ÜMRANİYE EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ YILLARI ARASI SİTOLOJİ SONUÇLARININ RETROSPEKTİF İRDELENMESİ

Transkript

1 T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI İSTANBUL ÜMRANİYE EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ PATOLOJİ BÖLÜMÜ KLİNİK ŞEFİ: DOÇ. DR. GÖZDE KIR ÜMRANİYE EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ YILLARI ARASI SİTOLOJİ SONUÇLARININ RETROSPEKTİF İRDELENMESİ UZMANLIK TEZİ DR. ABDURREZAK AYDOĞDU İSTANBUL 2008

2 İÇİNDEKİLER ÖNSÖZ KISALTMALAR... i ii GİRİŞ ve AMAÇ.. 1 GENEL BİLGİLER MATERYAL ve METOD. 24 BULGULAR TARTIŞMA SONUÇLAR 46 ÖZET 47 KAYNAKLAR

3 ÖNSÖZ Uzmanlık eğitimim sırasında sağladığı imkânlar ve mesleki tecrübelerimizin oluşmasındaki katkılarından dolayı klinik şefimiz Sayın Doç Dr. Gözde KIR ÇINAR a teşekkürü bir borç bilirim. Tezimin oluşmasında yol gösterici olarak desteklerini esirgemeyen Uzm. Dr. Filiz ALPTEKİN, Uzm. Dr. Müberra SEĞMEN YILMAZ, Uzm. Dr. Murat HAKAN KARABULUT a teşekkür ederim. Ayrıca asistan arkadaşlarım Dr. Ayşe NUR İHVAN, Dr. Billur COŞAN a ve tüm laboratuar personellerimize yardımlarından dolayı teşekkür ederim. Dr. Abdurrezak AYDOĞDU i

4 KISALTMALAR ACS AGC AGUS ASCUS ASC-H BHD CIN CTBH H&E HPV HSIL İİAB İİAS LSIL RHD SCJ : Amerikan Kanser Derneği : Atipik Glandüler Hüceler : Anlamı saptanamayan anormal glanduler hücreler : Anlamı saptanamayan anormal yassı epitel hücreleri : Yüksek grade li lezyonun dışlanamadığı anormal yassı epitel hücreleri : Benign hücresel değişiklikler : Servikal intraepitelyal neoplazi : Cinsel temasla bulaşan hastalıklar : Hematoksilen-Eozin : Human Papilloma Virus : Yüksek grade li intraepitelyal lezyon : İnce iğne aspirasyon biyopsisi : İnce iğne aspirasyon sitolojisi : Düşük grade li intraepitelyal lezyon : Reaktif hücresel değişiklikler : Skuamokolumnar bileşke ii

5 GİRİŞ ve AMAÇ Serviks kanseri kadınlarda meme kanserinden sonra en sık görülen kanserdir (%11,6). Servikovaginal smearle preinvaziv lezyonların erken tanısı, büyük oranda kanser gelişimini önlemektedir(1). Serviksin malign lezyonları üzerinde uzun yıllardan beri sitolojik, histolojik ve fiziksel tanı yöntemleri ile yoğun araştırmalar yapılmıştır. Bugünkü bilgilerimize göre, serviks kanserinin aniden ortaya çıkmadığı, preinvaziv lezyonların kişiden kişiye farklılık gösterdiği, belirli bir zaman sonunda invaziv hale dönüştüğü ve hatta bu preinvaziv lezyonların belli oranda geriledikleri kabul edilmektedir(2). İnvaziv serviks kanseri ve onun öncü lezyonları ile ilgili risk faktörleri benzer olmasına rağmen, risk faktörleri ile invaziv hastalık arasındaki ilişki daha kesin gözlenmiştir. Bu risk faktörleri: Düşük sosyoekonomik koşullar, ırk (örneğin siyah hispanik, Vietnamlı), multipartner öyküsü, erken yaşta ilk koit, cinsel temasla bulaşan hastalık öyküsü, HPV infeksiyonu, sigara, immunosupresyondur. Servikal kanser için en önemli risk faktörü taramanın yapılmaması, eksik veya yanlış yapılması ve ayrıca anormal sonuçların yanlış yönetimidir. İnce iğne aspirasyon sitolojisi (İİAS) elegelen kitlelerin değerlendirilmesinde anestezi gerektirmeksizin kullanılan, hızlı sonuç veren, ekonomik, spesivite ve sensitivitesi yüksek, güvenli bir yöntemdir. Klinik, radyoloji ve patoloji içinde tanısal değeri yüksektir. Bizim çalışmamızda Ümraniye Eğitim ve Araştırma Hastanesi nde tarihleri arasında patoloji laboratuarında incelenmiş toplam adet sitolojik materyalden servikovaginal smearler ile tiroid ve meme ince iğne aspirasyon biyopsi materyalleri retrospektif olarak incelendi. Smearler toplam atipik skuamöz hücre (önemi belirsiz atipik skuamöz hücreler(asc-us), yüksek dereceli prekanseröz lezyonun dışlanamadığı atipik skuamöz hücreler(asc-h), atipik glandüler hücreler(agc), düşük grade li intraepitelyal lezyon(lsil), yüksek grade li intraepitelyal lezyon(hsil) izlenenler, normal sitolojik bulgular (NSB), inflamasyon, reaktif hücre değişiklikleri(rhd), spesifik enfeksiyonlar (kandida albikans, trikomonas vajinalis, bakteriyel vajinozis) rahim içi araç(ria) ile enfeksiyon birlikteliği, atrofi, yetersiz olanlar açısından sınıflandırılarak dokümante edilip benzer diğer çalışmalarla karşılaştırılması yapıldı. Atipik skuamöz hücre izlenenlerin histopatolojik olarak 1

6 karşılaştırılması sağlandı. Tiroid ve meme İİAB materyalleri incelenerek spesivite ve sensitivite oranları çıkarılarak diğer çalışmalarla karşılaştırıldı. Kliniğimizde ince iğne aspirasyon biyopsilerinin ne kadar amacına ulaştığı, tekniğimizin yeterliliği tartışıldı. Böylece Ümraniye Eğitim Araştırma Hastanesi'nde patoloji açısından bakıldığında serviks kanseri taramasının Bethesda Sistemi kullanılarak değerlendirildiğinde belirlenen oranlarda prekanseröz lezyonun yakalanma başarısı sorgulandı. Smearlerde yeterlilik sorgulanarak da gerek Kadın Hastalıkları ve Doğum kliniğinin gerekse laboratuarımızın teknik alt yapısı tartışıldı. Ümraniye ve çevresinin bir yansıması olarak smear tanıları tartışıldı. 2

7 GENEL BİLGİLER 1-SERVİKS ANATOMİSİ Serviks uterusun dar, silendirik bir segmentidir. Vajene ön vajinal duvardan geçerek girer ve sıkılıkla vajene dik olarak yerleşmiştir. Normal kadında 2-4 cm uzunluğunda olup uterus korpusunun iç tarafı ile devamlılık gösterir. Uterus ve serviks birleşim noktası isthmus olarak bilinir, bu alanda lümen hafif daralmıştır, önde serviks mesaneden yağ dokusu ile ayrılmıştır. Yanda Broad ligament ve parametrim(kan desteğini içinden geçerek sağlar) ile bağlıdır. Serviksin alt intravaginal kısmı, vajen kubbesine doğru uzanan serbest bir segment olup müköz membranla döşelidir. Serviks vajinal kaviteye external os aracılığı ile açılır. Servikal kanal anotomik external osdan internal osa uzanarak uterus kavitesine bağlanır. Histolojik olarak endoservikal bezlerden endometrial bezlere değişimi olduğu yer, internal os kısmıdır(3). 2-SERVİKS EMBRİYOLOJİSİ VE HİSTOLOJİSİ Kadında genital kanal, başlıca iki embriyolojik oluşumdan kaynaklanır. -Çölemik mezodermden kaynaklanan müller kanalları (paramezonefrik kanal) -Ürogenital sinüs müller kanalları Bu iki oluşum orta hatta birleşerek uterovaginal taslağı meydana getirirler. Tuba, uterus ve vagen 1/3 üst kısmı bu taslaktan gelişmiştir(4). Serviks epiteli uterovaginal taslağın alt kısmından oluşmuştur. Serviksin intravaginal kısmı (ektoserviks) çok katlı skuamöz epitelle döşelidir. Bu epitel bazal, parabazal intermediate ve süperfisyel denilen katlardan oluşmuştur. Bazal tabaka tek sıralı alçak silindirik, iri çekirdekli hücrelerden oluşup ince bir bazal membran üzerine oturur. Aktif mitozun olduğu kat, bazal tabakadır. Parabazal tabaka iri çekirdekli polihedral hücrelerden oluşan çok sıralıdır. İntermediate tabakası ise sitoplazmaları glikojenden zengin, vakuolizasyon gösteren, yassılaşmaya başlamış hücre sıralarından oluşmuştur. Yassılaşmış, geniş sitoplazmalı, küçük piknotik çekirdekli keratinizasyon gösteren hücrelerden oluşmuş, süperfisyel hücre tabakasının kalınlığı östrojen stimülasyonunun derecesine bağlı olarak değişir. Epitelin kalınlığı ve glikojen içeriği östrojen uyarımını takiben artar. 3

8 -Endoservikal mukoza dallanan katmanlar şeklindedir ve silindirik epitelle döşelidir. Silindirik hücreler arasında yer yer salgı yapmayan silyalı hücreler görülür, bunların başlıca görevi endoservikal mukusun yayılması ve mobilizasyonudur. Endoservikal yüzey epiteli ile döşeli olan yarıklar metaplazik olay ile tıkanırsa, lokalize mukus birikimi ile epitelyal kistik bir yapı oluşur, buna Nabothi Kisti denir. Serviks stroması ise çok katlı kas lifleri ve elastik dokudan oluşmuştur(5). 3-SKUAMOKOLUMNAR BİLEŞKE Endoservikse ait silindirik epitelin bitip, ektoserviksin çok katlı yassı epitelinin başladığı, transformasyon zonu da denilen kısım metaplastik değişikliklerin gerçekleştiği geçiş alanıdır. Ayrıca bu bölge mitotik aktivitesi çok fazla olduğu için karsinojenik etkilere de çok hassastır(5). 4-TİROİD EMBRİYOLOJİSİ VE HİSTOLOJİSİ Tiroid erken fötal hayatta sindirim kanalı endoderminin baş bölgesinden gelişir. Fonksiyonu metabolizmayı stimüle eden tiroksin (T4) ve triiodotironin (T3) hormonlarını sentezlemektir. Tiroid bezi, servikal bölgede larinksin önünde yerleşmiş ve istmus ile birleşen iki lobdan oluşmuştur. Tiroid dokusu lümeni kolloid denilen jelatinimsi bir madde içeren basit bir epitel küresinden oluşmuş foliküllerden yapılmıştır. Tipik kesitlerde, folikül hücreleri yassı ile alçak prizmatik arasında değişir ve folliküler değişik çaptadır. Tiroid bezi parankim içine septumlar gönderen bir gevşek bağ dokusu kapsülü ile sarılmıştır. Bu septumlar giderek incelir, foliküllerin tümüne ulaşır ve esas olarak retiküler liflerden oluşan ince ve düzensiz bir bağ dokusu ile follikülleri birbirinden ayırır. Tiroid, folikülleri kuşatan zengin bir kan ve lenf kapiller ağı ile ileri derecede damarlanmış bir organdır. Bu kapillerlerin endotel hücreleri diğer endokrin bezlerde olduğu gibi pencereli tiptedir. Bu durum hormonların kan kapilerlerine geçişini kolaylaştırır(6). 4

9 5-MEME BEZLERİ HİSTOLOJİSİ Her meme bezi bileşik, tubuloalveoler tipte lobülden oluşmuştur. Bunların görevi yenidoğanın beslenmesi için süt salgılamaktır. Her bir lob tıkız bağ dokusu ve bol miktarda yağ dokusu ile diğerlerinden ayrılır ve kendi süt boşaltım kanalı ile tam bir bez yapısı gösterir. Bu kanallar cm uzunlukta olup, her biri yaklaşık 0.5 mm çapındaki adet açılma yerinin bulunduğu meme başında bağımsız bir şekilde ortaya çıkarlar. Puberte esnasında meme büyümesi, yağ dokusu ile kollajenöz bağ dokusunun birikmesi ve bunlara ilaveten süt kanallarının gelişmesi ve dallanması sonucunda gerçekleşir. Süt kanallarının çoğalması ve yağın birikmesi puberte esnasında ovaryum östrojenlerinin miktarının artması ile olur. Erişkin dişinin tipik bez yapısı olan lobül en küçük kanalların (terminal interlobüler kanallar) uçlarında gelişir. Bir lobül bir terminal interlobüler kanal içine açılan birkaç intralobüler kanaldan ibarettir. Herbir lobül, gevşek ve hücreden zengin bir intralobüler bağ dokusu içine gömülmüştür. Daha tıkız, daha az hücreli interlobüler bağ dokusu ise lobülleri ayırır. Meme uçlarının açılış yerine yakın, süt kanalları süt sinüsleri şeklinde genişler. Süt sinüsleri dışa açıldığı yerlerde çok katlı yassı epitelle döşelidir. Bu epitelyum süratle çok katlı prizmatik ya da kübik epitele değişir. Süt kanalları ile terminal interlobüler kanalları sıkı bir şekilde paketlenmiş miyoepitelyal hücreler ile örtülü tek katlı kübik epitel döşer(6). SERVİKOVAGİNAL SİTOLOJİ (PAP-SMEAR) Servikovaginal smear, dökülen normal hücreler ve hastalık nedeniyle değişmiş hücrelerin incelenmesine dayanan bir testtir. Pap-smear preperatı incelendiğinde materyal, ağırlıkla endoservikal epitelin salgıladığı genellikle mukoid bir sıvı içinde yer alan, ektoservikse ve vaginaya ait çok katlı yassı epitel hücreleri, endoservikse ait endoservikal silindirik hücreler ile bu epitel katmanların yüzeyinden diapedez ile vagina boşluğuna dökülen mononükleer ve polinükleer iltihabi hücreler içerir. Bu ortam içinde ayrıca değişik gruplar halinde saprofit bakteriler ve yukarı genital sistem epitel hücreleride normal koşullarda bulunabilir. 5

10 Sitolojin görevi, dökülen normal hücreleri göstermenin yanı sıra, servikste meydana gelmiş değişiklerin neoplastik mi yoksa nonneoplastik mi olduğunu mümkün olduğunca objektif kriterler kullanarak ayırt etmeye çalışmaktadır(7). Serviks uterinin diagnostik sitolojisi bugün en iyi bilenen sitolojik yöntem olarak, tüm dünyada yaygın bir şekilde kullanılmaktadır. İlk defa 1942 yılında Papanicolaou vaginal smearden servikal kanseri teşhis etmede yararlanılabileceğini göstermiştir(7). Servikal smear in yanlış negatif oranını azaltmak için dikkat edilmesi gereken noktalar aşağıdaki gibi sıralanabilir(7). -Hastanın kanaması olmamalıdır. Hasta proliferatif fazda iken yapılmalıdır. -Vaginal spekulum kuru ve steril olmalı, lumbrikan kullanılmamalıdır. -Postmenopozal hastalarda endoservikal fırça kullanılmalıdır. -Smear i fiske etmek için %96 lik alkol, spreye tercih edilmelidir. -Smear alınmadan 48 saat önce koit, vaginal duş yapılmamalı, 7 gün önce de vaginal ovüller bırakılmalıdır. -Serviks kanseri tanısı için sitolojik örnekler vaginal forniks, ektoserviks ve endoserviksten alınırken, hormonal değerlendirme için örnek vagen yan duvarlarından alınmalıdır. KİMLER TARANMALIDIR? Amerikan kanser derneği nin (American Cancer Society) tarama kriterleri şunlardır(8): I- Tüm kadınlar cinsel ilişkiye başladıktan 3 yıl kadar sonra, ancak 21 yaşını geçmeden önce servikal kanser tarama programına alınmalıdır. Tarama konvansiyonel Pap testi ile 2 yılda bir yapılmalıdır. II- Üç kez normal Pap testi incelemesi olan kadınlar, 30 yaşından itibaren 2-3 yılda bir konvansiyonel veya sıvı bazlı Pap testi ile taranabilir. İmmün sistemde zayıflık oluşturan koşullar, HIV enfeksiyonu veya intrauterin dönemde DES ile karşılaşma sözkonusu ise yıllık taramalara devam edilir. 6

11 III- Otuz yaşın üzerindeki kadınlar için önerilebilecek bir diğer yöntem de, 3 yılda bir yapılacak konvansiyonel veya sıvı bazlı Pap testine ek olarak HPV DNA incelemesidir. IV- Yetmiş yaşın üzerinde, son 10 yılda anormal Pap testi sonucu olmayan, 3 veya daha fazla normal Pap testi sonucu olan kadınlar servikal kanser tarama programından çıkartılabilir. Servikal kanser anamnezi, immün sistemde zayıflık oluşturan koşullar, HIV enfeksiyonu veya intrauterin dönemde DES ile karşılaşma söz konusuysa, genel sağlık durumu iyi olduğu sürece taramalara devam edilmelidir. V- Total histerektomi geçirmiş kadınlar, cerrahi girişim, servikal kanser veya prekanser nedeniyle yapılmamışsa servikal kanser tarama programından çıkartılabilir. Serviks kanseri ve öncü lezyonları için risk faktörleri(9) 1- Demografik faktörler a-) İleri yaş b-) Irk (siyah, hispanik) c-) Asya, Afrika ve Latin Amerika yerleşimi d-) Düşük sosyo-ekonomik durum e-) Düşük eğitim düzeyi 2-Davranış ve seksüel faktörler a-) Fazla sayıda seksüel partner (kendisinin veya eşinin) b-) Erken ilk koitus yaşı c-) Sigara d-) Uzun süreli oral kontraseptif kullanımı e-) Folat, karoten ve vitamin C den fakir diet 3-Medikal / Jinekolojik faktörler a-) Multiparite b-) Erken ilk gebelik yaşı c-) Cinsel yolla bulaşan hastalık anamnezi (özellikle Herpes ve HPV ) 7

12 d-) Spesifik tip HPV enfeksiyonu e-) HIV enfeksiyonu f-) Intrauterin dönemde DES ile karşılaşma g-) Rutin sitolojik tarama olmaması h-) İmmün yetmezlik Bethesda Sistemi 2001 TBS III (10) SPESMEN TÜRÜ Konvansiyonel yayma (paptest)/ sıvı bazlı materyal Spesmen Yeterliliği Değerlendirme için yeterli (endoservikal/transformasyon zon komponentinin varlığı ya da yokluğu) GENEL KATEGORİZASYON: İntroepitelyal lezyon veya malignite açısından negatif Organizmalar Trichomonas vaginalis Kandida ile uyumlu Fungal organizma Bakteriyal vajinozis düşündüren vajinal flora değişikliği Morfolojik olarak Actinomiçes ile uyumlu bakteri Herpes simpleks virüs ile uyumlu hücresel değişiklikler Diğer Nonneoplastik Bulgular Reaktif hücresel değişiklikler İnflamasyon (tipik reperasyon dahil) Radyasyon etkisi İntrauterin araç etkisi Histerektomi sonrası glandüler hücreler Atrofi Diğer (endometriyal hücreler) (>40 yaş) 8

13 Epitelyal Hücre Anomalileri Skuamöz hücre; Atipik skuamöz hücreler (ASC) Önemi belirsiz (ASC-US) HSIL şüphesi (ASC-H) LSIL (düşük dereceli skuamöz intraepitelyal lezyon) (HPV infeksiyonu hücresel değişiklikleri içerir/ hafif displazi / CINI) HSIL (yüksek dereceli skuamöz intraepitelyal lezyon) (orta ve şiddetli displazi, CIS/ CIN II, CIN III) İnvazyon şüphesi bulguları ile birlikte olan insitu skuamöz hücreli karsinom Skuamöz hücreli karsinom Glandüler Hücre Atipik Endoservikal hücreler Endometrial hücreler Glandüler hücreler Atipik Endoservikal hücreler, daha çok neoplazi lehine Glandüler hücreler, daha çok neoplazi lehine Endoservikal in situ adenokarsinom Endoservikal adenokarsinom a- endoservikal / endometrial / Ekstrauterin b- spesifiye edilmeyen (NOS) Diğer malign neoplaziler (spesifiye edilmeli) Pap Test Yeterliliğini Belirleyen Dört Önemli Faktör 1-Hastanın kliniğinin ve örneğin doğru tanımı 2-Klinik bilginin yeterli olması 3-Teknik 4-Hücre kapsamı ve transformasyon zonunun (TZ) örneklenmesi 9

14 PAP Test Yeterliliği Hastanın kimliğine dair bilgiler eksiksiz olmalı Laboratuara detaylı klinik bilgi iletilmeli Skuamöz epitelyal hücreler yeterli oranda ve iyi korunmuş olmalı Materyal endoservikal komponent içermeli (endoservikal hücreler ve / veya skuamöz metaplastik hücreler) Herbirinde en az 5 hücre bulunan iyi korunmuş en az 2 endoservikal glandüler ve/veya skuamöz metaplastik hücre kümesi Skuamöz hücreler, preparatın en %10 unu kaplamalı Yetersiz Materyal Yetersiz materyal kesinlikle tanı almamalı Yetersizliğin spesifik nedeni(kan, inflamasyon, hücre içermeme, teknik artefakt, klinik bilginin yokluğu veya eksikliği) belirtilmeli Yetersizlik oranı %3 ü geçmemeli Anormal hücre varlığında yaymalar, hücre sayısına bakılmaksızın tanım olarak yeterli kabul edilir. Epitelyal Hücre Anomalileri Skuamöz Atipik skuamöz hücreler (ASC-US, ASC-H) Düşük dereceli skuamöz intraepitelyal lezyon (LSIL) Yüksek dereceli skuamöz intraepitelyal lezyon (HSIL) Skuamöz karsinom (SCC) Glandüler Atipik glandüler hücreler (AGC) Adenokarsinoma insitu (AIS) Adenokarsinoma ASC-US (önemi belirsiz atipik skuamöz hücreler) 10

15 Nukleus İntermediyet nükleusların 2,5-3 katı Metaplastik nükleusların 1,5 2 katı Nükleer / sitoplazmik oranda biraz artış Büyüklük / şekil farklılıkları Binükleasyon Düzgün membran veya çok az (sınırlı) düzensizlik Normokromatik /hafif hiperkromatik Granülarite olmaksızın düzgün kromatin dağılımı ASC-US tanısı SIL tanısının 2-3 katını geçmemelidir. ASC-H (HSIL açısından şüpheli) İmmatür skuamöz metaplastik hücreler Hafif veya orta derecede nükleer atipi (Nükleusta büyüme, hiperkromazi, nükleer membranda LSIL Kriterleri Hücreler Tek tek veya tabakalar halinde Sitoplazma matür veya süperficial tipte Poligonal hücre sınırları Sitoplazma Hücre sınırları belli Şeffaf perinükleer kavite ve periferal yoğun sitoplazmik zon (koilositik değişiklikler) Nükleus Nükleus / sitoplazma oranı yüksek Birden fazla nükleus Hiperkromazis homojen kromatin dağılımı 11

16 Kromatin dejenere veya ezilmiş görünümde (HPV nin sitopatik etkisi) Nükleuslar belirgin değil Nükleer anormalliklerin yokluğu halinde çevrelerinde halo olmasının bir anlamı yoktur. HSIL Kriterleri Hücreler Tek, tabakalar, sinsitya benzeri kümeler Immatür, yuvarlak hücre kenarları LSIL hücresinden küçük boyutlarda Nükleus LSIL a göre büyük, ancak sitoplazma azalmış Nükleus/sitoplazma oranı artmış Düzensiz nükleer membran Hiperkromazi, ince-kaba, düzgün kromatin dağılımı Nükleoluslar genellikle yok Sitoplazma İnce dantelimsi Yoğun, metaplastik Ara sıra, yoğun keratinize Skuamöz hücreli karsinom(shk) HSIL ın tüm bulgularına ek olarak; Belirgin makro nükleoluslar Düzensiz kromatin dağılımı Kromatinde kabalaşma Parakromatin berraklaşması Tümör diyatezi Tek tek veya sinsityum oluşturan neoplastik hücreler, az oranda kümeler halinde Pleomorfik, kaudat veya iğsi hücreler 12

17 Çok sayıda opak, yoğun, şekil ve büyüklük farkı gösteren nükleuslar Düzensiz, kaba granüler kromatin Yoğun, oranjofilik sitoplazma Atipik Endoservikal Hücreler (NOS/yorum yapılabilecek) Tabakalar veya bandlar halinde hücreler minör nükleer overlaps Büyük nükleus, normalin 3-5 katı Az miktarda hiperkromazi Nükleoluslar (+) Geniş sitoplazma, belirli hücre sınırları Büyüklük, şekil farkı minimal Endometriyal Hücreler Benign endometriyal hücreler Küçük kümeler, nadiren tek hücreler. Direk alındığında tabakalar Küçük, yuvarlak çekirdek, intermediyet hücre çekirdeği boyutunda Tipik olarak küçük, belirsiz nükleoluslar Dar, bazofilik, bazen vakuollü sitoplazma; belirsiz hücre kenarları Stromanın içeride, epitelyumin dışarıda olduğu çift kontürlü hücre kümeleri,6-10. günde ortaya çıkar(exodus) Atipik Endometriyal Hücreler Küçük gruplar (5-10 hücre) Nükleusta biraz büyüme, biraz hiperkromazi, küçük nükleoluslar Belirsiz hücre sınırları Dar stoplazma, bazen vakuollü 13

18 Endoservikal Adenokarsinoma İn Situ (AIS) Endoservikal adenoca nın prekürsür lezyonu Yaklaşık %100 HPV (+) tip Endoservikal / Tz bezleri Yüzey ve bez epitelyumini tutar Adenokarsinoma İn Situ (AIS) Yoğun tabakalar, bandlar, rozetler oluşturan hücreler Tabakalar (bal peteği görünümünde kayıp, tüylü kenarlar) Bandlar (nükleuslarda palizadlaşma, üst üste binme, uzama, strafikasyon büyüklük, şekil farklılıkları, hiperkromazi)(ince-orta kaba kromatin) Sitoplazma Azalmış belirli olmayan hücre kenarları, nükleoluslar küçük veya belirgin değil, mitoz görülebilir. Endoservikal Adenokarsinom Hücreler tek, yassı tabakalar veya kümeler halinde Nükleusta büyüme, düzensiz kromatin, parakromatin berraklaşması, makronükleoluslar Eozinofilik veya asidofilik sitoplazma Zeminde tümör diyatezi LSIL a Benzeyen Benign Durumlar Trikomomas, kandida ve diğer inflamasyonlar Matürasyon atipisi Skuamöz metaplazi Vitamin eksikliği Radyasyon Histiositler 14

19 Radyasyona İkincil Reaktif Hücresel Değişiklikler Nükleus / sitoplazma artımı olmaksızın hücrelerin belirgin büyümesi Bizaar hücreler Nükleusta büyüme, hiperkromazi, solukluk, kromatinde buruşma, ezilme, binükleasyon multinükleasyon Reperatif reaksiyonun varlığı halinde; belirgin tek veya multipl nükleoluslar Sitoplazmik vakuolizosyon ve/ veya polikromatik boyama HSIL a Benzeyen Benign Durumlar Herpes RIA atipisi Atrofi atipisi Skuamöz metaplazi Endometriyal hücreler Rezerv hücreler Folliküler servisit Histiyositler Desidual /hücreler ATROFİ Bulgular Nükleer büyüme (normalin 2 katı ve fazlası) ve belirgin hiperkromazi Düzensiz nükleer kontür veya kromatin dağılımı Belirgin pleomorfizm (tadpole, iğsi hücreler)(10) Servikal Sitoloji İçin Kontrendikasyonlar -Makroskopik olarak şüpheli lezyon varlığı Servikal Sitoloji İçin Uygun Olmayan Durumlar -Son 24 saatte vaginal olarak kimyasalların uygulanması -Son smeardan sonraki 3 haftalık dönem -Konizasyon, termokoagülasyon, kryoterapi, laser, polipektomi, küretaj vb. sonrası en az 1 aylık dönem (tercihan 3 ay) -Radyoterapi 15

20 İnce İğne Aspirasyon Sitolojisi İİAS, enjektör ucuna ince iğne takılarak, (21-24 gauge iğneler) bir kitleden emme basma hareketlerle hücre kopartmak ve bu hücreleri lama yayarak değerlendirme işlemidir. İİAS nin Avatajları: Nispeten ağrısızdır. Hızlı sonuç verir. Doğruluk oranı, deneyimli ve iyi eğitilmiş kişiler tarafından uygulandığında ve değerlendirildiğinde histopatolojik incelemeye yakındır. Ele gelen kitlelere (deri, derialtı, yumuşak doku, tiroid, meme, tükrük bezleri, yüzeyel lenf düğümleri vs.) uygulandığı kadar, yeni girişimsel radyolojik tekniklerin yardımıyla daha derin organlardaki lezyonlara da uygulanabilmektedir. (Akciğer, prostat, abdominal ve retroperitoneal organlar) İİAS, teknik olarak, cerrahi patolojiden daha kolay uygulanabilen bir işlemdir. Komplikasyon riski çok daha düşüktür. Bu nedenle poliklinik ya da servis şartlarında ve ayakta hastalara uygulanabilir. Tekrar edilebilirlik oranı yüksektir. Multipl lezyonlar için daha uygun bir tekniktir. İİAS nin Sınırları İİAS, cerrahi patolojiye seçenek olarak değil, onun vazgeçilmez bir bölümü ve tamamlayıcısı olarak görülmelidir. Pratik olarak vücuttaki her organ ve dokuya uygulanabilse de bazı bölgelerdeki deneyim hala sınırlı olduğundan tanı ölçütleri daha tam olarak oturmamıştır. Ancak kesin tanısal sonuca varılmasa da, hastalığın belirlenmesinde daha ileri girişimlere yol gösterecek bilgiler edinilmektedir. Başarılı bir İİAS girişimi şu faktörleri içermelidir: İİA, palpasyon bakımından konusunda deneyimli, İİAS tekniği konusunda eğitimli ve bu işlemin yararına inanan bir hekim tarafından yapılmalıdır. Hekimin yeterli sayıda aspirasyonu rutin olarak yapıyor olması gereklidir. Materyalin, yeterli tanı için temsil edici mikroskopik olarak değerlendirilebilecek kalitede olması gereklidir. 16

21 İşlem ve değerlendirme sırasında, hastanın rahatı sağlanmalıdır. Doğru bir tanı için, yeterli zaman gereklidir. Hasta ile iyi bir iletişim kurulmalı, işlemin basitliği ve güvenilirliği vurgulanmalıdır. İİA S'ni yapacak hekime en rahatlık sağlayıcı pozisyon bulunmalıdır. Genellikle sırtüstü ya da hafifçe dik konumda en rahat aspirasyonlar yapılmaktadır(11). Aspirasyon Tekniği İğnenin lezyona dik açıya yakın bir açıyla batırılması önerilmektedir. Böylece hastalar daha az ağrı duyarlar ve lezyonun derinliği daha doğru olarak tahmin edilebilir. İğne lezyonun içine yerleştirildikten sonra, negatif basınçla birlikte, aynı düzlemde ileri ve geri hareketlerle lezyondan hücre kopartılmaya çalışılır. İğne lezyondan geri çekilmeden önce negatif basıncın ortadan kaldırılması gereklidir. Bu yapılmazsa materyal şırınga içerisine geçer ve iğnenin geri çekilmesi sırasında dokulardan kontamine olur. İİAS ile tanı için yetersiz materyal alınmasının nedenleri İğne ile lezyon kenarın tangansiyel geçilmiş ve lezyon içerisine girilememiştir. Lezyon merkezi kistik, kanamalı ya da nekrotik bir alan içermektedir ve iğne ile bu alana girilmiştir. Lezyon iki komponentten oluşmaktadır. Baskın komponent benign olup, malign komponent küçük bir alanda ve kenarda yer almaktadır. İğne ile baskın olan benign komponente girilmiş, malign komponent kenarda ve iğnenin örnekleyemediği alanda kalmıştır. Lezyon stroması yoğun fibrosklerotik doku içermektedir. Hücresellik nispeten az olduğu için yetersiz materyal elde edilir(12). 17

22 Fiksasyon ve Boyama Hazırlanan yaymalar ya havada kurumaya bırakılır ve Romanowosky tipi bir boyayla boyanır ya da yaş alkol fiksasyonun ardından PAP ya da H&E ile boyanır. Bu iki teknik birbirini tamamlar ve mümkün olduğu kadar birlikte kullanımı en idealdir(13). Ele Gelen Kitlelere Uygulanacak İİAS ile Konulabilecek Tanılar 1-)MEME a-) Benign b-) Malign c) Şüpheli(atipik) Fibrokistik hastalık Fibroadenom Yağ nekrozu Granülomatöz mastit 2-) TİROİD Kolloidal nodül Tiroiditler Folliküler neoplazi Karsinomlar(13) Meme Lezyonlarında İnce İğne Aspirasyon Sitolojisi Modifiye bir ter bezi olan meme östrojen, progesteron, prolaktin ve diğer hormonal uyarılara, parenkimde proliferasyon, sekresyon, involüsyon ve fibrozisle yanıt verir. Bu durum, memede kitle şikayetine yol açar. Meme kitlelerinde İİAS nin faydaları Benign ön tanılı hastalarda benign sitoloji sonucu gereksiz olarak hastaneye yatış, genel anestezi gibi yöntemlerden kurtulunmuş olur. Kistik lezyonlarda tedavi edici bir girişimdir. Kanserli hastalarda rekürrens ya da metastazın saptanmasında kullanılır. Klinik ve radyolojik olarak kanser kuşkusu taşıyan olgularda operasyon öncesi tanı konfirmasyonu için faydalıdır(13). 18

23 Tablo 1: Meme Sitolojisi İçin Genel Özellikler: Benign Malign Sitolojik Özellik Benign Malign Hücresellik Az Orta-Yüksek Epitelyal Gruplar Bal Peteği Üstüste Binme İzole Epitelyal Hücreler Nadir Çok Nükleer Atipi Minimal Minimal-Belirgin Diatez Yok Olabilir Tablo 2: Meme Sitolojisi İçin Genel Özellikler Gebelik laktasyon Karsinom Nükleus Hafif büyüme( <2xeritrosit) Büyük(>2xeritrosit) pleomorfik ve düzensiz, molding, kalabalıklaşma Kromatin Koyu, uniform Koyu ve düzensi dağılım Nükleol Belirgin, uniform Düzensiz Tablo 3: Memede Apokrin Hücreler Ve Adenokarsinom Hücreleri Apokrin hücreler Adenokarsinom hücreleri Sitolojik pattern Genellikle tabakalar Sıklıkla izole hücreler Nükleus Yuvarlak veya oval uniform boyut Düzensiz şekil, düzensiz boyut Kromatin ince uniform Kaba granüler Nükleol tek, yuvarlak Tek veya multıpl, düzensiz Sitoplazma granüler, genellikle eozinofilik Homojen, genellikle Siyanofilik 19

24 Tablo 4: (14) Fibrokistik Değişiklik Fibroadenom Klinik Kötü sınırlı kitle, orta veya lastik Sertliği, sınırlı motilite, sıklıkla bilateral İyi sınırlı, orta veya lastik sertliği, mobil, genellikle tek Hücreler stromal, duktal, myoepitelial Aynı Sıvı Duktal hücreler, uniform boşluklar apokrin ve Daha büyük tabakalar halinde köpüksü hücreler sık, çilek renginde veya seyrek apokrin ve köpüksü kanamalı izlenmez Tablo 5: Sık İzlenen Meme Kanserlerinde Sitolojik Özellikler Özellik infiltratif duktal infiltratif lobüler Medüller Formasyonlar Büyük kümeler Gevşek ve sıkı Nadir kümeler Büyük kümeler Süllülarite Fazla Az Fazla Hücre boyutu orta (10-15 mm) küçük (7-12 mm) Büyük (15 mm>) Sitoplazma Orta derecede Az, kötü sınırlı Fazla veya az Nükleus Büyük ve pleomorfik Küçük üniform Büyük, bazıları çıplak Kromatin Kümelenmiş Masum Belirgin kümelenme Nükleol Belirgin, büyük Nadir Belirgin Zemin Nadir lenfosit Lenfosit yok Bol lenfosit Sitolojik pozitif olgular %70 %25 %85 20

25 Tablo 6: Sitolojide Hata Kaynakları(15) Yanlış Negatif Hatalı örnekleme Multıpl lezyonda yanlış kitlenin aspirasyonu Kitlenin derinde yerleşmesi/kistik dejenerasyonu Sklerotik lezyon Lokal anestetikle materyalin dilüsyonu Hatalı yorumlama Deneyimsizlik Kompleks proliferatif lezyonlar Lobüler kanserde üniform masum nükleuslar Küçük hücreli karsinom Nekrotik alanın aspirasyonu Yanlış Pozitif Kötü hücre koruma tekniği Az sayıda anormal hücre Papillomatozis ve adenozis Atipik duktal hiperplazi Sellüler fibroadenom Gebelik/laktasyon Mastit/yağ nekrozu Apokrin hücreler Duktal kist epitelinde atipi Deri adneksial tümörleri Tablo 7: Memede Papiller Lezyonlarda Ayırıcı Tanı(15,16) Sitolojik özellikler papillom lehine papiller karsinom Sellülarite Az Fazla, çoğu yüksek silindirik hücreler Zemin Temiz, kistik-köpüksü hü Kanamalı, kirli Apokrin metaplazi İzole atipik hücreler Yok İzole, diskoheziv hücreler Nükleer pleomorfizm Hafif - orta Hafif belirgin Nükleer membran düzensizliği Minimal Hafif-orta Nükleer şekil Yuvarlak - oval Yüksek-silindirik Nükleer stratifikasyon Yok Var Myoepitelyal hücreler Var Yok 21

26 Atipik Hiperplazi-İnsitu Duktal Karsinom-İnvaziv Duktal Karsinom Sitolojik düzeyde duktal karsinoma insitu ile invaziv duktal karsinom arasında kesin ayırım kriterlerinin olmadığı düşünülmektedir. Atipik hiperplazi ile insitu duktal karsinom ayırımında bazı sitolojik kriterler tanımlanmıştır. Atipik hiperplazi olguları sıklıkla İİA sitolojisinde benign ya da atipik tanı alırken; insitu duktal karsinom olguları şüpheli yada malign tanı almaktadır(17-18). ATİPİK HİPERPLAZİ İNSİTU DUKTAL KARSİNOM -Sellülarite daha az -Daha sellüler -Koheziv gruplar -Diskohezyon -Flat gruplar -Polarite kaybı -İzole hücreler az -İzole atipik hücreler -Pleomorfizm az -Pleomorfizm yaygın -Myoepitelyal hücreler var -Myoepitelyal hücreler var / yok (19,20) İNSİTU-İNVAZİV DUKTAL CA AYRIMI -Tubuler yapılar, sitoplazmik lümen, fibroblast proliferasyonu, elastoid stroma, disosiasyon (izole diskoheziv atipik epitel hücrelerinin varlığı) invazyon lehinedir. -Makrofajların varlığı ise insitu karsinomlarda sıklıkla saptanan özelliklerdir(21,22). Diğer Benign Patternler: Fibroadenom Tanı Kriterleri selülarite fazla büyük dallanmalar gösteren, iki boyutlu üniform epitelyal hücreler fibromiksoid stromal fragman Benign Epitelyal Hiperplazi Tanı Kriterleri Çok sayıda epitelyal hücre kist makrofajları ve/veya oksifil-apokrin tipte epitelyal hücreler hafif epitelyal hiperplazi stromal fragmanlar sıkça mevcut (intraduktal papiller projeksiyonlar)(23) 22

27 Tiroid Lezyonlarda İİAS Tiroid kitlelerinde ve soliter nodüllerde İİAS ilk uygulanan tanısal yöntemdir. Özellikle soliter nodüllerde preoperatif tanı yöntemidir.(24) 1-Foliküler Neoplazm Foliküler adenom ve karsinomların sitolojik görünümleri benzerdir. Sitolojik özellikler sellüler smear; mikroasiner ya da rozet benzeri gruplareşit büyüklükte çok sayıda hücre toplulukları disorganize sinsityal hücre grupları minimal kolloid hurtle hücre değişiklikleri 2-Hurtle Hücreli Neoplazm Çok bol, disorganize sinsityal Hürthle hücre grupları minimal kolloid lenfosit izlenmez. 3-Papiller Karsinom Sitolojik bulgular sellüler yayma papiller konfigürasyonlar tek katlı hücre grupları, sitoplazmaları yoğun, intersellüler sınırları belirgin hücreler soluk nükleus, belirsiz nükleus, intranükleer vakuol, nükleer groove görünümünün yaygın olması psammoma cisimcikleri 4-Medüller Karsinom Sitoloji tek tek duran hücreler oval-eksantrik nükleuslu, gri-mavi geniş sitoplazmalı hücreler iki yada çok çekirdekli hücreler iğsi hücre formları amorf pembe-viole zemin (amiloid) 5-Anaplastik Karsinom Çok sayıda multinükleer dev hücreler iğsi atipik hücreler neokrotik zemin 6-Kistik Lezyonlar 7-Graves Hastalığı 8-Nodüler Kolloidal Guatr 9-Akut Süpüratif Tiroidit 10-Hashimoto Tiroiditi 11-De Quervain s Tiroiditi(24) 23

28 MATERYAL ve METOD Çalışmamızda Ümraniye Eğitim ve Araştırma Hastanesi patoloji laboratuarına 01/01/ /06/2008 tarihleri arasında gelen servikovaginal smear ve tiroid, meme ince iğne aspirasyon biyopsiler retrospektif olarak dökümante edildi. Smearlerden atipik skuamöz hücre varlığı gösterenler (ASC-US, ASC-H, AGC, LSIL, HSIL) in ve İİAS uygulanan tiroid ve meme olgularının sitolojik sonuçları histopatolojik sonuçlarıyla karşılaştırıldı. Hastanemiz kadın hastalıkları ve doğum servisinde servibrush ile alınan lam üzerine yayılan ve %96 lık alkolle fiksasyonu yapılmış smearler PAP tekniği ile boyanarak Bethesda Sistemi 2001 diagnostik terminolojiye göre değerlendirilmektedir. Bölümümüzde İİAS için 21 Gauge iğne ve 20cc'lik disposable enjektör kullanılmaktadır. Bunun için hastaya pozisyon verilerek kitle net olarak palpe edilmekte, işlemin uygulanacağı alan polyvinylpyralidone iod ile silinerek kitleye mümkün olduğu kadar dik açıyla girilip piston geri çekilerek negatif basınç uygulanıp ileri-geri hareketle kitle aspire edildikten sonra piston bırakılıp kitleden çıkılmaktadır. Her kitleye en az iki kez işlem uygulanmaktadır. Aspirasyon sonrasında iğne ucu enjektörden ayrılarak, iğne ucunda kalan materyal lam üzerine püskürtülüp, diğer lam ile 45 derecelik açı yaparak ince yayma yapılmaktadır. Yapılan yaymaların bir kısmı havada kurutularak Giemsa ile bir kısmı ise alkolde fikse edilerek PAP ile boyanmaktadır Enjektörde kalan materyal ise alkol ve formaldehit çekilerek hücre bloğu olarak değerlendirilmektedir. İşlem sırasında her aspirasyondan sonra lamlar Hematoksilen&Eosin (H&E) ile (30 sn) boyanarak yeterlilik sorgulanmakta ve gerekirse işlem tekrarlanmaktadır. Çalışmada elde edilen bulgular değerlendirilirken, istatiksel analizler için SPSS (Statistical Package for Social Sciences) for Windows 15.0 programı kullanıldı. Çalışma verileri değerlendirilirken tanımlayıcı istatiksel metodların (ortalama, standart sapma, frekans) yanı sıra niteliksel verilerin karşılaştırılmasında ise Ki-kare testi kullanıldı. Sonuçlar %95 lik güven aralığında, anlamlılık p< 0.05 düzeyinde değerlendirildi. 24

29 BULGULAR Çalışma 2003 yılı başı ile Mayıs 2008 yılları arasında Ümraniye Eğitim ve Araştırma Hastanesi Patoloji Servisinde arasında bakılan smear ve 519(279 tiroid ve 240 meme) ince iğne aspirasyonu sonuçlarının değerlendirmesi şeklindedir. Tablo 8: Yıllara göre smear dağılımları Yıllar Smear n % , , , , , (5 ay) ,4 Toplam yılında 279 olgu (%1,6); 2004 yılında 1587 (%8,8) olgu; 2005 yılında 1524 (%8,5) olgu; 2006 yılında 3862 (%21,5) olgu, 2007 yılında 7947 (%44,3) olgu; 2008 yılı ilk 5 ayında ise 2773 (%15,4) olguya ait smearler incelenmiştir. Smear Dağılımı 2008 (5 ay) 15,4% ,6% ,8% ,5% ,2% ,5% Şekil 1: Yıllara göre Smear dağılımı 25

30 Tablo 9: Smear olgularının tanılarına göreı dağılımı Toplam İnflamasyon NSB RHD Kandida Atrofi RİA+İnflamasyon Bakteriyel vaginosis Trikomonas vaginalis Yetersiz smear Atipik Squamöz Hücre Toplam Laboratuarımızda şimdiye kadar bakılan smear materyalinin yıllara göre genel dağılımı tablo 2 de görülmektedir. Tablo 10: Toplam smear olgularının dağılımı n % İnflamasyon ,09 NSB ,72 RHD ,06 Kandida 509 2,83 Atrofi 355 1,98 RİA+İnflamasyon 742 4,13 Bakteriyel vaginosis 440 2,45 Trikomonas vaginalis 44 0,24 Yetersiz smear 410 2,28 Atipik Hücre 110 0,61 Toplam

31 Laboratuarımızda şimdiye kadar bakılan smear materyalinin; %22,09 u inflamasyon, %54,72 si NSB; %8,06 sında RHD; %2,83 kandida; %1,98 inde atrofi; %4,13 ünde RİA+inflamasyon; %2,45 inde bakteriyal vaginosis, %0,24 ünde trikomonas vaginalis; %2,28 inde yetersiz smear ve %0,61 inde atipik squamöz hücre saptanmıştır. Atipik Squamöz Hücre Yetersiz smear Trikomonas vaginalis Bakteriyel vaginosis RİA+İnflamasyon Atrofi Kandida RHD NSB İnflamasyon 0,00 10,00 20,00 30,00 40,00 50,00 60,00 oran (%) Şekil 2: Smear materyallerinin aldıkları tanılara göre dağılımı Tablo 11: Atipik hücre olarak saptanan olguların dağılımı Atipik Hücre Smear (n=17972) n % % HSIL 12 10,9 %0,066 LSIL 27 24,5 %0,150 ASC-US 52 47,3 %0,289 ASC-H 9 8,2 %0,050 AGC 10 9,1 %0,055 Toplam %0,610 27

32 Atipik hücre olarak saptanan 110 olgunun, 52(%47,3) sinde ASC-US, 12 sinde (%10,9) HSIL; 27 sinde(%24,5) LSIL; 9 unda (%8,2) ASC-H ve 10 nunda (%9,1) AGC saptanmıştır. Toplam bakılan smear materyallerine göre değerlendirdiğimizde ise; HSIL görülme oranı %0,066; LSIL görülme oranı %0,150; ASC-US görülme oranı %0,28; ASC-H görülme oranı %0,050 ve AGC görülme oranı ise %0,055 dir. Atipik Hücre ASC-H 8,2% AGC 9,1% HSIL 10,9% LSIL 24,5% ASC-US 47,3% Şekil 3: Yıllara göre Atipik Hücre görülme oranları Tablo 12: Atipik hücre olarak saptanan olguların dağılımı Atipik Squamöz Hücre Topla m HSIL 12 LSIL 27 ASC-US Biyopsi yapılan 5 (%41,7) 5 (%18,50) 52 1 (%3,84) ASC-H 9 2 (%22,22) AGC 10 5 (%50,0) Tekrar Smear - 3(%11.1) Biyopsi sonucunda displazi 3>HSIL, 1 insitu,1 invaziv (epidermoid karsinom) 4 LSIL 1(RHD) 19 (%36,53) 1 HSIL 2 (%22,22) 1 (%10) Tekrar smear sonucu - 3(RHD) 6(RHD),8 INF. 2 ASC-US, 2 B.vaginosis,1atr ofi 2 HSIL 2 (RHD) 4HSIL, 1 (immatür metaplazi) 1 (RHD) Toplam

33 HSIL olarak saptanan 12 olgunun 5 ine (%41,7) biyopsi yapılmış; biyopsi sonucuna göre 3 olgu yine HSIL tanısı almış; 1 olgu insitu epidermoid karsinom ve 1 olgu invaziv epidermid karsinom tanısı almıştır. LSIL olarak saptanan 27 olgunun 5 ine (%18.50) biyopsi yapılmış, biyopsi sonucuna göre 1 olgu fokal alanda LSIL(CIN I)HPV etkisi tanısı almış; 3 olgu yaygın LSIL(CIN I)HPV etkisi, fokal HSIL(CIN II)1 olgu ise kronik servisit, nabothi kisti tanısı almıştır. LSIL tanısı alan 27 olgunun 3 üne (%11,1) tekrar smear yapılmış; sonuçları RHD olarak gelmiştir. ASC-US olarak saptanan 52 olgunun 1 ine biyopsi yapılmış ve fokal alanda HSIL tanısı almıştır. 52 olgunun 19 una (%36,53) tekrar smear yapılmış ve sonuçlarında 6 hastada RHD tanısı; 8 hastada inflamasyon; 2 hastada ASCUS; 2 hasta bakteriyel vaginosis ve 1 hasta atrofi tanısı almıştır. ASC-H tanısı alan 9 olgunun 2 sine (%22,2) biyopsi yapılmış ve sonucunda 2 olgu CINIII tanısı almıştır. ASC-H tanısı alan 9 olgunun 2 sine (%22,2) tekrar smear yapılmış ve iki olguda RHD olarak saptanmıştır. AGC olarak saptanan 10 olgunun 5 ine (%50) biyopsi yapılmış; 2 olgu insitu Ca; 2 olgu HSIL (CINIII), 1 olgu fokal alanda immatür metaplazi tanısı almıştır. AGC olarak saptanan 10 olgunun 1 i tekrar smear olarak gelmiş ve oda RHD tanısı almıştır. Tablo 13: Yetersiz smear olarak saptanan olguların yetersizlik nedenleri Yetersiz Smear Nedenleri n % ( ) İltihap hücreleri ,59 Kuruma-fiksasyon artefaktı 92 20,17 Eritrositler 74 16,23 Hiposellülarite 56 12,28 Diğer(aşırı sitoliz,kalın yayma) 17 3,73 Toplam

34 Yetersiz smear olarak saptanan 456 olgunun %47,59 unda sebep iltihap hücreleri; %20,17 sinde kuruma-fiksasyon artefaktı; %16,23 ünde eritrositler; %12,28 inde hiposellülarite ve %3,732ünde ise diğer şeklinde açıklanmıştır. Yetersiz Smear Nedenleri Eritrositlerle örtülü 16,2% Hiposellülarite 12,3% Diğer 3,7% İltihap hücreleri ile örtülü 47,6% Kuruma-fiksasyon intefaktı 20,2% Şekil 4: Yetersiz smear nedenlerinin dağılımı Tablo 14: IIAB dağılımları IIAB n % Tiroid IIAB ,76 Meme IIAB ,24 Toplam IIAB isteğiyle patoloji servisine gelen ve tarafımızdan İİAB yapılan 519 olgunun; %53,76 sı tiroid ince iğne aspirasyon biyopsisi ve %46,24 ü meme ince iğne aspirasyon biyopsisidir. 30

35 IIAB Meme IIAB 46,2% Tiroid IIAB 53,8% Şekil 5: IIAB dağılımı Tablo 15: IIAB cinsiyetlere göre dağılımı IIAB Erkek Cinsiyet Kadın Tiroid IIAB 33 (%11,8) 246 (%88,2) Meme IIAB 6 (%2,5) 234 (%97,5) Toplam Tiroid ince iğne biyopsisi yapılan 279 olgunun %11 i erkek; %88,2 si kadındır. Meme ince iğne aspirasyon biyopsisi yapılan 240 olgunun ise %2,5 erkek %97,5 i kadındır. Tablo 16: IIAB malign ve benign durumuna göre değerlendirmesi IIAB Sonuç Benign Malign Tiroid IIAB 275 (%98,6) 4 (%1,4) Meme IIAB 208 (%86,7) 32 (%13,3) p 0,001** **p<0,01 Toplam

36 IIAB sonuçlarına göre tiroid ve meme IIAB leri arasında anlamlı farklılık görülmektedir (p<0,01); Meme IIAB olgularının malignite oranı tiroidden anlamlı düzeyde yüksek olarak saptanmıştır. oran (%) Tiroid IIAB Meme IIAB Benign Malign Şekil 6 : IIAB sonuçlarının dağılımı Tablo 17: İİAB de memenin benign lezyonlarının dağılımı IIAB Benign n % Fibroadenom 62 29,8 Proliferatif Fibrokistik hastalık 18 8,65 Nonproliferatif fibrokistik hastalık 71 34,1 Benign meme aspiratı 18 8,65 Mastit 20 9,61 Yağ nekrozu 1 0,48 Makrokist 2 0,96 Jinekomasti 2 0,96 Lipom 2 0,96 Apokrin kist 7 3,36 Şüpheli 5 2,40 Toplam

37 IIAB yapılıp benign bulunan lezyonların dağılımları incelendiğinde 62 olgu (%29,8) fibroadenom;18 olgu (%8,65) proliferatif fibrokistik hastalık; 71 olgu (%34,12) nonproliferatif fibrokistik hastalık; 18 olgu (%8,65) benign meme aspiratı; 20 olgu (%9,61) mastit;1 olgu (%0,48) yağ nekrozu; 2 olgu (%0,96) makrokist;2 olgu (%0,96) jinekomasti;2 olgu (%0,96) lipom;7 olgu (%3,36) apokrin kist bulunmuş;5 olgu (%2,40) ise şüpheli çıkmıştır. Tablo 18: IIAB yapılan olguların biyopsi oranları dağılımı IIAB Toplam Biyopsi yapılan Tiroid IIAB (%63,6) Meme IIAB (%36,7) Toplam (%100) Tiroid biyopsisine gelen 279 olgunun 42 sine biyopsi yapılmıştır. Meme IIAB yapılan 240 olgunun ise 24 üne biyopsi yapılmıştır. Tablo 19: IIAB tanısı alıp biyopsi önerilenlerin histopatolojik sonuçları IIAB IIAB Tanısı Histopatolojik Biyopsi Sonuç Benign Malign Benign Malign Tiroid IIAB (n=42) Meme IIAB (n=24) (%100) 4 (%100) (%100) 14 (%100) Tiroid IIAB yapılıp malign tanısı alan 4 olgunun 4 üde biyopsiye gönderilmiş ve histopatolojik biyopsi sonuçları malign olarak saptanmıştır; bu dört olguda kadındır. IIAB sonucu benign olanlardan 38 olgu histopatolojik olarak incelendiğinde 38 olgununda benign olarak saptandığı görülmektedir. Tiroid IIAB lerinde patoloji kliniğimizin sensitivite ve spesifite %100 olarak görülmektedir. 33

38 Meme IIAB yapılıp malign tanısı alan 32 olgunun 14 ünden biyopsi alınmış ve histopatolojik biyopsi sonuçları tümünde malign olarak saptanmıştır; bu 14 olgu da kadındır. IIAB sonucu benign olanlardan 10 olgu histopatolojik olarak incelendiğinde ise 10 olgununda benign(5 fibrokistik değişiklik,4 fibroadenom, 1 duktal hiperplazi) olarak saptandığı görülmektedir. Meme IIAB lerinde de patoloji kliniğimizin sensitivite ve spesifite oranı %100 olarak görülmektedir. MEME İİAB de ŞÜPHELİ MEME ASPİRATI SAYISI =12. Bunların 5 tanesinin eksizyonel biyopsisi gelmiş, sonuçları malign bulunmuştur. Tablo 20: Meme IIAB de meme karsinomu tanısı almış hastalarda biyopsi ile nükleer grade karşılaştırması (n=14) IIIAB Histopatolojik Nükleer grade Nükleer grade NG 1 2 olgu 1 olgu NG1; 1 olgu NG 2-3 NG 2 9 olgu 3 olgu NG 2, 1 olgu NG 2-3; 1 olgu NG3; 4 olgu biyopsi yok NG olgu 2 olgu NG 2-3 NG 3 1 olgu Biyopsi yok Meme IIAB de meme karsinomu tanısı alan 14 olgunun dağılımlarına bakıldığında; NG 1 olan 2 olgu histopatojik grade de 1 i yine NG3 olarak saptanmış; 1 olguda ise NG 2-3 görülmüştür. IIAB de NG 2 olan 9 olgunun histopatolojik gradelemede ise 3 ünde NG2; 1 olgu NG2-3; 1 olgu NG3 olarak saptanmış; 4 olgunun ise biyopsisi gelmemiştir. IIAB de NG 2-3 olan 2 olgunun histopatojik grade de 2 side NG 2-3 olarak saptanmıştır. IIAB de NG 3olarak saptanan 1 olgunun yine histopatolojisi bize gelmemiştir. -Meme İİAB hiposellüler olup benign tanısı alan hasta sayısı 4, yetersiz olup tanı almayan hasta sayısı 2 dir 34

39 -Tiroid İİAB hiposellüler olup benign tanısı alan hasta sayısı 25,yetersiz olup tanı almayan hasta sayısı 2 dir. Tablo21: Hücre Bloğu Alınma Oranları Yıllara Göre Dağılımı : Yıllar n (%) n (%) n (%) Toplam n (%) Var 19 (%7,7) 110 (%58,8) 60 (%70,6) 189 (%36,5) Yok 228 (%92,3) 77 (%41,2) 25 (%29,4) 330 (%63,5) Total 247 (%100,0) 187 (%100,0) 85 (%100) 519 (%100) Ki kare= 133,2 p= 0,001 Yıllara göre hücre bloğu görülme oranları arasında istatiksel olarak anlamlı farklılık vardır.(p<0,01) in ilk altı ayı ve 2007 yılında hücre bloğu alınma oranı 2006 yılından anlamlı düzeyde yüksek olarak saptanmıştır. 35

40 TARTIŞMA Serviksin preinvazif lezyonları asemptomatik olmasına rağmen, spesifik tanı yöntemleri ile saptanabilmektedir. Uygun bir tedavi ve takip programı ile serviks kanserine bağlı ölümlerin büyük kısmını önlemek mümkün olmaktadır. Bu nedenle smearlerin alınış metodları ve kalitesi, patoloji laboratuarında uygun fiksasyonu ve değerlendirilmesi büyük önem kazanmaktadır. Dünyada yaygın olarak kabul edilen görüşe göre bir patoloji laboratuarında incelenen servikovaginal smearler içinde, çalışmada, ASC-US oranının %4-%5 ten fazla olmaması gerektiği söylenmektedir. Oranın daha yüksek olduğu koşullarda laboratuvarın kalite kontrolünün yeniden değerlendirilmesinin uygun olacağı belirtilmektedir. Amerika Birleşik Devletlerinden Rosemarie Rodriguez ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada bu ülkede her yıl incelenen 55 milyon servikovaginal smearin %1-%10.4 ünde ASC-US tarif edilmesi, ASC-US'u en yaygın anormal sitolojik tanı yapmaktadır(25). H.Greenberg ve arkadaşlarının yaptığı Amerika-Meksika sınır bölgesinde yapılan bir çalışmada ise ASC- US oranı %5 bulunmuştur(26).asc-us oranlarını Manos ve arkadaşları %3.50(27), Chieng ve arkadaşları %5.7(28),Stoler ve arkadaşları %2,8(29)olarak bulmuştur. Bu oran bizim çalışmamızda %0.28 olarak saptanmıştır. Bir diğer kalite kontrol indikatörü olarak ASC-US / LSIL oranı gösterilmektedir. Bethesda Sistemi 2001 den önce ASC-US/ LSIL oranı 3/1 olarak kabul edilmekteyken, Bethesda Sistemi 2001 den sonra bu oran 1/1 olarak öngörülmüştür (10). Edmund S.Cibas ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada ABD de ASC-US/LSIL oranı % (1.77) olarak saptanmıştır(30) yılında yapılan bir çalışmada ise ASC-US / LSIL oranı %0,82- %3,68 bulunmuştur(30). Yine F.Nascimento ve arkadaşlarının ABD de yaptığı çalışmada ASC/LSIL oranı 3/1 bulunmuştur(31). Bizim çalışmamızda ise ASC-US/LSIL oranı 1.92 olup, literatürdeki değerlerin ortalarında yer almaktadır. Tüm atipik skuamöz hücre anomalilerini dikkate alıcak olursak batı ülkelerinde ve ülkemizde belirgin farklar ortaya çıkmaktadır. M.Inoue ve arkadaşlarının Japonya da 2006 yılında yaptığı çalışmada LSIL %6, HSIL %1,1, karsinoma %0,2 bulunmuştur(32). 36

41 M. A. Dugan ve arkadaşlarının Kanada da yaptığı bir çalışmada ASC-US %3 - %4, LSIL %10, HSIL %2- %3, AGC %0,1-%1, NSB %51-%58, BHD %25-%27 olarak bulunmuştur(33). Zeynep Kamil Kadın ve Çocuk Hastanesinde 2005 yılında Yaltı ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada, ASC-US %2,45, LSIL %0,23 HSIL %0,15, AGC %0,10 bulunmuştur(34). Ayrıca aynı hastanede yapılan çalışmalarda bulunan sonuçlar şöyledir: LSIL %0.18, HSIL %0.12, ASC-US (1991 Bet.) %1.67, ASC-US (2001 Bet.) %0.26ASC-H (2001 Bet.) %0.16, AGUS (1991 Bet.) %0.46AGC (2001 Bet.) %0.29 (05,05,04,03). Bizim çalışmamızda,17972 adet olgunun 110'u atipik hücre, 9834'ü normal sitolojik bulgu, 3970'i inflamasyon(kronik servisit), 1448 reaktif hücresel değişiklikler,742 RIA+inflamasyon, 993'ü spesifik enfeksiyonlar(509 kandida,440 bakteriyel vaginozis, 44 trikomonas vaginalis), 355'i atrofi,,410'u yetersiz materyal tanısı almıştır. ABD, Kanada, Japonya, Meksika da ASC-US, LSIL, HSIL AGC oranları ile Ümraniye Eğitim ve Araştırma Hastanesi nde yapılan pap-smearlerde atipik skuamöz hücre (ASC-US, LSIL, HSIL, AGC) görülme oranları karşılaştırılınca, oranlarda dikkate değer farklar ortaya çıkmaktadır. Yine Zeynep Kamil Hastanesi ndeki oranlar ise bizim çalışmamıza nispeten yakın bulunmuştur. Bunun sebebi ise toplumumuzun sosyo-kültürel ve dini inanç farklılıklarından kaynaklandığı düşünülmektedir. İnflamasyon ve infeksiyon (kandida, bakteriyel vaginosis, trikomonas) oranları ise daha yüksek bulunmuştur. Bunun nedenleri ise; düşük sosyo-ekonomik düzey, hijyen şartlarının kötülüğü, ilaç tedavilerine uyulmamasıdır yılları arasınındaki 5 yılı kapsayan çalışmamızda ilk yıllardaki inflamasyon ve reaktif hücresel değişiklikler oranının son 3 yılda oransal olarak azalmış ve buna bağlı olarak normal sitolojik bulgular artış göstermiştir. Bu durum büyük oranda göstermektedir ki hastanemizde servikovajinal smear başlangıçta sadece patolojik olgulardan yapılırken son yıllarda olması gerektiği gibi bir tarama yöntemi olarak kabul edilmekte ve servikal patoloji dışındaki nedenlerle başvuran hastalardan da alınmaktadır. Ayrıca yıllarında smear ve ince iğne aspirasyon biyopsi sayılarında dikkate değer artış olmuştur. Buna hastanemizin eğitim ve araştırma hastanesi olması 37

42 nedeniyle başvuran hasta sayısının artışı, akademik kadronun güçlenmesi, hastalara tanı açısından algoritmik yaklaşım içinde olunması neden gösterilebilir. Karabacak T. ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada yetersizlik nedenleri aşırı inflamasyon %38,9, skuamöz hücre azlığı %29,5, aşırı kanama %17,9, kuruma fiksasyon artefaktı %7,4, yayma tekniğinde yetersizlik %2,1, aşırı sitoliz %2,1, klinik bilgi yetersizliği %2,1 olarak rapor edilmiştir(35). Dağlı ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada, endoservikal/metaplazik hücre yokluğu %41,5, aşırı inflamasyon %26,6 skuamöz hücre azlığı %13,6, aşırı kanama %8,1, yayma tekniğinde yetersizlik %4,2, kuruma fiksasyon artefaktı %3,6, aşırı sitoliz %2,3 olarak belirtilmiştir(36). Çalışmamızda ise yetersiz olarak değerlendirilen smearlerin oranları belirlendi ve yetersizlik sebeplerine göre gruplandırıldı. Yetersizlik sebepleri sırasıyla %47,59 iltihap hücreleri, %20,17 kuruma-fiksasyon artefaktı %16,23 eritrosit, %12,28 hiposellülerite, diğer %3,7 olarak izlenmektedir. Yetersizlik sebepleri arasında ise aşırı inflamasyon önemli bir yer tutmaktadır. Genel smear oranında da inflamasyon 3970 gibi yüksek sayıda olduğu görülmektedir. Bu durum da (%22,09)hastanemize başvuran kadınlarda kronik servisitin ve spesifik enfeksiyonların yüksek olduğunu göstermektedir. Bu nedenle örneğin alınmasından önce vaginal akıntının uzaklaştırılması smear kalitesini arttırıcı bir çözüm olabilecektir. Tablo22 Sitolojik tanı Biyopsi tanıları Çalışmalar Hasta Sayısı LSIL-H LSIL HSIL Mcgrath ve ark % Walsh ve ark %38 %3.5 - Booth ve ark %45 %10 %69 Nasser ve ark %29 %15 - Kir ve ark %61 %11 - Elsheikh ve ark %40.7 %13 %74 Total 344 %39.5(n=136) - - HSIL ve ASC-H, 2001 Bethesda Sistemi'nde yerini almış terimlerdir. Önceki çalışmalar da göstermiştir ki, sitolojide ASC-H tanısı alanların, altında HSIL barındırma riski artmıştır(37-42).hsil ın sitolojik erken tanısı ve tedavisi servikal kanser gelişimini önlemede kritik öneme sahiptir(43).birde ne LSIL ve ne de HSIL denebilen sitolojik 38