Ayak Ayak Bileği Ağrılarında Egzersiz Reçeteleme. Prof. Dr. Demet Ofluoğlu Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi İstanbul Hastanesi FTR AD

Transkript

1 Ayak Ayak Bileği Ağrılarında Egzersiz Reçeteleme Prof. Dr. Demet Ofluoğlu Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi İstanbul Hastanesi FTR AD

2 Ayak Ayak bileği Ağrısı Sprain / Strain Tendinit /tenosinovit Kırıklar İnflamatuar artritler: RA, AS Artrozlar Kallositeler Deformiteler Halluks rijidus Halluks valgus Pes planus Nörojenik ağrı Tarsal tünel Morton nöroma Kompleks bölgesel ağrı sendromları Lomber disk hernileri Avasküler nekroz: Freiberg sendromu Tümörler

3 Egsersiz tipleri Fleksibilite egzersizleri: Aktif ROM (dinamik fleksibilite) Pasif ROM (statik fleksibilite) Germe egzersizleri: Pasif germe (statik germe) Aktif germe (balistik germe) Proprioseptif nöromuskuler fasilitasyon (PNF) Mobilizasyon egzersizleri Güçlendirme egzersizleri Izometrik güçlendirme Izotonik güçlendirme Konsantrik Eksantrik Izokinetik Denge-koordinasyon Kardiovasküler fitness Ajilite ve Plyometrik egzersizler

4 Aktif ROM Egzersizleri

5 Pasif ROM /Germe egzersizleri 3-60 s arasında yapılabilir, en konforlu ve etkin olan 15 s süreli germe

6 Pasif ROM /Germe egzersizleri Inversiyon Eversiyon Parmak fleksiyon / ekstansiyon Abdüksiyon / addüksiyon

7 PF Germe Egsersizleri Aşil germe

8 DF Germe Egsersizleri

9 Plantar fasya

10 Balistik germe tekrarlayan sıçrayıcı hareketler Sıçrama tarzı germeler; agonistin kasılması antagonist kasta germe

11 PNF ile Germe Teknikler: Yavaş-döndür-tutgevşe Kas-gevşe Tut-gevşe Tüm tekniklerde agonist ve antagonist kaslarda izometrik ve izotonik kontraksiyon ve gevşeme mevcut Agonist kas maksimal izometrik kontraksiyon yaptığında, antogonist kas grubunda refleks gevşeme

12 Germe Egzersizleri Ağrı sınırında olmalı, ağrıya müsade edilmemeli Öncesinde ve sonrasında mutlaka ısınma ve soğuma periodları olmalı İlk olarak statik germe ve PNF tekniği ile başlanıp, sonra spor aktiviteleri için iyileşme ve tam fleksibilite sağlandığında balistik germelere geçilebilir En az haftada 3 gün yapılmalı, maksimum yarar için haftada 5-6 kez germe önerilmeli

13 Mobilizasyon egzersizleri Distraksiyon hareketi: Superior / inferior Anterior / posterior Medial / Lateral yönlerde

14 Güçlendirme Egzersizleri İzometrik Güçlendirme Eklem hareketi yok Yaralanmaların erken döneminde Belli bir açıda yapıldığı için o açıda güçlenme sağlar Valsalva manevrası olabileceğinden sistolik kan basıncında artış Kontraksiyon sırasında nefes alıp verme önerilir 10 s tut bırak, saat başı 10 tekrar

15 Izometrik güçlendirme DF / PF

16 Izometrik güçlendirme Eversiyon / İnversiyon eversiyon inversiyon

17 Parmak fleksör / ekstansör izometrik güçlendirme ekstansör fleksör

18 Güçlendirme Egzersizleri İzotonik Egzersizler Konsantrik: Kasın boyunun kısalarak kasılması Eksantrik: Kasın boyunun uzayarak kasılması Eksantrik kasılma tipinde daha fazla güç gerektirir motor ünit aktivitesi daha az Oksijen harcanması daha az Yorulmaya direnci daha az Mekanik etkinlik konsantrik egzersizden bir kaç kez daha fazla

19 Dirençi güçlendirme -serbest ağırlıkla-

20 Dirençli ayak bileği plantar fleksiyonu Theraband ile-

21 Dirençli ayak bileği dorsifleksiyonu Theraband ile-

22 Dirençli ayak bileği eversiyon/ inversiyon Theraband ile- eversiyon inversiyon

23 Fleksör intrinsik kasları güçlendirme

24 Dirençli egzersiz tekniği Tekrar : Spesifik hareketi tekrarlama sayısı Maksimum tekrar: Ağırlıkla yapılan bir hareketi maksimum tekrar edebilme sayısı Set: Tekrarların sayısı Yoğunluk: Ağırlığın miktarı Dinlenme periyodları: Setler arası dinlenme Sıklık: 1 hafta içinde egzersizin tekrar sayısı

25 Teknikler DeLorme programı set Ağırlığın miktarı Tekrar 1 10 maksimum tekrarın %50 si maksimum tekrarın %75 i maksimum tekrarın %100 ü 10 Oxford tekniği set Ağırlığın miktarı Tekrar 1 10 maksimum tekrarın %100 ü maksimum tekrarın %75 i maksimum tekrarın %50 si 10 Knight ın DAPRE ( daily adjusted progressive resistive exercise) programı

26 Izokinetik ayak bileği güçlendirme Sabit açısal hızda maksimal dirençli egzersiz Eklem hareket açıklığı boyunca maksimal direnç

27 Yük aktarımı ile güçlendirme Topuk kalkışı Parmak kalkışı Kilonun %20, 50, 75, 100 ü ile yük aktarımı

28 Yük aktarımı Squatlar

29 Denge / propriosepsiyon egzersizleri Gözler açık- kapalı

30 Denge / propriosepsiyon egzersizleri Un-stabil zeminlerde: Oturarak Ayakta destekli-çift ayak-gözler açık gözler kapalı desteksiz-çift ayak-gözler açık gözler kapalı destekli-tek ayak-gözler açık gözler kapalı Desteksiz-tek ayak-gözler açık gözler kapalı

31 Wobble tahtası ile denge ve propriosepsiyon Antero-posterior / medio-lateral yönlerde

32 Kapalı Kinetik zincir / Aerobik egzersizler Stepper Stasyoner bisiklet Leg presler Sliding board

33 Fonksiyonel amaca yönelik egzersiz programları Tam eklem hareket açıklığı olmalı Tam güç olmalı Stabilite tam olmalı Spora dönüşe hazırlık Stabilite testi Gözler açık- gözler kapalı tek bacak üzerinde 30 s squat yapabilmeli

34 Plyometrik egzersizler Kasın eksantrik olarak ani ve hızlı gerilmesini takiben hızlı, ani konsantrik kontraksiyonu ile ortaya çıkan sıçrayıcı hareketler İstirahatteki halinden ne kadar çok gerilirse oluşacak konsantrik kontraksiyonun gücü o kadar fazla Nöromuskuler koordinasyonu artırır

35 Plyometrik egzersizler

36 Ajilite Egzersizleri 8 figuründe koşma Zig-zag koşma W Koşma W

37 Düz koşu Geri koşu Ajilite egzersizleri Geri koşu, yan koşu Yan koşu Carioca Başla / Bitiş Dön ve düz koşu

38 Yüzme ve Akuatik egzersizler Yer çekimi etkisinin az olması Suyun kaldırma kuvveti Tüm egzersiz biçimlerinin su içinde yapılabilmesi Aerobik kapasitede artış Yaralanmaların erken dönemlerinde başlanabilir

39 Ayak Bileği Sprainleri

40 Ligamanlar Ayağın en önemli stabilizatörleri Lateral kollateral ligaman: Ayak bileğinin lateralini destekler, inversiyonu sınırlar Antero-talo- fibular band Kalkaneo-fibular band Posterior talo-fibular band Medial kollateral (Deltoid) ligaman: Ayak bileğinin medialini destekler, eversiyonu sınırlar Tibio-naviküler Antero-talo-fibular Kalkaneo-tibial Posterior talo-fibular Talo-kalkaneal ligaman Tarsal kemikler arası ligamanlar

41 Ayak bileği sprainler En sık yaralanmalar PF ve inversiyonda olur PF da talusun posterioru daralır ve gevşek bir ayak meydana gelir Lateral ayak bileği ligamanları ensık yaralanan ligamanlardır 1 Anterior talofibular ligaman 2 Kalkaneofibular ligaman 3 Posterior talofibular ligaman

42 Sprainlerin derecelendirilmesi Grade 1: minimal şiddette. Makroskopik yırtık yok, hafif şişlik ve ağrı var, fonksiyonel hasar yok, eklem instabilitesi yok. Grade 2: orta şiddette. Ligamanda parsiyel yırtık, orta derecede şişlik ve ağrı, eklem fonksiyonlarında kısmı kayıp ve hafif eklem instabilitesi Grade 3: şiddetli. Komplet yırtık, şiddetli şişlik ve ağrı, yük aktarımında problem ve mekanik eklem instabilitesi

43 Akut faz Grade 1: 1-3 gün Grade 2: 2-4 gün Grade 3: 3-7 gün Hedefler: Şişliği, inflamasyonu ve ağrıyı : PRICE Yeniden yaralanmayı önlemek, immobilizasyon Grade 1 ve 2 Grade 3

44 Subakut faz (3-10 gün) Hedefler: Şişliği, inflamasyonu ve ağrıyı : PRICE Yeniden yaralanmayı önlemek, immobilazsyon + Hareket, güçlendirme ve kontrollü yük verme

45 Subakut faz terapötik egzersizler Aktif ROM: DF, PF, inversiyon/eversiyon, ayak bilek döndürme Güçlendirme Ağrısız aralıkta izometrik güçlendirme Parmaklarla havlu bükme Yerden kağıt gibi cisimleri toplama Proprioseptif eğitim Oturarak denge tahtasında çalışmak Germe Nazik aşil germe Mobilizasyon (sadece grade 1-2 için, sadece DF/PF yönlerinde)

46 Rehabilitatif Faz (10 gün-3 hafta) Hedefler : Eklem hareket açıklığını artırma Güçlendirme Propriosepsiyon eğitimi Ağrısız günlük yaşam aktivitelerini artırma Ağrısız tam yük aktarımı

47 Rehabilitatif Faz Terapötik Egsersizler Germe GCN ve soleus artmış yoğunluklu Eklem mobilizasyonu ( tüm yönlerde) Güçlendirme Yük aktarımı Topuk ve parmaklar üzerinde durma Merdiven basamağı Çeyrek squat Dirençli egzersizler: tüm yönlerde Izometrik Izotonik: teraband Izokinetik egzersizler Denge ve propriosepsiyon

48 Aktiviteye dönüş ve fonksiyonel faz (3-6 hafta) ROM ve güçlendirmeye devam Sportif faaliyetelere yönelik çalıştırma 8 figürü Zig-zag koşu Ajilite egzersizleri Plyometrik egzersizler Progresif yük aktarımı egzersizleri Çok yönlü denge egzersizleri Tam ROM ve gücün %80 nine ulaşıldığında spora dönülebilir

49 Aşil tendiniti Koşucuların %11 inde, 1 mil koşan birisi 1500 kere topuk vuruşu yapar aşırı kullanım sendromu Kalkaneusa yapıştığı yerin beslenmesi az, tendonun metabolik hızı düşük Hazırlayıcı faktörler: %75 inde eğitim problemi mevcut Hızlı tırmanma, ani koşu, ısınma yapmadan spora başlama, engebeli zeminde eğitim, egzersiz yoğunluğunun fazla olması, v.s. Hiperpronasyonda ayak (%56 vakada bildirilmiş) Kalf kaslarının fleksibilite ve gücünde yetersizlik

50 Rehabilitasyon Faz I: 0-6 hafta Ağrı geçene kadar immobilizasyon Anti-inflamatuar tedavi ( NSAİİ, soğuk uygulama) Nazik germe egzersizleri: Aşil ve hamstringler, 3-4 kez/gün Genellikle ağrı 2 haftada geçer Günlük aktivitelere dönüş Izometrik /izotonik güçlendirme Yük aktarımı Denge / propriosepsiyon eğitimi Su içi egzersizler ve yüzme Faz II: 6-12 hafta Ağrısız ise yukardaki aktivitelere devam ve spora dönüş *Ayakkabı modifikasyonu, topuk yükselticisi ve tabanlık

51 Aşil tendon rüptürü Parsiyel / komplet DF da aşırı eksentrik yüklenme neticesinde meydana gelir Klinik bulgular Ağrı Yük vermede zorluk Şişlik ve inflamasyon Palpable defekt Thompson testi

52 Aşil tendon rüptürü tedavi Konservatif tedavi Parsiyel yırtıklar veya yaşlı, kronik hastalığı olup cerrahiyi kaldıramayacak hastalarda konsevatif tedavi 20 derece PF da 8 hafta immobilizasyon, yük verilmemeli 6-8 hafta arasında PF derecesi giderek azaltılır Alçı açıldıktan sonra nazik ROM ve germe egzersizlerine başlanır 8 haftadan sonrsa cm topuk yükselticisi ile yük aktarımı verilir ve 3 ay süre ile kullanılır 8. haftadan sonra progresif dirençli egzersizlere başlanır Koşulara 6. aydan sonra başlanmalı

53 Aşil tendon rüptürü tedavi Cerrahi Tedavi sonrası 20 PF da immobilizasyon (Cam botu), 4 hafta yük verilmez 4 haftadan sonra immobilizer ile yük verilmeye başlanır 1. haftada itibaren ROM egzersizleri, 2x5 tekrarlı, 3 kez/gün 1. aydan sonra ayak bileği dereceli olarak nötral pozisyona getirilir 6. haftadan itibaren ayak bileği nötralde olacak şekilde immobilizer ile yürüme ( 8 haftaya kadar) 8. haftadan itibaren güçlendirme eğitimi Tam ROM ve gücün %50 si kazanılınca denge ve koordinasyon egzersizleri 3. ayda hafif koşular ve 6. aydan sonra spora ve fonksiyonelliğe yönelik egzersizler

54 Plantar fasiitis Plantar fasya irritasyonu Plantar fasya longitudinal ark desteği Etyoloji: Idiopatik Anormal dizilim: Pes kavus Pes planovalgus Ayak pronasyonu (pes planus) Bacak boy farkı Aşırı yüklenme: Gergin aşil Yağ dokusu atrofisi Sistemik faktörler: obezite, inflamatuar hastalıklar Tuzak nöropatileri: tibial sinir medial dal, abd digiti quinti siniri Subkalkaneal bursit Kalkaneal tuberositi gibi kemik deformiteler

55 Plantar fasiitis egzersizleri Plantar fasya germe Güçlendirme Gastrokinemius / Soleus germe

56 Halluks rijidus Faz I: Akut alevlenme fazı 0-6 gün Ağrı, inflamasyon kontrolü Ağrı sınırında PROM / AROM MTP eklem çevresi için izometrik güçlendirme Plantar fasya germe (şişe ile) Aerobik aktiviteler: Yüzme, bisiklet Faz II: Subakut faz 1-6. Haftalar PROM / AROM devam Plantar fasya germe Gastrokinemius germe Progresif güçlendirme Havlu bükme Cisim toplama Denge tahtası ile egzersizler Aerobik aktiviteler: slide board, bisiklet, yüzme devam

57 Halluks rijidus Faz III: spora dönüş ROM ve germe egzersizlerine devam Ağrısız koşma Plyometrik ve ajilite egzersizleri

58 Shin Splint Muskulotendinöz yapıların aşırı kullanımı Koşucularda veya danscı gibi sporcularda sık Anterior shin splint: Tibianın lateralinde ve anterior kompartmandaki dokuların aşırı kullanımı Tibialis anterior ve parmak ekstansörleri Uzun süre ve zorlu DF aktivitelerinden sonra görülür Posterior shin splint: Tibianın posterio-medialindeki yapıların aşırı kullanımı Posterior tibial, parmak fleksörleri Uzun ve zorlu PF aktivitelerinden sonra görülür

59 Shin Splint Rehabilitasyonu Faz I: 0-6 gün Yük bindirmeyen aktiviteler PROM ve germe egzersizleri Su içi egzersizler Faz II: 1-6 hafta PROM ve AROM egzersizleri Germe egzersizleri İzometrik güçlendirme progresif dirençli güçlendirme Havlu bükme Yük aktarımı Denge / propriosepsiyon Aerobik egz: bisiklet Faz III: spora dönüş Güçlendirme Denge / pripriosepsiyon Koşu ve aerobik egzersizler Ajilite egzersizleri

60 Yaralanmalar ve Rehabilitasyon Prensipleri Faz I: Akut dönem Faz II: İyileşme dönemi Faz III: Fonksiyonel dönem ve aktiviteye dönüş

61 Akut dönem Hedefler: Klinik semptomları : ödem, ağrı Doku yeniden yaralanmasını önlemek EHA ve fleksibiliteyi korumak ve/veya artırmak Protection Rest Ice Compression Elevation PRICE

62 Akut Dönem İlerleme kriterleri Ağrının kontrol altına alınmış olması Yeterli doku iyileşmesi Normale yakın EHA İYİLEŞME DÖNEMİ

63 İyileşme Dönemi Hedefler: Ağrı kontrolü Yeni yaralanmaları önleme EHA yı koruma ve artırma Güçlendirme Mobilizasyon ve yük aktarımı Günlük yaşam aktivitelerine hazırlık

64 İyileşme Dönemi İlerleme kriterleri Ağrı olmaması Tam doku iyileşmesi Tam EHA Gücün %75-80 nine ulaşılmış olması FONKSİNOYEL DÖNEM

65 Fonksiyonel Dönem EHA artımı Güçlendirme Endurans egzersizleri Kardiovasküler fitness Tam yük aktarımı Günlük yaşam aktiviteleri Fonksiyonel çalışmalar Spora hazırlık

66 Egzersiz sıralaması 1 PROM / AROM 2 Güçlendirme egzersizleri 3 Kısmı yük aktarımı egzersizleri 4 Tam yük aktarımı egzersizleri 5 Denge tahtası egzersizleri 6 Hafif koşu 7 Koşu temposunda artış 8 Zıplama, hoplama 9 Geri koşu 10 8 figürü, zig-zag koşu 11 Plyometrik egzersizler

67 Rehabilitasyon Hedefleri Ağrı ve inflamasyonla mücadele Yardımcı cihazlarla zedelenmiş dokuyu koruma Eklem hareket açıklığının ve fleksibilitenin yeniden kazanılması Yumuşak doku kısalıkları ve kontraktür gelişimini önleme Kas atrofilerini engelleme ve kas kuvvetlerini arttırma Propriosepsiyonun yeniden kazanılması Genel fitness ile performansı arttırma Çeviklik, beceri ve spora özel hareketler Spora özel antrenmana tam dönüş

68