E ÖNCEL N 10 YILLIK YAŞ N 10 YILLIK YA AM

Transkript

1

2 AYŞE ÖNCELİN 10 YILLIK YAŞAM ÖYKÜSÜ

3 2001 AÖ (K, 45 y)ek y.) YAKINMASI Hızlı kilo alma, başağrısı ÖYKÜSÜ. 6 yıl önce acıkma ataklarının artması ve kilo alması nedeniyle yaptırdığı tetkikler yaptırmış.bir arkadaşı kan şekeri ölçüm aletiileile açlık kan şekerini 108 mg/dl bulmuş, diyete başlamış. Denediği farklı diyet listelerine rağmen kilo almaya devam etmiş. Kilo aldıkça acıkma atakları şiddetlenmiş. Son zamanlarda bazı geceler uykudan uyanıp yemek yiyormuş. Yeme ve gün içinde tatlı kil krizleri ioluyormuş. 3 aydan beri zaman zaman baş ağrısı ve çarpıntı tanımlıyor. ÖZGEÇMİŞİ Özellik yok. SOYGEÇMİŞ Teyzesi ve amcasının oğlu diyabetik.

4 2001 AÖ (K, 45 y)ek y.) YAKINMASI Hızlı kilo alma, başağrısı ÖYKÜSÜ. 6 yıl önce acıkma ataklarının artması ve kilo alması nedeniyle yaptırdığı tetkikler yaptırmış.bir arkadaşı kan şekeri ölçüm aleti ile açlık kan şekerini 108 mg/dl bulmuş, diyete başlamış. Denediği farklı diyet listelerine rağmen kilo almaya devam etmiş. Kilo aldıkça acıkma atakları şiddetlenmiş. Son zamanlarda bazı geceler uykudan uyanıp yemek yiyormuş. Yeme ve gün içinde tatlı krizleri oluyormuş. 3 aydan beri zaman zaman baş ağrısı ve çarpıntı tanımlıyor. ÖZGEÇMİŞ Özellik yok. SOYGEÇMİŞ Teyzesi ve amcasının oğlu diyabetik.

5 ADA TANI KRİTERLERİ (Açlık) Bozulmuş Açlık Glukozu - IFG Açlık kan şekerinin mg/dl arasında olması Diabetes Mellitus Açlık Kan Şekerinin 126 mg/dl ve üstünde olması ADA Recommendations. Diabetes Care 2009

6 WHO/IDF TANI KRİTERLERİ (Açlık) 2006 Bozulmuş Açlık Glukozu - IFG Açlık kan şekerinin mg/dl arasında olması Diabetes Mellitus Açlık Kan Şekerinin 126 mg/dl ve üstünde olması

7 AÇLIK KAN GLUKOZUNDA ÖLÇÜM YÖNTEMİNE GÖRE FARKLILIKLAR l Venöz plazma (mg/dl) 126 l Tam kan glukoz (mg/dl) 112 ~%11 l Kapiller kan glukoz (mg/dl) 118 ~% 7 l Serum glukoz (mg/dl) 120 ~% 5

8 FİZİK MUAYENE Muayene ve Laboratuar bulguları. Boy: 1.64 m V.A.: 82 kg VKİ: AB: 155/95 mmhg BİYOSİMİK TETKİKLER Nisan 1989 Açlık KŞ: 116 mg/dl HbA 1c : %6.6 T.Kol.: 267 mg/dl HDL: 32 mg/dl LDL: 197 mg/dl Trigliserid: 218 mg/dl Mayıs 1989 OGTT (75 g glukozla) Açlık: 97 mg/dl 1/2h: 189 mg/dl 1h: 238 mg/dl 1 1/2h: 257 mg/dl 2h: 136 mg/dl 3h: 67 mg/dl 4h: 79 mg/dl

9 Bu hasta da tanısal yaklaşımınız nasıl?

10 WHO/ADA TANI KRİTERLERİ (Tokluk) Bozulmuş Glukoz Toleransı - IGT 2.saat tokluk kan şekerinin mg/dl arasında olması Diabetes Mellitus 2.saat tokluk kan Şekerinin 200 mg/dl ve üstünde olması

11 TARTIŞMALI Ş KONULAR 1.Örnek Alımı ve Yöntem :Venöz Plazma,Glukoz Oksidaz Kapiller? 2.Örnek Alınma zamanı : OGTT tok 2.saat değeri OGTT tok ilk iki saat değerleri? 3.IFG ( BAG ) : 100 mg/dl 110 mg/dl

12 Preklinik T2DM Tedavisi Prediyabet Tanısı BAG ( mg/dl) BGT (75 g ile OGTT de 2. st. glukozu mg/dl ), HbA1c (%5,7-6,5) arası ise ULUSAL DİYABET TEDAVİ REHBERİ 2010

13 Bu hasta da ilk tedavi yaklaşımınız nasıl olurdu? a. Diyet + Egzersiz b. Diyet + Egzersiz + Sülfonilüre c. Diyet + Egzersiz + İnkretinomimetik k i i ik d. Diyet + Egzersiz + Metformin ve/veya Glitazon

14 Bu hasta da ilk tedavi yaklaşımınız nasıl olurdu? a. Diyet + Egzersiz b. Diyet + Egzersiz + Sülfonilüre c. Diyet + Egzersiz + İnkretinomimetik k i i ik d. Diyet + Egzersiz + Metformin ve/veya Glitazon

15 Preklinik T2DM Tedavisi Prediyabet Tanısı BAG ( mg/dl) BGT (75 g ile OGTT de 2. st. glukozu mg/dl ), HbA1c (%5,7-6,5) arası ise Yaşam Tarzı Değişiklikleri Kalori alımının azaltılması Fiziksel aktivitenin artırılması Tıbbi beslenme tedavisi Ulaşılabilir hedefler saptanır İzlem, 3 ay içinde gerektiğinde beslenme, egzersiz eğitimi tekrarı ULUSAL DİYABET TEDAVİ REHBERİ 2010

16 Preklinik T2DM Tedavisi Prediyabet Tanısı BAG ( mg/dl) BGT (75 g ile OGTT de 2. st. glukozu mg/dl ), HbA1c (%5,7-6,5) arası ise Yaşam Tarzı Değişiklikleri Kalori alımının azaltılması Fiziksel aktivitenin artırılması Tıbbi beslenme tedavisi Ulaşılabilir hedefler saptanır İzlem, 3 ay içinde gerektiğinde beslenme, egzersiz eğitimi tekrarı Prediyabet Hedefleri Ağırlık; % 5-7 kilo kaybı Trigliserid <150 mg/dl HDL-K > 40 mg/dl Kan basıncı <130/80 mmhg Açlık Kan Glukozu<100 mg/dl Tokluk Kan Glukozu (2 st.) < 140 mg/dl, HbA1c normal aralıkta ULUSAL DİYABET TEDAVİ REHBERİ 2010

17 FINNISH DIABETES PREVENTION STUDY ÇALIŞMA PROTOKOLÜ Ort. 4 yıl boyunca aktif, yoğun yaşam tarzı değişikliği girişimi sonrasında DM gelişmeyenler ort. 3 yıl boyunca takip edildi Takip Tki süresi toplam 7 yıl Girişim grubunda hedefler Kilo kaybı %5 Günlük enerji alımında yağ oranı <%30 Günlük enerji alımında satüre yağ oranı <%10 Günlük lif alımı 15 g/ 1000 kcal Orta yoğunlukta egzersiz 30dak/gün İZLEM PARAMETRELERİ DM insidansı, vücut ağırlığı, fiziksel aktivite, diyette yağ, satüre yağ, ve lif alımı Lindstrom J, Lancet 2006; 368:1673-9

18 FINNISH DIABETES PREVENTION STUDY SONUÇ T2DM açısından yüksek risk taşıyan kişilerde yaşam tarzı girişimi ile değişiklikler aktif takip kesildikten sonrada sürdü Ort. 7 yıllık takip sonunda yaşam tarzı girişimi ile aktif girişim dönemi sonlandırıldıktan sonra bile yeni başlangıçlı DM olgusu azaldı Diyet ve egzersizin etkisi diyabetten korunmada kısmen kilo kaybı aracılığıyladır. Başlangıç kilosundan %5 azalma bile diyabet insidansını %58 azaltmıştır. Lindstrom J, Lancet 2006; 368:

19 Bu hasta da metformin önerirmisiniz?

20 Preklinik T2DM Tedavisi Prediyabet Tanısı BAG ( mg/dl) BGT (75 g ile OGTT de 2. st. glukozu mg/dl ), HbA1c (%5,7-6,5) arası ise Yaşam Tarzı Değişiklikleri Kalori alımının azaltılması Fiziksel aktivitenin artırılması Tıbbi beslenme tedavisi Ulaşılabilir hedefler saptanır İzlem, 3 ay içinde gerektiğinde beslenme, egzersiz eğitimi tekrarı Hasta hedeflere ulaştı mı? HAYIR EVET Prediyabet Hedefleri Ağırlık; % 5-7 kilo kaybı Trigliserid <150 mg/dl HDL-K > 40 mg/dl Kan basıncı <130/80 mmhg Açlık Kan Glukozu<100 mg/dl Tokluk Kan Glukozu (2 st.) < 140 mg/dl, HbA1c normal aralıkta Pozitif davranış değişiklikleri güçlendirilmeli, yılda birkaç kez diyabet yönünden kontrol edilmelidir Yüksek riskli kişilerde yaşam biçimi değişikliklerine metformin eklenebilir1 BAG + BGT ile birlikte ektekilerin birisi varsa (HbA1c > %6, hipertansiyon, trigliserid yüksekliği, düşük HDL - kolesterol ve birinci derecede akrabalarda DM olması), obez ve 60 yaşın altında ise Başlangıç dozu: mg, günde 2 kez, yemekten sonra 1-2 haftada bir dozu arttırarak klinik olarak etkin olan mg a çıkılır; tolerabiliteye göre ayarlanır.

21 ULUSAL DİYABET TEDAVİ REHBERİ 2010 T2DM deyaşam Tarzı Değişikliği Tedavisi T2DM de vazgeçilmez tedavi bileşeni yaşam tarzı değişikliğidir. Yaşam tarzı değişikliğinin yerini tutacak hiçbir ilaç bulunmamaktadır. T2DM deyaşam tarzı değişiklikleri yalnızca antihiperglisemik değil, eşlik eden tüm risk faktörlerini azaltıcı etki göstermektedir. Ayrıca yaşamı uzatmakta ve yaşam kalitesini artırmaktadır.

22 ULUSAL DİYABET TEDAVİ REHBERİ 2010 T2DM deyaşam Tarzı Değişikliği Tedavisi Her hekim, hastasıyla her karşılaşmada yaşam tarzında gerekli değişikleri ve önerileri tekrarlamalıdır. Yaşam tarzı değişikliğinin iki bileşeni olan beslenme alışkanlıkları ve fiziksel aktivite düzeyi için öneriler, hastanın özelliklerine göre bireysel olarak belirlenmelidir. T2DM li hastaların %85 inin fazla kilolu veya obez olduğu düşünülerek yaşam tarzı değişikliği önerileri kilo kaybına yol açacak nitelikte olmalıdır.

23 Üç ay sonra hastanın yapılan tetkiklerinde HbA1C : % 7 bulunmuş, yorumunuz nedir?

24 Glisemi VE A1c ilişkisi A1c % DCCT ortalama ADAG (mg/dl) glukoz mg/dl

25 ULUSAL DİYABET TEDAVİ REHBERİ 2010 HbA1c Hedefi Glisemik kontrolün izlenmesinde halen en değerliğ yöntem HbA1c değişkenidir. HbA1c hedefine yönelik değişik kılavuzlar değişik eşik değer HbA1c hedefine yönelik değişik kılavuzlar değişik eşik değer önerileri getirmektedirler.

26 ULUSAL DİYABET TEDAVİ REHBERİ 2010 T2DM Tedavisinde Glisemik Hedefler Kan glukozu gu u ve bunun u göstergesi ges olan oa HbA1c düzeylerinin e olabildiğince normale yakın tutulması, T2DM de mikrovasküler ve makrovasküler komplikasyonları azaltır. İyi glisemik kontrolün erken sağlanmasının önemi, son yıllarda yapılan çalışmalarla kanıtlanmıştır. Ancak hipoglisemilerin özellikle kardiyovasküler riski yüksek hastalarda mortaliteyi artırabileceği de yine güncel çalışmalarda ortaya çıkmıştır. Özellikle komplikasyonlu hastalarda hipoglisemiden kaçınmak ana hedeflerden biri olmalıdır.

27 ULUSAL DİYABET TEDAVİ REHBERİ 2010 HbA1c Hedefi Glisemik kontrolün önemi ve hipoglisemi riski dengelendiğinde genel HbA1c hedefi % 7 ve altı, genç ve kardiyovasküler risk taşımayan hastalarda % 6,5 ve altı olarak planlanmalıdır.

28 Diyet ve egzersize rağmen HbA1C : % 7 bulunmuş tedavi yaklaşımınız nedir? a. Diyet + Egzersiz + Glinid b. Diyet + Egzersiz + Sülfonilüre c. Diyet + Egzersiz + İnsülin d. Diyet + Egzersiz + Metformin ve/veya Glitazonve/veya İnkretin bazlı İlaçlar

29 a. Diyet + Egzersiz + Glinid b. Diyet + Egzersiz + Sülfonilüre c. Diyet + Egzersiz + İnsülin d. Diyet + Egzersiz + Metformin ve/veya Glitazon ve/veya İnkretin bazlı İlaçlar l

30 Bu hastadaki tedavi seçiminiz nedir? Metformin? Glitazon? İnkretin bazlı İlaçlar? ç

31 Tip2 DiyabetPatogenezi Genetik Yatkınlık Obezite, sedentar yaşam Insulin rezistansı glukoz uptake hepatik glukoz yapımı + β-cell disfonksiyonu Azalmış insulin sekresyonu Tip 2diyabet DeFronzo RA. Diabetes 1988;37:

32 İnsülin Direnci Tedavisine Yönelik İlaçlar Metformin Etken madde: Metformin Kullanım endikasyonu: T2DM (İnsülin direnci varlığı) HbA1c düşürücü etkisi: %1-2 Yan Etki: Gastrointestinal irritasyon (gaz, şişkinlik gibi yan etkiler genellikle geçicidir), kramplar, diyare, ağızda metalik tat, vitamin B 12 eksikliği, laktik asidoz Kontrendikasyonlar: a Renal fonksiyon syo bozukluğu uğu (serum kreatinin erkeklerde 1,5 mg/dl, kadınlarda 1,4 mg/dl) kronik alkolizm, karaciğer hastalığı, konjestif kalp yetmezliği, akut mi- yokard infarktüsü, major cerrahi girişim, ş kronik akciğer ğ hastalığı, ğ sepsis ya da azalmış ş doku perfüzyonu olan durumlar, intravenöz radyografik kontrast incelemesi Biguanid Ticari Form (tb, mg) Doz Aralığı (mg) Maksimal Doz (mg) Alınma Zamanı Metformin Yemek Zamanı Yada tok

33 Metforminde maksimal doza sınırı nedir? HbA 1c 0 10 Gastrointestinal yan etkiler HbA 1c değ ğişimi (%) Plase eboya göre Ted davinin dur rdurulma oranı (%) Metformin dozu (mg) Metformin dozu (mg) Garber AJ, et al. Am J Med 1997; 103:

34 Metformin Tedavisinde Dikkat Edilecekler Obez tip 2 diyabetiklerde ilk seçenektir Ciddi doku hipoksilerinde verilmez (sepsis, AMI, solunum yetersizliği) İyotlu kontrast madde kullanımından sonra 3 gün süreyle verilmez Genel anesteziden 2 gün önce kesilir. GFR<60 ml/dk olursa doz azaltılır, <45 ml/dk olursa verilmez

35 Glitazon Etken madde: Pioglitazon Kullanım endikasyonu: T2DM (İnsülin direnci varlığı -BKİ %35 in altında olanlara önerilir), insülin rezistansı HbA1c düşürücü etkisi: %1-2 Yan etki : Kilo artışı, sıvı retansiyonu, postmenopozal kadınlarda ve erkeklerde osteoporotik kırık riskinde artış. Glitazon Ticari Form (tb, mg) Doz Aralığı (mg) Maksimal Doz (mg) Alınma Zamanı Pioglitazon Yemekten bağımsız 1 kez

36 Insulin Glitazone Insulin PPARγ activation Nucleus Cell membrane Cell membrane Insulin resistant Glitazone treated

37 Tip2 DiyabetPatogenezi Genetik Yatkınlık Obezite, sedentar yaşam glukoz uptake Insulin rezistansı hepatik glukoz yapımı + β-cell disfonksiyonu Azalmış insulin sekresyonu Tip 2diyabet DeFronzo RA. Diabetes 1988;37:

38 İnkretin Etkili Ajanlar Etken madde: Exenatide, Liraglutid, Sitagliptin, Vildagliptin Kullanım endikasyonu: Postprandial hiperglisemi (HbA1c: < %8) HbA1c düşürücü etkisi: %1-2 Kilo artışı: Kilo kaybına neden olur.(uzun süreli etkileri bilinmiyor)

39 Değişik Hedef Dokularda İnkretin Etkileri Beyin Nöroproteksiyon İştah Mide Kalp Mide boşalması Kardiyoproteksiyon Kardiyak output GLP-1 Karaciğer Insulin sensitivitesi GI Traktus Insulin biyosentezi Beta hücre proliferasyonu Beta hücre apoptozu Glukoz üretimi Kas Insulin sekresyonu Glukagon sekresyonu Drucker DJ. Cell Metab. 2006;3:

40 TİP 2 DİYABET TEDAVİSİ GLP 1Analogları l (İnkretinmimetikler) i ikl GLP 1 Ticari Form Doz Aralığı Maksimal Alınış Analogları (kartuş, ug) (ug) Doz (ug) Şekli Exenatide (Mimetik) Sabah ve akşam yemeklerden önce, SC Liraglutid 0,6 1,2 1,8 0,6 1,8 1,8 Günde 1 kez, yemekten bağımsızğ DPP 4 İnhibitörleri DPP 4 İnhibitörleri Ticari Form (tablet, mg) Doz Aralığı (mg) Maksimal Doz (mg) Alınış Şekli Sitagliptin Aç yada tok günde 1 kez Vildagliptin Sabah 1 kez, sabah / akşamş 1 kez

41 GLP 1R Agonistleri vs DPP 4 Inhibitorleri GLP 1R Agonistleri DPP 4 İnhibitorleri Uygulama İnjeksiyon Oral alınabilir GLP 1 konsantrasyonları Farmakolojik Fizyolojik Etki Mekanizması GLP 1 GLP 1 + GIP Insulin sekresyonu Glukagon sekresyonu Mide boşalması Inhibe eder +/ Kilokaybı Evet (++) Evet (+) Beta hc kitlesinde ekspansiyon Preklinik çalışmalarda Evet Evet Bulantı ve kusma Evet Hayır

42 2006 YAKINMASI İdrara çıkarken yanma,sızı,çok su içme, çok idrara çıkma, halsizlik ÖYKÜSÜ 4 yıl önce safra kesesi ameliyatı geçirmiş. Ameliyattan sonra kısa bir süre kan şekerleri civarında seyretmiş daha sonra kendiliğinden düzelmiş. 3 ay önce sık idrara çıkma,idrar yaparken sızı yakınmaları ile doktora başvurmuş. İdrar yollarında enfeksiyon saptanmış ve kan şekeri 156 mg/dl bulunmuş.. Son iki ayda 4 kilo almış. Halsizlik ve çabuk yorulma şikayetleri giderek artmış. 1 hf haftadan beri aşırı susama, çok su içme yakınmaları tekrar başlamış. Laboratuarda açlık kan şekerine baktırmış, 167 mg/dl bulunması üzerine kliniğimize başvurmuş. ÖZGEÇMİŞ Özellik yok. SOYGEÇMİŞ Dayısı, teyzesi ve halasının oğlu diyabetik

43 FİZİK MUAYENE 2006 Boy: 1.64 m V.A.: 79 kg VKİ: 29.3 AB: 165/85 mmhg Tronküler obezite dışında FM de sağ inguinal bölge hassa. BİYOSİMİK TETKİKLER Açlık KŞ: 167 mg/dl Tokluk KŞ: 226 mg/dl HbA 1c : % 7.8 T.Kol.: 287 mg/dl HDL: 38 mg/dl LDL: 207 mg/dl Trigliserid: 292 mg/dl SGOT: 36 U/L SGPT: 52 U/L İdrar tahlili: Glukozüri (+++), sedimentte her sahada lökosit, canlı bakteri (+)

44 Bu hasta da (HbA1C : % 7.8) tedavi yaklaşımınız nasıl olurdu? a. Diyet + Egzersiz + İntensif İnsulin b. Diyet + Egzersiz +(M&G&İ) Sülfonilüre c. Diyet + Egzersiz +(M&G&İ) İnsülin d. Diyet + Egzersiz +Daha Metformin ve/veya Glitazonve/veya İnkretin bazlı İlaçlar Kombinasyonu

45 Bu hasta da (HbA1C : % 7.8) tedavi yaklaşımınız nasıl olurdu? a. Diyet + Egzersiz + İntensif İnsulin b. Diyet + Egzersiz +(M&G&İ) Sülfonilüre c. Diyet + Egzersiz +(M&G&İ) İnsülin d. Diyet + Egzersiz + Metformin ve/veya Glitazonve/veya İnkretin bazlı İlaçlar Kombinasyonu

46 Etkinliği Kanıtlanmış Tedavi Protokolleri 1. basamak 2. basamak 3. basamak Yaşam Tarzı Değişikliği + Metformin Metformin + İnsülin sekretagogu Metformin + Bazal İnsülin + Sülfonilüre Yeni Tedavi Protokolleri ULUSAL DİYABET TEDAVİ REHBERİ 2010 Metformin + Pioglitazon Metformin + İnkretin etkili ilaçlar (GLP 1 Analogları DPP4 antogonistleri Metformin + Sülfonilüre + Pioglitazon Metformin + Sülfonilüre + İnkretin etkili ilaçlar Metformin + Pioglitazon +İnkretin etkili ilaçlar

47 Yeni Tanı Konulan T2DM Tedavi Algoritması HbA1c < 8 8 > HbA1c < 11 HbA1c < Basamak Tedavi Protokolü 2a. Basamak Tedavi Protokolü 2a,2b. Basamak Tedavi Protokolü HbA1c > 7,5 2-3 Ay Sonra 2a. Basamak 2b. Basamak 3. Basamak Tedavi Protokolü Tedavi Protokolü Tedavi Protokolü HbA1c > 7,5 2-3Ay Sonra 2b. Basamak Tedavi Protokolü 3. Basamak Tedavi Protokolü HbA1c > 7,5 2-3 Ay Sonra 3. Basamak Tedavi Protokolü ULUSAL DİYABET TEDAVİ REHBERİ 2010

48 Tip2 DiyabetPatogenezi Genetik Yatkınlık Obezite, sedentar yaşam glukoz uptake Insulin rezistansı hepatik glukoz yapımı + β-cell disfonksiyonu Azalmış insulin sekresyonu Tip 2diyabet DeFronzo RA. Diabetes 1988;37:

49 Sülfonilüreler (Orta ve Uzun Etkili Salgılatıcılar) Etken madde: Gliklazid SR, Glimeprid, Glibenklamid, Glipizid, Glibornurid Kullanım endikasyonu: T2DM HbA1c düşürücü etkisi: %1.5-2 Yan etkiler: Hipoglisemi, i kilo alımı, alerjik reaksiyonlar, hepatotoksisite, agranülositoz, kemik iliği aplazisi Kontrendikasyonlar: T1DM, karaciğer ve böbrek yetersizliği, gebelik, stres, ağır enfeksiyon, travma, cerrahi girişimler, ketoasidoz, hiperglisemik hiperozmolar sendrom

50 TİP 2 DİYABET TEDAVİSİNDE KULLANILAN İLAÇLAR (OAD) Sülfonilüre preparatları Ticari Form (tb, mg) Doz Aralığı (mg) Maksimal Doz (mg) Alınma Zamanı Etki Süreleri (st.) Glibenklamid 5 1, Aç karnına yada 2 kez Glibornurid 25 12, Aç karnına 24 1 yada 2 kez Glipizide kontrollü salınım Gliklazid Gliklazid SR 2, , Aç karnına 1 yada 2 kez Aç karnına 1 yada 2 kez Gliklazidid Aç karnına modifiye 1 yada 2 kez salınım formu Glimeprid Açkarnına > 24 1 yada 2 kez

51 Glinidler (Kısa Etkili Salgılatıcılar) Etken madde: Nateglinid, Repaglinid Kullanım endikasyonu: Postprandial hiperglisemi;uzun etkili insulinle kombinasyon: HbA1c düşürücü etkisi: %1-2 Major yan etki: Hipoglisemi Glinidler Ticari Form Doz Aralığı Maksimal Alınma (tb, mg) (mg) Doz (mg) Zamanı Repaglinid 0, ,5 6 ana öğünlerde 16 Yemeklerden hemen önce 3 kez Nateglinid ana 360 Yemeklerden öğünlerde hemen önce 3 kez

52 ULUSAL DİYABET TEDAVİ REHBERİ 2010 T2DM de Oral Antidiyabetik Tedavi Prensipleri Yeni tanı konulmuş T2DM li hastalarda yaşam tarzı değişikliğine ek olarak, ilk tedavi seçeneği metformin olmalıdır. Obez olmayan hastalarda da metformin ilk seçenek durumundadır. Oral antidiyabetiklerin HbA1c düşürücü etkinliğinin en fazla %1,5-2 olduğu göz önüne alınarak başlangıçta HbA1c düzeyleri %8,5 değerinin üstündeki hastalarda metformine ek olarak başka bir ajanın da kullanıldığı kombinasyon tedavisi uygun olacaktır..

53 ULUSAL DİYABET TEDAVİ REHBERİ 2010 T2DM de Oral Antidiyabetik Tedavi Prensipleri Oral antidiyabetiklerin maksimum dozlarınaçıkılması önerilmez. Sekretagog td tedavisinde, iid uzun etkili ajanlar tercih edilmeli, li küçükük doz günde bir ya da iki defa olarak başlanmalı, gerektiğinde doz progresif artırılmalıdır. Sekretagoglar(sulfonilüre ve meglitinidler) kombine edilmemelidir.

54 ULUSAL DİYABET TEDAVİ REHBERİ 2010 Tip 2 Diyabet Tedavi Algoritma Prensipleri-2 Hedefe ulaşılan diyabetlilerde 1. basamak tedavi protokolü uygulanıyorsa y tedaviye devam edilir. Hedefe ulaşılan diyabetlilerde 2a ya da 2b basamak tedavisi uygulanıyorsa klinik duruma göre bir alt basmağa geçilebilir. Hedefe ulaşılan diyabetlilerde 3. basamak tedavi uygulanan hastalarda klinik duruma göre doz titrasyonu yapılabilir, beta hücre rezervi olan hastalarda bir alt basmağa geçilebilir.

55 Yakınması Kan şekerlerinde düzensizlik, yorgunluk, halsizlik, görmede bulanıklık Öyküsü 5 yıldan beri şeker hastalığı nedeniyle verilen ilaçları düzenli kullanmış.kan şekerlerinin düzenli gitmesi üzerine kontrolleri bırakmış. Zaman zaman kan şekerlerini ölçüp buna göre tedavisini kendi kendisine ayarlıyormuş. Bir yıldan beri kullandığı hapları günde 3 defaya çıkarmasına rağmen açlık kan şekerleri 250mg/dl nin altına indirememiş.2 aydan beri diyetini daha sıkı yapmış,ilaçları günde 6 taneye çıkarmış.buna rağmen kan şekerlerinde düşme olmamış. İki aydan beri bulanık görme tanımlıyor. Zaman zaman tansiyo yükseliyormuş.giderek k yorgunluk, halsizlik bitkinlik zayıflama ayaklarında yanma ve uyuşma şikayetlerinin artması ve kan şekeri regülasyonunun sağlanamaması üzerine kliniğimize başvurmuş. Özgeçmiş Özellik yok Soygeçmiş Ablası,dayısı,teyzesi ve halasının oğlu diyabetik

56 2011 Fizik ik Muayene Boy: 1.64m V.A:75kg VKİ: 27.9 AB: 170/100mmHg KH: 88/dak Biyoşimik Tetkikler Açlık KŞ: 278mg/dl Tokluk KŞ: 357mg/dl HbA 1c : 11.6% SGOT: 39U/l SGPT: 72U/l T.Kol.: 278mg/dl HDL:41 mg/dl LDL:202 mg/dl Mikroalbüminüri: 47mg/Dl Kreatinin: 1.1 mg/dl Göz Sağ-sol preproliferatif diyabetik retinopati EMG Periferik simetrik nöropati Batın US Kolesistektomize, Karaciğerde hepatosteatoz

57 Etkinliği Kanıtlanmış Tedavi Protokolleri 1. basamak 2. basamak 3. basamak Yaşam Tarzı Değişikliği + Metformin Metformin + İnsülin sekretagogu Metformin + Bazal İnsülin + Sülfonilüre Yeni Tedavi Protokolleri ULUSAL DİYABET TEDAVİ REHBERİ 2010 Metformin + Pioglitazon Metformin + İnkretin etkili ilaçlar (GLP 1 Analogları DPP4 antogonistleri Metformin + Sülfonilüre + Pioglitazon Metformin + Sülfonilüre + İnkretin etkili ilaçlar Metformin + Pioglitazon +İnkretin etkili ilaçlar

58 Yeni Tanı Konulan T2DM Tedavi Algoritması HbA1c < 8 8 > HbA1c < 11 HbA1c < Basamak Tedavi Protokolü 2a. Basamak Tedavi Protokolü 2a,2b. Basamak Tedavi Protokolü HbA1c > 7,5 2-3 Ay Sonra 2a. Basamak 2b. Basamak 3. Basamak Tedavi Protokolü Tedavi Protokolü Tedavi Protokolü HbA1c > 7,5 2-3Ay Sonra 2b. Basamak Tedavi Protokolü 3. Basamak Tedavi Protokolü HbA1c > 7,5 2-3 Ay Sonra 3. Basamak Tedavi Protokolü ULUSAL DİYABET TEDAVİ REHBERİ 2010

59 İnsülin Tedavisine Geçerken Hangi Protokolü Uygularsınız? A) Gece (Tek doz Orta/Uzun) B) Sabah, Akşam (İkili Doz Orta/Uzun) C) Sabah, Akşam (İkili Doz Mixt, Orta/Uzun) D) Sabah, Öğle, Akşam ve Gece (Üç Doz Kısa, Tkd Tek doz Orta/Uzun) Ot/U D) Sabah, Öğle, Akşam ve Gece (ÜçDoz Kısa, İkiDoz Orta/Uzun)

60 GÜNLÜK Ü PLAZMA GLUKOZ DEĞİŞİMLERİ İ İ 300 Plazma gl lukozu (m mg/dl) Zaman Normal Riddle MC. Diabetes Care 1990;13:676 86

61 GÜNLÜK Ü PLAZMA GLUKOZ DEĞİŞİMLERİ İ İ 300 Plazma gl lukozu (m mg/dl) Zaman Normal Riddle MC. Diabetes Care 1990;13:676 86

62 TİP 2 DİABET İNSÜLİN TİTRASYONU (C peptid +)

63 ULUSAL DİYABET TEDAVİ REHBERİ 2010 T2DM debazal T2DMdeBazal İnsülinTedavisiPlanlaması Bazal insülin olarak glargin ve detemir etki süresi uzun ve piki az olması yönündennph a üstündür. ü Bazal insülin 0,2 0,4 İÜ/kg günde tek doz ya da ikili doz ve günün herhangi bir saatinde başlanabilir.

64 Bolus İnsülin (% 50) Bazal İnsülin Bazal İnsülin (% 50)

65 NPH A S 21 Zinciri S S İNSAN İNSÜLİNİ S B Zinciri saat Etki (saat) Başlama Pik Etki Süresi İNSULATARD HUMULİN-N İ

66 GLARGİNE ANALOG İNSÜLİN A Zinciri S 21 S S S İNSAN A21 ASP B30 THR GLARGİN GLİ THR ASP ASP B Zinciri saat Etki (saat) Başlama Pik Etki Süresi LANTUS > 24

67 DETEMİR ANALOG İNSÜLİN A Zinciri S 21 S S S İNSAN DETEMİR B29 Liz Liz C 14 Yağ asidi Myristic asid B Zinciri saat Etki (saat) Başlama Pik Etki Süresi DETEMİR > 24

68 Tip 2 diyabetli hastalarda İnsülin Detemir ve İnsülin Glarjinin zaman-etki profili İnsülin detemir İnsülin glarjin nfüzyon hızı Glukoz in (mg/kg/dak) Zaman Zaman 04U/k 0.4 U/kg 08U/k 0.8 U/kg 14U/k 1.4 U/kg Klein O., et al.diab Obes Metab, 2007;9:

69 Soru 4 İnsülinTedavisinde Başlangıç Dozunuz Ne Olmalıdır? a) 0,1 ünite/kg/gün b) 0,3-0,5 ünite/kg/gün c) 0,5-0,8 ünite/kg/gün d) 1,0-1,5 ünite/kg/gün e) 1,0-1,5 ünite/kg/gün

70 TİP 2 DİABET İNSÜLİN TİTRASYONU (C peptid +) Başlangıç Dozu Uygulama Şekli Kombinasyon Iu/kg/gün C peptid N, : Tek Doz C peptid : Çi Doz (2/3 1/3) Bazal İnsülin + Metformin Bazal İnsülin + Metformin + Glinid Bazal İnsülin + Metformin + SU

71 Aşağıdaki Profile Göre İnsülin Tedavisinde Nasıl Bir Değişiklik Yaparsınız? Sabah Öğle Akşam Aç 82 mg/dl 162 mg/dl 208 mg/dl Tok 117 mg/dl 199 mg/dl 254 mg/dl a) Sabah insülinini 2 ünite artırır, akşamı 2 ünite azaltırım b) Sabah bhinsülinini 2 ünite artırır, akşam aynı doz c) Sabah 2 ünite azaltır, akşam 2 ünite arttırırım d) Sbh Sabah aynı doz, akşam 2 ünite arttırırım

72 ULUSAL DİYABET TEDAVİ REHBERİ 2010 T2DM de Bazal İnsülin Tedavisi Planlaması Bazal insülin, açlık kan glukozunun kontrolünde etkindir. Düzenli açlıkkan glukozu takibi ile doz titrasyonu yapılmalıdır. Hedef açlıkkanglukozu mg/dl arasındaolmalıdır. ld Bazal insülin dozunun üç günde bir değişimi ve bir defada 2 ünitenin üstünde bir artış yapılmaması önerilir. 70mg/dl nin altında bir değer veya semptomatik hipoglisemi oluşursa g ğ y p p g ş dozhızla azaltılır.

73 Aşağıdaki Profile Göre Tokluk Kan Şekeri Yorumunuz nasıldır? Sabah Öğle Akşam Aç 82 mg/dl 72 mg/dl 208 mg/dl Tok 117 mg/dl 174 mg/dl 254 mg/dl

74 Aşağıdaki Profile Göre Tedavi Yaklaşımınız Nasıldır Sabah Öğle Akşam Aç 82 mg/dl 122 mg/dl 108 mg/dl Tok 187 mg/dl 269 mg/dl 254 mg/dl

75 ULUSAL DİYABET TEDAVİ REHBERİ 2010 T2DM de Kombinasyon Tedavisi Postprandial hiperglisemik değerleri olan hastalara majör öğünde, p p g ğ j ğ, gerekirse tüm öğünlerde kısa etkili sekretagog (meglitinid) ya da kısa etkili insülin eklenebilir.

76 Uzun Etkili İnsülinve Glinidid Kombinasyonu (n:20 Kr.yaş:63.1yıl DM süresi:10.2 yıl) Komplikasyon Tedavi Öncesi Tedavi Sonrası Tot İnsülin Doz 46.2 IU/gün 33.2 IU/gün HbA1C 8.1 % 6.8 % Kilo 88.8 kg 89.1 kg

77 ULUSAL DİYABET TEDAVİ REHBERİ 2010 T2DM de Hazır Karışım İnsülin Tedavisi Planlaması Karışım 70/30 veya 75/25 oranında 0,2 0,4 İÜ/kg günde iki doz, (total dozun 2/3 ü sabah 1/3 ü akşam yemekten önce) endojen insülin rezervi azalmış hastalar için uygulanabilir. Seçilmiş ş hastalarda diğerğ oranlar denenebilir. Karışım 70/30,70/25 veya 50/50 üçlü doz yemekten önce sabah (%30 %40) öğlen (%20 %30) akşam (%30 %40) verilebilir. Yine seçilmiş hastalarda üçlü doz uygulamasında akşam karışım insülin yerine uzun etkili analog verilebilir.

78 ULUSAL DİYABET TEDAVİ REHBERİ 2010 T2DM de Kombinasyon Td Tedavisi ii Bir önceki aşamada doz optimizasyonu yapıldıktan 3-6 ay sonra HbA1c değeri % 7 değerinin üzerindeyse, çoklukısa etkili insülin ve bazal insülinin kullanıldığığ yoğun ğ insülin tedavisine geçilmelidir. Alternatif olarak üçlü doz karışım insülin ya da ikili doz karışım, tek doz bazal insülin uygulanabilir. Her iki tedavi seçeneğinde de metformin tedavisine devam edilmesi uygundur.

79 ULUSAL DİYABET TEDAVİ REHBERİ 2010 T2DM dehazır T2DMdeHazır Karışım İnsülinTedavisi Planlaması Ölçüm ile doz değiştirme i arasında zamansal ilişki bulunmalıdır. ld Haftada iki kezden fazla doz değişimi yapılmamalıdır. Hipoglisemik ataklara vehastanın kilo alıpalmadığına dikkat edilmelidir.

80 ULUSAL DİYABET TEDAVİ REHBERİ 2010 T2DM de Kombinasyon Tedavisi Oral antidiyabetiklerle tikl l kombine bazal insülin veya metforminle doz optimizasyonu yapıldıktan 3 6 aysonrahba1c%7değerinin üzerindeyse birinci seçeneköğünöncesikısa etkili (bolus) insülin eklenmesidir. Bolus insülin eklendiği zamanoralinsülin sekretagogları kesilmelidir. Bu aşamada alternatif tedavi günde iki kez karışım insülinlerin kullanılmasıdır.

81 TİP 2 DİABET İNSÜLİN TİTRASYONU C peptid ( ) Başlangıç ş Dozu Uygulama Şekli Kombinasyon göre) Iu/kg/gün İntensif İnsülin Tedavisi İntensif İnsülin + Metformin (Renal duruma

82 ULUSAL DİYABET TEDAVİ REHBERİ 2010 T2DM de Yoğun İnsulin Tedavisi İnsülinl rezervi çok azalmış komplikasyonlu lk l hastalarda tercih edilmelidir. dl ld Kısa etkili insülinler (bolus) tokluk glukozunu, uzun etkililer (bazal) ise açlık kan glukozunun kontrolünü hedefler. Hipoglisemi tanınması, önlenmesi ve tedavisi konusunda ayrıntılı ve p g, y tekrarlayıcı eğitim verilmesi gerekir.

83 ULUSAL DİYABET TEDAVİ REHBERİ 2010 T2DM de Yoğun İnsulin Tedavisi Karbohidrat sayımının hastaya öğretilmesi, hipoglisemi riskinin azaltılması ve yaşam esnekliği konusunda önemli avantaj sağlar. Kanglukozu normalleşeneş kadar dozartırılmalıdır. Hipoglisemi ve kilo artış riski olabilir.

84 İNSÜLİN TEDAVİSİNE BAŞLANMASI VE DOZ AYARLAMASI İnsülin tedavisi hastanın yaşam tarzı ve öğün zamanlamasını dikkate alınarak düzenlenmelidir Kan şekeri takibi pre ve postprandial glisemi ölçümleri ile yapılmalı.haftada bir kez gece ölçüm yapılmalı Glukotoksisite k it kırıldıktan kt sonra hastanın egzojen insülin ihtiyacı hızla azalabilir, glisemi regülasyonundan sonra da dinamik takip sürdürülmeli ve insülin protokolü yeniden planlanmalı İnsülin tedavisi başlanan erken dönem Tip 2 diyabette 4 8 hafta sonra tekrar insülinsiz bir süreç sürpriz kabul edilmemeli Premikst insülinlerle tedavi edilen C peptid + Tip 2 Diyabetli hastalarda kilo kontrolünü dikkatle izlemek gerekebilir

85 Etkinliği Kanıtlanmış Tedavi Protokolleri 1. basamak 2. basamak 3. basamak Yaşam Tarzı Değişikliği + Metformin Metformin + İnsülin sekretagogu Metformin + Bazal İnsülin + Sülfonilüre Metformin + Hazır karışımş İnsülin/Çoklu Doz insülin Yeni Tedavi Protokolleri ULUSAL DİYABET TEDAVİ REHBERİ 2010 Metformin + Pioglitazon Metformin + İnkretin etkili ilaçlar (GLP 1 Analogları DPP4 antogonistleri Metformin + Sülfonilüre + Pioglitazon Metformin + Sülfonilüre + İnkretin etkili ilaçlar Metformin + Pioglitazon +İnkretin etkili ilaçlar

86 Tip 2 Diyabetin Tedavi Algoritması Asemptomatik Dönem Semptomatik Dönem İnsülin Sekresyonu İnsülin Rezistansı 10 Preklinik Dönem Yıllar Erken Klinik Dönem İleri Klinik Dönem Geç Klinik (Komplikasyonlu) Dönem C Peptid Normal C Peptid C Peptid C Peptid ( ) MNT + EGZ OAD + BİGUA / GLİT /İNKRETİNOMİMETİK +İNSULİN İNTENSİF İNSÜLİN