Prof. Dr. Derya Karadeniz Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Nöroloji Anabilim Dalı

Transkript

1 Prof. Dr. Derya Karadeniz Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Nöroloji Anabilim Dalı

2 Rechtschaffen ve Kales kuralları (1968) beta, alfa >%50/epok hızlı göz hareketleri Yüksek kas tonusu teta, alfa,beta hızlı fazik göz hareketleri En düşük kas tonusu teta, alfa <%50/epok yavaş göz hareketleri kas tonusu azalmış teta, uyku iğcikleri, K kompleksi göz hareketi yok kas tonusu düşük teta, delta >%20 ile <%50 göz hareketi yok kas tonusu daha düşük teta, delta >%50 göz hareketi yok kas tonusu oldukça düşük

3 AASM; Uyku ve Uyku ile İlişkili Olayları Skorlanma El Kılavuzu, 2007

4 AASM; Uyku ve Uyku ile İlişkili Olayları Skorlanma El Kılavuzu, 2013 Uyku- Uyanıklık Evrelemesi Uyanıklık Reaksiyonlarının Skorlaması Kardiyak Olayların kuralları Hareketleri Skorlama kuralları Solunum OlaylarınıSkorlama kuralları Recommended Önerilen - Recommended - Önerilen Alternative - Alternatif - Acceptable - Kabul edilebilir Optional - Tercihe bağlı - Optional - Tercihe bağlı

5 PSG parametreleri Önerilen 1- EEG derivasyonları (3 derivasyon) 2-EOG derivasyonları (2 derivasyon) 3-Yüzeyel çene EMG derivasyonları (1 derivasyon) 4-Yüzeyel bacak EMG derivasyonları (2 derivasyon) 5-Havayolu sinyalleri (2 derivasyon) 6-Solunum eforu sinyalleri (2 derivasyon) 7- Oksijen saturasyonu 8- Vücut pozisyonu 9- Elektrokardiyografi (EKG)

6 Uyku Skorlama Verileri Önerilen 1- Işık kapatılma zamanı ( saat:dk) 2-Işık açılma zamanı ( saat:dk) 3-Toplam uyku süresi (dk) 4-Toplam kayıt süresi (Işık açık-kapalı; dk) 5-Uyku latansı ( Işıkların kapatılmasından herhangi bir uyku döneminin başlangıcına kadar olan süre:dk )

7 Uyku Skorlama verileri Önerilen 6-REM evresi latansı (Uyku başlangıcından ilk REM uykusu epoğuna kadar olan süre:dk) 7- Uyku başlangıcı sonrası uyanıklık (WASO;Toplam kayıt süresince uyku latansı hariç uyanıklık dönemi:dk) 8- Uyku etkinlik yüzdesi; TST/Toplam kayıt süresi x Her bir uyku evresinin süresi (dk) 10-Her bir uyku evresinin, toplam uyku süresindeki yüzdesi ( Uyku fazı/tstx100)

8 PSG TEKNİK VE DİJİTAL ÖZELLİKLER

9 Örneklem Hızları Max. Empedans: 5K, Minimum rezolusyon: 12 bits/sample Örnekleme hızı Hz İstenilen Minimal EEG 500 Hz 200 Hz EOG 500 Hz 200 Hz EMG 500 Hz 200 Hz EKG 500 Hz 200 Hz Hava akımı 100 Hz 25 Hz Göğüs kafesi ve karın hareketleri 100 Hz 25 Hz Nazal basınç,end Tidal PCO, PAP Akım 100 Hz 25 Hz Özofajeal basınç 100 Hz 25 Hz Oksimetre,Transkutanoz PCO2 25 Hz 10 Hz Horlama sesleri 500 Hz 200 Hz Vücut pozisyonu 1 Hz 1 Hz

10 Filtre Ayarları Rutin olarak kaydedilen filtre ayarları Hz Alçak Frekans Filtresi Yüksek Frekans Filtresi EEG 0.3 Hz 35 Hz EOG 0.3 Hz 35 Hz EMG 10 Hz 100 Hz EKG 0.3 Hz 70 Hz Oro-nazal termal akım, Torakoabdominal kemer sinyalleri Nazal basınç 0.1 Hz 15 Hz DC veya 0.03 Hz 100 PAP cihaz akımı DC DC Horlama 10 Hz 100 Hz

11 PSG Kayıt Özellikleri 1-Her parametre için polarite, amplitüd ve zaman sabiti özelliklerinin gösterilebildiği, negatif 50 µv DC kalibrasyon sinyalinin bulunması, 2-Her kanal için ayrı 50/60 Hz filtresi 3- Her kanal için örneklem hızının belirlenebilmesi, 4-Her kanalın, referansıyla birlikte impedansının anlık olarak ölçülür olması,

12 PSG Kayıt Özellikleri 5-Datanın, kayıt edildiği şekildeki durumunun saklanabilme ve görüntülenebilmesi, 6- Datanın skore edildiği şekildeki durumunun saklanabilme ve görüntülenebilmesi, 7-Filtre ayarlarının, konvansiyonel (analog) frekans eğrilerine uyumlu olacak şekilde spesifik band aralıklarına göre ayarlanmış olması- Data kaybının önlenmesi 8- Elektrotlar giriş sinyal derivasyonunun, ortak referans elektrotuna bağımlı kalmaksızın değiştirilebilir olması (İsteğe bağlı- Optional)

13 PSG de Kullanılan Sistemin Özellikleri (Önerilen) 1- Ekran boyutunun en az 15 inch; video kart rezolusyonunun en az 1600 (yatay) x 1050 (dikey) pixel olması 2- Kürsör ile uyku dönemleri, solunum olayları, ekstremite hareketleri, O2 saturasyonu ve uyanıklık reaksiyonlarının, histogram üzerinden gösterilebilmesi ve sonraki sayfaya geçilebilmesi, 3-Ekran zaman skalasının, tüm geceden 5 saniyelik süreye kadar ayarlanabilir olması, 4-Video kaydının, polisomnografi kaydı ile senkron olması ve en az 1 saniyelik video frame i olması.

14 PSG de Kullanılan Sistemin Özellikleri (İsteğe Bağlı) 5- Sayfanın otomatik olarak geçmesi veya akması, 6- Kanalları kapatan tuşun olması, 7- Kanalların polaritesini değiştiren (invert) tuşun olması, 8- Kanalların sırasının değiştirilebilir olması 9-Kurulum profilini, renkler de dahil değiştirebilme özelliğinin olması, 10- Seçilen intervallerde FFT veya spektral analiz yapılabilmesi.

15 PSG Analizinde Gerekli Özellikler 1- PSG skorlamasının göresel mi, otomatik mi yapıldığının gösterilebilmesi ( Önerilen) 2- Uyku evrelemesinde işaretlenen EEG patternlerinin gösteriminin açık/kapalı olma özelliği (iğcikler, K kompleksler, alfa aktivitesi) (İsteğe bağlı) 3- Solunum olaylarının işaretlenmesinin açık/kapalı olabilmesi (apne, hipopne, desaturasyon) (İsteğe bağlı) 4- Hareket analizinin işaretlenmesinin açık/kapalı olabilmesi (upbh) (İsteğe bağlı)

16 GÖRSEL KURALLAR (ERİŞKİN)

17 EEG -Önerilen a. F4-M1 b. C4-M1 c. O2-M1 F3, C3, O1 ve M2 derivasyonları yedek olarak yerleştirilmeli ve gerekirse aşağıdaki şekilde kayıt alınmalı F3-M2 C3-M2 O1-M2

18 a. Fz-Cz b. Cz-Oz c. C4-M1 EEG Kabul edilebilir FPz, C3, O1 ve M2 derivasyonları yedek olarak yerleştirilmeli ve gerekirse aşağıdaki şekilde kayıt alınmalı FPz-Fz C3-Cz/C4 O1-Oz M2-M1

19 EOG; Önerilen E2-M2 (E2;sağ dış kantusun 1 cm üstü) E1-M2 (E1;sol dış kantusun 1 cm altı)

20 EOG; Kabul Edilebilir E2-Fpz (E2;sağ dış kantusun 1 cm altı ve 1cm laterali) E1-Fpz (E1;sol dış kantusun 1 cm altı ve 1cm laterali)

21 EMG; Önerilen a- Orta hatta mandibulanın alt köşesinin 1 cm üstü b- Mandibulanın alt köşesinin 2 cm aşağısı ve orta hattın 2cm sağı c- Mandibulanın alt köşesinin 2 cm aşağısı ve orta hattın 2cm solu Aşağıdaki 2 derivasyondan biri ile üstteki derivasyonun referasyonu. Aşağıdaki 2 derivasyondan biri yedek.

22 UYKU UYANIKLIK EVRELEMESİ (Erişkin)

23 Evreler W: Wakefullness - Uyanıklık N1: NREM 1 evresi N2: NREM 2 evresi N3: NREM 3 evresi R : REM evresi - Epok; 30 sn - Her bir epok için tek evre - Tek epokta birden fazla uyku dönemine ait özellik var ise; epoğun en çoğuna hakim olan evre skorlanır.

24 W Wakefullness Tanımlar Alfa ritmi: Göz kapatmakla oksipital bölgede ortaya çıkan, göz açmakla azalan/kaybolan, sinüzoidal özellikte 8-13 Hz EEG aktivitesi Göz kırpma: Uyanıklık sırasında 0,5-2 Hz frekansında konjuge, vertikal göz hareketleri

25

26

27

28

29

30 W Wakefullness Tanımlar Okuma göz hareketleri: Okuma esnasında ortaya çıkan yavaş fazı, ters yönde hızlı fazın takip ettiği konjuge göz hareketleri. Hızlı göz hareketleri (REM): Konjuge, düzensiz, keskin tepeli, ilk defleksiyonun genellikle 500 msn den kısa sürdüğü göz hareketleri (W sırasında, gözler etrafa bakarken de kaydedilebilir. Yavaş göz hareketleri:konjuge, düzenli, sinüzoidal, ilk defleksiyonun genellikle 500 msn den uzun sürdüğü göz hareketleri.

31 Okuma göz hareketleri

32 Hızlı göz hareketleri

33 Yavaş göz hareketleri

34 W Wakefullness Kurallar A- Oksipital bölgede, epoğun > %50 sinden fazlasında, alfa aktivitesinin varlığı. B-Alfa aktivitesi ayırdedilemiyor ise, aşağıdakilerden en az biri: 1-0,5-2 Hz frekansında göz kırpma hareketleri 2- Okuma göz hareketleri: Okuma esnasında ortaya çıkan yavaş fazı, ters yönde hızlı fazın takip ettiği konjuge göz hareketleri 3-Normal veya artmış çene EMG tonusu ile birlikte düzensiz, konjuge REM

35

36

37 N1 Tanımlar Yavaş göz hareketleri:konjuge, düzenli sinüzoidal, ilk defleksiyonun genellikle 500 msn den uzun sürdüğü göz hareketleri. Düşük amplitüd, mikst frekans EEG aktivitesi: 4-7 Hz frekansında düşük amplitüdlü EEG aktivitesi Verteks keskin dalgaları (V dalgaları): Santral bölgelerde, temel aktiviteden ayıdedilebilen, < 0,5 sn süreli, keskin kenarlı dalgalar Uyku başlangıcı: W dışında, herhangi bir uyku döneminin görüldüğü ilk epok

38

39

40 N1 Kurallar A- Alfa ritminin olduğu kişilerde; alfa aktivitesinin azalarak, epoğun % 50 sinden fazlasında düşük amplitüd, mikst frekans aktivitesinin ortaya çıkması. B- Alfa ritminin bulunmadığı kişilerde; aşağıdakilerden sırasıyla en az birinin olması: Hz EEG aktivitesi zemininde, temel aktivitenin, W na göre > 1 Hz lik azalması 2- Verteks keskin dalgaları 3- Yavaş göz hareketleri

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50 N2 Tanımlar K Kompleks: Temel EEG aktivitesinden kolaylıkla ayırdedilebilen, frontal bölgelerde en yüksek amplitüdlü, > 0,5 sn süreli, negatif keskin dalga ve ardından positive komponentten oluşan EEG aktivitesi. Uyanıklık reaksiyonunun K kompleksle birlikteliğinden söz edebilmek için, birlikte veya K kompleksin bitiminden en fazla 1sn sonrasına kadar ortaya çıkmalıdır. Uyku iğciği: Hz frekansında (çoğunlukla Hz), > 0,5 sn süreli, santral bölgelerde en yüksek amplitüdlü EEG dizisi

51

52

53

54 N2 Kurallar Başlangıç; Epoğun birinci yarısında veya bir önceki epoğun son yarısında aşağıdakilerden en az biri veya her ikisi; 1- Uyanıklık reaksiyonu ile ilişkili olmayan bir veya daha fazla K kompleks 2- Bir veya daha fazla uyku iğciği

55

56

57

58

59 N2 Devam; Kurallar Bir epokta, K kompleksi veya uyku iğciği olmadan, düşük voltajlı, mikst frekanslı EEG aktivitesi görülüyor ise, bu epok öncesinde; 1- Uyanıklık reaksiyonları ile ilişkili olmayan bir veya daha fazla K kompleks veya 2 -Bir veya daha fazla uyku iğciği varsa N2 devam eder.

60

61

62

63

64

65 N2 Bitiş; Kurallar Aşağıdakilerden en az biri; (a) Uyanıklığa geçiş (b) Uyanıklık reaksiyonunun ortaya çıkması Uyanıklık reaksiyonunun ile ilişkili olmayan K kompleks veya uyku iğciği ortaya çıkıncaya kadar N1 olarak skor edilir.

66 N2 Kurallar Bitiş; (c)major vücut hareketini takip eden yavaş göz hareketi ile birlikte uyanıklık reaksiyonu ile ilişkili olmayan K kompleks veya uyku iğciği olmaksızın düşük amplitüd miks frekanslı EEG aktivitesinin varlığı. Major vücut hareketininin olduğu epok N1 (d) N3 e geçiş (e) R e geçiş

67 N2 bitirme kuralları (a) Uyanıklık reaksiyonu (b) Uyanıklık reaksiyonu ile ilişkili olmayan K kompleks veya uyku iğciği ortaya çıkıncaya kadar N1 e geçiş

68 N2 bitirme kuralları (a) Yavaş göz hareketi yok ise: N2 (b)major vücut hareketi ve takibinde SEM uyanıklık reaksiyonu ilişkili olmayan K kompleks veya uyku iğciği olmaksızın düşük amplitüd miks frekans EEG; Major vücut hareketininin olduğu epok N1

69 N2 W

70

71

72

73

74

75

76 N2 N1

77

78

79

80

81

82

83 N2 N3

84

85

86

87 N2 R

88

89

90

91

92

93 N3 Tanım Yavaş dalga aktivitesi:frontal bölgelerde, 0,5-2 Hz frekansında ve tepeden tepeye aplitüdü > 75 µv olan EEG aktivitesi

94

95 N3 Kurallar Epoğun %20 veya daha fazlasında yavaş dalga aktivitesi (yaştan bağımsız) K kompleksler, yavaş dalga aktivite kriterlerini karşılıyor ise yavaş dalga aktivitesi kabul edilir. Uyku iğcikleri olabilir Göz hareketleri yoktur. Çene EMG si değişken amplitüdlüdür; genellikle N2 den düşük, ve bazen R kadar düşük olabilir

96

97

98

99

100

101 R Tanım Hızlı göz hareketleri (REM): Konjuge, düzensiz, ilk defleksiyonun < 500 msn sürdüğü keskin tepeli göz hareketleri. Düşük çene EMG: Temel EMG aktivitesi, diğer dönemlerden daha yüksek olmayıp, tüm kaydın en düşük seviyesindedir. Testere dişi dalgalar: Keskin kenarlı ve üçgenimsi, 2-6 Hz frekansında, santral bölgelerde maksimum amplitüdlü, sıklıkla REM öncesi ortaya çıkan EEG aktivitesi

102

103

104

105

106

107 R Tanım Geçici kas aktivitesi: Düşük amplitüdlü EMG üzerine süperempoze olmuş, < 0,25 sn süreli, kısa, düzensiz EMG boşalımları. Çene veya bacak EMG kanallarında ve aynı zamanda EEG veya EOG kanallarında (kranyal sinirlerin innerve ettiği kaslar) görülebilir. REM ile maksimum aktivite.

108

109 R Kurallar Başlangıç; Aşağıdakilerin tümü: a- Düşük amplitüd, mikst frekanslı EEG b- Düşük çene EMG tonusu c- REM

110

111

112

113 R Kurallar Devam; REM olmasa bile, 1 veya daha fazla epokta, K kompleks veya uyku iğciği olmaksızın düşük amplitüd, mikst frekanslı EEG aktivitesi ve düşük çene EMG tonusu

114 REM devam

115 R Kurallar Bitiş; Aşağıdakilerden bir veya daha fazlası; a- W veya N3 e geçiş. b- Çene EMG tonusunda, epoğun çoğunda REM evre tonusundan daha yüksek tonusun varlığınde, N1 kriterleri. c- Düşük amplitüd, mikst frekanslı EEG aktivitesi zemininde uyanıklık reaksiyonu ile birlikte SEM var ise N1. - SEM yok ise ve çene EMG tonusu R seviyesinde ise R.

116 R Kurallar d- SEM in takip etiği majör vücut hareketi ve uyanıklık reaksiyonunun eşlik etmediği K kompleks veya uyku iğciğinin olmadığı düşük amplitüd, mikst frekanslı EEG aktivitesinin varlığı. (N1) Yavaş göz hareketleri yok ise ve çene EMG tonusu R seviyesinde ise R. e- REM in olmadığı epoğun ilk yarısında, çene EMG tonusu R seviyesinde olsa bile, bir veya daha fazla uyanıklık reaksiyonunun eşlik etmediği K kompleks veya uyku iğciğinin varlığı. (N2)

117 REM bitiş (a)çene EMG sinde N2 den yüksek tonus veya N1 tonusu (b) Uyanıklık reaksiyonunun eşlik etmediği K kompleks

118 REM bitiş

119 REM bitiş (a) Yavaş göz hareketleri yok ise ve çene EMG tonusu R seviyesinde ise R (b)sem in takip etiği majör vücut hareketi ve uyanıklık reaksiyonunun eşlik etmediği K kompleksli veya uyku iğciğinin olmadığı düşük amplitüd, mikst frekanslı EEG-N1

120 REM bitiş (a)rem in olmadığı epoğun ilk yarısında, çene EMG tonusu R seviyesinde olsa bile bir veya daha fazla uyanıklık reaksiyonun eşlik etmediği K kompleks veya uyku iğciği- N2 (b) Çene EMG tonusu R seviyesinde ise uyanıklık reaksiyonun eşlik etmediği K kompleks veya uyku iğciği çıkana kadar R

121 N2 & REM uykusu geçiş kuralları 1-REM olmasa bile, epoğun ilk yarısında EMG tonusu REM seviyesinde ise= R a- Uyanıklık reaksiyonunun eşlik etmediği K kompleks yok b- Uyku iğciği yok 2- Epoğun ilk yarısında EMG tonusu REM seviyesinde ise, aşağıdakilerin hepsinin varlığında=n2 a- Uyanıklık reaksiyonunun eşlik etmediği K kompleks veya uyku iğciği b- REM yok

122 N2 & REM uykusu geçiş kuralları 3- REM olmasa bile, epoğun ilk yarısında EMG de mimimal tonus düşüklüğü var ancak R tonusu kadar düşük değil ise, aşağıdakilerin hepsinin varlığında= R a- Uyanıklık reaksiyonunun eşlik etmediği K kompleks yok b- uyku iğciği yok

123 N2 & REM uykusu geçiş kuralları REM olmasa bile, epoğun ilk yarısında EMG tonusu REM seviyesinde = R

124 N2 & REM uykusu geçiş kuralları Epoğun ilk yarısında EMG tonusu REM seviyesinde olsa bile uyanıklık reaksiyonunun eşlik etmediği K kompleks veya uyku iğciği N2

125 R W

126

127

128

129

130

131

132 R N1

133

134

135

136

137

138

139

140 R N2

141

142

143

144

145 Majör vücut hareketi Tanım Epoğun yarısından fazlasında, hareket ve kas artefaktı nedeniyle EEG nin uyku fazının tanınmasına olanak sağlamaması

146 Majör vücut hareketi Kurallar A- Epoğun geri kalan kısmında alfa aktivitesi (< 15 sn bile olabilir) varsa;w B- Alfa aktivitesi ayırdedilemez ise, majör vücut hareketinin öncesi veya sonrasındaki epok W ise ;W C- Yukarıdakilerin geçersiz olduğu durumlarda, bir sonraki epoğa göre skorlanır.

147