Yoğun Bakımda Laktatın Değerlendirilmesi. Prof.Dr.Süleyman Caner KARAHAN KTÜ Tıp Fakültesi Tıbbi Biyokimya Anabilim Dalı 26 Nisan2018

Transkript

1 Yoğun Bakımda Laktatın Değerlendirilmesi Prof.Dr.Süleyman Caner KARAHAN KTÜ Tıp Fakültesi Tıbbi Biyokimya Anabilim Dalı 26 Nisan2018

2 Sunu Planı 1. Laktat metabolizması-özet 2. Laktat yükelmesi, laktik asidoz nedenleri ve etkileri 3. Laktat tayini (örnek seçimi, alınması, saklama koşulları ve ölçüm)

3 Glikoliz (bütün dokular) Sitozol

4 Glikoliz

5 Anaerobik Glikoliz Sitozol

6 Laktat : Necessary Evil!

7 Beyin, Deri, İskelet Kası, Eritrosit, Renal medulla, perivenöz hepatosit, Günde yaklaşık 1300 mmol laktat üretilir. Bunun büyük bir bölümünü(%65-70) karaciğer, %30-35 kısmını da ekstrahepatik dokular(böbrek, kalp, diyafragma) kullanır.

8

9 ÜRETİM TÜKETİM LAKTAT DENGESİ Sağlıklı bireylerde kan laktat seviyesi <1.2mmol/L (11mg/dL) (MW: 89g) Laktat, mmol/l = x mg/dl

10 Laktik Asit-Laktat Fizyolojik şartlarda oluşan laktik asitin(l-izomeri) tamama yakını laktat ve H + iyonuna dissosiye olur (ph7.40 de pka =3.9). Bu nedenle laktik asit yerine laktat terimi kullanılır. Laktat plazmada NaHCO 3- tarafından tamponlanır. Laktat üretiminde artış veya laktat klerensinde yetersizlik sonucu kan laktat seviyeleri yükselir: Laktik Asidemi(laktat miktarı > 2 mmol/l); karaciğerin laktat kullanımı doygunluğa ulaşmıştır. Laktik Asidoz: Laktat konsantrasyonu > 4-5 mmol/l ve ph< 7.25, Anyon Gap artışı

11 Laktik Asidozun Etkileri Doku hipoksisine/hipoperfüzyonuna bağlı olarak O 2 ve nütrientlerin girişi ve metabolik ürünlerin uzaklaştırılması etkilenir; 1. Aerobik ATP üretimi baskılanır. Hücrenin yaşamsal faaliyetleri aksar. 2. Mitokondriyel yükseltgenmesi azalan NADH hücrede birikerek piruvatın laktata dönüşümünü tetikler ve laktat üretimi artar. 3. Hücresel faaliyetlerin yürütebilmesi için ATP yıkımı sonucu proton salgılanması artar ve bu durum asidozu derinleştirir; Metabolik Asidoz. 4. Laktik asidin tamponlanması için HCO 3- harcanır, anyon açığı belirginleşir. Laktik asitten salınan protonların tamponlanması için dokuda (exc )H + ile (ic) K + exchange edilir; exc K + artar; paralizi?. 5. Metabolik asidozun kompansasyonu için solunum uyarılır (hiperkapni). Ancak bu durum uzayan dönemde respiratuvar kasların bitkinliğine ve solunum yetmezliğine neden olur.

12 Laktik asidozun nedeni ve tipi belirlenmelidir. Tip A: Doku perfüzyonu veya oksijenizayonunda azalma vardır. Dolaşım ve solunum yetersizliği veya hb-oksijen transportunu bozan hastalıklarda doku hipoksisine bağlı olarak laktat üretimi artar. Travmaya yada kanamaya bağlı volüm kaybı veya aşırı dehidratasyon durumlarında, hemorajik/septik şokta, ciddi anemilerde, ciddi hipoksemi durumlarında, CO zehirlenmesi, kardiak arrest, sol kalp yetmezliği. Tip B: Ana neden doku hipoksisi değildir, primer bir nedene bağlı olarak dokuların oksijen kullanması bozulur. Karaciğer hastalıkları, tiamin eksikliği, glukoneogenezi veya oksidatif fosforilasyonu bozan nedenler; laktat ütilizasyonunda azalmaya yol açarlar. Tip B1: renal veya hepatik yetmezlik, diabet, kanser, HIV, SIRS TipB2: demir, biguanidler, izoniazid, antiretroviral ajanlar, intoksikasyonlar (salisilatlar, siyanidler, alkol) Tip B3: doğumsal metabolik hastalıklar (glikojen depo hastalıkları, fruktoz-1,6-bisfosfataz veya piruvat dehidrogenaz defektleri.

13 D-Laktat D-Laktat bazı klinik şartlarda üretilmektedir; Azalmış kolon motilitesi, Kısa bağırsak sendromu, Jejunoileal by-pass, Bakteriyel infeksiyonlar(lactobasillus, strept. Bovis), Aşırı kh lı beslenme veya KH malabsorpsiyonu Metabolizması L-Laktattan farklıdır, başlıca karaciğer ve böbrekte D-2-hidroksiasit Dehidrogenaz ile piruvata dönüştürülür ve kullanılır. Klinik önemi: artmış anyon açığı bulunan metabolik asidoz varlığında, şayet kan laktat ve keto asit miktarları normal ise D-Laktik asidoz düşünülmelidir.

14 Laktat Ölçüm Metodları-1 1. Tam kan kullanılan cihazlar: Pratik, hızlı ve güvenilir ölçüm. a) Kan Gazı Cihazları: Heparinli kan örneğinde laktat ölçümü spesifik elektrodlar ile yapılmaktadır. b) Point-off care laktat ölçüm cihazları; Heparinli kan örneği veya direkt kapiller kan kullanılır.

15 Kan Gazı Cihazında Laktat Ölçümü için Uygun Kan Örneği: Arteriyel?, Venöz? Venöz ve arteriyel laktat düzeyleri arasındaki korelasyon düşük düzeydedir. Fakat venöz laktat düzeyi normal ise arteriyel laktat miktarları da çok yüksek ihtimalle normal değerlerde bulunur. Venöz laktat seviyeleri yüksek ise arteriyel laktat ölçümleri muhakkak gereklidir. Öneri; laktat ölçümü endikasyonu olan olgularda ilk önce venöz kan örneği tercih edilebilir. Mikami ve arkadaşları kan gazı cihazlarında ölçülen laktat değerleri için arteriyel kan alınmasını gerektirmeyecek bir formül önerdi; Arteriyel Laktat Düzeyi = (-0.259) + Venöz Laktat Düzeyi x (0.996) *Bloom B, Pott J, Freund Y. The agreement between abnormal venous lactate and arterial lactate in the ED: a retrospective chart review, Am J Emerg Med Jun;32(6): *Bloom BM, Grundlingh J. The role of venous blood gas in the emergency department: a systematic review and meta-analysis. Eur J Emerg Med Apr;21(2):81-8. *Mikami A, Ohde S. Can we predict arterial lactate from venous lactate in ED? Am J Emerg Med,2013 Jul;31(7):

16 Laktat Ölçüm Metodları-2 2. Fotometrik laktat ölçüm cihazları( Klinik Kimya Otoanalizörleri): Laktat ölçümü plazmada yapılmaktadır, serum önerilmez. Uygun Örnek; Na-florür + K-Okzalat/ K-EDTA içeren tüplere alınan kan. Referans Aralık: mg/dl ( mmol/l) Plazma değerleri tam kandan yaklaşık %7-12 daha yüksektir. Na-Florür/K-Okzalat

17 Laktat Ölçümünde Preanalitik Evre-1 (Örnek Seçimi ve Şartların Standartizasyonu) Kan: Açlık halinde alınmalı(uygun ise), Aktivite kısıtlanmalı(ekzersizden en az 2 saat sonra kan alınmalı), Arteriyel/ Venöz kan alınırken turnike kullanılmamalı, - venöz göllenmeyi sağlamak için bölgeye baskı yapılmamalı, - turnike süresi 1dk dan fazla olmamalı, - örnek antikoagülanlı(heparin, Na-florür) enjektör/tüpe alınmalı, - çok yavaşça çalkalanmalı(hava kabarcığı?), - örnek süratle analiz edilmeli, - bekletilecek kan örnekleri soğutulmalıdır(2-8 o C ). Uyarı: Bekletilen veya uygun şartlarda saklanmayan kan örneklerinde laktat seviyeleri, bazal değerler ile karşılaştırıldığında 3dk sonrasında % 20 ve 30 dk sonunda %70 kadar artış olabilir.

18

19 Laktat Ölçümünde Preanalitik Evre-1 (Örnek Seçimi ve Şartların Standartizasyonu) Fotometrik laktat ölçümü için Na-florürlü tüpe alınan kan örneklerinden süratle plazması ayırılmalıdır. Plazmada laktat stabildir (oda sıcaklığında 8 saat, 2-8 o C de 14 gün). BOS alınırken bölgeyi travmatize etmekten, örneğin kontaminasyonundan kaçınılmalı, örnek derhal analiz edilmelidir. BOS örneklerindeki laktat oda sıcaklığında en fazla 2 saat, 2-8 o C de 24 saat stabildir. Laktat tayini için idrar örnekleri steril şartlarda alınmalı ve örnek bekletilmemeli, periyodik idrarlar tercih edilmelidir. Jones AE, Leonard MM. Determination of the effect of in vitro time, temperature, and tourniquet use on whole blood venouse point-of care lactate concentrations. Academic EM: (7): Burnett RW. Approved IFCC recommendations on whole blood sampiling, transport and storage for simultaneous determinations of ph, blood gases and electrolytes. Eur. J CLİNİCAL Chemistry.Apr;1995, 33:

20 Kan Laktat Seviyesi Yoğun Bakım Hastalarında Mortaliteyi Tahmin Etmede Ne Kadar Etkilidir? Gülseda Dede, Leyla Şahan, Bahadır Dede, Semra Demirbilek Muğla Sıtkı Koçman Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon A.D. Harran Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi (Journal of Harran University Medical Faculty) Cilt 14. Sayı 1, Materyal ve Metod: Muğla Sıtkı Koçman Üniversitesi Anestezi Yoğun Bakım Ünitesinde 2015 yılında yatan 114 hastanın dosyaları etik kurul onayı alındıktan sonra retrospektif olarak incelenmiştir. Hastaların kayıtlı APACHE II, SOFA, giriş ve çıkış kan gazı analizleri değerlendirmeye alınmıştır. Bulgular: Çalışmaya alınan 114 olgunun yaş ortalaması 62.78±20.43 olup; %59,6 sı erkek, %40,4 ü kadındır. Araştırma grubunun %75,4 ünde eşlik eden bir yandaş hastalığı vardır. Hastaların ortalama yatış süresi ortalama 10.85±13.17 gün olup, %31,6 sı exitus ile sonuçlanmıştır.

21 1. Araştırma grubunun yaş ortalaması, APACHE II skoru, SOFA skoru, laktat değeri ve çıkış ph değeri ile mortalite arasında istatiksel olarak anlamlı derecede yüksek ilişki bulunmuştur.(p<0.05) 2. Araştırma grubunda exitus olan olguların giriş ve çıkış kan değerleri arasındaki ilişkiye bakıldığında ph, laktat, HC0 3- değerleri ve APACHE II, SOFA skor ortalamalarıyla mortalite arasında istatiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmuştur (P<0.05) 3. Değerlendirmeler sonucu anlamlı bulunan parametrelerin logistik regresyon analizi ile mortaliteye etkisi incelendi. APACHE II skorunun ( 23.50) [OR=37.00 ( )], SOFA skorunun ( 5.50) [OR=12.50 ( )], çıkış laktat seviyesinin ( 1.75mmol) [OR=7.59 ( )] ve yaşın ( 65.00) [OR=5.36 ( )] mortalite riskini artırdığı bulunmuştur. Sonuç: 1. Hastanın prognozunu belirlemede kan laktat değeri, yoğun bakımda kullanılan skorlama sistemleri kadar önemlidir. 2. Hastanın (arteriyel veya venöz) artan kan laktat değeri doku hipoksisinin devamlılığını gösterir. 3. Laktat değeri 1.75 mmol olan hasta gruplarına prognostik açıdan daha dikkatli yaklaşmak gerekir. Laktat mortalite tahmininde kullanılabilecek iyi bir parametredir.

22 Laktat-Sepsis ve Septik Şok Shapiro ve ark. enfeksiyon nedeniyle acil servise başvuran 1278 hastada ölçülen laktat seviyelerinin mortalite ile ilişkisini incelediler: Laktat Mortalite 0-2,4 mmol/l. %4,9 2,5-3,9 mmol/l % 9.2 > 4 mmol/l... %28,4 Shapiro NI, Howell MD, Talmor D, et al. Serum lactate as a predictor of mortality in emergency department patients with infection. Annals of emergency medicine. May; (5):

23 Laktat-Kardiyojenik Şok * ST elevasyonlu MI sonrası gelişen kardiyojenik şokta laktat klirensi azalmış olan hastalarda sağ kalım oranı da düşüktür. * Extrakorporeal membran oksijenizasyonuna ihtiyaç duyan kardiyojenik şokta laktat mortaliteyi tahmin etmede yararlı bir parametredir. Attana P, Lazzeri C, Chiostri M, Picariello C, Gensini GF, Valente S. Lactate clearance in cardiogenic shock following ST elevation myocardial infarction: a pilot study. Acute cardiac care. Mar; (1): **Formica F, Avalli L, Colagrande L, et al. Extracorporeal membrane oxygenation to support adult patients with cardiac failure: predictive factors of 30-day mortality. Interactive cardiovascular and thoracic surgery. May; (5): Laktat-Pulmoner Emboli Vanni ve ark. yaptığı çalışmada acil servise semptomatik PE ile başvuran 270 hastada yüksek laktat seviyelerinin(>2 mmol/l) hemodinamik durum ve sağ ventrikül disfonksiyonundan bağımsız mortalitede artışı ile ilişkili olduğu gösterildi. Plazma laktat konsantrasyonu doku oksijen arz-talep dengesizliğinin ciddiyetinin bir işaretidir. Vanni S, Viviani G, Baioni M, et al. Prognostic value of plasma lactate levels among patients with acute pulmonary embolism: the thrombo-embolism lactate outcome study. Annals emergency medicine. Mar; (3):

24 Laktat-Kardiak Arrrest: Post-arrest hastalarda yapılan retrospektif bir çalışmada başlangıc laktat seviyeleri ile mortalite arasındaki ilişki incelendi; Başlangıç laktat seviyesi Mortalite Oranı < 5 mmmo/l %39 >10 mmol/l % 92 mortalite Cocchi MN, Miller J, Hunziker S, et al. The association of lactate and vasopressor need for mortality prediction in survivors of cardiac arrest. Minerva Anestesiol. May

25 Sabrınız İçin Teşekkürler