İnsomnide Bilişsel ve Davranışsal Tedaviler Dr. Sinan Yetkin 1
1. İnsomni tedavisinde hedefler 2. Uyku hijyeni eğitimi 3. Davranışcı tedaviler a) Uyaran kontrol tedavisi b) Uyku kısıtlama tedavisi c) Uyku sıkıştırma tedavisi d) Gevşeme egzersizleri e) Kısa davranışsal tedavi 4. Bilişsel tedavi 2
Tedavide Hedefler (AASM) 1. Birincil hedefler: Uykuyu kalite ve kantite yönünden iyileştirmek. Uyku ile ilişkili gündüz bulgularını (bilişsel ve somatik) iyileştirmek 2. Diğer hedefler: İnsomni ile ilişkili özgün belirleyicilerin iyileştirilmesi o Uyku latensinin < 30 dakika o Uyku başladıktan sonraki uyanıklık süresinin (WASO) < 30 dakika o Uyanıklık sayısının düşürülmesi o Toplam uyku süresinin > 6 saat ve/veya uyku etkinliğinin >%80-85 Yatak ve uyku arasında pozitif ilişkinin güçlendirilmesi 3
Tedavi yöntemlerinde hekime yönelik öneriler (AASM) 1. Tedavi öncesi ve tedavi takibinde uyku ile ilgili bilgiler uyku günlüğü ile toplanmalıdır. 2. Seçilen tedavi şekline göre değişmekle birlikte, tedavilerden sonuç alınana kadar, ideal olarak haftalık veya aylık klinik kontrol değerlendirmeleri yapılmalıdır. 3. İlk tedavilerde sonuç alındıktan sonra, insomnide rölaps oranı yüksek olduğundan uzun dönemli (her 6 ayda bir) kontroller yapılmalıdır. 4
AASM e göre öneri düzeyleri: Standart: Guideline: Opsiyonel: Yüksek derecede klinik kesinliği yansıtan bir tedavi stratejisi olarak kabul edilir. Standart terimi 1. derece kanıt düzeyindedir. Doğrudan klinik kullanıma uygundur. Orta derecede klinik kesinliği yansıtan bir tedavi stratejisi olarak kabul edilir. Guideline terimi 2. derece kanıt düzeyindedir. Klinik kullanımda kesin olmayan bir tedavi stratejisi olarak kabul edilir. Yeterli olmayan, tartışmalı kanıt ya da tartışmalı uzman görüşlerine dayanır. 5
1. Uyku hijyeni eğitimi (Tek başına bir tedavi olarak yetersiz kanıt) 2. Uyaran kontrol tedavisi (Standart) 3. Uyku kısıtlama tedavisi (Guideline) 4. Gevşeme egzersizleri (Standart) 5. Bilişsel tedavi (Tek başına bir tedavi olarak yetersiz kanıt) 6. Bilişsel ve davranışsal tedavi (Standart) 6
Uyku Hijyeni eğitimi Sabah uyanınca yataktan çıkılmalıdır. Dinlenmek amacıyla uyumaya devam etmek dinlendirici olmadığı gibi uyku ritmini de bozabilmektedir. Her sabah aynı saatte kalkmalıdır. Sirkadiyen ritmi düzenlemek için belirli saatler arasında yataktan kalkılmalıdır. Gündüzleri uyunmamalıdır. Düzenli egzersiz yapılmalı ancak akşam saatlerinde heyecan oluşturacak aktivitelerden kaçınılmalıdır. Yatak odası ses, ışık, ısı yönünden korunmuş olmalıdır. Yatak odası uyku dışında çalışmak için kullanılmamalıdır. Uyku saatine yakın yemek yememelidir. Kafeinli, alkollü, kolalı içeceklerden ve tütün kullanımından kaçınılmalıdır. Uyku gelmeden yatağa gidilmemeli, yatakta uyumaya çabalamamalıdır. 7
Uyaran Kontrol Tedavisi Uykusuzluğun, adaptif olmayan koşullandırmaların sonucu olduğu düşüncesine dayanır. Çevresel ve içsel uyaranların, uykuya geçişi bozan olumsuz pekiştireçler haline gelebilir. AMAÇ: Tedavide amaç, uyarılmışlığa neden olarak uykuyu bozan uyaranları ve uykuyla uyumlu olmayan aktiviteleri azaltmayı amaçlar. R.R. Bootzin, Stimulus control treatment for Insomnia. Proceedings, 80th Annual Convention, APA (1972) 395 396. 8
ENDİKASYONLARI: Akut veya kronik insomni tedavisinde kullanılır Psikofizyolojik/idiopatik/paradoksal insomni ya da başlangıç/orta/terminal insomni türleri arasında etkinlik farkı gösterilememiştir. KONTRENDİKASYONLARI: Konrendikasyonu yok. Ancak uygulama talimatlarını hastanın bilişsel ve fiziksel kapasitesine göre modifiye edilebilir. 9
YÖNTEM: Tedavi süreci üç aşamada uygulanır; Tedaviyi tanıtma Uyaran kontrol yönergelerini detaylarını anlatma Hastaya yönelik gece için bir plan oluşturma 10
Uyaran kontrol tedavisinin talimatları 1. Yorgun olduğunuzda değil, uykunuz geldiğinde yatak odasına giderek, yatağa yatın. 2. Yatağınızı ve yatak odanızı sadece uyku ve cinsel yaşantınız için kullanın. Yemek yeme, kitap okumak, çalışmak, plan yapmak, sorun çözmek, radyo dinlemek veya televizyon seyretmek için kullanmayın. 3. Uyumak için yatağa geçtiğinizde eğer 15 dakika içinde uyuyamazsanız, yataktan kalkın ve başka bir odaya geçin. Uykunuz geldiğinde yatak odasına geçin ve yatın. 4. Eğer yine uyuyamaz iseniz, 3. basamağı tekrarlayın. Gerekirse gece boyunca bunu tekrarlayın. 5. Her sabah aynı saatte kalkın. 6. Gündüzleri uyumayın 11
1. Yorgun olduğunuzda değil, uykunuz geldiğinde yatak odasına giderek, yatağa yatın. Amaç: Uykuluğu hakkında vücudundaki ipuçları üzerine farkındalığın artmasına yardım eder. İnsomnia hastaları yeterli uyuyamadıkları düşüncesi ile uyku saatlerini düzenleme ihtiyacı yaşarlar. Bu nedenle uyumaları gereken süreyi hesaplayarak, uykuları gelmeden yatağa giderler. Bu da uykuyu daha bozar ve anksiyeteyi artırır. Bu yöntemle hasta uykusunun geldiğini hissetmesi ile yatağa geçmesi, saate gerek kalmadan içsel ipuçlarına duyarlılığını artırır. Bu talimata kısa sürede ulaşılması beklenmez, ancak ilk birkaç haftada ulaşılması beklenir. 12
2. Yatağınızı ve yatak odanızı sadece uyku ve cinsel yaşantınız için kullanın. Yemek yeme, kitap okumak, çalışmak, plan yapmak, sorun çözmek, radyo dinlemek veya televizyon seyretmek için kullanmayın. Amaç: Uyarılmışlığa neden olan olumsuz pekiştireçleri azaltarak, yatak odası ve yatağın uyku için koşullandırılmasını sağlamak amaçlanır. 13
3. Uyumak için yatağa geçtiğinizde eğer 15 dakika içinde uyuyamazsanız, yataktan kalkın ve başka bir odaya geçin. Uykunuz geldiğinde yatak odasına geçin ve yatın. 4. Eğer yine uyuyamaz iseniz, 3. basamağı tekrarlayın. Gerekirse gece boyunca bunu tekrarlayın. Amaç: Yatak odası/yatak ile uyku arasındaki ilişkinin, koşullanmanın güçlenmesine yardım eder. Yataktan çıkıp başka şeylerle uğraşması, sorunun hasta için daha az sıkıntı oluşturmasına ve daha kontrol edilebilir olmasına yardım eder. 14
5. Her sabah aynı saatte kalkın. Amaç: Tutarlı bir uyku ritmi oluşumunu ve sirkadiyen ritmin uyanıklıkla ilişkili bölümünü pekiştirmeyi amaçlar. Değişmiş olan uyku-uyanıklık ritmi kendi içinde yeniden düzenlenmiş olur. Düzenli bir uyanma saatinin sağlanması gün içi yorgunluk ve uykuluğun azalmasını da sağlar. 15
6. Gündüzleri uyumayın. Amaç: Hemostatik faktörün güçlenmesi ve gece uykunun daha kolay başlaması ve derin uykunun artması amaçlanır. Farklı saatlerde yapılan uyumalar uyku-uyanıklık düzenini bozar. İrregüler uyku düzenine neden olur. (Bazı yaşlı hastalarda her gün belli bir saatte yarım saati geçmeyecek şekilde uyumalarına izin verilebilir) 16
Uyaran kontrol tedavisi uygulamaları: 1. Hastalar uyuyamaz iseler, yattıktan ne kadar süre sonra kalkmaları gerekir? 2. Kalktıktan sonra hangi aktivitelere izin verilmelidir? 3. Ne kadar süre sonra tekrar yatağa yatmalıdır? 17
Uyku Kısıtlama Tedavisi İnsomnia hastalarının yetersiz olan uykularını alabilmek için yatakta daha fazla zaman harcamaları gözlemine dayanır. Yatakta zaman harcamaları uykusuzlukla ilgili kaygılarını da artırır. AMAÇ: Başlangıçta yatakta geçirilen süreyi kısaltarak, daha sonra olağan uyku süresine ulaşıncaya kadar uyku süresini aşamalı artırmayı amaçlar. A.J. Spielman, P. Saskin, M.J. Thorpy, Treatment of chronic insomnia by restriction of time in bed, Sleep 10 (1) (1987) 45 56. 18
ENDİKASYONLARI Uykuya başlamada güçlüğü ve/veya gece ortasında uyanmaları ve/veya sabaha doğru uyanıklıkları olan insomni hastalarında kullanılır. Subjektif uyku etkinliği %85 in altında olan hastalar (Yaşlılarda %80 in altında) Belli bir insomni türüne (psikofizyolojik, idiopatik veya paradoksal) daha etkili olduğu dair yeterli bir kanıt yok. 19
KONTRENDİKASYONLARI Gün içi optimal vijilansın gerektiği meslek sahiplerinde (uzun yol sürücüleri, hava trafik kontrolcüleri, ağır makine operatörleri gibi) Uykusuzluğun alevlendirdiği rahatsızlıkları (epilepsi, parasomni, uyku ile ilişkili solunum bozuklukları gibi) kullanılmamalıdır. Uyku kısıtlamasının yan etkilerine duyarlı hastalarda Terminal insomni (uyku latensi normal ve gecenin ilk yarısı parçalanmamış uykusu olan) hastalarında tedaviye yanıt alınamamaktadır. 20
Uyku kısıtlama tedavisinin etkileri; Homeostatik sürecin etkisini güçlendirerek, uykuya eğilimi artırır. Uykuya geçiş hızlanır, Yüzeyel uyku (NREM 1 uyku) azalır, Derin uyku artar Uykudaki fragmantasyon azalır. Uykunun endojen sirkadiyen regulasyonunu güçlendirir. 21
Yöntem: İki hafta süreyle uyku günlüğü veya uyku çizelgesi ile uyku takibi yapılmalı İkinci hafta sonunda uyku günlüğüne göre ortalama yatakta geçirilen süre, ortalama uyku süresi, sabah uyandığı saat, yataktan kalktığı saat, subjektif uyku etkinliği hesaplanmalıdır. 22
Başlangıçta hedeflenen toplam yatakta geçirilecek süre = ortalama toplam uyku süresi Kalkış saati = hafta içi günlerde sıklıkla uyandığı saat olarak alınır. 23
Önerilen yatakta geçirilen süre; 5 saat Yatakta kalkış saati; 7:00 Başlangıçta hedeflenen yatakta geçirilen süre 5 saatten kısa olmamalıdır. Birinci haftanın sonunda uyku günlüğü ile, Subjektif uyku etkinliği %90 (yaşlılarda %85) ve üzerinde ise yatakta geçirilen süre 15 dakika artırılır Subjektif uyku etkinliği %85-90 arasında ise değişiklik yapılmaz, Subjektif uyku etkinliği %85 in (yaşlılarda %80) altında ise yatakta geçirilen süre o hafta tahmin edilen uyku süresine düşülür. Ayrıca, hastaların planlanan yatma saatleri dışında uzanmaları veya uyumalarına izin verilmez. 24
Uyku kısıtlama tedavisinin tamamlanması Tedavide amaç tek başına subjektif uyku etkinliğini en yüksek düzeye getirmek değildir. Kar/zarar modeli içinde tedavinin tamamlanmasına karar verilir. Doyurucu, daha konsolide bir gece uykusu ile Uykusuzluğun oluşturduğu gündüz bulgularının ortadan kaldırılması amaçlanır. 25
Uyku kısıtlama tedavisinde farklı uygulamalar; Haftalık planlamalarda yatakta geçirilen sürenin 15 ya da 30 dakikalık artırma ya da azaltma Başlangıçta planlanan yatakta geçen süre + 30 dakika UKT + gündüz kısa uyku Uyku kompresyonu 26
Uyku kısıtlama tedavisinin diğer tedavilerle kombinasyonları; Uyku hijyeni eğitimi Diğer davranışçı tedaviler (Uyaran kontrol tedavisi, gevşeme yöntemleri) Bilişsel tedavi BDT-İ ve gevşeme yöntemleri uykuya başlama sorunlarında daha etkili iken Uyaran kontrol tedavisi, Uyku kısıtlama tedavisi uykuyu sürdürme sorunu olanlarda daha etkili T. Morgenthaler, M. Kramer, C. Alessi, et al., Practice parameters for the psychological and behavioral treatment of insomnia: an update. An American Academy of Sleep Medicine report standards of practice, Sleep 29 (11) (2006) 1415 1419. S. Schutte-Rodin, L. Broch, D. Buysse, et al., Clinical guideline for the evaluation and management of chronic insomnia in adults, J. Clin. Sleep Med. 4 (5) (2008). 27
Uyku Sıkıştırma Yöntemi (sleep compression) Uyku kısıtlama tedavisi ilkelerinden geliştirilmiştir. Uykuyu sürdürme sorunu olan hastalarda daha etkilidir. İnsomnia hastalarının uyumak için biyolojik olarak yeterli olabilecek süreden daha fazla süre yatakta kaldıkları düşüncesine dayanır. Tedavide amaç yatakta gereğinden fazla kalış süresini azaltmaktır. B.W. Riedel, K.L. Lichstein, W.O. Dwyer, Sleep compression and sleep education for older insomniacs: Self-help versus therapist guidance, Psychol. Aging 10 (1995) 54 63. 28
Uyku kısıtlama tedavilerine göre gün içi uykululuk etkisi daha az olur. Hastaların tedaviye direnci uyku kısıtlama yöntemine göre daha azdır. 29
Yöntem 2 haftalık uyku günlüğü (bir haftadan az olmamalı) takibi ile ortalama yatakta geçirilen süre (YGS) ve toplam uyku süresi (TUS) hesaplanır. 1. Yöntem Örnek: 2 haftalık uyku günlüğü sonucu ortalama yatakta geçirilen süre: 8 saat 1. Hafta önerilen YGS = 7 saat Toplam uyku süresi: 6 saat 2. Hafta önerilen YGS = 6.5 saat 3. Hafta önerilen YGS = 6 saat 30
2. Yöntem Örnek: 2 haftalık uyku günlüğü sonucu ortalama yatakta geçirilen süre: 8 saat Toplam uyku süresi: 6 saat 2 saat = 120 dakikalık bir farkta 6 haftalık bir tedavi uygulanacaksa Haftada 20 dakikalık kısıtlamalara gidilir. birinci hafta = 7 saat 40 dakika ikinci hafta = 7 saat 20 dakika.. altıncı hafta = 6 saat Tedavi kısıtlama süresi içinde gün içi uykuluğun olmadığı ve gece uyku etkinliğinde ve kalitesinde hasta için yeterli bir artışın olduğu haftada tedavi kesilir. 31
Gevşeme Yöntemleri İnsomnia hastalarında gece uykuyu bozan artmış somatik ve bilişsel uyarılmışlığı azaltmayı amaçlar. Tüm insomnia grubu hastalıklarda kullanılır. Ancak uykuya geçiş güçlüğü çeken hastalarda daha etkilidir. Uykuyu bozucu etkide, bilişsel uyarılmışlığın etkisi somatik uyarılmışlığa göre daha fazla olduğu gözlenmektedir. Bu nedenle gevşeme yöntemlerinde önemli olan zihinsel sakinliği sağlamaktır. Kullanılmasının kontrendike olduğu bir durum olmamakla beraber bazı hastalarda gevşeme sırasında paradoksal anksiyete artışı olabilir. 32
Otojenik gevşeme Aşamalı (progresif) kas gevşeme İmajinasyon ile gevşeme Pasif vücuda odaklanarak gevşeme Biofeedback Meditasyon (yoga, mindfulness) Gevşeme uygulamalarının amacı, gevşeme becerisi öğretmektir. Tek başlarına veya diğer davranışçı tedavilerle beraber kullanılabilmektedir. 33
Kısa Davranışsal Tedavi İnsomninin sıklıkla uykudaki iki ana fizyolojik sistemi (homeostatik ve sirkadiyen süreç) bozan ya da engelleyen davranışlarla ilişkili olduğu düşüncesine dayanır. Tedavi bu iki fizyolojik sistemi doğrudan etkileyen uyanıklıktaki davranışların düzeltilmesiyle sağlanabilir. Troxel WM, Germain A, Buysse DJ. Clinical management of insomnia with brief behavioral treatment (BBTI). Behavioral Sleep Medicine, 10; 266-279, 2012 34
Kısa davranışsal tedavinin temel tedavi ilkeleri uyaran kontrol ve uyku kısıtlama tedavi ilkeleridir. Uyanıklıktaki davranışlar değiştirilerek uyanıklık süresi artırılır ve yeniden düzenlenir. Böylece homeostatik uyku etkinliği artırılır. Bireye göre uygun uyku ve uyanıklık zamanları belirlenerek sirkadiyen sistem güçlendirilir. Her iki sürecin optimize edilmesi ile uykuya geçiş hızlanır Uyku daha konsolide hale gelir Daha dinlendirici olur Gün içi uyanıklıkta artar 35
Kısa davranışsal tedavi uygulaması; 1. seans (ilk görüşme, değerlendirme, testlerin uygulanması, bilgilendirme ve planlama) 2. seans (2. hafta) (telefon görüşmesi) 3. seans (3. hafta) (birebir görüşme) 4. seans (4. hafta) (telefon görüşmesi) 36
1. Seans: İlk değerlendirme (hastalık öyküsü, uyku-uyanıklık alışkanlıkları) Uyku ve uyanıklık ile ilişkili ölçek değerlendirmesi Pitsburg Uyku Kalitesi İndeksi İnsomnia Şiddet Ölçeği Epworth uykuluk ölçeği Depresif Semptom Çeklisti 2 haftalık uyku günlüğü Bilgilendirici görüşme; sağlıklı uyku (uyku hijyeni önerileri) ve uykunun regulasyon mekanizmaları (iki süreçli model) hakkında eğitici bilgilendirme (eğitici ve interaktif bir görüşme) Görüşmede terapist görüşmeden ve öyküden hastanın uyku ve uyanıklığını etkileyen davranışları olumlu ve olumsuz davranışlar adıyla not alır. Ayrıca 2 haftalık uyku günlüğü takibi ile ortalama uyku latensi, yatakta geçirilen süre, toplam uyku süresi de not alınır. Anlatılan bilgilerle bu hususlar karşılaştırılarak hastanın içgörüsü artırılır. 37
Kısa davranışsal tedavide uyku kalitesini artırma amaçlı önerilen talimatlar: 1. Yatakta geçirilen süreyi kısaltın Ortalama toplam uyku süresi + 30 dakika Yatakta geçirilen süre en az 6 saat olmalıdır 2. Her gün aynı saatte yataktan kalkın Faz kaymasına engel olur Biyolojik saatin ayarlanmasında önemlidir Sabah güneşine maruz kalmak ayrıca biyolojik saatin ayarlanmasında önemlidir Bir sonraki gece homeostatik etkinin artmasına yardımcı olur 3. Uykunuz gelmedikçe yatağa gitmeyin Hastaya yorgunluk ile uykululuk ayrımının öğretilmesi önemlidir 4. Yatakta eğer uyuyamaz iseniz yataktan kalkın Uyanıklık gerginlik uyarılmışlık uyanıklık 38
Son olarak hastaya uygun uyku-uyanıklık düzeninin şekillendirilerek, tedavi planlanır. 2. seans (telefon görüşmesi) Tedaviye başladıktan sonraki hafta içindeki değişiklikler gözden geçirilir. Uykuda bir değişiklik olup olmadığı, uyku kalitesi ne derece değiştiği, gündüz uyuklamalarının olup olmadığı sorgulanır Ne zaman yattığı, ne zaman kalktığı, uykuya geçiş süresi, gece uyanma miktarı değerlendirilir Telefon görüşmesi ile son bir haftadaki sorunlara yönelik değerlendirme ile çözümler önerilir. 39
3. seans (birebir görüşme) Son iki haftalık uyku günlüğü dikkatlice değerlendirilir. Son iki hafta gecelerin çoğunda uyku latensi ve WASO 30dakikadan kısa ise önerilen yatakta geçirilen süreye 15 dakika daha eklenir. Eğer 30 dakikadan fazla ise 15 dakika kısaltılır. 4. seans (telefon görüşmesi) Hastanın uyku kalitesinde artış ve azalış tekrar değerlendirilerek yatakta geçirilen süre tekrar düzenlenir. Bu seansla birlikte hastanın uyku kalitesine göre verilen bilgiler (sirkadiyen ve homeostatik sistem) dahilinde uyku saatlerini düzenleme üzerine otonomisi sağlanır. 40
Bilişsel Tedavi Bilişsel terapi emosyonel uyarılmışlığa ve adaptif olmayan davranışlara neden olan işlevsel olmayan bilişi (inanışlar, tutumlar, beklentiler, yorumlar) değiştirmeye yönelik psikoterapotik bir yaklaşımdır. Ayrıca aşırı ruminasyonlar, sorunu büyütme, aşırı genelleştirme, katastrofikleştirme, ikircikli düşünme ve seçici hatırlamalar diğer bilişsel hatalardır. Bu hatalı işlevsel olmayan bilişsel yapılanmalar, emosyonel huzursuzluk ve adaptif olmayan davranışlarla birbiri içine girerek karışık bir hal alır. 41
Bilişsel tedavide temel hedefler; (1) uyku ve gündüz işlevsellikleri hakkında gerçekçi olmayan beklentiler, (2) uykusuzluğun nedenleri hakkında hatalı yorumlamalar ve kanılar, (3) uykusuzluğun sonuçları hakkında bozulmuş algılamalar, (4) uykuya yardımcı uygulamalar hakkında yanlış inanışlardır. 42