ÇOK DÜŞÜK DOĞUM AĞIRLIKLI YENİDOĞANLARDA MORTALİTE VE MORBİDİTE ORANLARI

Transkript

1 T. C. Sağlık Bakanlığı Okmeydanı Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Kliniği Şef: Prof.Dr. Asiye NUHOĞLU ÇOK DÜŞÜK DOĞUM AĞIRLIKLI YENİDOĞANLARDA MORTALİTE VE MORBİDİTE ORANLARI (Uzmanlık Tezi) Dr. Yekta CANBAK İSTANBUL 2009

2 ÖNSÖZ Hastanemiz başhekimi, Sayın, Doç. Dr. Adem AKÇAKAYA ya Uzmanlık eğitimim boyunca, yetişmemde katkıları olan, başta Klinik Şefim Prof. Dr. Asiye NUHOĞLU olmak üzere, Klinik Şef Yardımcımız Dr. Fügen PEKÜ, Başasistanımız Dr. Emine TÜRKKAN a, Herzaman yanımda olan Dr. İbrahim ŞİLFELER, Dr.Bayram Ali DORUM ve Dr.Hilal KURNAZ a teşekkürü bir borç bilirim. Uzm. Dr. Şahin HAMİLÇIKAN a, tüm uzman hekimlere ve beraber çalıştığım asistan arkadaşlarıma, Tezimin istatistiklerinin yapılanmasındaki desteğinden dolayı Sayın A.Rana KONYALIOĞLU na, Çalışmaya katılan tüm çocuk ve ailelerine, Sevgisini her zaman içimde hissettiğim anne ve babama, abime, Asistanlığım boyunca her türlü sorunumda yanımda olan, sevgili eşime teşekkür ederim. Dr. Yekta Canbak İSTANBUL 2009 ii

3 İÇİNDEKİLER ÖNSÖZ... ii İÇİNDEKİLER... iii KISALTMALAR... iv TABLO LİSTESİ... vi ŞEKİL LİSTESİ... viii ÖZET... ıx 1. GİRİŞ VE AMAÇ GENEL BİLGİLER Prematüritenin Tanımı Gestasyon Yaşının Belirlenmesi Prematüre Doğumun Saptanabilen Nedenleri Prematürelerin Fizyolojik Özellikleri Prematüre İnfantların Genel Sorunları Respiratuar Distres Sendromu (RDS) Kronik Akciğer Hastalığı Germinal Matriks-İntraventriküler Kanama (GM-IVK) Patent Ductus Arteriozus (PDA) Prematüre Apnesi Asfiksi Prematüre Retinopatisi (ROP) Nekrotizan Enterokolit (NEK) Hipotermi Enfeksiyonlar Sıvı Ve Elektrolit Dengesi Glukoz; Kalsiyum ve Fosfor Dengesi Prematüre Anemisi Hiperbilirübinemi Yenidoğanın Transportu YÖNTEM VE GEREÇLER BULGULAR TARTIŞMA KAYNAKLAR iii

4 KISALTMALAR AGA: Appropriate for Gestational Age BPD: Bronkopulmoner displazi CRP: C Reaktif Protein C/S: Cesarean Section ÇDDA: Çok Düsük Dogum Agırlıgı DA: Dogum Agırlıgı DDA: Düsük Dogum Agırlıgı DİK: Dissemine İntravasküler Koagulasyon EDDA: Ekstrem Düsük Dogum Agırlıgı ELBW: Extremely Low Birth Weigth EMR: Erken Membran Rüptürü FiO2: Fraction of inspirerd oxygen FPF: Fibroblast Pnömosit Faktör GH: Gestasyon Haftası IKK: İntrakranial Kanama IVK: İntraventriküler Kanama IUGR: Intrauterin Growth Retardation KAH: Kronik Akciger Hastalıgı LBW: Low Birth Weight LGA: Large for Gestational Age MV: Mekanik Ventilatör NEK: Nekrotizan Enterokolit NICHD: National Institute of Child Health and Human Development NRP: Neonatal Resuscitation Program NVY: Normal Vajinal Yol PAF: Platelet Aktive Edici Faktör PaCO2: Partial Pressure of Carbondioxide PDA: Patent Duktus Arteriozus PO2: Pressure of Oxygen PVK: Periventriküler Kanama RDS: Respiratuar Distres Sendromu ROP: Retinopathy of Prematurity iv

5 SGA: Small for Gestational Age SP-A: Surfaktan Protein A SP-B: Surfaktan Protein B SP-C: Surfaktan Protein C USG: Ultrasonografi VLBW: Very Low Birth Weight WHO: World Health Organization v

6 TABLO LİSTESİ Tablo 2.1: Yeni Ballard Skorlaması - Fiziksel Olgunluk.. 4 Tablo 2.2: Yeni Ballard Skorlaması - Nöromusküler Olgunluk. 5 Tablo 2.3: Toplam puana göre gebelik haftasının belirlenmesi. 5 Tablo 2.4: KAH nın klinik evrelendirmesi.. 12 Tablo 2.5: KAH nın radyolojik evrelendirmesi.. 12 Tablo 2.6: Nakil edilecek yenidoğanda stabilizasyon kriterleri.. 31 Tablo 4.1: Tüm hastaların doğum yerlerine göre dağılımı. 35 Tablo 4.2: Tüm hastaların doğum şekillerine göre dağılımı Tablo 4.3: Hasta gruplarının doğum yerlerine göre dağılımı.. 35 Tablo 4.4: Hastaların doğum yerlerine göre exitus oranları Tablo 4.5: Tüm hastaların çoğul gebelik oranları Tablo 4.6: Çoğul gebelik oranları Tablo 4.7: Çoğul gebelik varlığına göre exitus oranları Tablo 4.8: Hastaların gestasyonel haftalarına göre dağılımı Tablo 4.9: Hastaların gestasyonel haftalarına göre mortalite oranları. 36 Tablo 4.10: Tüm hastaların cinsiyet dağılımları Tablo 4.11: Gruplara göre cinsiyet dağılımı Tablo 4.12: Hastaların cinsiyetlerine göre mortalite oranları Tablo 4.13: Hastaların doğum kilolarına göre dağılımı.. 38 Tablo 4.14: Hastaların doğum kilolarına göre exitus oranları Tablo 4.15: Hasta gruplarının yatış süresi ve MV süresi açısından karşılaştırılması Tablo 4.16: Exitus olan ve olmayan hastaların karşılaştırılması Tablo 4.17: Neonatal resüsitasyon uygulanan hastaların doğum kilolarına göre dağılımı Tablo 4.18: NRP varlığına göre exitus oranları.. 41 Tablo 4.19: Hasta gruplarında İUGR dağılımı Tablo 4.20: İntrauterin gelişme geriliği varlığına göre mortalite oranları.. 41 Tablo 4.21: Hasta gruplarında RDS ve Surfaktan kullanımı dağılımı Tablo 4.22: RDS varlığı ve Surfaktan kullanımına göre exitus oranları Tablo 4.23: Cinsiyete göre RDS dağılımı Tablo 4.24: RDS gelişen ve gelişmeyen hastaların karşılaştırılması.. 44 Tablo 4.25: Hasta gruplarında ROP dağılımı vi

7 Tablo 4.26: ROP mevcudiyetine göre hastalarda mortalite oranları.. 44 Tablo 4.27: Hastalar arasında NEK dağılımı Tablo 4.28: Tüm hastalarda NEK varlığında mortalite oranları. 45 Tablo 4.29: Hasta grupları arasında IVK (intraventriküler kanama) dağılımı Tablo 4.30: IVK varlığına göre mortalite oranları.. 45 Tablo 4.31: Gruplar arasında KAH dağılımı Tablo 4.32: KAH olan hastalardaki mortalite oranları.. 46 Tablo 4.33: Gruplar arasında PVL dağılımı Tablo 4.34: PVL varlığına göre mortalite oranları Tablo 4.35: Hasta grupları arasında mortalite oranları Tablo 4.36: Tüm hastaların morbidite ve mortalite oranları Tablo 4.37: Hasta grupları arasında morbiditesiz sağkalım oranlarımız Tablo 5.1: Türkiye yenidoğan yoğun bakım ünitelerinde doğum ağırlığına göre mortalite oranları.. 51 Tablo 5.2: Türkiye yenidoğan yoğun bakım ünitelerinde gestasyon yaşlarına göre mortalite oranları.. 51 Tablo 5.3: Çok düşük doğum ağırlıklı bebeklerde RDS insidansı. 52 Tablo 5.4: Çok düsük doğum ağırlıklı bebeklerde KAH insidansı 53 Tablo 5.5: Prematüre retinopatisi sıkılığını karşılaştıran bazı çalışmaların özeti vii

8 ŞEKİL LİSTESİ Şekil 2.1: Lubchenko nun intrauterin büyüme ergisi.. 3 Şekil 2.2: Yenidoğanda soğuk stresin etkileri. 25 Şekil 4.1: Gruplara göre cinsiyet dağılımı.. 37 Şekil 4.2: Hastaların cinsiyetlerine göre mortalite oranları 38 Şekil 4.3: Exitus olan ve olmayan hastaların doğum kilosu ortalaması. 38 Şekil 4.4: Doğum kilolarına göre exitus oranları. 39 Şekil 4.5: Hastaların doğum kilolarına göre yatış süreleri.. 40 Şekil 4.6: Hastaların RDS varlığına göreexitus oranları Şekil 4.7: Hastaların RDS varlığına göre doğum kilosu ortalaması 43 Şekil 4.8: Hastaların RDS varlığına göre yatış süresi ve gestasyonel hafta yönünden karşılaştırılması Şekil 4.9: Hasta grupları arasında morbidite oranları. 47 Şekil 4.10: Ex olan hastalarla yaşayan hastaların gestasyonel haftaları ve yatış süreleri açısından karşılaştırılması.. 48 viii

9 ÖZET Sağlık Bakanlığı İstanbul Okmeydanı Eğitim ve Araştırma Hastanesi Yenidoğan Yoğun bakım ünitesinde tarihleri arasında yatarak tedavi alan çok düşük doğum ağırlıklı prematüreler arasında çalışma kriterlerine uyan 94 olgu çalışmaya alındı. Bu olguların verileri kaydedilip istatistiksel incelemeleri yapıldı. Çalışmamızda çok düşük doğum ağırlıklı bebeklerde mortalite oranı % 25,5 olarak bulundu. Olgular doğum ağırlıklarına göre gruplandırıldığında mortalite oranı gram arasında % 100, gram arasında %90, gram arasında %50, gram arasında %8,7, gram arasında ise % 4,8 olarak bulundu. Doğum ağırlığı arttıkça mortalite oranı azalmakta olup bu fark istatistiksel açıdan anlamlı saptandı (p<0.05). Ölen olgularda ortalama gestasyonel yaş 26 hafta bulunurken yaşayanlarda 30,6 hafta bulundu. Gruplar arasındaki ortalama gestasyon haftaları arasındaki farklılık istatistiksel olarak anlamlı saptandı (p<0,05). Gestasyon haftalarına göre mortalite oranlarımız, 22-24, 25-26, 27-28, 29-30, ve gestasyonel haftalara göre sırasıyla %100, % 90, %30,7, % 10, % 3,0 ve %0 bulundu. Çalışmamızda erkek olgularda %48,6 olan mortalite oranının kız olgularda %51,4 e yükseldiği gözlense de bu fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı. En sık karşılaşılan anneye ait risk faktörleri preeklampsi/eklampsi (%26.3) olup sonuçlarımız NICHD Neonatal Network grubunun verileri ile uyumluydu. Çalışmamızda gram arasında RDS oranı %100, gram arasında %93,8, gram arasında %78,3 ve gram arasında %47,6 olup RDS (+) ve RDS (-) gruplarının cinsiyet dağılımları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık gözlenmedi (p=0,191). Ancak erkek bebeklerde RDS(+) olasılığı kız bebeklerden 1.81 (0,74-4,42) kat riskli bulundu. ix

10 Çalışmamızda KAH oranı %8,5 olup ülkemizdeki verilerle uyumluydu. Doğum ağırlığına göre gruplandırdığımızda gram arasında % 12,5, gram arasında %21,7 ve gram arasında % 2,4 bulundu gram grubunda KAH oranı diğer gruplara göre anlamlı derecede düşük bulundu (p=0,033) gram grubunda KAH görülme sıklığının gram grubuna göre daha yüksek olması gram grubundaki mortalite oranının belirgin olarak yüksek olmasına bağlandı. Çalışmamızda ağır İVK sıklığı %13,8, PVL sıklığı %8,5 saptandı. <750 gr, gr, gr, >1250 gr doğum kilosu gruplarının IVK varlığı dağılımları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık gözlendi (p=0,0001) gr, >1250 gr gruplarında IVK varlığı oranının düşük olduğu gözlendi. Evre III-IV Nekrotizan enterokolit yalnızca 2 (%2,1) olgumuzda görüldü Çalışmamızda Evre III ROP oranı %7,4 saptandı gram ın altındaki hastalarda bu oran %11,5 olup her iki oran da literatür verileri ile uyumlu bulundu. Hasta grupları arasında ROP dağılımları açısından istatistiksel olarak anlamlı farklılık gözlenmedi (p=0,361). Bu durum vaka sayısının az olmasına bağlandı. Çalışmamızda ciddi morbiditesiz sağ kalım %71,3 olup <750 gr, gr, gr, >1250 gr morbiditesiz sağ kalım varlığı dağılımları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık gözlendi (p=0,0001). >1250 gr grubunda morbiditesiz sağ kalım varlığı oranının yüksek olduğu gözlendi. Ünitemizde % 25.5 olarak belirlediğimiz mortalite oranının doğum öncesi bakım şartlarının düzeltilmesi, steroid kullanımının artması, doğum öncesi bakım eksikliği nedeniyle sık karşılaştığımız erken neonatal infeksiyonların azalması ve transport koşullarının düzeltilmesi ile daha iyiye gideceği kanısındayız. x

11 1. GİRİŞ VE AMAÇ Tüm dünyada neonatal mortalite oranı gelişen teknoloji, kullanıma giren yeni ilaçlar ve artan bilgi birikimi nedeniyle belirgin bir şekilde azalmasına rağmen halen önemini korumaktadır (1). Dünyada bebek ölümleri içerisinde yenidoğan ölümleri üçte iki kuralına uymakta, bebek ölümlerinin üçte ikisi ilk ayda, ilk aydaki ölümlerin üçte ikisi ilk haftada, ilk haftadaki ölümlerinde üçte ikisi ilk günde olmaktadır. Yenidoğan bebek ölümlerinin %30 u perinatal asfiksiye, %30 u enfeksiyonlara, %25 i prematüreliğe, %10 u konjenital malformasyonlara bağlıdır. Düşük doğum ağırlıklı bebekler, yenidoğan ölümlerinde en önemli risk faktörüdür (2-3). Prematüre doğumların yaklaşık %25-30 nu oluşturan çok düşük doğum ağırlıklı (VLBW; < 1500g) prematüreler, daha farklı ve ağır seyreden postnatal sorunları nedeniyle morbidite ve mortalitesi yüksek bir grubu oluşturmaktadır. Özellikle son iki dekatı aşkın bir süredir perinatal ve neonatal bakımdaki ilerlemeler sayesinde VLBW infantların sağkalım oranlarında belirgin artış sağlanmıştır. Preterm doğum riski olan gebelere doğum öncesi steroid kullanılması, respiratuvar distres sendromunun önlenmesi ve tedavisinde ekzojen surfaktan uygulanması ve mekanik ventilasyon tedavisindeki yeni stratejiler bu yenilikler içinde en önemli olanlarıdır (4,5,6,7,8,9) li yılların başlangıcında yenidoğan yoğun bakım ünitelerinin kurulması ile VLBW infantlarda %50 olan sağkalım oranı %80 lere çıkmıştır.(4,10,11) Ancak tüm bu gelişmelere rağmen gelişmiş ülkelerde 25 haftalıkken doğan bebeklerin yaklaşık yarısı ölmektedir. Gelişmiş ülkelerde bile çok küçük prematüre bebeklerde mortalitenin yanı sıra morbidite de oldukça yüksektir.(12) Bu konularda yapılmış çalışmaların çoğu gelişmiş ülkelerin sonuçlarını yansıtırken, gelişmekte olan ülkelere ait çok az sayıda veri mevcuttur. Bu çalışmada, Ocak 2007 ile Aralık 2008 tarihleri arasında Sağlık Bakanlığı İstanbul Okmeydanı Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Kliniği yenidoğan yoğun bakım ünitesinde izlenen VLBW preterm infantların, mortalite ve morbidite oranlarının retrospektif olarak değerlendirilmesi amaçlandı. Bunlara ek olarak, bu verilerle gelişmiş ülkelerde daha önceden bildirilen benzer veriler karşılaştırıldı. 1

12 2. GENEL BİLGİLER 2.1 Prematüritenin Tanımı Son adet tarihinin ilk gününden itibaren 37.gestasyonel haftayı tamamlamadan doğan bebekler Dünya Sağlık Örgütü tarafından doğum ağırlığına bakılmaksızın premature olarak kabul edilmiştir. Geçmiş yıllarda 2500 gramın altında doğan bebekler için premature tanımı kullanılırken günümüzde 2500 gramın altında doğan bebekler için nedene bakılmaksızın düşük doğum ağırlıklı bebek tanımı kullanılmaktadır (12). Doğduklarında vücut ağırlıkları 2500 gr ın altında olan bebeklere düşük doğum ağırlıklı bebek (LBW, Low-Birth-Weight), 1500 gr ın altında olan bebeklere çok düşük doğum ağırlıklı bebek (VLBW, very LBW) denir (13) gramın altında doğan bebekler aşırı düşük doğum ağırlıklı bebek (Extremely Low Birth Weigth -ELBW) olarak sınıflandırılmaktadır. Preterm bebeklerin %65-70 i 36 haftalıktan büyük ve 1500 gramın üzerindeki sınırda vakalardır (14). Pretermler gestasyon yaşlarına göre, ileri derecede preterm (24-31 hafta), orta derecede preterm (32-36 hafta), sınırda preterm (37.hafta) olarak da tanımlanabilir (13). Yenidoğan bebekler hem gebelik yaşlarına, hem de o gebelik yaşına göre beklenen vücut ölçümlerine göre değerlendirilmelidir. Lubchenco eğrileri ile intrauterin büyüme ve gelişmesi değerlendirilen yenidoğan bebekler 3 gruba ayrılır (Şekil 2.1). 1. Gebelik yaşına göre tartısı düşük grup (SGA-Smal for Gestational Age): İntrauterin büyüme eğrilerinde doğum ağırlıkları gestasyon yaşına göre 10. persentilin altında olan bebekler. 2. Gebelik yaşına göre uygun kiloda (AGA-Appropriate for Gestational Age): persentildeki bebekler. 3. Gebelik yaşına göre tartısı büyük (LGA-Large for Gestational Age): 90. persentilin üzerindeki bebeklerdir (15). 2

13 Şekil 2.1: Lubchenko nun intrauterin büyüme ergisi. 2.2 Gestasyon Yaşının Belirlenmesi Gestasyonal yaşın belirlenmesini 3 farklı değerlendirmenin kombinasyonu ile yapmak mümkündür: 1.Obstetrik tarihler, 2.Obstetrik tarihlerin gebelikteki klinik değerlendirme ve ultrasonografik ölçümlerle tespiti, 3.Yenidoğanın klinik muayenesi ve gestasyonel yaşın Dubowitz veya yeni Ballard skorlaması ile nörolojik ve fiziksel karakteristiklerinin değerlendirilmesi (16). Prenatal dönemde izlem yeterli değilse ve annenin son adet tarihi tam olarak bilinmiyorsa doğru bir şekilde gebelik yaşının belirlenmesi için bebeğin fiziksel gelişme ve nörolojik kriterlerini içeren kompleks skorlama sistemleri kullanılır. Dubowitz ve arkadaşlarının yaptığı puanlama sistemi 1970 li yıllarda en sık 3

14 kullanılan yöntemdi. 11 fiziksel ve 10 nörolojik kriterin beraber kullanıldığı bu skorlama sistemi, uygulama zorluğu nedeniyle günümüzde kullanılmamaktadır (17). Ballard ve arkadaşları ise bu sistemi kısaltarak 6 nörolojik ve 7 fiziksel kriteri kullanmışlardır. Günümüzde yaygın olarak kullanılmakta olan bu değerlendirme, ileri derecede prematüre infantların gestasyon yaşını belirlemede daha hassas olduğu için, Ballard JL ve arkadaşları tarafından nörolojik kriterler gözden geçirilerek Yeni Ballard şeklinde değiştirilmiştir. Tablo 2.1: Yeni Ballard Skorlaması - Fiziksel Olgunluk. Skor A.Deri Kalınlık Görünüm Renk Yüzeyel venler Çatlak Çok ince Saydam İnce Yarı saydam Kırmızı - İnce Düz Pembe Belirgin - Orta Yüzeyel soyulma Az sayıda ve ince Orta - Soluk alanlar Seyrek ve yüzeysel - B.Lanugo Yok Seyrek Bol İnce Yeryer dökük C.Ayak tabanı Uzunluk Çizgiler D.Meme Areola Meme başı E.Göz/Kulak Göz kapakları Kulak kıvrımları Kıkırdak Katlanma F.Genital Testisler Scrotumrugalar Kız >40mm -1 <40mm -2 - Fark edilmez - Kapalı Gevşek -1 Sıkı Düz Klitoris belirgin Labia düz >50mm Yok Zor farkedilir - Açık Yok Yok Belirsiz Belirgin klitoris Küçük L. Minör Hafif kırmızı 1/3 önde 2/3 önde Düz Yok Hafif Yok Yavaş Üstkanalda Seyrek Belirgin klitoris Büyümüş L. Minör Hafif 1-2mm Orta Yumuşak Çabuk Kanalda Az sayıda L.major ve minör aynı büyüklükte Kabarık 3-4mm Tam Orta Hemen İnmiş Bol L.major büyük L.minör küçük Kalın Parşomen Normal Yok Derin Çoğu yerde dökük Tüm tabanda Tam 5-10mm Tam Sert Hemen Pandüler Derin Klitoris Ve Lminör tamamen örtülmüş Sert Çatlak ve buruşuk 4

15 Yeni Ballard Skorlaması, özellikle küçük prematürelerin değerlendirilmesinde değerli bir skorlama yöntemidir. Bu skorlama ile 20 ile 44 hafta arasındaki bebeklerin gestasyonel yaşı saptanabilmektedir. Postnatal dönemde 26 hafta ve daha küçük bebeklere ilk 12 saatte, 26 haftanın üzerindekilere 96. saate kadar uygulanabilmektedir. 6 fizik ve 6 nöromüsküler kriterden oluşur. Elde edilen skorun karşına gelen rakam, o bebeğin gebelik haftasını verir (Tablo 2.1,2.2,2.3) (18,19). Tablo 2.2: Yeni Ballard Skorlaması - Nöromusküler Olgunluk. Skor Postür Kare pencere testi Dirsek açısı Poplitea l açı Çaprazl ama testi Topuk kulak testi Toplanan puanlardan elde edilen skorun karşısına denk gelen hafta çocuğun gestasyon yaşını gösterir (Tablo 2.3). Tablo 2.3: Toplam puana göre gebelik haftasının belirlenmesi. Skor Hafta Prematüre Doğumun Saptanabilen Nedenleri Erken doğumların bir bölümünde neden belirlenemez. Preterm doğumda etyoloji multifaktöriyeldir ve fetal, plasental, uterin, ve maternal faktörler arasında kompleks etkileşim sonucu oluşur. Prematüre doğum, intrauterin gelişme geriliği ve düşük sosyoekonomik durum arasında güçlü bir korelasyon mevcuttur. Preterm 5

16 doğumlar ve düşük doğum ağırlıklı bebeklerle ilişkili faktörleri birbirinden ayırmak genellikle zordur. Bunun yanında sık doğum, anne yaşı (<16 yaş, >35 yaş), annede asemptomatik bakteriüri, daha önce prematüre veya LBW infant doğum öyküsü, gebeliklerin arasının kısa olması preterm doğum için önemli risk faktörleridir (12,20). Prematüre doğumun belirlenebilen sebepleri aşağıda sıralanmıştır (13). Fetus ile ilgili Fetal distres Çoğul gebelik Non immun hidrops Eritroblastosis Plasenta ile ilgili Plasental yetmezlik Plasenta previa Abrubtio plasenta Uterus ile ilgili Uterus anomalisi Serviks yetersizliği Maternal Preeklampsi Kronik hastalık (Siyanotik kalp hastalığı, böbrek hastalıkları) Enfeksiyon (Listeria monositogenez, grup B streptokoklar, üriner sistem infeksiyonları, bakteriyel vajinosis, korioamnionit) İlaç kullanımı (Kokain) Diğer Erken membran rüptürü Polihidramnioz 6

17 Iatrojenik 2.4 Prematürelerin Fizyolojik Özellikleri Pretermlerin özellikleri onların karşılaştığı sorunlarında birer nedenidir. 1. Kahverengi yağ dokusu ve kas kitlesinin azlığı yanında, vücut ağırlığına oranla cilt yüzeyinin fazla olması prematüreleri hipotermi ile karşı karşıya bırakan nedenlerdir. 2. Akciğerlerin immatür olması nedeniyle solunum sorunları ilk sırada yer almaktadır. 3. Santral sinir sisteminde solunum ve dolaşım sisteminin immatüritesine bağlı santral apne ve bradikardi yine sık rastlanan sorunlardandır. 4. PDA (Patent Ductus Arteriosus) nın varlığı soldan sağa şanta neden olarak pulmoner fizyolojinin bozulmasına katkıda bulunur. 5. Serebral damarların immatür olması intravenrtiküler germinal matriks kanamalara yol açar. 6. Enfeksiyonlara eğilim artmıştır. 7. Glikojen, kalsiyum ve demir depoları azdır (20,21). Bu durum hipoglisemi, hipokalsemi ve erken fizyolojik anemi gözlenmesine neden olabilir. 8. Sıvı elektrolit bozuklukları böbrekteki glomerülotubuler yetersizlik nedeniyle sık karşılaşılır. Bu durum özellikle gestasyon haftası <32 hafta olan pretermlerde belirgindir. Yeterli miktarda sıvı replasmanı yapılmaması, kolaylıkla hipernatremik dehidratasyon, asidoz ve hipotansiyon gelişmesine neden olur. Fazla sıvı verilmesi ise PDA (Patent Ductus Arteriosus), BPD(Bronkopulmoner Displazi), İVK (İntraventriküler Kanama) ve NEK (Nekrotizan Enterokolit) gelişme riskini arttırmaktadır (22). 2.5 Prematüre İnfantların Genel Sorunları Respiratuar Distres Sendromu (RDS) Hyalen Membran Hastalığı olarak da bilinen RDS, genellikle 34 haftanın altındaki prematüre bebeklerde doğumdan sonraki 4-6 saat içerisinde görülen, 7

18 solunum yetmezliğine neden olan bir tablodur. Prematür bebeklerin en önemli mortalite ve morbidite nedenlerinin basında gelen RDS nin esas nedeni, erken doğum nedeniyle akciğerlerin gelişimsel aşamalarını tamamlayamamasıdır (23,24,25). Respiratuar distres sendromu tüm yenidoğanların ortalama %1-2 sinde görülür (23,25). Amerika Birleşik Devletleri nde her yıl , 7ngiltere de 8000 bebek RDS nedeniyle tedavi edilmektedir (23,25). İnsidansı ve ağırlığı gestasyon haftası ve doğum ağırlığı azaldikça artar (25). RDS gestasyon haftasindaki bebeklerin %50-85 inde görülürken, haftalarda sıklık %40 a, 34.haftada %10-15 e ve 36 haftada %1 e iner (24). Respiratuar distres sendromu ve prematürenin kronik akciğer hastalığının gelişimindeki esas neden, akciğer gelişimi tamamlanmadan doğumun gerçekleşmesidir. Bu anatomik gelişimdeki eksiklik beraberinde surfaktan eksikliğini de getirmekte ve akciğerlerin solunum işlevi gerçekleşememektedir (23,24,25). Respiratuar distres sendromu nedeniyle kaybedilen bebeklerin akciğerleri makroskopik olarak karaciğer dokusuna benzer şekilde havasız ve kırmızı görünümdedir. Mikroskopik incelemede ise yaygın atelektazi vardır ve açık alveol sayısı çok azdır. Alveol duktusları ve bronşiollerde eozinofilik özellikte bir membran uzanır. Hasarlanmış epitel artıklar ve kandan oluşan fibrinöz özellikteki bu membran nedeniyle RDS başlangıçta hyalen membran hastalığı olarak adlandırılmıştır (25). Genellikle bebek doğumdan sonraki ilk saatlerde solunum sıkıntısı bulguları göstermeye baslar yılında Rudolph ve Smith RDS tanısı için kriterleri; doğumdan sonraki ilk 4 saatte ortaya çıkan ve 24 saat boyunca devam eden; takipne (solunum sayısı> 60/dk), inleme, interkostal-subkostal retraksiyon ve siyanoz olarak tanımlamıştır. Fizik muayenede bu bulgulara ek olarak; akciger havalanmasında azalma, raller, apne, solukluk, bradikardi, hipotansiyon ve ödem olabilir(26). Tanıda akciğer grafisinde hava bronkogramları ve yaygın retikülogranüler paternin görülmesi önemlidir. Hiç havalanmayan akciğerdeki görüntü ise buzlu cam görüntüsü olarak tanımlanır. Akciğer grafisi solunum sıkıntısı yapan pnömotoraks, 8

19 konjenital anomali, ıslak akciğer ve pnömoni gibi diğer hastalıkların ayırıcı tanısında da yardımcıdır. Kan gazları respiratuar asidoz ve hipoksemiyi işaret eder. Tedavide eksik olan surfaktanın intratrakeal yolla yerine konması, kan gazı parametrelerinin optimumda tutulması için solunum destek tedavisi verilmesi ve bu süreçte gerek surfaktan döngüsünü inhibe eden, gerekse prematüre bebegin kaybedilmesine ya da morbiditesine neden olan ek faktörler açısından monitorize edilmesi ve destek tedavisinin dikkatli verilmesi gerekir (23,24,25). Respiratuar distres sendromunun en önemli komplikasyonları santral sinir sistemi kanamaları, PDA, pulmoner hava kaçağı, akciğer ödemi, akciğer kanaması, kanama diatezi, nazokomial infeksiyonlar ve ölümdür (23,24,25). RDS den Koruyucu Faktörler ve Önlem 1. Prematür doğumların önlenmesi: RDS den korunmanın en iyi yolu olmakla birlikte erken doğum eyleminin zamanı ve nedeni sıklıkla bilinmez. Sosyoekonomik, eğitim, kültür, sağlık hizmetlerinin etkinliği gibi çevresel etkenler ve anneye, fetusa ait pek çok faktörün birlikte ele alınmasını gerektirir(23,25). 2. Antenatal steroid uygulanması: Steroid akciğer fibroblastlarından Fibroblast Pnomosit Faktör (FPF) salınımını artırır. FPF tip II pnomositlerden surfaktan fosfolipidlerinin sentezini artırır. Steroid aynı zamanda SP-A, SP-B ve SP- C gen ekspresyonunu da uyararak surfaktan proteinlerini de artırır (25). Gebeliğin 34. haftasından önce meydana gelen erken eylemlerde doğumdan saat önce anneye yapılan steroid (24 mg betametazon) RDS sıklığını ve ağırlığını belirgin olarak azaltmaktadır (23,24,25). Metanalizlerde gebeliğin haftalarında yapılan antenatal steroidin yenidoğan prematür bebeği %50 oranında RDS den koruduğu gösterilmiştir (27,28) yılında Ulusal Sağlık Enstitüsü gebeliğin haftalarında erken eylem riski olan tüm gebelere antenatal steroid uygulanmasını önermiştir (28). 3. Profilaktik surfaktan uygulanması: RDS açısından özellikle riskli olan gestasyon haftalarındaki prematür bebeklere doğumdan hemen sonra surfaktan tedavisi uygulanması insidansı belirgin olarak azaltmaktadır (23,24,25). 9

20 4. Perinatal asfiksinin önlenmesi: Asfiksinin surfaktan döngüsünü bozarak RDS insidansını ve derecesini artırdığı bilinmektedir. Bu nedenle düzenli antenatal bakım, fetal distres bulgularının yakın takibi önemlidir. ÇDDA bebeklerde; asfiksinin azaltılması icin sezeryan doğumun tercih edilmesi gibi bir eğilim olmakla birlikte, henüz kontrollü randomize bir çalımsa olmadığından kesin endikasyonlar olmaksızın, sadece prematürelik nedeniyle rutin sezeryan önerisi tartışmalıdır (25). Dogumdan sonra da uygun resusitasyon, transport ve kardiovasküler desteğin verilmesi, hipoterminin önlenmesi asfiksi riskini azaltması açısından önemlidir. 5. İntrauterin infeksiyonların önlenmesi: Bakteriyel vajinozis, üriner infeksiyon ve korioamniyonit gerek erken doğumu başlatarak, gerekse de inflamasyona bağlı sitokin yanıtı oluşturarak surfaktan yetersizliğine neden olur (28). Bu nedenle antenatal dönemde infeksiyonların kontrolü, RDS den korunmada yardımcıdır Kronik Akciğer Hastalığı Respiratuar distres sendromunun gidisi mekanik ventilasyonun uygulanmaya başladığı 1960 lardan itibaren değişmiş ve hastaların yasam oranları giderek artmıştır. Bununla birlikte yasayan bu bebeklerde, uzun dönemde akciğer sorunları gözlenmeye başlanmış ve özellikle RDS tanısı alan çok düşük doğum ağırlıklı prematüre bebeklerin en önemli morbidite nedenlerinden biri olmuştur (30). İlk kez 1967 de Northway ve arkadaşları bu gözlemlerle hastalığı tanımlayarak, Bronkopulmoner Displazi (BPD) ismini kullanmıştır. Bu orijinal tanımlamada; hastalığın ciddi RDS nedeniyle yüksek oksijen konsantrasyonu ve basınçta, uzun süreli mekanik ventilasyon tedavisi alan prematüre bebeklerde görüldüğü, klinik olarak hipoksemi, hiperkapni, korpulmonale, radyolojik olarak ise akciğer grafisinde fibrozis, atelektazi ve havalanma artışları ile karakterize olduğu bildirilmiştir (31). Günümüzde ise bu agır tablo azalmakla birlikte, uzun mekanik ventilatör tedavisini takiben bir çok prematüre bebekte daha hafif formda akciğer sorunları gözlenmektedir. Bu formda yüksek basınç ve oksijen konsantrasyonu gerektirmeyen bebeklerde de benzer tablonun olabileceği görülmüştür (32-36). BPD tanımlaması daha çok Northway in ilk tanımladığı ağır kronik akciğer hastalığı tablosu için 10

21 kullanılırken, kronik akciğer hastalığı (KAH) tanımlaması tüm formları kapsamaktadır (36,37,38,39). Kronik akciğer hastalığı postnatal 28. günden sonra ek oksijen ihtiyacının devam etmesi ve akciğer grafisinde persistan değişikliklerin olması veya postkonsepsiyonel 36. haftada halen ek oksijen ihtiyacının olması seklinde tanımlanabilir. Bu tanımlama sadece prematüre bebekleri değil term bebekleri de kapsamaktadır (36,37,38,39,40). İlk tanımlandığı yıllardan 1992 yılına kadar ÇDDA bebeklerde insidansı genel olarak %19-63 arasında bildirilirken, antenatal steroid ve surfaktan tedavisinin klinik uygulamaya girmesinden sonra da oran benzer şekilde %11-57 düzeylerinde sabit kalmıştır (41,42). Kronik akciğer hastalığı tanısı alan hastaların akciğer histopatolojilerindeki ortak özellik doku hasarlanmasıdır. Makroskopik olarak akciğer normalden daha ağır ve koyu renklidir. Mikroskopik olarak ise bazı alanlarda amfizematöz alveoller ve kistik alanlar, bazı alanlarda da atelektazi görülmektedir. Buna bronşial mukozal kalınlasma, epitelde metaplazi, interstisyel ödem, fibrozis, pulmoner hipertansiyon ve korpulmonale bulguları eslik etmektedir. Sonuçta alveol sayısı ve gaz değişimini sağlayan yüzey alanı azalmaktadır (39). Kronik akciğer hastalığı sıklıkla prematür ve mekanik ventilasyon tedavisi alan hastalarda görüldüğünden, etyolojide esas olarak akciğer immatüritesi ve barotravma suçlanmaktadır. Diğer taraftan term bebeklerde ve mekanik ventilasyon tedavisi almayan bebeklerde de görülmesi etyolojide ek faktörlerin de sorumlu olabileceğini göstermiştir (37-40). Günümüzde surfaktan tedavisi, yenidoğan yoğun bakım teknoloji ve bakımındaki ilerlemelerle basınç, volüm ve oksijen toksisitelerinin azaltılabilmesine rağmen, özellikle gestasyon haftasındaki çok küçük bebeklerde KAH sorunu devam etmektedir. Bu bebeklerde KAH ın esas nedeni immatür akciğer dokusundaki alveoler gelişimin durması ve ventilasyon / perfüzyon bütünlüğünün kurulamamasıdır. Histopatolojik incelemelerde de eski bulgulardan farklı olarak, azalmış ve dismorfik kapiller oluşum, alveol sayısında azalma ve basit alveol görünümü, interstisyel fibroproliferasyon, havayolu epitel değişiklikleri ve pulmoner 11

22 hipertansiyon bulguları görülmeye başlanmıştır (38,44). Bu değişiklikler etyopatogenezde yeni KAH tanımını getirmiştir (37,38). Etyolojide birçok faktör suçlanmıştır bunlar; prematürite ki en önemli risk faktörlerindendir, barotravma, oksijen tedavisi, inflamasyon, infeksiyon(özellikle üreoplazma, klamidya, sitomegalovirüs enfeksiyonları), pulmoner ödem ve PDA, beslenme ve genetik predispozisyondur (35). Hastalığın tanımından da anlaşıldığı gibi postnatal 28.günden veya postkonsepsiyonel 36. haftadan sonra ek oksijen gereksiniminin devam etmesi esas bulgudur. Pozitif basınçlı ventilasyon gereksinimi de genellikle artmıştır. Uzayan ventilasyon gereksinimi kısır döngüyle, klinik tablonun daha da ağırlaşmasına neden olur. Takipne, yardımcı solunum kaslarının kullanımı, kilo alımında azalma ve apne bulgular arasındadır (8,24,30). Özellikle ağır KAH olan hastalarda hepatomegali ve ödem gibi kalp yetmezliği bulguları eslik eder. Radyolojik bulgular ağırlık derecesine göre 4 evrede gruplandırılabilir. Evre 1 de yasamın ilk günlerindeki RDS tablosu, Evre II de parankimal opasite, Evre III de havalanma farklılıkları ve Evre IV de hiperaerasyon, hava keseleri, fibrozis ve kardiyomegali mevcuttur. Toce ve arkadaşları 1984 yılında KAH için klinik, kan gazı ve radyolojik bulgulara dayanan bir skorlama sistemi geliştirmiştir (41). Bu skorlama sistemine göre hastalar postnatal 28.gün ve postkonsepsiyonel 36. haftada ağırlık derecelerine göre hafif, orta ve ağır olarak gruplandırılmıştır (Tablo 2.4 ve 2.5), (37,36). Böylece hastaların klinik bulgularının standardizasyonu sağlanmıştır. Tablo 2.4: KAH nın klinik evrelendirmesi. 0-5 puan hafif, 5-10 puan orta ve >10 puan ağır KAH olarak tanımlanmaktadır (37,36) Sol. Sayısı < >80 Dispne Yok Hafif Orta Ağır FI >0.50 PaCO2 < >70 Büyüme hızı >25 gr/gün <5 12

23 Tablo 2.5: KAH nın radyolojik evrelendirmesi. 0-5 puan;orta ve 5-10 puan ağır KAH nı tanımlamaktadır (37,36) Kardiotorasik index Normal Kardiyomegali Hiperaerasyon (ön ve arka kot sayısı) Amfizem Fibrozis, int.anormallik Subjektif değerlendirme Kardiyomegali, pulmoner hipertansiyon >16.5, düz diyafram Fokal alan yok Dağınık küçük alanlar Büyük bleb, bül Yok Hafif fibrozis Yoğun fibrotik görünüm hafif Orta Ağır Hastalıktan korunmada en önemli faktör prematüreliğin ve RDS nin önlenmesidir. Prenatal steroid ve postnatal surfaktan uygulamasının prematüre bebeklerde RDS riskini, İVK riskini azalttığı bilinse de BPD insidansına olan etkileri daha karışık ve çelişkilidir. Surfaktan sonrası çalışmalarda BPD sıklığında anlamlı düşüş olmaması, klinik olarak daha kritik infantların yaşatılabilmesine bağlanmıştır. Postnatal steroid uygulaması hastanın ventilatörden ayrılmasına yardımcı olur ancak komplikasyonlara neden olabileceğinden dikkatli kullanılmalıdır. Ventilatör tedavisi sırasında kan gazları izlenerek düşük konsantrasyonlarda oksijen ve basınçlar kullanılmalıdır(2) İntraventriküler Kanama (IVK) Prematürelerdeki kanamaların çok büyük ve önemli bir bölümünü prematürelere özgü olarak nitelendirilebilecek olan PVK/İVK oluşturmaktadır. Serebral korteks ve daha derindeki çekirdeklerin yapısını oluşturacak hücreler periventriküler-subepandimal germinal matriksten göç ederler. Bu göç aslında 26. gestasyonel haftada tamamlanmaktadır. Germinal matriksteki kapillerler ve venüller zayıf bir şekilde desteklendiğinden intravasküler fazla maruz kalırlar. Otopsi çalışmaları germinal matrikste oluşan venöz konjesyonun subepandimal hemoraji ve daha sonra da intraventriküler kanama ile sonlandığını göstermektedir(43,44,45,46). İntraventriküler kanama, 1500 g altındaki bebeklerde %15-20 oranında görülmektedir. Çok düşük doğum ağırlıklı pretermlerde görülen intraventriküler kanamalar giderek azalırken, kanamaların oluşturduğu komplikasyonlarda artma mevcuttur. Çok düşük doğum ağırlıklı bebeklerde IVK insidansı Evre I ve II %8-10; 13

24 Evre III ve IV %10-12;, Evre I-IV %6-20 dir. İVK ların %90 ı ilk 4-5 günde; bunların %30-50 si ise ilk 12 saatte olur(47). Baş çevresinin haftada 2 cm den fazla artması, fontonel gerginliği, ventilatörden ayrılmada güçlük, apne ve bradikardi atakları ventrikülomegaliye veya intrakranial basınç artışına işaret eder. Ventriküllerin büyüklüğü en iyi kraniyal USG ile değerlendirilir. Ultrasonogrofi 3-7 günde bir kanamayı takiben yapılmalıdır (43,44,45,46). PVK/İVK tesbit edildikten sonra mutlaka grade'lendirilmesi yapılmalıdır. İlk kez Papile ve ark.(1978) tarafından yapılan sınıflandırılma değişik kliniklerde küçük modifikasyonlar yapılarak yaygın bir biçimde kullanılmaktadır: Grade 0: Germinal matrikste veya intraventriküler kanama yok. Grade I: Periventriküler germinal matriks bölgesinde kanama. Grade II: Lateral ventrikül içinde ventriküler dilatasyon olmaksızın kanama. Grade III: Lateral ventrikülde ventriküler dilatasyona neden olmuş kanama. Grade IV: Ventriküler kanamaya ilave olarak intraparankimal kanama. Grade III ve IV'lerde gelecekte nörolojik sekel ihtimali daha fazla olduğundan, böyle bebeklerin erken belirlenmesinde grade'lendirilmenin önemi açıktır. Evre I ve II de kanama genellikle rezorbe olur ve hipoksi, menenjit, tekrarlayan apne, konvülzyon gibi başka risk faktörleri yoksa prognoz iyidir. Ölüm yada sekel olasılığı evre III-IV kadar yüksek değildir (20). Kanama evresi ileri ise ölüm riski %81, yaşayanlarda motor sekel riski %100, bilişsel sekel riski %85 olarak bildirilmiştir. Volpe 1995 te periventriküler hasar küçük ve lokalize ise ölüm riskinin %37, motor sekel riskinin %80, bilişsel sekel riskinin %53, vakaların normal olma şansının %10 olduğunu bildirmiştir (48). İVK lı bebeklerde gelişen majör nörolojik bozuklar: Spastik tetraparezi Spastik diparezi Spastik hemiparezi 14

25 Progresif hidrosefali (49) En sık görülen nörolojik bozukluklar spastik diparezidir. Vakaların %10-15 inde ventrikül genişlemesi ve posthemorajik hidrosefali gelişir. Tekrarlayan lomber ponksiyonların posthemorajik hidrosefali gelişimini ve ilerlemesini azalttığı bildirilmektedir. Küçük preterm bebeklerin annelerine doğumdan önce kortikostreoid uygulanması İVK sıklığını azaltmaktadır (20). Günümüzde indometasin tedavisinin pretermlerde İVK insidansını ve şiddetini azalttığı gösterilmiştir (20,50). Genellikle İVK ile birlikte görülen periventriküler lökomalaszi insidansı ÇDDA lı bebeklerde %3,2 olup, periventriküler lokomalasi İVK ile birlikte ise nörolojik sekel riski çok yüksektir (48). Periventriküler lökomalazi beyinde ak maddede iskemik alanlar ve kistik kaviteler ile karekterizedir. Genellikle bilateraldir ve ventriküllerden glial doku tabakasıyla ayrılır. Periventriküler lökomalazide lezyonlar en çok frontal boynuzların ön bölümlerinde, yan ventriküllerin dış köşelerinde ve oksipital boynuzların yan yüzlerine komşu ak maddeyi tutar. Motor fonksiyon kaybına ek olarak görme ve işitme kusuru da olabilmektedir (51) Patent Ductus Arteriozus (PDA) Prematüre bebeklerde soldan sağa önemli şanta neden olan patent duktus arteriozusun (PDA), artmış neonatal morbidite ve mortalite parametreleri ile yakından ilişkisi olduğu 15 yılı aşan süredir bilinmektedir(52). Fetal yaşam boyunca pulmoner arter kanının büyük kısmı duktus arteriosus yolu ile aortaya geçer. Duktus yaşamın saatlerinde önce pulmoner uçtan başlamak üzere fonksiyonel olarak kapanır. Fonksiyonel tam kapanma 2 gün, anatomik olarak kapanma ise ilk 2-3. haftada olur (2). Prematüre bebeklerde PDA nın insidansı %20 ile %60 arasında değişir ve bu insidans gebelik haftası ve doğum ağırlığı ile ters orantılıdır(53). Prevelans ise1500 gr ın altında doğan bebeklerde %50 ye kadar yükselmektedir(54). Prematüre doğan bebeklerde duktusun açık kalması, bu hastalarda duktal medial kas dokusunun az olması, immatür duktusun PO2 ile ilişkili konstriksiyona daha az duyarlı iken prostaglandinle vazodilatasyona daha fazla duyarlı olması gibi faktörlere 15

26 bağlıdır (55). Furosemidin prostaglandin sentezini arttırarak PDA da artışa neden olduğu bildirilmiştir. Fazla sıvı yüklemesinin de duktusa bağlı kalp yetmezliği bulgularını arttırdığı bilinmektedir. Surfaktan akciğer direncini düşürdüğü için daha fazla sol-sağ şanta neden olur. Ayrıca fototerapi tedavisinin, hipokalseminin, ve teofilin tedavisinin PDA sıklığında artışa yol açtığı gözlenmiştir (2). Respiratuar distres sendromu (RDS) (56), perinatal asfiksi(57) ve hayatın ilk birkaç gününde fazla sıvı tedavisi ile yüklenen(58) prematüre bebekler klinik olarak semptomatik PDA geliştirmeye eğilimlilerdir. Tanıda klinik ve ekokardiyografik inceleme yardımcı olur. Ancak PDA ya bağlı gelişebilecek sorunlar daha çok klinik bulgularla korelasyon gösterir. Klinik olarak önemli bir faktör de şant akımının ne kadar sürdüğü ve ne düzeyde kompanse edildiğidir. Aynı miktarda şant ilk 1-2 gün klinik bulgu vermezken 7-10.günlere dek sürdüğünde kalp yetmezliğine neden olabilir. PDA nın klinik bulguları: -Üfürüm (%75 sistolik, %25 devamlı) -RDS si iyileşen infantta açıklanamayan persistan apne -Aktif prekordium, geniş nabız basıncı, kuvvetli periferik nabızlar. -CO2 retansiyonu -Oksijen ihtiyacında artma -Radyolojik olarak kardiyomegali ve pulmoner vasküler işaretlerde artma. -Hepatomegalidir (59,60). Belirgin soldan sağa şanta neden olan PDA nın kalp debisindeki değişime bağlı olarak gelişen komplikasyonları; nekrotizan enterokolit (NEK)(60), prematürelik retinopatisi (ROP)(61), intraventriküler kanama (İVK)(62) ve ventilatöre bağlı geçen sürenin uzaması ile bronkopulmoner displazidir (BPD)(63). PDA nın kapatılması mortaliteyi değiştirmese de, morbiditeyi azaltmaktadır. Genel olarak 1000 gramdan küçük bebeklerde 3-4 günlük olunca ekokardiyografi ile saptandığında, 1000 gramın üzerindeki bebeklerde ise spontan kapanma olabileceği için birkaç gün bekleyip günlerde klinik bulgu veren hemodinamik olarak önemli şantların kapatılması için tedavi önerilmektedir. İlaç tedavisiyle başarılı 16

27 olunamadığında veya ilaç tedavisinin kontrendike olduğu durumlarda cerrahi ligasyon düşünülmelidir (2,65) Prematüre Apnesi Apne sn. den uzun süren ve çoğu kez bradikardi (kalp tepe atımı 100/ dk nın altında) ile birlikte olan solunum durmasıdır. Santral, obstrüktif ve mikst tip olmak üzere üçe ayrılır.(2) Santral apnede çoğunlukla solunum eforu yoktur ve %40 oranında görülür. Olguların %10 unu obstrüktif apne, %50 sini her iki nedenin bir arada olduğu miks tip apne oluşturur. Gestasyon haftası azaldıkça apne görülme sıklığı artar (66). Prematüre apnesi doğum ağırlığı 1000 g ın altında olana bebeklerde %84 oranında, gestasyon haftası 37 hafta olana dek görülebilen bir sorundur. Prematüre apnesine bradikardi, desatürasyon eşlik ediyorsa veya solunumun başlaması için uyarı vermek gerekiyorsa altta yatan patoloji mutlaka araştırılmalıdır. Prematürelerde apneye neden olan durumlar (67): 1. Hipoksi, hipovolemi yapan nedenler 2. Bakteriyemi, sepsis 3. NEK 4. İVK, PVL, hidrosefali 5. Hipoksik iskemik ensefalopati 6. PDA ve sağdan sola şant 7. Gastroösefageal reflü 8. Hipoglisemi, hipokalsemi 9. Hiponatremi, asidoz 10. Hipotermi, hipertermi 11. Anemi 12. Lokal enfeksiyonlar 13. Üst havayolu obstrüksiyonu yapan nedenler 17

28 14. Konvülsiyon Apne ve bradikardi ilk 24 saatte olmuşsa genellikle patolojiktir (68). Herhangi bir neden bulunamadığı zaman idiopatik apneden söz edilir. İdiopatik apne genellikle yaşamın 2-7. günlerinde ortaya çıkar (2). Yineleyen apnenin tedavisi her bebeğin kendi durumuna göre planlanmalıdır. Boyuna pozisyon verilmeli, omuzlardan desteklenmeli, anemisi varsa düzeltilmeli, altta yatan hastalığın tedavisi yapılmalı, oksijen tedavisi dikkatli yapılmalıdır (69) Asfiksi Asfiksi; organizmanın oksijenizasyon bozukluğu olup, klinikte hipoksi, iskemi sonucunda gelişen hiperkapni ve asidoz ile karekterize klinik toblodur. Sıklık %0,2-0,4 olarak bildirilmektedir. Pretermlerde insidans artmaktadır. Vakaların % 90 nda doğum eyleminden önce (antepartum) ya da doğum eylemi sırasında (intrapartum), % 10 vakada ise doğum sonrasındaki nedenlere bağlı olarak gelişir (20). Asfiktik bebeklerde hipoksik iskemik ensefalopati, sık görülen bir problemdir ve infant ve çocuklardaki statik ensefalopatilein en sık nedenidir (70). Perinatal asfikside serebral hipoksik iskemiye bağlı olarak nöronlarda ve beyin dokusunda aşağıdaki değişiklikler tarif edilmiştir (71). -Nöronlardaki Glutamat ve diğer eksitatör aminoasit reseptörlerinin stimülasyonu, -Hücre içinde Ca iyonlarının birikmesi, -Beyindeki nöron ve kapiller damarlarda serbest oksijen radikallerinin birikmesi, -Beyindeki enerji resevlerinin azalması, -İntraselüler asidoz, APGAR skoru doğum salonunda bebeklerin acil değerlendirilmesi ve canlandırma gereksinimlerinin belirlenmesi için geliştirilmiş bir skorlama yöntemidir. Beşinci dakika APGAR skoru birinci dakikaya göre mortalite ve nörolojik durumu belirlemesi açısından daha anlamlıdır. Asfikside uzun dönem prognozu belirleyen faktörün düşük APGAR skoru olduğu gösterilmiştir (72). 18

29 American College of Obstetrics and Gynecologists 1992 yılında asfiksiyi belirlemek için bazı kriterler tanımlamıştır. 1.Umlikal kord ph sının 7.00 ve altında olması 2.Beşinci dakika APGAR skorunun 3 ve altında olması 3.Hipoksik iskemik ensefalopati 4.Multiorgan disfonksiyonu (73) Asfistik bebeklerin akut postnatal tedavisi, genel destekleyici tedavi dışında belirli kurallara oturtulamamıştır. Günümüzde doğum sonrası beyin hasarını kesin olarak engelleyecek ya da sınırlayacak spesifik bir tedavi yoktur. Yıllar süren çalışmalara karşın, serebral asfiksinin medikal tedavisi hala tartışmalıdır ve hiçbir şekli tam olarak kabul görmemiştir.(71) Prematüre Retinopatisi (ROP) Prematüre retinopatisi çoğunlukla küçük prematüre yenidoğanların damarlanması henüz tamamlanmamış retinalarında görülen, erken dönemde tanınıp gerekli önlemler alınmazsa körlükle sonuçlanabilen bir oksidan hasar hastalığıdır. Gelişimsel süreçte retinanın damarlanması nazal retinada 36. temporal retinada 40. gestasyon haftasında tamamlanır. Gestasyon haftası küçüldükçe prematüre retinopatisi riski artmaktadır. Yirmiyedi haftadan küçük bebeklerde %100 e yakın oranlarda prematüre retinopatisi görülürken, 32 hafta ve üzerindeki bebeklerde bu oran azalma göstermektedir (74). Prematüre retinopatisinde en çok suçlanan etken oksijendir. Parsiyel arteriyel oksijen basıncı mmhg arasında sağlanan prematürelerde, mmhg grubuna göre prematüre retinopatisi insidansının belirgin olarak azaldığı saptanmıştır (75). Bunun haricinde aşırı preterm olma, apne, sepsis, hiper-hipokapni, vitamin E eksikliği, GM-IVK, anemi, kan değişimi, hipoksi, asidoz, maternal komplikasyonlar ve parlak ışığın ROP riskini arttırdığı bildirilmiştir (76). ROP, prematüre bebeklerde immatür retinanın vasküler gelişimini etkileyerek körlüğü kadar ilerleyebilir. Yenidoğan yoğun bakım ünitelerinde gestasyon yaşı ve doğum ağırlığı daha düşük bebeklerin yaşama şansının artmasıyla ROP önemi giderek artan bir morbidite haline gelmeye başlamıştır. Patogenezinde önceleri 19

30 yüksek oksijen konsantrasyonuna bağlı vazokonstriksiyon ve obliterasyon ardından neovaskülarizasyonun olduğu düşünülmekteydi. Ancak bugün retinanın periferinde bulunan spindle hücreleri sorumlu tutulmaktadır. Serbest oksijen radikalleri ile karşılaşan bu hücreler aktive olmakta ve bir anjiojenik faktör salgılayarak vazoproliferasyonu artırmaktadır (60). Süperoksit dismutaz enzimi olgunlaşma süreciyle artan ve oksijen toksisitesine karşı hücresel korunmayı sağlayan başlıca enzimdir (77). Prematürelerde bu enzimin eksikliği ROP riskini artıran bir faktördür. Retinopati sıklık derecesi, gestasyon haftası ve doğum ağırlığıyla ters orantılıdır. Prematüre retinopatisi 1500 gr altındaki bebeklerin %25-35 nde görülürken, 1000 gr ın altında sıklık %80 lere ulaşmaktadır (78). Uluslar arası ROP sınıflamasına göre aktif ROP evrelendirmesi(79): 1. Evre I: Avasküler ve neovasküler zonlar arasında demarkasyon hattının belirmesi 2. Evre II: Demarkasyon hattının vitreus içine doğru hafif bir kabarıklık göstermesi, arteriövenöz şant oluşması 3. Evre III: Kabartıyla birlikte ekstraretinal fibrovasküler proliferasyon 4. Evre IV: Neovaskülarizasyonun vitrus içine ilerlemesi, fibrozis ve skar oluşması 5. Plus hastalık: Kabartının arkasındaki damarlarda kıvrılma ve dilatasyon Evre I ve II de % 82 oranında regresyon olur. Evre III te regresyon olabilir veya evre IV-V e ilerleyebilir. Prematüre retinopatisi komplikasyonları; strabismus, ambliyopi, myopi, kapalı açılı glokom, fitizis bulbi ve körlüktür (80). Tarama kapsamına alınacak bebekler: American Academy of Pediatrics, Academy of Ophthalmology ve strabismus kriterlerine göre 1500 gr ve altında, 28 hafta ve altında doğan veya 1500 gr üzerinde olup klinik olarak problemleri olan bebeklerin (uzun süre oksijen almış veya perinatal hipoksik zedelenme düşünülen bebekler) retina uzmanı ve pediatrik oftalmolog tarafından dilatasyonla fundus muayenesi yapılmalıdır. Royal College of Ophthalmologists and British Association of Perinatal Medicine ise 1500 gr ve altında veya 31 hafta ve altında olan her bebeğin göz hekimi tarafından muayene edilmesini önermektedir. Muayene zamanı 20

31 postkonsepsiyonel 32. hafta veya postnatal 5-6 haftadır. Daha sonra da aralıklarla bebek kontrole çağrılır (81). Tedavide evre III ve IV te laser fotokoagülasyon ve kriyoterapi ile olumlu sonuçlar bildirilmektedir (20) Nekrotizan Enterokolit (NEK) Nekrotizan enterokolit (NEK), bağırsakların kısmi veya tam iskemisi ile karakterli önemli bir gastrointestinal hastalıktır. İlk olarak 19. yüzyılda tanımlanmıfltır. Tutulum bölgesi sıklıkla terminal ileumdur. İntestinal iskeminin başlamasında tetiği çeken faktörlerin neler olduğu henüz tam açıklık kazanmamıştır; ancak faktörlerin ulaşltığı ortak yol intestinal iskemidir (82). NEK insidansı azalan doğum ağırlığı ve azalan gestasyon yaşı ile orantılı olarak artmaktadır. Wilson ve arkadaşları (83) 148 NEK li hastayı değerlendirmişler ve en yüksek oranların 1000 gramın altındaki bebeklerde olduğunu görmüşlerdir (%42). Doğum ağırlığı gram arasındaki bebeklerde %39.0, arasındaki grupta %3.8, 2500 gramın üstündeki bebeklerde ise % 0.11 oranında NEK saptamışlardır. Hastalığın başlama zamanı bir gün ile üç ay arasında değişmekte olup sıklıkla ikinci haftadadır. Ayrıca hastalığın ortaya çıkışı, gebelik yaşı ve doğum ağırlığı ile ters orantılıdır; prematürelerde daha matür bebeklere kıyasla, daha geç görülmektedir (84,85,86,87,88). Nekrotizan enterokolitin etyolojisi tam olarak aydınlatılamamıştır. Ancak yıllardır NEK patogenezindeki en önemli faktörün mezenter iskemisi olduğu ileri sürülmektedir. Diving refleks (kalp ve beynin selektif olarak refleks dolaşım şantlarıyla perfüzyonunun sağlanması) selektif olarak splenik iskemiye yol açar. Prematüre bebekler, hipoksi, asidoz, hipotansiyon, hipotermi, umblikal kateterizasyon gibi yenidoğanın barsak hasarının patogenezinde rol oynayan önemli faktörlere maruz kalır (88,89,90). Enteral beslenmeye hızlı ve erken geçiş, enterik kan akımında ve mukozanın oksijen ihtiyacında artmaya neden olmaktadır. NEK gelişen bebeklerin %90-95 inde enteral beslenmenin major rol oynadığı görülmüştür (91). Tamamen sindirilemeyen mamalar, gastrointestinal sistemde bakteri proliferasyonu için substrat görevi yaparak NEK gelişimine zemin hazırlamaktadır. Anne sütü; içerdiği lenfositler, makrofajlar, laktoferrin, laktoperoksidaz, lizozimler, 21

32 kompleman komponentleri, antistafilokokal ajanlar ve sekretuar IgA baflta olmak üzere immünoglobulinler gibi laktobasillerin üremesini arttıran faktörler sayesinde NEK ten koruyucu etki yapmaktadır. NEK epidemilerine rağmen etken olan spesifik bir mikroorganizma tespit edilememiştir. Bakteriler (K. pneumoniae, E. coli, koagülaz negatif stafilokoklar), viruslar (rotavirus, corona virusve diğerleri), klostridumlar etken olabilmektedir. Platelet aktive edici faktör NEK patogenezinde rol oynayan primer mediatördür. Gonzalez-Crussi ve arkadaflları (92) aort içine PAF enjeksiyonunun NEK e benzer şekilde intestinal nekroza yol açtığını deneysel olarak göstermişlerdir. NEK riskini arttıran diğer hazırlayıcı nedenler arasında enteral ve parenteral verilen E vitamini, indometazin ve metilksantinler sayılabilir (93,94,95). Bağırsakların fonksiyonel immatüritesi, azalmış motilite de NEK gelişimi için hazırlayıcı faktörlerdendir. Antenatal steroid kullanmının NEK riskini azalttığı saptanmıştır. Prematüre bebeklerde safra tuzları havuzu term bebeklerden küçüktür, safra tuzları endotoksinleri nötralize eder. Steroidler safra tuzu havuzunun büyüklüğünü ve bağırsak matürasyonunu artırır (96,97,98). Klinik Evreleme Klinik evreleme ilk defa Bell ve arkadaşları (99) tarafından yapılmış, daha sonra Walsh ve Kliegman (100) tarafından radyolojik bulgular evrelendirmeye eklenmiştir. Evre IA-Şüpheli NEK Sistemik Bulgular: Isı düzensizlikleri, apne, bradikardi, letarji. İntestinal bulgular: Rezidü kalması, hafif abdominal distansiyon, kusma, gaitada gizli kan pozitifliği. Radyolojik Bulgular: Normal veya bağırsaklarda hafif dilatasyon. Evre IB-Şüpheli NEK Sistemik Bulgular: Evre IA ile aynı. İntestinal Bulgular: Rektumda kan. Radyolojik Bulgular: Evre IA ile aynı. 22