SÜT ÇOCUĞUNUN GEÇĠCĠ HĠPOGAMAGLOBULĠNEMĠSĠ, PARSĠYEL IGA EKSĠKLĠĞĠ VE SELEKTĠF IGM EKSĠKLĠĞĠ TANISI ALAN HASTALARDA B HÜCRE ALT GRUPLARI

Transkript

1 TÜRKĠYE CUMHURĠYETĠ ANKARA ÜNĠVERSĠTESĠ TIP FAKÜLTESĠ SÜT ÇOCUĞUNUN GEÇĠCĠ HĠPOGAMAGLOBULĠNEMĠSĠ, PARSĠYEL IGA EKSĠKLĠĞĠ VE SELEKTĠF IGM EKSĠKLĠĞĠ TANISI ALAN HASTALARDA B HÜCRE ALT GRUPLARI Uzm. Dr. Funda ÇĠPE ÇOCUK ĠMMÜNOLOJĠ-ALLERJĠ BĠLĠM DALI ÇOCUK ĠMMÜNOLOJĠ-ALLERJĠ YAN DAL UZMANLIK TEZĠ DANIġMAN Doç. Dr. Figen DOĞU ANKARA

2 TÜRKĠYE CUMHURĠYETĠ ANKARA ÜNĠVERSĠTESĠ TIP FAKÜLTESĠ SÜT ÇOCUĞUNUN GEÇĠCĠ HĠPOGAMAGLOBULĠNEMĠSĠ, PARSĠYEL IGA EKSĠKLĠĞĠ VE SELEKTĠF IGM EKSĠKLĠĞĠ TANISI ALAN HASTALARDA B HÜCRE ALT GRUPLARI Uzm. Dr. Funda ÇĠPE ÇOCUK ĠMMÜNOLOJĠ-ALLERJĠ BĠLĠM DALI ÇOCUK ĠMMÜNOLOJĠ-ALLERJĠ YAN DAL UZMANLIK TEZĠ DANIġMAN Doç. Dr. Figen DOĞU Bu tez Ankara Üniversitesi Bilimsel AraĢtırmalar Proje Kurulu tarafından 09B proje numarası ile desteklenmiģtir. ANKARA

3 KABUL VE ONAY i

4 ĠÇĠNDEKĠLER ĠÇĠNDEKĠLER... i KISALTMALAR DĠZĠNĠ... ii ġekġller DĠZĠNĠ... iii TABLOLAR DĠZĠNĠ... iv 1. GĠRĠġ VE AMAÇ GENEL BĠLGĠLER HUMORAL ĠMMÜN YANIT ĠMMÜNGLOBULĠNLER B HÜCRE GELĠġĠMĠ ANTĠKOR EKSĠKLĠĞĠ ĠLE SEYREDEN PRĠMER ĠMMÜN YETMEZLĠKLER Süt Çocuğunun Geçici Hipogamaglobulinemisi Selektif/Parsiyel IgA Eksikliği Selektif IgM Eksikliği Sık Görülen DeğiĢken Ġmmün Yetmezlik GEREÇ ve YÖNTEM ÇALIġMA GRUPLARININ SEÇĠMĠ VE ÖRNEKLERĠN TOPLANMASI ÇALIġMANIN YÖNTEMĠ Kullanılan Monoklonal Antikorlar Serum Ġmmünglobulinlerinin Değerlendirilmesi ARAġTIRMANIN KAYNAĞI ĠSTATĠSTĠKSEL DEĞERLENDĠRME BULGULAR TARTIġMA ÖZET SUMMARY KAYNAKLAR ii

5 KISALTMALAR DĠZĠNĠ Ig TCR MHC BCR Fab Fc NK CD RAG OR OD TdT Btk SÇGH GH XLA Sm TrHi TrNorm TLS TNS Bm : Ġmmünglobulin : T hücre Reseptörü : Major Histocompatibility : B Hücre Reseptörü : Ġmmünglobülinlerin antijene bağlanan parçası : Ġmmünglobülinlerin efektör hücrelere bağlandığı bölge : Doğal öldürücü hücreler (Natural Killer) : Cluster of diferantiation (Hücrelerin yüzeylerinde eksprese edilen belirleyicileri) : Recombination Activating Gene : Otozomal Resesif : Otozomal Dominant : Terminal deoksinükleotidil transferaz : Bruton Tirozin Kinaz : Süt Çocuğunun Geçici Hipgamaglobulinemisi : Geçici Hipogamaglobulinemi : X e bağlı Agamaglobulinemi : Switched memory : Transizyonel hücre-yüksek : Transizyonel hücre-normal : Toplam Lenfosit Sayısı : Toplam Nötrofil Sayısı : Bmemory (hafıza) iii

6 ġekġller DĠZĠNĠ ġekil 1: B hücreler tarafından antijenin tanınması, çoğalması ve farklılaģması... 3 ġekil 2: Ġmmünglobülinlerin yapısı... 5 ġekil 3: Kemik iliğinden ayrılan olgun B hücrelerin dalaktaki farklılaģma süreci ġekil 4: Dalakta B hücresinin Antijenle KarĢılaĢması Sonrasındaki Süreç ġekil 5: Fetüs ve Yenidoğanda Serum Ġmmünglobulin Düzeyleri ġekil 6: B hücre alt grupları analizinin detayları ġekil 7: B hücre alt gruplarının yaģa göre değerlerinin grafiği iv

7 TABLOLAR DĠZĠNĠ Tablo 1: Ġmmünglobulinlerin alt tiplerinin özellikleri ve fonksiyonları... 4 Tablo 2: Antikor eksikliği ile seyreden primer immün yetmezlikler Tablo 3: SDĠY Tanı Kriterleri Tablo 4: IgG eksikliklerinin sekonder nedenleri Tablo 5: SDĠY ile karıģabilecek primer immün yetmezlikler Tablo 6: EuroClass SDĠY sınıflaması Tablo 7: Tanılara göre hastaların cinsiyet dağılımı Tablo 8: Tanılara göre hastaların tanı yaģı ve baģvuru yaģı ortancası ve dağılımı Tablo 9: Tanılara göre hastaların temel immünolojik tetkikleri Tablo 10: SÇGH tanısı alan hastaların baģvuru yaģı, tanı yaģları, toplam nötrofil ve lenfosit sayıları ve serum immunglobulin düzeyleri Tablo 11: Parsiyel IgA Eksikliği tanısı alan hastaların baģvuru yaģı, tanı yaģları, toplam nötrofil ve lenfosit sayıları ve serum immunglobulin düzeyleri Tablo 12: Selektif IgM Eksikliği tanısı alan hastaların baģvuru yaģı, tanı yaģları, toplam nötrofil ve lenfosit sayıları ve serum immunglobulin düzeyleri Tablo 13: Sağlıklı kontrol grubununun baģvuru yaģı, toplam nötrofil ve lenfosit sayıları ve serum immunglobulin düzeyleri Tablo 14: Tanılara göre hastaların B hücre alt grupları ortalama ve median değerleri Tablo 15: SÇGH ve sağlıklı kontrollerin 3 yaģ altı ve 3 yaģ üstü ayrı ayrı karģılaģtırılması Tablo 16: SÇGH ve sağlıklı kontrollerin 6 yaģ altı ve 6 yaģ üstü ayrı ayrı karģılaģtırılması Tablo 17: Sağlıklı kontrollerin B hücre alt gruplarının yaģa göre normal değerleri v

8 1. GĠRĠġ VE AMAÇ Hipogamaglobulinemi bir veya daha fazla immünglobulin düzeyinin yaģa göre 2 standart sapmanın altında olması olarak tanımlanır. Konjenital, kazanılmıģ veya fizyolojik olabilir. Fizyolojik hipogamaglobulinemi, 3-6 ay arasındaki çocuklarda görülür. Hipogamaglobulinemi durumunun 6 aydan sonra devam etmesi ise süt çocuğunun geçici hipogamaglobulinemisi (SÇGH) olarak tanımlanır (1,2). Tanı kriterleri; 1) En az iki örnekte en az bir immünglobulin düzeyinin yaģa göre 2SD dan düģük olması, 2) AĢıya karģı spesifik antikor yanıtının ve izohemaglütinin yanıtının normal olması, 3) Hücresel immün yanıtın normal olması, 4) Diğer immün yetmezlik hastalıklarının klinik ve laboratuar özelliklerinin olmaması olarak belirlenmiģtir. Patogenezi çok net anlaģılamamakla birlikte, immünglobulin üretiminin olgunlaģmasında gecikme olduğu düģünülmektedir (2,3). SÇGH, erken çocukluk çağından sonra düzelme eğilimi gösterir. SÇGH nin, bazı hastalarda süt çocukluğu dönemi dıģında da devam ettiği gözlenmektedir. Bu nedenle terminolojinin değiģtirilerek bu tablonun erken çocukluk çağı hipogamaglobulinemisi olarak adlandırılması önerilmektedir (4). Bu hastalarda hipogamaglobulinemi durumu daha ileri yaģta düzeleceği gibi kalıcı da seyredebilir. Bu nedenle geçici hipogamaglobulinemi (GH) tanısı ancak hastanın takibinde hipogamaglobulineminin düzelmesi ile konulabilir. IgA eksikliği en sık görülen primer immün yetmezlik hastalığıdır. Selektif IgA eksikliği, 4 yaģın üstündeki çocukta IgA düzeyinin 7 mg/dl nin altında olması iken, parsiyel IgA eksikliği, hastalarda IgA düzeyinin yaģa göre 2SD un altında olması olarak tanımlanır. Parsiyel IgA eksikliğinin yaģın artması ile birlikte düzelebileceği gösterilmiģtir (1,5). IgM eksikliği ise, IgM düzeyinin yaģa göre 2SD un altında olması ile tanımlanan bir primer antikor eksikliğidir. Literatürde az sayıda selektif IgM eksikliği vakası yayınlanmıģ olması nedeniyle selektif IgM eksikliğinin prognozu hakkında yeterince bilgi yoktur. 1

9 Son yıllarda beklenen yaģta hipogamaglobulinemileri düzelmeyen ve diğer primer immün yetmezlik tanı kriterlerini karģılamayan hastaların sınıflandırılamayan hipogamaglobulinemi olarak tanımlandığı bazı çalıģmalar da bildirilmiģtir (5). Ancak beklenen zamanda hipogamaglobulinemisi düzelmeyen hastaların klinikleri genellikle daha hafif bir Ģekilde seyretmektedir (2-4). Literatürde bazı hastalarda hipogamaglobulineminin daha uzun sürmesinin nedeni ile ilgili az sayıda çalıģma vardır. Bu çalıģmalarda daha önce sadece antikor eksikliği ile giden bir primer immün yetmezlik olan sık görülen değiģken immün yetmezlikli (SDĠY) hasta grubunda çalıģılan B hücre alt grupları SÇGH si olan hastalarda ölçülmüģ ve bu grup primer immün yetmezliklerde, SDĠY ile aynı Ģekilde switched memory B hücre alt grubunun azaldığı ve bu durumun hipogamaglobulineminin kalıcı olması ile iliģkili olduğu öne sürülmüģtür (6-10). Parsiyel IgA ve selektif IgM eksikliği olan hastalarda ise daha önce benzer bir çalıģma yapılmamıģtır. Bu çalıģmada parsiyel IgA eksikliği, IgM eksikliği ve süt çocuğunun geçici hipogamaglobulinemisi tanısı alan hastalarda, periferik kanda IgD, CD19, CD27, CD38, CD21, IgM yüzey belirteçleri kullanılarak B hücre alt grupları düzeyleri belirlenecektir. Bulunan sonuçların sağlıklı kontrollerle ve birbirleriyle karģılaģtırılarak patogenezdeki rollerinin araģtırılması amaçlanmıģtır. 2

10 2. GENEL BĠLGĠLER 2.1. HUMORAL ĠMMÜN YANIT Humoral immünite B hücreler ve salgıladıkları antikorlardan oluģur. Antikorlar, hücre dıģı mikroorganizmaların antijenlerine bağlanırlar ve antijenleri nötralize ederek, yok ederler. OluĢan antikorların tipi ve miktarı, antijenin tipine, T hücrelerin olaya eģlik etmesine, daha önce aynı antijenle karģılaģma öyküsüne ve anatomik bölgeye göre değiģir. Humoral immün yanıt, antijenle karģılaģma sonrasında antijene spesifik B hücrelerin antijeni tanıması ile baģlar. Antijen, deneyimsiz B hücrelerin membranındaki IgM ve IgD reseptörlerine bağlanır. B hücre aktivasyonu, T hücre bağımlı veya bağımsız olarak gerçekleģebilir. Aktivasyon sonrasında, spesifik B hücre klonunun proliferasyonu ve antikor salgılayan plazma hücreleri veya hafıza hücrelerine farklılaģması gerçekleģir. Aktive B lenfositlerden IgM ve IgD dıģında diğer antikorlar salgılanmaya baģlar (Ġzotip sınıf değiģimi). Antijene yüksek afinite ile bağlanan antikorlar daha da çoğalırlar (Afinite olgunlaģması). Bir B hücre klonu 1 haftada 4000 kat çoğalır ve günde >10 12 antikor üretebilir (ġekil 1). Antijenin tanınması B hücre çoğalması ve farklılaşması IgM İstirahatte IgM+, IgD+ olgun B hücre Antijen a Yardımcı T hücreler, diğer uyarılar Aktive B Hücreler Klonal genişleme Plazma Hücresi IgG eksprese eden B hücre Antikor salınımı IgG İzotip dönüşümü Afinite olgunlaşması Yüksek afinite ile Ig ekprese eden B hücre Yüksek afinite IgG Hafıza B hücreleri ġekil 1: B hücreler tarafından antijenin tanınması, çoğalması ve farklılaģması 3

11 Primer ve sekonder immün yanıtta oluģan antikor çeģidi ve antikor tipleri farklıdır. Sekonder immün yanıtta daha önce karģılaģılmıģ olan bir antijene karģı antikor oluģtuğundan, hem daha hızlı hem de daha fazla antikor sentezlenir ĠMMÜNGLOBULĠNLER Antijenlerin tanınması immün cevabın en önemli baģlatıcısıdır. 2 yolla gerçekleģir: 1. Ġmmünglobulinler (Ig), 2. T hücre antijen reseptörleri (TCR). Antikorlar (immünglobulinler) gen rekombinasyonları ve somatik mutasyonlarla çok farklı antijenlere karģı yanıt verebilme çeģitliliğini kazanırlar (11). Ġmmünglobulinler glikoprotein yapıdadırlar. Membrana bağlı olarak B hücre yüzeylerinde veya plazma hücrelerinden salgılanarak kanda çözünebilen formda bulunabilirler. Antijen ve B hücre reseptörünün etkileģiminden sonra B hücreler aktive olur ve Ig salgılayan plazma hücrelerine farklılaģırlar. Ġnsanlarda; IgG, IgA, IgM, IgD ve IgE olmak üzere 5 farklı Ig alt sınıfı vardır: Ağır (Heavy=H) zincirlerine göre isimlendirilirler. Her bir izotip, büyüklük, aminoasit dizilimi, elektriksel yükü ve fonksiyonu açısından birbirinden farklıdır. Ayrıca IgG dört alt sınıfa (IgG1, IgG2, IgG3, IgG4) ve IgA iki alt sınıfa (IgA1, IgA2) ayrılır (12) (Tablo 1). Tablo 1: Ġmmünglobulinlerin alt tiplerinin özellikleri ve fonksiyonları Ig Ġzotipi Alt sınıfları Ağır zinciri Serum konsant rasyonu (mg/ml) Serum yarılanma ömrü (gün) Salgısal formu Fonksiyonları IgA IgA1,2 α(1 veya 2) Evet Mukozal immünite IgD Yok δ Eser 3 Yok Deneyimsiz B hücre antijen reseptörü IgE Yok ε Evet Helmintlere karģı savunma, erken aģırı duyarlılık IgG IgG1-4 γ (1,2,3 veya 4) Evet Opsonizasyon, kompleman aktivasyonu, antikor bağımlı hücre aracılı sitotoksisite, neonatal immünite, B hücrelerin inhibisyonu IgM Yok μ Evet Deneyimsiz B hücre antijen reseptörü, kompleman aktivasyonu 4

12 IgD hariç her izotipin iki fonksiyonu vardır. Bu fonksiyonlar; 1. Antijenlerin tanınması ve bağlanması 2. Antijenlerin ortadan kaldırılması ve diğer efektör mekanizmaların aktive olmasının sağlanması Ģeklinde sıralanabilir. Ig basit yapısı 2 hafif, 2 ağır zincirden oluģur (ġekil 2). Ağır ve hafif zincirlerin ikisinin de yapısı birbirinin aynısıdır. IgG1 in Temel Yapısı N terminal ucu Değişken bölge Ağır zincir (450 rezidü) Antijen bağlayan bölgeler Menteşe bölgesi Hafif zincir (212 rezidü) C terminal ucu ġekil 2: Ġmmünglobülinlerin yapısı IgG, serum immünglobulinlerinin %75 ini oluģturur. IgM ise immünglobulin havuzunun %10 unu oluģturur ve pentamer Ģeklinde bulunduğundan dolaģımdaki en büyük immünglobulindir. IgM molekülleri, B hücreleri üzerinde monomerik formda antijen tanıyan reseptörler olarak bulunurlar. Serum immünglobulinlerinin %15-20 si IgA dır. Seromüköz salgılardaki (tükrük, kolostrum, süt, trakeobronģial ve genitoüriner salgılar) baģlıca immünglobulindir. Ġnsanlarda IgA nın %80 i monomerik halde, kalanı dimer Ģeklinde bulunur. Salgılardaki IgA ise dimerik haldedir. IgD serum immünglobulinlerinin %1 inden azını oluģturur. IgD de, IgM gibi B hücre reseptörü (B cell receptor-bcr) olarak transmembran ve monomerik bir Ģekilde bulunur. IgE ise diğer izotiplere göre çok az miktarda dolaģımda saptanır. Serumda monomerik Ģekildedir. Bazofil ve mast hücreleri yüzeylerinde yüksek afinite ile IgE bağlayan reseptörler içerirler. (11-13). Hafif zincirler ve ağır zincirler disülfid bağları ve çok sayıda non-kovalan 5

13 bağlarla birbirlerine bağlanırlar. Ağır zincirler arasında da benzer bağlar bulunur. Hafif zincirler κ veya λ izotipindedir. Farklı bireylerde her bir hafif zincirin genetik varyasyonları bulunur. Her zincir herhangi bir ağır zincirle birleģir, ancak bir immünglobulinde 2 ağır ve 2 hafif zincir birbirinin aynısıdır. Ağır ve hafif zincirlerin değiģken (variable=v) ve sabit (constant=c) bölümleri bulunur (11). Ağır ve hafif zincirlerin değiģken bölgeleri içinde bazı polipeptid bölgeleri aģırı değiģkenlik gösterir ki bunlar antijen bağlama bölgeleridir (complementary determining region). Ağır ve hafif zincirlerin değiģken bölgeleri immünglobulinin antijen bağlamasında rol alan Fab bölgesini oluģturur. Ağır zincirin ise sabit bölgeleri immünglobulinin Fc parçasıdır. Fc bölgesi kompleman aracılı lizis ve fagositoz gibi antikorun efektör fonksiyonlarını sağlar. Antikorlar Fab bölgesiyle antijeni bağladıktan sonra antijenin Fc bölgesi ile fagositer hücreler için daha çekici hale getirirler (12). Antikorlar biyolojik fonksiyonlarını, Fc bölgelerinin çeģitli hücrelerde bulunan Fc reseptörlerine bağlanması aracılığıyla gerçekleģtirir. Fc reseptörleri mononükleer hücrelerde, nötrofillerde, NK hücrelerde, eozinofil, bazofil ve mast hücre yüzeylerinde bulunur (13). Antijenlere primer yanıt olarak oluģan antikorlar IgM tipindedir. IgM, klasik kompleman yolunun etkin bir aktivatörüdür. Pentamer Ģeklinde olduğundan birden çok Fc bölgesi ile kompleman aktivasyonu yapabilir. Sekonder immün yanıtta ise IgG oluģur. Plasentadan yenidoğana geçen tek immünglobulin izotipi IgG dir. IgG nin 4 alt grubu vardır; bunlardan en çok kompleman aktivasyonu yapanlar IgG1 ve IgG3 tür. IgA da benzer Ģekilde sekonder immün yanıtta önemlidir. IgA nın en önemli formu solunum sistemi, gastrointestinal sistem ve ürogenital sistem salgılarında bulunan salgısal formudur. IgA1 serumdaki IgA nın %90 ını, salgılardakilerin ise %70-95 ini oluģturur. Kolonda ise IgA nın %60 ı IgA2 den oluģur (12,13). 6

14 2.3. B HÜCRE GELĠġĠMĠ B hücreler intrauterin hayatta fetal karaciğerden oluģurken, doğumdan sonra kemik iliğinden geliģirler. Kemik iliğinden oluģumlarını tamamlayan immatür B hücreler yüzeylerinde IgM taģıyarak dolaģıma çıkarlar, ardından dalakta olgunlaģırlar. Dalakta, antijenleri tanıma ve cevap verme kapasitesi olan folliküler hücreler haline gelirler. Lenfoid öncüllerden matür B lenfosit haline geliģim 2-3 gün alır (13). B hücrelerin olgunlaģmaları ve farklılaģmaları sırasında her basamak, farklı bir yüzey belirleyicisi ve spesifik immünglobulin gen ekspresyonu ile karakterizedir. En erken B hücre serisi pro-b hücrelerdir. Pro-B hücreler immünglobulin üretmezler ve diğer immatür hücrelerden CD10 ve CD19 taģımaları ile ayırdedilirler. 'Recombination activating gene (RAG)' proteinleri ilk olarak bu aģamada eksprese olur. Ġmmünglobulin genlerinde ilk rekombinasyon ağır zincir bölgesinde oluģur. Ġlk olarak D (diversity) ve J (joining) segmentlerinin rekombinasyonu gerçekleģir, ardından da V (variable) segmentleri birleģir. V ve DJ rekombinasyonu sadece bu iģ için ayrılmıģ B hücrelerinde, immünglobulin ağır zincir bölgesinde olur. Sadece yeniden düzenlenmiģ V geninin transkripsiyona uğraması nedeniyle bu basamak kritik basamaklardan biridir. TdT enzimi junctional N nükleotidlerin eklenmesini katalize eder, hafif zincirde V-J rekombinasyonu olmadan önce TdT düzeyleri azalır. Bu nedenle N nükleotidlere bağlı olduğu düģünülen 'junctional diversity' hafif zincirlerde daha az iken, ağır zincirlerde daha fazladır. Yeniden düzenlenen immünglobulin µ ağır zincir geninin, sabit (Cμ) ve VDJ kompleksini oluģturacak Ģekilde transkripsiyonu olur. Çoklu adenin nükleotidleri Cμ'nin RNA'sına eklenir, RNA parçalanmaya gider, intronlar aradan çıkar, ekzonlar yan yana gelir. Yeniden düzenlenen μ ağır zincir mrna'sı μ protein sentezine neden olur (14). IgH (Ig ağır zincir) lokusunda, yaklaģık olarak 3 pro-b hücreden birinde prodüktif bir yeniden düzenlenme olur ve μ ağır zinciri sentezlenir. Seçilen bu hücre yaģar ve farklılaģma sürecine ilerleyebilir, diğer 2 hücre ise apopitoza uğrar. Pro-B 7

15 hücre prodüktif hale geldikten sonra pre-b hücre adını alır. Pre-B hücreler Igμ eksprese ederler ancak hafif zincir lokusu henüz düzenlenmemiģtir (15). μ ağır zinciri, λ5 ve VpreB proteinleri ile birleģir, bunlara 'vekil hafif zincirler' denir. κ ve λ hafif zincirlerine homologturlar, sadece pro-b ve pre-b hücrelerde sentezlenirler, tüm pre-b hücrelerde aynıdırlar. Vekil hafif zincirler, Igα ve Igβ denilen sinyal ileten proteinler ile birleģerek pre-b hücre reseptörünü oluģtururlar (pre-bcr). Pro-B hücrelerin 1/3'ünde pre-bcr geliģir. Pre-BCR sinyali B hücre serisinin çoğalmasında en önemli faktördür (15,16). Pre-B hücre reseptörünün önemi fare çalıģmalarında gösterilmiģ, insanlarda çok nadir eksikliği bildirilmiģtir. μ zinciri ve λ5 eksikliğinin farelerde matür B hücrelerde belirgin düģüģ ile karakterize olduğu görülmüģtür. Bu da μ-λ5 kompleksinin B hücre olgunlaģmasında gerekli bir sinyal olduğunu göstermiģtir (16). Pre-BCR ün tam olarak hangi molekülü tanıdığı bilinmemekle birlikte ligandbağımsız bir fonksiyonu vardır. Özellikle pro-b hücreden pre-b hücre aģamasına geçiģte önemlidir. Bruton tirozin kinaz (Btk) pre-bcr aģamasında aktive olur ve reseptörden yaģam, çoğalma ve olgunlaģma için gerekli sinyal iletimini sağlar. Btk eksikliğinde B hücre olgunlaģmasının olmaması ile karakterize X e bağlı Agamaglobulinemi (XLA) hastalığı görülür (16). Pre-BCR immünglobulin genlerini 2 yolla düzenler (13): 1. μ ağır zinciri bir kez üretildiğinde, gönderdiği sinyallerle diğer allelden baģka bir ağır zincirin oluģumunu engeller. Bu duruma allelik eksklüzyon denir. Böylece, her bir B hücresinin tek bir reseptör sentezlemesi ve klonal spesifite sağlanır. Her iki allelde nonprodüktif bir proteinin eksprese olması halinde ise hücre apopitoza gider. Bu süreç progenitor B hücrelerin çok azının olgun B hücreler haline gelmesiyle sonuçlanır. 2. Pre-BCR hafif zincir düzenlenmesini sağlar ve V(D)J rekombinasyonunu düzenler. Bir sonraki aģamada her B hücresinde bir λ veya bir κ hafif zinciri sentezlenir 8

16 ve daha önceden sentezlenen μ ağır zinciri ile birleģerek IgM proteini oluģturur. IgM eksprese eden hücrelere immatür B hücreler denir. λ veya κ hafif zincirinde DNA rekombinasyonu ağır zincirlerdeki gibi olur, ancak D segmenti yoktur, V ve J rekombinasyonu (VJ ekzonu) oluģur. λ zinciri oluģursa κ hafif zincirinin oluģumu engellenir. Her B hücre klonunda sadece bir çeģit hafif zincir sentezlenir, bu duruma hafif zincir izotip eksklüzyonu denir. Hafif zincirler, ağır zincir sentezine benzer Ģekilde her iki allelden sadece biri tarafından kodlanır, her iki allelin kodlanması durumunda hücre ölüme gider (16). IgM molekülü oluģtuktan sonra hücre yüzeyinde Igκ veya Igλ ile kompleks yaparak eksprese olur ve antijenler için spesifik reseptör görevi görürler. Ġmmatür B hücreler antijenlere karģı cevap olarak çoğalamaz ve farklılaģamazlar. Bu özellikleri kemik iliğinde immatür B hücrelerin self antijenlere karģı cevap vermelerini (negatif seleksiyon) önler. Ġmmatür B hücreler kemik iliğinden ayrılarak olgunlaģmalarını dalakta tamamlarlar ve daha sonra periferal lenfoid organlara göç ederler (17). Farklı B hücre alt grupları farklı progenitörlerden oluģurlar. Fetal karaciğerdeki kök hücrelerden B-1 hücreler oluģurken, kemik iliği kaynaklı kök hücrelerden ise B hücrelerin büyük çoğunluğu oluģur. Bu hücreler B-2 hücreler olarak adlandırılırlar. B-2 hücreler hızlı bir Ģekilde iki transizyonel aģamaya geçerler: 1. Marjinal zon B hücreleri ve 2. Folliküler B hücreler. Matür B hücrelerin büyük çoğunluğu folliküler B hücrelerdir. λ veya κ hafif zinciriyle birlikte hem μ hem de δ ağır zincirini birlikte eksprese ederler, yani membranlarında IgM ve IgD bulundururlar. Folliküler B hücreler kanda ve lenfoid organlar arasında sürekli dolaģırlar ve B hücre folliküllerinde bulunurlar. Matür olan ancak deneyimsiz B hücreler antijenlere yüksek affinite ile cevap verirler ve birkaç ay içinde ölürler (17). (ġekil 3). 9

17 Kemik Ġliği DALAK T3 B hücre (anerjik) Folliküler (FO) B hücre Ġmmatür B hücre Transizyonel (T1) B hücre Transizyonel (T2) B hücre Marjinal bölge B hücre B-1b B hücre ġekil 3: Kemik iliğinden ayrılan olgun B hücrelerin dalaktaki farklılaģma süreci Matür B Hücrelerin Repertuar Seçimi Ġmmatür B hücre havuzundan matür B hücre repertuarı seçilir (pozitif seleksiyon). Pozitif seleksiyon, T hücreler için daha iyi tanımlanmıģken, B hücreler için bu kadar kapsamlı bir seleksiyon söz konusu değildir. BCR den gelen sinyaller doğrultusunda sadece fonksiyonel olan B hücreler yüzeylerinde immünglobulin eksprese ederler. Oto antijenler BCR sinyallerini ve dolayısıyla olgun B hücre seçimini etkiler (15,16). Ġmmatür B hücreler oto antijenleri yüksek afinite ile tanırlar ve spesifitelerini değiģtirerek reseptör düzenleme sürecine girerler. Bu süreçte antijen tanıma yeniden bir RAG reaktivasyonu sağlayıp yeni bir immünglobulin hafif zinciri oluģur. Bu yeni oluģan BCR oto-reaktif değildir (17). Oto antijenlere yüksek afinite ile bağlanan immatür B hücreler, kemik iliğinde bu antijenlerle karģılaģtıklarında apopitoza giderler. Bu seçime Negatif Seleksiyon denir ve kemik iliğinde B hücrelerin oto antijenlere toleransında önemlidir. B hücreler, IgM+ IgD+ matür B hücre aģamasına geçtiklerinde antijen tanıma, çoğalma ve farklılaģma yeteneğine sahip olurlar, apopitoz olmaz. Özetle matür B hücreler periferal lenfoid dokularda yüksek afinite ile antijenleri tanır hale gelirler ve humoral 10

18 immün yanıt gerçekleģmiģ olur (15-17). Dalakta folliküler B hücreler antijenle karģılaģtıktan sonra aktive olurlar. Bir kısmı ekstrafolliküler kısa ömürlü plazma hücrelerine dönüģürken, diğerleri sentroblastlara dönüģerek germinal merkezde sekonder folliküle girerler. Sentroblastlar klonal olarak çoğaldıktan sonra somatik hipermutasyon gerçekleģir. OluĢan hücrelerin antijene daha az afinitesi olan 3/4 ü apopitoza ilerlerken, yüksek afiniteli kalan 1/3 hücre grubu pozitif seleksiyona uğrayarak hafıza B hücrelerine ya da uzun ömürlü plazma hücrelerine farklılaģırlar (ġekil 4) (17). Primer Follikül Sekonder Follikül Uzun ömürlü plazma hücresi Somatik Hipermutasyon Germinal Merkez Apopitoz Mantle alan Antijenle karģılaģma Sentroblast Klonal Çoğalma DüĢük afiniteli hücreler apopitoza gider Sentrositler FarklılaĢma Ġzotip dönüiümü Folliküler B hücre B-Blast KOYU ALAN Uygun mutasyona sahip hücreler seöilir AÇIK ALAN T hücresi Folliküler DC Hafıza B Hücresi Ekstrafolliküler kısaömürlü plazma hücresi Ekstrafolliküler Alan ġekil 4. Dalakta B hücresinin Antijenle KarĢılaĢması Sonrasındaki Süreç B-1 ve Marjinal Zon B Hücreleri B-1 hücreler fetal karaciğerdeki kök hücreden geliģirler. Çoğu CD5 eksprese ederler. EriĢkinlerde genellikle mukozal alanlarda ve peritonda bulunurlar. Klasik B hücrelerinden daha sınırlı bir repertuarları vardır. Marjinal zon B hücreleri gibi spontan olarak IgM salgılarlar, mikrobial polisakkarid ve lipidlere bağlanırlar. Bunlara Doğal Antikorlar denilir, çünkü hiç aģılanmamıģ kiģilerde de bulunurlar (13). Barsaklarda doğal florada bulunan antijenlere karģı oluģtukları düģünülmektedir, 11

19 özellikle peritonda hızlı antikor üretimi bu hücrelerce gerçekleģir. B-1 hücreler mukozalarda IgA salgılayan hücreler haline gelebilirler. B-1 hücreler sınırlı repertuarları ve antijenle karģılaģmanın erken döneminde etkili olmaları ile T hücrelere benzerler (18). Marjinal zon B hücreleri ise primer olarak dalağın marjinal sinüslerinde bulunurlar. Sınırlı repertuarları, polisakkarid antijenlere karģı doğal antikorlar üretebilmeleri nedeniyle B-1 hücrelere benzerler. IgM ve CD21 eksprese ederler. Kan yoluyla bulaģan mikroorganizmalara hızlı yanıt vererek kısa yaģam süresi olan IgM salgılayan plazma hücrelerine dönebilirler. Genellikle dolaģan antijenlere karģı T hücre bağımsız immün cevapta rol alırlar Hafıza B Hücreleri Matür deneyimsiz B hücreler antijenle karģılaģınca antikor salgılayan plazma hücrelerine veya hafıza hücrelerine dönüģürler. Hafıza B hücreleri CD27 ekspresyonu ile karakterize olan, sekonder immün yanıtta hızlıca tüm immünglobulin izotiplerini sentezleyen hücrelerdir. 2 tip hafıza B hücresi vardır: - IgM+ hafıza B hücreleri: CD27+IgM+IgD+ (non-switched B hücreler) - IgM- hafıza B hücreleri: CD27+IgM-IgD- (izotip switched B hücreler) Sağlıklı bireylerde her iki çeģit hafıza B hücreleri kanda yarı yarıya bulunur. IgM+ B hücrelerin kökeni tam olarak bilinmese de B1 hücrelere benzerler, T hücreden bağımsız antikor yanıtında rol alırlar (19). 'Switched' hafıza B hücreleri germinal merkezlerde T hücre yardımıyla geliģirler. Oto-reaktif antikorlar oluģturabilme potansiyeline sahiptirler. Bu antikorlar düģük afinitelidir ve normal bireylerde de serumda çok az miktarda bulunurlar. Otoimmün hastalıkların geliģiminden bu antikorlar sorumludur. Aynı zamanda bu tip hafıza hücrelerinin kapsüllü bakterilerden korunmada önemli olduğu ve dalağı çıkarılan hastalarda bu hücrelerin kaybıyla birlikte kapsüllü mikroorganizmalarla enfeksiyonların arttığı gösterilmiģtir (20). Tekrarlayan enfeksiyonu olmayan hastalarda IgM- hafıza B hücrelerinin sağlam ve yeterli düzeyde olduğu kabul edilir (19). 12

20 Hafıza B hücreleri kord kanında bulunmaz, sağlıklı çocuklarda 2 yaģın sonunda %10-20 düzeylerine ulaģır. EriĢkinde ise B hücrelerinin %30-60'ı hafıza B hücreleridir (20). B hücrelerin dolayısıyla immünglobulinlerin doğuģtan eksiklikleri ile karakterize hastalıklar Tablo 2 de özetlenmiģtir (21) ANTĠKOR EKSĠKLĠĞĠ ĠLE SEYREDEN PRĠMER ĠMMÜN YETMEZLĠKLER Tablo 2. Antikor eksikliği ile seyreden primer immün yetmezlikler 1. Tüm Ig izotiplerinde ciddi düģüklük ve beraberinde B hücrelerinin düģüklüğü ve yokluğu ile karakterize hastalıklar: Tüm Ig izotiplerinde ciddi düģüklük ve ciddi bakteriyel enfeksiyonlar görülür. Pro-B hücreler normaldir. Hastalığa adını veren gende mutasyonlar tanımlanmıģtır. (a) Btk Eksikliği (b) µ ağır zincir eksikliği (c) λ5 eksikliği (d) Igα eksikliği (e) Igβ eksikliği (f) BLNK eksikliği (g) Timoma ile birlikte immune yetmezlik: Good Sendromu 2. Normal veya düģük B hücre sayıları ile birlikte en az 2 Ig izotipinde düģüklük ile karakterize hastalıklar: (a) Sık Görülen DeğiĢken Ġmmün Yetmezlik (SDĠY) DüĢük IgG ve IgA ve/veya IgM ile karakterizedir. Klinik bulgular değiģkendir. Tekrarlayan bakteriyel enfeksiyonlarla birlikte, otoimmünite, lenfoproliferatif ve/veya granülomatöz hastalıklar görülebilir. 13

21 (b) ICOS eksikliği DüĢük IgG ve IgA ve/veya IgM, ICOS geninde OR mutasyonlar olur. (c) CD19 eksikliği DüĢük IgG ve IgA ve/veya IgM, CD19 geninde OR mutasyonlar olur. (d) TACI eksikliği DüĢük IgG ve IgA ve/veya IgM, TNFRSF13B (TACI) de mutasyonlar olur, OR/OD kalıtılır. (e) BAFF reseptör eksikliği DüĢük IgG ve IgA ve/veya IgM, değiģken klinik bulgular ve TNFRSF13C (BAFF-R) nde mutasyonları ile karakterizedir. 3. IgG ve IgA düzeylerinde ciddi düģüklük ile birlikte normal veya artmıģ IgM düzeyleri ve normal B hücre sayısı ile karakterize hastalıklar: (a) CD40L eksikliği (Tip 1 HIGM) IgG ve IgA azalmıģ; IgM normal veya artmıģtır. B hücre sayıları normal veya artmıģ olabilir. Fırsatçı enfeksiyonlar, nötropeni, otoimmün hastalıklar görülür. CD40L (TNFSF5 ya da CD154) geninde X e bağlı mutasyonlar sonucu oluģur. (b) CD40 eksikliği (Tip 3 HIGM) IgG ve IgA azalmıģ; IgM normal veya artmıģtır. Fırsatçı enfeksiyonlar, nötropeni, otoimmün hastalıklar görülür. CD40 (TNFRSF5) geninde OR mutasyonlar olur. (c) AID eksikliği (Tip 2 HIGM) IgG ve IgA azalmıģ; IgM artmıģtır. Lenfadenopati eģlik eder. AICDA geninde mutasyonlar sonucu geliģir. (d) UNG eksikliği (Tip 5 HIGM) IgG ve IgA azalmıģ; IgM artmıģtır. Lenfadenopati eģlik eder. UNG geninde mutasyon saptanır. 14

22 4. Ġzotip veya hafif zincir eksiklikleri ve normal B hücre sayıları ile karakterize hastalıklar: (a) Ig ağır zincir mutasyonları: Bir veya daha fazla IgG ve/veya IgA alt grup eksikliği ve beraberinde IgE yokluğu ile karakterizedir. Asemptomatik olabilir. Kromozom 14q32 de OR geçiģli delesyonlar görülür. (b) κ zincir eksikliği: Hastalar asemptomatiktirler. Tüm Ig ler lambda zinciri içerirler. κ zincir geninde OR mutasyonlar sonucu geliģir. (c) Ġzole IgG alt grup eksiklikleri: Bir veya daha fazla IgG alt grubunda düģüklük vardır ve genellikle asemptomatiktir. Tekrarlayan viral ve bakteriyel enfeksiyonlar görülebilir. (d) IgA ve IgG alt grup eksiklikleri: DüĢük IgA düzeyi ile birlikte bir veya daha fazla IgG alt grubunda düģüklük olur. Genellikle tekrarlayan bakteriyel enfeksiyonlar görülür. (e) Selektif IgA eksikliği: IgA (<7 mg/dl) düģük veya yoktur. Genellikle asemptomatiktirler, karbonhidrat antijenlere düģük antikor yanıtı ile birlikte tekrarlayan enfeksiyonlar olur. Allerjik ve otoimmün hastalıklar görülebilir. Nadir hastalar SDĠY e ilerleyebilir, ya da ailede SDĠY olan hastalar olabilir. 5. Normal Ig düzeyleri ve B hücre sayıları ile birlikte spesifik antikor yanıtındaki eksiklikler ile karakterize hastalıklar: Spesifik antijenlere karģı normal antikor yanıtı oluģamaz. 6. Normal B hücre sayılarıyla birlikte süt çocuğunun geçici hipogamaglobulinemisi: IgG ile birlikte IgA ya da IgM azalmıģtır ve tekrarlayan hafif veya orta Ģiddette bakteriyel enfeksiyonlar görülür. 15

23 Süt Çocuğunun Geçici Hipogamaglobulinemisi (SÇGH) Yenidoğanlarda serumda IgG anneden transplasental yolla geçen antikorlar nedeniyle eriģkin ile aynı düzeylerdedir. Doğumdan sonra hızla azalmaya ve infant kendi immünglobulinlerini sentezlemeye baģlar. IgG, 1 yaģın sonunda eriģkin düzeyinin %80 ine, IgM eriģkin düzeyinin %75 ine ulaģır. IgA ise 1 yaģında eriģkin düzeyinin ancak %20 si kadardır, eriģkin düzeylerine adölesan çağda ulaģır (ġekil 5). En düģük IgG düzeyi doğumdan sonraki 4-6 ay civarında ölçülür. Bu döneme fizyolojik hipogamaglobulinemi dönemi denir. Bazı bebeklerde ise düģük immünglobulin düzeyleri aya kadar devam eder, bu duruma da süt çocuğunun geçici hipogamaglobulinemisi adı verilir (22). IgG düzeyleri yaģa göre 2SD un altındadır ancak aģılara karģı antikor yanıtı normaldir. IgA ve/veya IgM düzeylerinde düģüklük eģlik edebilir. YaĢla birlikte IgG düzeylerinde düzelme görülür (23). doğum IgG (EriĢkin düzeyin % si) Maternal IgG Ġnfant IgG Aylar ġekil 5: Fetüs ve Yenidoğanda Serum Ġmmünglobulin Düzeyleri Etkilenen çocukların bir kısmı asemptomatikken, diğerlerinde tekrarlayan solunum sistemi ve gastrointestinal sistem enfeksiyonları görülür. En sık enfeksiyon etkenleri Streptoccus pneumonia, Haemophilus influenza ve Staphyloccocus aureus'dur. SÇGH nde diğer primer immün yetmezlik hastalıklarından farklı olarak 16

24 B hücre sayıları, diğer lenfositlerin sayı ve fonksiyonları normaldir (24). SÇGH ve diğer konjenital nedenlerin ayırımının yapılması prognoz ve tedaviyi belirlemek açısından gereklidir (22). SÇGH nin patogenezi tam olarak belli değilse de immünglobulinlerin normal olgunlaģma sürecinde gecikme olduğu düģünülmektedir. Genellikle 36 aya kadar kendiliğinden düzelme gösterse de 8-9 yaģına kadar düzelmeyen geçici hipogamaglobulinemi hastaları bildirilmiģtir (2-4). Bu nedenle tanım ve tanı kriterlerinde değiģiklik yapılması gerektiğini öneren yazarlar vardır (4, 25). 36 aydan büyük olup hipogamaglobulinemisi devam eden ve antikor eksikliği ile seyreden primer immün yetmezlik kriterlerini karģılamayan hastaların sınıflandırılamayan hipogamaglobulinemi tanısı ile izlenmesi önerilmektedir. Bir çalıģmada hastaların bir kısmında IgG düzeylerinin 5 yaģa, bir kısmında 7-8 yaģa kadar düzeldiği, bir kısmının da düzelmediği ve SDĠY gibi kompleks bir hastalığa sahip olabileceği ve mutlaka hastaların düzenli aralıklarla takip edilmesi gerektiği vurgulanmaktadır (26) Selektif /Parsiyel IgA eksikliği Selektif IgA eksikliği en sık görülen primer immün yetmezlik hastalığıdır. Sıklığı değiģik bölgelerde yaklaģık 1/396-1/15000 olarak bildirilmiģtir (27-29). IgA eksikliği asemptomatik olabileceği gibi bazı hastalarda tekrarlayan solunum yolu ve sindirim sistemi enfeksiyonları görülür. Sık görülmesine rağmen genetik bozukluk kesin belli değildir. IgG subgrup eksiklikleri ile birlikte olabilir (30,31). SDĠY e zaman içinde dönüģebilir (31,32). Antiepileptik ilaçlara sekonder olarak veya malignensi ve otoimmün hastalıklarla birlikte görülebilir (33). Selektif IgA eksikliği tanı kriterleri ESID-PAGID tarafından aģağıdaki Ģekilde tanımlanmıģtır (1): * Kesin: Serum IgM ve IgG düzeylerinin normal olduğu ve diğer hipogammaglobülinemi nedenlerinin dıģlandığı 4 yaģından büyük erkek veya kız hastada serum IgA düzeyinin 7 mg/dl nin (0.07 g/l) altında olması. 17

25 * Kuvvetle Olası: Serum IgM ve IgG düzeylerinin normal olduğu ve diğer hipogammaglobülinemi nedenlerinin dıģlandığı 4 yaģından büyük erkek veya kız hastada serum IgA düzeyinin yaģa göre normal değerlerin en az 2 SD altında olması. 4 yaģın altındaki çocuklarda IgA yanıtı zayıf olduğu için IgA eksikliği tanısı koymak zor olmaktadır. Parsiyel IgA eksikliği, 4 yaģın üstündeki hastada IgA düzeyinin yaģa göre 2 SD un altında olması olarak tanımlanır (34,35). IgA eksikliği B hücre geliģiminde birkaç aģamada duraklama ya da eksiklik sonucu oluģur: 1. Yapısal bir gen bozukluğu, 2. Ig izotip değiģiminin bozulması, 3. IgA taģıyan B hücrelerin plazma hücrelerine dönüģümünde bozulma, 4. Transkripsiyonel ya da post-transkripsiyonel bozukluk IgA eksikliğine neden olabilir (35). IgA eksikliğinde bozukluğun kök hücre düzeyinde olabileceği de düģünülmektedir, çünkü IgA eksikliği olan bir donörden yapılan kemik iliği nakli sonrasında alıcıda IgA eksikliği geliģtiği bildirilmiģtir (36). IgA eksikliğinde ailesel olan vakalar çok nadirdir ancak aynı ailede IgA eksikliği ve SDĠY birlikteliği olan hastalar bildirilmiģtir (37). Ayrıca penisilamin, altın tuzları, hidantoin, fenlofenak, valproik asit sekonder olarak IgA düzeyini düģürebilir (38). Etkilenen bireylerin çoğu asemptomatiktir. 1/3'ünde tekrarlayan üst solunum yolu enfeksiyonları, gastrointestinal bozukluklar, otoimmün hastalıklar ve allerjik hastalıklar görülebilir. Enfeksiyonlar genellikle viraldir, ancak bakteriyel enfeksiyonlar da olabilir. Çok nadiren tekrarlayan pnömoni, obstrüktif akciğer hastalığı, bronģiektazi geliģebilir. Gastrointestinal olarak ise kronik giardiazis, çölyak hastalığı, nodüler lenfoid hiperplazi en sık görülen bulgulardır (38,39). IgA eksikliği ile iliģkili en sık görülen allerjik hastalıklar, rinokonjuktivit, ürtiker, atopik dermatit ve astım olarak bildirilmiģtir (40-42). Yakın zamanda yapılan baģka bir çalıģmada ise 4 yaģında IgA eksikliği olan hastalarda yaģamın erken döneminde krup benzeri allerjik hastalık öyküsü olduğu ve diğer allerjik hastalıklar açısından da risklerinin artmıģ olduğu raporlanmıģtır (43). Parsiyel IgA eksikliklerinin de en sık görülen bulgusu tekrarlayan solunum yolu enfeksiyonlarıdır (44). IgA eksikliği bazen allerjik ya da otoimmün hastalık araģtırması yapılırken tesadüfen ya da ilk bulgu olarak 18

26 ortaya çıkabilir (39). Çok nadiren IgA içeren kan ürünleri verilen hastalarda anaflaktik reaksiyonlar tanımlanmıģtır. Bu durum, daha önceki infüzyonlar sırasında anti-iga antikorlarının geliģmesi ve sonraki transfüzyonlarda hızlı reaksiyon geliģmesi sonucu oluģur (45,46). IgA eksikliğinin primer immün yetmezliklerin bir parçası olabileceği mutlaka akılda tutulmalıdır. IgA eksikliği olan hastalarda beraberinde spesifik antikor yanıtında bozulma olması durumunda tekrarlayan enfeksiyon ve bronģiektazi geliģme riski daha yüksek bulunmuģtur (46-48) Selektif IgM Eksikliği IgM, serum ve mukozal salgılarda bulunur ve toplam serum immünglobulin konsantrasyonunun %10'unu oluģturur. Selektif IgM eksikliği, IgM düzeyinin <20 mg/dl veya yaģa göre 2SD'un altında olması olarak tanımlanır. Tanı için hastalarda diğer primer immün yetmezliklerin ve sekonder nedenlerin dıģlanmıģ olması gereklidir. Diğer Ig izotipleri normaldir, IgE düzeyi ise yüksek olabilir (48). EriĢkinlerde ve çocuklarda Pneumocystis carinii (49), Giardia (50), Salmonella (51), Listeria monocytogenes (51), Meningococcus (52), molluskum kontagiosum (53), Cytomegalovirus (54), Varicella (55) gibi viral ve bakteriyal enfeksiyonlarla birliktelikler tanımlanmıģtır: Asemptomatik olabileceği gibi tekrarlayan dermatitler, impetigo, ishal, menenjitler, üst-alt solunum yolu enfeksiyonları, sepsis, astım, allerjik rinit, ürtiker, geliģme geriliği Ģeklinde bulgu veren hastalar bildirilmiģtir (56-58). Çölyak hastalığı ve otoimmün hemolitik anemi dıģında otoimmünite ve malignite tanımlanmamıģtır. Primer IgM eksikliği, sekonder olanlara göre çok daha nadir görülür (56). Malign hastalıklar (promyelositik lösemi, multiple myeloma ), otoimmün hastalıklar (romatoid artrit, Hashimato tiroiditi, sistemik lupus eritematozis, otoimmün hemolitik anemi), enfeksiyonlar (Brusella), gastrointestinal hastalıklar (Crohn hastalığı, kronik ishal, lenfoid nodüler hiperplazi, splenomegali) ve immünsupresif tedavi alanlarda sekonder olarak IgM eksikliği görüldüğü bildirilmiģtir (59). 19

27 Etiyolojisi henüz tam olarak aydınlatılamamıģtır. IgM salgılayan B hücrelerde intrinsik bir defekt olabileceği ya da supresör T hücrelerin sayısında artıģ nedeniyle B hücre farklılaģmasının ekstrensik olarak baskılanabileceği öne sürülmektedir. Tüm immünglobulin izotiplerinin IgM oluģtuktan sonra izotip değiģimi ile oluģtuğu düģünüldüğünde IgM'in düģük olduğu bu hastalarda diğer immünglobulin izotiplerinin normal olması açıklanamamıģtır (60) Sık Görülen DeğiĢken Ġmmün Yetmezlik (SDĠY) Ġlk kez 1973 te tanımlanmıģtır. Ġkinci en sık görülen primer humoral immün yetmezliktir ve patogenezi halen tam olarak anlaģılamamıģtır. Son yıllarda SDĠY tanısı olan hastalarda T hücre anormallikleri de bildirilmiģtir (37). Klinik olarak sinopulmoner enfeksiyonlar en sık görülen bulgudur. Hemen tüm hastalarda tekrarlayan sinüzit, otit, bronģit ve pnömoni öyküsü vardır. Kapsüllü mikroorganizmalarla enfeksiyonlar en sık görülürken, özellikle T hücre defekti de bulunan hastalarda Pneumocystis carinii ye bağlı enfeksiyonlar bildirilmiģtir (61). Sık solunum yolu enfeksiyonlarının bir sonucu olarak bronģiektazi veya pulmoner fibrozis bir çok hastada görülür (61,62). Hastaların yaklaģık %20 sinde gastrointestinal sistem enfeksiyonları ve enfeksiyon dıģı hastalıklar bildirilmiģtir (61). Bir çalıģmada gastrointestinal yakınmaları olan SDĠY li hastaların %19 unda granulomlar, %50 sinde çölyak hastalığı benzeri histolojik bulgular, %20 sinde nodüler lenfoid hiperplazi, %30 unda da inflamatuar barsak hastalığı olduğu gösterilmiģtir (62). Otoimmünite SDĠY hastalarında sık görülen bir bulgudur. Romatolojik hastalıklar, otoimmün sitopeniler, granulomlar bildirilmiģtir. EĢlik eden bu hastalıkların hastaların yaģam süresi ve kalitesi üzerine önemli etkileri vardır (62-65). SDĠY li hastalarda görülen bir diğer komplikasyon da kanser riskinin artmasıdır. Mide kanseri ve non-hodgkin lenfoma sıklığı diğer kanserlere göre daha fazladır (66,67). Hastaların çoğu geç tanı almaktadır. ġüphelenilen hastalarda Ig düzeylerine bakılması gerekir. SDĠY li hastalarda genellikle görülen bulgular IgG düģüklüğü ile birlikte normal veya hafif düģük IgA düzeyleridir. Ġmmünglobulin düzeylerinin 20

28 düģük bulunması tek baģına tanı koymak için yeterli değildir (68,69) (Tablo 3). Ġmmünglobulin düģüklüğü saptanması durumunda diğer sekonder hipogamaglobulinemi nedenlerinin (Tablo 4) ve diğer benzer bulgularla seyreden primer hipogamaglobulinemi nedenlerinin (Tablo 5) ekarte edilmesi gereklidir. Tablo 3: SDĠY Tanı Kriterleri (1) IgG düzeylerinde belirgin düģüklük (yaģa göre ortalama değerlerin en az 2 SD altında olması) ile birlikte IgM veya IgA düzeylerinden en az birinde düģüklük olan erkek veya kız hastada aģağıdaki kriterlerden hepsinin varlığı. 1) Ġmmün yetmezliğin baģlangıcının 2 yaģından sonra olması, 2) Ġzohemaglütininlerin yokluğu ve/veya aģılara zayıf immün yanıt saptanması, 3) Hipogammaglobülinemi yapan diğer nedenlerin dıģlanmıģ olması, Tablo 4: IgG eksikliklerinin sekonder nedenleri: -Yanıklar -Protein kaybettiren enteropati -Nefrotik sınırda proteinüri -Malignensiler -Ġlaçlar: Antihipertansifler: Kaptopril Antimalarialler: Klorokin, Primakin Antiepileptikler: Karbamazepin, Fenitoin Steroid olmayan anti inflamatuarlar: Fenlofenak, Sülfasalazin Antiromatizmaller: Altın tuzları ġelasyon yapıcı ajanlar: Penisilamin 21

29 Tablo 5: SDĠY ile karıģabilecek primer immün yetmezlikler -Hiper IgM Sendromu Tip I: CD40 Ligand eksikliği Tip II: AICDA/AID eksikliği Tip III: CD40 eksikliği Tip IV: Genetik defekt bilinmiyor Tip V: UNG Eksikliği -Ektodermal Displazi ile birlikte olan Hiper IgM Sendromu: NEMO Defekti -X e bağlı agamaglobulinemi: BTK Eksikliği -X e bağlı lenfoproliferatif hastalık: SH2DIA, XIAP Eksikliği Son yıllarda SDĠY tanısı almasına rağmen hastalarda aģı antikorlarının geliģebildiği bildirilmiģtir. %20 oranında hem protein hem polisakkarit antijenlere karģı, %58 oranında da en az bir aģıya karģı antikor yanıtı oluģtuğu gösterilmiģtir (70). Hastaların takiplerinde geliģebilecek komplikasyonlar açısından yakın izlemleri gereklidir. Bu amaçla hastalarda düzenli aralıklarla bazı tetkiklerin yapılması önerilmektedir (68) yılından baģlayarak Paris (71) ve Freiburg (72) grupları tarafından SDĠY li hastalar B hücre karakteristiklerine göre alt gruplarına ayrılmaya çalıģılmıģtır. Her iki çalıģma da CD27+ hafıza B hücrelerinin ölçülmesini içermektedir ve ek olarak Freiburg protokolünde CD21 ekpresyonu da dahil edilmiģtir. Ġki protokol EuroClass sınıflaması (7) ile birleģtirilip, B hücresi olmayan SDĠY hastalarıyla, diğer SDĠY hastalarını ayıran alt grupları belirlemede bir konsensus oluģması sağlanmıģtır. Bu sınıflama lenfoproliferasyon ve granulamatöz hastalık için artmıģ risk taģıyan hastaları belirlemede ve tedavi ile takip protokolünü hazırlamada yararlı bir rehber olarak kullanılmaktadır (Tablo 6). 22

30 Tablo 6. EuroClass SDĠY sınıflaması A Tip B-: DolaĢan B hücre sayısı <%1 B Tip B+: DolaĢan B hücre sayısı >%1 1 CD21 lo: CD21 low hücreler >%10 (splenomegali ile iliģkili) a smb+: CD27+/IgD-/IgM- switched B hücreler >%2 b smb-: CD27+/IgD-/IgM- switched B hücreler %2 (Splenomegali ve granülamatöz hastalık riski yüksek) i TrHi: CD38 hi /IgM hi transizyonel hücreler %9 (Lenfadenopati ile iliģkili) ii TrNorm: CD38 hi /IgM hi transizyonel hücreler <%9 2 CD21norm: CD21 low hücreler %10 a smb+: CD27+/IgD-/IgM- switched B hücreler >%2 (Granülamatöz hastalık riski düģük) b smb-: CD27+/IgD-/IgM- switched B hücreler %2 (Splenomegali ve granülomatöz hastalık riski yüksek) i TrHi: CD38 hi /IgM hi transizyonel hücreler %9 (Lenfadenopati ile iliģkili) ii TrNorm: CD38 hi /IgM hi transizyonel hücreler <%9 23

31 3. GEREÇ VE YÖNTEM 3.1. ÇALIġMA GRUPLARININ SEÇĠMĠ VE ÖRNEKLERĠN TOPLANMASI ÇalıĢmaya Pediatrik Ġmmunoloji-Allerji Bilim Dalı Polikliniği nde uluslararası rehberlerde belirlenen kriterlere göre SÇGH, parsiyel IgA Eksikliği ve selektif IgM Eksikliği tanısı alan 1-16 yaģ arasında 73 hasta alındı: SÇGH grubu 41 hasta, IgA eksikliği grubu 16 hasta, IgM eksikliği grubu 16 hasta, Sağlıklı kontrol grubu ise 29 çocuktan oluģturuldu. Pediatrik Ġmmunoloji-Allerji Bilim Dalı Polikliniği ne baģvuran hipogamaglobulinemi tanısı alan olgular ve sağlıklı gönüllüler ebeveyn onayı alındıktan sonra çalıģmaya dahil edidi. ARAġTIRMAYA DAHĠL OLMA KRĠTERLERĠ Hasta gönüllüler için ; Pediatrik Ġmmunoloji-Allerji Bilim Dalı Polikliniği nde uluslararası rehberlerde belirlenen kriterlere göre SÇGH, parsiyel IgA Eksikliği ve IgM Eksikliği tanısı almıģ olma ( 16yaĢ) ARAġTIRMAYA DAHĠL OLMAMA KRĠTERLERĠ Hasta gönüllüler için: BaĢka bir nedene (ilaç, enfeksiyon) ikincil hipogamaglobulinemi saptanması, Sağlıklı gönüllüler için: ÇalıĢmaya alındıkları sırada sağlıklıların enfeksiyon geçirmiyor olması ve bilinen baģka bir kronik hastalığının olmaması 24

32 3.2. ÇALIġMANIN YÖNTEMĠ Olgulardan EDTA lı tüpe 3 er ml venöz kan örneği alındı. EDTA lı tüplere alınan kanlar bekletilmeden Ana Bilim Dalımız Ġmmunoloji-Allerji Bilim Dalı Laboratuvarı nda akım sitometri cihazıyla direkt immünoflöresan yöntemi ve 4 renk boyama yöntemi uygulanarak değerlendirildi. ÇalıĢma için 12x75 mm polisteren tüplere 100 µl olacak Ģekilde alınan periferik kan örneklerine monoklonal antikorlar eklenip oda ısısı ve karanlıkta 15 dakika inkübasyona bırakılarak lenfositlerde yüzey boyaması yapıldı. Ġnkübasyonun ardından eritrosit uzaklaģtırma iģlemi için hücreler otomatik TQ-Prepistasyonuna (BeckmanCoulter, Miami FL) alındı. Süspansiyon haline getirilen örnekler akım sitometri cihazında (Cytomics FC500 FlowCytometer, BeckmanCoulter Corp, Miami FL, USA ) analiz edildi. Analizler 488 nm Argon- Ġyon lazer eksitasyon kaynağı ile; yana saçılım (SS), 90 derece ile saçılım (FS) ve FL1, FL2, FL4 ve FL5 detektörleri, iģlemler ise CXP Software version 2.2 programı kullanılarak yapıldı. FS e karģı SS detektörlerinin kullanımı ile hücreler büyüklük ve granül içeriklerine göre bilgisayar ortamına yansıtılıp lenfositler diğer periferik kan hücrelerinden karakteristik görünüm ve yerleģim yerleri esas alınarak ayrıldı. Bu lenfosit kapısı içinde CD19+ hücreler seçilerek B hücre alt tipleri belirlendi. Ayrıca her hastadan toplam lenfosit sayılarını belirlemek amacıyla tam kan sayımı alındı ve hücresel immün yetmezliğin ekarte edilmesi için periferik kan lenfosit alt grupları rutin olarak değerlendirildi. Sağlıklı gönüllüler semptomatik hipogamaglobulinemiyi dıģlamak amacıyla serum immün globulin düzeyleri bakılarak normal olduğu görüldükten sonra çalıģmaya dahil edildi. 25

33 Kullanılan Monoklonal Antikorlar Hücreler IgM PC5 (BeckmanCoulter, Marseille, France, Clone UHB), IgD PE (BD Pharmingen, Clone IA6-2), CD27 FITC ((BD Pharmingen, Clone M-T271), CD19 PC7 (BeckmanCoulter, Marseille, France, Clone J4.119), CD38 FITC (BeckmanCoulter, Marseille, France, Clone, T16), CD21 PE (BeckmanCoulter, Marseille, France, Clone, BL13) monoklonal antikorları kullanılarak boyandı. Euroclass sınıflamasına göre B hücre alt grupları aģağıdaki Ģekilde sınıflandırıldı: Deneyimsiz (Naive) B hücreler: CD19+CD27-IgD+ Aktive B hücre: CD21low CD38lowCD27+ Nonswitched hafıza (Marjinal alan) B hücre: IgM+ CD27+ IgD+ Switched hafıza B hücre: CD19+ CD27+ IgD- Transizyonel B hücre: CD38high IgMhigh ġekil 6 da kullanılan monoklonal antikorlar ile akım sitometri cihazında hastaların B hücre alt grupları analizinin detayları gösterilmiģtir. 26

34 Transizyonel B Hücreler Aktive B Hücreler CD19+IgM+ Hücreler Non-switched B Hücre CD19+IgM- Hücreler Switched B Hücre ġekil 6. B hücre alt grupları analizinin detayları 27

35 Serum Ġmmünglobulin Düzeylerinin Belirlenmesi Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Biyokimya ABD Laboratuarı nda nefelometrik yöntemle çalıģılmıģtır. Elde edilen sonuçlar Türk çocuklarında yaģa göre normal değerlerle karģılaģtırılarak değerlendirilmiģtir (76) ARAġTIRMANIN KAYNAĞI Bu araģtırma Ankara Üniversitesi Bilimsel AraĢtırma Projeleri (BAP) birimi tarafından desteklenmiģtir (BAP Proje No: 09B333020) ĠSTATĠSTĠKSEL DEĞERLENDĠRME Ġstatistiksel değerlendirmeler Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Ġstatistik Ana Bilim Dalı nda SPSS 15.0 programı kullanılarak yapıldı. Grupların karģılaģtırılmasında, dağılımın normal olması durumunda ortalama değerleri ve Oneway Annova, normal dağılım olmadığında ise medyan değerler ve Kruskal- Wallis analiz yöntemleri kullanıldı. P<0.05 değeri istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi. 28

36 4. BULGULAR Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı, Pediatrik Ġmmünoloji-Allerji Bilim Dalı Polikliniği ne sık enfeksiyon nedeniyle baģvuran hastalar immnolojik olarak değerlendirildi ve gerekli kriterleri sağlayan hastalar çalıģma için seçildi. SÇGH tanılı 41 hasta, parsiyel IgA eksikliği tanılı 16 hasta ve selektif IgM eksikliği tanılı 16 hasta ile birlikte 29 sağlıklı gönüllü çalıģmaya dahil edildi. Hastaların tanılara göre cinsiyet dağılımı Tablo 7 de görülmektedir. Hastalar tanılara göre cinsiyet dağılımı açısından değerlendirildiğinde anlamlı fark bulunmadı (p=0.667). Tablo 7. Tanılara göre hastaların ve sağlıklı kontrollerin cinsiyet dağılımı Tanı, (n) Cinsiyet, n(%) Kız Erkek SÇGH, (41) 16 (39) 25 (61) Parsiyel IgA Eksikliği, (16) 6 (38) 10(62) Ig M Eksikliği, (16) 6 (38) 10 (62) Sağlıklı, (29) 12 (41) 17 (59) Toplam 40 (37.5) 62 (62.5) ÇalıĢmaya dahil edilen her hasta grubundaki hastaların bir kısmı çalıģmadan önce de takipte olan hastalar olduklarından tanı yaģı ve inceleme yapıldığı andaki yaģları ayrı ayrı değerlendirildi (Tablo 8). Tanı yaģı ve tetkik yaģı gruplar arasında karģılaģtırıldığında istatistiksel fark bulunmadı (p=0.371 ve p=0.162) 29

37 Tablo 8. Tanılara göre hastaların tanı yaģı ve çalıģma sırasındaki yaģı ortancası ve dağılımı Tanı Tanı YaĢı (yıl) ÇalıĢma Sırasındaki YaĢı (yıl) SÇGH Median (yıl) (Min-Max) (1.2-13) (1.5-16) Parsiyel IgA Eksikliği Median (yıl) 4,5 6.2 (Min-Max) (1.4-11) (4-16) Ig M Eksikliği Median (yıl) 4, (Min-Max) (0.5-11) (1.1-13) Sağlıklı Median (yıl) (Min- Max) 4 (1.5-16) Hastaların ve sağlıklı kontrol grubunun baģvuru yaģı, tanı yaģları, toplam nötrofil ve lenfosit sayıları ve serum immunglobulin düzeyleri ortalamaları Tablo 9 da görülmektedir. Ancak her hasta kendi yaģ grubu normalleri ile karģılaģtırıldığından ortalamaları karģılaģtırmak için istatistiksel analiz yapılmamıģtır. Tablo 9. Tanılara göre hastaların temel immünolojik tetkikleri SÇGH (n=41) Parsiyel IgA Eksikliği (n=16) Ig M Eksikliği (n=16) Sağlıklı Kontrol (n=29) TNS (Ort±SD) 3986± ± ± ±1487 TLS (Ort±SD) 3494± ± ± ±1213 IgG (Ort±SD) 559±103, ±253,04 876±179,10 960±197,39 IgA (Ort±SD) 52±31,51 30±12,52 84±41,74 112±57,03 IgM (Ort±SD) 82±34,13 94±24,50 49±12,04 122±46,09 Her tanı grubunu ve sağlıklı kontrollerin genel immünolojik özellikleri aģağıdaki tablolarda gösterilmiģtir: Tablo 10 da SÇGH tanısı alan 41 hastanın, Tablo 11 de parsiyel IgA eksikliği tanısı alan 16 hastanın, Tablo da 12 de selektif IgM eksikliği tanısı alan 16 hastanın, Tablo 13 de 29 sağlıklı kontrol grubunun özellikleri görülmektedir. 30