27:(1) Olgu Sunumu

Transkript

1 Journal of Neurological Sciences [Turkish] 27:(1)# 22; , Olgu Sunumu Primer Santral Sinir Sistemi Lenfoması: Difüzyon Ağırlıklı Görüntüleme ve Spektroskopi Hatice Gul HATİPOGLU 1, Mehmet Fikret ERGUNGOR 2, Ergun DAGLİOGLU 2, Nuket UZUM 3, Deniz CİLİZ 1, Enis YUKSEL 1 1 Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Radyoloji, Ankara, Türkiye 2 Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Nöroşirurji, Ankara, Türkiye 3 Mikropat Patoloji Merkezi, Patoloji, Ankara, Türkiye Özet Primer santral sinir sistemi lenfoması (PSSSL) en sık yüksek evreli glial tümörlerle karışmakta olup, olguların üçte birinde nöroradyolojik incelemelerle yanlış tanı verildiği bildirilmiştir. PSSSL'sında önerilen tedavi yüksek evreli glial tümörlerden farklı olarak kemoterapi ve radyoterapi olduğu için, tedavi şeklinin belirlenmesinde lenfoma-glial tümör ayrımı önemlidir. Son çalışmalarda, difüzyon ağırlıklı görüntüleme (DAG), apparent diffusion coefficient (ADC) haritası ve spektroskopi gibi ileri nöroradyolojik incelemelerin tanıya katkısı bildirilmiştir. 70 yaşında erkek olguda konvansiyonel sekanslarla yapılan kranial manyetik rezonans görüntülemede (MR) korpus kallozum ve ventrikül içerisine invaze olan lezyon DAG'de beyaz cevhere göre hiperintens, ADC haritasında ise izo-hafif hipointens izlendi. Yapılan spektroskopi incelemesinde N-asetil aspartat (NAA) ve kreatin miktarında azalma, kolin miktarında artış saptandı. Belirgin lipid piki izlendi. Ayırıcı tanıda öncelikle lenfoma düşünüldü. Yapılan histopatolojik değerlendirmede tanı difüz B hücreli lenfoma olarak saptandı. Burada vurgulanmak istenen tedaviyi planlamadan önce yetersiz kaldığını düşündüğümüz konvansiyonel MR sekanslarına DAG, ADC haritası ve spektroskopinin eklenmesinin önemidir. Anahtar Kelimeler: Beyin, difüzyon, lenfoma, MR, spektroskopi Primary Central Nervous System Lymphoma: Diffusion Weighted Imaging and Spectroscopy Abstract Primary central nervous system lymphoma (PCNSL) is most commonly confused with high grade glial tumors. One third of all cases were misdiagnosed with neuroradiological procedures. The recommended treatment modality is chemotherapy and radiotherapy in contrary to high grade gliomas. It is important to differentiate lymphoma and high grade glial tumors. The latest studies demonstated the beneficial role of advanced neuroradiological procedures like diffusion weighted imaging (DWI), apparent difusion coefficient map (ADC) and spectroscopy. The cranial MRI study with conventional sequences showed a mass lesion which invaded the corpus callosum and the ventricule in a 70- year old man. It was hyperintense on DWI images compared to white matter and iso- mildly hypointense on ADC map. There was a decrease in N-acetyl aspartate (NAA) and creatine peak and an increase in the choline peak. A remarkable lipid peak was present. The differential diagnosis included lymphoma primarily. The diagnosis was diffuse B cell lymphoma after histopathological evaluation. Our purpose in this study is to emphasize the importance of DWI, ADC map and spectroscopy in addition to conventional MRI sequences. Keywords: Brain, diffusion, lymphoma, MR, spectroscopy 98

2 GİRİŞ Primer santral sinir sistemi lenfoması (PSSSL) primer beyin tümörlerinin %1-7'sini oluşturur (3-5,8,15). Son yıllarda görülme sıklığında artış saptanmıştır (3,5). PSSSL ların %98'i B hücre kökenli non Hodgkin lenfomadır (15). Günümüzde önerilen tedavi yüksek evreli glial tümörlerden farklı olarak kemoterapi ve radyoterapi olduğu için, tedavi şeklinin belirlenmesinde lenfoma ve yüksek evreli glial tümör ayrımı yapılması önemlidir (15). Gliemroth ve ark.nın çalışmasında nöroradyolojik incelemelerde lenfoma olgularının üçte birinde yanlış ön tanı verildiği bildirilmiştir (5). Literatürde PSSSL'sının bilgisayarlı tomografi (BT) ve konvansiyonel manyetik rezonans (MR) bulguları iyi tanımlanmış olmasına karşın, ileri nöroradyolojik yöntemlerin rolünü tartışan makale sayısı oldukça azdır. Bu olguda primer santral sinir sistemi lenfoması ve yüksek evreli glial tümör ayırıcı tanısı için difüzyon ağırlıklı görüntüleme (DAG), apparent diffusion coefficient (ADC) haritası ve manyetik rezonans spektroskopinin (MRS) yeri tartışılmaktadır. OLGU SUNUMU 70 yaşında erkek hasta konfüzyon ve görmede azalma bulgularıyla Beyin Cerrahi Kliniğine başvurdu. Yapılan nörolojik muayenesinde ekolali, demans ve sağ homonim hemianopsi saptandı. Laboratuar bulguları kan şekeri yüksekliği dışında normaldi. Hastada immün yetmezlik saptanmadı. MR çalışması 1.5T MR aygıtı (Excite, GE Medical Systems, Milwaukee, Wisconsin) ile yapıldı. Aşağıda belirtilen sekanslar elde edildi: Pre ve postkontrast spin eko T1A (TR: 700 ms, TE: 8,8 ms, kesit kalınlığı 5 mm, matriks 288x256) ve fast spin eko T2A (TR: 4440 ms, TE: 99,8 ms, kesit kalınlığı 5 mm, matriks 352x192) and fluid attenuated inversion recovery (FLAIR) (TR: 8402 ms, TE: 101,6 ms, TI:2100, kesit kalınlığı 5 mm, matriks 288x160). 0,2 ml/kg kontrast madde (gadolinium) intravenöz olarak verildi. Difüzyon ağırlıklı sekans (TR: 8000 ms, TE: 80,8 ms, kesit kalınlığı 4 mm, matriks 128x128) eko-planar single shot spin eko ile 0 ve 1000 s/mm² b değerleri kullanılarak elde edildi. Difüzyon gradientleri her üç ortogonal planda uygulanarak x, y ve z akslarında difüzyon ağırlıklı görüntü oluşturuldu. ADC değerleri otomatik olarak hesaplandı. MR spektroskopi incelemesi (TR:1000 ms, TE:144 ms) Probe-p tekniği ile multivoksel olarak elde edildi. Konvansiyonel sekanslarla yapılan incelemede korpus kallozum splenium ve korpus posterior kesiminde ekspansiyon oluşturarak kelebek şeklinde bilateral temporooksipital giruslara ve solda parahipokampal girusa uzanan, forniks ve interhemisferik fisüre invaze olarak ventrikül içerisine uzanan, çevresinde yoğun ödem alanı bulunan, T1A serilerde hipointens, T2A ve FLAIR serilerde hiperintens sinyalde izlenen, intravenöz kontrast madde enjeksiyonu sonrası yoğun kontrast tutan kitle lezyonu saptanmıştır (Resim 1A, B, C, D). Preoperatif dönemde DAG, ADC haritası ve spektroskopi ile ileri değerlendirme yapıldı (Resim 2A, B, C). Lezyon DAG'de beyaz cevhere göre hiperintens, ADC haritasında ise hipointens izlendi. Yapılan MRS incelemesinde N-asetil aspartat (NAA) ve kreatin miktarında azalma, kolin miktarında belirgin artış saptandı. Lipid piki izlendi. Nöroradyolojik değerlendirme sonucunda ayırıcı tanıda öncelikle lenfoma, daha az olasılıkla yüksek evreli glial tümörler düşünüldü. Histopatolojik değerlendirmede tanı diffüz B hücreli lenfoma olarak saptandı. Neoplastik hücreler kan damarları ve Virşov-Robin boşlukları çevresinde kalın katmanlar oluşturarak perivasküler boşlukları genişletiyordu (Resim 3 ve 4). Tümör hücreleri büyük nükleus ve nükleolus içeren yuvarlak hücreler olarak izlendi. Tümör hücrelerinde mitoz ve apopitoz saptandı. Tümör içerisinde fokal nekroz vardı. Tümör içerisinde ve anjiosentrik 99

3 bölgelerde reaktif astrositoz bulunuyordu. İmünohistokimyasal incelemede lökosit ana antijeni ve CD20 pozitif olduğu için tumor hücrelerinin B tip olduğuna karar verildi. Resim 1A, B, C, D: Korpus kallozum splenium kesimine ve ventrikül içerisine interhemisferik fisür düzeyinde invaze olan kitle lezyonunun sırasıyla aksial planda T1A serilerde hipointens, T2A ve FLAIR serilerde hiperintens sinyalde olduğu ve postkontrast T1A serilerde yoğun kontrastlandığı izleniyor. Resim 2A, B, C: Korpus kallozum splenium kesimine ve ventrikül içerisine interhemisferik fisür düzeyinde invaze olan kitle lezyonunda sırasıyla difüzyon ağırlıklı serilerde hiperintens, ADC haritasında hipointens sinyal değişikliği ve MR spektroskopi incelemesinde NAA oranında azalma, kolin oranında artış ve lipid piki izleniyor. Resim 3: Beyin parankiminde ve kan damarlarında malign lenfoma (Hematoksilen-eozin X 40). 100

4 Resim 4: Kan damarlarına ve perivasküler boşluklara invazyon gösteren tümör hücreleri (Hematoksilen-eosin X 200). TARTIŞMA PSSSL'sı tüm lenfomaların %1 ini oluşturur. İmmün yetmezliği olmayan olgular en sık 6. ve 7. dekadda görülür. Lezyonların % 90'ı derin gri cevher, korpus kallozum ve periventriküler beyaz cevher yerleşimlidir. Subependimal uzanımı tipiktir (15). PSSSL tanısında geç kalındığı, bu nedenle erken tanı için nöroradyolojik incelemelere başvurulması önerilmiştir (7). PSSSL lezyonları infiltratiftir (13). Bu nedenle glial tümörlerden farklı olarak rezeksiyon veya radikal cerrahi eksizyon önerilmez. Tümörün parsiyel rezeksiyonu negatif prognostik faktördür (4). Günümüzde önerilen ilk tedavi şekli kemoterapi ve radyoterapidir (13). Klinik ve nöroradyolojik olarak yüksek evreli glial tümörler ve metastaz ile karışabilir. Yapılan bir çalışmada nöroradyolojik incelemelerde olguların üçte birinde yanlış ön tanı verildiği bildirilmiştir. (5). Diffüz infiltrasyon gösteren, derin orta hat yapılara invaze olan kelebek tarzında yoğun kontrastlanan lezyonlar en sık yüksek evreli glial tümörleri taklit eder (15,5). Her iki tümöre yaklaşım farklı olduğu için preoperatif değerlendirme önem kazanmıştır. BT ve konvansiyonel MR bulguları literatürde iyi tanımlanmıştır (3-5,15). Çoğu zaman ilk yapılan inceleme kontrastsız BT olup, lezyonlar hiperdens görünümleri ile farklılık gösterirler. Bu aşamada intraserebral hematomdan ayırdedilmeleri önemlidir. Lezyon çevresindeki ödemin vazojenik tipte olması tümöral lezyonlara yönlendirmeli ve kontrastlı BT ile ileri tetkik yapılmalıdır. BT'de saptanması güç olan bazı küçük lezyonları MR gösterebilir (11). MR hem lezyonları göstermede daha hassastır, hem de difüzyon, spektroskopi ve perfüzyon gibi ileri nöroradyolojik uygulamalara olanak sağlar. Lezyonlar, immün yetmezliği olmayan olgularda yüksek nükleus / sitoplazma oranı nedeniyle T1A, T2A ve FLAIR serilerde kortikal gri cevhere göre homojen izo-hipointens izlenirler (3-5,8,15). İmmün yetmezliği olan olgularda nekroz ve kanama daha sık bildirilmiş olup lezyon daha heterojen bir yapıdadır (15). İntravenöz kontrast madde enjeksiyonu sonrası yoğun kontrast tutarlar. Ender olarak lezyonlar kontrast tutmaz ancak T2A ve FLAIR serilerde izole hiperintens lezyonlar olarak saptanırlar (9,12). Bu durumda benign lezyonlardan ayırt edilmeleri daha güçtür. Konvansiyonel MR sekansları PSSSL'nın yüksek evreli glial tümörden ayrımında yetersiz kalmaktadır (3,8,12,14). Bu olguda lezyon korpus kallozumu tutarak her iki hemisfere kelebek tarzında uzanmaktaydı. Lezyon T1A serilerde hipointens ve T2A 101

5 serilerde hiperintens izlenmekte olup çevresinde yoğun ödem alanı bulunmaktaydı. Lezyonun yerleşimi lenfomayı ayırıcı tanıda düşündürmekle birlikte sinyal özelliği diğer tümörlerden anlamlı bir farklılık göstermiyordu. Bu nedenle difüzyon ve spektroskopi gibi uygulamalara gerek duyuldu. İleri nöroradyolojik uygulamalar günümüzde farklı alanlarda yaygın olarak kullanılmaya başlanmıştır. Bu uygulamalarda tümörün morfolojisi yanında fizyolojisi ve biyokimyasal özellikleri hakkında bilgi derlenmesi mümkün olmaktadır. Tanıya yardımcı olmanın yanı sıra cerrahi tedaviye yol göstermekte, tedaviye yanıtı değerlendirmekte, prognozu tayin etmekte önemli bir role sahiptir. DAG'nin tümörün derecesini, hücre miktarını, operasyon sonrası zedelenmeyi, peritümöral ödemin tipini göstermede başarılı olduğunu gösteren yayınlar vardır (1,2,6,10). ADC değerleri glial ve nonglial tümörlerin hücre miktarı ile ilişkilidir. Gliomalar ile karşılaştırıldığında lenfomaların ADC değerinin daha düşük olduğu gösterilmiştir (1,2,6). Lezyon yüksek hücreli olması nedeniyle DAG de diffüzyon kısıtlanması ve ADC haritasında düşük sinyal intensitesi saptanır (1-3,6,9,10,12). Bu nedenle PSSSL DAG de yüksek sinyalde izlenir. Bizim olgumuzda da lezyonda belirgin difüzyon kısıtlanması saptanmış olup ADC değeri düşüktür. MRS beyin tümörü biyolojisi hakkında bilgi veren invazif olmayan bir metottur. Düşük ve yüksek evreli glial tümörlerin derecelenmesinde, aktif tümör ve radyoterapiye bağlı nekroz ayrımında kullanılabileceği gösterilmiştir (2). İmmün yetmezliği olmayan PSSSL'lı olgularda lipid pikinde, Kolin/Kreatin, Kolin/N- Asetil Aspartat, Lipid/Kreatin oranlarında belirgin artış vardır. MRS'nin PSSSL ve gliom ayrımında yararlı olduğu saptanmıştır (8). Bu olgu, belirgin lipid piki ve kolin miktarındaki artış ile öncelikle lenfomayı düşündürmektedir. Ancak, bazı yüksek evreli glial tümörlerde kolin yüksekliği ve lipid-laktat varlığı olabileceği göz önünde bulundurulmalıdır. MR Perfüzyon (MRP) ile ileri değerlendirme yapılamadı. Son yıllarda MRP'nun tanıda yardımcı olabileceği yönünden çalışmalar vardır. MRP'da rcbv değerinde artış olmakla birlikte glioblastomalardan daha düşük değerde olduğu saptanmıştır (2,6). Sonuç olarak, primer santral sinir sistemi lenfomasının yüksek evreli glial tümörlerden ayırıcı tanısında difüzyon ağırlıklı görüntüleme ve manyetik rezonans spektroskopi gibi ileri nöroradyolojik uygulamalara başvurulması yararlı olacaktır. Difüzyon ağırlıklı görüntülerde lezyonun yüksek nukleus/sitoplazma oranına bağlı olarak difüzyon kısıtlaması göstermesi, ADC değerinin düşük olması ayırıcı tanıda lenfomayı düşündürmelidir. Bu bulgulara ek olarak, manyetik rezonans spektroskopi inceleme uygulanıp lipid piki saptanması lenfoma öntanısını güçlendirecektir. İletişim: Hatice Gul Hatipoglu Gönderilme Tarihi: 11 Nisan 2007 Revizyon Tarihi: 14 Aralık 2007 Kabul Tarihi: 17 Aralık 2007 The Online Journal of Neurological Sciences (Turkish) This e-journal is run by Ege University Faculty of Medicine, Dept. of Neurological Surgery, Bornova, Izmir-35100TR as part of the Ege Neurological Surgery World Wide Web service. Comments and feedback: URL: Journal of Neurological Sciences (Turkish) Abbr: J. Neurol. Sci.[Turk] ISSNe

6 KAYNAKLAR 1. Bulakbaşı N, Guvenc I, Onguru O, Erdoğan E, Tayfun C, Ucoz T: The added value of the apparent diffusion coefficient calculation to magnetic resonance imaging in the differentiation and grading of malignant brain tumors. J Comput Assist Tomogr 2004; 28: Cha S: Update on brain tumor imaging: From anatomy to physiology. Am J Neuroradiol 2006; 27: Coulon A, Lafitte F, Hoang-Xuan K, Martin- Duverneuil N, Mokhtari K, Blustajn J, Chiras J: Radiographic findings in 37 cases of primary CNS lymphoma in immunocompetent patients. Eur Radiol 2002; 12: Dubuisson A, Kaschten B, Lenelle J, Martin D, Robe P, Fassotte MF, Rutten I, Deprez M, Stevenaert A: Primary central nervous system lymphoma report of 32 cases and review of the literature. Clin Neurol Neurosurg 2004;107: Gliemroth J, Kehler U, Gaebel C, Arnold H, Missler U: Neuroradiological findings in primary cerebral lymphomas of non-aids patients. Clin Neurol Neurosurg 2003; 105: Guo AC, Cummings TJ, Dash RC, Provenzale JM: Lymphomas and high grade astrocytomas :Comparison of water diffusibility and histologic characteristics. Radiology 2002; 224: Haldorsen IS, Espeland A, Larsen JL, Mella O: Diagnostic delay in primary central nervous system lymphoma. Acta Oncol 2005; 44: Harting I, Hartmann M, Jost G, Sommer C, Ahmadi R, Heiland S, Sartor K: Differentiating primary central nervous system lymphoma from glioma in humans using localized proton magnetic resonance spectroscopy. Neurosci Lett 2003; 342: Jahnke K, Schilling A, Heidenreich J, Stein H, Brock M, Thiel E, Korfel A: Radiologic morphology of low-grade primary central nervous system lymphoma in immunocompetent patients. Am J Neuroradiol 2005; 26: Kitiş O, Altay H, Calli C, Yunten N, Akalın T, Yurtseven T: Minimum apparent diffusion coefficients in the evaluation of brain tumors. Eur J Radiol 2005; 55: Kuker W, Nagele T, Thiel E, Weller M, Herrlinger U: Primary central nervous system lymphomas (PCNSL): MRI response criteria revised. Neurology 2005; 65: Kuker W, Nagele T, Korfel A, Heckl S, Thiel E, Bamberg M, Weller M, Herrlinger U: Primary central nervous system lymphomas (PCNSL): MRI features at presentation in 100 patients. J Neurooncol 2005; 72: Lai R, Rosenblum MK, DeAngelis LM: Primary CNS lymphoma: a whole-brain disease? Neurology 2002; 59: Raizer JJ, Koutcher JA, Abrey LE, Panageas KS, DeAngelis LM, Lis E, Xu S, Zakian KL: Proton magnetic resonance spectroscopy in immunocompetent patients with primary central nervous system lymphoma. J Neurooncol 2005; 71: Salzman K: Primary CNS lymphoma. In:Diagnostic imaging. Brain. Ed's, Osborn A, Amirsys, 2004, pp:i