Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Figen Karadağ Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri AD
Madde kullanımı 56% Alkol Kullanımı 49% Newcomer 2006, Krishnan 2005 Başlangıçta %33, 2 yıl sonra %39 olan madde kullanımı, alkol kullanımı daha fazla depresif belirtilerle, esrar kullanımı daha fazla manik belirtilerle 22 yada daha fazla madde kullanımı kötü prognoz. Baethge ve ark 2005
1. Bipolar bozukluk madde kullanım bozukluğuna neden olmaktadır (self medikasyon) Duygudurumu yükseltmek, kontrol etmek Dürtüsellik, yargılamanın zayıflaması..
2. Madde kullanımı bipolar bozukluğa neden olmaktadır Madde kullanımına bağlı yoksunluk ve entoksikasyon bulguları manik düzeyde öfori, depresyon, anksiyete, iştah ve uyku bozuklukları, artmış ya da azalmış enerji şeklinde duygudurum bozukluğu ile örtüşecek bazı belirtileri içermektedir ve bu durumda yanlışlıkla hastaya bipolar tanısı konulabilir
3. Hem bipolar bozukluk hem de madde kullanım bozukluğu ortak bir etyoloji paylaşırlar
Yüksek genetik yatkınlık Ödül ve motivasyonla ilgili bozulma ve duyarlılaşmaya hassasiyet Düşük genetik yatkınlık Kendiliğinden ilk atak daha az görülür Erken başlangıçlı bipolar bozukluk Madde kullanmaktan çabuk etkilenme Madde kullanmak ilk atağa neden olur Duygudurumda dalgalanmanın artması Dürtüsellik İntihar /saldırgan davranış Buckley 2006
1. 25 BP I, II ve MD hasta. 6 hafta Lityum ya da plasebo lityum alan grupta tarama testlerinde az sayıda madde pozitif bulundu Geller ve ark 1998
2. 57 kokain bağımlılığı ve DDB ve 82 sadece kokain bağımlısı Karbamazepin ile DDB olan grupta kokain kullanımında belirgin azalma var Sadece kokain kullananlarda bir etki yok Brady ve ark 2002
3. 24 hafta, 59 AB ve BPB olan ve lityum alan olguya VPA veya plasebo.. VPA alan grupta ağır içilen gün sayısı ve içilen alkol miktarında anlamlı ölçüde düşüş VPA kan düzeyi arttıkça alkol kullanım süresinde düşüş Salloum ve ark 2005
4. 6 aydır tipik AP kullanan çeşitli psikiyatrik bozukluğu olan hasta.. Yarısında TAP kesilmiş ve gerekirse ketiyapin verilmiş.. TAP almayı sürdürenlerde madde alma isteği ve madde kullanımı daha yüksek bulunmuş Brown ve ark 2003
5. 52 BPB ve AB ve ketiyapin alan, 50 plasebo alan olgu, 12 hafta Alkol kullanımında bir fark yok Brown ve ark 2008 6. 30 olgu BPB ve AB, risperidon/vpa Alkol kullanımı açısından bir fark yok Davis ve ark 2008
7. 52 BPB ve AB, 1 yıl izlem, OLZ/VPA VPA grubu kadınlarda anlamlı olarak alkol nüksünü önlemiş (erkeklerde değil) Frye ve ark 2006
Bn. N, 60Y, evli, 2 kızı var 30 yıllık hastalık öyküsü, mevsim dönümlerinde manik ya da depresif tabloları var İlk yatış 3 yıl önce depresyon tanısı ile Lityum+VPA kullanırken ilaçlarını aksatmaya başlamış ve Eylül 2008 de hastanemize başvurdu ve manik atak tanısı ile yatırıldı
Ara ara genelde ataklar sırasında yoğun alkol kullanımı var. Ancak yaklaşık 3 yıl kadar düzenli alkol kullanmış (5 6 bira gün) Son 3 yıldır alkol almıyor fakat sigara günde 3 pakete çıkmış Kompanse KOAH ı var
Serviste sürekli konuşuyor, devamlı sigara içiyor, ara ara taşkınlıkları oluyordu. Lityum, VPA a ek olarak OLZ başlandı. Yatışın 6. gününde solunum sıkıntısı, hiperkapni ile aşırı uykuya meyil halinde yoğun bakıma kaldırıldı 33 gün sonra genel durumu toparlandı ve servise geri alındı. Lityum dozu 0,80 me/l, VPA: 74 ϥg/ml ve 5 mg OLZ ile salah halinde taburcu edildi
Sigara ile ilişkili görüşüldü. Ciddi AC problemi ile yüzleştiğinden sigarayı bırakmak motivasyonu yüksekti. Ayaktan bağımlılık programına çağrıldı. 2 oturuma (haftada bir) katıldı. Ardından 2 kez de ayda bir geldi ve bıraktı.
5 aylık remisyondan sonra tekrar başlamış ve yaklaşık 3 hafta sonra tekrar yoğun bakıma kaldırıldı. Bu dönemde YB ekibi kestiğinden ya da sabahlara kadar 2 3 gün solunum sıkıntısı nedeniyle uyumadığından tekrar manik atak geçirdi Tedavisi düzenlendi ve ayaktan kontrollere gelmek üzere çıkarıldı
Sigarayı kesme ve tekrar başlama süreci tam 7 kez yoğun bakıma kaldırılma ile sonlanarak her seferinde tekrar atak geçirmesi ile sonlandı Eşi de ağır sigara içicisi ve 2 kez stent takılmış olmasına rağmen günde 4 paket içiyor
Her seferinde söz veriyor ve tekrar başlıyordu Eşini manüple ediyor ve onun kendisine sigara vermesini sağlıyordu Eşi de kendisi de içmek istediğinden ya da eşinin talepleri ile başa çıkamadığından veriyordu Kızları da sürekli anne ve babalarının sağlık sorunları ile boğuşurken hem maddi, hem de manevi açıdan çöküyorlardı
77 GYB yatışından da uzun bir süre sonra sağ kurtulunca ve yeni bir manik atakla servise yatırıldı. Oksijen saturasyonu 90 dan düşük, BBAP ve yüksek konsantrasyonlu oksijeni devamlı almak zorunda, yatakta dönerken bile saturasyon 60 civarına düşüyordu OLZ, ketiyapin verilemiyordu (onlar da solunum depresyonu yapmaya başladı)
Potent AP lerle şiddetli yan etki Sigara içme isteği için bir dönemde bupropion başlandı. Ancak o da manik kayma yaptı Manik kayma nedeniyle cravingi artıyor ve sigara sorununu reddediyor
Hastanın kızları ile görüşüldü. Anne ve babalarına sınır koymaları ile ilgili çalışıldı. Baba bu arada tekrar kardiak sorun yaşadı ve o da sigarayı bırakmak zorunda kaldı ve bir sigarayı bırakma merkezine başvurdu Anne ile baba 2 yıl sonra bir süre ayrı kalma konusunda ikna oldular Tüm servis hastaları uyarıldılar Kızlara AD başlandı psikiyatrik destek için yönlendirildiler
Her iki 1. eksen tanısı için bütünleştirilmiş ya da paralel tedavi yaklaşımı.. Tedavi modaliteleri bireysel gereksinimlere göre düzenlenmeli Teknikler motivasyonel görüşme, BDT, risk yönetimi, nüksü önleme ve beceri eğitimi.
Yaklaşım ne olursa olsun iyi koordine edilmeli, ekip çalışması önemli, ikili tanı tedavisi konusunda eğitimli personel çalışmalıdır Değişik çeşitlerde tedavi modelleri olmalıdır Uzun süreli izlem gereklidir
Dikkatiniz için teşekkürler