İNTEGRATİF TIP DERGİSİ TURKISH JOURNAL OF INTEGRATIVE MEDICINE POPÜLER BİR FİTOTERAPÖTİK: GİNKGO BİLOBA VE DEMANS HASTALARINDA KULLANIMI

Transkript

1 İNTEGRATİF TIP DERGİSİ TURKISH JOURNAL OF INTEGRATIVE MEDICINE REVIEW / DERLEME Sedat Yıldız 1, Sevilay Eriş 2, Serhat Duruhan 3, Salih Ürper 4 1 Eğirdir Kemik Eklem Hastalıkları Tedavi Ve Rehabilitasyon Hastanesi, Fiziksel Tıp Ve Rehabilitasyon, Isparta 2 Tarsus Medical Park Hastanesi, Fiziksel Tıp Ve Rehabilitasyon, Mersin 3 Muayenehane, Beyin Ve Sinir Cerrahisi, Denizli 4 Özel İstanbul Hastanesi, Fiziksel Tıp Ve Rehabilitasyon, Van POPÜLER BİR FİTOTERAPÖTİK: GİNKGO BİLOBA VE DEMANS HASTALARINDA KULLANIMI Özet Ginkgo biloba özütü nöroprotektif özellikleri ve yaşlılardaki dolaşımsal problemlere desteği ve özellikle serebral yetmezlik ve buna eşlik eden kognitif etkileri, periferik dolaşım bozukluğu, intermittan kladikasyo, vertigo ve tinnitus a etkisi ile dünya çapında bilinmektedir. Bu derlemede Ginkgo biloba`nın genel özellikleri ve kullanım alanı olduğu düşünülen demanslı hastalar ile ilgili çalışmalar özetlenmiştir. Integr Tıp Derg. 2014;2(1):5-10. Anahtar kelimeler: Demans, fitoterapi, Ginkgo biloba A POPULAR PHYTOTHERAPEUTIC: GINKGO BILOBA AND EFFICACY IN PATIENTS WITH DEMENTIA Abstract Ginkgo biloba extract has been popular in all over the world for its neuroprotective properties and ability to aid circulatory problems in the elderly, especially cerebral insufficiency and the consequent cognitive effects, peripheral circulatory impairment, particularly intermittent claudication, vertigo and tinnitus. In this review, general features of Ginkgo biloba and clinical studies about Ginkgo biloba for patients with dementia is summarized. Turk J Integr Med. 2014;2(1):5-10. Keywords: Dementia, phytotherapy, Ginkgo biloba Popüler bir fitoterapötik: ginkgo biloba ve demans hastalarında kullanımı. Integr Tıp Derg. 2014;2(1):5-10. Yazışma Adresi: Eğirdir Kemik Eklem Hastalıkları Tedavi ve Rehabilitasyon Hastanesi, Isparta Türkiye E posta: dr_sedatyildiz@yahoo.com Kabul/Yayın Tarihi: 9 Mayıs 2014

2 Giriş Ginkgo dünyada var olan en eski ağaçlardan biridir ve kökeni 2 yüz milyon yıl öncesine dayanır. Asıl araştırma EGb 761 tescilli özütün üreticisi olan W. Schwabe Co. (Karlsruhe, Almanya) tarafından oluşturulmuştur. Ginkgo özütü amaçlanan yararları sağlamak için standardize edilmesi gereken bitkisel ilaçların iyi örneklerinden biridir. Bilimsel literatür ham ginko yaprağı ya da yapraktan elde edilen düşük konsantre özütün diğer dozaj formlarının klinik yararını desteklememektedir. Kuru özüt farmakolojik yöntemlerle 35-67:1 oranında kurutulmuş yapraklardan son özütü oluşturacak şekilde hazırlanır. Standardizasyon %24 ginko flavonol glikozid (quercetin, kaempferol ve isorhamnetin gibi flavonlara bağlı olarak) ve %6 terpen laktonları (ginkgolidler ve bilobalid) ile hazırlanmaktadır. Ginkgo biloba özütü nöroprotektif özellikleri ve yaşlılardaki dolaşımsal problemlere desteği ve özellikle serebral yetmezlik ve buna eşlik eden kognitif etkileri, periferik dolaşım bozukluğu, intermittan kladikasyon, vertigo ve tinnitus a etkisi ile dünya çapında bilinmektedir (1,2). Ginkgo biloba L. (Ginkgoacea) permiyan dönemine kadar uzanan fosil kayıtları olan ginkgoales takımının hala var olan tek türüdür. Modern genus alt kretasede mevcuttur ve 100 milyon yıl süresince çok az morfolojik değişikliğe uğraması nedeniyle yaşayan fosil olarak da adlandırılmaktadır. Tıpkı hala var olan beş ana tohumlu bitki soyundan olan ginkgoalean ın tek temsilcisi gibi ve tohumlu bitki filojenitesindeki önemli yeri nedeniyle ginkgo çalışmaları tohumlu bitkilerin evrimi ve gelişimi hakkında fikir vermektedir (3,4). Tablo 1. Ginkgo biloba nın farmakolojik etkileri (2) Ginkgo biloba nın farmakolojik etkileri Özellikle serebral dokuda olmak üzere hipoksik toleransda gelişme, Travmatik ya da toksik sebepli serebral ödemin gelişiminin önlenmesi ve gerilemesinin hızlandırılması, Retinal ödemin ve retinadaki selüler lezyonların azaltılması, Yaşla ilişkili muskorinerjik kolinoseptörlerin ve alfa adrenoseptör azalmasının önlenmesi ve hipokampüsde kolin uptake nin stimulasyonunu, Artmış hafıza performansı ve öğrenme kapasitesi, Bozulmuş dengenin kompanse edilmesinde artış, Mikrosirkülasyon bölgeleri başta olmak üzere artmış kan akımı, Kanın akışkanlık özelliklerinde artış, Toksik oksijen radikallerinin inaktivasyonu (flavonoidler), Platelet-aktive edici faktör ün antagonizması (ginkgolidler), Nöroprotektif etki (ginkoglid A ve B, bilobalid) 6

3 Gingko Biloba ve Demans Yaşlılarda demansın altında yatan en sık sebepler Alzheimer hastalığı ve serebrovasküler hastalıklardır. Alzheimer hastalığının patolojisini hedefleyen tedavilerin bir çoğu başarısız olurken, kolinesteraz inhibitörleri, memantin ve belirli miktarlarda ginkgo yaprak özütü demansın semptomatik tedavisinde etkili olduğu görülmüştür ve güncel kılavuzlar tarafından önerilmektedir. Ginkgo biloba özütü EGb 761 Alzheimer hastalığı ve serebrovasküler hastalığın katıldığı patojenik mekanizmalarına müdahale etmektedir. Hasarlı mitokondriyal fonksiyonu düzeltmektedir, böylelikle nöronal enerji desteğini arttırmakta, bozulmuş hippokampal nörogenezisi ve nöroplastisiteyi iyileştirmekte, agregasyonu ve Aβ protein toksisitesini önlemekte, kan viskositesini düşürmekte ve mikroperfüzyonu arttırmaktadır. Yakın zamandaki bir çalışma EGb 761 in ratlarda özellikle hafıza ve yönetim kontrolü ile ilişkili prefrontal korteksteki dopamin seviyelerini arttığını göstermiştir (5,6) yılında yapılan bir Cochrane veritabanı derlemesine göre; yan etki görülen katılımcılar arasında ginkgo ve plasebo arasında anlamlı bir farklılık görülmemiştir. Çalışmaların çoğu, tedaviyi tamamlayan katılımcılardan elde edilen verilerin analizini sunmaktadır. Kognitif durum ile ilgili global değerlendirmeyi ölçen ve bir hekim tarafından değerlendirilen ölçekler gelişme gösterenler ve kötüye giden veya değişmeyen katılımcılar olarak ikiye ayrılmıştır. Plasebo ile karşılaştırılınca 12 haftadan kısa sürelerde (200 mg/günden az dozlarda) ve 24. haftada (200 mg/günden fazla dozlarda) ginkgo ile ilgili faydalı etkiler gösterilmiştir. Kognisyon için plasebo ile ginkgo karşılaştırılınca 12. haftada ginkgo (200 mg/günden az dozlarda), 12. haftada ginkgo (200 mg/günden fazla dozlarda), 12. haftada ginkgo (herhangi bir dozda), 24. haftada ginkgo (herhangi bir dozda) ve 52. haftada (ginkgo 200 mg/günden az dozlarda) üstünlüğü gösterilmiştir. Günlük yaşam aktiviteleri için plasebo ve ginkgo karşılaştırıldığında 12. haftada ginkgo (200 mg/günden az dozlarda), 24.haftada ginkgo (200 mg/günden az dozlarda) ve 52.haftada (ginkgo 200 mg/günden az) üstünlüğü gösterilmiştir. Duygudurum ölçümleri ve emosyonel fonksiyonlar için plasebo ve ginkgo karşılaştırıldığında 12 haftadan kısa sürede ginkgo (200 mg/günden az dozlarda) 12.haftada ginkgo (200 mg/günden az dozlarda) üstünlüğü gösterilmiştir. Yan etki görülen katılımcılar arasında ginkgo ve plasebo arasında anlamlı bir farklılık yoktur. Yaşam kalitesi, depresyon veya düşkünlük ölçümü için veri bulunmamaktadır. Bu bulgulara göre yazarlar; Ginkgo bilobanın plasebo ile karşılaştırıldığında ilave bir yan etkisi olmadığı için güvenle kullanılabilir olduğu, birçok eski çalışmada tatmin edici olmayan metodların kullanıldığı, çalışmaların küçük olduğu ve taraflı yayımların hariç tutulamadığı sonucuna ulaşmışlardır. Kognisyonda ve fonksiyonda gingko ile ilişkili iyileşme için umut verici kanıtlar olduğu, fakat 3 modern çalışmanın tutarsız sonuçlar gösterdiği, modern metodoloji kullanan ve tedavi etkisinin mekanizmasınının da analizine izin veren bir çalışmaya ihtiyaç olduğu bildirilmiştir (7). 7

4 Bu derlemenin aynı yazarlar tarafından 2007 yılında yapılan güncellemesine göre; Kognitif durum ile ilgili global değerlendirmeyi ölçen ve bir hekim tarafından değerlendirilen ölçekler gelişme gösterenler ve kötüye giden veya değişmeyen katılımcılar olarak ikiye ayrılmıştır. 24.haftada ginkgo (200 mg/günde fazla dozlarda) üstünlüğü gösterilmiştir, fakat düşük dozlarda yoktur. Kognisyonda 12.haftada ginkgo (herhangi bir doz) ile faydalı etkiler göstermekte, fakat 24.haftada göstermemektedir. Bazı çalışmalar farklı ölçütler kullanarak günlük aktiviteleri belirlemiştir. Bazı çalışmalar günlük yaşamdaki aktivitelerini farklı ölçütler kullanarak değerlendirmiştir. Sonuçlar ginkgo (200 mg/günden az dozlarda) için plasebo ile karşılaştırıldığında 12.haftada ve 24.haftada ginkgo üstünlüğü gösterilmiştir, fakat yüksek dozlarda bir farklılık görülmemektedir. Hiç bir çalışma duygudurumunu ve fonksiyonunu ayrı olarak değerlendirmemiştir. Ginkgo ile plasebo arasında anlamı bir farklılık bulunmamaktadır. Yan etki görülen katılımcılarda ginkgo ve plasebo arasında anlamlı bir farklılık görülmemiştir. Hayat kalitesi, depresyon veya düşkünlük ölçümü için veri bulunmamaktadır (8). Bu derlemede yazarlar; Ginkgo bilobanın plasebo ile karşılaştırıldığında ilave bir yan etkisi olmadığı için güvenle kullanılabilir olduğu, birçok eski çalışmanın tatmin edici olmayan metodlar kullandığı, Ginkgonun demans ve kognitif hasarlı hastalar için belirgin bir klinik yararı olduğu ile ilgili kanıtların tutarsız olduğu sonucuna ulaşmışlardır yılında bu analizin güncel hali yayınlanmış ve 36 çalışma derlenmiştir. Bu çalışmaların çoğu 3 aydan az süren ve küçük çalışmalardır. 9 çalışmanın süresi 6 aydır (2.016 hasta). Bu uzun çalışmalar daha yakın tarihli ve genel olarak daha uygun boyutlarda ve kabul edilebilir standartlarda oluşturulmuştur. Birçok çalışma standardize Gingko biloba preperatını farklı dozlarda kullanmıştır, bu dozlar ise yüksek ve düşük olarak gruplanmıştır. Yakın tarihli çalışmalar kognisyon, günlük yaşam aktiviteleri, duygudurumu, depresyon ve bakıcı yükü için tutarsız sonuçlar göstermiştir. Yakın çalışmalardan 4 tanesinden üçünde ginkgo ile plasebo arasında anlamlı bir farklılık göstermemiştir ve biri ginkgo bilobanın geniş tedavi etkinliği olduğunu kanısına varmıştır. Yan etki görülen katılımcılarda plasebo ve ginkgo biloba arasında anlamlı bir farklılık görülmemiştir. Sadece alzheimer hastalığı tanılı katılımcıları içeren (9 çalışmadan 925 hastada) bir altgrup analizinde sonuçlar ginkgo biloba ile ilişkili yarar sağlayan tutarlı bir model olmadığı şeklinde aktarılmış, bu durum yazarlar tarafından Ginkgo bilobanın plasebo ile karşılaştırıldığında ilave bir yan etkisi olmadığı için güvenle kullanılabilir olduğu, birçok eski çalışmanın tatmin edici olmayan metodlar kullandığı, Ginkgonun demans ve kognitif hasarlı hastalar için belirgin bir klinik yararı olduğu ile ilgili kanıtların tutarsız olduğu şeklinde yorumlanmıştır (9). Son olarak randomize, plasebo kontrollü, çift kör 7 çalışma ve hastayı içeren güncel bir meta-analizde Ginkgo biloba`nın değerlendirilen 3 değişkende (global klinik izlenim, günlük yaşam aktiviteleri, güvenlik) plaseboya üstün olduğu; Ginkgo biloba özütü EGb 761`nın demans tedavisinde etkinliği ile ilgili evre Ia kanıt düzeyi olduğu gösterilmiştir (10). 8

5 Güvenlik İki çalışmada en az bir yan etki bildiren hasta oranı plaseboya göre EGb 761`de daha yüksek bulunmuştur (5). Antikoagülan tedavi ile birlikte Ginkgo biloba uygulanan hastalarda subdural hematom gelişebilir (11). Bulantı, kusma, iştah kaybı, baş ağrısı, vertigo ve deri döküntüleri gibi hipersensitivite reaksiyonları ile kendini gösteren yan etkiler bildirilmiştir. Ginkgo biloba`nın mutajenik etkisi gösterilmemiştir. Alzheimer hastalığı için önerilen düşük doz 40-80mg bitki ekstraktının günde iki veya üç kez alınmasıdır (12). Önceki araştırmalarda standart Ginkgo biloba preperatının 120, 240, 360mg`lık tek doz uygulamasının dikkate bağlı performans testlerinde plaseboya göre doğrusal, doza bağımlı olumlu etkileri olduğu gösterilmiştir (13). Sonuç Ginkgo biloba Kore, Çin ve Japonya`dan köken alan ve yaygın olarak kullanılan bir fitoterapötik farmasötik formdur. %24 ginkgo flavon glikozit ve %6 terpenoid ile oluşturulmuştur. Ginkgo bilobanın antioksidan mekanizması ve antiapoptotik aktivitesi vardır. Klastojenik aktiviteyi düşürür, anti iskemik etkisi vardır ve nitrik oksit aracılığı ile vazodilatasyon sağlar. Ginkgo biloba asetilkolinesterazın etkisini arttırmaktadır. Bu yüzden Alzheimer hastalığının, kardiyovasküler hastalıkların, seksüel impotansın, hepatik fibrozisin, hafıza iyileşmesinin, serebral vasküler yetmezliğin, premenstruel sendromun ve bazı kanser türlerinin klinik tedavisinde önerilmektedir (12). Kaynaklar 1. von Boetticher A. Ginkgo biloba extract in the treatment of tinnitus: a systematic review. Neuropsychiatr Dis Treat. 2011;7: re=7140d0ae69b99350b1c89bc106cd0a32 3. Seward AC, Gowan J. The maidenhair tree (Ginkgo biloba L.). Annals of Botany 1900;14: Little SA, Jacobs B, McKechnie SJ, Cooper RL, Christianson ML, Jernstedt JA. Branch architecture in Ginkgo biloba: wood anatomy and long shoot-short shoot interactions. Am J Bot. 2013;100(10): Gauthier S, Schlaefke S. Efficacy and tolerability of Ginkgo biloba extract EGb 761 in dementia: a systematic review and meta-analysis of randomized placebo-controlled trials. Clin Interv Aging. 2014;9:

6 6. Ihl R, Frölich L, Winblad B, Schneider L, Burns A, Möller HJ. WFSBP Task Force on Treatment Guidelines for Alzheimer s Disease and other Dementias. World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) guidelines for the biological treatment of Alzheimer s disease and other dementias. World J Biol Psychiatry. 2011;12(1): Birks J, Grimley EV, Van Dongen M. Ginkgo biloba for cognitive impairment and dementia. Cochrane Database Syst Rev. 2002;(4):CD Birks J, Grimley Evans J. Ginkgo biloba for cognitive impairment and dementia. Cochrane Database Syst Rev. 2007;(2):CD Birks J, Grimley Evans J. Ginkgo biloba for cognitive impairment and dementia. Cochrane Database Syst Rev. 2009;(1):CD Gauthier S, Schlaefke S. Efficacy and tolerability of Ginkgo biloba extract EGb 761 in dementia: a systematic review and meta-analysis of randomized placebo-controlled trials. Clin Interv Aging. 2014;9: Rosenblatt M, Mindel J. Spontaneous hyphema associated with ingestion of Ginkgo biloba extract. N Engl J Med. 1997;336(15): Ferreira TS, Moreira CZ, Caria NZ, Vitoriano G, Silva WF, Magalhaes JC. Phytotherapy: an introduction to its history, use and application. Rev. bras. plantas med. 2014,;16(2): Kennedy DO, Jackson PA, Haskell CF, Scholey AB. Modulation of cognitive performance following single doses of 120 mg Ginkgo biloba extract administered to healthy young volunteers. Hum Psychopharmacol. 2007;22(8):