Aile Hekimliği Uygulamasında Diyabetes Mellitus Yönetimi ve. Prof.Dr. Halil Önder Ersöz Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları Bilim Dalı

Transkript

1 Aile Hekimliği Uygulamasında Diyabetes Mellitus Yönetimi ve İnsülin Tedavisi Başlama Prof.Dr. Halil Önder Ersöz Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları Bilim Dalı

2 TANIM: Diyabetes Mellitus, insülin sekresyonundaki ve/veya insülin etkisindeki bozukluğa bağlı olarak oluşan hiperglisemi ile karakterize karbonhidrat, lipid ve protein metabolizmasında bozukluklar ile seyreden bir grup metabolik hastalıktır. WHO 1999

3 Glukoz Toleransı Tanı Kriterleri Glukoz(*) DM BGM NGT RANDOM ³ 200 ve DM semp. - - veya AÇLIK veya OGTT(2. st) (IFG) ³126 ³ (IGT) <100 <140 (*) (((*))Venöz plazma glukoz (mg/dl); (+) bulunan testin bir başka gün tekrarı gerekir. Report of an Expert Committee on the Diagnosis and Classificaiton of Diabetes Mellitus. D Care 1997, 20: 1183

4 Diyabet Semptomları Klasik semptomlar poliüri Daha az görülen semptomlar polidipsi bulanık görme polifaji veya iştahsızlık açıklanamayan kilo kaybı halsizlik, çabuk yorulma inatçı enfeksiyonlar ağız kuruluğu noktüri tekrarlayan mantar infeksiyonları

5 Diyabet Araştırması Yapılacak Bireyler 1. >45 yaş bireylerde, özellikle BKİ>25 kg/m 2 ise, AKG ölçülmeli, normal ise 3 yılda bir tekrar edilmeli. 2. Obez/kilolu bireylerin (BKİ>25 kg/m 2), aşağıdaki risk gruplarından birine mensup ise, daha genç yaşlarda ve daha sık araştırılmaları gerekir; Diyabetiklerin I. derece yakınları Diyabet prevalansı yüksek etnik gruplara mensup kişiler Kronik sedanter hayat süren kişiler İri bebek doğuran veya GDM tanısı almış kadınlar Hipertansif bireyler (KB ³140/90 mmhg) Dislipidemikler (HDL 35 mg/dl veya Tg³ 250 mg/dl) Daha önce IFG veya IGT saptanan bireyler Polikistik over sendromu olan kadınlar İnsülin rezistansı ile ilgili başka klinik hastalığı olanlar (akantozis nigrikans) Vasküler hastalık anamnezi olan hastalar ADA Consensus Statement, Diabetes Care 2005

6 Oral Glukoz Tolerans Testi İndikasyonları 1-Açlık kan glukozu değerlerinin tekrar eden ölçümlerde mg/dl arasında bulunması. 2-Gestasyonel diyabet tanısı koymak. 3-Gestasyonel diyabet tanısı konulmuş kadınlarda doğumdan 6 hafta sonra glukoz metabolizmasını yeniden değerlendirmek. 4-Şişmanlığa eşlik eden diyabetes mellitus veya glukoz tolerans bozukluğunun gösterilmesi. Özellilikle ailede diyabet öyküsü olan ve zayıflama programına alınacak hastalarda önemli. 5-Otozomal dominant geçişli bir diyabet formu olan MODY ailelerinde, aile bireylerinin taranması amacıyla. 6-Diyabete ait olabilecek komplikasyonların varlığında, nöropati ve retinopati gibi veya genç yaşta açıklanamayan aterosklerotik hastalığı olanlarda, koroner arter hastalığı ve periferik damar hastalığı gibi. 7-Travma, cerrahi girişim, miyokard enfarktüsü gibi akut stres hallerinde hiperglisemi veya glukozüri saptanan kişilerde akut durum düzeldikten sonra glukoz metabolizmasını değerlendirmek amacıyla.

7 45 yaş ve BKİ 25 kg/m2 olan kişileri 3 yılda bir tara. Risk faktörleri olan kişileri daha erken ve daha sık aralıklarda tara. APG APG <100 mg/dl APG mg/dl APG 126 mg/dl 75 g OGTT APG <100 mg/dl APG <100 mg/dl OGTT 2.st PG <140 mg/dl OGTT 2.st PG mg/dl Normal İzole IGT APG mg/dl APG mg/dl OGTT 2.st PG <140 mg/dl OGTT 2.st PG mg/dl İzole IFG IFG + IGT Prediyabet Erişkinlerde tip 2 diyabet taraması ve tanılama APG 126 mg/dl OGTT 2.st PG 200 mg/dl Aşikar DM

8 Diyabetes Mellitusun Klinik Önemi Diabet Kardiyo vasküler mortalitede 2-4 kat artış Son dönem Erişkinlerde Nontravmatik böbrek görme bacak yetmezliğinin kaybının bir amputasyonen önemli numaralı larının en sık nedeni nedeni nedeni

9 Diyabetik Hastalarda Ölüm Nedenleri Ölüm Yüzdesi Geiss LS, et al. In: Diabetes in America. National Institutes of Health;1995. er iğ D P n in öm fl o u n en i za / S V O N eo p et iy ab D D iğ h er as k ta al lığ p ı p l ı ka lığ i k ta m as e k h s İ la zi 0

10 Türkiye de Diabetes Mellitus (2000 yılı 20+ yaş erişkin nüfus sayım ına göre) (İstanbul Tıp Fakültesi, Sağlık Bakanlığı, DSÖ) Diyabet Oran %7.2 Hasta sayısı Yeni DM Bilinen DM %32.3 % IGT % (Satman İ, TURDEP Group: D Care 2002)

11 Trabzon da Kadın ve Erkeklerde Diyabet Prevalansı %6.7 7 %5.4 %6 6 % Kadın Erkek Genel Erem C & Telatar M. Diabetes Res Clin Pract. 2001;54: ;54:203

12 Diyabet Sınıflaması I. Tip 1 diyabet b hc. harabiyeti Mutlak insulin eksikliğine sebep olur. A. Otoimmun B. İdyopatik II. Tip 2 diyabet İnsulin direnci + Relatif insulin eksikliği nden İnsulin eksikliği + Relatif insulin direnci ne kadar değişebilen klinik tablolar görülebilir. III. Diğer spesifik diyabet tipleri IV. Gestasyonel diabetes mellitus (GDM) WHO Consultation Report, 1999

13 Spesifik Diyabet Tipleri-I A. b hc. fonks. genetik defekt 1. Kr. 12q; HNF-1a (MODY 3) 2. Kr. 7p; glukokinaz (MODY 2) 3. Kr. 20q; HNF-4a (MODY 1) 4. Kr. 13;IPF-1 (MODY 4) 5. Kr. 17;HNF-1b (MODY 5) 6. Kr. 2;NeuroD1 (MODY 6) 7. Mitokondrial DNA defekti 8. Diğer (Wolfram sendr.) B. İnsulin etkisi. genetik defekt 1. Tip A insulin rezistansı 2. Leprechaunism 3. Rabson-Menedenhall sendr. 4. Lipodistrofiler 5. Diğer C. Ekzokrin pankreas hastalıkları 1. Pankreatit 2. Pankreatektomi/Travma 3. Neoplazi 4. Kistik fibroz 5. Hemokromatoz 6. Fibrokalkülöz pankreatopati 7. Diğer D. Endokrinopatiler 1. Akromegali 2. Cushing sendr. 3. Glukagonoma 4. Feokromasitoma 5. Hipertiroidi 6. Somatostatinoma 7. Aldosteronoma 8. Diğer WHO Consultaion Report, 1999

14 Spesifik Diyabet Tipleri-II E. İlaç veya şimik etkenler 1. Vacor 2. Pentamidin 3. Nikotinik asit 4. Glukokortikoidler 5. Tiroid hormonu 6. Diazoksit 7. b adrenerjik agonistler 8. Tiyazidler 9. Dilantin 10. İnterferon-a 11. Diğer F. İnfeksiyonlar 1. Konjenital rubella 2. Sitomegalovirus 3. Diğer (Coxsackie, kabakulak, adenoviruslar) G. İmmun kökenli nadir DM tipleri 1. Stiff-man sendr. 2. Anti-insulin reseptör ab. 3. Diğer H. DM görülen diğer genetik sendr. 1. Down sendr. 2. Klinefelter sendr. 3. Turner sendr. 4. Wolfram sendr. 5. Friedreich ataksisi 6. Huntington korea 7. Laurence-Moon-Biedl sendr. 8. Miyotonik distrofi 9. Porfiria 10. Prader-Willi sendr. 11. Diğer (Alström sendr.) WHO Consultation Report, 1999

15 Tip 1 Diyabet Her yaşta başlayabilir, ama sıklıkla çocuk ve adolesan çağlarında, ilk gençlik yaşlarında ortaya çıkar. Sıklıkla akut başlangıçlıdır. HLA DQ ve DR sınıf-ii genleri ile sıkı ilişkisi olduğu saptanmıştır. Hastalığın başlangıcında serumda sıklıkla otoantikorlar (ICA, GADA, IAA, IA2A) mevcuttur. Hastaların %10 unda birinci derece yakınlarda tip 1 diyabet bulunur. Tek yumurta ikizlerinde %40-50 konkordans vardır DKA ve ketoza yatkındırlar. Hastaların sağlıklı yaşaması için insülin tedavisi kaçınılmazdır.

16 Tip 1 Diyabetin Klinik D önemleri Dönemleri

17 Tip 2 Diyabet Orta yaşlarda başlar, ileri yaşlarda artar. Başlangıcı yavaştır. Genetik faktörler ve çevresel faktörler beraber rol oynar. Hastaların yaklaşık %50 sinde ailede diyabet öyküsü pozitiftir. Tek yumurta ikizlerinde %90 konkordans vardır Beta hücre fonksiyonunda bozukluk vardır: insülin salınımı azalmıştır. ve/veya insülinin etkisinde bozukluk vardır: periferik dokularda insülin sensitivitesi azalmıştır (insülin direnci) Tıbbi beslenme tedavisi, egzersiz, OAD ve gerekirse insülin ile tedavi edilir.

18 Tip 2 Diyabet Fizyopatolojisi Hiperglisemi Nedenleri Reseptör + post-reseptör defektler İnsülin rezistansı Glukoz Karaciğer Artmış glukoz üretimi Periferik doku (kas) Pankreas Azalmış insülin sekresyonu Saltiel, Diabetes 1996; 45:

19 Erken İnsülin Salınımının Kaybolması Post-prandiyal Hiperglisemi Nedenidir Tip 2 diyabet Normal kişi Plazma insülin 240 Plazma glukoz 20 mmol/l pmol/l Glukoz sindirimi sonrasındaki dakikalar Mitrakou A et al. Diabetes 1990;39:1381

20 Tip 2 Diyabetik Hastada Günboyu Plazma Glukoz Seyri Plazma glukoz (mg/dl) Prandiyal glukoz pikleri Açl ık hiperglisemi 100 Normal Zaman

21 Tip 2 Diyabet Fizyopatolojisi: Öğün İnsülin Sekresyonunun Bozulması Normal Tip 2 diyabetik hastalar Ortalama insülin (nmol/l) 1.00 AKŞ <144 mg/dl AKŞ <216 mg/dl AKŞ mg/dl AKŞ >324 mg/dl Zaman (dakika) Coates PA et al. Diabetes Res Clin Pract 1994;26:177

22 Tip 2 Diyabetin Klinik D önemleri Dönemleri

23 A1C ve Ortalama Glisemi

24 A1c yi %1 Düşürmenin Etkileri Tip 1 diyabet (DCCT) Retinopati riski %35 Nefropati riski %24-44 Nöropati riski %30 Tip 2 Diyabet (UKPDS) Diyabete bağlı ölüm %25 Tüm nedenlere bağlı mortalite %7 MI riski %18 Mikrovasküler komplikasyon riski %35 DCCT Research Group New England Journal of Medicine 329: 977 UKPDS Group Lancet; 352: 837

25 UKPDS: KV Risk Tanı Öncesinde Yüksektir 1000 hasta yılı başına hesaplanmış insidans (%) 80 Miyokard infarktüsü Mikrovasküler komplikasyonlar Ortalama HbA1c konsantrasyonu (%) Stratton IM et al. BMJ 2000;321:405

26 Komplikasyon riski: IDF Rehberi Makrovasküler risk Makro ve mikro vasküler risk HbA1c (%) > 6.5 > 7.5 Açlık plazma glukozu (mg/dl) > 100 ³ 126 Post-prandiyal kan glukozu (mg/dl) ³ 135 > 160 European Diabetes Policy Group. Diabet Med 1999;16:716

27 Diabetes Mellitus ta Metabolik Kontrol Hedefleri Glisemik kontrol - A1c <%7.0 - Preprandiyal glukoz* mg/dl - Pik postprandiyal glukoz* <180 mg/dl Kan basıncı <130/80mmHg Lipidler - LDL <100 mg/dl - Trigliserid <150 mg/dl - HDL >40 mg/dl * plazma glukoz düzeyi ADA Consensus Statement, Diabetes Care 2003

28 Diabetes Mellitus ta Metabolik Kontrol Hedefleri

29 Diabetes Mellitus ta Metabolik Kontrol Hedefleri

30 Glukoz Hedefleri Normal Hedef (mg/dl) (mg/dl) Preprandial Glukoz < Postprandial Glukoz < HbA1C 4%-6% < 6.5 %

31 Diyabetli Hastaların Tedavisinde Ne Kadar Hedefteyiz? A1c<7.0 %32 Tip 1 DM Hastaları A1c<7.0 %7 Tip 2 DM Hastaları Ükinç K, Ersöz HÖ, Erem C et al TJEM 2004

32 Diyabetli Hastaların Tedavisinde Ne Kadar Hedefteyiz? İntensif İnsülin %6 OAD+Bazal İnsülin %7 Diet %9 Konvansiyonel İnsülin%20 OAD %58 Tip 2 DM Hastaları Ükinç K, Ersöz HÖ, Erem C et al TJEM 2004

33 Tip 2 Diyabetes Mellitus Tedavisi (ADA/EASD Konsensus Akış Şeması 2006) Tanı Yaşam Tarzı Değişikliği ve Metformin Hayır Basal İnsülin Ekle en etkili Hayır HbA1c ³7% Sulfonilure Ekle en ucuz Eveta İnsülin Tedavisini Yoğunlaştır Hayır Eveta HbA1c ³7% Hayır HbA1c ³7% Glitazon Ekleb HbA1c ³7% Glitazon Ekle hipoglisemi riski yok Eveta Eveta Hayır Eveta Sulfonilüre Ekleb Basal İnsülin Ekle Hayır HbA1c ³7% HbA1c ³7% Eveta Basal veya İntensif İnsülin İntensif insülin + metformin +/- glitazon a HbA1c <7% olana kadar 3 ayda bir HbA1c kontrolü, sonra en az 6 ayda bir. b Üç oral ajan aynı anda kullanılabilir, ancak etkinlik ve maliyet açısından insulin başlanması ve tedavinin intensifikasyonu tercih edilir. Nathan D, et al. Diabetologia 2006;49:

34

35

36

37

38

39

40 Yeni tanı Tip 2 Diyabet Klinik değerlendirme + Yaşam tarzı düzenlemeleri A1C %10 veya Metabolik dekompansasyon/semptomatik hiperglisemi A1C <%10 +SU1 1. Basamak tedavi + İnsülin ± MF + MF A1C >%6.5* 3 ay A1C <%8.5 A1C % Basamak tedavi MF + Antidiyabetik kombinasyonları MF MF MF MF MF MF SU Glinid TZD2 DPP-4 inh. AGİ GLP-1 A3 *Bazı durumlarda bireysel A1C hedefleri dikkate alınmalıdır. 1Tanıda zayıf veya MF kontrendikasyonu olan hastalarda S U ile başlanabilir. MF + İnsülin kombinasyonları A1C >%6.5* 3-6 ay MF + Bazal insülin MF + Karışım insülin MF + Bolüs insülin A1C >%6.5* 3-6 ay 3. Basamak tedavi 2TZD kullanan hastalarda ödem, KKY ve kırık riskine dikkat! 3Kilo kaybı istenen hastalarda 4Sadece yüksek doz insülin ile glisemik kontrol sağlanamayan hastalarda İntensif insülin tedavisi Bazal-bolüs insülin tedavisi + MF Bazal-bolüs insülin tedavisi + TZD2,4 İnsülin pompa tedavisi5 5Bazal-bolüs insülin ile glisemik kontrol sağlanamayan, intellektüel seviyesi yüksek ve istekli hastalarda düşünülebilir. Şekil 9.1: Tip 2 diyabetli hastalarda tedavi algoritması A1C: Glikozillenmiş HbA1c MF: Metformin SU: Sulfonilüre TZD: Tiazolidindion DPP-4 inh.: Dipeptidil peptidaz-4 inhibitörü GLP-1 A: Glukagon-benzeri peptid-1 analoğu AGİ: Alfa glukozidaz inhibitörü

41 Bazal insülin başla. Bifazik insülin başla. (Gece NPH, gece veya sabah uzun etkili) (Günde 2 doz insan/analog insülin) APG >120 mg/dl ise, insülin dozunu artır. Sabah veya akşam PG >120 mg/dl ise doz artır Evet 3 ay sonra A1C >%6.5 Hipoglisemi varsa veya APG <70 mg/dl ise, gece dozunu azalt. Evet Hayır APG <120 mg/dl ise, injeksiyon sayısını aşağıdaki gibi artır. Tedaviyi sürdür, 3-6 ayda bir A1C Hayır Öğle aç PG >120 mg/dl ise, sabah hızlı etkili insülin ekle. Akşam aç PG >120 mg/dl ise, sabah bazal veya öğle hızlı etkili insülin ekle. Gece PG >130 mg/dl ise, akşam hızlı etkili insülin ekle. 3 ay sonra A1C >%6.5 Evet Bazal-bolüs (intensif) insülin tedavisine geç. (2.stPPG ye göre hızlı/kısa etkili insülin sayısını artır, dozları ayarla, gerekirse 2. doz bazal insülin ekle) Şekil-9.2 ½ Tip 2 diyabette insülin tedavisi

42

43

44

45

46 Günde 2 Doz İnsülin Enjeksiyonu (Sabah ve Akşam NPH İnsülin Uygulaması) İnsülin etkisi = insülin enjeksiyon zamanı Sabah Akşam NPH NPH Öğünler Kahvaltı Öğle y. Akşam y. Gece ara ö. Kahvaltı

47 Günde 2 Doz İnsülin Enjeksiyonu (Sabah ve Akşam Hazır Karışım İnsülin Uygulaması) İnsülin etkisi = insülin enjeksiyon zamanı Sabah Akşam REG REG NPH NPH Öğünler Kahvaltı Öğle y. Akşam y. Gece ara ö. Kahvaltı

48 YÜKSEK AÇLIK GLUKOZU Kan Şekeri Serum İnsülin Düzeyi 22:00 03:00 07:00 22:00 03:00 07: Yüksek Hafif Yüksek Normal Şafak Fenomeni Normal Normal Normal Etki kaybı ve şafak Normal Düşük Düşük Somogyi Etkisi

49 Günde 3 Doz İnsülin Enjeksiyonu (Sabah Hazır Karışım İnsülin, Akşam Regüler İnsülin, Gece NPH İnsülin Uygulaması) İnsülin etkisi = insülin enjeksiyon zamanı Sabah Akşam REG REG NPH NPH Öğünler Kahvaltı Öğle y. Akşam y. Gece ara ö. Kahvaltı

50 Günde 4 Doz İnsülin Enjeksiyonu (Her ana öğün öncesi: Regüler, Gece: NPH) İnsülin etkisi = insülin enjeksiyon zamanı Sabah REG Öğle REG Akşam Gece REG NPH Öğünler Kahvaltı Öğle y. Akşam y. Gece ara ö. Kahvaltı

51 Normal İnsülin Salınımı 70 İnsülin (mu/l) Normal serbest insülin düzeyleri (ortalama) 40 Öğünler Zaman (saat) Kahvaltı Öğle yemeği Akşam yemeği Polonsky, N Engl J Med 1996; 334:

52 Sabrınız İçin Çok Teşekkürler