Akciğer Tüberkülozu Radyolojisi

BÖLÜM 22 Akciğer Tüberkülozu Radyolojisi Salih Hamcan Kemal Kara Radyolojik Yöntemler Akciğer tüberkülozu (TB) tanısında kullanılan güncel tanı yöntemleri direkt grafiler, bilgisayarlı tomografi (BT), ultrasonografi (USG), manyetik rezonans görüntüleme (MRG) ve girişimsel işlemlerdir (transtorasik iğne biyopsileri ve anjiyografi). Direkt Grafiler Standart PA akciğer grafisine ek olarak lateral ve apikolordotik grafiler kullanılmaktadır. Apikolordotik grafiler, akciğer apeksine yerleşimli lezyonları ve bronşiyal basıya bağlı olarak gelişen orta lob atelektazisini göstermek için kullanılabilmektedir. Lateral grafiler ise retrosternal, retrokardiyak, diyafragma arkası akciğer bazal kesimleri gibi süperpozisyon yerlerini göstermede ve lezyonun lober lokalizasyonunu saptamada kullanılmaktadır. Hiler lenfadenopatiler, iyi kalitede ve yüksek kilovolt ile çekilmiş penetre düz grafilerle değerlendirilmelidir (1). Primer TB hastalığı taramasında direkt grafiler çoğunlukla yeterli bilgi sağlamaktadır. Progresif primer ve postprimer hastalıktaysa BT gibi ileri görüntüleme yöntemlerine gereksinim duyulabilmektedir. Primer TB hastalığı olan bireylerin yaklaşık %15 inde direkt grafilerin normal olabileceği akılda tutulmalıdır. Radyografik bulgular hastalığa spesifik olmayabileceğinden benzer görünümlere neden olan diğer patolojiler ayırıcı tanıda göz önünde bulundurulmalıdır (2). Bilgisayarlı Tomografi (BT) Süperpozisyonu ortadan kaldıran kesitsel görüntüleme yapması ve yüksek görüntü çözünürlüğü sağlaması nedeniyle TB tanısını ve aktivitesini göstermede direkt grafilerden üstündür. BT lezyonun lokalizasyonunu göstermede, parankimal plevral kay- 217

218 Salih Hamcan Kemal Kara naklı mı ayrımı yapmada, kalsifikasyon ve kavitasyonu değerlendirmede yararlı bilgiler sunmaktadır (3). BT TB nin erken dönem silik görüntüleme bulgularını (erken dönem miliyer ve minimal eksudatif veya fibroprodüktif bulgular) göstermede konvansiyonel görüntülemeye göre avantaj sağlamaktadır. BT, mikrobiyolojik veya histolojik olarak tanısı konamayan ancak radyografik olarak TB şüpheli olguların; klinik, mikrobiyolojik ve/veya histolojik olarak TB yi akla getiren ama direkt grafi bulguları normal olguların; nedeni açıklanamayan ateşi olan hastaların; tipik miliyer lezyonları bulunmayan ancak klinik olarak şüphe edilen hastaların tanısında yardımcı olabilir (4). BT, tüberkülom ile malign nodül ayrımında nodülün boyutlarını, konfigürasyonunu, dansitesini, kavitasyon-kalsifikasyon gösterip göstermediğini ve kalsifikasyon paternini değerlendirmede faydalı bilgiler sunmaktadır (5). Ayrıca şüpheli lezyonlarda biyopsinin türünü, yerini ve yöntemini belirleyip biyopsiye kılavuzluk edebilmektedir. Ultrasonografi (USG) Rutin akciğer taramasında USG kullanılmamaktadır. USG ile plevral efüzyon varlığı ve natürü, plevral kalınlaşma ve hastalığın perikardiyal tutulumu gösterilebilmektedir. USG eşliğinde torosentez ve plevral tabanlı şüpheli lezyonların biyopsisi yapılabilmektedir. Manyetik rezonans görüntüleme (MRG) MRG daha çok ampiyem, göğüs duvarı ve spinal-paraspinal bölge tutulumları gibi komplikasyonları değerlendirmede kullanılmaktadır. TB nin mediastinel tutulumunda ve mediastinel lenfadenopatilerin değerlendirilmesinde MRG den yararlanılabilmektedir. Anjiyografi Akciğer TB tanısında kullanılmamaktadır. Kaviter TB lezyonlarında oluşan hemoptizi ve pulmoner arterde oluşan Rasmüssen psödoanevrizması gibi komplikasyonların tedavisinde arteriyel embolizasyon yapılmaktadır. Biyopsi Şüpheli durumlarda kültür materyali, sitolojik veya histolojik örnekleme için USG veya BT eşliğinde transtorasik yolla yapılmaktadır. Radyolojik Bulgular Akciğer TB nin radyolojik bulguları hastanın yaşı, immün sistem durumu ve TB basiline daha önce maruziyet durumlarına göre bireysel farklılıklar göstermektedir (6).

BÖLÜM 22 Akciğer Tüberkülozu Radyolojisi 219 Bağışıklık sistemi fonksiyonları normal olan bireylerde radyolojik bulgular, primer ve postprimer (reaktivasyon) hastalık başlıkları altında değerlendirilebilmektedir. Primer Akciğer Tüberkülozu 19. yüzyılda ve 20. yüzyılın başlarında primer TB çocukluk dönemi hastalığı, postprimer TB ise erişkin hastalığı olarak kabul edilmekte iken, son yıllarda erişkinlerde primer TB nin görülme oranı önemli derecede değişmiştir (7). Bu durum erişkinlerde TB nin primer infeksiyonuna ait atipik radyolojik bulgularının görülmesine sebep olmaktadır. Primer TB de görülen radyolojik bulgular beş alt başlıkta incelenebilir: 1. Parankimal hastalık 2. Atelektazi 3. Lenfadenopati 4. Plevral efüzyon 5. Miliyer hastalık Parankimal Hastalık Primer TB nin en yaygın radyolojik bulgusu parankimal konsolidasyondur (6,8,9). Ancak yamasal, lineer, nodüler ve kitle benzeri görünümlere de neden olabilmektedir (6). Opasite tipik olarak homojen olup sınırları belirsizdir (Resim 1). Fissüre komşu konsolidasyonlar düzgün sınırlı görüntü oluşturabilmektedir. Opasite hava bronkogramı içerebilir. Radyolojik bulgular bakteriyel pnömoniler ile benzerlik göstermektedir. Beraberinde lenfadenopatinin bulunması, sistemik toksisitenin az oluşu ve bakteriyel antibiyoterapi tedavilerine cevap olmaması TB infeksiyonunu akla getirmelidir (10). Tutulum sıklıkla akciğerlerin en fazla havalanan bölümleri olan sağ akciğer orta lob, Resim 1: PA akciğer grafisinde, sağ akciğer orta-üst zonda periferal yerleşimli, belirsiz sınırlı konsolidasyon ve sağ hilusta lenfadenopati ile uyumlu hiler opasite artışı görülmektedir.

220 Salih Hamcan Kemal Kara alt loblar ve üst lobların anterior segmentleri olmaktadır (9). Sağ akciğer, tutulum açısından sola göre daha dominanttır. Konsolidasyon tipik olarak segmental ya da lober dağılım gösterirken %12-24 arasında multifokal tutulum görülebilmektedir (6). Hastaların 2/3 ünde parankimal tutulum, radyolojik sekel bırakmadan iyileşirken, geri kalan kısmında radyolojik olarak görülebilir skar kalmaktadır (11). Akciğer parankiminde sekel olarak kalan skarın, kalsifik haline Ghon odağı (Resim 2) denilmekte ve %15-17 oranında rastlanılmaktadır. Akciğerlerdeki kalsifiye sekonder odaklar da Simon odağı olarak adlandırılmaktadır. Ranke kompleksi (Resim 3) ise, Ghon lezyonu ile birlikte hiler veya mediastinel kalsifiye lenf bezlerinin birlikte görülmesidir. Antitüberküloz tedavinin ilk 3 ayında paradoksal radyolojik kötüleşme görülebilmektedir. Radyolojik takip, tüm parankimal lezyonlar silinene ya da stabilize olana kadar 2-3 ay aralarla önerilmektedir (12). Tüberkülomlar 0,5-5 cm çaplı, takip grafilerinde belirgin boyut ve şekil farkı göstermeyen, kitle benzeri opasitelerdir. Primer hastalığın sık bulunmayan iyileşmiş parankimal tutulum şekli olduğu kabul edilmektedir (13). Tüberkülomların çoğu 3 cm den küçüktür ve genellikle üst loblarda görülürler. Tüberkülomlar %20 olguda multipl ve %50 olguda kalsifiye olmaktadır (12). Çocuklarda komplike olmamış primer TB nin kavitasyonu ve endobronşiyal yayılımı nadir olup, kavitasyon daha çok progresif primer TB görünümüdür. Erişkin tip primer hastalıkta ise kavitasyon %7-29 oranında görülür ve genellikle kavitasyon ile Resim 2: PA akciğer grafisinde, sağ akciğer üst zonda nodüler kalsifikasyon ile iyileşmiş parankimal hastalık (Ghon odağı) görülmektedir.

BÖLÜM 22 Akciğer Tüberkülozu Radyolojisi 221 Resim 3: PA akciğer grafisinde, sol akciğer üst zonda kalsifikasyon içeren skar ile iyileşmiş parankimal hastalık (kalın ok) ve sol hiler kalsifiye lenf nodu (ince ok) izlenmektedir (Ranke kompleksi). endobronşiyal yayılım, immün yetmezliği olan, kortikosteroid kullanan veya diyabetik hastalarda meydana gelmektedir (9,12). Atelektazi Atelektazi, endobronşiyal hastalık gibi intrensek veya lenf bezi basısına bağlı ekstrensek olarak gelişmektedir. Bronşların ekstrensek kompresyondan daha fazla etkilenmeleri nedeniyle 2 yaşından küçük çocuklarda sıktır (14). Erişkinlerde daha az görülmesinin nedeni, daha geniş hava yollarına sahip olmaları ve lenfadenopatilerin çocuklara kıyasla daha az oranda izlenmesidir (9). En sık üst lob anterior segment ve orta lob medial segmentte izlenen atelektazi, tipik olarak lenf bezi küçülünceye kadar devam eder (7). Lenfadenopati primer TB için karakteristik bir bulgudur. Çocuk hastalarda %83-96 oranında izlenirken yaş arttıkça prevalans azalma eğilimindedir (15-17). Farklı çalışmalarda 0-3 yaş aralığında %100, 4-15 yaş aralığında %88, 35 yaş altı erişkinlerde %43 ve ortalama 6. dekatta %10 oranında lenfadenopatiye rastlanılmıştır (8,16,18). Resim 4: Kalp düzeyinden geçen kontrastsız BT kesitinde, sağ akciğer orta lobda yuvarlak atelektazi izlenmektedir.

222 Salih Hamcan Kemal Kara Lenfadenopati, parankimal konsolidasyon veya atelektazi ile birliktelik gösterebileceği gibi tek başına da bulunabilmektedir. Parankimal hastalık olmaksızın lenfadenopati HİV infeksiyonlu hastalarda yaygındır. Sağ paratrakeal ve hiler lenf nodu bölgeleri primer TB de en sık tutulan yerlerdir. Ancak izole mediastinel ya da bilateral hiler bölge gibi yerler veya birden fazla bölgenin tutulumu da olabilmektedir (16,17,19). Hiler lenfadenopatiler iyi kalitede ve yüksek kilovolt ile çekilmiş düz grafilerle değerlendirilmelidir. Çocuklarda genellikle iyi sınırlı nodüler görünümden ziyade hiler dolgunluk şeklinde izlenilmektedir (7). Bilgisayarlı tomografi lenfadenopatileri belirlemede en hassas yöntemdir. Mediastinel lenfadenit, kontrastlı BT tetkikinde, özellikle 2 cm den büyük lenf nodlarında santral kesimleri nekroza bağlı düşük dansitede ve periferal kesimleri enflamasyon ve vasküleriteye bağlı halkasal kontrastlanma paterni gösterirken, çevre yağlı dokuda obliterasyon görülmektedir (17,19). Benzer radyolojik bulgulara atipik mikobakteriyel infeksiyonlar, lenfoma, metastaz (özellikle testis kaynaklı olanlar) ve bazı benign granülomatöz hastalıklar (Crohn gibi) neden olabilmektedir (19-22). TB lenfadenitler tipik olarak eşlik eden parankimal hastalıktan daha sonra iyileşmekte ve genellikle 6. ay ve sonrasında kalsifiye olmaktadır (16). Plevral Efüzyon Plevral efüzyon primer TB nin nadir görülen ve geç ortaya çıkan bulgularındandır. Lenfadenopatilerin aksine prevalansı yaşla birlikte artmaktadır. Plevral efüzyon genellikle TB infeksiyonun başladığı tarafta ve unilateraldir (23). Komplikasyonları arasında nadir olarak ampiyem, bronkoplöral fistül, plöro-kutanöz fistül, kosta ve kemiklerde erozyon görülebilir. Tedavi sonrası plevral kalınlaşma ve kalsifikasyon sekel olarak kalabilir (24). Miliyer Hastalık TB basilinin hematojen yolla akciğer parankimine yayılması sonucu gelişir. Radyolojik olarak her iki akciğerde 1-3 mm boyutlarında yaygın nodüller görülür. Erken dönemde PA akciğer grafileri normal iken, yüksek çözünürlüklü bilgisayarlı tomografi (YÇBT) Resim 5: Mediasten ana vasküler yapılar düzeyinden geçen kontrastsız BT kesitinde, subkarinal alanda kalsifikasyon içeren lenf nodu izlenmektedir.

BÖLÜM 22 Akciğer Tüberkülozu Radyolojisi 223 Resim 6: PA akciğer grafisinde, sağ akciğer alt zonda belirsiz sınırlı konsolidasyon ve eşlik eden plevral efüzyon görülmektedir. Resim 7: PA akciğer grafisinde, her iki akciğer parankiminde ağırlıklı olarak üst zonlarda, yaygın miliyer opasiteler görülmektedir. perivasküler, periseptal nodülleri ve interlobüler septal kalınlaşmaları gösterebilir. Hematojen yayılımın ilk haftalarında miliyer görünüm olmadan havalanma artışı ilk radyolojik bulgu olabilir. Klasik radyolojik bulgular ise yaklaşık 6. haftadan sonra ortaya çıkmaktadır (7). Hastalık daha çok yaşlılarda, 2 yaş altı çocuklarda ve immün yetmezliği olanlarda görülmektedir. Tedavi edilmezse nodüller daha büyük boyutlara ulaşabilir ve bu kötü prognostik faktörlerdendir (7). Nodüller bazı durumlarda birleşerek konsolidasyonlar oluşturabilir. Nadiren radyolojik olarak nodüller aylarca sabit kalabilir. İyileşme çocuklarda daha hızlı olup nodüllerin kalsifikasyonu nadirdir (12). Progresif Primer Tüberküloz Radyolojik bulgular postprimer hastalığa benzer. Çoğunlukla üst loblardaki sekonder odaklarda ilerleyici parankimal konsolidasyon olarak görülür (25). Kavitasyon primer TB ye göre daha sıktır. Endobronşiyal ve miliyer yayılım görülebilir (12).

224 Salih Hamcan Kemal Kara Postprimer Tüberküloz Üst lob apikal ve posterior segmentleri ile alt lobun süperior segmentinde izlenen kavitasyon postprimer TB için karakteristik bulgu olarak kabul edilmektedir. TB ile ilgili iki geniş serili çalışmada, kavitasyonun %83-85 oranında üst lob apikal ve/veya posterior segmentlerde, %11-14 oranında ise alt lob süperior segmentte yerleşim gösterdiğini saptamıştır (25,27). Postprimer hastalık çoğunlukla daha önceden geçirilmiş primer hastalığın reaktivasyonu sonucu gelişir. Herhangi bir sebeple konakçının immün sisteminde oluşan zayıflama, iyileşmiş primer kompleks içindeki sessiz basillerin aktive olmasına yol açmaktadır. Bağışıklık sistemi yaşlılık, maligniteler, kemoterapi, diyabet, kronik böbrek hastalıkları, madde bağımlılığı gibi nedenlerle zayıflayabilmektedir. Bu yüzden, radyolojik değerlendirme yaparken hastanın klinik bilgileri büyük önem taşımaktadır (1). Postprimer TB neredeyse her zaman akciğer grafisinde anormalliklere neden olmaktadır. Lenfadenopatinin eşlik etmediği üst lobda izlenen kavitasyon, postprimer hastalığın primer hastalıktan ayrımında oldukça faydalıdır. Postprimer TB nin radyolojik bulguları dört alt başlıkta incelenebilir: 1. Parankimal hastalık ve kavite oluşumu 2. Hava yolu hastalığı 3. Plevral hastalık 4. Diğer komplikasyonlar Parankimal Hastalık ve Kavitasyon Radyografide postprimer hastalığın en yaygın görülen parankimal tutulum şekli heterojen dansitelerdir. Erken dönemde hilustan akciğer periferine uzanım gösteren lineer dansitelerin de eşlik ettiği belirsiz sınırlı nodüler opasiteler izlenir (6). Daha sonraki dönemlerde olguların çoğunda opasiteler daha iyi sınırlı kaba retiküler ve nodüler opasitelere dönüşür (11,13). Bulgular çoğunlukla birden çok segmentte ortaya çıkmaktadır. Eğer infeksiyon kontrol altına alınmazsa lober veya total akciğer tutulumuna ve destrüksiyonuna neden olabilir (12). Parankim lezyonları, iyileşirken kalsifiye olabilir ve parankimde yapısal bozulmalar, sikatrisyel atelektaziler, traksiyon bronşektazileri gelişebilir. İleri derecede fibrozis nedeniyle üst loblarda volüm kaybı, hiler retraksiyon ve sekonder trakeomegali gözlenebilmektedir. Fibrotik akciğer ve ekstraplevral yağ birikimini temsil eden apical cap görülebilir (9). Postprimer hastalıkta tüberkülomlar %3-6 oranında görülür ve çoğunlukla soliter olmasına karşılık çok sayıda da olabilir (28). Tüberkülomlar kontrastlı BT de kontrast tutulumu göstermezler. Tüberkülomların akciğer grafisi ve BT tetkiklerinde %20-30 oranında santral ya da diffüz kalsifikasyon saptanmaktadır (12).

BÖLÜM 22 Akciğer Tüberkülozu Radyolojisi 225 Resim 8: PA akciğer grafisinde, her iki akciğer üst zonda nodüler opasiteler ve hilusa uzanım gösteren lineer dansiteler görülmektedir. Direkt radyografi ile hastalık aktivitesi değerlendirilemez. Radyolojik iyileşme veya kalsifikasyona rağmen balgam kültürleri pozitif kalabilmektedir. Bu nedenle bulguların inaktif veya iyileşmiş yerine, radyolojik olarak stabil şeklinde tanımlanması önerilmektedir (9). Kavitasyon, postprimer hastalıkta %40-45 oranında ve tek veya çok sayıda görülebilmektedir (9,29). Kavitelerin duvarları başlangıç dönemlerinde kalın ve nodüler görünümde iken iyileşme dönemine doğru gittikçe incelir ve geniş amfizematöz alanlar oluşturabilir (7). Kavitede hava-sıvı seviyelenmesi %9-21 oranında görülmektedir (9,29). Kavite bronşiyal sisteme açıldığında hastalığın bronkojenik yayılımı gerçekleşmektedir. Bu durum yaklaşık %20 oranında görülmektedir. Radyolojik bulguları ise daha çok kavite düzeyinde ve alt zonlarda, 5-10 mm boyutlarında, multipl sayıda, Resim 9: PA akciğer grafisinde, sağ akciğer orta zonda tüberkülom ile uyumlu düzgün sınırlı nodüler opasite izlenmektedir.

226 Salih Hamcan Kemal Kara Resim 10: Arkus aorta düzeyinden geçen BT kesitinde, her iki akciğer üst lobda kaviter lezyonlar ve bronkojenik yayılımın göstergesi milimetrik nodüler dansiteler bulunmaktadır. Ayrıca sağ akciğer üst lobda izlenen kavite içinde hava-sıvı seviyelenmesi izlenmektedir. belirsiz sınırlı, segmental ya da lober dağılım gösteren nodüller şeklinde izlenmektedir (30,31). Özellikle yaygın fibrozis ve yapısal distorsiyon ile komplike olmuş hastalarda BT kavitasyonu saptamada akciğer grafisinden üstündür (32). Postprimer hastalığı olanların BT incelemelerinde %95 oranında endobronşiyal yayılım saptanabilmektedir (21,33). Erken evre endobronşiyal yayılımın en sık rastlanan BT bulguları 2-4 mm boyutlarında sentrilobüler nodüller ve lineer opasitelerdir Resim 11: Çıkan aort düzeyinden geçen BT kesitinde, her iki akciğer alt lob süperior segmentte tomurcuklanmış ağaç görünümleri ve sol akciğer üst lob anterior segmentte belirsiz sınırlı nodüler opasiteler izlenmektedir.

BÖLÜM 22 Akciğer Tüberkülozu Radyolojisi 227 (tomurcuklanmış ağaç görünümü). Daha az sıklıkla izlenen bulgular ise, 5-8 mm boyutlu düzensiz sınırlı nodüller, konsolidasyon ve interlobüler septal kalınlaşmalardır (34). Hiler ve mediastinel lenfadenopatiler postprimer hastalıkta nadiren (%5) görülmektedir (9). Hava Yolu Hastalığı TB nin endobronşiyal tutulumu, hastaların %2-4 ünde gerçekleşmektedir (35,36). Radyolojik olarak bronşu çepeçevre saran, düzgün ya da düzensiz bronş stenozu ve bronş duvar kalınlaşması izlenir. Endobronşiyal tutulum bulgularına lenfadenopati eşlik ediyorsa, lezyonları radyolojik olarak akciğer kanserinden ayırt etmek çok zordur. Ağırlıklı olarak üst lobda parankimal opasiteler ile segmental ya da lober atalektaziler görülebilmektedir (35,36). Bronşektazi, endobronşiyal TB nin sık rastlanan bir komplikasyonudur. Traksiyonel bronşiektazi şeklinde olabileceği gibi poststenotik dilatasyon şeklinde de olabilmektedir (12). Trakeal ve laringeal TB, endobronşiyal TB den daha nadir görülür (7). Plevral Hastalık Plevral efüzyon, TB de genellikle primer hastalıkta görülür. Bununla birlikte bazen postprimer hastalıkta da (en fazla %19 oranında) görülebilmektedir (37). Efüzyon tipik olarak tek taraflı olup parankimal anormalliklere eşlik edebilir. Bazen hava-sıvı seviyelenmesi izlenebilir. Bu durum bronko-plevral fistülün göstergesidir. Kontrastlı BT tetkikinde visseral ve paryetal plevrada düzgün kalınlaşma ve değişken oranlarda sıvı lokülasyonu şeklinde izlenir. Tedavi edilmeyen komplike ampiyem olgularında, plöro-kutanöz fistül ile kosta ve kemiklerde erozyon bulunabilir. Tedavi sonrası plevral kalınlaşma ve kalsifikasyon sekel olarak kalabilir (24). Resim 12: Kalp düzeyinden geçen kontrastsız BT kesitinde, sağ hemitoraksta plevral yapraklarda düzgün yüzeyli kalınlaşma (oklar) ve sıvı lokülasyonu izlenmektedir.

228 Salih Hamcan Kemal Kara Resim 13: Çıkan aorta düzeyinden geçen BT kesitinde, sağ akciğer üst lobda volüm kaybı, parankimal distorsiyon, orta lobda atelektazi ve bronko-plevral fistül göstergesi plevral aralıkta hava-sıvı seviyelenmesi görülmektedir. Diğer Komplikasyonlar Bronşektazi ve rezidüel kavite TB nin en sık rastlanan sekel değişiklikleridir. Genişlemiş bronşta veya daha sıklıkla rezidü kavite içinde mantar topu (miçetoma, aspergilloma) gelişebilmektedir. Hemoptizi, aspergillomalı olgularda %50-70 oranında izlenen en önemli komplikasyonlardan olup ölüm ile sonuçlanabilmektedir (38). Radyolojik ola- Resim 14: Apikal düzeyinden geçen BT kesitinde, sol akciğer üst lob apikoposterior segmentte kavite içinde mantar topu görülmektedir.

BÖLÜM 22 Akciğer Tüberkülozu Radyolojisi 229 rak aspergilloma, kavite içinde, çoğunlukla duvardan ayırt edilebilen ve hava ile çevrelenmiş, mobil, yuvarlak nodül ya da kitle şeklinde görülmektedir (39). Rasmüssen anevrizması, gerçek anevrizma olmayıp pulmoner arter komşuluğundaki kavitenin arter duvarını erode ederek psödoanevrizma geliştirmesidir. Nadirdir ve kavite oluşumundan aylar ya da yıllar sonra gelişebilmektedir. Bu durumda ölümcül massif hemoptiziler de gelişebilmektedir (40). Bronkolithiazis, nadir görülen bir komplikasyondur ve kalsifik parankimal hastalığın veya kalsifik lenf nodülünün bronşa açılması sonucu gelişmektedir. Hemoptizi, tekrarlayan pnömoni, hava hapsi ve atelektazilere neden olabilmektedir (41). Tedaviye Yanıtın Değerlendirilmesi Bakteriyolojik olarak balgam kültürü müspet olanlarda, antitüberküloz tedaviye yanıtın değerlendirilmesinde en iyi yöntem tekrarlayıcı balgam kültürleri alınmasıdır. Bu hastalarda radyografilerin takipteki değeri düşüktür. Tedavi öncesinde balgam kültürü alınamayan çocuklarda ve balgam kültürü negatif olan olgularda klinik ve radyografik değerlendirme en önemli takip göstergeleridir (42). Akciğer TB li olguların radyolojik iyileşmeleri yavaş olmaktadır. Hastaların bir kısmında tedavinin ilk 3 ayında radyolojik bulgularda, uygun tedaviye rağmen ilerleme görülebilmektedir. Üç aydan sonraki süreçte ise, radyolojik olarak düzelme olmaması, ilaca dirençli mikroorganizma veya ek patolojik süreç bulunduğunu desteklemektedir (42). Radyografik olarak parankimal bulguların düzelmesi için 6 ay ile 2 yıl arasında süre gerekmektedir. Lenfadenopatiler ise tedavi sonrasında yıllarca kalabilmektedir (16). KAYNAKLAR 1. Osma E. Solunum Sistemi Radyolojisi. İzmir Güven& Nobel kitabevi. İkinci baskı; 2004. 2. Tara MC. Primary Tuberculosis Imaging. http://emedicine.medscape.com. Updated: Jul 22, 2011. 3. Bilaçeroğlu S, Şahin G, Kumcuoğlu Z, Alper H, Çelikten E, Perim K. Torasik tüberkülozda bilgisayarlı tomografinin tanısal yararlılığı. Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2001;49(4):444-55. 4. Laissy JP, Cadi M, Boudiaf ZE, et al. Pulmonary tuberculosis: Computed tomography and highresolution computed tomography paterns in patients who are either HIV-negative or HIVseropositive. J Thorac Imaging 1998;13:58-64. 5. Poey C, Verhaegen F, Giron J, et al. High resolution chest CT in tuberculosis: Evolutive paterns and signs of activity. J Comput Assist Tomogr 1997;21:601-7. 6. Leung AN. Pulmonary Tuberculosis: The Essentials. Radiology 1999;210(2):307-22. 7. Arıyürek M, Gülsün M. Akciğer tüberkülozunun radyolojik bulguları. Hacettepe Tıp Dergisi 2002;33(1):40-8.

230 Salih Hamcan Kemal Kara 8. Choyke PL, Sostman HD, Curtis AM, et al. Adult-onset pulmonary tuberculosis. Radiology 1983; 148:357-62. 9. Woodring JH, Vandiviere HM, Fried AM, Dillon ML, Williams TD, Melvin IG. Update: the radiographic features of pulmonary tuberculosis. AJR 1986;146:497-506. 10. Buckner CB, Walker CW. Radiologic manifestations of adult tuberculosis. J Thorac Imag 1990; 5:28-37. 11. Fraser RG, Pare JAP, Pare PD, et al. Diagnosis of Diseases of the Chest, ed 3. Philadelphia, WB Saunders, 1991, pp 882-939. 12. Mutlu B. Akciğer Tüberkülozu Radyolojisi. Erişkin ve Çocukta Tüberküloz Sempozyumu 30 Nisan 1999, İstanbul, s. 39-48 13. Palmer PES. Pulmonary tuberculosis- Usual and unusual radiographic presentations. Semin Roentgenol 1979;14:204-42. 14. Frostad S. Segmental atelectasis in children with primary tuberculosis. American Review of Tuberculosis and Pulmonary Disease 1959;79:597-605. 15. Weber AL, Bird KT, Janower ML. Primary tuberculosis in childhood with particular emphasis on changes affecting the tracheobronchial tree. AJR 1968;103:123-32. 16. Leung AN, Muller NL, Pineda PR, FitzGerald JM. Primary tuberculosis in childhood: radiographic manifestations. Radiology 1992;182:87-91. 17. Kim WS, Moon WK, Kim I, et al. Pulmonary tuberculosis in children: evaluation with CT. AJR 1997;168:1005-9. 18. Stead WW, Kerby GR, Schlueter DP, Jordahl CW. The clinical spectrum of primary tuberculosis in adults. Ann Intern Med 1968;68:731-45. 19. Im JG, Song KS, Kang HS, et al. Mediastinal tuberculous lymphadenitis: CT manifestations. Radiology 1987;164:115-9. 20. Pombo F, Rodriguez E, Mato J, PerezFontan J, Rivera E, Valvuena L. Patterns of contrast enhancement of tuberculous lymph nodes demonstrated by computed tomography. Clin Radiol 1992;46:13-7. 21. Hartman TE, Primack SL, Muller NL, StaplesCA.Diagnosis of thoracic complications in AIDS: accuracy of CT. AJR 1994;162:547-53. 22. Scatarige JC, Fishman EK, Kuhajda FP, Taylor GA, Siegelman SS. Low attenuation nodal metastases in testicular carcinoma. J Comput Assist Tomogr 1983;7:682-7. 23. Wallgren A. The time-table of tuberculosis. Tubercle 1948;245-51. 24. Hulnick DH, Naidich DP, McCauley DI. Pleural tuberculosis evaluated by computed tomography. Radiology 1983;149:759-65. 25. Naidich DP, McCauley DI, Leitman BS, et al. CT of pulmonary tuberculosis. In Siegelman SS (ed). Computed Tomography of the Chest. New York, Churchill-Livingstone, 1984, pp 175-217. 26. Sweany HC, Cook CE, Kegerreis R. A study of the position of primary cavities in pulmonary tuberculosis. Am Rev Tuber 1931;24:558-82. 27. Poppius H, Thomander K. Segmentary distribution of cavities: a radiologic study of 500 consecutive cases of cavernous pulmonary tuberculosis. Ann Med Interne Fenn 1957;46:113-9. 28. Bleyer JM, Marks JH. Tuberculomas and hamartomas of the lung. AJR 1957;77:1013-22. 29. Miller WT, Miller WT Jr. Tuberculosis in the normal host: radiological findings. Semin Roentgenol 1993;28:109-18. 30. Hadlock FP, Park SK, Awe RJ, Rivera M. Unusual radiographic findings in adult pulmonary tuberculosis. AJR 1980;134:1015-8

BÖLÜM 22 Akciğer Tüberkülozu Radyolojisi 231 31. Im JG, Itoh H, Han MC. CT of pulmonary tuberculosis. Semin Ultrasound CT MR 1995;16:420-34. 32. Naidich DP, McCauley DI, Leitman BS, et al. CT of pulmonary tuberculosis. In Siegelman SS (ed). Computed Tomography of the Chest. New York, Churchill-Livingstone, 1984, pp 175-217. 33. Hatipoglu ON, Osma E, Manisali M, et al. High-resolution computed tomographicfindings in pulmonary tuberculosis. Thorax 1996;51:397-02 34. Im JG, Itoh H, Shim Y, et al. Pulmonary tuberculosis: CT findings early active disease and sequential change with antituberculous therapy. Radiology 1993;186:653-60. 35. Hoheisel C, Chan BKM, Chan CHS, Chan KS, Teschler H, Costabel V. Endobronchial tuberculosis: diagnostic features and therapeutic outcome. Respir Med 1994;88:593-7 36. Lee KS, Kim YH, Kim WS, Hwang SH, Kim PN, Lee BH. Endobronchial tuberculosis: CT features. J Comput Assist Tomogr 1991;15:424 8. 37. Epstein DM, Kline LR, Albelda SM, Miller WT. Tuberculous pleural effusions. Chest 1987;91:106-9. 38. Fraser RS. Pulmonary aspergillosis: pathologic and pathogenetic features. Pathol Annu 1993; 28:231-77. 39. Broderick LS, Conces DJ Jr, Tarver RD, Bergmann CA, Bisesi MA. Pulmonary aspergillosis: a spectrum of disease. Crit Rev Diagn Imaging 1996;37:491-531. 40. Auerbach O. Pathology and pathogenesis of pulmonary arterial aneurysm in tuberculous cavities.amrev Tuber 1939;39:99-115. 41. ConcesDJ Jr, Tarver RD, Vix VA. Broncholithiasis: CT features in 15 patients. AJR 1991;157:249-53. 42. Bass JB Jr, Farer LS, Hopewell PC, et al. Treatment of tuberculosis and tuberculosis infection in adults and children. Am J Respir Crit Care Med 1994;149:1359-74.