Endokrin Tümörlerin Patolojik Değerlendirme. Standartları Ve Kılavuzları. (Endokrin Çalışma Grubu)

Endokrin Tümörlerin Patolojik Değerlendirme Standartları Ve Kılavuzları (Endokrin Çalışma Grubu) 2010 1

ĐÇĐNDEKĐLER Genel Özellikler 3-5 Tiroid ve Boyun Diseksiyonu 6-40 Paratiroid 41-46 Adrenal 47-59 Kaynakça 60-65 Apendiks 66-72 Hastalık kodlamaları Endokrin Patoloji Materyal Gönderme Formu 67-68 69 2

GENEL ÖZELLĐKLER Patoloji laboratuarına gönderilecek materyaller, mutlaka aşağıdaki koşullar sağlanarak gönderilmelidir. 1. Materyal uygun bir kap içerisine konmalıdır. Bu kap, ağzı geniş, sıvı sızdırmaz özellikte, materyalin en az 5 katı hacme sahip olmalıdır. 2. Kap üzerine hasta kimliğinin veya kodlamasının açık ve silinmez şekilde yazıldığı bir etiket konmalıdır. 3. Materyal taze gönderilmiyorsa, dokunun 10 kat hacminde %10 luk tamponlu formalin konmalıdır. 4. Materyal, bir istem kağıdı doldurularak gönderilmelidir. 5. Đstem kağıdında aşağıdaki bilgiler mutlaka yer almalıdır; a. Hasta adı soyadı, b. Yaşı, cinsi c. Protokol numarası, d. Materyalin alınma amacı; i. Tanısal biopsi, ii. Tamamlayıcı cerrahi iii. Tedavi amaçlı cerrahi 3

e. Yeterli klinik öykü (hastalığı ile ilişkili önceki tanıları, tedavi gördü ise [radyoterapi, kemoterapi, operasyon] ayrıntıları, görüntüleme bulguları, biyokimyasal bulgular), klinik tanı, f. Operasyon gözlemleri, g. Materyalin anatomik yerleşimi, h. Materyalin alınma şekli-yöntemi, i. Materyalin alındığı tarih, j. Sorumlu uzmanın adı, iletişim telefonu, imza ve kaşesi. 6. Materyalde yer alan tüm anatomik oluşumlar belirtilmelidir (tiroid, paratiroid, adrenal ve lenf nodu gibi). 7. Lenf diseksiyonu yapıldı ise ayrı bir kapta gönderilmelidir. 8. Birden fazla materyal var ve ayrı kaplarda gönderiliyorsa, her bir kapta hasta kimliği bilgileri ve doku kimliği yer almalıdır. 9. Tüm dokular (aksi yönde ortak bir protokol oluşturulmadı ise) kesilmeden bütün olarak gönderilmelidir (Materyalin açılması, kesilmesi, materyalden bir kısmının başka bir patoloji merkezine gönderilmesi tanı yanlışlığı veya eksikliğine neden olabilir ve bu yasal sorumluluk doğurabilir). 4

10. Standart dışı alınan parçaların ne olduğu ve neden alındığı mutlaka belirtilmelidir. 11. Oryantasyon sağlanması gereken materyallerde, materyalin superior yüzünün kısa ve lateral yüzlerinin uzun bir ipliklerle işaretlenmesi, materyalin 6 yüzününde belirlenmesini sağlayacaktır. 5

ORGAN: TĐROĐD MAKROSKOPĐ TĐROĐDEKTOMĐ Tüm tiroidektomi materyalleri, patoloji laboratuvarına bütün olarak ve tercihan taze olarak gönderilmelidir. Hemen gönderilemiyorsa, gönderilene kadar buzdolabında (+4 0 C de) saklanmalıdır. Bu olanak yok ise, materyalin en az 5 katı hacmindeki bir kappa formalin koyularak veya patoloji uzmanı ile cerrah bir araya gelerek, materyalin gönderilme koşullarına karar vermesi gereklidir. Materyal hastaya ait kimlik bilgileri, klinik, laboratuvar, radyolojik bulguları ve klinik ön tanı içeren bir istek kağıdı ile gönderilmelidir. Makroskopik incelemeye başlamadan önce hastaya ait gönderme formunun dikkatlice okunması gereklidir. Hastanın ad-soyad bilgileri, cerrahi spesimen tipi gibi bilgiler ile gönderilen örneklerin kıyaslanması ve gönderilen örnekler üzerinde hastaya ait künye bilgilerinin teyid edilmesi; herhangi bir uyumsuzluk durumunda ise cerrahi patolojik incelemeye başlanmadan tutanak tutularak ameliyat ekibi ile hemen temas kurulması önerilir. Bu esnada gönderme formunda olması gereken radyolojik ve kilinik bulguların dikkatlice 6

okunması yapılacak incelemede yol gösterici olabileceğinden çok değerlidir. Bunlara ek olarak preoperatif patolojik (tru-cut biyopsi) ve sitolojik (ĐĐAB) inceleme bulguların sonuçları ve bu incelemelerin yapıldığı anatomik bölgenin de bilinmesi gereklidir. Her ne kadar günümüzde tiroid nodüllerinin tanısında intraoperatif yöntemlerin kullanılması önerilmemekle birlikte, eğer biliniyor ise intraoperatif (imprint sitoloji ve/veya frozen kesit) incelemelerin yapılıp yapılmadığı da not edilmelidir. A-Spesimen Kesilmeden Önce Yapılması Gerekenler 1. Öncelikle cerrahi spesimen tartılmalıdır. 2. Cerrahi Spesimene oryantasyon kurulmalı ve spesimen tipi belirlenmelidir. Öncelikle gönderme formundaki klinik-radyolojik bilgilerin de ışığında tiroid piyesine anatomik olarak oryante olunmalıdır. Özellikle total tiroidektomi materyallerinde bu süreç çoğu zaman oldukça kolaydır; çünkü tiroid bezinin ön yüzü daha konveks nitelikli olup, arka yüzsantral isthmik zonunda trakea nın yerleştiği oluk şeklindeki alan kolaylıkla seçilebilir. Ancak mültinodüler guvatr lı hastaların bir kısmında bu alan nodüllerin duzensiz büyüme ve yerleşimleri nedeniyle 7

normal anatomik izlerin taninmasini güçleştirebilir. Böyle durumlarda cerrahi ekip tarafindan lateral loblar ve isthmus işaretlenerek ayrı ayrı olarak gönderilmemiş ve alt-üst pol yönlendirme işaretlemelerinin olmaması durumumda oryantasyon mümkün olmayabilir. Eğer yönlendirme işaretleri piyes üzerinde yok ve gross anatomisi bozulmuş bir spesimen ile karşı karşıya kalınırsa bu durumda ameliyat ekibi ile birlikte, klinik ve radyolojik bulgular (sağ-sol tiroid volümleri vb.) ile ayırım yapılmaya çalışılabilir. Ancak pratikte bunun her zaman çok sağlıklı sonuçlar vermediğini de görmekteyiz. Bu nedenle sorunlu durumların tam olarak dokümentasyonu çok önem taşır. Cerrahi patolojik incelemelerde çoğu zaman tiroid bezi ile ilgili karşımıza nodül eksizyonu (nodülektomi), parsiyel tiroidektomi (lobektomiden daha küçük eksizyon), lobektomi, hemitiroidektomi (isthmus ve bir lobun eksizyonu), subtototal tiroidektomi (totale yakın tiroidektomi), total tiroidektomi veya tamamlayıci tiroidektomi gibi spesimenler gelmektedir. Dolayısıyla hangi spesimen ile karşı karşıya olunduğunun bilinmesi son derece önemlidir. Özellikle C hücre haritalaması ve yorumlanmasinda bu durum daha kritik bir rol almaktadır, çünkü lobektomi materyalinde izole C hücre hiperplazisinin 8

kalıtımsal bir sendromu yansıtıp yansıtmadığı konusunda morfoloji ile tek başına karar verilemez. Benzer şekilde lobektomi, nodülektomi veya hemitiroidektomi gibi tüm tiroidin eksize edilmediği materyallerde kapsül yüzey cerrahi sınırı dışında bir parenkim cerrahi sınırı mevcuttur. Bu nedenle de bu sınırın görülüp, tercihan dış yüzeylerden farklı bir boya ile boyanıp sonrasında mutlaka örneklenmesi gereklidir. 3. Tiroid kapsülünün identifikasyonu ve cerrahi sınırların boyanması: Tiroid bezinin anatomik ve embriyolojik gelişim özellikleri göz önüne alındığında bu bezin epitelyal komponentinin farenks taban endoderminden geliştiği ve tiroglossal duktus boyunca larengeal primordium düzeyine dek inerken iki adet lateral lob ve isthmus talığının oluştuğu bilinmektedir. Aslında embriyolojik, anatomik ve hatta histolojik olarak tiroid dokusunun kendine özel gerçek bir fibröz kapsül yapısı yoktur. Tiroidin dış yüzeyini lateral mezodermal plate den köken alan derin servikal fasyanın bir uzantısı olan inkomplet karekterli bir fibroadipoz bağ dokusu sarar. Bu bağ dokusu gerçek bir kapsül olmadığı gibi tiroid parenkim içine doğru 9

stromayı oluşturmak için girintiler oluşturur. Đşte bu heterojen, kesintili karekterli fibroadipöz yapı, derin servikal fasyasının bir uzantisi sonucu oluşan tiroid psödokapsülüdür. Ayrıca isthmus ile lateral lobların birleşim alanında Soemmering kası olarak da bilinen musculus levator glandulae nın kas lifleri parenkim içine ve psödokapsüle uzanım gösterir. Tiroid malignitelerinde tiroid kapsül invazyonu evrelemeyi değiştirmezken, bu durumun varlığı veya yokluğu ile bazı küçük caplı tümörlerde (<1cm) radyoaktif iyot ablasyon tedavisi kararı verilmektedir. Aslında makroskopik incelemede tiroid dış yüzünün boyanmasının, kapsül veya kapsül dışı dokuların değerlendirilmesine yardımcı olmasından daha çok, özellikle subkapsüler karsinomların cerrahi sınır durumunun belirlenmesine ve tiroid dışı yumuşak doku içine tümör yayılımının değerlendirilmesine (dolayısıyla tümör evrelemesine) olanak sağlamaktadır. Tiroid dışı yayılımın değerlendirilmesinde dikkat edilecek konulardan birisi de isthmustur. Yağ dokusu içinde tümör izlenmesi tiroid dışı yayılım olarak yorumlanmamalıdır. Lateral loblarda çizgili 10

kas invazyonun varlığı tiroid dışı yayılımı ifade ederken, isthmuslateral lobların birleşim noktalarında normal olarak tiorid parenkimi içine ve psödokapsülüne giren Soemmering kas lifleri bulunduğundan, isthmusta tiroid dışı tümör yayılımının değerlendirilmesinde bu özellik dikkate alınmalıdır. 4. Spesimenin Fiksasyonu ve Fiksasyona hazırlayıcı kesitlerin yapılması Spesimen tarafımıza formalin içerisinde ulaştırılmış olsa da, çoğu zaman kliniklerde kullanılan formalinin taze olmaması yüzünde yeterli bir fiksasyon sağlayamaz. Oryantasyon, tartı ve cerrahi yüzeylerin boyanma işlemini takiben piyesin en az 5 katını içerebilecek bir kap hazırlanmalıdır. Özellikle tiroid hacminin oldukça arttığı mültinodüler guvatr olgularında spesimenin fiksasyona hazırlamak amacıyla en azından 1 cm aralıklarla ve daha sonra detayları ifade edilecek olan uzun veya kısa eksene paralel kesitler ile ön fiksasyon kesileri hazırlanmalıdır. Total tiroidektomi materyallerinde bir lob ve isthmus birlikte, karşı lob ise ayrı birer kap içinde spesimenlerin üstünü aşan 11

miktarda taze formalin ile ağzı kapalı bir kap içinde en az 24 saat fiksasyon için bekletilmelidir. Bazı durumlarda fiksasyon süresinin uzatılması gerekebilir. Bu nedenle bu sürecin aktif olarak kontrol edilmesi gereklidir. B-Tiroid Spesimenlerinin Kesim Teknikleri ve Lezyonların Đdentifikasyonu Hazırlayıcı kesitler ile fikse olan piyes artık makrokopik inceleme için hazırdır. Kişisel ve bölümsel bazlı tercihlere göre değişkenlik göstermekle birlikte fikse olmuş tiorid dokusu uzun eksenine veya kısa eksenine paralel, 3 mm lik ince kesitler ile dilimlenmelidir (Resim 1). Biz kendi bölümümüzde uzun eksene paralel kesiteri tercih etmekteyiz. Bu kesitler sayesinde daha geniş bir yüzey elde edildiği için nodüllerin identifikasyonu ve incelemeleri daha kolay yapılabilmektedir. Kesitler tamamlandıktan sonra yer kaplayıcı lezyon veya lezyonların tanımlanmaı işlemine geçilir. Lezyonların başlıca aşağıdaki tarif edilen özelliklerinin tanımlanması gereklidir: 1. Lezyon sayısı: mültipl, soliter gibi 12

2. Lezyon çapı (tercihan 3 boyutlu olarak) 3. Lezyonun sınırlarının çevre parenkimden ayrılıp ayrılmadığı, keskin sınırlı veya infiltratif-düzensiz sınırlı olup olmadığı belirtilmelidir. 4. Lezyonun kapsülünün olup olmadığı ve kapsülde invazyon durumu bir büyüteç yardımıyşa da değerlendirilmesi önemlidir. 5. Lezyonun makroskopik kompozisyonun tanımlanması: solid, kistik, kolloidal veya mikst (solid-kistik) gibi. 6. Lezyonun rengi ve kıvamı. 7. Lezyon içi dejenerasyon bulguları tanımlanmalıdır. 8. Lezyonun tiroid kapsülüne (psödökapsülüne) veya parenkim cerrahi sınırına uzaklığı (özellikle lobektomi veya hemitiroidektomi gibi materyallerinde) not edilmelidir. Yer kaplayıcı lezyonlar dışındaki parenkimin özelligi de tanımlanmalıdır. 13

C-Tiroid Spesimenlerinden Örneklerin Alımı Örnek alımında en can alıcı soru hangi nodülden örneğin alınacağının ve kaç örnek alınacağının belirlenmesidir. Optimal bir değerlendirme için tercihan tüm tiroid dokusunun haritalanarak takibe alınması önerilmektedir. Aslında uluslararası klavuzlara bakıldığında bu konu ile geniş bir konsensus bulunmamakla birlikte bazı önerilerden bahsedilmektedir. Birçok kaynakta ortak nokta ise tiroid kanseri olgularında tüm tiroidin takibe alınmasını önerilmektedir. Ancak ülkemiz koşullarında bunun her olguda reel olmayacağı göz önüne alınacak olursa tümör odağının tümüyle örneklenmesi ve diğer alanlardan ise maksimum sayida örnek alınmasına azami özen gösterilmelidir. Bazı durumlarda tüm nodül veya birkaç dominant nodülün tamamen örneklenmesi, bazı durumlarda nodüllerden rastlantısal örneklerin alınması ve yine bazı durumlarda ise tüm tiroidin takibe alınması gerekmektedir. 14

Pratik olarak çapları 2 cm yi aşmayan nodüllerin tümü, 2 cm den büyük nodüllerin ise asağıda tarif edilen riskli özellikleri yok ise nodül capından daha fazla olmak üzere örnek alınması önerilir. Ancak her nodüle şüpheli gözler ile bakmak ve gerektiğinde bu nodüle geri dönülüp parça alınabileceği düşünülerek lezyonların iyi bir haritalama ve dokümentasyonu yapılmalıdır (Resim 2-5). Bu patolojinin arşiv ve dokümentasyon borcunun bir parçasıdır. Bu amaçla da lezyonların fotoğraflanması ve arşivlenmesi de önerilmektedir. Hangi nodüllerin tümünün örneklenmesi önerilmektedir? 1. Sintigrafik olarak soğuk (hipoaktif) olduğu bilinen nodüller 2. Kalın kapsüllü nodüller 3. Solid nodüller 4. Beyaz-gri renkli nodüller 5. Düzensiz sınırlı nodüller 6. Erkek hastalardaki soliter nodül 15

7. Onkositik fenotipi yansıtan Mahogany (kahve-kızıl) renkli nodüller (Resim 4). Özellikle 4 cm ve üzerindeki onkositik nodüllerin malignitelerde daha sık olduğuna dair istatistiksel bilgiler mevcuttur. 8. Klinikte tiroid içi paratiroid adenomu kuşkusu olan bireylerin tiroid nodülleri 9. Kistik ve granüler-beyaz renkli içeriği olan nodüller 10. Nodül içi karsinom transformasyonu açısından süpheli nodüller: Makroskopik inceleme sırasında nodül içinde daha solid ve daha beyaz renkli (dejenerasyon dışı) alanlar içeren nodüller. 11. Klinik ve radyolojik malignite kuşkulu nodüller. 12. Çapları <2 cm arasindaki nodüllerin tümü takibe alınmalıdır. 13. Đnfarktoid nodül 14. Đlk alınan örneklerinde şüpheli sitolojik ve yapısal bulgular gösteren nodüller: mikrofolikuler ve solid büyüme paterni, koyu kolloid, kapsul düzensizliğü ve sellülaritesi belirgin olan nodüller 15. Hashimoto tiroiditi zemininde gelişmiş dominant nodüller 16

16. Preoperatif ĐĐAB veya tru-cut ile malignite tanısı alan nodüller. Hangi durumlarda tüm tiroid takibe alınmalıdır? 1-Tamamlayıcı tiroidektomi materyalleri. 2-Tiroid karsinom metastazı ile prezante olmuş, radyolojik ve makroskopik incelemelerde belirgin kitle seçilemeyen ve-veya milimetrik boyutlu nodülleri olan tiroid dokuları (p27/cyclin D1 bozukluklarinin eşlik ettiği tiroid karsinom olguları). 3-Küçük tiroid volümü olan bireylerin spesimenleri. 4-Klinik ve radyolojik bulgular ile patolojik inceleme bulgularının birbirleriyle örtüşmediği durumlar. 5-Lenf nodunda tiroid inklüzyonu düşünülen bir hastanın tiroidektomi materyali. Bazı eksperlerin tiroid inklüzyon fenomenine inanmadığı ve bunları metastatik tiroid karsinomu olarak degerlendirdiği de göz önüne alınacak olursa, bu ayırımın yapılabilmesi için tiroidektomi materyalinin tümünün takibe alinmasi gereklidir. 17

6-Kalıtımsal C hücre neoplazisi olan (MEN2A, MEN2B, Ailevi medüller tiroid karsinomu sendromları) bireyler ve onların çocuklarına ait profilaktik tiroidektomi materyalleri 7-Sosyal indikasyon veya hastanın kişisel talebi. Nodüler lezyonlar örneklenirken tercihan nodüler lezyon kapsülü çevresi birlikte incelenmelidir. Bu durum özellikle subkapsüler lezyonlar ile kalın kapsülü olan nodüllerde daha önemlidir (Resim 2A, 2B, 3 ve 5). Ayrıca mümkün oldukça cerrahi sınırlar ile olan ilişkinin de gösterilmesi gereklidir (Resim 2A, 2B, 3 ve 5). Bilindiği gibi benign nodüllerin içinde özellikle dejenerasyon ile ilişkili olan ve ince iğne aspirasyon biyopsi sonrası nodül içinde papiller karsinomu taklit edebilen reaktif sitolojik atipi olarak da tanımlanan degişliklikler görülmektedir. Bu durum özellikle nodül içinde dejenerasyon ile sitolojik atipinin dağılımının değerlendirilebilmesi için önemlidir. Bu nedenle de dejenere nodüllerin en azindan bir tam yüzey dilimi ile değerlendirilmesi ve şüpheli mikroskopik bulguların saptanması halinde ilgili nodül 18

spesimende tekrar bulunarak tümü örneklenmelidir. Bu nedenle de nodüller haritalanarak ve dokümante edilerek örneklenmelidir. Bazı merkezlerde nodüllerin periferininin kapsül ile olan ilişkisinin ağırlıklı olarak incelenme eğilimi vardır. Bu eğilimin ana prensibi kalın kapsüllü foliküler tümörlerde kapsül ve damar invazyonun daha iyi araştırmaktır. Ancak bu işlem sırasında lezyonun orta ve ara segmentlerinin göz ardı edilebileceği düşünülmemelidir. Çünkü nodüllerin içinde, santral kısımlarında papiller karsinom transformasyonu görülebilir. Bu nedenle bir nodülün kesit yüzeyi tam olarak incelenmelidir. Haritalama ile nodül içinde tek veya birden çok odak halinde karsinom gelişimi teyid edilmelidir. Çünkü tek odak halinde karsinom transfromasyonunda ilgili odağın çapı tümör çapı olarak değerlendirilir. Nodül içi multifokal karsinom transformasyonlarında ise odakların çapından bağımsız olarak tümör çapı nodül çapı olarak evrelenir. Örnek almak kadar, örneklerin nereden ve nasıl alındığının da makroskopik tarife detaylıca yazılması gerek tibbi işlemin doruluğu, gerekse de yasal olarak patoloji uzmanının sorumluluğu olduğunun 19

hatırlanması önemlidir. Gerektiğinde spesimenin kesitlerinin digital olarak fotoğraflanması veya çizilerek dokümante edilmesi gerekebilir. Bu durum özellikle birden çok sayıda nodülü olan ve şüpheli fokal sitolojik değişikliklerin izlendiği nodüllerden tekrar parça alınması gerektiğinde sıkıntı yaşanmasını engellemek açısından önemlidir. Diğer bir önemli durum ise Hashimoto tiroiditi olan bireylerin tiroidektomi materyalleridir. Bilindiği gibi Hashimoto tiroiditi olan bireylerde artmış lenfoma ve tiroid karsinomu riski mevcuttur. Bu kontekst içerisinde bazı kaynaklarda nodül içermeyen veya inflamatuar bir patoloji düşünülen tiroid spesimenlerinde en azından her lobtan ve isthmustan üçer tane (toplam 9 örnek) alınmasını önerilmektedir. Tiroid folikül epitelinde displazi terminolojisinin tartışıldığı günümüzde, yer kaplayıcı lezyonu olmayan Hashimoto tiroiditi olan bireylerde ve makroskopisinde bu hastalığı düşündüren yamalı beyaz renkli görünümü olan tiroid dokusunda en azından lob başına lobun uzun çapı ve daha fazla sayıda rastlantısal örnek alınması daha akılcı bir yaklaşımı yansıtmaktadır. 20

C hücre haritalamasında da makroskopi çok önem taşımaktadır. Bilindiği gibi embryolojik gelişim sırasında prekürsör C hücreleri tiroid lateral loblarının üst 2/3 bölgesine göç ederek burada parafoliküler kalsitonin salgılayan C hücrelerine diferansiye olurlar. Günümüzde C hücre hiperplazisi sadece C hücrelerinin sayısının artışını değil, buna ek olarak anormal lokalizasyon gösteren C hücrelerinin varlığını da temsil etmektedir. Ayrıca PTEN geninde inaktive edici germline mutasyonların eşlik ettiği PTEN-Hamatoma tümör sendromlarında anormal lokalizasyon gösteren C hücreleri, yani C hücre hiperplazileri tanımlanmıştır. Bu konuda ideal olan yine tüm tiroidin takibe alınması gibi gözükse de pratikte her zaman mümkün olmamaktadır. Bu nedenle de normalde C hücre prekürsörleri sahası dışındaki lateral lobların alt pollerinden ve isthmustan birkaç örneğin C hücre dağılımı açısından her piyeste incelemesinin faydalı olabileceğini önerilmektedir. 21

D-Boyun Diseksiyonlarının Değerlendirilmesi Diğer baş-boyun organlarının karsinomlarında olduğu gibi tiroidin primer karsinomlarında boyun lenf nodu diseksiyonları tedavi ve evrelemenin bir parçası olarak yapılmaktadır. Çoğu olguda ilk metastaz paralarengeal, paratrakeal, pretrakeal, prelaryngeal-isthmus çevresindeki Delphian lenf nodu tiroidin sentinel lenf nodu istasyonları olduğundan santral boyun diseksiyonun yapılması önerilmektedir (Level VI selektif boyun diseksiyonu). Aslında cerrahi spesimenlerde isthmus çevresi tümü ile takibe alındığında az sayıda küçük lenf nodu saptanmaktadır. Dolayısıyla isthmus ve lateral lob çevresindeki bağ-yağ dokusunun boyun diseksiyondan bağımsız olarak tümüyle örneklemesi değer kazanmaktadır. Lenf nodu diseksiyonun tipi tanımlanmalıdır. Başlıca yapılan boyun diseksiyonları aşağıdaki gibi sınıflandırılmaktadır. 1. Radikal boyun diseksiyonu (RBD) 2. Modifiye radikal boyun diseksiyonu (MRBD) 22

3. Selektif boyun diseksiyonu (SBD) (Cerrah tarafından tanımlanır) a-supraomohyoid boyun diseksiyonu b-posterolateral boyun diseksiyonu c-lateral boyun diseksiyonu d-santral boyun diseksiyonu e-seviyeli boyun diseksiyonu -Level IA (Submental grup) -Level IB (Submandibüler grup) -Level II (Üst Jügüler grup) -Level III (Orta Jügüler grup) -Level IV (Alt Jügüler grup) -Level V (Posterior Üçgen) -Level VI (Anterior santral kompartman) -Level VII (Superiyor Mediastinal grup) 4. Genişletilmiş radikal boyun diseksiyonu Diseksiyon tipi ne olursa olsun, lenf nodlarının sayısı ve büyüklüklerin (en büyük ve en küçük olanı) dağılımı belirlenmelidir. Her lenf noduna ilk kesi santralinden yapılmalı ve kalın lenf nodları paralel kesitler yapılarak incelenmelidir. 23

Lenf nodları tümü takibe alınarak incelenir. Her kasete bir lenf noduna ait doku yarısı konulmalı ve birden fazla lenf noduna ait kesitler aynı kasete konulmamalıdır. Eğer bir lenf nodu birden çok sayıda kaset ile incelendiyse, makroskopik incelemeye ait metinin sonuna bu bilgi kasetlerin kod bilgileriyle yazılmalıdır. Metastatik lenf nodlarında, makroskopik metastazın varlığı ve lenf nodu dışına makroskopik olarak tümör yayılımının olup olmadığı değerlendirilmelidir. 24

Resim 1 Fiksasyonu takiben tiroidin uzun (A) veya kısa (B) eksenine paralel, birbirleri arasında 3mm measfe bulunan kesitlerin hazırlanması prosedürü. Bu işlemi takiben her bir dilim mümkün ise 1-2 mm lik daha ince kesitler ile tekrar incelenmelidir. Alttaki dijital fotoğraf uzun eksene paralel (A) olarak kesilen bir lob dilimini göstermektedir. 25

Resim 2A Resim 2B Đki çizimde nodüllerin kesit yüzeylerinin çevresi ile örneklenmesi vurgulanmaktadır. Bu işlem sırasında lezyon haritalandırılmaktadır. Cerrahi sınır yüzeyleri ve varsa kapsülleri ile olan ilişki de bu sayede örneklenmektedir. 26

Resim 3 (Hemitiroidektomi materyali) Kırmızı oklar parenkim cerrahi sınırının (kırmızı) ayrı bir renkle boyandığını göstermektedir. Parenkim dış yüzey cerrahi snırı ise siyah boya ile boyalı olup, siyah renkli oklar ile işaret edilmiştir. Lezyon sınırlar ile birlikte örneklenmiştir. 27

Resim 4 Onkositik nodülün tipik kızıl-kahve maun (Mahogany) rengi 28

Resim 5 Onkositik kapsüllü bir nodülde haritalama örneği. 29

Resim 6: Bölgesel lenf nodlarının şematik ayırımı (American Head and Neck Society. Neck Dissection Classification Committee. 2008) 30

MĐKROSKOPĐ 1. Histolojik tiplendirmede Dünya Sağlık Örgütünün son yayınladığı sınıflandırma kullanılmalı ve kullanılan sistem yılı belirtilmelidir (Tablo 1). 2. Tiroidin folikül epitelinden köken alan tümörlerin büyük çoğunluğu iyi diferansiye tiroid karsinomlarıdır. Bu grubun tümüne yakını papiller tiroid karsinomundan meydana gelirken, serilerde değişken oranlar olmak üzere <%2 den azını ise foliküler tiroid karsinomları oluşturur. Daha az bir kısmını ise az diferansiye tiroid karsinomlar ve geri kalanını ise anaplastik tiroid karsinomları oluşturmaktadır. Tiroidin epitelyal tümörlerinde tümörün histolojik tipi grad bilgisini de temsil ettiğinden genelde ek bir histolojik gradlandırma verilmez. 3. Evrelemede en son yayınlanan TNM sınıflama sistemi kullanılmalıdır. Kullanılan sistem yılı da ayrıca belirtilmelidir (Tablo 2). 4. Tiroidin follikül epitelinden köken alan tümörlerin malignite kriterleri arasında lezyonun kapsül invazyonu, damar invazyonu ve papiller karsinom tipi nükleer değişiklikler aranmalıdır. 31

5. Tiroidin C hücreli proliferasyonlarında ise malignite kriteri bazal membranı aşan proliferasyonlar olarak özetlenebilir. 6. Mikroskopik değerlendirme sırasında aşağıdaki parametrelerin değerlendirilmesi gereklidir (Tablo 3). a- Tümör çapı (özellikle <2cm olan makroskopik lezyonlarda) b- Histolojik tip ve varyant: Özellikle papiller tiroid karsinomlarında bazen birden çok varyant birlikte görülebilir. Bunlar arasında komponenti yüzdesi az olmasına rağmen kötü prognostik faktörler arasında tall-cell, kolumnar ve çok yeni tanımlanan bir varyant olan hobnail varyantın varlığı ayrıca mikroskopik tarif içinde yüzdesi ile birlikte tanımlanmalıdır. c- Histolojik büyüme paterni d- Lezyonda kapsül varlığı: Burada lezyon eğer kapsül içeriyorsa parsiyel veya komplet bir kapsül içerip içermediği ifade edilmelidir. e- Lezyon kapsülünde invazyon f- Tiroid kapsülünde invazyon 32

g- Tiroid dışı yumuşak doku invazyonu h- Tiroid dışı yumuşak doku invazyonun yaygınlığı -Minimal: Peritiroidal çizgili kas tutulumu -Yaygın: Cilt altı yağ dokusu, larenks, trakea, özofagus, karotis, rekürren larengeal sinir ve mediastinal kan damarlarının tutulumu i- Lenfatik damar invazyonu j- Kan damarı invazyonu k- Kan damarı invazyonu yaygınlığı -Fokal: 4 den daha az sayıda damarın tutulumu. -Yaygın: 4 veya daha fazla damarın tutulumu. l- Perinöral-intranöral invazyon m- Cerrahi sınırlar: Parenkim veya tiroid dış yüzeyine ait cerrahi sınır durumu 33

n- Mitotik aktivite: Özellikle solid, trabeküler ve insüler büyüme paterni olan lezyonlarda mutlaka 10 Büyük büyütme alanında sayılmalıdır. o- Nekroz p- Tiroid içi tümör yayılımı q- Çevre tiroid parenkim özelliği 7. Đmmünhistokimya veya moleküler biyolojik inceleme yöntemi uygulanan olgularda, her bir test için ayrı ayrı bilgi verilmelidir. Hangi testin, hangi lezyona yapıldığı, hangi metodolojinin uygulandığı ve test sonucu kısaca özetlenmelidir. 34

Tablo 1: Dünya Sağlık Örgütü 2004 sınıflama sistemi. Tiroid Karsinomlarü Papiller Karsinom Folliküler Karsinom Az Diferansiye Karsinom Anaplastik Karsinom Skumaöz Hücreli Karsinom Mukoepidermoid Karsinom Eozinofilili Sklerozan Mukoepidermoid Karsinom Müsinöz Karsinom Medüller Karsinom Mikst medüller ve foliküler hücreli karsinom Timus benzeri diferansiyasyon gösteren iğsi Hücreli Tümör Diğer Tiroid Tümörleri Teratom Primer lenfoma veya plazmositom Ektopik timoma Anjiyosarkom Düz kas tümörleri Periferik Sinir Kılıfı Tümörleri Paraganglioma Soliter Fibröz Tümör Foliküler dendritik Hücreli Tümörler Langerhans hücreli histiyositoz Sekonder Tümörler Timus bezneri diferansiyasyon gösteren karsinom Tiroid Adenomu ve Đlişkili Tümörler Foliküler adenom Hyalinize trabeküler tümör 35

Tablo 2: TNM evrelemesi. (AJCC-UICC 7. versiyon) T-Primer Tümör N-Bölgesel lenf düğümleri TX Primer tümör değerlendirilemiyor NX Bölgesel lenf düğümleri değerlendirilemiyor T0 Primer tümör bulgusu yok N0 Bölgesel lenf düğümü metastazı yok T1 Tümör çapı 2cm veya daha küçük ve N1a Level VI düzeyinde nodal metastaz tiroide sınırlı (pretrakeal, paratrakeal ve prelarengeal- Delphian lenf nodları) T1a Tümör 1 cm veya daha küçük ve N1b Unilateral, bilateral veya kontrlateral servikal tiroide sınırlı (Level I, II, III, IV, V) veya retrofarengeal veya superiyor mediastinal (Level VII) lenf nodlarında metastaz T1b Tümör 1 cm den büyük ve 2 cm i geçmiyor ve tiroide sınırlı T2 Tümör 2 cm den büyük ve 4 cm i aşmıyor ve tiroide sınırlı M-Uzak metastaz T3 Tümör 4 cm den büyük ve tiroide MX Uzak metastaz değerlendirilemiyor sınırlı, veya minimal tiroid dışı yayılım olan herhangi boyuta sahip tümör (ör: peritiroid yumuşak doku, sternotiroid kasa yayılım gibi) M0 M1 Uzak metastaz yok Uzak metastaz var T4a Orta derece ileri hastalık. Tiroid kapsülünü aşan ve rekürren larengeal siniri, larenks, trakea, özefagus veya subkutan yağ dokusunu invaze eden herhangi boyuta sahip tümör Evreleme gruplaması (Diferansiye tiroid karsinomlarında) <45 Yaş Evre I Tüm T Tüm N M0 Evre II Tüm T Tüm N M1 36

T4b En ileri hastalık. Tümör prevertebral fasyayı, mediastinal kan damarlarını veya karotis arterini tutmuş 45 Yaş Evre I T1 N0 M0 Evre II T2 N0 M0 Evre III T3 N0 M0 T1, T2, T3 N1a M0 Evre IVA T4a N0,N1a M0 T1, T2, T3, T4a N1b M0 Evre IVB T4b Tüm N M0 Evre IVC Tüm T Tüm N M1 37

Tablo 3: Tiroidektomi Materyalinde Raporlama ve Kontrol Çizelgesi Makroskopi 1-Spesimen tipinin belirlenmesi Nodülektomi Tiroidektomi Total Subtotal-Totale yakın Hemitiroidektomi Sağ Sol Lobektomi Sağ Sol Tamamlayıcı Sağ Sol 2-Boyun diseksiyonu tipi 3-Materyalin toplam ağırlığı gram (fikse veya taze) 4-Materyalin ölçüleri Sağ lob: x x cm Sol lob: x x cm Đsthmus: x x cm 5-Lezyon sayısı 6-Lezyon(ların) çap bilgisi 7-Lezyon(ların) boyalı cerrahi sınırlara uzaklığı 8-Lezyon(lar)da kapsül varlığı ve invazyon 38

9-Lezyon(ların) rengi ve kompozisyon özelliği: solid-kistik-kolloidal-mikst 10-Lezyon içi dejenerasyon ve yaygınlığı 11-Çevre tiroid parenkim özellikleri Mikroskopi 1-Tümör çapı ve çapları 2-Histolojik tip ve varyant 3-Histolojik büyüme paterni 4-Nekroz 5-Mitotik aktivite 6-Lezyonda kapsül varlığı ve invazyon varlığı 7-Lenfatik invazyon 8-Vasküler invazyon (angiyoinvazyon) ve yaygınlığı 9-Perinöral-intranöral invazyon 10-Tiroid kapsül invazyonu 11-Tiroid dışı yumuşak doku invazyonu, yeri ve yaygınlığı 39

12-Tiroid içi tümör yayılımı 13-Çevre tiroid parenkim özellikleri 14-Cerrahi sınırların durumu 15-Lenf nodu sayısı, toplam metastaz sayısı, lenf nodu dışına yayılım varlığ 16-Yapılan immünhistokimyasal ve moleküler biyolojik testlerin detaylı sonuçları 17-ICD ve SNOMED Kodları 40

Organ: Paratiroid MAKROSKOPĐ 1. Makroskopik tanımlama ve değerlendirme özellikleri belirtilmelidir 2. Gönderilen tüm materyaller ayrı ayrı ölçülüp boyutları belirlenmeli ve tartılmalıdır (Normalde paratiroidlerin toplam ağırlığı 120-140 mg dır. Alt glandlar üsttekilerden daha büyüktür ama normal bir paratiroid glandının ağırlığı 60 mg dan fazla olamaz. Normal bir paratiroidin çapi 5 mm den azdır (6X3-4X1-2mm boyutlarında)) 3. Yapılıyorsa, spesifik çalismalar için taze örnek alınmalıdır. 4. Fotoğraf çekildikten sonra tespite (%10 luk formalinde, 24 saat) bırakılmalıdır. 5. Paratiroid dokusunun tümü takibe alınmalıdır. 41

RESĐM 1: Hilustan geçen kesit ile ortadan ikiye ayrılmış paratiroid adenomu. 42

MĐKROSKOPĐ 1. Gönderilen materyallerin ayrı ayrı paratiroid olup olmadığı belirtilmeli. 2. Adenom tanısı alan olguların alt grupları belirlenmeli (oksifil hücreli, esas hücreli vb.). Adenomlarda tümör çevresinde izlenen paratiroid dokusu varsa mutlaka raporlanmalıdır. 3. Malign olgularda kapsül, damar sinir, çevre yumuşak doku, organ invazyonu, cerrahi sınırlar ve lenf nodlarının durumu rapor edilmelidir. 43

PARATĐROĐD MATERYALĐNDE RAPORLAMA VE KONTROL ÇĐZELGESĐ HASTA VERĐLERĐ PATOLOJĐK VERĐLER Klinik bulgular, biyokimyasal bulgular kalsiyum, parathormon değerleri Makroskopi Materyalin kaç tane olduğu hangi anatomik lokalizasyonlardan alındığı Materyallerin ayrı ayrı ağırlığı Materyallerin ayrı ayrı boyutları Mikroskopi Tanı atrofi hiperplazi, adenom, karsinom Karsinom ise Vasküler invazyon Kapsül invazyonu Çevre yumuşak doku invazyonu Çevre organ invazyonu Cerrahi sınırlar Lenf düğümleri ICD: DB-90000 SNOMED: M-81400, T-B7000 44

PARATĐROĐD PATOLOJĐ RAPORU ÖRNEĞĐ Patoloji protokol no: B-2715/10 Alınma tarihi: 1.4.2010 Đşlem tarihi: 1.4.2010 Alınan doku: Paratiroid Alınma şekli: Cerrahi eksizyon Klinik bilgi: Tekrarlayan böbrek taşları olan hastada kan kalsiyumu ve parathormon seviyesi yüksek bulunmuş. Paratiroid sintigrafisinde sağ üst lobda 1 cm lik adenom ile uyumlu tutulum saptanmış Klinik ön tanı: Paratiroid adenomu MAKROSKOPĐK BULGULAR:... Örneklemeler: 1. Üzerine sağ üst lob yazılarak gönderilmiş 1X1X0.8 cm boyutlarında, oval yapıda kapsüllü kesit yüzeyi kırmızı renkte 5 gr ağırlığında materyal, 45

MĐKROSKOPĐK BULGULAR VE PATOLOJĐK TANI: Kesitlerde berrak sitoplazmalı esas hücrelerden oluşan adenom yapısı bir alanda atrofiye uğramış yarımay şeklinde paratiroid dokusu izlenmektedir. Tanı paratiroid adenomu (esas hücreli) Tümör çapi: 1 cm ICD: DB-90000 SNOMED: M-81400, T-B7000 Patolog Dr. Asistan Dr. Tarih: 46

ORGAN: ADRENAL MAKROSKOPĐ 1. Yağ dokusu, adrenal bezden ayrılır. 2. Adrenal bezin ağırlığı ölçülür, boyutları kaydedilir. 3. Uzun eksene paralel 3-5 mm aralıklarla kesitler atılır. 4. Tümör/lezyonların boyutları ölçülür. 5. Tümör/lezyonların makroskopik tanımlamaları yapılır, nekroz, kanama varlığı not edilir. 6. Tümör/lezyon dışı adrenal dokusu özellikle nodüller ve atrofi yönünden değerlendirilir. 7. Yapılıyorsa, frozen kesit veya spesifik çalışmalar için normal adrenal ve tümörden taze örnek alınmalıdır. Özellikle Feokromositoma ön tanısıyla gelen materyallerden geleneksel patoloji adına tümörden bir parça alınarak potasyum dikromata konur ve bir gece karanlık bir ortamda bekletilir. Feokromositomalı olgularda alınan parçada siyah renk değişikliği beklenir. 8. Fotoğraf çekildikten sonra tespite (%10 luk tamponlu formalinde, 24 saat) bırakılır. 47

9. Tümörden cm başına 1 parça olacak şekilde örnekler alınır. Kalan adrenal dokusunda özellikle nodüler alanların örneklenmesine özen gösterilmelidir. 48

Resim 1 1. Tümöre kesit atılır. 2. Tümörden, değişik alanları örnekleyecek şekilde cm başına en az 1 parça (Özellikle küçük tümörlerde bu oran artırılmalıdır). 3. Normal adrenal doku örneklenir. 4. Nodüler alanların örneklenmesine özen gösterilir. 49

Resim 2: Uzun eksene parallel kesitler ile fiksasyona hazırlanmış surrenalektomi materyalinde sarı-turuncu renkli korteks adenomu. 50

Resim 3: Adrenokortikal nodüler lezyonun haritalandırılarak ve çevre parenkim-kapsül ile birlikte örneklenmesine ait örnek. 51

MĐKROSKOPĐ 1. Histolojik tiplendirmede en güncel Dünya Sağlık Örgütü sınıflandırması kullanılmalı ve kullanılan sistem yılı belirtilmelidir (Tablo 1). 2. Evrelemede en güncel TNM sistemi kullanılmalı ve kullanılan sistem yılı belirtilmelidir (Tablo 2). 3. Hem adrenal kortikal neoplazilerde, hem de feokromositomalarda malignite kriterleri kesin değildir. Adrenal kortikal neoplazilerde (Tablo 3) ve feokromositomalarda kullanılan malignite kriterleri 4. (Tablo 4) ile ilgili parametreler değerlendirilmelidir. Vasküler invazyon, sinusoidal invazyon, kapsül invazyonu, yağ doku invazyonu, nekroz, mitoz sayısı, atipik mitoz varlığı, diffüz patern, nükleer derece, eozinofilik sitoplazmalı tümör hücrelerinin varlığı ve oranı rapor edilmelidir. (Tablo 5) 5. Đmmünohistokimyasal boyama uygulandıysa, her bir antikor ayrı ayrı belirtilmelidir. 52

Tablo 1: Adrenal tümörlerinde Dünya Sağlık Örgütü 2004 sınıflama sistemi. Adrenal kortikal tümörler Adrenal kortikal karsinom Adrenal kortikal adenom Adrenal meduller tümörler Malign feokromositoma Benign feokromositoma Kompozit feokromositoma/paraganglioma Ekstra adrenal paraganglioma Karotis cismi Diğer adrenal tümörleri Adenomatoid tümör Seks kord stromal tümör Yumuşak doku ve germ hücreli tümörler Myelolipom Teratom Scwannom Ganglionörom Anjiosarkom Jugulotimpanik Vagal Laringeal Aortiko-pulmoner Gangliositik Kauda ekuina Orbital nazofaringeal Ekstra adrenal sempatik paraganglioma Superior ve inferior para-aortik paraganglioma Mesane Mikst intratorasik ve servikal paravertebral 53

Tablo 2: Adrenal tümörlerinde TNM evrelemesi*. T-Primer Tümör M-Uzak metastaz TX Primer tümör MX Uzak metastaz değerlendirilemiyor değerlendirilemiyor T0 Primer tümör bulgusu yok M0 Uzak metastaz yok T1 Tümör 5 cm den küçük ve M1 Uzak metastaz var lokalize T2 T3 T4 Tümör 5 cm den büyük ve lokalize Herhangi bir çaptaki tümör lokal olarak invaze ama komşu organlara geçmemiş Herhangi bir çaptaki tümör komşu organlara geçmiş Evre Gruplaması Evre I T1 N0 M0 Evre II T2 N0 M0 Evre III T1 veya N1 M0 T2 T3 N0 M0 Evre IV T3 N1 M0 T4 N0 M0 N-Bölgesel lenf düğümleri Tüm T Tüm N M1 NX Bölgesel lenf düğümleri değerlendirilemiyor N0 Bölgesel lenf düğümü metastazı yok N1 Bölgesel lenf düğümü metastazı var 54

Tablo 3: Adrenal kortikal karsinomlarda kullanılan malignite kriterleri (Weiss, Van Slooten ve Hough sistemlerinden alınmıştır). Nükleer derece Mitoz sayısı Atipik mitoz varlığı Berrak sitoplazmalı tümör hücre yüzdesi Diffüz patern Nekroz, kanama, fibrozis, kalsifikasyon Venöz invazyon (duvarında düz kas var) Sinuzoidal invazyon (duvarında düz kas yok) Kapsül invazyonu Nükleol belirginliği 55

Tablo 4: Feokromositomada kullanılan malignite kriterleri (Feokromositoma Skorlama Sistemi nden [PASS] alınmıştır). Diffüz büyüme paterni Nekroz Sellülarite Monomorfizm Đğsi hücre varlığı Mitoz sayısı Atipik mitoz varlığı Vasküler invazyon Kapsül invazyonıu Yağ doku invazyonu Nükleer pleomorfizm Hiperkromazi 56

Tablo 5: Adrenalektomi materyalinde raporlama kontrol çizelgesi. HASTA VERĐLERĐ PATOLOJĐK VERĐLER Makroskopi Materyalin boyutları, ağırlığı Tümör boyutları Đnvazyon Kanama Nekroz Cerrahi sınırlar Mikroskopi Tümör tipi Tümör çapı Diffüz patern Nekroz Kanama Nükleer derece Mitoz sayısı Atipik mitoz 57

Vasküler invazyon Sinusoidal invazyon Đnvazyon Kapsül Yağ doku Komşu organ Komşu adrenal Normal Hiperplazik Nodüler Atrofik Cerrahi sınırlar Lenf düğümleri Patolojik evre 58

Adrenalektomi materyalinde raporlama. Tümör tipi: Tümör çapı: Patern: Nekroz: Vasküler invazyon: Sinusoidal invazyon: Mitotik indeks: Atipik mitoz: Kanama: Cerrahi sınırlar: Đnvazyon Kapsül Yağ doku Komşu organ Normal adrenal doku: Lenf nodları: Patolojik evre: ICD: SNOMED: 59

KAYNAKÇA 1. Ghossein R, Asa SL, Barnes L, et al. CAP approved Protocol for the Examination of Specimens from Patients with Carcinomas of the Thyroid Gland. Based on AJCC/IUCC TNM, 7th edition. Available from: College of American Pathologists web site. Effective January 2010. 2. McNicol AM, Johnson S. Dataset for thyroid cancer histopathology reports. February 2006. Available from: The Royal College of Pathologists web site. 3. Guideliness for handling of most common and important surgical specimens. Rosai J, ed. In Rosai and Ackerman s Surgical Pathology. Mosby-Elsevier, 9th edition, 2004, page: 2970. 4. Mete O, Rotstein L, Asa SL. Controversies in thyroid pathology: thyroid capsule invasion and extrathyroidal extension. Ann Surg Oncol 2010;17: 386-91. 5. Oertli D, Udelsman R. Surgery of the thyroid and parathyroid glands. New York: Springer; 2007:13-20. 6. Thyroid: Embryological development. [Wikipedia web site]. January, 2008. Available at: http://en.wikipedia.org/wiki/thyroid. Accessed May 20, 2010. 60

7. Adams MS, Bronner-Fraser M. Review: the role of neural crest cells in the endocrine system. Endocr Pathol 2009; 20:92-100. 8. LiVolsi VA. C cell hyperplasia/neoplasia. J Clin Endocrinol Metab. 1997; 82:39-41. 23 9. Allen SM, Bodenner D, Suen JY, et al. Diagnostic and surgical dilemmas in hereditary medullary thyroid carcinoma. Laryngoscope. 2009;119(7):1303-1311. 10. Kondo T, Ezzat S, Asa SL. Pathogenetic mechanisms in thyroid folicular-cell neoplasia. Nat Rev Cancer. 2006;6:292-206. 11. Stoler MH. Prophylactic surgical pathology. Am J Surg Pathol. 2002;26:257-259. 12. LiVolsi VA, Merino MJ. Worrisome histologic alterations following fineneedle aspiration of the thyroid (WHAFFT). Pathol Annu 1994;29:99-120. 13. Baloch ZW, LiVolsi VA. Post fine-needle aspiration histologic alterations of thyroid revisted. Am J Clin Pathol 1999;112:311-316. 61

14. Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR, et al. Revised American Thyroid Association Management Guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid 2009;11:1167-1214. 15. Boerner SL, Asa SL. Biopsy interpretation of the thyroid. Lippincott Williams & Wilkins, 2010. 16. DeLellis RA, Lloyd RV, Heitz PU, Eng C, eds. World Health Organization Classification of Tumours. Pathology and Genetics of Tumours of Endocrine Organs. Lyon: IARC Press, 2004. 17. Fletcher CDM, ed. Diagnostic Histopathology of Tumors. Churchill Livingstone-Elsevier. Third edition. 2007. 18. Nikiforov YE, Biddinger PW, Thompson LDR. Diagnostic Pathology and Molecular Genetics of the Thyroid. A comprehensive guide for practicing thyroid pathology. Lippincott Williams &Wilkins, 2009. 19. Erbil Y, Barbaros U, Salmaslioglu A, Mete O, Issever H, Ozarmagan S, Yilmazbayhan D, Tezelman S. Effect of thyroid gland volume in preoperative detection of suspected malignant thyroid nodules in a multinodular goiter. Arch Surg. 2008;143:558-63. 62

20. Ghossein R. Update to the College of American Pathologists Reporting on Thyroid Carcinomas. Head and Neck Pathol 2009;3:86-93. 21. Mete O, Asa SL. Composite Medullary and Papillary Thyroid Carcinoma In a Patient With MEN 2B: Case Report and Review of C-Cell Lesions of the Thyroid. Pathology Case Reviews. 2009;14:208-213. 22. Mete O, Asa SL. Oncocytes, Oxyphils, Hürthle, and Askanazy Cells: Morphological and Molecular Features Of Oncocytic Thyroid Nodules. Endocr Pathol 2010, 21(1):16-24. 23. Rosai J, Kuhn E, Carcangiu ML. Pitfalls in thyroid tumour pathology. Histopathology 2006; 49:107-120. 24. Dotto J, Nosé V. Familial thyroid carcinoma: a diagnostic algorithm. Adv Anat Pathol. 2008;15:332-349. 25. Zambrano E, Holm I, Glickman J, et al. Abnormal distribution and hyperplasia of thyroid C-cells in PTEN-associated tumor syndromes. Endocr Pathol 2004; 15:55-64. 26. Elsheikh TM, Asa SL, Chan JK, et al. Interobserver and intraobserver variation among experts in the diagnosis of thyroid follicular lesions with 63

borderline nuclear features of papillary carcinoma. Am J Clin Pathol. 2008;130:736-44. 27. Aida N, Yamada N, Asano G, et al. 3-D analysis of vascular and capsular invasion in thyroid follicular carcinoma. Pathol Int. 2001;51:425-430. 28. Mete O, Asa SL. Pathological definition and clinical significance of vascular invasion in thyroid carcinomas derived from follicular epithelium. Mod Pathol 2010, 23 (Sp1):131A. 29. Ronald A. DeLellis, Tumors of parathyroid in R. A. DeLellis ed. World Health Organization Classification of Tumours (Tumors of Endocrine Organs), IARC Press, Lyon 2004, 124-133. 30. William H. Westra, Chapter 37 Parathyroid gland in William H. Westra ed. Surgical Pathology Dissection an Illustrated Guide, 2. Ed., Springer Verlag, New York, 2006, 206-207. 31. Aubert S, Waremier A, Leroy X, et al. Weiss system revisited. A clinicopathologic and Immunohistochemical study of 49 adrenocortical tumos. Am J Surg Pathol 2002, 26:1612-1619. 64

32. van Slooten H., Schaberg A., Smeenk D. & Moolenaar AJ. Morphologic characteristics of benign and malignant adrenocortical tumors. Cancer 1985, 55:766-733. 33. Hough AJ, Hollifield JW, Page DL & Warmann WH. Prognostic factors in adrenal cortical tumors. A mathematical analysis of clinical and morphologic data. Am J Clin Pathol 1979, 72:390-399. 34. Lack EE. AFIP Atlas of tumor pathology, fourth series, fascicle 8. Tumors of the adrenal glands and extraadrenal paraganglia. Washington, DC: ARP Press, 2007. 35. Mete O, Asa SL. Aldosterone-producing adrenal cortical adenoma with oncocytic change and cytoplasmic eosinophilic globular inclusions. Endocr Pathol. 2009;20(3):182-5. 65

APENDĐKS 66

HASTALIK KODLAMALARI Bu bölüme,endokrin patolojide geçebilecek hastalıkların, organların, işlemlerin ICD ve SNOMED kodları yer almalıdır. Hastalık ICD Papiller Karsinom 8260/3 Folliküler Karsinom 8330/3 Az Diferansiye Karsinom Anaplastik Karsinom 8020/3 Skumaöz Hücreli Karsinom 8070/3 Mukoepidermoid Karsinom 8430/3 Eozinofilili Sklerozan Mukoepidermoid Karsinom 8430/3 Müsinöz Karsinom 8480/3 Medüller Karsinom 8345/3 Mikst medüller ve foliküler hücreli karsinom 8346/3 Timus benzeri diferansiyasyon gösteren iğsi hücreli tümör 8588/3 Timus bezneri diferansiyasyon gösteren karsinom 8589/3 Foliküler adenom 8330/0 Hyalinize trabeküler tümör 8336/0 Paratiroid adenomu 8140/0 Paratiroid karsinomu 8140/3 Adrenokortical adenoma 8370/0 Adrenokortikal karsinom 8370/3 67

Benign Feokromositom 8700/0 Malign Feokromositom 8700/3 Kompozit Feokromositom Hastalık Papiller Karsinom Foliküler Karsinom Az diferansiye Karsinom Anaplastik Karsinom Medüller Karsinom C hücre hiperplazisi Normal Tiroid Paratiroid hiperplazisi Paratiroid adenomu Paratiroid karsinomu Normal paratiroid Adrenokortikal adenoma Adrenokortikal karsinom Adrenokortikal hiperplazi Normal adrenal Lenf nodu (-) Lenf nodu (+) SNOMED Kodu M80503 M83303 M80213 M80203 M85103 T96050+M72000 TB6000+T96000 M72000+TB7000 M81400+TB7000 M80103+TB7000 M00100+TB7000 M83700 M837030 M72000 M3000+T3000 M72200 M80006 68

ENDOKRĐN PATOLOJĐ MATERYAL GÖNDERME FORMU ÖRNEĞĐ Hasta Bilgileri Adı, Soyadı: Cinsiyeti: Yaşi: Klinisyen Bilgileri (Sorumlu Uzman Dr.) Adı, Soyadı: Đletişim Adresi: Tel: Doğum tarihi: Vatandaşlık numarası: Kart numarası: Klinik Bulgular: Radyolojik Đnceleme Bulguları: Endokrin Hormon Düzeyleri: Soygeçmiş-Özgeçmiş Bulguları: Ameliyat Tipi ve Özellikleri: Varsa Preoperatif Patoloji-Sitoloji Đnceleme Bilgileri: 69