Penetran Abdominal Yaralanmalar Penetrating Abdominal Injuries

Transkript

1 Penetrating Abdominal Injuries Opr. Dr. Zeki ÖNER 1, Doç. Dr. Ferda Nihat KÖKSOY 2 1 Taksim Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Istanbul 2 1.Genel Cerrahi Kliniği, Istanbul Özet Önde meme başından kasık kıvrımına kadar, aşağıda skapulanın ucundan gluteal deri kıvrımına kadar uzanan bir alan olarak tanımlanmaktadır. Bu alanı ilgilendiren herhangi bir penetran yaralanma potansiyel bir abdominal yaralanma olarak düşünülmelidir. Penetran yaralanma sıklığı hastaneden hastaneye ve bölgeden bölgeye göre değişmektedir. Penetran travmanın çok düşük bir sıklığa bazı kurumlar sahiptir. Some institutions will have a very low incidence of penetrating trauma, and yet it is vital that penetrating injury is treated differently to blunt trauma. Yaralanmanın tanısı, araştırma yöntemlerinin doğruluğu ile onarım yöntemleri ve zamanlaması olduğu gibi mekanizması ve fiziksel özellikleri de farklıdır. Ciddi penetran abdominal yaralanmalı hastaların değerlendirmesi üç major kategoriye ayrılmaktadır: Bunlar nabızsızlık, hemodinamik olarak anstabil ve hemodinamik olarak normal hastalardır. Nabızsızlık, palpabl nabzı olmayan ve acil laparotomi gerektiren hastalar olarak tanımlanmaktadır. Penetran travmalı hemodinamik olarak anstabil hastalar acil operasyon gerektimektedirler. Peritonite ait klinik bulgulara, ya da barsak evisserasyonu olan hastalar hemodinamik olarak normal hastalar olarak tanımlanmaktadır ve bu hastalar acilen ameliyathaneye alınmalıdırlar. Bu hastalar seri fizik muayene, lokal yara eksplorasyonu, diagnostik peritoneal lavaj, ultrasonografi, BT inceleme, laparoskopi ve laparotomi gibi farklı tanısal modaliteler gerektirmektedirler. Anahtar kelimeler: Penetran, abdominal, yaralanma, tanı ve tedavi. Summary The abdomen has been described as an area that extends from the nipples to the groin crease anteriorly, and the tips of the scapulae to the gluteal skin crease inferiorly. Any penetrating injury to this area should be considered as a potential abdominal injury. The incidence of penetrating injury will vary from hospital to hospital and region to region. Some institutions will have a very low incidence of penetrating trauma, and yet it is vital that penetrating injury is treated differently to blunt trauma. The mechanisms and physical characteristics of injury are different, as are the relevance and accuracy of investigations and the methods and timing of repair. The evaluation of patients with significant penetrating abdominal injury has been divided into 3 major categories: These are pulseless, haemodynamically unstable and haemodynamically normal patients. Pulseless has been desribed as the patients who arrive without palpable pulses but with witnessed recent or current signs of life (eg. pulseless electrical activity) need immediate laparotomy in the operating room. Haemodynamically unstable patients with penetrating trauma have been required immediate operation. The patients have clinical signs of peritonitis, or with evisceration of bowel have been described as the haemodynamically normal patients and these patients should be taken immediately to the operating room.these patients have been required the diffferent diagnostic modalities such as serial physical examination, local wound exploration, diagnostic peritoneal lavage, ultrasound, CT Scan, laparoscopy ve laparotomy. Key words: Penetrating, abdominal, injury, diagnosis and treatment. Giriş Abdomen, diafragma yüzeyinin altından pelvis boşluğuna kadar uzanan, periton boşluğu ve onun sardığı organlar ile retroperitoneal yapıların oluşturduğu alandır. İster delici, ister künt olsun, abdomen boşluğundaki yaralanmalarda, hastalar belli bir disiplin içinde takip ve tedavi edilmelidir. Bu bölgedeki yaralanmalarda tanısal yaklaşımlar abdomen bölgesine ve organa yönelik farklılıklar gösterir. Bu nedenle tanısal yaklaşımların iyi bilinmesi ve bu işlemlerin sırası ile hastaya multidisipliner bir tarzda uy- Klinik Tıp Aile Hekimliği Mart - Nisan

2 gulanması gerekir. Bu yöntemlerin iyi uygulanması morbidite ve mortaliteyi önemli ölçüde azaltır. Karın travmalarında günümüzde ölüm oranı %8 iken, çoklu organ yaralanmalarında (SSS-toraks-abdomen) bu oran %30 lara çıkmaktadır (1). Böyle çoklu organ travmalı hastaların tanı ve tedavilerinin yapılabileceği özelleşmiş merkezlerin varlığı ve hastaların bu merkezlere kısa süre içinde sevk edilebilmesi, en önemli noktalardan biridir. Travma bölgesine giden acil sağlık ekiplerinin, eğitimli ve deneyimli olmaları gerekmektedir. Bu konuda, A.B.D de standardize edilmiş travmaya yaklaşım ve tedavi kursları düzenlenmekte olup, bu kurslarda başarılı bulunmayan sağlık çalışanlarının (hekim, hemşire, sağlık memuru) lisansları iptal edilmektedir. Ülkemizde de buna benzer travma resüsitasyon kursları düzenlenmekte ve travmaya yönelik eğitim verilmektedir (1). Travmada ölüm, çoklu organ yaralanmalarında ve özellikle SSS ve torakal bölgede oluşan hasarlarda gerçekleşmektedir. Abdomen kaynaklı yaralanmalarda ise ölüm, genellikle hipovolemik şok ve septik tablo nedeni ile olmaktadır. Erken tanı-resüsitasyon ve hastanın kısa sürede travma merkezine sevkin sağlanabilmesi, yaşamsal önem taşımaktadır. Gecikmeler ve yanlış yaklaşımların ölüm oranını artırdığı unutulmamalıdır. Penetran karın yaralanmalar Karın boşluğunun, herhangi bir nedenle (kesici-delici veya ateşli silah gibi) karın duvarı yapısının bozulması sonucu atmosferle temasa geçmesi, karın boşluğu ve içindeki organların yaralanmış olabileceğini düşündürmelidir. Yüksek enerji transferi nedeniyle ateşli silahla yaralanmalarında hasarlanma ve mortalite-morbidite olasılığı, kesici-delici aletlere göre genel anlamda çok daha yüksektir. Penetran abdominal yaralanmaları daha iyi değerlendirmek için topografik olarak 4 bölge tanımlanabilir: 1) Ön abdomen (Anterior bölge): Meme başlarından anuse kadar, ön aksiller çizgiler arasında kalan bölgedir. 2) Torako- abdominal bölge: Meme başlarından 12.kotlara kadar, ön aksiller çizgiler arasında kalan bölgedir. 3) Lateral bölge: Ön ve arka axiller çizgi arasındaki bölgedir. 4) Sırt bölgesi (Posterior bölge): Scapula uçlarının altında ve arka aksiller çizgiler arasındaki bölgedir (1 4) Bu bölgelerin herhangi birine ait yaralanmalarda abdomen içi organlar etkilenebilir. Ancak bazen bu bölgeler dışındaki ateşli silah yaralanmalarında, kurşun giriş deliği nereden olursa olsun abdomen organları etkilenebilir. Kişilerin duruş pozisyonuna göre ve atışın yönüne göre, kurşunun kemiğe çarpıp yön değiştirmesi ile bu yaralanmalar gelişebilir. Meme ucu seviyesinde kurşun giriş deliği olan bir toraks yaralanmasında, mermi çekirdeğinin hiçbir abdomen içi organ yaralanması yapmaksızın gluteal bölgede saptanmış olması, bu tip yaralanmaların ne denli sürprizler taşıyabileceğinin örneğidir. Ateşli silah yaralanmalarında abdomen yüzeyi etkilendiyse, %95 oranında karın içi organ hasarı gerçekleşebilir ve genellikle lapartomi gerektirir. Ancak delici- kesici yaralanmalarda ise bu oran %45 50 civarındadır (3). Bunun nedeni, bu tarz yaralanmaların düşük ivmeli olması, karın duvarının ve sırt bölgesinin geniş olabilmesi peritona ulaşmayı güçleştirebilir. Abdominal yaralanmalarda daha çok parietal peritona önden yakın komşuluğu olan ince bağırsaklar, kalın bağırsaklar, KC, dalak ve mide etkilenir. Retroperitoneal organlar olan duodenum, pankreas, böbrek ve ana vasküler yapılar ise daha az oranda hasarlanırlar; ancak yaralandıklarında mortalite oranı yüksektir. Fizik muayenesinde hemodinamik instabilitesi ve/veya belirgin peritonit bulguları olan hastalar acil laparotomi gerektirirler. Bu bulgular dışında laparotomi yapılan penetran abdominal yaralanmalarda, %60 oranında hiçbir organ yaralanması saptanmamıştır (negatif laparotomi). Negatif laparatomi, tedavi edici özelliği olmayan girişim olmakla kalmayan, beraberinde ciddi komplikasyonlara da neden olabilen bir işlemdir. Bu nedenle abdominal yaralanmaların ilk değerlendirilmeleri ve resüsitasyonları son derece yüksek önem taşımaktadırlar (1). Hastaya İlk Ulaşıldığında Hastaya ulaşan ilk ekip, mutlaka travmanın A,B,C sini (havayolu, solunum, sirkülasyon destekleri) uygulamaya koymalı ve hastayı süratle resüsite etmelidir. Hemodinamik stabilite sağlamaya çalışmak, mortaliteyi önemli ölçüde azaltan yaşamsal bir uygulamadır (1,2). Ülkemizdeki Travma ve Acil Cerrahi Derneği ve Sağlık Bakanlığı, bu konuya ilişkin TRK (Travma Resüsitasyon) kursları adı altında peryodik toplantılar düzenlenmekte ve eğitim vermektedir (1,2). Mümkün olan her durumda, aşağıda Sağlık Merkezinde yapılması gereken olarak anlatılan Hastalar, resüsitasyonları sonrasında, olanak varsa süratle bir travma merkezine, değilse bir sağlık merkezine-hastaneye ulaştırılmalıdır. Sağlık Merkezinde Hemodinamisi stabil olmayan hastalarda, öncelikle ve süratle bu durum düzeltilmeye çalışılmalıdır. Bu hastaların bilinçleri hafif konfüze, nabız dakika sayıları 100 ün üzerinde, sistolik tansiyon arteriyelleri 90 mmhg nın altında olup, ciltleri soluk ve soğuktur (hipoterminin asidoz ve koagülopati ile birlikte ölüm triadının bir komponenti olabileceği akıldan çıkarılmamalıdır). Hemodinamik stabilitenin devam edip etmediğini ayrımlamak için, dk içinde cc kristaloid (Ringer Laktat veya SF) verilmeli (çocuklarda ise 20 ml/kg kristaloid) ve durumu düzelmeyen hastalar derhal ameliyata alınmalıdır. İnstabilitesi düzelmeyen hastalarda, tanı için görüntüleme işlemlerinden kesinlikle kaçınılmalıdır (1,2). Bu süre içinde, fizik muayene ile peritoneal irritasyon bulguları (ağrı, defans ve ribaund) değerlendirilmeli ve bulguların net olması halinde ameliyat için gecikilmemelidir. 28 Klinik Tıp Aile Hekimliği Mart - Nisan

3 Şekil 1. Abdominal penetran yaralanmalarda yaklaşım (10) Penetran Abdominal Yaralanma Hemodinamik İnstabilite, Peritonit, Ağır Kafa Travması, Spinal Kord Hasarı Laparotomi BT, inceleme İzlem İntravenöz hidrasyon, İnce kesit Sık fizik muayene ve laboratuar Geç dönemde kanama veya Peritonit bulguları Sağ veya sol anterior veya Posterior torakoabdominal yaralanma 24 saat gözlem sonrası süphesi gizli diafragma yaralanması için Tanısal Laparoskopi başlanıp, saat sonra taburcu Başka bir yaralanma saat gözlem Diyet Klinik Tıp Aile Hekimliği Mart - Nisan

4 Abdominal distansiyon varsa ve hipotansiyonla birlikte ise aktif bir intraabdominal kanamaya işaret ediyor ve ameliyatı gerektiyor olabilir. Penetran abdominal yaralanmalarda rektal tuşe mutlaka yapılmalı ve rektumda kan ve/veya prostatın yukarıya yer değiştirmesinin saptanması halinde barsak ve/veya genitoüriner yaralanmanın olabileceği ve ameliyat gerekebileceği unutulmamalıdır. Yine üriner meatusta kan görülmesi, genito-üriner yaralanma ve operasyon gerekliliğine işaret edebilir (1,2,3). Yine bu süre içinde kan grubu ve eritrosit suspansiyonu temini (4-8 ünite) sağlanmalı, mümkün ise derhal koagülasyon testleri ve arteriyel kan gazları bakılmalıdır (ölüm triadı: hipotermi-koagülopati-asidoz). Foley sonda takılarak idrar çıkışı gözlenmeye başlanmalı, EKG çekilmeli, rutin kan ve idrar tetkikleri bakılmalıdır. Resüsitasyonun ilk döneminde düzelme gözlenmeyen hastalarda, temin edilebilmişse 2 ünite izogrup kan transfüzyonuna başlanmalıdır (2 4). Acil servise başvuran hastalar eğer hemodinamisi stabil ise ve şuuru yerinde ise tanı ve izlem daha kolay olmaktadır. Bu sürecin başında, her türlü yaralanmalar (penetran olsun olmasın) adli kapsamda değerlendirilmesi gerektiği için mevcut yaralanmalar mutlaka adli rapor edilmelidir. Mümkün olan her durumda aşağıdaki laboratuar incelemeler istenmeli ve değerlendiril-melidir: - Tam kan sayımı: ileri kanamalarda bile yanıltıcı şekilde normal bulunabileceği unutulmamalıdır. - Temel biokimya tetkikleri: akut renal yetmezlik ve elektrolit anormallikleri anlamlı olabilir. - Koagülasyon testleri: Protrombin Zamanı (PT), Parsiyel Tromboplastin Zamanı (PTT) ve INR testleri, koagülopatiye işaret edebilir. - Arteryel kan gazları: asit-baz dengesi bozukluklarına ve hemodinamik instabiliteye (ölüm triadı) işaret edebilir. - Tam idrar tetkiki ve kadın hastalarda idrarda gebelik testi: Genito-üriner yaralanma ve gebeliği ekarte etmeye yarar (4). Hemen ameliyat gerektiren durumlar dışında görüntüleme-değerlendirme yöntemlerine başvurulmalıdır: Düz Grafiler Toraks yaralanması olan tüm hastalarda Toraks grafisi çekilerek, kalp gölgesinde düzensizlik (kardiak yaralanmayı saptamaya yardım edebilir) olup olmadığı ve hemo/pnömotoraks açısından değerlendirilmelidir. Ateşli silah yaralanmalarında AP ve lateral toraks grafilerinin alınması, trase ile ilgili değerlendirmelerde işe yarayabilir. Diafragma altında hava varlığı, peritoneal penetrasyona işaret eder. ADBG (Ayakta Direkt Batın Grafisi), diafragma altı serbest havanın periton penetrasyonuna işaret etmesinin yanı sıra, retroperıtoneal hava görüntüleri duodenal ve retropritoneal kolon yaralanmalarının tanısına yardımcı olabilir. Pelvis grafilerinde ise, iskion pubis fraktürleri veya dislokasyonlarının, koksiks-sakrum ve ilium kanat kırıklarının üriner sistem (mesane- posterior üretra rüptürü) ve rektum-anus yaralanmalarına eşlik edebileceği unutulmamalıdır (1,2,4). FAST (Focused Abdominal Sonografi for Trauma) 4 5 dak. gibi kısa sürede sonuç vermesi ve sık aralıklarla tekrar edilebilme olanakları, radyasyona maruz kalmama nedeni ile üstünlüğü vardır. Dört bölgeye yapılan US ile perikard ve 3 periton boşluğunda (sağ üst kadran-sol üst kadran-pelvis) sıvı içeriğini saptamada, %94 98 özgüllüğü, %46 67 duyarlılığı olan bir yöntemdir. Deneyimli bir radyolog bu sıvı içeriğinin karakteri (yoğun veya seröz) ve miktarı hakkında bile bilgi verebilir. Obesite, ileus veya ciltaltı amfizemli travmalı olgularıa sonuç yeterli olmayabilir. FAST artık travma merkezlerinde cerrahlar tarafından da yapılabilmektedir (4,5). BT (Bilgisayarlı Tomografi) Penetran yaralanmalarda kullanımı sınırlı olmakla birlikte önemini korumaktadır. Özellikle posterior penetran yaralanmalarda pankreas, duodenum, böbrek, üreterler ve retroperitoneal kolon yaralanmalarında yardımcıdır. BT tetkiklerinin, organ yaralanma bölgesine uygun olarak kontrast madde ile yapılması gerekmektedir. Sulandırlmış kontrast madde, intravenöz, oral ve rektal yolla verilerek, içi boş organlar (mide-ince ve kalın barsak) hakkında %95 doğrulukla bilgi edinilebilir. Son yıllarda çözünürlülüğü yüksek olan ve ince kesit alabilen BT ler kullanılmaktadır (2,6). Nazogastrik Entubasyonu Endotrakeal entubasyon yapılan, bilinci kapalı olan ve kusan tüm hastalarda, mideden akciğerlere aspirasyon riskini ortadan kaldırmak için uygulanmalıdır. Ayrıca, tüpte kan görülmesi, üst gastrointestinal kanamaya işaret edebilir (3). Diagnostik Peritoneal Lavaj Lokal anestezi ile göbekaltı median hat üzerinden açık, yarıaçık veya kapalı yöntemle bir kataterin batın içerisine (Douglas boşluğuna doğru) gönderilmesi ile yapılır. Bariz kan aspire edilmesi (>10ml) peritoneal penetrasyonu ve organ hasarını gösterir. Aspirasyon negatif olduğunda ise kataterden 1 litre SF verilerek, 5 dakika sonra zemine konan bir şişe içerisine sıvının sifon etkisiyle geri alınması şeklinde işlem sürdürülür. Sıvıda yapılan mkroskopik incelemede eritrosit sayısının >10,000/mm3 (bazı merkezler >100,000 değerini pozitif kabul eder), lökosit sayısının >500/mm3 olması, içerikte safra, lif veya partikül gözlenmesi, gram boyamada bakteri saptanması, peritoneal penetrasyona ve organ hasarına işaret edebilir. Bunun yanında sıvının biyokimyasal analizi yapılarak bilirubin varlığı, amilazın >20U/L ve alkalen fostatazın >3U/L olup olmadığına bakılabilir. Çok sensitif, hızlı ve ucuz bir yöntem olup, yalancı negatiflik değerinin yüksek olduğu unutulmadan, FAST, BT ve/veya laparoskopi eşliğinde kesin karara ulaşılmalıdır. En önemli komplikasyonu, %1 3 oranında görülebilen ince barsak, kolon, mide gibi abdominal organ yaralanmalarıdır. Günümüz- 30 Klinik Tıp Aile Hekimliği Mart - Nisan

5 de görüntüleme yöntemlerindeki ve tanısal laparoskopideki gelişmeler sonucunda önemini yavaş yavaş yitirmektedir (4,7). Tüp Torakostomi Torakoabdominal alan yaralanmalarında gerekebilir. Tek taraflı akciğer seslerinin anlamlı düzeyde azalması ve yokluğu halinde, hemen konacak bir toraks tüpü hemo/pnömotoraks durumlarına çözüm sağlar. Diğer hastalarda ise hemo/pnömotoraks tanısına toraks grafisi (bazen BT gerekebilir) ile ulaşılabilir F kalınlığında bir toraks tüpü, midaksiller hatta üzerinde 4.-5.interkostal aralıktan, akciğer apeksine doğru ve toraks duvarına bitişik olarak yerleştirilir. Lokal anestezi ile yapılır ve işlem sonrasında toraks grafisi ile konrolü sağlanır (4). Tanısal Laparoskopi (TL) Hemodinamik açıdan stabil olan hastalarda, özellikle tanjansiel tarzdaki kesici-delici veya ateşli silah yaralanmalarında, periton penetrasyonunun ve abdominal organ yaralanmaların erken tespitleri, takiplerinin sağlanabilmesi, gereksiz laparotomilerin önlenmesi ve bazen definitif tedavilerinin gerçekleştirilebilmesi gibi önemli üstünlükleri olan bir yöntemdir. Özellikle torakoabdominal penetre olması muhtemel kesici-delici yaralanmalarda diafragma yaralanmasının tespitinde günümüzde altın standard hale gelmiştir (1,2,8,9). Retroperitoneal yaralanmalarda etkisiz kalabilmektedir. Genel anestezi gerektirir. Göbekten girilen 10 mm lik bir trokarla hastaya pnömoperitoneum sağlanır ve kamera sistemi bağlanarak karın boşluğu gözlenir; gerekli hallerde 5 lik trokarlar uygun karın bölgesi duvarından girilirek eksplorasyona yardımcı olunabilir (1,4). Endoskopi Üst ve alt GİS yaralanması düşünülen durumlarda endoskopi ile tetkik yapılabilir. Özellikle torakoabdominal yaralanmalarda oesophagus1/2 alt bölüm ve midenin incelenmesinde ve rektal tuşede kan bulgusu olan hastalarda veya ateşli silahla yaralanmış ve rektosigmoid yaralanma kuşkusu olan hastalarda uygulanır. Ayrıca gluteal ve lomber bölge penetran yaralanmalarında konservatif izlem ve diğer yöntemler (DPL-TL) yanında kolonoskopik inceleme yapılabilir. Anjiografi Rutinde pek kullanılan bir yöntem değildir. Takip sürecinde (USG-BT veya TL ile) tanı konulan vasküler yaralanma saptanmışsa, bu yaralanmaların anjiografik embolizasyon yöntemleri ile tamir edilebildiği gösterilmiştir. Ancak ileri merkezlerde deneyimli bir ekip tarafından yapılabilen bir işlemdir. Kaynaklar 1. Ertekin C,Taviloğlu K, Güloğlu R, Kurtoğlu M. Travma, 1.baskı, Istanbul, Istanbul Medikal Yayıncılık Ltd. Şti., Brunicardi FC. Schwartz s Principles of Surgery, 9th ed, Mc Grow-Hill comp, Kalaycı G, Genel Cerrahi 1. Cilt, 1.baskı, Istanbul, Nobel Tıp Kitabevleri, Stanton-Maxey KJ, Bjerke HS. Abdominal Trauma, Penetrating. Feb 19, Bode P, Niesen RA, Van Gut AB et al. Abdominal ultrsound as a reliable incator for conclusiv laparotomy in blunt abdominal trauma. J Trauma, 34;27: Federle MP, Crass RA, Jeffrey RB et al. Computed Tomography in blunt abdominal trauma. Arch Surg, 117:645, Gomez GA,Alvarez R, Plasencia G, et al.diagnostic peritoneal lavage in management of blunt abdominal trauma:a reassesment. J Trauma, 27:1, Salvino CK, Esposito TJ, Marshall WJ, et al. The role of diagnostic laparoscopy in the management of trauma patients : apreliminary assesment. J Trauma 34:506, Ertekin C, Güloğlu R,Onaran Y, Günay K,Taviloğlu K. The use of laparoscopy as primary diagnostic and therapeuthic method in panatrating wounds of lower thoracal region. Surg Laparosc & Endosc, 1998:8: Lenzini MM,Nonoperative management of penetrating abdominal trauma. JAAPA,19(7):52-54,2006. Klinik Tıp Aile Hekimliği Mart - Nisan