TRALI Neden oluyor? Dr. Güçhan Alanoğlu Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi Hematoloji BD Isparta

Transkript

1 TRALI Neden oluyor? Dr. Güçhan Alanoğlu Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi Hematoloji BD Isparta

2 Olgu 57 yaşında kadın hasta Halsizlik, nefes darlığı FM: Solukluk EKG, PA AC grafi Normal Hb: 6.8 gr/dl, MCV: 70fl Transfüzyon planlandı

3 1. ünite 2 saat içinde uygulandı 2. ünite verilirken 75. dakikada Takipne, Taşikardi Hipotansiyon gelişti 38C, pulse oksimetri oda havasında %60 düştü Eritem, urtiker, bronkospazm yok Bilat. yaygın raller CVP : 6 mmh20 EKG Taşikardi İskemik değişiklik yok Troponin 1 normal EKO Normal Kan kültürleri negatif

4 Hasta entube edildi. Ventile edildi. İnotrop uygulandı Oksijenasyon sonrasında belirgin düzelme

5 Kardiyomegali yok Pulmoner infiltrat 2. Günde belirgin düzelme TRALI

6 TRALI 1951 İlk defa kardiyojenik olmayan akut akciğer ödemi olarak tarif edilmiştir Popovsky TRALI tanımlamıştır Popovsky ve Moore 36 olguluk seri Kan tranfuzyonu sırasında veya 6 saat içinde akut solunum yetmezliği İki taraflı akciğer grafisinde infiltrat Kardiak yüklenme veya kalp yetmezliği olmaması

7 Kuzey Amerika- Avrupa konsensus toplantısı TRALI tanı kriterleri 1994 Akut başlangıç Dolaşım yüklenmesi bulgusu olmaması Pulmoner arter basıncı <18 mmhg Sol arteriyal hipertansiyon bulgularının klinik olarak saptanmaması Ön arka akciğer filminde iki taraflı infiltrasyon olması Hipoksemi PaO2/FiO2 300mm Hg Oda havasında oksijen saturasyonu %90

8 Avrupa hemovijilans ağı ve Kanada Konsensus Konferansı 2004 TRALI klinik tanı kriterleri Akut solunum sıkıntısı Ön arka akciğer filminde iki taraflı infiltrasyon olması Transfüzyon sırasında veya transfüzyonun bitiminden sonra 6 saat içinde olayın gerçekleşmesi Dolaşım yüklenmesi veya transfüzyona bağlı yüklenme bulgusu olmaması Hipoksemi PaO2/FiO2 300mm Hg Yeni akut akciğer hasarı olması ve diğer akciğer hasarı yapabilecek nedenlerin olmaması * Olası TRALI Akut akciğer hasarı* Tranfüzyon öncesi mevcut akut akciğer hasarı olmaması Tranfüzyon sırasında/ bitiminin 6. saat içerisinde olması Akut akciğer hasarı ile direkt bir ilişki saptanması *Akut akciğer hasarı risk faktörleri: Direkt akciğer hasarı: aspirasyon, pnömoni, toksik inhalasyon, boğulma Akciğer zedelenmesi Indirekt akciğer hasarı: kardiyopulmoner bypass, yanık, çoğul travma, pankreatit, ilaç aşırı kullanımı, şok, ciddi sepsis

9 TRALI sıklık Gerçek sıklığı bilinmemektedir. Transfuze edilen allojeneik ürün başına 10000/14, 1000/8 Transfüze edilen hasta başına 1000/4-100/1.4 Avrupa verileri: / /1 Kuzey Amerika : / /1 Tx edilen ürün Ölüm: %5-25

10 TRALI Ürün? Tam Kan Eritrosit Trombosit Aferez trombosit Taze donmuş plazma Kriyopresipitat Granulosit Kök Hücre IVIG Üründe 50 ml den fazla plazma olması Triulzi DJ. Anesth Analg Mar;108(3):770-6.

11 89 TRALI olgu serisinin ürün cinsine göre dağılımı TRALI Önlem çalışmalarından önce

12 TRALI Klinik Transfüzyon sırasında veya hemen sonrasında Ani, Dispne, solunum sıkıntısı Pulmoner ödem AC grafisinde bilat infiltrat Takipne, Hipotansiyon Ateş, taşikardi Siyanoz Yaygın raller Trakeal eksudadif sıvı Hacim yüklenmesi yok S 3 yok CVP normal Pulmoner wedge basınç normal Nötropeni/nötrofili

13 TRALI Ayırıcı Tanı Altta yatan akciğer hastalığı Altta yatan kalp hastalığı özellikle kalp yetmezliği Ciddi allerjik /anaflaktik reaksiyon Tüm akut akciğer hasarı risk faktörleri TACO Anaflaktik TX reaksiyonları Bakteriyal kontaminasyon

14 TRALI Ayırıcı Tanı TRALI Endotrakeal tüpte proteinden zengin sıvı TACO B natriüretik peptid 100 üzerinde Diuretik ve solunum desteğine hızla yanıt

15 Tedavi Spesifik tedavi yaklaşımı yok Kendi içinde sınırlanabilen bir durum Uygun tanı Destek tedavi O2 tedavisi Vazopressorler mekanik ventilasyon Ekstrakorporal oksijenasyon Zararlı Diüretik Hipotansiyon arttırabilir. Aksine sıvı desteği Glukokortikoidler??? Antikor saptanması için çalışma yapılmalı ancak TRALI acil klinik durumdur. Sonuçların beklenmemesi gerekir

16 TRALI Risk faktörleri Direkt AC Hasarı Aspirasyon Pnomoni Toksik inhalasyon AC kontuzyonu Boğulma Indirekt AC Hasarı Ciddi sepsis Şok Çoğul travma Yanık akut pankreatit Koroner Bypass İlaç aşırı kullanımı Webert KE, Chapter 51, Blood Banking and Transfusion Medicine. Basic Principles and Practice. 2007

17 TRALI Altta yatan durum Major cerrahi Aktif enfeksiyon Masif Tx Sitokin enfuzyonu Hematolojik malignite için induksiyon tedavisi alan hastalar By pass cerrahisi gerektiren kalp hastaları Kumadin etkisi geri döndürme amaçlı TDP TTP hastaları

18 TRALI Donor plazmasında Alıcıda HLA class I/II antikorlar HNA Karşılık gelen antijen

19 HLA Class I TRALI de saptanma sıklığı %3-100 Patogenezde kritik rol Çoğul gebelik nedeni ile duyarlanmış kadın vericiler

20 LAPS I Leukocyte antibody prevalance study 7920 gönüllü tarandı HLA Class I ve II için Tx almamış erkek: %1 Tx almış erkek: %1.7 Kadınlarda %17.2 (doğum yapmamış: %1.7 Çoğul gebelik %24.4) Gebelik sayısı arttıkça duyarlanma oranı artıyor. 1. gebelik %7.8, 2. %14 3+ %26 Triulzi DJ, Transfusion Sep;49(9):

21 HLA Class II TRALI ile ilişkili En sık görülen Nötrofil ve endotelden eksprese edilmez*. Monositlere bağlanır Nötrofil aktivasyonu ikincil * Bux J. Vox Sang Jan;100(1):122-8 Sachs UJ, Jan 13;117(2):669-77

22 HNA HNA 3a : Yüksek mortalite ilişkin Toplumda HNA 3a Ag %80 pozitif HNA bb HNA 3a maruziyet antikor oluşumu

23 HNA saptanması GIFT granulosit immununofloresan test GAT Granulosit aglutinasyon test HNA-3 için gerekli Silliman CC,. Blood Rev Nov;23(6):

24 %92 HLA %61 HLA classi %19 Class II %12 HLA Class I+II %5 HNA

25

26 Patogenez

27 Patojenlerin nötralizasyonu ve nekrotik dokunun uzaklaştırılması Shaz BH, Blood Feb 3;117(5):

28 İmmun, Antikor bağımlı TRALI L selektin L selektin P selektin E selektin Β integrinler Shaz BH, Blood Feb 3;117(5):

29 Non İmmun TRALI Antikor bağımsız TRALI Shaz BH, Blood Feb 3;117(5):

30 Transfüzyon İlişkili nötrofil aktivasyonu Lipofofotidil kolin Nötrofil aktivasyonu Shaz BH, Blood Feb 3;117(5):

31 CD 40 L aktivasyonu

32 Çift Vuruş Modeli Silliman CC,. Blood Rev Nov;23(6):

33 MPO poz Pulmoner ödem ve nötrofilik agregatlar

34 Neden TRALI bazı hastalarda oluşuyor bazılarında oluşmuyor? Neden Düzeyi farklı oluyor? Karşılık gelen antikor miktar ve kuvveti Hangi tip Antikor Hastanın altta yatan hastalığı

35 Eşik Modeli Transfuzyonla ilişkili faktörler Alıcı ilişkili faktörler HLA I HNA HLA I HNA 3a Ödem nötrofil artışı

36 Risk faktörleri Alıcı ilişkili Yüksek IL 8 Son dönem KC hastalığı Acil bypass Hematolojik malignite Masif Tx Sepsis Mekanik ventilasyon gereksinimi Alkol Tx öncesi şok KC cerrahisi Halen sigara içimi Transfüzyon ilişkili Kadın donorlerden alınan plazma miktarı En az 1 gebelik öyküsü olan donorden plazma Granulosit immunofloresan ile Ab saptanması Lipofosfotidil pozitifliği

37 Eşik Modeli Düşük riskli hastalar TRALI ciddiyeti Yüksek riskli hastalar Ciddi TRALI Ventilasyon gerekir Hastada TRALI ye edinsel ve/veya genetik yatkınlık Hafif TRALI Transfüze edilen lökosit antikorları ile nötrofil aktivasyon derecesi Aktive nötrofil Hafif uyarılmış nötrofil Sachs UJ. Transfus Clin Biol Jun;19(3):109-16

38 Önlem Kan kullanımının azaltılması- Alternatif yaklaşımlar Gereksiz kan kullanımının engellenmesi Kısıtlı ürün kullanım politikası Kılavuzlara uyulması Komponent kullanımında eğitim TDP, ES Vlaar AP. Transfus Clin Biol Jun;19(3):

39 Önlem Immun TRALI ye yönelik Immun Olmayan TRALI ye yönelik Elektif major cerrahiler için TRALI reaksiyonu hücresel ürünlerin yıkanması ilişkin olabilecek Lipidler, CD40,BYD donorlerin reddi (Özellikle akciğer hasarı riski Eğer HNA 3a, HLAolan hastalar ve termal A2 mevcutsa hasar olan hastalar) temizlenebilir. Plazma ve trombosit Yıkama tartışmalı vermesi engellenmeli nötrofillerden arındırılmıyor. Eğer test negatif Taze ürün kullanımı ES: <14 yeniden kullanılabilirler gün, trombosit<2 gün Lökosit antikorlarının Kan ürünlerindeki plazma miktarının azaltılması. taranması SD Antikorların dilusyonu Eder A J Clin Apher. 2009;24(3): Vlaar AP. Transfus Clin Biol Jun;19(3):

40 Tarama: geriye bakma Donor tarama Arkana bak önünü göreceksin HLA Class I Class II HNA antikorlar Karşılık gelen antijen ile çapraz karşılaştırma TRALI ile ilişkin olan donorlerin tanımlanması

41

42 Sorun Testlerin finansı? Tüm ilgili donorler geçici olarak red mi edilmeli? Prospektif, birçok merkezin katılacağı çalışmalara ihtiyaç var.

43 Çözüm Tüm multipar kadınlar İngiltere de plazma donasyonu için kabul edilmiyorlar %20-30 luk bölümü oluşturuyor Donor havuzunda azalma

44 ISBT Öneri ISBT Working Party on Granulocyte Immunobiology,. Recommendations of the ISBT Working Party on Granulocyte Immunobiology for leucocyte antibody screening in the investigation and prevention of antibody-mediated transfusion-related acute lung injury. Vox Sang Apr;96(3): Antikor tarama: HNA 1a, 2,3a, HLA class 1 Class II Yüksek antikor oluşturma potansiyeli olan donorlerin saptanması (Çoğul doğum yapmış kadınlar, Tx TX yapılmışlar) Bu donorlerden yüksek hacimli plazma, aferez platelet, tam kan alınmamalı Anti HNA 3a olanlar kesinlikle donasyona kabul edilmemeli

45

46 Sonuç TRALI multifaktoriyel En az 2 olay birarada Tanı klinik tanı olup ileri testler tanı için şart değildir. Transfüzyon ilişkili tüm AC Hasarı olguları incelemeler yapılırken TRALI kabul G Alanoğlu KMTD 2012 edilmelidir.

47 24 saat sonra Uygun tanı uygun yaklaşım sabrınız için Teşekkürler

48