Sağlık Bilimleri Üniversitesi İç Hastalıkları Kongresi ASSİTLİ HASTAYA YAKLAŞIM Doç.Dr.Fatih Güzelbulut SBÜ Haydarpaşa Numune SUAM Gastroenteroloji Kliniği 30 Haziran 2018
Periton boşluğunda serbest sıvı birikimidir.
Grade Grade 1 assit Grade 2 assit Grade 3 assit Tanım Sadece USG ile saptanabilir. Orta derece distansiyon Belirgin distansiyon
Assit nedenleri: Siroz, alkolik hepatit Budd-Chiari Sendromu Sinüzoidal obstrüksiyon sendromu Kardiak (Kalp yetmezliği, konstrüktif perikardit) Malignitelere bağlı Karaciğer metastazları Peritoneal karsinomatozis Enfeksiyonlar (Tüberküloz, Chlamidia) Akut pankreatit Mide, bağırsak, bilier perforasyon Nefrotik sendrom Abdominal cerrahi Miksödem Miks assit
Assit nedenleri: Siroz, alkolik hepatit Budd-Chiari Sendromu Sinüzoidal obstrüksiyon sendromu Kardiak (Kalp yetmezliği, konstrüktif perikardit) Malignitelere bağlı Karaciğer metastazları Peritoneal karsinomatozis Enfeksiyonlar (Tüberküloz, Chlamidia) Akut pankreatit Mide, bağırsak, bilier perforasyon Nefrotik sendrom Abdominal cerrahi Miksödem Miks assit Portal hipertansiyon Portal hipertansiyon dışı nedenler
Portal hipertansiyon %85 Peritoneal karsinomatozis Enfeksiyonlar Akut pankreatit Perforasyon Nefrotik sendrom Abdominal cerrahi Miksödem Miks assit NO ilişkili sistemik vazodilatasyon Azalmış efektif intravasküler volüm Kompanzatuar nörohormonal mekanizmalar Renin-angiotensin-aldosteron ADH Sempatik sinir sistemi Periton boşluğunda proteinöz sıvı birikimi Lenfatiklerde obstrüksiyon Pankreatik/bilier/intestinal sıvı birikimi Peritonda kimyasal hasar Azalmış onkotik basınç Lenfatik hasara bağlı kaçak (şilöz assit)
Assit ile başvuran her hastada Anamnez Fizik muayene Laboratuar Batın USG / BT / MR Assit sıvısının analizi
Anamnez Ateş Karın ağrısı Kilo kaybı Dispne, ortopne, angina Kalp yetmezliği Hipotiroidi semptomları Miksödem Alkol kullanımı Alkolik hepatit, siroz IVDU, transfüzyon, akupunktur, tattoo, piercing, seyahat Siroz HCC? Kanser hikayesi Karaciğer metastazı, peritoneal karsinomatozis Korunmasız cinsel ilişki Chlamydia, gonore Diabetes mellitus Nefrotik sendrom Bağ dokusu hastalığı Serozit Enfeksiyona bağlı peritonit Malignite Akut alkolik hepatit
Fizik muayene Palmar eritem Spider angiom Caput medusa Splenomegali Fetor hepatikus Siroz Yanlarda venöz dilatasyon Budd Chiari Sendromu
Fizik muayene Juguler venöz dolgunluk Kalp yetmezliği Sister Mary Joseph nodülü Peritoneal karsinomatozis Anazarka ödem Nefrotik sendrom, kalp yetmezliği Batında hassasiyet Peritonitis karsinomatoza, tüberküloz, bakteriyel peritonit, akut alkolik hepatit
Laboratuar AST, ALT, ALP, GGT yüksekliği INR de uzama Siroz / portal hipertansiyon Trombositopeni / pansitopeni Hipoalbuminemi Siroz / portal hipertansiyon Nefrotik sendrom Proteinüri, albuminüri Nefrotik sendrom Tiroid fonksiyon testleri Serolojik testler Bağ dokusu hastalığı
Radyoloji USG assitin saptanmasında en hassas görüntüleme yöntemidir. Assitin FM de saptanabilmesi için en az 1500 cc USG de saptanabilmesi için 100 cc USG assitin etiolojisi hakkında önemli ipuçları verir.
Batın USG Karaciğer parankiminde heterojenite Karaciğer konturlarında lobulasyon Sağ lob/sol lob oranında azalma Kaudat lob hipertrofisi Hepatomegali Hepatik venlerde dilatasyon Hepatik venlerde obstrüksiyon İntrahepatik şantlar Portal ven çapında artma Karaciğerde kitlesel lezyon Siroz Alkolik hepatit Kalp yetmezliği Budd Chiari Sendromu HCC Metastaz
Parasentez: Assitin nedeni Sirozlu hastada sponton bakteriyel peritonit tanısı Sirozlu hastada ilave hastalıkların varlığı (miks assit) Yeni saptanan assit varlığında Nedeni bilinse bile hastaneye yatan tüm assitli hastalara PARASENTEZ yapılmalıdır.
Parasentez: Sol alt kadran seçilmelidir. Supin pozisyonda yapılır. Sıvı azsa sol lateral dekubit pozisyonda yapılabilir. Cerrahi skar dokusunun yakınından yapılmamalıdır. 1-1,5 inç, 21-22 gauge iğne kullanılmalıdır. Obez hastalarda 3,5 inç, 22 gauge iğne kullanılabilir. Runyon BA. AASLD Practice Guidelines Hepatology. 2009 Jun;49(6):2087-107.
Parasentez: Komplikasyonlar %1 Karın duvarında hematom Hemoperitoneum Bağırsak perforasyonu Komplikasyonlar renal yetmezlik olanlarda daha çok görülür. Öncesinde TDP veya trombosit süspansiyonuna gerek yoktur. Sadece DIC veya hematomu olanlarda kontrendikedir. PT ve INR için cut off yok. Runyon BA. AASLD Practice Guidelines Hepatology. 2009 Jun;49(6):2087-107.
Parasentez: 125 hasta, 229 parasentez %71 inde PT uzun %21 inde PT 5 sn den fazla uzun 2 işlemde karın duvarında hematom gelişmiş. Runyon BA. Arch Intern Med. 1986 Nov;146(11):2259-61. 628 hasta, 513 ü sirotik, 1100 parasentez INR: 1.7 ± 0.46 (0.9 8.7); trombosit: 50.400 (19 000-341 000) Hiçbir hastada komplikasyon gelişmemiş. Parasentez yapanlar eğitici gözetiminde 3-7 işlem yapmış Grabau CM. Hepatology. 2004 Aug;40(2):484-8.
Parasentez sıvısının analizi: Görünüm Berrak Bulanık Pürülan Berrak Protein düşük, nötrofil < 1 000 / mm³ Bulanık Nötrofil Bakteriyel enfeksiyon Kanlı RBC > 10 000 / mm³ HCC Peritoneal karsinomatozis (%10) Tbc peritonit (< %5) Travmatik Pıhtılaşır Pıhtılaşmaz
Parasentez sıvısının analizi: Görünüm Şilöz Trigliserid > 200 mg/dl Lenfatik obstrüksiyon Kahverengi Assit bilurubin > serum bilurubin Bilier perforasyon Hiperbilurubinemi Pankreatik assit Çay rengi-siyah pigmente Pankreatik enzimlerin RBC üzerine etkisi Siyah Nekrotizan pankreatit, malign melanom Sirozlu hastalarda bazen kanlı veya hafif opak (TG 50-200 mg/dl) olabilir
Parasentez sıvısının analizi: Rutin Opsiyonel Nadir Hücre sayımı Total protein Albumin SAAG Kültür LDH Glukoz Amilaz Gram boyama Asid fast basil Tbc kültür Trigliserid Bilurubin
Tanı anında ve takipte assit sıvısında hücre sayımı yapılmalıdır. Hücre sayımı için otomatik cihaz kullanılabilir. Klinik olarak sponton bakteriyel peritonit şüphesi varsa ya da hücre sayımında nötrofil 250/mm 3 ise kültür yapılmalıdır. Kültür hasta başında yapılmalıdır. Kan kültür şişesi kullanılmalıdır. Sponton bakteriyel peritonit vs sekonder bakteriyel peritonit ayırımı için LDH ve glukoz
Pankreatik assit Amilaz Bilier perforasyon Bilurubin Şilöz assit Trigliserid Peritoneal karsinomatozis Sitoloji Sitoloji 3 kez yapıldığında sensitivitesi %97
Tüberküloz peritonitli hastaların %50 sinde altta yatan siroz vardır. Tüberküloz peritonit Asit fast basil Tüberküloz kültür Tüberküloz PCR Tbc testlerinin periton biopsisinde yapılması, assit sıvısına göre daha hassastır.
Serum-assit albumin gradienti: Serum-assit albümin gradienti 1,1 g/dl %97 portal hipertansiyon Portal HT + başka bir neden var SAAG 1,1 g/dl Diüretik tedavisi veya IV sıvı SAAG etkilenmez Sadece tanı anında ya da ilave neden düşünülüyorsa yapılması yeterlidir.
Assit nedenleri: Siroz, alkolik hepatit Budd-Chiari Sendromu Sinüzoidal obstrüksiyon sendromu Kardiak (Kalp yetmezliği, konstrüktif perikardit) Malignitelere bağlı Karaciğer metastazları Peritoneal karsinomatozis Enfeksiyonlar (Tüberküloz, Chlamidia) Akut pankreatit Mide, bağırsak, bilier perforasyon Nefrotik sendrom Abdominal cerrahi Miksödem Miks assit SAAG 1,1 g/dl SAAG < 1,1 g/dl
Hücre sayımı SAAG Diğer testler WBC PMNL <250 <500 250 500 <250
Hücre sayımı SAAG Diğer testler WBC PMNL <250 1,1 < 1,1 Protein < 2,5 g/dl Protein 2,5 g/dl Protein < 2,5 g/dl Sirotik assit KKY, Budd-Chiari S. Nefrotik sendrom <500 250 500 <250
Hücre sayımı SAAG Diğer testler WBC PMNL <250 1,1 < 1,1 Protein < 2,5 g/dl Protein 2,5 g/dl Protein < 2,5 g/dl Sirotik assit KKY, Budd-Chiari S. Nefrotik sendrom <500 500 250 1,1 < 1,1 Protein < 1 g/dl Glukoz 50 > mg/dl LDH < 225 U/L Kültür monomikrobial Protein > 1 g/dl Glukoz 50 < mg/dl LDH 225 U/L Kültür polimikrobial Sponton bakteriyel peritonit Sekonder bakteriyel peritonit <250
Hücre sayımı SAAG Diğer testler WBC PMNL <250 1,1 < 1,1 Protein < 2,5 g/dl Protein 2,5 g/dl Protein < 2,5 g/dl Sirotik assit KKY, Budd-Chiari S. Nefrotik sendrom <500 500 250 <250 1,1 < 1,1 1,1 Lenfosit Protein < 1 g/dl Glukoz 50 > mg/dl LDH < 225 U/L Kültür monomikrobial Protein > 1 g/dl Glukoz 50 < mg/dl LDH 225 U/L Kültür polimikrobial Sitoloji pozitif Tbc testleri pozitif Sponton bakteriyel peritonit Sekonder bakteriyel peritonit Siroz Peritoneal karsinomatozis Siroz Tüberküloz peritonit < 1,1 Sitoloji pozitif Tbc testleri pozitif Peritoneal karsinomatozis Tüberküloz peritonit
Hücre sayımı SAAG Diğer testler WBC PMNL <250 1,1 < 1,1 Protein < 2,5 g/dl Protein 2,5 g/dl Protein < 2,5 g/dl Sirotik assit KKY, Budd-Chiari S. Nefrotik sendrom <500 500 250 <250 1,1 < 1,1 1,1 Lenfosit Protein < 1 g/dl Glukoz 50 > mg/dl LDH < 225 U/L Kültür monomikrobial Protein > 1 g/dl Glukoz 50 < mg/dl LDH 225 U/L Kültür polimikrobial Sitoloji pozitif Tbc testleri pozitif Sponton bakteriyel peritonit Sekonder bakteriyel peritonit Siroz Peritoneal karsinomatozis Siroz Tüberküloz peritonit < 1,1 Sitoloji pozitif Tbc testleri pozitif Peritoneal karsinomatozis Tüberküloz peritonit
Teşekkür ederim