İnsomnide etiyolojik modeller. Dr. Sinan YETKİN

Transkript

1 İnsomnide etiyolojik modeller Dr. Sinan YETKİN

2 TANIM İnsomni; uyku için yeterli fırsat ve imkanlar olmasına rağmen, süreğen bir şekilde uykuya başlamada, sürdürmede, konsolide ve kaliteli uyumada güçlük ve sonuçta gün içi işlevselliğinde bozulmalarla karakterizedir. (ICSD-3) İnsomninin üç ana bileşeni: Süreğen uyku güçlüğü, yeterli uyku fırsatı, gün içi işlevsellikte bozulma

3 ICSD-2 1. Uyum İnsomnisi (Akut İnsomni) 2. Psikofizyolojik İnsomni 3. Paradoksal İnsomni 4. İdiyopatik İnsomni 5. Psikiyatrik Bozukluklara Bağlı İnsomni 6. Yetersiz Uyku Hijyeni 7. Çocukluk dönemi davranışsal İnsomni (Uyku başlangıcı ile ilişkili tip, Sınırlı uyku tipi, Karışık tip, adlandırılmamış tip) 8. Tıbbi Duruma Bağlı İnsomni 9. İlaç ya da Maddeye Bağlı İnsomni 10. İlaç ya da Maddeye Bağlı Olmayan İnsomni, Belirlenmemiş (Organik Olmayan İnsomni) 11. Fizyolojik (Organik) İnsomni İkincil uykusuzluk (Sekonder insomnia) Birincil uykusuzluk (Primer insomnia)

4 ICSD-3 Kronik insomni bozukluğu Kısa süreli insomni bozukluğu Diğer insomni bozukluğu İzole semptomlar ve normal varyantlar; Yatakta aşırı zaman geçirme Kısa uykucu İkincil uykusuzluk (Sekonder insomnia) Birincil uykusuzluk (Primer insomnia) Komorbid bir bozukluk olarak insomni

5 TANI KRİTERLERİ Kronik insomni bozukluğu: ICSD-3 Kronik insomni, primer insomni, sekonder insomni, komorbid insomni, uykya başlama ve sürdürme bozukluğu, çocuk davranışsal insomnisi, uyku başlangıcı ile ilişkili bozukluk, çocuklarda sınırlama ve yaptırımlarla ilişkili uyku bozukluğu A. Hastanın bildirimleri veya hastanın ebeveyn ya da bakıcısının gözlemlerinde; aşağıdakilerden bir ya da daha fazlası olmalıdır. 1. Uykuya başlama güçlüğü 2. Uykuyu sürdürme güçlüğü 3. İstenilenden daha erken uyanma 4. Uygun olan yatma zamanında yatmaya direnç gösterme 5. Aile veya bakıcı müdahalesi olmadan uyuma güçlüğü B. Hastanın bildirimleri veya hastanın ebeveyn ya da bakıcısının gözlemlerinde; gece uyku güçlüğüyle ilişkili olarak aşağıdakilerden bir ya da daha fazlası olmalıdır. 1. Yorgunluk/halsizlik 2. Dikkat, konsantrasyon, veya bellek bozukluğu 3. Sosyal, ailesel, mesleki veya akademik performansta bozulma 4. Duygudurum bozuklukları/iritabilite 5. Gündüz uykululuğu 6. Davranışsal sorunlar (örn: hiperaktivite, dürtüsellik, agresyon) 7. Motivasyon, enerji ya da insiyatif almada azalma 8. Hata/kaza yapmaya eğilimli olma 9. Uyku ile ilgili kaygılar ya da memnuniyetsizlik

6 TANI KRİTERLERİ Kronik insomni bozukluğu: C. Bildirilen uyku/uyanıklık yakınmaları salt yetersiz imkan (örn: uyku için yeterli zaman ayrılması) ya da uyku için yetersiz koşullar (örn: ortamın güvenli, karanlık, sessiz ve rahat olması) ile açıklanamaz. D. Uyku bozukluğu ve ilişkili gün içi bulgular haftada en az üç kez olmalıdır. E. Uyku bozukluğu ve ilişkili gün içi bulgular en az üç aydır mevcut olmalıdır. F. Uyku/uyanıklık güçlüğü diğer bir uyku bozukluğu ile daha iyi açıklanamaz

7 İnsomni bozukluğu (DSM-V) A. Başlıca yakınma, aşağıdaki belirtilerden birinin (ya da daha fazlasının) eşlik ettiği, uykunun niceliği ya da niteliği ile ilgili memnuniyetsizlik yakınmasıdır: 1. Uykuya başlamada güçlük (Çocuklarda bakım verenin yardımı olmadan uykuyu başlatmakta güçlük) 2. Uykuyu sürdürmede güçlük, sık uyanmalarla ya da uyanmalardan sonra yeniden uyumakta sorun yaşıyor olmakla belirlidir. (Çocuklarda bakım verenin yardımı olmadan yeniden uyumakta güçlük çekiyor olmak) 3. Sabah erken uyanma, uyandıktan sonra yeniden uyuyamama B. Uyku bozukluğu, klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da toplumsal, mesleki, akademik işlevselliğinde ya da önemli diğer işlevsellik alanlarında düşmeye neden olur. C. Uyku bozukluğu haftada en az üç gece ortaya çıkar. D. Uyku bozukluğu en az üç ay vardır. E. Uyku bozukluğu uyumak için elverişli bir ortam olmasına karşın ortaya çıkmaktadır. F. Uyku bozukluğu, başka bir uyku-uyanıklık bozukluğu ile daha iyi açıklanamaz ve yalnızca başka bir uyku uyanıklık bozukluğunun gidişi sırasında ortaya çıkmamaktadır. G. Uykusuzluk bir maddenin (kötüye kullanılan bir madde, bir ilaç) fizyolojiyle ilgili etkilerine bağlanmaz. H. Eşzamanlı bulunan ruhsal hastalıklar ve sağlık durumları önde gelen uykusuzluk yakınmasını yeterince açıklamaz.

8 Etiyolojik Modeller 1. Erken dönem etiyolojik yaklaşımlar 2. Psikolojik kuramlar 3. Stimulus kontrol modeli (Bootzin, 1972) 4. Kales in İnternalizasyon modeli (Kales, 1984) 5. Fizyolojik model (hiperarousal) 6. Spielman ın üç faktörlü davranışçı modeli 7. Harvey in mikroanalitik modeli 8. Nörobilişsel model (Perlis, 1997) 9. Uykuyu bozan ve uykunun yorumlandığı psikolojik süreçler arasındaki etkileşim modeli (Lundh ve Broman, 2000) 10. Psikobiyolojik İnhibisyon Modeli (Espie, 2002) 11. Dikkat Amaç Çaba Yolağı Modeli (Espie, 2006) 12. Drosofili modeli 13. Akut insomnide kafes değişim modeli

9 İnsomnide Erken Dönem Etiyolojik Yaklaşımlar İnsomniyaklar, uykuyu bozan uyaranlara duyarlı, kolay uyanan ve tekrar uyumalarının uzun zaman alan kişilerdir. Bu nedenle insomniyak hastalar hafif uykuculardır. (Rechtschafen, 1968; Johnson, 1978; Haynes 1981). İnsomniyaklarda, deneysel olarak da uykuda ve uyanıklıkta uyarılabilirlik düzeyinin düşük olduğu ortaya konmuştur (Haynes, 1981). uyarılabilirlik düzeyi düşük

10 Psikolojik kuramlar: Psikoanalitik; Obsesif, kontrolcü, uykuda kontrolün kaybı kaygısı Bilişsel ve davranışçı kuram; Uykuyla ilişkili işlevsel olmayan bilişi (inanışlar, tutumlar, beklentiler, yorumlar) emosyonel uyarılmışlığa ve adaptif olmayan davranışlara ve sonuçta uykusuzluğa neden olur Hatalı bilişşsel işlem Hatalı davranışlar Emosyonel uyarılmışlık Homeostatik sistem Sirkadiyen sistem Arousal sistem Uyku

11 Stimulus Kontrol Modeli (Bootzin, 1972) Uykusuzluğun, adaptif olmayan koşullandırmaların sonucu olduğu düşüncesine dayanır. Çevresel ve içsel uyaranların, uykuya geçişi bozan olumsuz pekiştireçler haline gelebilir.

12 Uyaran kontrol tedavisinin talimatları 1. Yorgun olduğunuzda değil, uykunuz geldiğinde yatak odasına giderek, yatağa yatın. 2. Yatağınızı ve yatak odanızı sadece uyku ve cinsel yaşantınız için kullanın. Yemek yeme, kitap okumak, çalışmak, plan yapmak, sorun çözmek, radyo dinlemek veya televizyon seyretmek için kullanmayın. 3. Uyumak için yatağa geçtiğinizde eğer 15 dakika içinde uyuyamazsanız, yataktan kalkın ve başka bir odaya geçin. Uykunuz geldiğinde yatak odasına geçin ve yatın. 4. Eğer yine uyuyamaz iseniz, 3. basamağı tekrarlayın. Gerekirse gece boyunca bunu tekrarlayın. 5. Her sabah aynı saatte kalkın. 6. Gündüzleri uyumayın

13 İnternalizasyon Modeli (Kales, 1984) Emosyonların internalizasyonu Stresli yaşam olaylarının başlattığı bir kısır döngü tanımlanır. Emosyonel arousal İnsomniyaklar inhibe ve represif kişilik özellikleri taşırlar. Kronik insomniyaklar stresi ve emosyonel çatışmayı internalize ederler. Uyuyamama korkusu Fizyolojik aktivasyon (arousal) insomnia

14 Fizyolojik Model (arousal göstergeleri) Kronik uykusuzluk aşırı uyarılmış durumu ile karakterizedir. Adrenerjik sistem aktivitesi artmış (serum katekolamin, nokturnal serum ve idrar kortizol düzeyinde artma) (Vgontzas, 1998) Kortizol ve acth düzeyi yüksek iken CRF yüksek; hipotalamik boz? Bazal metabolizmada artma (Bonnet ve Arand, 1995) PET çalışmasında glukoz metabolizmasında artma (Nofzinger, 2004) HRV de düşük frekans aktivitesinde (sempatik aktivite) artma (Bonnet ve Arand, 1998) Vücut ısısında artma (Lushington, 2000) EEG de yüksek frekansılı düşük amp dalgalarda artma (Nofzinger, 1999,2004; Perlis, 2001) Gündüz uyku ihtiyacı duymama (Stepanksi, 1988; Bonnet ve Arand, 2000) Aşırı HPA aktivitesi Somatik hiperarousal Fizyolojik hiperarousal

15 Serum katekolamin düzeyinde artma Nokturnal serum ve idrar kortizol düzeyinde artma Bazal metabolizmada artma HRV de düşük frekans aktivitesinde artma Vücut ısısında artma EEG de Beta frekansında artma Hiperarousal Uykuya başlamada güçlük Uykuyu devam ettirmede güçlük İNSOMNİA HPA da (CRF) aşırı aktivite - genetik yatkınlık? - erken dönem stresli yaşam olayları? Tekrarlayan stresörler anormal stres cevabında daha fazla artmaya neden olur Kortizol ve ACTH infüzyonu, sağlıklı bireylerde; (Born, 1989; Holsboer 1988) -REM uykusunda azalma - GH salınımında düşme ve delta uykusunda azalma -Fragmente uyku, düşük uyku etkinliği ile sonuçlanmıştır

16 Spielman ın üç faktörlü modeli (1987) Stres-diyatez bakış açısı ile davranışsal faktörleri ön plana çıkaran davranışçı bir modeldir. Akut insomni tablosunun nasıl kronikleştiğini kavramsallaştıran ve Tedavide hangi faktörlerin dikkate alınması gerektiğini işaret eden bir modeldir. Yatkınlık Tetikleyici faktörler Sürdürücü faktörler (davranışsal faktörler)

17 Yatkınlık faktörleri Biyopsikososyal faktörler: -Biyolojik F: hiperarousal, HPA da yüksek aktivite -Psikolojik F: kaygı ve ruminasyonlara yatkın kişilik özellikleri Tetikleyici faktörler Biyopsikososyal faktörler: -Biyolojik F: tıbbi hastalıkla -Psikolojik F: akut stres reaksiyonları, ya da psikiyatrik bozukluklar -Sosyal F: sosyal mesleki değişiklikler Sürdürücü davranışsal faktörler Kronik İnsomnia Hastanın geliştirdiği adaptif olmayan davranışsal stratejilerdir; -yatakta uzun vakit geçirme -yatak ve yatak odasında uyku ile uyumlu olmayan davranışlar (Bootzin in

18 Bilişsel ve Davranışçı Model Harvey in mikroanalitik modeli (2002) Sosyal öğrenme kuramı temelinde uyaran-organizma-cevap-sonuç modeli ile kronik insomniada farklı değişkenlerin birbiri arasındaki ilişkisi gösteren bir modeldir.

19 Nörobilişsel Model (Perlis, 1997) Uykusuzluğun kronikleşmesi koşullu uyarılmışlığın bir sonucudur. Koşullu uyarılmışlık kortikal uyarılmışlıktır. klasik koşullanmanın bir sonucudur. Kendini uykuya geçiş ve NREM uyku sırasında yüksek frekanslı EEG aktivitesi ile gösterir.

20

21 Psikobiyolojik İnhibisyon Modeli (Espie, 2002) Uyanıklığın inhibisyonundaki nörobiyolojik mekanizmalarda yetersizlik olduğu üzerinde durur. Uykunun homeostatik ve sirkadiyen süreçlerindeki otomasite ve plastisite bozulmuştur.

22 Dikkat Amaç Çaba Yolağı Modeli (Espie, 2006) (Attention Intention Effort) Espie nin psikobiyolojik inhibisyon modelinin psikofizyolojik insomni için geliştirmiş halidir. Psikobiyolojik inhibiyonda bahsettiği homeostatik ve sirkadiyen sürecin otomasite ve plastisitesindeki bozulma bilişsel ve affektif süreçlerle ilişkilendirilmiştir. Normal sağlıklı bir uyku otomatik ve pasif olarak uykuya geçişi sağlayan -homeostatik ve sirkadiyen sürece izin veren- uyarılmışlığın ortadan kalkma (de-arousal) sürecinin bir işlevidir. Normal uyku ve psikofizyolojik insomni arasındaki bilişsel farklar Normal Uyku Minimal dikkat Minimal amaç Minimal çaba Minimal kaygı Psikofizyolojik insomni Uyku, uykusuzluk ve uykusuzluğun günlük etkilerine seçici dikkat Uyumayı aktif olarak amaçlama Doğrudan veya dolaylı uyku için çabalama Uyku konusunda yoğun uğraşı, süreğen uyku yakınmaları

23

24 İnsomnia oluşumunda ileri sürülen diğer modeller Uykuda homeostatik mekanizmanın bozulmuş olabileceği yaklaşımı: (Besset, 1998; Stepanski, 2000) Sirkadiyen ritmin bozulmuş olabileceği yaklaşımı: (Lack, 1996; Riemann, 2002)

25 İnsomnia oluşumunda ileri sürülen diğer modeller Transition probability model Uyanıklığı kapatan sistemin yeterli çalışmaması, aslında uyku ile uyumlu ama uyanıklıkla ilişkili nöronları aktif olduğu bir ara dönemin olmasını sağladığını ileri sürmüştür (Merica, 1997).

26 İnsomnia oluşumunda ileri sürülen diğer modeller Akut İnsomnide Kafes Değişimi Modeli Stres altındaki ratların uykusunda Fos aktivite ölçümü sonucu; Serebral korteks, limbik sistem, bazı arousal merkezlerinde (LC, TMN, otonomik sistemin bir bölümü) aktivite artışı gözlenmiştir. İlginç olarak, VLPO ve MnPO alanlarda da aktivite artışı gözlenmiştir.

27 İnsomnia oluşumunda ileri sürülen diğer modeller Hipotalamusta uyku ve uyanıklığı düzenleyen anahtar mekanizmada bozulma, uyanıklığın inhibisyonunu sağlayamaması nedeniyle uykusuzluğa neden olur (Saper, 2001).

28

29