Diyabette Akılcı İlaç Kullanımı

Diyabette Akılcı İlaç Kullanımı Prof.Dr.Ş.EROL BOLU ULUSAL DİABET KONGRESİ 20 MART2013

Clinical Therapeutics Volume 33, Issue 4 2011 408-424

Tip 2 Diyabette Tanı Sırasında Saptanan Komplikasyonlar % 15-20 Diyabetik Retinopati % 10-20 Mikroalbüminüri % 40-60 Hipertansiyon % 50 80 Dislipidemi % 80 100 Vasküler disfonksiyon

Diyabetik olgular 5 yıl boyunca tedavi edildiğinde elde edilen yarar Diabetologia (2013) 56:686 695

BAŞARILI BİR TEDAVİ PLANLANIR İKEN REÇETELEME AŞAMASINDA TEDAVİ AŞAMASINDA ÖZGÜN PROBLEMLER Yeterli ve zamanında mı? Genel kabul gören ilaç seçimi Gereksiz mi?..endikasyon dışı mı? İlaç başlanmamış mı? İkinci sırada ki ilaç tercih edilmiş Etkinliği/emniyeti Fiyatı Endikasyon dışı Kısa süreli endikasyonu var. Uzun dönemde yok Aynı sınıftan 2 ilaç kullanılmış Endikasyon var fakat başlanmamış.. Uzun dönem endikasyonu var fakat kısa dönem kullanılmış. İlk seçenek değil fakat reçetelenmiş; birinci basamak hekimi tarafından reçetelenmemeli İlacın özgün seçilmesi Kontrendike İlaç-hastalık uyumsuzluğu Veya hastanın intoleransı İlaç-ilaç etkileşimi Kullanılan diğer ilaçlar ile istenmeyen etkilere yol açabilir Doz Yüksek/düşük Günlük kullanılan doz uygun değil Takip Takip yetersiz Reçete yazılır iken yada takip sırasında yapılması gereken organ fonksiyon takiplerinin yapılmaması Int J Clin Pharm (2011) 33:145 149

Diyabet tedavisinin hedefleri Pre ve postprandial hiperglisemi kontrolü Akut metabolik komplikasyonların (NKHHK, ağır hipoglisemi, vb.) riskini azaltmak Mikro ve makrovasküler komplikasyonları önlemek Diyabete eşlik eden diğer sorunları (obezite, hipertansiyon, dislipidemi) tedavi etmek Hastanın yaşam kalitesini yükseltmek

HİPOGLİSEMİ Cardiovascular Diabetology 2010, 9:53

Diabetes Mellitus da hipoglisemi risk faktörleri Konvansiyonal risk faktörleri absolü-rölatif insulin fazlalığı Otonom yetmezliğe bağlı hipoglisemi risk faktörleri İnsulin veya insulin sekretagog dozu yüksek, uygun zamanda uygulanmıyor veya yanlış endikasyon Dışarıdan alınan glukoz yeterli değil (Örn: öğün atlanmış ve geceboyu aç) Endojen glukoz üretimi yeterli değil (Örn: alkol kullanımı sonrası) Glukoz utilizasyonu artmış (Örn: egzersiz boyunca) İnsulin duyarlılığı artmış (Örn: kilo verilmesi sonrası veya glisemik kontrol iyileştikten sonra ve geceyarısı) İnsulin klirensi azalmış(örn: renal yetmezlik) Absolu insulin yetmezliği Şiddetli hipoglisemi hikayesi, hipoglisemi duyarsızlığı veya herikisi, egzersiz ve uyku öncesinde yeni hipoglisemi Agresif glisemi tedavisi

İLK TEDAVİYİ DEĞİŞTİRME NEDENİ Hipoglisemi Kilo alımı Yan etkiler Glisemi hedeflerinin sağlanamaması Diğer sebepler Cardiovascular Diabetology 2010, 9:53

Tip 2 DM tedavisi için ADA/EASD Algoritması 2009 Grup 1: Doğrulanmış temel tedaviler Teşhiste: Yaşam tarzı + metformin Yaşam tarzı ve metformin + bazal insülin Yaşam tarzı ve metformin + sulfonilüre a Yaşam tarzı ve metformin + intensif insülin 1 Adım 2 Adım 3 Adım Grup 2: Daha az doğrulanmış tedaviler Yaşam tarzı ve metformin + pioglitazon Hipoglisemi yok Ödem kemik kaybı Yaşam tarzı ve metformin + pioglitazon + sulfonilüre a Yaşam tarzı ve metformin + GLP-1 agonisti b Hipoglisemi yok Kilo kaybı bulantı/kusma Yaşam tarzı ve metformin + basal insulin a Glibenklamid (glibürid) veya klorpropamid hariç sulfonilüreler Nathan et al., Diabetes Care 2008;31:1-11. b Klinik kullanım güvenilirliği desteklemek için yeterli değil.

Endocr Pract. 2009;15:540 559 Clin Ther. 2011;33:408 424

Inzucchi S E et al. Dia Care 2012;35:1364-1379

DİYABETTE UYGUN OLMAYAN İLAÇ KULLANIMI ŞEKİLLERİ Çoklu ilaç kullanımı İlaçların gereksiz ve aşırı kullanımı Klinik rehberlere uyumsuz tedavi seçimi Piyasaya yeni çıkan ilaçların uygunsuz tercihi İlaç kullanımında özensiz davranılması (uygulama yolu, süre, doz..) Uygunsuz kişisel tedavilere başvurulması

DİYABETTE ÇOKLU İLAÇ KULLANIMI.?

Relatif beta-hücre fonksiyonu (%) Glukoz (mg/dl) Tip 2 diyabet progresif bir hastalıktır 350 300 250 200 150 100 50 250 200 150 100 50 0 Klinik Bulgular TANI Postprandiyal Glukoz Beta-hücre Yetersizliği Obezite IGT Diyabet insülin Direnci insülin Düzeyi Önleme OAD insülin Makrovasküler Değişiklikler Açlık Glukozu Kontrolsüz hiperglisemi Mikrovasküler Değişiklikler Yıllar -10-5 0 5 10 15 20 25 30 D Kendall, R Bergenstal, International Diabetes Center

Devamlı glikoz monitörizasyonu ile Tip 2 DM lu olguların güniçi glisemi seyri diyabet süresi uzadıkça bozulmaktadır. Diyabet süresi Diabetes Care 30:263 269, 2007

PPG ve APG nin hiperglisemiye rölatif katkısı (%) Genel hiperglisemiye PPG ve APG nin rölatif katkıları 100 90 Postprandiyal glukoz (PPG) 80 70 60 50 40 30 20 % 30 % 50 % 58 % 60 % 70 Açlık plazma glukozu (APG) 10 0 <7.3 7.3-8.4 8.5-9.2 9.3-10.2 >10.2 % HbA1c Monnier D. Care 2003;26(3):881-5.

DİYABETTE ÇOKLU İLAÇ KULLANIMI GEREKLİMİDİR? EVET

İlaçların gereksiz ve aşırı kullanımı

TEMD-Diyabetes Mellitus ve komplikasyonlarının tanı, tedavi ve izlem kılavuzu-2011

Metformin eklenen farklı OAD lerle HbA1c düşüşü Monami, Diab Res Clin Pract 2008.

İlaçların gereksiz ve aşırı kullanımı AŞIRI İLAÇ KULLANIMINDAN BAHSEDİLEBİLİR AMA GEREKSİZ DEMEK DOĞRU OLMAYACAKTIR

Klinik rehberlere uyumsuz tedavi seçimi

Inzucchi S E et al. Dia Care 2012;35:1364-1379

SEÇİLEN İKİNCİ İLAÇ Cardiovascular Diabetology 2010, 9:53

Piyasaya yeni çıkan ilaçların uygunsuz tercihi

İlaç kullanımında özensiz davranılması (uygulama yolu, süre, doz..)

Uygunsuz kişisel tedavilere başvurulması

Inzucchi S E et al. Dia Care 2012;35:1364-1379

Inzucchi S E et al. Dia Care 2012;35:1364-1379

Diyabet Tedavisi Özen Gerektirir Bireye Özgü OAD ve İnsülin Tedavisi

ABD, İngiltere ve Kanada da uygulanan 11 OAD tedavi kılavuzu, 2007-2011 arasındaki makalelerden elde edilen 7 kanıta dayalı sonuç ile değerlendirilmiş. OAD tedavisi ile ilgili kılavuzların tümünün mevcut kanıtlarla uyumlu olmadığı, Kılavuz geliştirme işlemleri farklı. Ann Intern Med. 2012 Jan 3;156(1 Pt 1):27-36

Diyabet tedavisi başlarken göz önünde tutulması gerekenler Etkinlik Klinik etkinliğin sürdürebilir olması Uzun dönemde komplikasyonlar üzerine etkileri KV hastalıklar üzerine etkileri Hipoglisemiye yol açma Vücut ağırlığı üzerine etkileri Diğer yan etkiler Maliyet

Diyabet tedavisi başlarken göz önünde tutulması gerekenler Etkinlik

OAD lerin monoterapide etkinliği İlaçlar Açlık kan şekerinde HbA1c de azalma (mg/dl) azalma (%) Sulfonilüreler 60-70 1-2 Meglitinide 40-70 1.0-1.5 Biguanid 60-70 1.5 Glitazonlar 35-60 0.5-1.4 DPP-IV inh. 20-40 0.5-1 GLP-1 agonistleri 60-80 1-2 Alfa glukozidaz inh. 15-25 0.5-0.8 DeFronzo Annals of Internal Medicine 1999;131:281-303 Nathan N Engl J Med 2002; 347:1342-1349

Diyabet tedavisi başlarken göz önünde tutulması gerekenler Etkinlik Klinik etkinliğin sürdürebilir olması

Tanıdan itibaren geçen Beta hücre fonksiyonu İnsulin direnci İnsulin sekresyonu Tip 2 Diyabet klinik seyri Progresif Beta hücre Yetmezliği süre -10-5 0 5 10 15 BAŞLANGIÇ TANI PPG APG Pre diyabet Tip 2 Diyabetes Gavin J R et al. The Diabetes Educator 2010;36:26S-38S

Monoterapiye kümülatif yetmezlik insidansı (%) 40 Monoterapi kısa sürede yetersiz kalmaktadır 30 Rosiglitazon - metformin, 0.68 (0.55 0.85); P<0.001 Rosiglitazon - glyburide, 0.37 (0.30 0.45); P<0.001 Gliburid (%25) 20 10 Metformin (%15) Roziglitazon (%10) 0 0 1 2 3 4 5 Y I L L A R N Engl J Med 355:2427 2443,2006

İLK TEDAVİYİ DEĞİŞTİRME NEDENİ Hipoglisemi Kilo alımı Yan etkiler Glisemi hedeflerinin sağlanamaması Diğer sebepler Tip2 DM tedavisinde OAD lerin Klinik etkinliği sürdürülebilir DEĞİLDİR Cardiovascular Diabetology 2010, 9:53

Oral monoterapide ki olgular (%68,6) Dual Oral kombinasyon tedavisi(%31.4) Cardiovascular Diabetology 2010, 9:53

Yıllar içinde ikinci basamakta seçilen tedavi rejimleri Morgan C L et al. JCEM 2012;97:4605-4612

Diyabet tedavisi başlarken göz önünde tutulması gerekenler Etkinlik Klinik etkinliğin sürdürebilir olması Uzun dönemde komplikasyonlar üzerine etkileri

Stratton IM et al. BMJ 2000; 321: 405 412. HbA1c nin %1 Düşmesi Komplikasyonlarda Önemli Azalmaya Yol Açar %37 Mikrovasküler komplikasyonlar* HbA 1c %1 %43 %21 Amputasyon veya fatal periferik damar hastalığı* Diyabetle ilişkili ölüm* %14 MI* * p<0.0001 ** p=0.035 %12 İnme**

DM KOMPLİKASYONLARININ ÖNLENMESİ VE TEDAVİSİ

Diyabet tedavisi başlarken göz önünde tutulması gerekenler Etkinlik Klinik etkinliğin sürdürebilir olması Uzun dönemde komplikasyonlar üzerine etkileri KV hastalıklar üzerine etkileri

Kardiyovasküler komplikasyonlar Kardiyovasküler hastalığa bağlı ölümler ~ % 65 (% 50-% 80) Koroner kalp hastalığına bağlı ölüm 2-4 kat Tip 2 DM un kardiyovasküler komplikasyonları İnme riski 2-4 kat Kalp yetmezliği 2-5 kat Bell DSH. Diabetes Care. 2003;26:2433-41. Centers for Disease Control (CDC). www.cdc.gov.

Diabetologia (2013) 56:686 695

Kan basıncı kontrolü Diyabet Hipertansiyon

Girişimsel takipli çalışmaların özeti TEDAVİ İLE RİSK AZALMASI Yüksek Kan basıncı tedavisi Hiperlipidemi tedavisi Mikrovasküler olaylar Makrovasküler olaylar %20-40 %20-50 - %25-55 Glisemi tedavisi %12-35* %10-20* *Her %1 A1C azalması için

UYGUN OLMAYAN İLAÇ KULLANIMI ŞEKİLLERİ Gereksiz yere enjeksiyon önerilmesi Bilinçsiz gıda takviyesi ve bitkisel ürünlerin kullanımı İlaç-ilaç etkileşimleri ve besin-ilaç etkileşimlerinin ihmal edilmesi

Tedavi ajanlarının seçimi Glikometabolik durum Postprandiyal hiperglisemi Açlık hiperglisemisi İnsulin direnci İnsulin yetmezliği Tedavi Alfa glikozidaz inhibitörleri, Kısa etkili sulfonilüreler, Glinidler, Kısa etkili insulin veya insulin analogları GLP-1 analogları DPP4 inhibitörleri Biguanidler, Uzun etkilli sulfonilüreler, Glitazonlar, Uzun etkili insulin veya insulin analogları GLP-1 analogları DPP4 inhibitörleri Biguanidler, Glitazonlar, Alfa glikozidaz inhibitörleri İnsulin

AKILCI OLMAYAN İLAÇ KULLANIMI Akılcı ilaç kullanımı tanımında yer alan maddelerden herhangi birinin veya birkaçının karşılanamaması durumu, Hastaların tedaviye uyuncunun azalmasına, İlaç etkileşimlerine, Bazı ilaçlara karşı direnç gelişmesine, Hastalıkların tekrarlamasına ya da uzamasına, Advers olay görülme sıklığının artmasına, Tedavi maliyetlerinin artmasına neden olur.

TANI VE TEDAVİ SÜRECİNDE AKILCI İLAÇ KULLANIMI Hastanın sorununun tanımlanması, Hekim tarafından doğru tanının konulması, İlaçlı veya ilaçsız, etkili ve güvenilir tedavinin tanımlanması, Tedavinin gerçekleşebilirliğinin ve maliyetinin değerlendirilmesi, Tedavinin başarısı ve hastanın uyuncunun değerlendirilmesi,

Tedavi seçenekleri sırasında karşılaşacağımız olumsuzluklar Potansiyel problemler İstenmiyen kilo alımı GIS semptomlar Hipoglisemi Dikkat et gözden geçir Sulfonilüreler, glinidler, glitazonlar, insulin Biguanidler, alfa glikozidaz inhibitörleri Sulfonilüreler, glinidler, insulin Renal fonksiyonlarda bozulma Biguanidler, sulfonilüreler Karaciğer fonksiyon bozukluğu Kardiyo pulmoner fonksiyonlarda bozulma Pankreatit????? Glinidler, glitazonlar, biguanidler, alfa glikozidaz inhibitörleri Biguanidler, glitazonlar GLP-1 analogları,dpp4 inhibitörleri Çeşitli malignite potansiyeli taşıyanlar?????? İnsulin ve insulin analogları Sulfonilüreler Glitazonlar GLP-1 analogları,dpp4 inhibitörleri

Öneriler Komplikasyonları da engellemek için hiperglisemiyi düzeltmek esastır. Hipoglisemiye yol açmadan yapmak önemlidir. Tedavi seçeneği çok. Rasyonal olmak gerekli. Metformin ilk seçenek, yaşam değişikliği ile birlikte tedaviye başlanmalı. İlaç eklerken daha dikkatli olunmalı.

Bu sonuçlara aşağıdaki hedefler gözardı edilmeden ulaşılmalıdır A1c ilk hedef olmalıdır. Hedefler aşağıdaki durumlara göre düzenlenmelidir: Diyabetin süresi Yaş/yaşam beklentisi Komorbid durumlar Bilinen kardiyovasküler hastalık veya ileri düzeyde mikrovasküler komplikasyon bulunması. Hipoglisemi duyarsızlığı. Olguların özel durumları

ADA 1 AACE 2 IDF 3 HgA1C <% 7 <%6.5 <%6.5 Açlık kan şekeri 70-130 mg/dl <110 mg/dl <110 mg/dl Tokluk kan şekeri < 180 mg/dl <140 mg/dl <140 mg/dl Arteryel Kan Basıncı LDL Kolesterol <130/80 mmhg <130/80 mmhg <130/80 mmhg <100 mg/dl (<70 mg/dl * ) <100 mg/dl <95 mg/dl Trigliserit <150 mg/dl <150 mg/dl < 200 mg/dl HDL Kolesterol >40 mg/dl Erkek > 40 mg/dl Kadın > 50 mg/dl > 39 mg/dl 1. Standards of medical care in diabetes--2009. Diabetes Care 2009; 32 Suppl 1:S13-S61 2. AACE Diabetes Mellitus Guidelines, Endocr Pract. 2007;13(Suppl 1) 2007 3. Global Guideline for Type 2 Diabetes (Brussels: International Diabetes Federation, 2005)

Bu sonuçlara aşağıdaki hedefler gözardı edilmeden ulaşılmalıdır Bazı olgular için daha sıkı kontrolün gerekebileceği unutulmamalıdır Açlık glisemi hedeflerine ulaşılmasına rağmen A1C hedeflerine ulaşılamadı ise postprandiyal glisemi değerleri hedeflenmelidir.

İş Yükü ve Personel Sıkıntısı Yetersiz ve Eksik Bilgi Ekonomik Etmenler Alışkanlıklar TEDAVİ SEÇENEKLERİ İlaç Endüstrisinin Etkileri Sosyokültürel Etmenler Diğer Etmenler Yasal Etmenler

MALİYETE ETKİLİ OLAY ABD de 2012 diyabet maliyeti(bilyon$) İŞGÜCÜ KAYBI DİYABETE BAĞLI TOTAL MALİYET($) İşgücü kaybı 25 milyon gün 5.0 %7 İş de verim düşüklüğü Çalışmadığı günler nedeniyle verimi azaltması Oluşan sakatlıklar nedeniyle işgücünü azaltması 113 milyon gün 20.8 %30 20 milyon gün 2.7 %4 130 milyon gün 21.6 %31 Mortalite 246.000 18.8 %27 TOTAL 68.6 %100 İNDİREKT MALİYET YÜZDESİ Diabetes Care. 2013 Apr;36(4):1033-46

ALMANYA 2040 2010 da diyabetli sayısı 5 milyon (2.8 ine tanı konulmuş) 2037 de 7.9 milyon (4.6 milyon tanı konulmuş) 2010 dan 2040 a >40 yaş üstü tanı oranı %10.5 dan %16.3 e çıkacak. Yıllık harcamalar 2010 da 11.8 bilyon dan %79 artışla 2040 da 21.1 bilyon a yükselecek.

DİYABETE BAĞLI FARKLI MEDİKAL OLAYLARIN MALİYETİ Diabetes Care. 2013 Apr;36(4):1033-46

Problemler nerelerdedir? 1. Glisemik hedefler tutturulamamaktadır. 2. A1c ortalaması hala %8 civarındadır. 3. Uzun dönemde tedavi yöntemleri yetersiz kalmaktadır. 4. Tedavi hedeflerinin hepsini aynı oranda etkileyememekteyiz. 5. Basamak şeklinde tedavi uygulamaları herzaman yol gösterici olamamaktadır. 6. Tedavideki başarısızlıklar hastaya özgün olabilmektedir

1. Komorbiditesi olan olgularda özgün antidiyabetik tedaviler hakkında tedavi kılavuzları yetersizdir. 2. İleri renal yetmezlik, diyabetik retinopati, serebrovasküler hastalık, sistolik kalp yetmezliği gibi durumlarda antidiyabetik tedavi konusunda literatür yeterli değildir. 3. Komorbid hastalıklardan birkaçının birlikte olduğu durumlar için antidiyabetik tedavi seçiminde literatür yeterli değildir.

SAĞLIK Bedenen, Ruhen, Mental, Sosyal yönden TAM BİR İYİLİK HALİDİR.