Anatomi Görüntüleme AÜTF Acil Tıp Anabilim Dalı Arş.Gör.Dr.Engin ŞENAY 26.6.2012 Spesifik bursalar/bursitler Spesifik tendinit Osteoartrit Tedaviler Görüntüleme Fizik muayene ve hikayeye yardımcı X-ray grafiler (eklem ve kemik değişiklikleri) USG İntraartiküler veya bursal efüzyon tanısı Yumuşak doku şişliği tanısı Kas ve tendon hasarı lokalize etmede Popliteal kist değerlendirmesinde Ağrı ve şişlik yapan DVT ekartasyonunda çok yardımcı Görüntüleme BT MRI Artroskopi 3 boyutlu sintigrafi 1
Spesifik Bursal Sendromlar Pes Anserinus Bursiti Prepatellar Bursit Diğer Diz Bursaları Pes Anserinus Bursiti (Ön İç Diz Ağrısı) Sartorius kası Gracilis kası Semitendinosus kası Medial femoral kondil Medial collateral ligaman üzerinde Pes anserin bursiti daha çok Obez osteoartritli kadınlarda Koşucularda Aşırı kullanımı olan kişilerde Genelde o bölgede ağrı ve o bursa üzerinde şişlikle karakterize Bu şikayetler medial meniskal yaralanma veya medial collateral ligaman hasarıyla karışabilir Prepatellar Bursit ( Patella önünde ağrı) Daha çok hizmetçi dizi, rahibe dizi olarak da bilinir Sert zemine dizin tekrarlayan maruziyeti sonrası inflamasyonu Klinik orta dereceli ağrı ve şişlik Şişlik eklem hareketlerini kısıtlar Şişlik genelde patellanın alt ucunda Bu alanda palpasyonla hassasiyet Bursal sınırlar palpe edilebilmekte Septik artrit için özellikle çocuklarda en önemli bursalardan birisi prepatella bursa 2
Diğer Diz Bursaları Yüzeyel infrapatellar bursa Tibial tüberkül ile cilt altı arasında bulunur Derin infrapatellar bursa Patellar tendon ve tibia arasında bulunur Bu bursaların enfeksiyonu veya inflamasyonu nadir Enfeksiyon düşünülmeli Dizin tam ekstansiyon kaybı ve o bölgede şişlik Tibial collateral ligaman bursa Ligamanla diz kapsülü arasında bulunur Kalsifikasyon görülebilir Noktasal hassasiyet ligaman fibositlerine bağlı Pellegrini-Stieda hastalığı Medial collateral ligamanın proksimal parçasının ossifikasyonu Fibular collateral ligamanı çevrelen bursası var İnflamasyonunda varus stres testinde ağrı Bursit tedavisi sebebe yönelik İnflamasyon NSAİD İstirahat Sıcak Zaman konservatif tedavinin temeli İnfeksiyon bulguları yoksa intrabursal steroid injeksiyonu İnjeksiyonu asla tendona yapma Tendonda güçsüzlük ve rüptür gelişebilir Sebebi bilinmeyen bursal ağrılar için İnflamasyon tedavisi ile beraber İnfeksiyon tedavisi (S.aureus ve Streptokok türlerine yönelik) Kronik tekrarlayan durumlarda Seri aspirasyon ve cerrahi drenaj veya Etkilenen bursanın eksizyonu İmmünsuprese hastalarda infeksiyondan şüphe varsa İ.v. antibiyoterapi amaçlı yatış Mümkünse tekrarlayan aspirasyon Ortopedik cerrahi girişim Patellofemoral Sendrom (Koşucu dizi) Bu sendrom en sık ön diz ağrısı yapan sebeptir Fokal travma Aşırı ş kullanım Patellar olukta patellanın hareketine bağlı anormal patellar kayma etyolojiler arasında Anormal patellar kayma en çok quadriceps kas güçsüzlüğü ile ilişkili Bu sendrom Anormal Q açısına sahip geniş pelvisli bayanlarda Q açısı Spina iliaca anterior süperiordan patella ortasına çizilen hat ile Patella merkezinden tibial tüberküle çizilen hat arasında kalan açı Normali 15 Anormal değeri 20 üzeri Artmış Q açısı patellar subluksasyon riskini arttırır Kadınlarda erkeklere göre %50-100 daha fazla diz hasarı riski var 3
Klinik Ani başlangıçlı, yayılımı olmayan ön diz ağrısı Dizin uzamış fleksiyon pozisyonu ile ağrı agreve olur Uçak yolculuğu, sinema, tiyatro izleme v.b Ağrı günlük yaşamda da ortaya çıkabilir Yürürken Özellikle merdiven çıkarken Patellofemoral eklem palpasyonunda krepitasyon varlığı Dejeneratif değişiklikleri düşündürür Pozitif patellar grind testi Radyografik görüntüleme yararı sınırlı Eklemin osteoartritinde yararlı olabilir Tedavi genelde konservatif yaklaşım Fizik tedavi Güçlendirme egzersizleri Diz destekli brace Patellofemoral mekanizmanın düzelmesinde yardımcı olabilir Kondromalazi patella Patellanın arka eklem yüzeyinin yumuşaması Genelde patellofemoral sendromla birlikte Semptom patella palpasyonunda ağrı Tanısı genelde eklenen eklem yüzeyinin artroskopide görülmesiyle konur Tedavide yaklaşım patellofemoral sendrom gibi Medial Plika Sendromu Nadirdir Diğer patellofemoral ağrı nedenlerinden ayırmak güç Dizde embriyolojik bir septa Semptomatik hale getiren sebep net değil Patellanın medial kenarına doğru palpe edilebilir Medial Plika Sendromu Medial femoral kondil üzerinde kayarken ağrı yapar Tanı MRI veya artroskopi esnasında Tedavi konsevatif Güçlendirme ve germe egzersizleri Artroskopik band rezeksiyonu 4
İliotibial Bant Sendromu Uzun mesafe koşucularında veya Bisikletçilerde Lateral femoral ve tibial kondil üzerine yapışır Kalınlaşmış fasya ligaman gibi görev görür Ekstansiyonda eklemi stabilize eder Aşırı kullanımında bu band altındaki bursa irrite olur Lateral epikondil üzerinde palpasyonda lokalize ağrı Tedavide İstirahat Yürüyüş mesafesinin azaltılması Strese neden olan ayakkabıların değiştirilmesi Germe egzersizleri Lokal steroid enjeksiyonu Popliteus Tendiniti Popliteus kası gastroknemius kasının lateral başının altında Posterior tibiaya yapışır Dizi stabilize eder Çıkıkları önlemeye yardım eder Popliteus tendinit Overuse sendromu Gastroknemius kasının haddinden fazla kullanımına bağlı En sık atletlerde Dizin posterioruna lokalize ağrı Yokuş aşağı koşarken kötüleşen Webb testi tanıyı koydurur Diz 90 fleksiyonda internal ve external rotasyonda dirence karşı zorlarken ağrı Popliteus tendinit Tedavi İstirahat h t Quadriceps rehabilitasyonu Buz uygulama NSAİD 5
Patellar Tendinit ( Atlayıcı Dizi) Patellar tendonun aşınması Mikroyırtıklar veya Komplet rüptürü sonrasında Atlamayı içeren aktivite sonrası Patella inferior kısmında Tendonun proksimal kısmında lokalize ağrı Ağrıyı arttıran aktiviteler Çömelmek Koşmak Oturma pozisyonundan ayağa kalkarken Yürümek Tedavide İstirahat Buz uygulama NSAİD Steroid enjeksiyonu kontraendike Tam immobilizasyon önerilmiyor Kollajen üretimini azaltacağından dolayı Quadriceps Tendinit Quadriceps kası ve tendonunun zorlanması sonrasında Mikroyırtıklar İnflamatuar değişiklikler Tendonda komplet yırtık Akut patlayıcı travma Kronik tekrarlayan hasar Tedavi diğer tendinitlerde olduğu gibi Semimembranozus Tendinit Semimembranöz kasın tendon inflamasyonu Kasın yapıştığı yerde lokalize ağrı Genç hastalarda a ağrı Atletizm Aşırı kullanımla ilişkili Yaşlı hastalarda Dejeneratif değişikliklere sekonder Konservatif tedavi başarısızsa Tanının konfirmasyonu MRI ile Baker Kisti Lokal bursada distansiyon Posteriora ve inferiora i doğru ğ ilerlemesi l i Kist ; dizle bağlantılı Mutlaka intraartiküler defekt var Baker Kisti Popliteal venöz tromboz kliniği ile karışabilir USG kist değerlendirmesinde ğ ve diğer ğ tanıların konmasında yardımcı Artroskopi/MRI tam bir değerlendirme için gerek Romatoid Artritli hastalarda dev kistler görülebilir 6
Osteokondiritis Dissekans Eklem yüzey kartilajının kemiğin altından ayrılması Nadirdir Adölesanlarda sıktır Nedeni belli değil Okkult travmanın rol oynadığı söylenir Osteokondiritis Dissekans Hastalar ağrı ve şişlikten yakınır Düzlem grafide kemik altından ayrılmış ince kalsiyum tabaka görülür Konservatif tedavi başarısız olursa Artroskopik lezyon onarımı Ayrılan parçanın çıkarımı Kaynakça: Tintinalli 7.basım 7