Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Çocuk Nefroloji BD Olgu Sunumu 22 Mayıs 2018 Salı Dr. Derya Karaman
KOCAELİ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI ANABİLİM DALI ÇOCUK NEFROLOJİ BD OLGU SUNUMU 22 MAYIS 2018 SALI ARŞ.GÖR.DR.DERYA KARAMAN PROF. DR. KENAN BEK
OLGU 5 yaş/kız hasta Şikayet: Şiddetli karın ağrısı Kusma
OLGU Hikaye: 5 şubat 2018 tarihinde kusma ve günde 3 defa bol sulu dışkılama şikayeti olan hasta dış merkeze başvurmuş. Akut gastroenterit ön tanısı ile 3 gün izlenmiş. Şiddetli karın ağrısı şikayeti gerilememiş. Kanlı gaita öyküsü yok. İdrar hafif hematürik.
OLGU 8 şubat 2018 tarihinde hastanın bulantı, kusma ve yan ağrısı şikayetlerinin devam etmesi üzerine hastanemiz çocuk acil polikliniğine getirilmiş. Oligüri 2 gündür anüri
ÖZGEÇMİŞ Term, C/S, 3000gr. Perinatal USG de özellik yok. SOYGEÇMİŞ Anne: 49 yaş, SS Baba: 49 yaş, SS 1.çocuk: 23 yaş/k/ss 2.çocuk:19 yaş/e/ss 3.çocuk:Hastamız Anne- baba arasında akrabalık yok. Ailede böbrek hastalığı hikayesi yok.
FİZİK MUAYENE Ateş: 36.7 C Nabız: 110/dk Sol. Sayısı: 25/dk TA: 90 / 50 mmhg Boy: 112cm (75 p) Kilo: 23 kg (90p)
FİZİK MUAYENE Genel durum iyi, bilinç açık, aktif, koopere. Solunum sistemi: Bilateral doğal. Kardiyovasküler sistem: S1,S2 doğal, ek ses,üfürüm yok. Gastrointestinal sistem: Batın defansif, HSM yok. Genitoüriner sistem: Haricen kız. KVAH+/+ Nöromotor sistem: Doğal.
LABORATUVAR AKŞ:90 mg/dl Üre:15.3 mg/dl BUN:7 mg/dl Kreatinin:0,77 mg/dl (Normal değer: 0,5-0,7 mg/dl) AST:43,4 U/L ALT:41,9 U/L Albumin: 4,1 g/dl Na: 143,7 mmol/l K: 3,7 mmol/l Cl:104 mmol/l Mg: 1,6 mg/dl Düz.Ca: 8,7 mg/dl P: 3,2 mg/dl WBC: 6450 Hb: 11.1 g/dl Htc: % 32.8 Plt: 176.700 CRP: 1,86 mg/dl
PATOLOJİK BULGULAR Karın ağrısı Bulantı-kusma Hematüri öyküsü Oligüri Anüri KVAH +/+ Kreatinin yüksekliği
ÖN TANINIZ NEDİR? HANGİ TETKİKLERİ İSTERSİNİZ?
HASTAMIZA; DÜSG çekildi. Taş görüntülenemedi. Üriner USG istendi. Sağ böbrek üst polde büyüğü 11 mm çaplı iki adet taş, grade 3 hidronefroz, Sol böbrekte hafif pelviektazi izlendi.
Anürisi olan hastanın tek taraflı böbrek parankiminde, taş lehine yorumlanan ultrason sonucu anüriyi açıklamayacağı için Üriner sistem bilgisayarlı tomografi incelemesi istendi. Her iki üreter distalinde milimetrik boyutta kalkül ile uyumlu hiperdens görünüm izlenmektedir. şeklinde yorumlandı.
Üroloji bilim dalınca değerlendirilen hasta opere edildi. ÜRS(üreterorenoskopi) ile taşlar çıkarıldı. Bilateral pigtail katateri takıldı. Nefrolitiazis açısından tetkikleri gönderildi ve izleme alındı. 24 saatlik idrarda kalsiyum: 0,3mg/kg/gün (<4mg/kg/gün) sitrat: 1,04mg/kg/gün oksalat: 0,9mg/kg/gün (>2mg/kg/gün) (<0,57mg/kg/gün) Ürocit-K (potasyum sitrat) tedavisi başlandı. Mart 2018 poliklinik kontrolünde taş izlenmedi.
ÇOCUKLARDA ÜRİNER SİSTEM TAŞ HASTALIĞI Son yıllarda böbrek taşı gelişiminde sedanter yaşama ve beslenme alışkanlıklarında değişime bağlı artış görülmektedir. Çocuklarda üriner sistem taş hastalığı, gelişmiş ülkelerde çok az rastlanırken, az gelişmiş sıcak ülkelerde daha sık görülür. Çocuk üriner taşı, erişkinlere göre daha nadirdir. Bazı çalışmalarda erkek çocuklarda biraz daha sık saptansa da genellikle her iki cinste eşit oranda taş görülür.
BÖBREKLERDE TAŞ OLUŞUMU; İdrarda taş oluşumuna neden olan iyonların süpersaturasyonu (Ca, Üa, oksalat, P, sistin) Taş oluşumunu inhibe eden iyonların (sitrat, Mg, pirofosfat, K) ise azalması ile olur. Sistin ve ürik asit asidik idrarda Kalsiyum ve fosfat bazik idrarda kristalize olup taş oluşturur.
BÖBREK TAŞI GELİŞİMİNİ ETKİLEYEN FAKTÖRLER Genetik yatkınlık Diyet (tuzlu ve yüksek proteinli yiyecekler, sıvı alımı azlığı) Anatomik faktörler (üriner staza neden olan yapısal anomaliler) Metabolik risk faktörleri: Hiperkalsiüri (en sık) Hipositratüri Hiperoksalüri Hiperürikozüri Hipomagnezüri Sistinüri
BÖBREK TAŞI GELİŞİMİNİ ETKİLEYEN FAKTÖRLER İdrar yolu enfeksiyonu (üreaz üreten bakteriler. Proteus-psödomonas..) İdrar PH (sistin ve ürat asidik idrarda, Ca fosfat alkali idrarda daha kolay çöker.) İlaçlar (diüretikler, Vit-D, indinavir, seftriakson, sülfonamidler, ampisilin, amoksisilin, topiramat, siklosporin..) Diğer (Sıcak iklim, formül mamalar,malnutrisyon..)
KLİNİK Kusma Huzursuzluk İdrar yaparken ağlama Küçük çocuklarda Renal kolik Makroskopik hematüri Dizüri Büyük çocuklarda
TAŞ TİPLERİ Whewellite (kalsiyum oksalat monohidrat) Weddelite (kalsiyum oksalat dihidrat)
TAŞ TİPLERİ Brushite (kalsiyum fosfat) Struvite (magnezyum amonyum fosfat)
TAŞ TİPLERİ Ürik asit Sistin
YATARAK ÇEKİLEN DİREK ÜRİNER SİSTEM GRAFİSİNDE; Kalsiyum, oksalat taşları radyoopak Struvit ve sistin taşları yarı opak Ürik asit, ksantin taşları radyolüsent
İdrarda solüt/kreatinin oranı; Kalsiyum/kr (mg/mg) 0 6 ay < 0.81 7 12 ay < 0.6 >2 yaş < 0.2 Oksalat/kr (mmol/mmol) 0 12 ay: 0.15 0.26 1 5 yaş: 0.11 0.12 5 12 yaş: 0.006 0.15 >12 yaş : 0.002 0.083 Ürik asit (gr/gr) <1 yaş: 2.2 1 3 yaş: 1.9 3 5 yaş: 1.5 5 10 yaş: 0.9 >10: 0.6 Sistin (mg/g) <1 ay: 180 1 6 ay: 112 >6 ay: 38 Sitrat (gr/gr) <5 yaş: >0.2 >5 yaş: 0.14 Magnezyum (mg/mg) < 0.12
24 Saatlik idrarda; Kalsiyum Ürik asit Oksalat < 4 mg/kg/gün <10.57 mg/kg/gün < 0.57 mg/kg/gün Sistin < 60 mg/1.73 m2/gün veya < 55 μmol/1.73 m2/gün Sitrat > 140 mg/ 1.73 m2/gün veya < 0.80 mmol/1.73 m2/gün Magnezyum > 1.6 ± 0.8 mg/kg/gün veya > 88 mg/1.73 m2/24 st
TEDAVİ Tüm taş tipleri için: Oral sıvı alımının arttırılması taşın tekrar oluşmasını ve büyümesini önleyebilir. Altta yatan metabolik faktöre veya taş tipine göre tedavi vermek gereklidir. Tuzsuz beslenme Paketli gıdalardan uzak durma önerilmelidir.
TEDAVİ Hiperkalsiüri ve Ca taşları Diyette Na kısıtlaması K Sitrat: 1-2 meq/kg/gün Tiazid diüretikler (distal tubulden Ca absorbsiyon artışı yan etkisi: hipokalemi sonucunda hipositratüri) (Klorotiazid 10-20 mg/kg/gün, Hidroklorotiazid 2-2.2 mg/kg/gün) Hiperoksalüri Aşırı okzalat içeren gıdalardan kaçınmak K Sitrat Piridoksin (10 mg/gün)
TEDAVİ Hiperürikozüri Pürinden zengin etler kısıtlanır. K Sitrat Allopurinol (10 mg/kg/gün, 2 dozda) Sistinüri ve sistin taşları Diyette Na kısıtlaması K Sitrat C vitamini
TEDAVİ Strüvit taşları Enfeksiyon tedavi edilmeli. Uzun süreli antibiyotik proflaksisi Taş çıkarılmalı. Obstrüksiyon varsa düzeltilmeli.
CERRAHİ TEDAVİ Ekstrakorporal şok dalga litotripsi (ESWL)*** Perkütan nefrolitotomi Endoskopik ekstraksiyon Açık cerrahi yaklaşım Ürik asit ve kalsiyum oksalat dihidrat taşları ESWL ye iyi yanıt verir. Kalsiyum oksalat monohidrat, strüvit, brushite taşlarının parçalanması zordur. Sistin taşları ESWL dirençlidir.
ÖNEMLİ NOTLAR! İnfantlarda yoğun gaz gölgesi taşların görünmesini etkileyeceğinden DÜSG çekilmesi önerilmez. Özellikle infant ve küçük çocuklarda USG de taş tanısı doğrulanmalıdır!! (alışık olmayan göz; vasküler yapıları ve Bertini kolonlarını USG de taş olarak yorumlayabilir). Mikrolitiazisi (taş boyutu <3mm) olan hastalarda ilk muayenede taş için tüm tanısal testlerin yapılması gerekmez. Mikrolitiazis çoğunlukla kendiliğinden düzelir. Ancak, taş sebat ediyor ya da boyutunda ve sayısında artma oluyorsa tanısal tetkikler yapılmalıdır. Hastada üreter taşı var ise; o Hidrasyon (idamenin 1.5-2 katı kadar total sıvı) o Analjezik ile takip edilir. Taşı düşüremedi ise; üreterorenoskopi (URS) ile taşın mesaneye düşürülmesi sağlanır.
KAYNAKLAR Çocuk Nefroloji El Kitabı Klinik Pratik Yaklaşımlar, 2018 Clinical Pediatric Nephrology Kanwal,K.Kher Çocuklarda Üriner sistem taş hastalığı Dr. Alev Yılmaz 2014 sunum
TEŞEKKÜRLER