AKCİĞER KİTLE LEZYONLARI Prof.Dr.Sedat Altın SBÜ İstanbul Yedikule Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi SUAM
KİTLE Çapı 3 cm den büyük AC dokusundan nodül kadar kesin ayrılamayabilen Bir lobu işgal edebilecek kadar büyüyebilen gölge koyuluklarıdır.
Lenfadenopati Kostalarda destrüksiyon yapan akciğer kanseri
Akciğer Kitlelerinin nedenleri Akciğer kanseri Diğer kanserler (Lenfoma ve sarkom) Benign Akciğer tümörleri (Hamartom) Metastazlar (Meme, kolon, mesane ve prostat) Akciğer absesi AV malformasyonlar Lipoid pnömoni Infeksiyonlar:Tüberküloz, Fungal (Coccidiomikoz ve blastomikoz) ve Parazit (Ekinokok) Pulmoner arter anevrizması Amiloidoz
Akciğerde Kitlenin Başlıca Nedenleri Primer akciğer kanseri Selim nodüller Metastatik hastalık Akciğer absesi Birçok başka neden de vardır, ancak en önemlileri bunlardır. Sıklıkla anamnez ve fizik muayene en muhtemel nedeni düşündürür.
Selim Kitlelerin Özellikleri Daha küçük (<3 cm) İçinde kalsifik alanlar Sınırları İyi Seçilen Hastanın Yaşı (<30 = çoğunlukla selim) Hacmi uzun süredir değişmeyen mevcutsa eski filmlerinde lezyon gözükür
NODÜL Çapı 1cm den büyük, 3 cm den küçük Anatomik lokalizasyon göstermeyen Çevre akciğer dokusundan oldukça net ayrılabilen gölge koyuluklarıdır.
SOLİTER PULMONER NODÜL Sınırları akciğerin kendisini çevreleyen dokusundan net olarak ayrılabilen, tek, yuvarlak veya oval çapı 3 cm ve daha küçük, birlikte atelektazi, pnömoni, göğüs duvarı patolojisi içermeyen bir lezyondur. Kalsifikasyon veya kavitasyon mevcut olabilir.
Nodüller Solid Solid olmayan nodül Buzlu cam dansitesinde nodül Mikst nodül
David Hansell et al, Imaging of diseases of the chest, 5 th edition, 2010
MULTİPL NODÜLLER Çapı 1cm veya daha büyük, en az 2 nodülün bulunduğu lezyonlardır Sınırları net veya belirsiz olabilir Birbirleriyle birleşebilirler
MULTİPL PULMONER NODÜL NEDENLERİ-I Malign Metastatik karsinom veya sarkom Lenfoma Multifokal tümörler - kaposi sarkomu - bronkoalveolar ca Benign Hamartom Kondrom Benign leiomioma Larengial papillamatozis
MULTİPL PULMONER NODÜL NEDENLERİ-II Granülomatöz hastalıklar Round pnömoni Akciğer absesi Pulmoner infarktüs Hidatik kist Romatoid artrit Sarkoidoz Wegener gran. A-V anevrizmalar Pnömokonyoz Amiloidoz Hematom Opurtunistik enfeksiyonlar Atipik kızamık
MULTİPL PULMONER NODÜLLER Genellikle metastaz, kist hidatik ve tüberküloza bağlıdır Nodüller ne kadar büyük ve boyutları ne kadar farklı ise metastaz ihtimali fazladır Metastazlar genellikle yuvarlak ve belirgin sınırlıdır Kavitasyonlar aktif hastalığı düşündürür Kalsifikasyonlar, infeksiyöz granülomları akla getirmelidir.
MULTİPL PULMONER NODÜLLER Yoğun kalsifiye nodüller selim olmakla birlikte, osteosarkom ve osteokondrom metastazı unutulmamalıdır Metastazların büyüme hızı primer tümöre göre değişebilir Sarkoidozda nodüllerin boyutları birbirine eşit ve kenarları belirsizdir A-V malformasyonlar besleyici arter ve drenaj venleri ile tanımlanabilir
METASTATİK TÜMÖRLER-1 En sık hematojen metastaz Ac malignitelerinin %30 u metastazdır Yuvarlak, keskin kenarlı, lobüle Multipl (%75) ve subplevral (%82) Pnömotoraks eşlik edebilir (kemik tm) En sık meme, kolon, böbrek, baş boyun, koryokarsinom, sarkom, testis tümörleri
METASTATİK TÜMÖRLER-2 Kalsifikasyon; meme, tiroid, testis, over, osteokondrosarkom Kavite; Skuamöz hücreli metastazlarda görülür. Kolon, melanom, serviks, baş boyun, transizyonel hücreli ca Endobronşial metastaz; lenfoma, tiroid, meme, böbrek, kolon ve bronş ca Hipernefrom ve seminom masa tenisi topu büyüklüğünde ve az sayıda metastaz yapar
BENİGN TÜMÖRLER Oldukça yavaş büyürler Asemptomatik seyrederler Teşhis genelde cerrahi sonrası veya otopside konur Sınırları düzenlidir
BENİGN TÜMÖRLER Hamartom Adenom Fibrom Lipom Leiomyom Endometrioma Lymphangioma Amiloidoma Nörofibroma Hemangioma Postinflamatuar psödotümör
GRANÜLOMATÖZ LEZYONLAR-1 SPN lerin % 50-60 Tüberküloz, histoplazma, koksidiomikoz ve atipik mikobakteriler en sık Laminer tarzda kalsifikasyon En az 2 yıldır stabil Kenarları oldukça keskin ve lobüle Genelde satellit nodül içerirler
GRANÜLOMATÖZ LEZYONLAR-2 Kalsifikasyon tb ve histoplazmozis de sık olup, koksidiomikozis de nadir Laminer kalsifikasyon histoplazmozis de daha sık, ayrıca hiler ve mediastinal LAP 35 yaş altında SPN de granülom olasılığı yaklaşık %90
TÜBERKÜLOM Primer ve postprimer tb de görülür Yuvarlak, oval, keskin sınırlı 0.5-4 cm çapta ve uzun süredir stabil Lobüle kitle; % 25 % 80 olasılıkla satellit bulunur Kaviteleşme olabilir
ROMATOİD GRANÜLOM Değişik büyüklükte olabilir (1-7 cm ) İyi sınırlı, tek veya multipl Daha çok periferde Kaviteleşebilir Anamnez ve klinik önemli
WEGENER GRANÜLOMATOZU Eşlik eden semptomlar önemli Özellikle alt loblarda yerleşir 9 cm çapa ulaşabilir İnce duvarlı kavite % 25 oranında plevral efüzyon
PSÖDONODÜL İntrapulmoner damarlar ve extrapulmoner lezyonların radyolojik olarak nodül gibi görünmesidir İntralober plevral effüzyon Plevral plak Göğüs duvarı tm Deri tm Meme başı
Sağ hilusta 8 cm çapında yumuşak doku kitlesi. Kitle nerede?
Kitle gördüğümüzde önemli noktalar Nerede? Ne kadar büyük? Başka kitleler var mı? Maligniteyi düşündüren ilave bulgular var mı? Kemik destrüksiyonu Plevral efüzyon Mediastinal genişleme (büyümüş lenf nodülleri)
Akciğer Kanseri giderek artıyor Akciğer kanseri erkeklerde en sık görülen, her iki cinste de en sık mortaliteye neden olan kanser. Erkeklerde 100.000 de 85, Kadınlarda 100.000 de 10 oranında görülüyor. Tüm dünyadaki kanser olgularının %12,8 inden ve kanser ölümlerinin %17,8 inden sorumlu. En etkili tedavisi cerrahi.
Solunum sistemi kaynaklı ölümlerin % 38 i akciğer kanserinden(2013) Enfeksiyonlar %13 Diğer %8 KOAH %41 Akciğer CA %38
2009-2013 Akciğer Kanserli Hasta Sayısı 60.000 Toplam Akciğer Kanserli Hasta 50.000 40.000 30.000 20.000 10.000 0 2009 1 2010 2 2011 3 2012 4 2013 5 Toplam Akc CA 43.279 45.341 47.051 49.264 52.624
2013 Akciğer Kanseri C34 KODU POLİKLİNİK KİŞİ POLİKLİNİK SAYI YATIŞ SAYI YATAN KİŞİ TÜRKİYE 90.336 244.643 32.442 21.623 YEDİKULE 9.009 (%10) 41.737 (%17,1) 2013 Türkiye Opere edilen Akc Ca: 3.865 Yedikule de opere edilen: 458 (%12) 2.879 (%8,9) 2.354 %10,9)
ct1-ct2 çaptaki sadece 1-cm artışlar Her N için benzer grafik 100% by Size Only ct1-2 N0 M0 NSCLC 80% 60% 40% 20% 0% CT1A: 0.1-1 cm CT1A: 1.1-2 cm CT1B: 2.1-3 cm CT2A: 3.1-4 cm CT2A: 4.1-5 cm CT2B: 5.1-6 cm CT2B: 6.1-7 cm Deaths / N 69 / 802 541 / 3161 601 / 2480 464 / 1534 213 / 563 107 / 245 62 / 121 5-Year Estimate 92% (90, 94) 83% (81, 84) 75% (74, 77) 68% (65, 70) 59% (55, 64) 52% (45, 59) 43% (33, 53) 0 2 4 6 8 10 Years After Diagnosis
T (tümör çapı)
Akciğer Kanserini düşündüren semptomlar Göğüs semptomları Yapısal semptomlar Organ-spesifik semptom (Ör. Kemik ağrısı) Paraneoplastik sendrom Anamnez, klinik muayene hemogram biyokimya (KC ve böbrek fonksiyon testleri kalsiyum)
Zorunlu Opsiyonel Genel Görüntüleme Laboratuar Kardiyopulmoner Fonksiyon Doku Örnekleme Anamnez Fizik Muayene Komorbidite değerlendirmesi PA AC Grafisi Toraks BT PET-BT Beyin MR Tam Kan Sayımı Böbrek Fonksiyonu KCFT Kemik Parametreleri FVC, FEV1,DLCO, ECG KPET(LH de) Bronkoskopi EBUS/EUS mediastinal değerlendirme BT eşliğinde biyopsi Kemik Sintigrafisi Kontrastlı beyin BT Ejeksiyon Fraksiyonu Koroner anjiografi Mediastinoskopi
Tanısal Yöntemleri Seçerken Hasta ve tümörü: Klinik değerlendirme (komorbidite, hastalığın lokalizasyonu) Görüntüleme (tümör ve metastaz yerleşimi) İşlemler: En yüksek doğruluk En az invaziv Aynı anda tanısal ve evreleme Gereksiz testlerden kaçınma
V.D 63Y. E. Şik; öksürük, sırt ağrısı. 35p/ y sigara
Bilgisayarlı Tomografi rehberliğinde TTİAB: Küçük hücreli dışı Akciğer Kanseri (AdenoCA)
Adenokarsinom
Tanı yöntemleri-noninvaziv Göğüs radyografisi BT MRG USG PET/PET-BT
Periferik ve Santral Kitle
RADYOLOJİK BULGULAR Kitlenin boyutu arttıkça 3 4,5,6,7 cm = selim malign Yaş (>40 yaş) Sigara (10 paket-yıldan fazla) Büyüme hızı 20-400 gün. 1 cm tümörde 30 doubling time ve 1 milyar tümör hücresi bulunması gerekir
Kitlenin şekli - corona radiata - lobülasyon - çentiklenme ( Rigler işareti) - pulmoner kuyruk Kavitasyon kalın ve ince cidarlı
Kalsifikasyon Hava bronkogramı - laminer - popcorn - punctate - eksantrik - bronkoalveolar ca - lenfoma - round pnömoni - round atelektazi
KALSİFİKASYON Konsentrik Popcorn Uniform David Hansell et al, Imaging of diseases of the chest, 5 th edition, 2010
Kontrast tutulumu - karsinom - hamartom - tüberkülom Kemik destrüksiyonu - karsinom - tüberküloz - aktinomikoz - fungal
MALİGN NODÜL ve KİTLELER Bronkojenik karsinom Metastatik lezyonlar Karsinoid tümör Pulmoner sarkom Plazmositom
Periferik Bronkojenik Karsinom Soliter periferik subplevral nodül % 52 Üst lop tutulumu % 70 Kalsifikasyon %10 Desmoplastik reaksiyon nedeniyle spiküler uzantılar
Santral Kitle Havayolu tutulumu Mediasten invazyonu Bronş obstrüksiyonu, obstrüktif pnömoni ve atelektaziye yol açar
Toraks MR Superior vena cava, pulmoner arterler, perikard, diafragma, kalp ve brakial pleksus tutulumlarında BT ye göre MR daha fazla aydınlatıcı bilgi verir.
Tanısal İşlemler-İnvaziv İndükte Balgam Sitolojisi Plevral Mayi Sitolojisi Bronkoskopi / EBUS Transtorasik iğne aspirasyonu Plevra biyopsisi Mediastinoskopi, VATS, torakotomi
Periferik Pulmoner nodül biyopsi modaliteleri Perkütan Biyopsi Bronkoskopi Cerrahi Konvansiyonel Bronkoskopi Görüntüleme kılavuzlu bronkoskopik yöntemler Ultrathin Bronkoskopi Radial prop endobronşiyal ultrason Konfokal Endomikroskopi Sanal Bronkoskopi Elektromanyatik Navigasyon Bronkoskopi
Radial prop endobronşiyal ultrason
Konveks prop endobronşiyal ultrason
Konfokal Endomikroskopi
Elektromanyatik Navigasyon Bronkoskopi
KİTLEDEN BİYOPSİ TEKNİKLERİ Bronkoskopik (TRANSBRONŞİAL) PERKUTAN
Transbronşiyal İğne Aspirasyonu Büyümüş lenf nodülleri - 4-7-11 Numaralar Courtesy Valérie Gounant
Biyopsi yöntemini belirleme Radyolojik özellikler Boyut Lokalizasyon Havayolu ilişkisi Komplikasyon riski Klinisyenin yetkinliği Merkezin imkanları Maliyet
3 cm.nin altındaki nodüllerde konvansiyonel bronkoskopi sonuç vermez Zhang et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2015
BT, bronkoskopinin etkin olup olmayacağını gösterebilir BT de Bronchus sign Varsa; FOB ile tanı elde etme oranı %59 Yoksa; FOB ile tanı elde etme oranı % 18 Gaeta M.AJR Am J Roentgenol 1991
KONVANSİYONEL FOB BT de bronchus sign varsa Tanı için düşün Callister MEJ et al. Thorax 2015 Santral, çap> 3 cm, Pür buzlu cam değilse Erkek hasta, yoğun smoker ise Ek katkı için düşün Zhang et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2015
GÖRÜNTÜLEME REHBERLİĞİNDE TRANSBRONŞİAL BİYOPSİ YÖNTEMLERİ FLOUROSKOPİ RADYAL PROB EBUS ELEKTROMAGNETİK NAVİGASYON SANAL BRONKOSKOPİK NAVİGASYON
Fiberoptik Bronkoskopi: Sensitivite Biopsi Lavaj Fırça TBB TBİA Tüm Santral 74% 48% 59% - 59% 88% Perifer >2 cm <2 cm - 43% 54% 57% 65% 78% 63% 34% Forseps biopsiler: en az 3 tavsiye edilir Riviera MP, Chest 2007;132:131S-148S
BT rehberlikli PERKÜTAN iğne aspirasyon biyopsisi İnce veya kalın iğne kullanılabilir Ucuz Kolay ulaşılabilir Sensitivite yüksek ( %88-96) Komplikasyon oranı yüksek; Pnömotoraks kanama Se Sp FP FN % 90 %97 %1 %20-30
Bronkoskopi Radial EBUS Periferik lezyon <2cm EBUS-TBİA Örnek Tipleri Tanısal oran Biomarker test için yeterlilik Endobronşiyal biyopsi Fırça sitoloji Lavaj sitoloji Transbronşiyal biyopsi Fırça sitoloji Lavaj sitoloji İğne aspirasyon sitoloji %70-90 Kombine yöntemlerle başarısı artar Kombine yöntemlerle %58-70 >%94 %70-95 Endobronşiyal lezyonu olan bir seride >%100. Lavajda <%50 Bronşiyal fırçalamayı araştıran bir seride %71 Mediastinoskopi Biyopsi %80-95 Tam belirlenmemekle birlikte büyüklükle ilişkili BT eşliğinde TTİA Core iğne biyopsi İğne aspirasyonu %80-95 Bir seride %100 Torasentez Sıvı sitoloji %60-80 Yetersizlik oranı bir seride %3,7 Medikal torakoskopi Biyopsi %93-97 Bir seride %100 Optimizing tissue sampling for the diagnosis, subtyping, and molecular analysis of lung cancer.ofiara LM, et al. Front Oncol. 2014 Sep 22;4:253. doi: 10.3389/fonc.2014.00253. ecollection 2014.
SPN li hastada malignite için risk faktörleri Değişken Kanser riski Düşük Orta Yüksek Çap, mm <8 8-20 >20 Yaş, yıl <45 45-60 >60 Kanser hikayesi Yok Var Sigara kullanımı Hiç içmemiş < Günde 1 P >= Günde 1 P Sigara bırakma >=7 yıl önce bırakmış <7 yıl önce bırakmış İçici KOAH varlığı Yok Var Asbest maruziyeti Yok Var Nodül özellikleri Düzgün Lobüle Spiküle
NODÜL ÇAPI 1 DÜŞÜK RİSK 2 YÜKSEK RİSK 3 < 6 mm (100 mm 3 ) 6-8 mm(100-250mm 3 ) Takibe gerek yok 6. ve 12. ayda BT sonrasında 18. ve 24. ayda BT düşün 12. ayda BT 6. ve 12. ayda BT sonrasında 18 ve 24 ayda BT düşün > 8mm (250mm 3 ) 3. ayda BT, PET/BT, biyopsi 3. ayda BT, PET/BT, biyopsi 1 Uzun ve kısa aksın ortalaması 2 Kanser riski< %1 3 Smoker, ileri yaşlı kişilerde risk >%1
Sonuç; Akciğerde kitlelerin birçok nedeni vardır. İyi alınmış bir anamnez ve fizik muayene sıklıkla tanıyı koydurur. Yaşlılarda yeni gelişmiş bir akciğer kitlesi çoğunlukla maligndir.
Birçok tanısal yöntem mevcuttur, bunlar arasından en yüksek doğruluk oranı olup ta en az invaziv olan yöntem seçilmelidir. Mümkünse, aynı anda hem tanı hem de evrelemesi yapılmalıdır. Evreleme tedavi planlarına göre yönlendirilmelidir. Gereksiz işlemlerden kaçınılmalıdır.
EN ÖNEMLİSİ DE
Uzak Metastaztazlar BEYİN SCLC: 10-20% NSCLC: 6-22% KARACİĞER SCLC: 21-36% NSCLC: 3-19% KEMİK SCLC: 27-41% NSCLC: 8-34% AKC-plevra SCLC: 1-12% NSCLC: 8-30% Sürrenal SCLC: 5-31% NSCLC: 3-8% Adrenal<10 HU = benign (NIH Consens State Sci Statements, 2002; 19:1-25)
Paraneoplastik
Minimally invasive techniques Se Sp FN FP TBİA 76-78 % 96-100 % 28 % 0-7 % EBUS 83-93 % 97-100 % 24 % 0 EUS 83-88 % 91-99,5 % 19 % 0-7 % TTİA 78-90 % 100 % 0 0 Médiastino 90 % 100 % 7 % 0 VATS 37-100 % 100 % 15 % 0 Detterbeck, Chest 2007 - Adams, Thorax 2009 - Gu EJC 2009 De Leyn, EJCTS 2007 - Micames, Chest 2007
ACCP Kılavuzu Gould et al, CHEST 2013; 143