastazı İle İlgili Gen Ekspresyon Paternleri ve Yolaklar Kemik İliği Mikrometastazının Belirlenmesi İçin Kullanılan Yöntemler İmmünositokimyasal Yöntemler II

5 Polimeraz Zincir Reaksiyonu (PCR) Enzim-Bağlı İmmunospot (ELİSPOT) Teknolojisi Flovsitometrik Yöntem Çalışmamızda Kullandığımız Markerler Sitokeratinler Sitokeratin Sitokeratin 6a Sitokeratin Sitokeratin Sitokeratin Epitelyal Hücre Adezyon Molekülü (EpCAM) CD CD CD Meme Kanseri Kök Hücresi Kavramı Dolaşımdaki Tümör Hücreleri (CTC) GEREÇ VE YÖNTEM Hasta Seçimi ve Klinik Evreleme Kemik İliği Hazırlanması Flovsitometrik Değerlendirme İstatistiksel Analiz BULGULAR Kemik İliği Mikrometastazı İle Cinsiyet İlişkisi Kemik İliği Mikrometastazı İle Yaş İlişkisi Kemik İliği Mikrometastazı İle Tümör Boyutu İlişkisi Kemik İliği Mikrometastazı İle Lenf Nodu Metastazı Arasındaki İlişki Kemik İliği Mikrometastazı İle Tümör Alt Tipi Arasındaki İlişki Kemik İliği Mikrometastazı İle Evre Arasındaki İlişki Kemik İliği Mikrometastazı İle Östrojen Reseptör Durumu Arasındaki İlişki Kemik İliği Mikrometastazı İle Progesteron Reseptör Durumu Arasındaki İlişki Kemik İliği Mikrometastazı İle c-erb-b2 Durumu Arasındaki İlişki Kemik İliği Mikrometastazı İle Histolojik Grade Arasındaki İlişki Kemik İliği Mikrometastazı İle Lenfovasküler İnvazyon Arasındaki İlişki Kemik İliği Mikrometastazı İle Menopozal Durum Arasındaki İlişki Kemik İliği Mikrometastazı İle DCİS Komponenti Arasındaki İlişki Kemik İliği Mikrometastazı İle Kemik İliği Biyopsisinde İmmünohistokimyasal Yöntemle Gösterilmiş Kemik İliği Metastazı Arasındaki İlişki Kemik İliği Mikrometastazı İle Karaciğer Metastazı Arasındaki İlişki Kemik İliği Mikrometastazı İle Serebral Metastaz Arasındaki İlişki Kemik İliği Mikrometastazı İle Akciğer Metastazı Arasındaki İlişki Kemik İliği Mikrometastazı İle Kemik Metastazı Arasındaki İlişki TARTIŞMA SONUÇ VE ÖNERİLER KAYNAKLAR ÖZGEÇMİŞ III

6 TABLO LİSTESİ Tablo No Sayfa No Tablo 1. Meme kanseri evrelerinin gruplandırılması Tablo 2. Meme kanserinde evreye göre 5 yıllık sağkalım oranları Tablo 3. Tümör çapı ile aksiller lenf nodu tutulumu arasındaki ilişki Tablo 4. Tümör boyutu ile meme kanseri prognozu arasındaki ilişki Tablo 5. Erken evre meme kanserli hastalarda immünositokimyasal yöntemle belirlenmiş kemik iliği mikrometastazlarının prognozla ilişkisi Tablo 6. Meme kanserli hastalarda kemik iliğinde, kanda ve lenf nodlarında minimal rezidüel hastalık ile ilgili çalışmaların özeti Tablo 7. Hastaların genel özellikleri Tablo 8. Kemik iliği mikrometastazı ile cinsiyet ilişkisi Tablo 9. Kemik iliği mikrometastazı ile yaş ilişkisi Tablo 10. Kemik iliği mikrometastazı ile tümör boyutu ilişkisi Tablo 11. Kemik iliği mikrometastazı ile metastatik lenf nodu sayısı arasındaki ilişki Tablo 12. Lenf nodu veya uzak metastaz varlığı ile kemik iliği mikrometastazı arasındaki ilişki...65 Tablo 13. Kemik iliği mikrometastazı ile evre arasındaki ilişki Tablo 14. Kemik iliği mikrometastazı ile östrojen reseptör durumu arasındaki ilişki Tablo 15. Kemik iliği mikrometastazı ile progesteron reseptör durumu arasındaki ilişki Tablo 16. Kemik iliği mikrometastazı ile c-erb-b2 durumu arasındaki ilişki Tablo 17. Kemik iliği mikrometastazı ile histolojik Grade arasındaki ilişki Tablo 18. Kemik iliği mikrometastazı ile lenfovasküler invazyon arasındaki ilişki Tablo 19. Kemik iliği mikrometastazı ile menopozal durum arasındaki ilişki Tablo 20. Kemik iliği mikrometastazı ile DCİS komponenti arasındaki ilişki Tablo 21. Kemik iliği mikrometastazı ile kemik iliği biyopsisinde immünohistokimyasal yöntemle gösterilmiş kemik iliği metastazı arasındaki ilişki Tablo 22. Kemik iliği mikrometastazı ile karaciğer metastazı arasındaki ilişki Tablo 23. Kemik iliği mikrometastazı ile serebral metastaz arasındaki ilişki Tablo 24. Kemik iliği mikrometastazı ile akciğer metastazı arasındaki ilişki Tablo 25. Kemik iliği mikrometastazı ile kemik metastazı arasındaki ilişki Tablo 26. Klinik değişkenlere göre kemik iliği mikrometastazı prevalansı IV

7 ŞEKİL LİSTESİ Şekil No Sayfa No Şekil 1. A45B/B3 monoklonal antikoru ile immünositokimyasal olarak boyanmış tek ve grup halinde bulunan mikrometastatik hücreler Şekil 2. Apopitotik ve nonapopitotik mikrometastatik hücreler Şekil 3. Flovsitometride pozitif bulunmuş mikrometastatik hücreler V

8 KISALTMA LİSTESİ AgNOR : Argyrophilic nucleolar organizer regions APAAP : Alkaline phosphatase antialkaline phosphatase AJCC : American Joint Commitee on Cancer ASCO : American Society of Clinical Oncology ATM : Ataxia telangiectasia mutated BCSS : Meme kanseri spesifik sağkalım bfgf : Basic fibroblast growth factor βhcg : β-human koryonik gonadotropin BRCA : Meme kanseri (Breast cancer) BrdU : Bromodeoksiüridin CDK : Siklin bağımlı kinazlar CEA : Karsino embriyonik antijen CGH : Karşılaştırmalı genomik hibridizasyon CK : Sitokeratin CMF : Siklofosfamid-metotreksat-florourasil) CTC : Dolaşımdaki tümör hücreleri COX : Siklo-oksijenaz CXCR : Chemokine receptor DCİS : İn situ duktal karsinom DDFS : Uzak metastazsız hastalıksız sağkalım DFS : Hastalıksız sağkalım DMSO : Dimetil sülfoksit DNA : Deoksiribonükleik asit DTC : Dissemine tümör hücreleri EDTA : Etilen diamin tetra asetik asit EGF : Epidermal Growth Factor EGFR : Epidermal Growth Factor Receptor ELİSA : Enzyme-linked immunosorbent assay ELİSPOT : Enzim-bağlı immunospot EMA : Epitelyal membran antijen EpCAM : Epitelyal hücre adezyon molekül ER : Östrojen reseptörü FITC : Fluorescein isothiocyanate FİSH : Fluorescence in situ hybridization GEP : Gen ekspresyon profili GF : Büyüme faktörü H&E : Hematoksilen&Eozin HER2 : Human Epidermal growth factor Receptor 2 HIF-1a : Hipoksi ile indüklenebilir faktör-1 alfa IGF-1 : Insulin-like growth factor 1 İDK : İnvaziv duktal karsinom İHK : İmmünohistokimya İLK : İnvaziv lobüler karsinom İMA : İmmünomanyetik ayırma İSK : İmmünositokimya VI

9 İTH Kİ LCIS MAM MHC-1 MORE MP-FCM MRD MUC-1 NSAİİ OTC OS PAI PBS PCNA PEM Pgp-1 Pİ PR PTEN RT-PCR TAG12 TBI TIMP TNM upa VEGF WHO : İzole tümör hücreleri : Kemik iliği : İn situ lobüler karsinom : Mammaglobin : Major histocompatibility complex-1 : Multiple Outcomes of Raloksifen Evaluation : Çok parametreli flovsitometri : Minimal rezidüel hastalık : Müsin-1 : Nonsteroid anti-inflamatuar ilaçlar : Occult tumor cells (Gizli tümör hücreleri) : Toplam sağkalım : Plazminojen aktivatör inhibitör : Phosphate buffered saline : Proliferating Cell Nuclear Antigen : Polimorfik epitelyal müsinlerin : Fagositik glikoprotein-1 : Propidyum iyodit : Progesteron reseptörü : Phosphatase and Tensin homolog : Ters transkriptaz polimeraz zincir reaksiyonu : Tümör-ilişkili glikoprotein : Timidin bağlama indeksi : Metaloproteinazların doku inhibitörleri : Tümör boyutu-lenf nodu -Metastaz : Ürokinaz plazminojen aktivatör : Vasküler endotelyal growth faktör : Dünya Sağlık Örgütü VII

10 ÖZET Meme Kanserli Hastalarda Kemik İliği Mikrometastazlarının Flovsitometri Yöntemiyle Belirlenmesi ve Diğer Prognostik Parametrelerle İlişkisi Amaç: Meme kanserli hastalarda gizli metastatik hücrelerin araştırılması oldukça önemlidir, çünkü tümör hücrelerinin erken yayılımı uzak organlarda relapsın ve kanserden ölümün önemli nedenlerinden biridir. Meme kanserinde kemik iliği mikrometastazlarının immünositokimyasal yöntemle bulunmasının, prognostik bir marker olduğu rapor edilmiştir. Bu çalışmanın amacı, kemik iliğindeki mikroskobik depozitlerin belirlenmesi ve sayılması için, objektif bir metot olarak flovsitometrinin potansiyel avantajlarını değerlendirmek ve meme kanserli hastalarda mikrometastazların prevalansı ve niceliğini belirlemektir. Bu çalışmada meme kanserli hastalarda kemik iliğindeki mikrometastazlar ile prognostik parametreler (yaş, menopozal durum, tümör büyüklüğü ve lenf nodu tutulumu) ve immünohistokimyasal belirleyiciler ve intraduktal komponent (DCİS) arasındaki ilişki araştırıldı. Gereç ve Yöntem: Evre I-IV meme kanserli 52 ve epitelyal kanseri olmayan 16 hastadan üst iliak çıkıntıdan kemik iliği aspirasyonu yapıldı. Tüm hastalarda akciğer grafisi, karın ultrasonografisi ve tüm vücut kemik taraması ile uzak organ metastaz varlığı araştırıldı. Epitelyal hücreler, anti-sitokeratin monoklonal antikor ve hem propidyum iyodit hem de CD45 ile çift boyanarak bulundu. Hücreler (10 5 hücre) flovsitometri ile analiz edildi. Bulgular: Onaltı kontrol hastasının ikisinde (yüzde 12,5), 52 meme kanserli hastanın 11 inde (yüzde 21) kemik iliğinde sitokeratin-18 pozitif hücreler bulundu. Kemik iliğinde gizli metastatik hücrelerin varlığı lenf nodu metastazı varlığı veya yokluğu, tümör boyutu, evre, menopozal durum, hormon reseptör durumu, histolojik grade, c-erb-b2 ekspresyonu, tümör alt-tipi, lenfovasküler invazyon, DCİS komponenti ve cinsiyet ile ilgisizdi. Hastaların yaş ortalaması 49,1 (en az 27, en çok 82) idi. Kırkdört hastada histolojik olarak tanı konmuş invaziv duktal karsinom mevcuttu. Yirmisekiz hasta premenopozal ve 22 hasta postmenopozal idi. Yirmi-bir hastada tümör çapı 2 cm.den küçük iken, 24 hastada 2-5 cm aralığında ve 6 hastada da 5 cm.den büyüktü. Yirmi-iki hastada koltuk altında lenf nodu metastazı saptanmazken, 9 hastada 1-4 arası, 12 hastada 4-9 arası ve 11 hastada 9 un üzerinde lenf nodu metastazı saptandı. ER 40 hastada ve PR 35 hastada pozitifti. C-erb-B2 ekspresyonu 38 hastada pozitifti. Dört hastada grade 1, 22 hastada grade 2 ve geri kalan 26 hastada da grade 3 tümör saptandı. DCİS 25 hastada bulundu. Pozitif CK-4 ekspresyonu bir hastada, EpCAM ekspresyonu 3 hastada görüldü. Kemik iliği mikrometastazları ile yaş, kemik, kemik iliği, akciğer ve karaciğer metastazları arasında anlamlı ilişki vardı. Sonuç: Sonuç olarak meme kanserli hastalarda kemik iliği mikrometastazları yaş ve kemik, kemik iliği, akciğer ve karaciğer metastazları ile ilişkilidir. Anahtar kelimeler: meme kanseri, kemik iliği, mikrometastaz, flovsitometri, sitokeratin VIII

11 ABSTRACT Detection of Bone Marrow Micrometastases in Breast Cancer Patients with Flow cytometry Method and Correlation with Other Prognostic Parameters Purpose: The search for occult metastatic cells in patients with breast cancer is of considerable importance, because early dissemination of tumor cells is one of the leading causes of relapse at distant sites and of death from cancer. Immunocytochemical detection of bone marrow micrometastases has been reported as a prognostic marker in breast cancer. The aim of this study were to evaluate the potential advantage of flow cytometry as an objective method of identifying and quantifying micrometastatic deposits within bone marrow and to determine the prevalence and quantity of micrometastases in patients with breast cancer. In this study was investigate the correlation of bone marrow micrometastases with prognostic parameters (age, menopausal status, tumor size, and lymph node involvement), immunohistochemical markers and intraductal component (DCİS). Matherial and Methods: We obtained bone marrow aspirates from upper iliac crests of 52 patients with stage I-IV breast cancer and 16 patients without epithelial cancer. All patients were evaluated for the presence of distant metastases with chest X- ray, abdominal ultrasound, and whole body bone scan. Epithelial cells were detected by dual staining with monoclonal anti-cytokeratin and both propidium iodide and CD45. The cells were analyzed (10 5 events) using on flow cytometer. Results: Cytokeratin-18 positive cells were detected in the bone marrow specimens of 2 of the 16 control patients without epithelial cancer (12.5 percent) and 11 of the 52 patients with breast cancer (21 percent). The presence of occult metastatic cells in bone marrow was unrelated to the presence or absence of lymph-node metastasis, tumour size, stage, menopausal status, hormone receptor status, histologic grade, expression of c-erb-b2, tumor subtype, lymphovascular invasion, intraductal component (DCİS) and sex. Mean age of the study subjects was 46.6 (min 27 and max 82). Forty-four patients had invasive ductal carcinoma proven histologically. Twentyeight patients were premenopausal and 22 were postmenopausal. Tumor size was less than 2 cm in 21, 2 to 5 cm in 24, and larger than 5 cm in 6 patients. In 22 subjects axilla was free of lymphatic metastases, 1 to 4 nodal involvement was detected in 9, 4 to 9 nodal metastases was observed in 12, and more than 9 nodal metastases was detected in 11 women. ER was positive in 40, and PR was positive in 35 subjects. Expression of c- erbb2 was positive in 38. Four cases had grade I tumor, 22 had grade II, and the remaining 26 had grade III tumor. DCİS was detected in 25 cases. Positive CK-4 expression was detected in one patient and EpCAM exspression in 3 patients. Bone marrow micrometastases significantly correlated with age and metastases in bone, bone marrow, lung and liver. Conclusion: It is concluded that bone marrow micrometastases correlates with the age and metastases in bone, bone marrow, lung and liver in breast carcinoma patients. Keywords: Breast cancer, bone marrow, micrometastases, flow cytometer, cytokeratin IX

12 1. GİRİŞ VE AMAÇ Meme kanseri, kadınlarda en sık görülen kanserdir ve akciğer kanserinden sonra, kansere bağlı ölümlerin ikinci en sık sebebidir. Yaşam boyu her dokuz kadından birisi, invaziv meme kanseri gelişme riskine sahiptir. 1 Dünya genelinde, her yıl yaklaşık 1 milyon yeni vaka bildirilmekte, her yıl kadın hastalıktan kaybedilmektedir. 2 Özellikle son iki dekatda meme kanserinin öncelikle tanısında ve bunu izleyerek tedavisinde yaşanan bilgi değişiklikleri ve ilerlemeler; hastaların sağkalımlarına, hastalıksız yaşama sürelerine önemli katkılarda bulunmuştur. Tedavi yöntemlerinin artması, özellikle de meme kanserinin tanısından itibaren sistemik bir hastalık olarak algılanmaya başlaması ile neo-adjuvan ve adjuvan sistemik tedaviler gündeme girmiş ve bu tedavilerin hangi hastalara uygulanacağı sorusunu da beraberlerinde getirmişlerdir. Böylece hastalar evrelendirilmeye başlanmış, sağkalımla ilgili prognostik faktörler bulunmuş, bunların klinik gözlem ve tedavilere uygulanması sağlanmıştır. 2 Operabl meme kanserli hastalarda uzak metastaz riski; primer tümörün boyutu, aksiller lenf nodu tutulumu ve primer tümör markerleri gibi prognostik göstergelerle korelasyon göstermektedir. Aksiller lenf nodu negatif hastalarda; tümör boyutu, HER2 pozitifliği, hormon reseptör durumu, lenfovasküler invazyon ve yüksek histolojik grade gibi faktörler, sistemik tedavi ihtiyacını ve rekürrens riskini belirlemek için kullanılmaktadır. Buna rağmen, lokalize hastalığı olan ve aksiller lenf nodu metastazı olmayan meme kanserli hastaların yaklaşık % 25 inde sistemik relaps gelişmekte; buna karşın aksiller lenf nodu metastazı olan hastaların en az % 30 unda primer tedaviyi takip eden 5-10 yıl içinde relaps gelişmemektedir. 2 Bu gözlemler, tümör yayılımının önemli bir bölümünün, lenfojen yol ile birlikte ve bazı vakalarda lenfojen yoldan bağımsız olarak hematojen yolla olabileceğini akla getirmiştir. Aksiller lenf nodu negatif meme kanseri hastalarının % ında kemik iliğinde mikrometastatik hücreler saptanmaktadır. Günümüzde kullanılan prognostik faktörlerin, hastaların relaps riskini yeterli doğrulukla belirleyememesi nedeniyle, yeni prognostik parametrelere ihtiyaç vardır. Bu nedenle, metastaz gelişiminden önce kemik iliği mikrometastazlarının değerlendirilmesi ile daha doğru risk sınıflaması yapılabilir ve bu hücrelerin ortadan kaldırılması için ek konvansiyonel veya bu hücreleri hedefleyen yeni biyolojik tedaviler kullanılabilir. 1

13 Solid epitelyal tümörlerde, kemik iliği mikrometastazı kavramı 30 yıl önce ortaya atılmıştır. Metastatik kaskatın ilk basamağında lokal olarak tümör hücre invazyonu meydana gelmekte, bunu takiben lokal lenf nodlarına veya kan dolaşımı yoluyla ikincil organlara yayılım gerçekleşmektedir. Tümör hücreleri ikincil organlarda ya apopitozise uğramakta ya da immün sistem tarafından ortadan kaldırılmaktadır. Hayatta kalanlar ise metastatik lezyonlar için potansiyel prekürsörlerdir. Mikrometastaz, primer tümörden uzak organlara yayılan tümör hücrelerinin, çapı 2 mm.den küçük mikroskobik metastatik depozitleri olarak tanımlanmaktadır. Tümör gelişiminin olasılıkla erken döneminde meydana gelen mikrometastatik yayılım; kan, lenf nodları veya kemik iliğine olabilmekte; kemik iliği primer tümörden köken alan mikrometastatik hücrelerin en sık yayıldığı organ olarak kabul edilmektedir. Günümüzde tümör evreleme yöntemleri genellikle manifest uzak metastazları içermektedir, fakat uzak organlarda tek tek mevcut olan tümör hücrelerini içermemektedir. Metastazın başlangıcında erken dönemde tespit edilmesi, metastatik tümör yükünün daha küçük olması ve kemoterapötik ajanlara solid metastazlardan daha duyarlı olmaları nedeniyle önemlidir. Mikrometastatik hücreler G 0 fazında dormant halde olmalarına rağmen, yeniden prolifere olabilme, büyüme ve metastaz yapabilme kapasitesine sahiptir. Bu nedenle kanser rekürrensi için her zaman potansiyel bir tehdit oluştururlar. Erken evre hastalarda, konvansiyonel yöntemlerle gösterilemeyen gizli metastatik hücreler, uzak metastaz gelişimi ve kanser ilişkili ölümün en önemli nedenidir. Daha önceleri meme kanserinin ilk olarak lenf nodlarına metastaz yaptığı düşünülürken, günümüzde lokalize meme kanserli hastaların yaklaşık % 50 sinde hematojen yayılımın olduğu ileri sürülmektedir. Bu nedenle, primer lokorejyonel tedaviden önce kemik iliği mikrometastazının değerlendirilmesi, rekürrens riski yüksek hastaların belirlenmesi, adjuvan-neoadjuvan tedavi kararı ve tedaviye cevabın izlenmesi açısından önemlidir. Tek merkezli, önemli sayıda hastayı kapsayan ve yeterli izlem süresi olan çalışmaların çoğunda, kemik iliği mikrometastazı ile prognoz arasındaki ilişki gösterilmiştir. Braun ve arkadaşları tarafından yayınlanan 4703 hastayı kapsayan bir meta-analizde; evre I-II ve III operabl meme kanseri hastalarda, immünositokimyasal yöntemlerle saptanan kemik iliği mikrometastazı oranı % 30,6 olarak bildirilmiştir. Bu hastalarda çok değişkenli analizde, kemik iliği mikrometastazları diğer prognostik faktörlerden bağımsız olarak, azalmış genel ve meme kanseri spesifik sağkalım 2

14 oranlarıyla ilişkili bulunmuştur. 3 Bununla beraber, prognozla ilişkisi gösterilemeyen çalışmalar da vardır. Kemik iliği aspirasyon teknikleri, materyallerin hazırlanması, kullanılan antikorlar, zenginleştirme yöntemlerinin kullanılıp kullanılmaması, analiz edilen hücre sayıları, hastaların evreleri ve takip süreleri arasındaki farklılıklar nedeniyle çelişkili sonuçlar ortaya çıkmaktadır. Kemik iliği mikrometastazının prognostik önemine ek olarak, tümör hücrelerinin varlığının tedavi sonrası değerlendirilmesi, gelecekte tedavinin etkinliğinin izlenmesi için bir araç olabilir. Meme ve diğer solid tümörlerde kemik iliği mikrometastazlarını belirlemek için birçok farklı yöntem kullanılmıştır. Lenf nodları, kan ve kemik iliğinde çok az sayıda ve tek tek bulunan bu hücreleri bulabilmek için sensitif immünositokimyasal, flovsitometrik ve moleküler yöntemler geliştirilmiştir. Kullanılan yöntem, kanser hücrelerini normal hematopoietik hücrelerden ve kemik iliği alınırken ciltten kontamine olan epitelyal hücrelerden ayırt edebilmelidir. Ancak kullanılan çoğu yöntemin duyarlılığı ve özgüllüğü düşüktür. Flovsitometrik yöntem, kan ve kemik iliğindeki göreceli olarak çok az sayıdaki kanser hücrelerini bulmak için geliştirilmiştir. Bu yöntem özellikle 10 6 hücre içinde tek bir hücreyi belirleyebilecek duyarlılığa sahip olduğu rapor edilmiştir, ancak bu duyarlılık tüm çalışmalarda gösterilememiştir. Flovsitometri immünositokimyasal yöntemlerle karşılaştırıldığında, yüksek duyarlılıkla tümör yükünü belirlemek için kantitatif ölçümlerin yapıldığı, rezolüsyonu iyi, hızlı, tekrar edilebilir ve istatistiksel olarak daha güvenilir bir yöntemdir. Günlük pratikte kullanılabilirliği, hızlı sonuç alınabilmesi ve ilgili çalışmaların çok az sayıda olması nedeniyle flovsitometri yöntemini kullandık. Çalışmamızda, evre I-IV meme kanserli 52 hastada kemik iliği mikrometastazı prevalansı, sitokeratin pozitif hücrelerin meme kanseri kök hücresi ile benzerliği ve bu hücrelerde çeşitli sitokeratinlerin ekspresyon paternlerinin değerlendirilmesi amaçlandı. Kemik iliğinde sitokeratin pozitif hücre varlığı ile konvansiyonel prognostik parametreler (yaş, menopozal durum, tümör büyüklüğü ve lenf nodu tutulumu) ve immünohistokimyasal belirleyiciler arasındaki ilişki araştırıldı. Kontrol grubu olarak, epitelyal malignensisi olmayan, remisyonda lösemi ve lenfoma tanısı olan 16 hastadan kemik iliği aspirasyonu alındı. Bu hastalarda yanlış pozitifliğin değerlendirilmesi amaçlandı. 3

15 2. GENEL BİLGİLER 2.1. Tanım ve Epidemioloji Meme kanseri, memenin duktus veya lobüllerini örten epitelyal hücrelerin malign proliferasyonudur. Kadınlarda en sık görülen kanserdir ve akciğer kanserinden sonra, kansere bağlı ölümlerin ikinci en sık sebebidir. Kadınlarda görülen kanserlerin üçte birinden sorumludur. Erken tanı yöntemlerinin gelişmesi ve artan tedavi seçenekleri nedeniyle meme kanseri mortalitesi azalmaktadır.¹ Ayrıca, ER/PR (östrojen/progesteron reseptörü) pozitif meme kanseri sıklığı, erken evre meme kanseri, invaziv lobüler meme kanseri ve intraduktal karsinom (invaziv olmayan) görülme sıklığı da artmıştır. Dünya genelinde, her yıl yaklaşık 1 milyon yeni vaka bildirilmekte, her yıl kadın hastalıktan kaybedilmektedir. Genel olarak gelişmiş ülkelerde daha yüksek insidansa sahiptir yılında Amerika Birleşik Devletlerinde kadın meme kanseri tanısı almış ve yaklaşık kadın hastalıktan kaybedilmiştir. Yaşam boyu her dokuz kadından birisi, invaziv meme kanseri gelişme riskine sahiptir.² Etyoloji ve Risk Faktörleri Meme kanserinin nedenleri hala bilinmemektedir. Epidemiyolojik çalışmalarda tanımlanmış birçok risk faktörü vardır. Meme kanseri hormon bağımlı bir hastalıktır. Östrojenlerin, meme epitelindeki proliferatif etkisi, daha sonra DNA (deoksiribonükleik asit) nın hatalı replikasyonu olasılığını artırarak mutasyonlara yol açabilmektedir. Bilinen birçok risk faktörü, endojen veya egzojen östrojen uyarısının süresi ve seviyesi ile ilişkilidir. Premenopozal kadınlarda; erken menarş, düzenli ovülasyon ve geç menopoz; postmenopozal kadınlarda ise obesite ve hormon replasman tedavileri östrojen maruziyetini artıran faktörlerdir. Menarşta her 2 yıllık gecikme, risk oranında % 10 azalmaya yol açmaktadır yaşından önce menopoza girenlerin meme kanseri riski, 55 yaşından sonra menopoza girenlerden % 50 oranında daha azdır. Menopozda her 1 yıllık gecikme, meme kanseri riskini % 1,03 artırmaktadır. 40 yaş öncesi bilateral ooferektomi, yaşam boyu meme kanseri gelişme riskini % 50 azaltmaktadır. Premenopozal over kaynaklı olan östrojen, postmenopozal dönemde, periferik yağ dokuda androjenlerden aromataz enzimi aracılığı ile oluşturulur. 4 Yaşamın her döneminde egzojen östrojenler özellikle postmenopozal dönemde riski arttırmaktadır. 4

16 Gebelik, meme dokusunun somatik mutasyonlara duyarlılığını azaltır; böylece ilk gebeliğin erken yaşta olması, duyarlılık periyodunu kısaltmaktadır. Gebelik, özellikle erken yaşta ve sayıca çok olanlarda, riski azaltırken, ilk gebeliğini 30 yaşından sonra yapanlarda veya hiç doğum yapmayanlarda risk artmıştır. 4 İnsanlarda ve hayvanlarda endojen ve egzojen östrojen kullanımının meme kanserine yol açtığı gösterilmiştir. Anti-östrojenik tedaviler (tamoksifen, kastrasyon) meme kanseri gelişimini azaltmaktadır, ancak meme kanseri riskindeki azalma ile serum östradiol seviyeleri arasındaki korelasyon, hormon seviyelerinin değişkenlik göstermesi nedeni ile tutarlı bulunamamıştır. Premenopozal hastalarda serum östrojen düzeyleri gebelik ve adet dönemlerinde belirgin dalgalanmalar göstermektedir. Postmenopozal kadınlarda, meme kanseri riski ile hormon seviyeleri arasındaki ilişki daha tutarlıdır. Yapılan 9 prospektif çalışmada, östrojen düzeyleri ile meme kanseri riskindeki artış açıkça gösterilmiştir. MORE (Multiple Outcomes of Raloksifen Evaluation) çalışmasında serum östrojen düzeyi yüksek olanlarda (>12 pmol/l) düşük olanlara göre meme kanseri riskinde 2 kat artış olduğu belirlenmiştir. 11 Ayrıca, daha yüksek östradiol seviyelerine sahip kadınlarda, düşük östradiol seviyesi olan kadınlara göre daha fazla risk azalması sağlamaktadır. 5 Büyüme promoterleri (transforme edici GF, epidermal GF, trombositten derive GF, fibroblast GF) ve büyüme faktör inhibitörleri meme kanser hücreleri tarafından salgılanır ve bunlar tümör progresyonunun otokrin mekanizmalarında görev alırlar. Bu büyüme faktörlerinin oluşumu östrojene bağımlıdır ve dolaşan hormonlar, kanser hücrelerince salgılanan hormon reseptörleri ve tümör hücreleri tarafından oluşturulan otokrin büyüme faktörleri arasındaki etkileşimlerin meme kanser progresyonunda görev aldığını düşündürmektedir. 5,6 Yaş en önemli risk faktörlerinden birisidir. Yaş ilerledikçe, özellikle yaş sonrası meme kanseri insidansı artmaktadır. Meme kanseri, kadınlarda erkeklerden 100 kat daha sık görülmektedir. Daha iyi sosyoekonomik şartlara sahip Kuzey Amerika ve Kuzey Avrupa toplumlarında meme kanseri görülme sıklığı 2 kat artmıştır. Etnik olarak farklı toplulukları barındıran aynı popülasyonda da, meme kanseri görülme insidansı farklılıklar göstermektedir. Beyaz ırk, siyah ırka göre daha yüksek riske sahiptir. Ancak siyah ırkta, daha ileri evrede tanı almaları nedeniyle mortalite oranları daha yüksektir. 2 5

17 Meme kanserlerinin yaklaşık % 5-10 u doğrudan genetik faktörlerle ilişkilidir. 7 Aile hikâyesi, meme kanseri için önemli bir risk faktörüdür. Ailesinde, 1. dereceden yakınında meme kanseri hikâyesi olanlarda risk 1,8 kat artmışken, 1. dereceden 2 yakınında meme kanseri hikâyesi olanlarda risk 2,93 kat artmıştır. 7 Eğer bu vakalar 30 yaş ve altında ise risk 2,9 kat, 60 yaş üzerinde ise 1,5 kat artar. Yani aile bireyleri ve yakınında görülen kanser ne kadar erken yaşta ortaya çıkarsa, diğer bireylerde görülme riski o kadar artmaktadır. Ailesel vakalarda, birkaç mutat gen gösterilmiştir. Li- Fraumeni sendromu, p53-tümör supresör gen mutasyonuyla karakterizedir, meme kanseri, osteosarkom ve diğer malignensilerin insidansı artmıştır. BRCA-1 ve BRCA-2 tümör supresör gen mutasyonları, herediter meme kanserlerinin % ından sorumludur. 7 BRCA-1 geninin mutat allelini taşıyan kadınlarda yaşam boyu meme kanseri gelişme riski % 60-80, over kanseri gelişme riski % 33 dür. Bu mutasyonu taşıyan erkeklerde prostat ve meme kanseri gelişme riski artmıştır. BRCA-2 mutasyonunu taşıyan kadınlarda yaşam boyu meme kanseri gelişme riski % dur. BRCA1 ve BRCA2 mutasyonları varlığında gelişen tümörler, sporadik meme kanserlerine göre daha kötü diferansiye tümörlerdir ve prognozları daha kötüdür. Meme kanserinde ayrıca, PTEN ve ATM gen mutasyonları rapor edilmiştir. 7 Memedeki benign ve malign öncül lezyonların varlığı bir diğer risk faktörüdür. Atipik benign proliferatif lezyonların malignleşme potansiyeli, atipisiz ve proliferatif olmayanlara göre artmıştır. Ayrıca lobüler karsinoma insitu ve atipik lobüler hiperplazi yıllık % 1 oranında invaziv karsinom geliştirme potansiyeli taşır. 8 Memedeki benign non-proliferatif lezyonlar (fibrokistik değişiklikler, soliter papillom, basit fibroadenom) meme kanseri riskinde artışla ilişkili değildir. 8 Non-invaziv veya invaziv meme kanserlerinin önemli prekürsörleri, sitolojik atipi gösteren proliferatif lezyonlardır. Atipi olmayan kompleks fibroadenomlar, orta derecede hiperplazi, sklerozan adenozis ve intraduktal papillomlarda, risk 1,3-2 kat artmıştır. Atipi ile beraber proliferatif lezyonlarda (atipik lobüler hiperplazi, atipik duktal hiperplazi), risk 4-6 kat artmıştır. 8 Göğüs duvarına uygulanan iyonize radyasyon meme kanseri gelişme riskini arttırmaktadır. Özellikle yaş arasında Hodgkin Lenfoma nedeniyle radyoterapi alan çocuklarda ileri yaşlarda meme kanseri gelişme riski artmıştır. 8 Diyet ve vücut kitle indeksindeki değişiklikler meme kanseri riskini etkilemektedir. Postmenopozal obesite, yağdan zengin diyet, sedanter yaşam, aşırı alkol 6

18 kullanımı meme kanseri riskini arttıran çevresel faktörlerdir. Vücut kitle indeksinde artış, meme kanserinde artmış mortalite ile ilişkilidir. 10 NSAİİ (nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar) kullanımının benign ve malign kolon tümörü gelişimini azalttığı gösterilmiştir. Meme kanserinde de aspirin ve diğer NSAİİ ın kullanımı meme kanseri gelişimini azaltmakla birlikte, COX-2 enzim inhibitörlerinin, birincil önleme ve tedavide kullanımına yönelik, umut verici sonuçlar bildiren çalışmalar vardır yaştan sonra menarş, 1 yıldan uzun süre emzirme, monoansatüre yağdan zengin diyet, fiziksel aktivite, premenopozal obesite, meme kanserine karşı koruyucu role sahip olduğu belirlenen faktörlerdir Meme Kanseri Patolojik Sınıflandırma Meme kanserlerinin % 95 i meme epitelinden kaynaklanan karsinomlardır. Skuamöz hücreli karsinom, phyllodes tümör, sarkom ve lenfoma gibi adenokarsinom dışı diğer malign tümörler ise % 5 den az bir grubu oluşturmaktadır. Meme karsinomu, mikroskobik görünüm ve biyolojik davranışlarına göre çeşitli grupları kapsamaktadır. İki ana gruba ayrılabilir. İn situ karsinomlarda, tümör hücreleri duktus veya lobüle sınırlıdır. Işık mikroskobunda stromaya invazyon yoktur. İnvaziv (infiltratif) karsinomlarda ise tümör hücreleri bazal membranı aşarak stromaya invazyon göstermektedir. Bu nedenle invaziv karsinomlar, lenfatik ve kan damarlarını invaze ederek bölgesel lenf düğümlerine ve uzak organlara metastaz yapabilme kapasitesine sahiptir. 2 En sık kullanılan tanısal sınıflandırma sistemi Dünya Sağlık Örgütü (WHO) sınıflandırmasıdır. 11 Bu sınıflamaya göre meme kanserleri: 1. İn situ karsinom - İn situ duktal karsinom (DCİS) - İn situ lobuler karsinom (LCIS) 2. İnvaziv karsinom - İnvaziv duktal karsinom (% 70-80) - İnvaziv lobuler karsinom (% 5-10) - Tubuler karsinom (% 2) - İnvaziv kribriform karsinom - Medülller karsinom (% 1-5) 7

19 - Müsinöz (kolloid) karsinom (% 1-2) - İnvaziv papiller karsinom (% 1) - İnvaziv mikropapiller karsinom - Apokrin karsinom - Sekretuar (juvenil) karsinom - Adenoid kistik karsinom - Metaplastik karsinom - Nöroendokrin karsinom - İnflamatuar karsinom Diğer önemli histopatolojik bulgular ise, lenf nodu metastazı, lenfo-vasküler invazyon, tümör boyutu ve histolojik gradedir. Histolojik olarak tümörün derecesi Bloom-Richardson sistemine göre 3 gruba ayrılır. Tübül formasyonu, nükleer pleomorfizm ve mitotik aktivite değerlendirilir ve bu özelliklere göre 1-3 arasında skorlanır Tübüler grade; tübüler formasyonun derecesi temel alınarak belirlenir. a. Tübüler yapılar tümörün % 75 den fazlasını oluşturuyorsa iyi diferansiye-1 puan b. Tübüler yapılar tümörün % ini oluşturuyorsa orta derecede diferansiye-2 puan c. Tübüler yapılar tümörün % 10 dan azını oluşturuyorsa kötü diferansiye-3 puan 2. Nükleer grade; nükleus büyüklüğü, boyanma yoğunluğu ve şekil farklılıkları temel alınarak belirlenir. a. Küçük ve uniform boyanan nükleus varlığı, iyi prognoz-1 puan b. Nükleus boyut ve şeklinde orta derecede farklılıklar, orta dereceli prognoz-2 puan c. Koyu boyanma ve belirgin nükleer polimorfizm, kötü prognoz-3 puan 3. Siklüs fraksiyonunun belirlenmesi (mitotik indeks ve S-faz). S-fazın belirlenmesi flovsitometrinin kullanımını gerektirirken; mitotik indeks, proliferasyonun erken ve hızlı değerlendirilmesini sağlar. Mitotik indeks skorlaması aşağıdaki gibidir: a. Düşük (0-3,3/mm2)-1 puan b. Orta (3,3-7/mm2)-2 puan c. Yüksek (>7/mm2)-3 puan 8

20 - Histolojik grade; tübüler, nükleer ve mitotik skorların toplamından elde edilen birleşik indekstir. İnvaziv kanser aşağıdaki gibi derecelendirilir: a. İyi diferansiye - grade 1: toplam puan 3-5 b. Orta diferansiye - grade 2: toplam puan 6-7 c. Kötü diferansiye - grade 3: toplam puan 8-9 Meme kanserinde son zamanlarda yeni sınıflamalar yapılmaktadır. 15 Bu sınıflamalar üzerinde görüş birliği sağlanamamıştır. Sınıflama sırasında dikkate alınan parametreler, histopatolojik tümör tipi ve farklılaşma, tümörün yaygınlığı (boyut, lenf nodu metastazı ve uzak metastaz), biyolojik belirteçler (ER, PR, c-erb-b2) ve tümör genetiğidir. Gen ekspresyon profiline göre, meme kanserleri 5 gruba ayrılmaktadır. 1. Luminal A 2. Luminal B 3. Normal meme benzeri 4. C-erb-B2 aşırı-eksprese eden 5. Bazal benzeri Luminal tümörler genellikle ER(+) olup özellikle luminal A tipinde CK8 ve CK18 ile pozitif boyanma izlenir. Prognoz Luminal tip A da en iyidir ve endokrin tedavi yeterli bulunmaktadır. Luminal tip B de prognoz biraz daha kötüdür ve tamoksifene yanıt Luminal A tipine göre daha az, ancak kemoterapiye yanıt iyidir. Bazal benzeri tümörlerde ER(-), c-erb-b2(-), Vimentin(+), EGFR(+), CK8/18(+), CK5/6(+) olup konvansiyonel kemoterapiye iyi yanıt verirler Meme Kanserinde Evreleme Meme kanseri, 2002 yılında American Joint Commitee on Cancer (AJCC) tarafından, (T) tümör boyutu, (N) lenf nodu durumu ve (M) uzak metastaz durumu temel alınarak 4 evrede gruplandırılmıştır. 16 Primer tümör (T) TX - Primer tümör saptanamamaktadır T0 - Primer tümör kanıtı yok Tis - Karsinoma in situ, Tis (DCİS) intraduktal karsinoma in situ 9

21 Tis (LCİS) Lobüler karsinoma in situ Tis (Paget) Kitle olmadan meme başının Paget hastalığı (Not: Tümör olan Paget hastalığı, primer tümörün boyutuna göre sınıflandırılır.) T1 - Tümörün en büyük boyutu 2 cm veya daha az T1mic - En büyük boyutu 0,1 cm veya daha az mikroinvazyon T1a - En büyük boyutu 0,1 cm.den büyük, 0,5 cm.den küçük tümör T1b - En büyük boyutu 0,5 cm.den büyük, 1 cm.den küçük tümör T1c - En büyük boyutu 1 cm.den büyük, 2 cm.den küçük tümör T2 - En büyük boyutu 2 cm.den büyük, 5 cm.den küçük tümör T3 - En büyük boyutu 5 cm.den büyük tümör T4 - Herhangi bir boyutta ancak (a) göğüs duvarına veya (b) cilde direkt yayılım, fakat aşağıda belirtildiği gibi (Not: Göğüs duvarına; kostalar, interkostal kaslar ve serratus anterior kası dahildir fakat pektoral kas hariç tutulmuştur) T4a - Pektoral kasa ulaşmamış göğüs duvarı yayılımı T4b - Meme cildinde ödem (peau d orange dahil) veya ülserasyon, veya aynı memede satellit deri nodülleri T4c - Yukarıdakilerin her ikisi (T4a ve T4b) T4d - İnflamatuar karsinoma (Not: İnflamatuar karsinoma, genellikle ele gelen bir kitle olmadan, meme cildinin erizipeloid sınırlı endürasyonu ile karakterize klinikopatolojik bir durumdur. Radyolojik olarak, bir kitle bulunabilir ve meme üzerindeki deride karakteristik kalınlaşma görülebilir. Bu klinik durum, yüzeyel kapillerlerin obstriksiyonu ve dermal lenfatiklerin tümör embolizasyonu nedeniyle ortaya çıkmaktadır.) Bölgesel lenf nodları (N) NX - Bölgesel lenf nodları saptanamamaktadır (örn. daha önceden çıkartılmış) N0 - Bölgesel lenf nodu metastazı yok N1 - İpsilateral lenf nod(lar)ında metastaz (fikse değil) N2 -Fikse veya gruplaşmış ipsilateral aksiller lenf nodlarında metastaz veya klinik olarak belirgin* aksiller lenf nodu metastazı olmadığı durumlarda klinik olarak belirgin ipsilateral internal mammarial nodlarında metastaz N2a Birbirlerine veya çevre dokulara fikse ipsilateral aksiller lenf nodlarında metastaz 10

22 N2b Sadece klinik olarak aksiller lenf nodu metastazı olmadığında klinik olarak belirgin* ipsilateral internal mammarial nodlarda metastaz olduğunda N3 - Aksiller lenf nodu tutulumu olsun ya da olmasın ipsilateral infraklaviküler lenf nod(ları) metastazı veya klinik olarak belirgin* ipsilateral internal mammarial lenf nod(ları) metastazı ile birlikte klinik olarak belirgin aksiller lenf nodu metastazı; veya aksiller ya da internal mammarial lenf nodu metastazı olsun ya da olmasın ipsilateral supraklaviküler lenf nod(ları) metastazı N3a İpsilateral infraklaviküler lenf nod(lar)ında metastaz N3b İpsilateral internal mammarial lenf nod(lar)ında veya aksiller lenf nod(ları)nda metastaz N3c İpsilateral supraklaviküler lenf nod(ları)nda metastaz Görüntüleme metodları (lenfo-sintigrafi hariç) veya klinik muayene ile veya patolojik olarak açıkça görülerek saptanması durumunda klinik olarak belirgin terimi kullanılır. Patolojik sınıflama (pn)a pnx - Bölgesel lenf nodları saptanamamakta (örneğin, patolojik inceleme için daha önce çıkarılmış veya çıkarılmamış) pn0 - Histolojik olarak bölgesel lenf nodu metastazı olmayan, izole tümör hücreleri (İTH) için ek inceleme yok Not: H&E boyası ile doğrulanabilen ancak sıklıkla sadece immünohistokimyasal (İHK) veya moleküler metodlarla saptanan, 0,2 mm.den daha geniş olmayan tek tümör hücreleri veya küçük hücre kümeleri İzole tümör hücreleri (İTH) olarak tanımlanır. İTH, proliferasyon veya stromal reaksiyon gibi malign aktivite kanıtlarını genellikle göstermezler. pn0(i-) Histolojik olarak bölgesel lenf nodu metastazı yok, negatif İHK pn0(i+) Histolojik olarak bölgesel lenf nodu metastazı yok, pozitif İHK, 0,2 mm.den geniş İHK kümesi yok pn0(mol-) Histolojik olarak bölgesel lenf nodu metastazı yok, negatif moleküler bulgular (RT-PCR)b pn0(mol+) Histolojik olarak bölgesel lenf nodu metastazı yok, pozitif moleküler bulgular (RT-PCR)b 11

23 a. Sınıflama sentinel lenf nodu diseksiyonu uygulanan veya uygulanmayan aksiller lenf nodu diseksiyonuna göre yapılır. Ardından aksiller lenf nodu diseksiyonu uygulanmayan sentinel lenf nodu diseksiyonuna dayalı yapılan sınıflama, sentinel nod için (sn) ile belirtilir, örn ; pn0(i+)(sn). b. RT-PCR: ters transkriptaz/ polimeraz zincir reaksiyonu pn1-1-3 arası aksiller lenf nodlarında, ve/veya internal mamarial nodlarda sentinel lenf nodu diseksiyonu ile saptanan mikroskobik hastalıkla birlikte metastaz, fakat klinik olarak belirgin değil** pn1mic- Mikrometastaz ( 0,2 mm.den geniş, 2,0 mm.den geniş değil) pn1a adet aksiller lenf nodunda metastaz pn1b - Sentinel lenf nodu diseksiyonu ile internal mammarial nodlarda mikroskobik hastalık olarak saptanan metastaz, fakat klinik olarak belirgin değil** pn1c adet aksiller lenf nodunda ve internal mammarial nodlarda sentinel lenf nodu diseksiyonu ile mikroskobik olarak saptanan metastaz, fakat klinik olarak belirgin değil**. (3 aksiller lenf nodundan fazla pozitif nod varsa, artmış tümör yükünü göstermek için internal mammarial lenf nodları pn3b olarak sınıflandırılır). (pn1a + pn1b) pn2-4-9 aksiller lenf nodunda metastaz veya aksiller lenf nodu metastazı olmadığında internal mammarial lenf nodlarında klinik olarak belirgin* metastaz pn2a 4-9 aksiller lenf nodunda metastaz (2,0 mm.den büyük en az bir tümör odağı) pn2b Aksiller lenf nodu metastazı yokken, internal mammarial lenf nodlarında klinik olarak belirgin* metastaz pn3-10 veya daha fazla aksiller lenf nodunda veya infraklaviküler lenf nodlarında veya 1 ya da daha fazla aksiller lenf nodu pozitif olduğunda klinik olarak belirgin* ipsilateral internal mammarial lenf nodlarında metastaz; veya internal mammarial lenf nodlarında klinik olarak negatif mikroskobik metastazla birlikte 3 ten daha fazla aksiller lenf nodunda metastaz; veya ipsilateral supraklaviküler lenf nodlarında metastaz pn3a 10 veya daha fazla aksiller lenf nodunda metastaz (2,0 mm.den büyük en az bir tümör odağı), veya infraklaviküler lenf nodlarına metastaz 12

24 pn3b 1 veya daha fazla pozitif aksiller lenf nodu varlığında klinik olarak belirgin ipsilateral internal mammarial lenf nodu metastazı; veya sentinel lenf nodu diseksiyonuyla saptanan fakat klinik olarak belirgin olmayan mikroskobik hastalıkla birlikte 3 veya daha fazla aksiller lenf nodunda veya internal mammarial lenf nodlarında metastaz. pn3c İpsilateral supraklaviküler lenf nodlarında metastaz Uzak Metastaz (M) MX - Uzak metastaz bulunamıyor M0 - Uzak metastaz yok M1 - Uzak metastaz var (Tümörün olduğu tarafta supraklaviküler lenf nodları ve karşı memenin bölgesel lenf nodlarına metastazlar dahil) Meme kanseri evrelerinin gruplandırılması Tablo 1 de gösterilmiştir Meme Kanserinde Prognostik ve Prediktif Faktörler Adjuvan kemoterapinin yaygın olarak kullanılması, meme kanseri mortalitesini azaltmıştır. Bununla beraber, bu tedaviyi alan çoğu hasta, tedavinin faydasından çok, gereksiz toksisitesine maruz kalmaktadır. Bu nedenle, adjuvan sistemik tedaviden fayda görecek hastaların seçimi ve gereksiz toksisite ve maliyetten kaçınmak için, güvenilir prognostik faktörlerin kullanılması büyük önem taşımaktadır. 2 Tablo 1. Meme kanseri evrelerinin gruplandırılması EVRE 0 T is, N0, M0 EVRE I T1, N0, M0 EVRE IIA T0, N1, M0 T1, N1, M0 T2, N0, M0 EVRE IIB T2, N1, M0 T3, N0, M0 EVRE IIIA T0, N2, M0 T1, N2, M0 T2, N2, M0 T3, N1, M0 T3, N2, M0 EVRE IIIB T4, herhangi bir N, M0 EVRE IIIC Herhangi bir T, N3, M0 EVRE IV Herhangi bir T, herhangi bir N, M1 Prognostik faktörler, tedaviden bağımsız olarak, tanı anında, hastalığın klinik sonuçları hakkında bilgi vermektedir. Bu gibi prognostik faktörler, büyüme, invazyon 13

25 ve metastatik potansiyelin göstergesidir. Prediktif faktörler ise, tümörün verilen tedaviye yanıt verip vermeme olasılığı hakkında bilgi vermektedir. Bu gibi faktörler, tedavinin hedefi veya bir modülatörü olabilir. Prognozun belirlenmesinde rutin patolojik değerlendirme esastır. 2 En önemli prognostik değişken, tümörün evresidir. 1 Tümörün boyutu ve aksiller lenf düğümlerinin durumu, tümör rekürrensi hakkında önemli bilgi sağlamaktadır (5 yıllık sağkalım oranları tablo 2 de gösterilmiştir). Klasik prognostik faktörler; evre, aksiller lenf nodu durumu, tümör boyutu, tümörün histolojik tipi, histolojik grade, nükleer grade, lenfovasküler invazyon, karsinoma insitu komponentinin karakteri ve oranı, deri ve meme başı invazyonudur. Modern tedavide, hormon reseptör durumu, onkogenler (HER/2-neu), tümör supresör genler (p53), tümör anjiyogenezi, proteazlar, flovsitometrik incelemeler, proliferasyon belirleyicileri (Ki-67) gibi pek çok parametre prognostik ve prediktif olarak kullanılmaktadır. 12 Yaş ise bağımsız prognostik parametredir. Genç hastalar yaşlılara göre kötü prognoza sahiptirler. En kötü prognoz 30 yaş altı hastalarda gözlenmektedir yaşa göre risk 30 yaş altında iki kat artmıştır. 17 Hastaların prognostik gruplara ayrılması için, DNA içeriği (ploidi), S faz veya flovsitometri yöntemine dayanan meme dokusunun proliferasyon markerlerinin kullanımı, verilerin yetersizliği nedeniyle rutin klinik kullanımda önerilmemektedir. Ayrıca, immünohistokimyasal yöntemlere proliferasyon markerlerinin (örneğin Ki67, siklin D, siklin E, p27, p21, timidin kinaz veya topoizomeraz II), prognostik marker olarak kullanımını destekleyen yeterli kanıt yoktur. Ayrıca p53 ve katepsin D ölçümleri, meme kanserinin yönetiminde yetersiz veri nedeniyle önerilmemektedir. 20,21 Tablo 2. Meme Kanserinde Evreye Göre 5 Yıllık Sağkalım Oranları EVRE 5 Yıllık Sağkalım (%) 0 99 I 92 IIA 82 IIB 65 IIIA 47 IIIB 44 IV 14 Tedavi kararı için kritik bilgi sağlayan ve her zaman kabul edilen prognostik faktörler; TNM evresi, aksiller lenf nodu durumu, tümör boyutu, tümörün derecesi ve hormon reseptör durumudur. 14

26 Aksiller Lenf Nodu Tutulumu Aksiller lenf nodu tutulumu ve metastatik lenf nodu sayısı, invaziv meme kanseri için halen en önemli prognostik faktör olarak kabul edilmektedir. Tümör boyutu 1 cm.den küçük ve aksiller lenf nodu tutulumu olmayan hastalarda, adjuvan kemoterapiye nadiren ihtiyaç duyulur. 1,17 Lenf nodu negatif fakat küçük damar (kapiller veya lenfatik) tutulumu olan tümörler, lenf nodu pozitif olanlarla eşdeğer kabul edilebilir. Aksiller lenf nodu metastazı olmayan hastalarda, 10 yıllık hastalıksız yaşam % 70-80, aksiller lenf nodu metastazı varlığında yaklaşık % 30 saptanmıştır. Metastatik lenf nodu sayısı çok önemlidir. Birçok klinik çalışmada tutulan lenf nodu sayısına göre hastalar, nod negatif, 1-3 nod pozitif, 4-9 nod pozitif, 9 veya daha fazla nod pozitif olarak gruplandırılmıştır. Tutulan lenf nodu sayısı arttıkça sistemik metastaz riski daha fazla, prognoz daha kötüdür. Metastatik lenf nodu sayısı kadar, metastatik lezyonun çapı (mikrometastaz), lenf nodu çevresi yumuşak dokuya yayılım da prognozu olumsuz yönde etkileyen faktörlerdir. Bazı görüşler mikrometastazların (2 mm.den küçük metastazlar) prognozu olumsuz yönde etkilemediği biçimindedir. Buna karşı, Friedman ve arkadaşları lenf nodlarında seri kesitlerle ortaya konan subkapsüler ve marjinal sinüs yerleşimli tümör emboli varlığında, uzak metastaz riskinin lenfatik tutulumu olmayan olgulara göre 1,7 kez arttığını saptamışlardır. 13,17, Tümör Boyutu Tümör çapı, meme kanserinin rekürrens riski ve özellikle nod negatif hastalarda adjuvan tedavi seçimi için önemli ve güvenilir bir prognostik faktördür. 22 Tümör boyutu; lenf nodu tutulumu ve hastalığın prognozuyla yakından ilişkilidir. (Tablo 3-4) Tüm nodal tutulum kategorilerinde tümör çapı büyüdükçe yaşam süresi kısalmaktadır. Tümör çapının 2 cm ya da daha küçük olduğu olgularda prognoz belirgin olarak daha iyidir. Özellikle aksiller tutulumu olmayan hastalarda, tümörün meme içindeki lokalizasyonu da prognostik önem taşımaktadır. Lateral yerleşimli tümörler, medial tümörlere göre daha fazla 15aksiller metastaz yapabilme özelliğine sahiptir. 18,23,24 15

27 Tablo 3. Tümör çapı ile aksiller lenf nodu tutulumu arasındaki ilişki Tümör Çapı (cm) Lenf tutulumu (%) 0,5 cm.den küçük 20 0,5-0, , , , , cm.den büyük Tümörün Histolojik Tipi Meme karsinomları iyi ve kötü prognozlu tipler olarak iki alt gruba ayrılabilir. İyi prognozlu histolojik tipler aşağıda sıralanmıştır. Meme kanserinin özel tiplerini belirleyen morfolojinin, bir tümörün % 90 ından fazlasını hatta % 100 e yakın bölümünü oluşturması önemlidir. 23,24 Tablo 4. Tümör boyutu ile meme kanseri prognozu arasındaki ilişki Tümör boyutu 5 Yıllık Sağkalım (cm) Nod (-) % Nod (+) % 1-3 (+) % 4 < (+) % 0,1-0, ,6-1, ,1-2, ,1-3, ,1-4, ,1-5, >5, İyi prognoza sahip meme karsinomları aşağıda sıralanmıştır: 1. Tubuler karsinom 2. Kribriform karsinom 3. Pür müsinöz (kolloid) karsinom 4. Adenoid kistik karsinom 5. Düşük dereceli adeno-skuamöz karsinom 6. Sekretuar karsinom 7. Tübülo-lobüler karsinom 8. Klasik lobüler karsinom 9. Medüller karsinom 10. İnvaziv papiller karsinom 16

28 Tümör Derecesi (Grade) Günümüzde en çok kabul gören sistem, Elston tarafından modifiye edilmiş Bloom-Richardson sistemidir. Bu sistemde tümörde tubul formasyonu, nükleer özellikler ve mitoz sayısı ayrı ayrı değerlendirilerek skorlanır ve elde edilen sonuca göre tümörün histolojik derecesi; grade I, II, III olarak değerlendirilir. Medüller karsinomlar hariç tüm invaziv meme karsinomlarında derecelendirme yapılabilir. Kötü diferansiye tümörler, iyi diferansiye tümörlere göre daha yüksek rekürrens sahiptir Lenfovasküler İnvazyon Kan ve lenfatik damarların tümör hücrelerince invazyonu prognoz açısından önemlidir. Bu bulgu, lenf nodu metastazı varlığı ile kuvvetli birliktelik gösterir ve ayrıca lenf nodu metastazı olmayan olgularda kötü prognoz belirtisi olarak kabul edilir. Dermal lenfatiklerde tümör hücre embolisi varlığı, inflamatuar meme karsinomunun patolojik göstergesidir. 13,14,17 Tümörün büyümesi için, neovaskülarite oluşturmalıdır ve tümörün vaskülaritesi arttıkça prognozu daha kötüdür. Bu nedenle, bevasizumab gibi kan damarlarını hedefleyen tedaviler önemlidir Hormon Reseptörleri Günümüzde, meme karsinomlarında immünohistokimyasal yöntemle hormon reseptörlerinin araştırılması, tedavinin belirlenebilmesi için yapılan rutin bir uygulamadır. Endokrin tedavi için prediktif belirleyici olarak, adjuvant ve metastatik meme kanserinde önemli bir yer tutar. 2 ER ve PR pozitif tümörler daha iyi prognoza sahiptirler. 2 Primer meme kanserlerinin ortalama % i; meme kanseri metastazlarının yaklaşık % i ER pozitiftir. Primer ve metastatik meme kanserlerinin yaklaşık % ı PR pozitiftir. ER ve PR pozitifliğine postmenopozal dönemde, premenopozal döneme göre daha fazla rastlanmaktadır. ER pozitif tümörlerde, hormonal tedaviye % 55-60, ER negatif tümörlerde ise % 8 yanıt alınmaktadır. ER, evre 1 ve 2 meme kanserlerinde, toplam sağkalım ve hastalıksız sağkalım ile ilişkili bulunmuş. PR ise sağkalım için, ER ye oranla daha belirleyici role sahiptir. İnsitu duktal karsinomlarda da nükleer derece arttıkça ER ve PR pozitifliğinin azaldığı saptanmıştır. ER ve PR, meme kanserlerinde bağımsız prognostik faktörlerdir. 13,17 17